RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO PERIOPERATORIO Cátedra de Anestesiología. Hospital de Clínicas Equipo Terapia del Dolor. Prof. Agdo. Dr. Pablo Castromán , Prof. Adjta. Dra. Ana Schwartzamnn, Prof. Adja. Dra. Martha Surbano, Asistentes: Dr. Federico Cristiani, Dr. Santiago Ayala, Dr. Manuel Alberti.

OBJETIVO: Sistematización de conceptos básicos del dolor agudo postoperatorio (DPO) y recomendaciones para el manejo farmacológico sistémico basado en: -Recomendaciones CLASA -Protocolos UDA Hospital de Clínicas. POR QUÉ tratar el dolor agudo postoperatorio (D.P.O.): Por el paciente: •

En cirugías menores: mejoramiento del confort del paciente

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En cirugías medias y mayores: progresión al dolor crónico.

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CIRUGIAS CON MAYOR INDICE DE DOLOR CRONICO: Amputación MMII (30-83%) Toracotomía (36-56%) Via Biliar (11-57%) Mama (11-57%) Hernia inguinal (37%) Esternotomía (27%)

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PREDICTORES DOLOR CRONICO POSTOPERATORIO: Dolor previo por un mes o más Cirugía agresiva o repetida Lesión nerviosa asociada Factores psicológicos patológicos. Castastrofismo.

evitar repercusiones sistémicas y

Por el equipo anestésico quirúrgico: -

Desterrar Errores científicos y mitos Como Indicador de buenas prácticas médicas Mayor éxito del procedimiento anestésico quirpurgico Principal componente de la calidad del postoperatorio

Por las Instituciones: Menores complicaciones Alta precoz Menores costos Requisito para acreditación de la Joint Comision CUÁNDO tratar el dolor agudo Postoperatorio: En el Perioperatorio: antes, durante y después de la cirugía. Desde el preoperatorio hasta al menos una semana después de la cirugía, cuánto más prolongada sea mejor será el resultado. CÓMO tratar el Dolor agudo postoperatorio: Debe ser MULTIMODAL: asociación de diferentes técnicas . BALANCEADA: uso de diferentes fármacos para disminuir efectos adversos y potenciar efectos terapéuticos. Modalidades de analgesia multimodal: Infiltrar todas las heridas operatoria o Planos musculares con Bupivacaína al 0,25%. Utilizar la mayor combinación RACIONAL y SEGURA de fármacos analgésicos. Utilizar siempre que esté indicado: bloqueo de plexos y nervios para analgesia. Utilizar siempre que esté indicado: Catéter peridural o Morfina intrarraquídea para analgesia. Utilizar COADYUVANTES.

CUÁNTO DUELE: Múltiples escalas, la más sencilla y facilmente reproducible: EVA: escala verbal análoga. Se debe enseñar al paciente en el preparatorio. EVA 0 Sin Dolor. EVA 1 a 3 Dolor Leve. EVA 4 a 6 Dolor Moderado EVA de 7 a 10 Dolor severo.

Todo esquema de analgesia postoperatoria debe tener:

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∗DOSIS CARGA ∗DOSIS DE MANTENIMIENTO ∗DOSIS DE RESCATE La vía de elección es la intravenosa Lo ideal en opiáceos en la Infusión continua de fármacos Analgesia controlada por el paciente (PCA) es el GOLD STANDARD del postoperatorio

Fármacos con los que contamos para la analgesia postoperatoria: Analgésicos no opioides: AINES, PARACETAMOL (acetaminofeno), DIPIRONA (metamizol) Analgésicos opioides: mayores y menores Coadyuvantes: analgésicos y otros ESQUEMAS PARA TRATAR EL DPO: Según la Intensidad: leve, moderado o severo Según el tipo de cirugía. En general coinciden.

DOLOR POSTOPERATORIO LEVE: PRIMER ESCALON ESCALERA ANALGESICA OMS Dolor leve (EVA 1 a 3) Cirugías Menores: Cataratas, Estrabismo, Drenaje lacrimal. Adenoidectomía ,Drenaje timpánico,Timpanoplastia Histeroscopía diagnóstica,Legrado.Nódulo de mama Pequeña cirugía de la mano.Cirugía superficial de tegumentos.Biopsias superficiales Analgésicos No opiáceos: AINES, Dipirona , paracetamol Adyuvantes. DOLOR POSTOPERATORIO MODERADO: SEGUNDO ESCALON ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS Dolor Moderado (EVA 3 a 6) Cirugías Intermedias: Hernias inguinales, umbilicales, crurales .Fisura anal, Fistulectomía.Quiste pielonidal

Septoplastia ,Amigdalectomía Laparoscopía ginecológica y diagnóstica. Hemorroidectomía Quiste de Bartolino.Orquidopexia. Hidrocele. Varicocele. Artroscopía. Tunel Carpiano. Opiáceos débiles. No opiàceos: AINES, Dipirona, Paracetamol Adyuvantes. DOLOR SEVERO: TERCER ESCALON ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS. Dolor severo (EVA mayor a 7) Cirugías mayores: Hemorroidectomía. Cirugía artroscópica.Cirugía ortopédica.Cirugía dental Colesistectomía laparoscópica.Toracoscopía Opiaceos mayores AINES, Dipirona, Paracetamol Adyuvantes DOLOR SEVERO O REFRACTARIO PROCEDIMIENTOS INVASIVOS CUARTO ESCALON ANALGESICO OMS Dolor severo o refractario a otros tratamientos (EVA mayor a 7) Cirugías mayores en que se deberán plantear procedimientos invasivos para calmar el dolor y-o infusión continua de fármacos: Toracotomía.Histerectomía. Hepatectomía. Amputación abomino pélvica. Laparotomía exploradora. Cirugías traumatológicas mayores Cirugías Urológicas Mayores Opiáceos mayores en infusión continua: epidural, intravenosa o subcutánea Bloqueos nerviosos periféricos No opiáceos: AINES, dipirona, paracetamol Adyuvantes

PROTOCOLO ANALGESIA POSTOPERATORIA Cátedra de Anestesiología Hospital de Clínicas:

INDICACIONES DE COLOCACIÓN DE CATÉTER PERIDURAL

CIRUGÍA GENERAL: ESOFAGECTOMÍA TOTAL O PARCIAL DUODENO PANCREATECTOMÍA HEPATECTOMÍAS GASTRECTOMÍA TOTAL RESECCIÓN ANTERIOR DE RECTO AMPUTACIÓN ABDOMINO PERINEAL COLECTOMÍA TOTAL CIRUGÍA DE TÓRAX: SEGMENTECTOMÍA LOBECTOMÍA NEUMONECTOMÍA TIMECTOMÍA CIRUGÍA VASCULAR: CIRUGÍA DE AORTA TORÁCICA CIRUGÍA DE AORTA ABDOMINAL BYPASS DE MMII DOLOR ISQUÉMICO PREOPERATORIO CIRUGÍA UROLÓGICA: CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL CON O SIN NEOVEJIGA NEFRECTOMÍA TOTAL O PARCIAL (no por vía laparoscópica) REPARACIONES URETERALES CIRUGÍA GINECOLÓGICA: WERTHEIM- MEIGGS / TAYLOR VULVECTOMÍA RADICAL CON VACIAMIENTO GANGLIONAR

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Se podrán ampliar las indicaciones en aquellos pacientes de alto riesgo, en la que la técnica regional supere los beneficios con respecto a la técnica general, siempre que se cumplan con los requerimientos quirúrgicos de la cirugía.

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El catéter peridural se colocará preferiblemente a nivel torácico en cirugías de tórax o hemiabdomen superior (T7 a T10), preferiblemente a nivel T10 a L1 en las cirugías de hemiabdomen inferior y a nivel lumbar en cirugía vascular periférica. La analgesia por vía peridural se mantendrá por 72 hs por lo menos.

1. PROTOCOLO ANALGESIA POR CATÉTER PERIDURAL: Dosis inicial (PREOPERATORIO INMEDIATO): BUPIVACAINA al 0,125% 6 a 8ml más Fentanilo 50 µg - 20 minutos antes del estímulo quirúrgico Continuar con: A) Infusión continua: Bupivacaína al 0,125% (1.25 mg/ml) mas Fentanilo 5 µg/ml Dosis: de 8 ml / hora a 12 ml / hora. (PREPARACIÓN: Bupivacaína al 0,25% 100 cc + Suero Fisiológico 80 cc + Fentanilo 20cc Bupivacaína al 0.5% 50 cc + Suero Fisiológico 130 cc + Fentanilo 20 cc.) B)

Bolos intermitentes:

I. Bupivacaína 0.125% 8 ml cada 6 hs + Fentanilo 50 µg ó II. Bupivacaína 0.125% 8 ml cada 6 hs + Morfina al 1‰: -

Menor de 70 años: Comenzar con 4mg cada 12 horas Mayor de 70 años: Comenzar con 2mg cada 12 horas

Siempre que sea posible se seleccionará la modalidad en infusión continua. En el marco de la analgesia balanceada y multimodal y de no existir contraindicaciones se indicarán AINES I / V según los protocolos de dolor leve. 2. PROTOCOLO DE ANALGESIA I/V -

Previo a la finalización de la cirugía administrar MORFINA 0.05– 0,1mg/kg + KETOPROFENO 100 mg O DIPIRONA 1 gr

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En SRPA continuar con : A) MORFINA 0.3 a 1 mg/ hora en INFUSIÓN INTRAVENOSA CONTINUA POR BIC.

PREPARACIÓN: 10 ampollas de MORFINA + 90 ml de SF estéril (1 mg / ml) -

RESCATES: MORFINA 1-2 mg i/v hasta calmar el dolor (EVA≥3) ANALGESIA POR PCA:

PREPARACIÓN de dilución: 5 AMPOLLAS de MORFINA + 45 ml de SF (1 mg/ ml) -

Antes de colocarla calmar el dolor con bolos de MOFINA i/v a razón de 1-2 mg hasta llegar a EVA ≥ 3. Tiempo o intervalo de cierre: 7 minutos Dosis que administra: 1 mg

Bibliografía: 1)Recomendaciones CLASA para el manejo del dolor Perioperatorio por el anestesiólogo. 2008 2) Editorial: Managment of acute postoperative Pain: Still a long way to go.Pain 137(2008)233-234 3) Steen Mainiche, Hennik Kehlet, Jargen Berg. A Qualitative and Quantitative Systematic Review of Preemptive analgesia for postoperative pain relief. The role of timing of analgesia. Anestesiology 2002:96.725-741 4)Henrik Kehlet. The value of Multimodal or Balanced analgesia in postoperative pain.Anestesia Analgesia 1993:77:1048-56 5) C. Vasculopulos and M.Lema. When does acute pain become Chronic? British Journal of Anaesthesia 105(S1): i69-i85 (2014).