INFARTO CEREBRAL AGUDO TROMBOLISIS INTRAVENOSA Dra. Nayelli Argüelles Morales Neróloga Vascular 21 Agosto 2015
CONTENIDO • • • • •
Generalidades. Antecedentes Históricos. Estrategias de tratamiento Evidencia de trombolisis IV. Guías y actualidades
Estrategias de salud pública
Prevención Primaria
Identificación
Tratamiento Agudo
EVC
Rehabilitación
Prevención Secundaria
Sujetos de Alto Riesgo
Recurrencia EVC
CADENA DE TRATAMIENTO EN EVC
PREHOSPITALARIO
Tratamiento Agudo REPERFUSIÓN
MEDIDAS GENERALES
REHABILITACIÓN
PREVENCIÓN SECUNDARIA
MECANISOS MOLECULARES DE DAÑO NEURONAL ISQUÉMICO
Reperfusión • La isquemia es causada por la oclusión del vaso. • La trombolisis exitosa requiere: a) tejido viable y b) integridad del vaso ocluido • Concepto “penumbra + mistmach” a) Tejido necroKco con dañado irreversible b) Tejido hipoperfundido aún viable, en riesgo de isquemia. c) Reperfusión es el momento críKco, donde el daño Ksular puede progresar a daño irreversible
Reperfusión • Trombolisis con rTPa • Aumento de la acKvidad del plasminógeno Ksular que rompe el trombo. • Reperfusión temprana >>> limitación del daño
Zona de Penumbra • Tamaño 50% de la lesión inicialmente. • Varía mucho con grado de colateralidad vascular. • Hipoperfundida e hipermetabolica. • Metabólicamente inestable. • Progresa a necrosis si no hay reperfusión o si no se deKene la cascada fisiopatológica.
Zona de Penumbra
! 3 hrs de iniciado el EVC
4.5 hrs de iniciado el EVC
TEJIDO EN PENUMBRA
TEJIDO EN PENUMBRA TEJIDO ISQUÉMICO
>4.5 hrs de iniciado el EVC GRADO SIGNIFICATIVO DE PENUMBRA Pruebas adicionales para idenTficar complicaiones
A FIN DE CUENTAS Solo hay 2 tratamientos efecKvos para disminuir la discapacidad y la mortalidad en EVC: Trombolisis intravenosa • •
Aumento de la acKvidad del plasminógeno Ksular que rompe el trombo. Reperfusión temprana >>> limitación del daño
Manejo en una unidad de Stroke.
TIEMPO 4.5 hrs
IV rTPA IV OTROS
“Time is brain”
Trombolisis. Pasado y Presente Estudios de cohortes, terapia tromboliKca intraarterial en oclusiòn de arteria basilar. ¨Todo el mundo sabe que la trombolisis es peligrosa y debe evitarse en el ictus ... La técnica descrita en este documento, no es é;ca y no debe ser estudiado más allá ... " Zeumer, Hacke, Kolmann and Poeck DMW 107 (1981) 728-‐731 Zeumer, Hacke and Ringelstein AJNR 4(1983) 401-‐404
Historia
Evolución. Evidencia del uso de la Terapia trombolíTca NINDS (1995) • rTPA vs placebo en pacientes dentro de las 3 hrs de iniciado los sintomas, con mejoría clínica a los 3 meses.
Estudios aleatorizados subsecuentes demostraron diferentes resultados • Beneficio/no beneficio • Mortalidad aumentada • Resultados mixtos
NINDS Partes 1 y 2 . Diseño Dos estudios, numero de pacientes: 624 Ventana 180 min, estraKficado para 0–90 y 91–180 min, 50% de los pacientes en cada rama. Dosis: 0.9 mg/kg (dosis maxima: 90 mg) Exclusión de hemorragia en TAC. Endpoint Parte 1: mejoría a las 24 horas (escala NIH) Endpoint Parte 2: resultado compuesto (mRS, Barthel Index (BI), NIHSS, Glasgow Outcome Scale (GOS))
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.
Estudio NINDS. Resultados modified Rankin Scale (mRS) NINDS, rt-‐PA NINDS part 2, placebo
17.3
8.9
21.4
9.1
17.0
0
1
12.5
12.1
13.3
2
3
15.5
7.1
17.3
20.0
7.9
20.6
4
5
6
12.6% extra ¨buen desenlace¨ en pacientes tratados con rTPA NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.
Evidencia del uso de la Terapia trombolíTca. Metanálisis Lees et al., 2010 • Inclusión 8 estudios aleatorizados (N=3670 pacientes). • rTPA proporcionó beneficios en los resultados clínicos a 3 meses. (P=.0269) • Beneficios dependientes del Kempo.
Evidencia del uso de la Terapia trombolíTca. Metanálisis Revisión Cochrane, 2014 • Inclusión 27 estudios aleatorizados con diferentes agentes trombolíKcos (N=10, 239 pacientes). • 12 estudios (70% de los pacientes) incluyeron tratamiento con rTPA. • 16% de los pacientes > 80 años IST-‐3 incluyo 1671 pacientes > 80 años
Resultados • rTPA reduce significaKvamente la muerte o dependencia a los 3-‐6 meses posterior al EVC. • Estos beneficios fueron observados en pacientes > 80 años.
• Ventana hasta 4.5 hrs, 821 pacientes aleatorizados, rTPA vs placebo. • Endpoint : mRS 0,1
Evidencia del uso de la Terapia TrombolíTca. IST – 3
IST -‐ 3
Endpoint
N= 3035 pacientes (1617 > 80 años). 1515 asignados al grupo de rt-‐PA y 1520 al control. No hubo diferencias en la independencia a los 6 meses. En el grupo tratado hubo más fallecimientos en la primera semana así como HIC sin diferencias en la mortalidad a los 6 meses.
No existe evidencia de tratamiento trombolíTco ventana > 4.5 hrs Lancet 2012;379:2352–63
Estudio
Ventana
Dosis
Resultados
6 hrs
1.1 mg/kg (100 mg)
NegaKvo
NINDS (1995)
3 hrs
0.9 mg/kg (90 mg)
PosiKvo
ECASS II (1998)
6 hrs
0.9 mg/kg (90 mg)
NegaKvo
ATLANTIS (1999)
3-‐5 hrs
0.9 mg/kg 6 hrs(90 mg)
NegaKvo
ECASS (1995)
TROMBOLISIS INTRAVENOSA EVC AGUDO
……..
ParTcularidades. Uso de Trombolisis IV Ventana terapéuKca corta Hasta 4.5 hrs Tiempo puerta-‐aguja deseable < 60 min
En breve periodo de Tempo se requiere: • Evaluación clínica-‐neurológica: Determinar la gravedad del paciente Seleccionar candidatos a diferentes tratamientos
• Realizar y evaluar la imagen cerebral. • Solicitar y evaluar los exámenes de laboratorio. • Revisar criterios de inclusión y exclusión. Las escalas ayudan a homogeneizar y hacer eficiente el proceso
Variable
Definición
Puntos
Variable
Definición
1A. Nivel de Conciencia
0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma
6.a Motor MI-‐Der.
0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento
1B. Nivel de Conciencia (preguntas)
0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente)
6.b Motor MI-‐Izq.
Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30° durante 5 segundos)
1C. Nivel de Conciencia (órdenes)
0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtéKca)
7. Ataxia
0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades
2. Mirada Conjugada
0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada
8. Sensibilidad
0 = Normal 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa
3. Campos Visuales
0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral
9. Lenguaje
0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = MuKsmo
4. Paresia Facial
0 = Normal 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa
10. Disartria
0 = ArKculación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible
5.a Motor MS-‐Der.
0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento
11. ExTnción (Inatención) Negligencia
0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa
5.b. Motor MS-‐Izq.
Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90° durante 10 segundos)
PUNTUACION TOTAL
Puntos
Escala NIH Normal (0) a 42 (coma)
NIH NIH NIH NIH
20
= EVC Muy Grave
NIHSS training website www.NIHSS.com • www.NIHSS.net • www.NIHSS.org • www.NIHStrokeScale.org • www.NIHStrokeScale.net
Not: Trabaja mejor con banda ancha, requiere un par de horas para cerKficación
Hipodensidad
Perdida de la Diferenciación entre la Interfase Gris y la Blanca
Borramiento de los Surcos
Estudios con imágen TAC es suficiente para excluir HIC y tomar la decision del tratmiento con trombolisis. La IRM es más sensible que la TAC IRM con perfusion/difusion puede añadir información acerca de la penumbra y del tejido potencialmente salvable. Puede ayudar a idenKficar subgrupos de pacientes que podrian beneficiarse de reperfusion temprana con trombolIKcos, fuera de la ventana terapéuKca.
Albers et al; the DEFUSE Investigators. Ann Neurol 2006;60:508-517. Davis et al. Lancet Neurol 2008;7:299-309. Schellinger et al. Neurology 2010;75:177-185.
Carrera contra el Tempo Ruta habitual
Síntomas
Traslado
Evaluación
H o r a s ………………………………………………………………………. PILAR
Traslado Evaluación Tratamiento Síntomas EMERGENCIAS
Tratamiento
Metas de Evaluación Para Candidatos a Trombólisis
Puerta a evaluación médica
10 min.
Puerta a TC terminada Puerta TC interpretada
25 min. 45 min.
Puerta a inicio de Tx. Acceso a Neurólogo Vascular
60 min. 15 min.
Acceso a Neurocirujano Admisión a UTI
2 hrs. 3 hrs.
Principios del Agente TromboliKco •
• • • • • • • •
PolipépKdo de 1 a 2 cadenas: A se une a fibrina B acKva el plasminógeno Trombolisis selecKva. Enzima producida naturalmente x células endoteliales vasculares. Mediador endógeno clave en acKvación del plasminógeno intravascular. En ausencia de fibrina, acKva pobremente al plasminógeno. AcKvación del complemento y plaquetas Eliminación hepáKca. VM 5-‐6 min, y VMf 64 min. EA más común riesgo de hemorragia, náusea, vómito, hiptensión y fiebre. Stroke, April 2014, Stroke Thrombolysis. Save a Minute, Save a Day, Meretoja et al.,
De cada 100 pacientes, se benefician 14, y 3 sufren HC sintomática. El NNT es 5-14 para recuperación total .
Papel Primario ante Probable EVC 1. Reconocer síntomas de probable EVC 2. Evaluar los signos 3. Iniciar medidas terapéuKcas generales de urgencia. 4. Determinar Kempo de inicio •
NIHSS
•
Revisión de Tomograya
•
Laboratorio???
Determinar durante abordaje inicial HORA de INICIO del EVC • Si paciente puede hablar, es cuando él lo describe • Si no puede informar, se define como “úlKmo momento que el paciente fue visto bien (en su estado pre-‐sintomáKco) • Si despierta con los síntomas, el inicio se considera a la hora de irse acostar • Si síntomas “van y vienen”, el inicio es cuando comenzaron los más recientes
No precisión de hora inicio = No tratar con tPA
Contraindicaciones Aplicación de trombolíTco Rápida mejoría
Necesidad de manejo agresivo para disminuir TA
Tac con evidencia de HIC
IAM 3 meses previos
Historia de HIC
Glucemia < 50 mg\dl
CC al inicio del EVC
Síntomas de HSA
EVC o TCE 3 meses previos
Plaquetas < 100 000\mm3
Qx mayor o trauma grave 2 semanas previas
Tx con HNF o HBPM 48 hrs previas
STD o urinario 3 semanas previas
Embarazo o lactancia
TAS >185 mmHg o TAD< 110 mmHg
Ingestión de AO con INR>1.7
Aplicar Trombólisis Cumple indicaciones? Tiene contraindicaciones? Obtener peso del paciente Calcular dosis (0.9 mg/kg). DM 90 mg Actylise vial 100 mg, + 100 ml diluyente Administrar el resto de la dosis a través de bomba de infusión en una hora.
Guias Actuales. Tratamiento del EVC isquémico AHA
Nivel I. • rTPA IV (0.9 mg/kg, DM 90 mg) esta recomendado en: • Pacientes seleccionados dentro de las 3 hrs de iniciados los síntomas. • Algunos pacientes seleccionados 3-‐ 4.5 hrs de iniciados los síntomas.
• Los beneficos del rTPA son dependientes del Kempo. • No debe retrasarse la trombolisis en espera de estudios de imagen diferentes a la TAC de cráneo. • rTPA no esta recomendado en pacientes bajo terapia anKcoagulante*** *Nivel A. Metanalisis ** Nivel B. Evidencia de ensayos clinicos aleatorizados simples o estudios no aleatorizados. ***Nivel c. Opinión de expertos, estudio de casos.
Guias Actuales Tratamiento del EVC isquémico AHA Puntos clave • Pacientes de < 18 años, deben recibir la terapia trombolíKca en el hospital, con un Kempo puerta – aguja < 60 minutos. • Hora de iniciados los síntomas al inicio del tratamiento (inicio-‐ puerta-‐aguja < 2 hrs). • Puerta-‐TC-‐IRM solicitd (< 25 min) • Puerta-‐TC-‐IRM evaluación (< 45 min)
Guias Actuales. Tratamiento del EVC isquémico
AHA
PolíMca Clínica • rTPA debe indicarse en pacientes con infarto cerebral agudo en quienes: Se conozcan los criterios de Inclusión/exclusiòn NINDS. Se encuentren en las 3 primeras hrs de iniciados los síntomas*
• rTPA se debe considerar en pacientes con infarto derebral agudo en quienes: Se conozcan los criterios de Inclusión/exclusiòn ECAS III. Se encuentren en las 3-‐4.5 hrs de iniciados los síntomas ** *Nivel A. Metanalisis ** Nivel B. Evidencia de ensayos clinicos aleatorizados simples o estudios no aleatorizados.
Controversias. Terapia TrombolíTca Eventos Adversos • Riesgo de hemorragia intracerebral sintomaKca. ≈ 6.4% vs 0.6% respecto a aquellos que no reciben rTPA.a • Beneficio mayor sobre el riesgo de hemorragia intracerebral. • Riesgo de hemorragia en pacientes que recibieron la terapia y no hubo evidencia de EVC (stroke mimics) es del 0 – 0.5%. b, c
Controversias. Terapia TrombolíTca Estudio Europeo.a • Tasa de hemorragia o mortaliad en la pracKca, es similar o menor al observado en en los estudios aleatorizado.s Base de datos AHA.b • Tasa de hemorragia intracerebral sintomaKca, no es mayor, e incluso llega a ser menor, que la observada en los estudios aleatorizados. • Desenlace neurológico es comparable con los resultados de los ensayos clínicos.
• Tratamiento temprano se asociaco con: Mejoría en el desenlace neurológico. Menor tasa de mortalidad. Incremento de egreso hospitalario.
Controversias.Terapia TrombolíTca PracTca clínica inadecuada En la mayoría de los casos, la falla en la terapia trombolíKca, se asocia a efectos adversos al proporcionarla.
Complicaciones del tratamiento Falla al tratamiento con rTPA Falla en el diagnósTco.
Guías AHA. Resultados Muerte Independencia
Estado al egreso hospitalario %
ambulatoria
Inicio del Tx Intervalo de Kempo, min
Evidencias Trombólisis • La ventana de 0-‐3 hs es eficaz y segura a cualquier edad • La ventana de 3-‐4.5 no debe aplicarse en mayores de 80 años • La selección adecuada de pacientes: Incrementa el riesgo de desenlace favorable Disminuye la frecuencia de complicaciones hemorrágicas
• El único trombolíKco IV actualmente aprobado es rTPA. • Deben considerarse: CaracterísKcas clínicas (NIHSS) CaracterísKcas tomográficas
Evolución posterior a EVC Recurrencia de EVC 30 días 3% -‐ 10% 1 año 5% a 14% 5 años 25% a 40%
Incapacidad 53% de los sobrevivientes Kenen discapacidad parcial o completa
Mortalidad post-‐ EVC 30 días 8% -‐ 20% 1 año 15% a 25% 5 años 40% a 60%
Calidad de vida; 27% pobre calidad De vida a los 6 meses Demencia o deterioro cognosciKvo 34% a 52 semanas post-‐EVC
RECORDAR QUE…… El EVC sqémico agudo es una urgencias y es prevenible
El daño neurológico durante el infarto progresa en las primeras horas.
Existe una ventana de oportunidad terapéutica bien establecida para su tratamiento
Terapia efectivas y con valor probado para el tratamiento agudo. Tratamiento aprovado que influye en la recuperación, discapacidad y días de EIH
No hay cuesMones agotadas, sino hombres agotados en las cuesMones.
Ramón y Cajal.
