KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego Łożysko przodujące Nowotwór szyjki macicy Polip szyjki macicy Nadżerka części pochwowej Zatoka brzeżna łożyska Żylaki pochwy Uraz Rozpoczynający się poród
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE Placenta praevia Zasadniczą cechą łożyska przodującego jest jego obecność w dolnym odcinku macicy przed częścią przodującą płodu i związek z ujściem wewnętrznym macicy.
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Stopnie przodowania: 1. łożysko przodujące centralnie ( placenta praevia centralis ) ujście wewnętrzne całkowicie pokryte przez łożysko – 10% 2. łożysko przodujące częściowo ( placenta praevia partialis ) ujście wewnętrzne częściowo pokryte przez łożysko – 20-40% 3. łożysko przodujące brzeżnie ( placenta praevia marginalis ) brzeg łożyska w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia wewnętrznego – 20-40% 4. łożysko nisko schodzące - brzeg łożyska
w okolicy ujścia wewnętrznego – 40-60%
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Częstość występowania:
1/100 do 1/400 odbytych porodów (średnio 1:200 po 28 tyg). Rozpoznanie - najczęściej na podstawie badania USG po 24 tyg. ciąży.
Wcześniejsze rozpoznanie może być nieuzasadnione ze względu na teorię migracji łożyska, polegającej na zmianie jego miejsca wraz z rozwojem ciąży i wzrostem macicy, co jest spowodowane przemieszczaniem się pewnych grup mięśniowych macicy.
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
USG
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Etiologia: Przyczyny matczyne 1. niedostateczne i nieodpowiednie przygotowanie endometrium (zmiany naczyniowe, zapalne i atroficzne – guzy, blizny) 2. liczne wieloródki 3. starsze ciężarne > 40 r.ż. 4. częste wyłyżeczkowania ścian jamy macicy 5. uprzednio przebyte cięcia cesarskie w dolnym odcinku macicy 6. następujące po sobie porody w krótkich odstępach czasu 7. tytoń, narkotyki Przyczyny ze strony jaja płodowego 1. opóźniona zdolność trofoblastu do zagnieżdżenia 2. duże łożysko/ciąża wielopłodowa 3. wady rozwojowe popłodu (łożysko typu błoniastego, pierścieniowatego, okienkowego)
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Patomechanizm rozwoju łożyska przodującego:
1. łożysko od początku powstaje w okolicy ujścia wewnętrznego i mimo swego dalszego rozwoju pozostaje w ścisłym kontakcie z ujściem wewnętrznym 2. łożysko przodujące wytwarza się w następstwie prawidłowego zagnieżdżenia, ale dalszy jego rozwój odbywa się w kierunku dolnego odcinka
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Rozpoznanie:
1. niebolesne krwawienie o różnym stopniu nasilenia- pierwsze epizody krwawienia występują najczęściej po 28 tyg. ciąży (28-32tyg) – retrakcja dolnego odcinka podczas skurczu, 90% krwi to krew ciężarnej 2. część przodująca płodu znajduje się nad wchodem miednicy (płód najczęściej znajduje się w nieprawidłowym położeniu – ok.35%)
3. badanie USG !!! – nie badać wewnętrznie
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Różnicowanie:
1. przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego 2. krwawienie z naczyń błądzących 3. pęknięcie macicy
4. ciąża szyjkowa 5. pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska
6. zmiany nowotworowe szyjki macicy 7. polip szyjkowy 8. polip doczesnowy
9. nadżerka 10.
pęknięcie żylaka pochwy
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Konsekwencje matczyne:
Konsekwencje płodowe:
1.krwotok
1. poród przedwczesny 2. hipotrofia
3. wady płodu (OUN, układ sercowo-naczyniowy, oddechowy..) 4. nieprawidłowe położenie płodu
5. przodowanie/wypadnięcie pępowiny 6. niedokrwistość 7. wewnątrzmaciczna śmierć płodu
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Postępowanie:
Zależy od: 1. ogólnego stanu ciężarnej
2. nasilenia krwawienia 3. wielkości, dojrzałości oraz stanu płodu 4. stopnia przodowania łożyska 5. obecności czynności skurczowej oraz zaawansowania porodu
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Leczenie zachowawcze - postępowanie wyczekujące
1. oznaczanie morfologii, rezerwa krwi oraz ewentualne jej przetaczanie (czasem wielokrotne ) 2. stosowanie tokolizy
Leczenie operacyjne - przy obfitym krwawieniu zagrażającym życiu matki. Wykonujemy natychmiast cięcie cesarskie niezależnie od wieku ciążowego, dojrzałości płodu oraz jego stanu.
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Ablatio placentae praecox Definicja: Przerwanie łączności łożyska ze ścianą macicy w czasie ciąży (>50%), w I lub II okresie porodu (10-15%). Proces ten przebiegać może w sposób nagły lub rozwijać się powoli. Prawidłowy czas oddzielenia łożyska przypada na III okres porodu i jest związany z jego wydaleniem. Przedwczesne oddzielenie łożyska może nastąpić na różnej przestrzeni powierzchni matczynej. Częstość występowania: 1/100 do 1/200 odbytych porodów (0,8-1,2% porodów), większość przypadków po 28 tyg. ciąży.
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Etiologia: Przyczyny bezpośrednie
1. zmiany w płycie podstawnej łożyska w tkankach miejsca łożyskowego macicy - zmiany naczyniowe łożyska, - uszkodzenie naczyń w doczesnej, - nagłe zwiększenie ciśnienia krwi w tych naczyniach – rozerwanie naczyń i wydostanie się krwi między płytę podstawną łożyska a ścianę macicy, - zmiany morfologiczne o charakterze przewlekłym - zmiany zapalne, zwyrodnieniowe, zawały - obecność mięśniaków podśluzówkowych, które mogą doprowadzić do zmian naczyń doczesnej, - nieprawidłowości w budowie macicy - wady, - uraz mechaniczny okolicy brzucha - rozerwanie naczyń łożyskowo- doczesnowych, - ucisk lub całkowite zamknięcie żyły głównej dolnej
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Etiologia: Przyczyny bezpośrednie
2. zmiany w objętości macicy i inne - nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego - urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej - silne obkurczanie macicy przy niewspółmierności porodowej - krótka pępowina (II okres porodu) - działanie jatrogenne- leki naskurczowe - niewłaściwe odżywianie (niedobór kwasu foliowego) -palenie tytoniu (ryzyko 2x), narkotyki -oddzielenie łożyska w poprzedniej ciąży zwiększa ryzyko
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Etiologia:
Przyczyny pośrednie 1. nadciśnienie w ciąży 2. choroby nerek 3. choroby układu krążenia
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Rozpoznanie: 1. ból - obejmujący najczęściej cały brzuch 2. wzmożone napięcie macicy - jest jednolite, zarówno w dnie jak i w dolnym odcinku (do skurczu tężcowego włącznie)
3. krwawienie (80%) - występuje, gdy przedwczesne oddzieleniem rozpoczyna się przy brzegu łożyska i gromadząca się krew znajduje ujście przez kanał szyjki 4. zaburzenia w stanie ogólnym ciężarnej - bladość powłok - lęk i niepokój - spadek ciśnienia tętniczego - aż do rozwoju wstrząsu i koagulopatii 5. objawy niedotlenienia płodu (zaburzenia FHR)
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Badanie przedmiotowe -
mierne krwawienie ciemną krwią (ale niekoniecznie) stwierdzenie krwistego płynu owodniowego ? USG: 1. lokalizacja łożyska 2. obecność krwiaka między ścianą macicy a powierzchnią matczyną łożyska (czułość badania ok. 25%)
Zrobić badania dodatkowe (gr krwi, morf, koagulogram!!!)
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
USG
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Różnicowanie
• • • • • • • •
Łożysko przodujące Pęknięcie macicy Pęknięcie śledziony lub innych narządów OZWR Niedrożność jelit (martwica krezki) Zmiany degeneracyjne mięśniaków (skręt szypuły) Pęknięcie / skręcenie torbieli jajnika Hiperstymulacja czynności skurczowej
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Następstwa: ze strony matki 1. wstrząs hipowolemiczny (Krwawienie z drobnych naczyń matczynych) 2. zaburzenia krzepliwości krwi – – hipofibrynogenemia / afibrynogenemia (zużycie czynników krzepnięcia w krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, tromboplastyny tkankowe)
3. udar maciczno - łożyskowy (macica Couveleairea) - uszkodzenie mięśnia macicy przez wylewy krwawe – zaburzenia obkurczania macicy – nasilenie krwawienia
ze strony płodu - stan uzależniony jest od wielkości oddzielonej powierzchni łożyska i szybkości procesu (zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska, zmniejszenie transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie płodu)
1. niedotlenienie płodu (urodzenia w zamartwicy) 2. wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (śmiertelność płodów 30-60%)
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Stopnie oddzielenia łożyska • 0 – 30%: bezobjawowe, niewielki krwiak pozałożyskowy • I – 45%: krwawienie+, zwiększone napięcie macicy, bez zagrożenia stanu płodu i kobiety • II – 15%: krwawienie +/-, zaburzenia FHR, bez objawów wstrząsu u kobiety • III – 10%: krwawienie +/-, macica deskowata, silny ból, niedotlenienie płodu, narastające objawy wstrząsu, w 30% rozwija się koagulopatia
• Oddzielenie 1/6: postępowanie zachowawcze (badania!) • Oddzielenie 1/3: zaburzenia FHR • Oddzielenie 2/3: natychmiastowe postępowanie operacyjne
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Postępowanie: CIĘCIE CESARSKIE
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Wywiad
Łożysko przodujące
Łożysko przedwcześnie oddzielone
Ból
brak
silny, często w miejscu oddzielenia łożyska
Krwawienie
zawsze na zewnątrz, powtarzające się krwawienia,
występuje lub nie
Napięcie macicy
prawidłowe (rzadko wzmożone)
wzmożone zawsze
Badanie zewn.
-palpacja części płodu możliwa -część przodująca nie ustalona w miednicy -często położenie skośne lub poprzeczne
-zwykle niemożliwe bad. zewn.(napięta macica) -główka często ustalona we wchodzie
Wstrząs
stan pacjentki odpowiada nasileniu krwawienia i ilości utraconej krwi
obj wstrząsu niewspółmierne do krwawienia na zewnątrz
FHR
nie zmieniona
zaburzenie czynności lub brak FHR
Choroby matki
zwykle brak
często: NT, ch.nerek
Wywiad położniczy
Poronienia, zabiegi, cięcie cesarskie
zwykle brak
Koagulopatie
Nie
Tak
