Die Rolle des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Niedersachsen (MDK Niedersachsen) Julia Langer Teamleitung Hannover Isolde Kirchberg Teamleitung Göttingen Geschäftsbereich Pflegeversicherung 26. Mai 2016

Übersicht Aufgaben des Geschäftsbereiches Pflegeversicherung – Einzelfallbegutachtung Definition von Pflegebedürftigkeit Pflegebegründende Diagnosen Grundsätze bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit Besondere Situation von pflegenden Angehörigen Beratung während der Begutachtung

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Aufgaben des Geschäftsbereiches Pflegeversicherung – Einzelfallbegutachtung Beratung der Versicherten Prüfung der Voraussetzungen für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe 0 bis 3 bzw. Härtefall) Prüfung der Voraussetzungen einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz Empfehlung von Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation Empfehlung über Art und Umfang von Pflegeleistungen Formulierung von Hinweisen für einen individuellen Pflegeplan

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Definition von Pflegebedürftigkeit Antragsteller, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

(Quelle: Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches, MDS, 2013, S. 42) 26.05.2016 Seite 4

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Definition von Pflegebedürftigkeit Krankheit und Behinderung: Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stützund Bewegungsapparat Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane Störungen des Zentralnervensystems (Antriebs-, Gedächtnis-, Orientierungsstörungen, Psychosen, Neurosen, geistige Behinderungen)

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Definition von Pflegebedürftigkeit Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen: Körperpflege, Ernährung, Mobilität (Grundpflege) Hauswirtschaft (anteilmäßig anrechenbar) krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (definierter Maßnahmenkatalog) Kinderbegutachtungen: Im Bereich der Grundpflege wird bei Kindern einschließlich des 10. Lebensjahres ausschließlich der Mehrbedarf im Vergleich zu einem gleichaltrig gesunden Kind berücksichtigt.

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Pflegebegründende Diagnosen laut Richtlinie sind „eine oder zwei Diagnosen, die im Wesentlichen die Pflegebedürftigkeit begründen, anzugeben […]. Weitere Diagnosen sollten in der Reihenfolge ihrer Wertigkeit bezüglich des Pflegebedarfs angegeben werden. Es sollten auch Diagnosen angegeben werden, die keinen Pflegebedarf begründen, jedoch bei eventuellen Therapie- und Rehabilitationsleistungen von Bedeutung sind.“ Die beiden ersten Diagnosen sollten jeweils die Diagnosen sein, die den Hilfebedarf begründen. (Quelle: Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches, MDS, 2013, S. 39)

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Grundsätze bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit Nicht die Schwere der Erkrankung oder Behinderung, sondern allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen dient als Grundlage der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit.

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Grundsätze bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit es muss eine medizinische und/oder pflegerische Notwendigkeit vorliegen das den Rahmen des Notwendigen Übersteigende kann nicht berücksichtigt werden Beurteilung der Sicherstellung der Pflege der individuelle Hilfebedarf ergibt sich aus den Ressourcen, den festgestellten Schädigungen und Beeinträchtigungen

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Besondere Situation von pflegenden Angehörigen Zeitdruck Einschränkung eigener Freizeit wirtschaftliche Probleme Partnerschafts-/Beziehungsprobleme (Quelle: GKV-Spitzenverband, Schriftenreihe Modellprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, Seite 27)

Bei pflegebedürftigen Kindern umfasst die Elternrolle jetzt nicht nur das Versorgen, Betreuen, Erziehen, Zuwenden und Fördern… …. sondern auch das Krankheits- und Therapiemanagement

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Beratung während der Begutachtung Beratung und Empfehlungen in der Häuslichkeit zu den Themen: präventive Leistungen Heilmittel Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sonstige Therapien Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung technische Hilfen und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Verbesserung/Veränderung der Pflegesituation 26.05.2016 Seite 11

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Beratung während der Begutachtung Präventive Leistungen: Der Gutachter nimmt Stellung dazu, ob und ggf. welche präventiven Maßnahmen empfohlen werden. Beispiele: Ernährungsumstellung Mobilisierung, Bewegungsübungen, Dekubitus-, Thrombose- und Pneumonieprophylaxe Orientierungshilfen geben Teilnahme an Selbsthilfegruppen 26.05.2016 Seite 12

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Beratung während der Begutachtung Heilmittel: Der Gutachter nimmt Stellung dazu, ob und ggf. welche Heilmittel auf Grundlage der Heilmittel-Richtlinien empfohlen werden. Cave: Hier ist eine Verordnung vom behandelnden Arzt erforderlich Beispiele: Physiotherapie Ergotherapie Logopädie

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Beratung während der Begutachtung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation: Der Gutachter prüft, ob eine Indikation für eine Rehabilitation besteht, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende Pflegebedürftigkeit zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Die Indikation für eine Rehabilitation liegt vor, wenn 1. Rehabilitationsbedürftigkeit, 2. Rehabilitationsfähigkeit, 3. realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele und 4. eine positive Rehabilitationsprognose bestehen. Es gilt der Grundsatz: Rehabilitation vor Pflege

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Beratung während der Begutachtung Sonstige Therapien: Der Gutachter hat hier Empfehlungen zur Veränderung der ärztlichen und weiteren Therapien sowie zur Teilnahme am Rehabilitationssport/ Funktionstraining zu dokumentieren. Bei Hinweisen auf eine eventuelle therapeutische Unter- oder Fehlversorgung sind diese festzuhalten (z.B. unzureichende Schmerztherapie).

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Beratung während der Begutachtung Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung: Der Gutachter empfiehlt Hilfs-/Pflegehilfsmittel, wenn diese zur Verbesserung der Versorgung für erforderlich gehalten werden. Hilfsmittel dienen dem Einsatz zur Lebensbewältigung der allgemeinen Grundbedürfnisse, wie der körperlichen Grundfunktionen und der allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens (z.B. Rollator, Rollstuhl, Toilettenstuhl). Pflegehilfsmittel dienen der Erleichterung der Pflege, der Linderung der Beschwerden oder der selbständigeren Lebensführung (z.B. Pflegebett, Inkontinenzartikel).

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Beratung während der Begutachtung Technische Hilfen und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes sind dann zu gewähren, wenn die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht, erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung wiederhergestellt wird. Eingriffe in die Bausubstanz Ein- und Umbau von Mobiliar Maßnahmen zur Anpassung der konkreten Wohnumgebung Beispiele: Unterfahrbares Waschbecken, Türschwellen beseitigen, Treppenlifter, Höhenverstellbarkeit der Schränke in der Küche

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Beratung während der Begutachtung Verbesserung/Veränderung der Pflegesituation: Der Gutachter hat Empfehlungen zur Verbesserung/Veränderung der Pflegesituation auszusprechen. Die Empfehlungen können sich auf organisatorische (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs), räumliche (z.B. Anordnung der Möbel im Zimmer) und inhaltliche Aspekte (z.B. Prinzip der aktivierenden Pflege) sowie bestimmte Personengruppen (z.B. Altersverwirrte) beziehen. Bei Überforderung der Pflegeperson/en sind Vorschläge zur Entlastung zu machen (z.B. Tagespflege, Pflegekurs für pflegende Angehörige oder Kurzzeitpflege). 26.05.2016 Seite 18

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Vielen Dank für Ihr Interesse

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