Differentialindikationen für Medikamente

Moliére 1622 - 1673

-Applikationen und Anwendungsrichtlinien-

Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Zoremba Ph.D. Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie St. Elisabeth Hospital Gütersloh

Systematik der Analgetika •

Opioide

-

•

Reine Agonisten

(Morphin, Fentanyl, Tramdol,)

Gemischtwirkende Agonist-Antagonisten

(Buprenorphin, Nalbuphin,)

Reine Antagonisten

(Naloxon)

Nichtopioid-Analgetika

-

Nichtsteroidale Antiphlogistika / Analgetika (NSAR)





-

• • •

Salicylsäurederivate Essigsäurederivate Propionsäurederivate Oxicame

(Acetylsalicylsäure) (Indometacin, Diclofenac) (Ibuprofen, Naproxen) (Piroxicam)

Coxibe

(Paracoxib)

Anilinderivate

(Paracetamol)

Pyrazolone

(Metamizol)

Gabapentoide Ketamin Myotonolytika

(Gabapentin, Pregabalin)

„Die meisten Menschen sterben an ihren Arzneien, nicht an ihren Krankheiten“

Wirkorte der Analgetika

COX1/COX2-Hemmer Wirkmechanismus

Nicht-Opioid Analgetika

Prostazyklin


COX1/COX2-Hemmer Nebenwirkungen

Nichtsteroidale Antiphlogistika/Analgetika (NSAR)

?

Salicylsäurederivate Essigsäurederivate ?

Jage et al. Anaesthesist 2008;57:382-90

Propionsäurederivate

Salicylsäurederivate

Essigsäurederivate

Wirkungsmechanismus:

CH 2 COOH

Irreversible Hemmung der Cyclooxygenase durch Acetylierung eines Serin-Restes im aktiven Zentrum des Enzyms.

CH 3

O CH3 N C

Indikation:

Cl

O

Leichte bis mittelschwere Schmerzen, Fieber Thrombocytenaggregationshemmung

Asprin®

Diclofenac (Voltaren®)

Indometacin (Amuno®)

Dosierung:

Wirkungsmechanismus:

500 mg analgetisch, antipyretisch bis 4 g antiphlogistisch-antirheumatisch 50-100 mg thrombocytenaggregationhemmend

Reversible Hemmung der COX durch kompetitive Hemmung (COX2>COX1)

(irreversible Hemmung der Thrombocyten-COX)

Kontraindikationen: Magenulcera, Asthma, schwere Nierenfunktionsstörungen, hämorrhagische Diathese, Schwangerschaft 3.Trimenon

Diclofenac

Pharmakokinetik: Hoher first pass effect, BV: 30-80% interindividuell variabel, HWZ1-2h, hepatische Metabolisierung, biliäre und renale Elimination,

Indikationen: starke akute und chronische Schmerzen

Diclofenac - Myokardiales Risiko

Deutsches Ärzteblatt 2013, 29-30

Diclofenac

Diclofenac


Der Nutzen von Diclofenac überwiegt die Risiken. Allerdings weisen die derzeit verfügbaren Daten darauf hin, dass die Therapie mit Diclofenac mit einem erhöhten Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse, vergleichbar mit dem von selektiven COX2-Hemmern, assoziiert ist.


Diclofenac ist jetzt kontraindiziert bei Patienten

mit bestehender Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), ischämischer Herzerkrankung, peripherer Arterienerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung. Bei Patienten mit dieser Erkrankung sollte die Behandlung überprüft werden..

Propionsäurederivate


Die Behandlung mit Diclofenac sollte bei

Patienten mit signifikanten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Abwägung begonnen werden.


Bei allen Patienten sollte die niedrigste wirk-

same Dosis über den kürzesten zur Symptomkontrolle erforderlichen Zeitraum angewendet werden.

Wechselwirkung ASS - Ibuprofen

Catella-Lawson et al., NEJM 2001; 345: 1809-17

Ibuprofen

Ibuprofen


Erhöhung des kardiovaskulären Risikos bei hohen Dosierungen.


Dosierungen von 2400 mg pro Tag oder mehr sollten bei Patienten mit schwerwiegenden HerzKreislauf-Erkrankungen vermieden werden. Nebenwirkungen:

ZNS-Funktionsstörungen Psychiatrische Störungen

22,4 % 13,1 %

14.04.2015

COX2 Hemmer

Coxibe

Celecoxib
Celebrex Etoricoxib
Arcoxia Parecoxib
Dynastat

Rofecoxib
Vioxx (außer Handel)

Studienlage

Durchführung

Ergebnis

CONDOR Studie

VIGOR

CLASS

VIOXX Gastroint. Outcomes Research Studies

Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Study

Vergleich der Magenverträglichkeit von Rofecoxib u. Naproxen bei Patienten mit chron. rheum. Arthritis

Vergleich kardioprotektiver Wirkung von Celecoxib, Ibuprofen, Diclofenac bei Patienten mit Osteoarthritis.

Höheres Risiko für Myokardinfarkt bei RofecoxibPatienten! (2-4x)

Kein Unterschied zwischen Celecoxib und NSAID`S!

CONDOR Studie

Celecoxib 2x200mg Screening Diclofenac SR 2x75mg Omeprazol 1x20mg

1:1 Randomisierung

6 Monate Therapie 14 Tage Visite 1

1 Mo.

Visite 2

1 Mo.

Visite 3

Behandlungsbeginn

2 Monate

Visite 4

2 Monate

Visite 5

Erfassung unerwünschter Ereignisse

6 Monate

Visite 6

Follow-up

Behandlungsende

TelefonInterview

Chan FK et al., Lancet 2010; 376: 173–179

CSULGIE = klinisch signifikante Ereignisse im oberen und/oder unteren GI-Trakt Chan FK et al., Lancet 2010; 376: 173–179

COX1/COX2 Hemmer - Myokardiales Risiko

Jage et al. Anaesthesist 2008;57:382-90

Coxibe

Graham et al. Lancet 2005; 365: 475–481

Parecoxib

Dosis

Wirkzeit

Tageshöchstdosis

Celecoxib (Celebrex®)

100 – 200 mg

12 h

400 mg

Etoricoxib (Arcoxia®)

60 – 120 mg

24 h

120 mg

Dosisreduktion bei:

Odds Ratio - Myokardiales Risiko

Alter > 65 Jahre Komedikation mit Fluconazol Eingeschränkte Leberfunktion Gewicht < 50 kg

Anilinderivate

Paracetamol (Ben-u-ron®)

Anilinderivate Pyrazolone

Paracetamol / Codein: Codein wird im Körper u.a. in Morphin metabolisiert. Bei „ultra-rapid-metabolizer“-Patienten starker Anstieg des Morphinspiegels

Paracetamol

Paracetamol Inaktivierung von Paracetamol in der Leber durch Glucuron- und Schwefelsäurekonjugation Ein geringer Anteil wird durch Cytochrom-P-450-Oxygenasen zu N-Acetyl-p-benzochinonimin metabolisiert Inaktivierung durch Gluthation und renale Ausscheidung Bei Überschreiten der Gluthationkapazität führt N-Acetyl-p-Benzochinonimin zu Leberzellnekrosen. Cave: Überschreitung der Höchstdosis von Paracetamol! 100 mg/kg KG und Tag (Gefahr der terminalen Leberschädigung bei Intoxikation) Therapie: Gabe von Acetylcystein (300 mg /kg KG/ 24 h)

Paracetamol Dosierungsempfehlung

Paracetamol Analgetische Potenz: NNT = 4 

Zwischen 2 Gaben muss mindestens ein Zeitraum von 4 Stunden liegen Bei schwerer Niereninsuffizienz (CK