Diplomarbeit

Diagnostische und therapeutische Implikationen bei diastolischer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern

eingereicht von

Bernhard Schratt Geb.Dat.:03.März 1986

zur Erlangung des akademischen Grades

Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der

Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinischen Abteilung für Kardiologie unter der Anleitung von Ass.-Prof. Priv.-Doz. Dr.med. PhD. Frank Heinzel Dr.med.univ. Caterina Colantonio

Graz, 30.01.2012

Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 30.01.2012

i

Unterschrift

Danksagung

Mein herzlicher Dank gilt Herrn Prof. Dr. Frank Heinzel für die stets freundliche und äußerst kompetente Betreuung meiner Arbeit sowie Frau Dr. Caterina Colantonio für die Übernahme der Zweitbetreuung. Bedanken möchte ich mich auch bei Prof. Dr. Markus Zabel und den Mitarbeiter/innen der Abteilung für Kardiologie der Universitätsklinik Göttingen für die Bereitstellung der Untersuchungsergebnisse und -befunde. Ein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern Dietlinde und Rudolf für das Vertrauen und Interesse, mit dem sie mich in all meinen Entscheidungen während der gesamten Studienzeit unterstützt haben, die mir stets hilfreich und motivierend zur Seite gestanden sind und deren materieller und ideeller Beistand mir die Ausbildung in dieser Form erst ermöglicht haben. Danke an meine Schwester Angela, die mir den Einstieg ins Studentenleben sehr erleichtert und als Gastgeberin für unzählige lustige Abende und Ablenkung vom Unistress gesorgt hat. Meiner Freundin Nicole danke ich für die Geduld und Ausdauer sowie für ihre Unterstützung bei der Erstellung der Arbeit. Bedanken will ich mich bei meinem Studienfreund Wolfgang für die oftmals unterhaltsamen, aber auch anstrengenden und langen Lerntage und –nächte während des Studiums. Danke an alle Freundinnen und Freunde, die meine Studienzeit so schön und unvergesslich werden haben lassen.

ii

Zusammenfassung Einleitung: Die diastolische Dysfunktion spielt eine immer größer werdende Rolle bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, bis zu 50% in diesem Kollektiv sind betroffen, wobei die Prävalenz als stark altersabhängig erscheint. Die aktuelle Wissenslage bezüglich einer adäquaten Therapie ist

leider

gering,

große Studien

fehlen zum

jetzigen

Zeitpunkt,

weshalb

Behandlungsschemata großteils auf empirisch gewonnenen Erkenntnissen basieren. Die häufig beobachtete Komplikation des Auftretens von Vorhofflimmern kann eine bestehende Dysfunktion verschlechtern bzw. ein Voranschreiten der Erkrankung bis hin zu einer symptomatischen diastolischen Herzinsuffizienz zur Folge haben. Ziel: Es wird versucht, anhand des Case Reports die derzeit gebräuchlichen Untersuchungs- bzw. Therapiealgorithmen darzustellen und im Kontext des derzeitigen Wissensstandes und der gültigen Richtlinien diagnostische Möglichkeiten und Therapieoptionen mit Empfehlungen für den klinischen Alltag aufzuzeigen. Methoden: Im Case Report wird der Fall eines Patienten dargestellt, der sich seit mehr als drei Jahren aufgrund einer diastolischen Herzinsuffizienz in Verbindung mit Vorhofflimmern in ärztlicher Behandlung befindet. Der Patient ist Teilnehmer an einer Studie, weshalb sich zahlreiche Befunde den Krankheitsverlauf exakt nachvollziehen lassen und Rückschlüsse auf eine geeignete Therapie ermöglichen. Nach Sichtung, chronologischer Ordnung und Evaluation der Arztbriefe und Befunde erfolgt die kritische Auseinandersetzung mit gängigen Therapieabläufen und –schemata. Diskussion: Bis zum heutigen Zeitpunkt sind das Patientenmanagement bzw. die entsprechende Therapie von Vorhofflimmern in Verbindung mit diatolischer Herzinsuffizienz aufgrund der oftmals nicht eindeutigen Richtlinien und der in diesem Bereich großteils noch fehlenden Forschung nur ungenügend definiert und führen so zu einer problematischen Umsetzung im klinischen Alltag. Die Echokardiographie, ein wertvoller Beitrag in der Diagnostik der diastolischen Dysfunktion, erlaubt auch bei Vorhofflimmern die Bestimmung von Parametern, die gut mit den Füllungsdrücken im linken Ventrikel korrelieren, und soll somit bei diesem Patientenkollektiv angewandt werden. Eine große Herausforderung scheint die Optimierung einer antiarrhythmischen bzw. frequenzkontrollierenden Therapie, die dennoch die Möglichkeit der Behandlung einer diastolischen Dysfunktion, z.B. durch Exercise- Training zulässt,

zu sein.

Obwohl Amiodaron in vielerlei Hinsicht ein äußerst effektives Antiarrhythmikum ist, wird dessen Einsatz wegen oftmals schwerer Nebenwirkungen limitiert. Das primäre Ziel muss die Erhaltung bzw. Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität der Patienten sein. Bei der Entscheidung zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern sollte gepr üft werden, ob eine nachweisbare

diastolische Dysfunktion mit chronotroper Inkompetenz verbunden ist, da der fehlende Frequenzanstieg bei Belastung durch die VHF- Therapie noch verst ärkt werden kann.

iii

Abstract Introduction: Diastolic dysfunction has gained in importance and accounts for almost 50% of all patients suffering from chronic heart failure, the prevalence of which seems to be strongly age- dependent. Unfortunately, the level of knowledge is low in regard to an adequate therapy. So far, extensive studies have failed to show improvement with current heart failure therapy, therefore treatment concepts are largely based on empirical findings. Atrial fibrillation, a frequently observed complication with diastolic dysfunction, can often lead to the worsening of the already existing dysfunction, respectively promote the development of symptomatic diastolic heart failure. Aim: Common diagnostic and therapeutic algorithms are demonstrated by means of the case report and discussed within the context of the present state of knowledge and valid guidelines. Furthermore, diagnostic and treatment options are listed with regard to everyday clinical practice. Methods: The case report shows a patient who has been treated for diastolic heart failure in combination with atrial fibrillation for more than three years. As the patient participates in a study, numerous clinical reports allow a detailed overview of the course of disease and inferences concerning an appropriate form of therapy. Having been looked through, the medical reports of the patient were put in chronological order and evaluated, which allowed a critical discussion of established forms of treatment. Discussion: Up to now, patient management and accordant therapy of atrial fibrillation in association with diastolic heart failure have been insufficiently defined due to the lack of clear guidelines and missing research in this field, which leads to problematic implementation in clinical practice. Echocardiography, a valuable contribution to diagnosing diastolic dysfunction, allows the establishment of parameters even in the presence of atrial fibrillation that correlates well with left ventricular filling pressures, and therefore should be applied with this group of patients. A great challenge seems to be optimizing rhythm respectively rate control, which allows the possibility of treatment of diastolic dysfunction, e.g. through exercise- training. Although Amiodarone is a highly effective antiarrhythmic agent, its use is limited due to many severe side effects. The primary aim is to maintain, respectively improve patients‘ symptoms and their quality of life. When deciding to approach therapy of atrial fibrillation using rate controlling medication, a possible link between proven diastolic dysfunction and chronotropic incompetence shall be tested, as a missing increase of heart rate under physical exertion can be increased by such therapy. iv

Inhaltsverzeichnis

Danksagung ...................................................................................................................... ii Zusammenfassung ........................................................................................................... iii Abstract ........................................................................................................................... iv Inhaltsverzeichnis ..............................................................................................................v Glossar und Abkürzungen ............................................................................................... vii Abbildungsverzeichnis .......................................................................................................x Tabellenverzeichnis ......................................................................................................... xi 1

Einleitung ................................................................................................................. 12 1.1

1.1.1

Definition ...................................................................................................12

1.1.2

Klassifikation.............................................................................................. 12

1.1.3

Epidemiologie............................................................................................. 13

1.1.4

Ätiologie .....................................................................................................14

1.2

Systolische Dysfunktion ............................................................................. 16

1.2.2

Diastolische Dysfunktion und diastolische Herzinsuffizienz ....................... 17

Diagnostik ......................................................................................................... 19

1.3.1

Invasive Diagnostik .................................................................................... 21

1.3.2

Nicht- invasive Diagnostik .......................................................................... 21

1.4

Therapie............................................................................................................. 25

1.4.1

Pharmakologische Therapie ........................................................................ 26

1.4.2

Nicht- pharmakologische Therapie.............................................................. 29

1.5

v

Formen der Herzinsuffizienz .............................................................................. 16

1.2.1 1.3

2

Grundlagen der Herzinsuffizienz ........................................................................ 12

Vorhofflimmern ................................................................................................. 30

1.5.1

Epidemiologie............................................................................................. 30

1.5.2

Ätiologie .....................................................................................................30

1.5.3

Pathophysiologie ........................................................................................ 31

1.5.4

Klassifikation.............................................................................................. 31

1.5.5

Folgen und Komplikationen ........................................................................ 33

1.5.6

Therapie .....................................................................................................34

1.6

Vorhofflimmern und diastolische Herzinsuffizienz ............................................ 40

1.7

Ziel des Fallberichtes ......................................................................................... 41

Methoden ................................................................................................................. 42 2.1

Patientenwahl .................................................................................................... 42

2.2

Datenerhebung ...................................................................................................42

2.3

Datenanalyse...................................................................................................... 42

3

Klinischer Verlauf und Befunde ............................................................................... 42 3.1.1

Anamnese und Vorerkrankungen ................................................................ 43

3.1.2

Vorausgehende Befunde und Verlauf .......................................................... 43

3.1.3

Befunde bei Erstvorstellung inder Rhythmusambulanz ............................... 45

3.1.4

Rhythmuskontrolle ..................................................................................... 46

3.1.5

Perspektive ................................................................................................. 63

4

Diskussion................................................................................................................ 63

5

Literaturverzeichnis ..................................................................................................67

vi

Glossar und Abkürzungen ACE

Angiotensin converting enzyme

AHA

American Heart Association

ANP

Atriales natriuretisches Peptid

AP

Angina Pectoris

ARB

Angiotensin Rezeptor Blocker

ASS

Acetylsalicylsäure

AV

Atrioventrikulär

BB

Beta- Blocker

BNP

Brain natriuretic peptide

BPM

Beats per minute

Ca

2+

Calcium

CMR

Cardiovascular magnetic resonance imaging

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure

CPET

Cardiopulmonary Exercise Testing

DD

Diastolische Dysfunktion

DHF

Diastolic heart failure

DT

Dezelerationszeit

EHRA

European Heart Rhythm Association

EKG

Elektrokardiogramm

ESC

European Society of Cardiology

FEV1

Forcierte Einsekundenkapazität

FK

Frequenzkontrolle

GGT

Gamma- Glutamyl- Transferase

HFmax

maximale Herzfrequenz

HFNEF

Heart failure with normal ejection fraction

HI

Herzinsuffizienz

HMV

Herzminutenvolumen

HR- CT

High Resolution Computertomographie

HZV

Herzzeitvolumen

i.v.

intravenös

INR

International Normalized Ratio

IVRT

Isovolumetrische linksventrikuläre Relaxationszeit

vii

IVS

Interventrikuläres Septum

J

Joule

K+

Kalium

KCO

Kohlenmonoxid- Transferkoeffizient

KHK

Koronare Herzkrankheit

KI

Kontraindikation

KO

Körperoberfläche

LA

Linksatrial

LAVI

Linksatrialer Volumenindex

LV

Linksventrikulär

LVEDP

Left ventricular end diastolic pressure

LVEDVI

Linksventrikulärer enddiastolischer Volumenindex

LVEF

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

LVH

Linksventrikuläre Hypertrophie

LVMI

Linksventrikulärer Massenindex

mg

Milligramm

MI

Mitralklappeninsuffizienz

min

Minute

mPCWP

Mean pulmonary capillary wedge pressure

ng

Nanogramm

NO

Stickstoffmonoxid

NSIP

Nicht spezifische interstitielle Pneumonie

NT-proBNP

N- terminales Fragment des BNP

NYHA

New York Heart Association

oAK

orale Antikoagulation

OR

Odds- Ratio

PAVK

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

PEF

Peak expiratory flow

PETCO2

End- tidaler Co2 Partialdruck

PWT

Posterior Wall Thickness

RA

Rechtsatrial

RAAS

Renin- Angiotensin- Aldosteron- System

RAWtot

Totaler Atemwegswiderstand

RK

Rhythmuskontrolle

SA

Sinuatrial

viii

SHF

Systolic heart failure

SM

Schrittmacher

TDI

Tissue Doppler Imaging

TEE

Transösophageale Echokardiographie

TI

Trikuspidalklappeninsuffizienz

TLCO

Transferfaktor für Kohlenmonoxid

VCin

Inspiratorische Vitalkapazität

VCmax

Maximale Vitalkapazität

VES

Ventrikuläre Extrasystolen

VHF

Vorhofflimmern

VO2max

Maximale Sauerstoffaufnahme

ix

Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Neurohumorale Aktivierung bei Herzinsuffizienz ................................................ 17 Abb. 2: Druck- Volumen- Relation bei DD ...................................................................... 18 Abb. 3: ESC Guidelines für die Diagnostik der HFNEF ................................................... 20 Abb. 4: Formen des Vorhofflimmerns .............................................................................. 32 Abb. 5: Therapeutische Ziele in der Behandlung von VHF ............................................... 34 Abb. 6: Antiarrhythmika nach zugrundeliegender Pathologie ........................................... 37 Abb. 7: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz ................................................................. 40 Abb. 8: Ergometrie vom 05.12.2008 ................................................................................ 45 Abb. 9: Echokardiographie bei Vorhofflimmern............................................................... 46 Abb. 10: Langzeit- EKG- Aufnahme vom 20.11.2009 ...................................................... 52 Abb. 11: Abfrage des Reveal XT am 10.11.2009.............................................................. 53 Abb. 12: Spiroergometrie im Rahmen der Aldo- DHF Studie ........................................... 54 Abb. 13: EKG- Kontrolle am 15.01.2010 ......................................................................... 54 Abb. 14: Aufzeichnungen des Cardiac Compass von August 2009 bis Oktober 2010 ....... 58 Abb. 15: Holter- EKG vom 22.10.2010 ............................................................................ 59 Abb. 16: CPET vom 08.03.2011 ...................................................................................... 61 Abb. 17 Zeittafel ............................................................................................................. 62 Abb. 18 VHF als Auslöser einer symptomatischen diastolischen HI ................................ 63

x

Tabellenverzeichnis Tabelle 1: NYHA Klassifikation ...................................................................................... 12 Tabelle 2: Klassifikation nach AHA ................................................................................. 13 Tabelle 3: Ursachen der Herzinsuffizienz ......................................................................... 15 Tabelle 4: Parameter zur Diagnostik der DD mittels PW- Doppler ...................................23 Tabelle 5: Risikofaktoren für die Entwicklung des Vorhofflimmerns ............................... 30 Tabelle 6: EHRA Klassifikation bei Vorhofflimmern ....................................................... 33 Tabelle 7: Risikoabschätzung mittels CHADS2 bzw. CHA2DS2-VASc- Scores .............. 39

xi

1 Einleitung 1.1 Grundlagen der Herzinsuffizienz

1.1.1 Definition Der Terminus Herzinsuffizienz bezeichnet ein Syndrom, bei dem eine pathologische Unfähigkeit

des

menschlichen

Herzens,

die

Körperperipherie

bei

normalen

Füllungsdrücken adäquat seines Bedarfes mit Blut zu versorgen, vorliegt. Die Definition der European Society of Cardiology (ESC) lautet wie folgt 1: I. Symptome der Herzinsuffizienz, typischerweise Dyspnoe und Erschöpfung, in Ruhe oder Belastung und II. Objektive Evidenz (vorzugsweise mittels Echokardiographie) der kardialen Dysfunktion (systolisch und/oder diastolisch) (in Ruhe) und bei Fällen, in denen die Diagnose unklar erscheint und III. Klinisches Ansprechen auf eine spezifische Therapie.

1.1.2 Klassifikation Die zurzeit gebräuchlichste Einteilung wurde von der New York Heart Association (NYHA) erstellt und bietet einen einfachen und leicht zu erhebenden Überblick über das subjektive Leistungsvermögen eines Patienten. NYHA I

Herzerkrankung ohne Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit, keine übermäßige Ermüdbarkeit, Dyspnoe oder Tachykardie.

NYHA II

In Ruhe beschwerdefrei, jedoch Auftreten von Müdigkeit, Tachykardie und Dyspnoe bei normaler körperlicher Aktivität.

NYHA III

Wohlbefinden in Ruhe, aber Auftreten von Symptomen bei weniger als normaler Tätigkeit.

NYHA IV

Beschwerden in Ruhe, bei geringster Steigerung der körperlichen Aktivität erhebliche Symptomatik.

Tabelle 1:NYHA Klassifikation 12

Während die NYHA- Klassifikation eine Einteilung nach funktionellen Defiziten darstellt, gibt die von der American Heart Association (AHA) proklamierte Klassifikation Auskunft über strukturelle Veränderungen des Herzens. Stadium A

Hohes Herzinsuffizienzrisiko, da Faktoren vorliegen, die stark mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert sind; keine strukturelle Herzerkrankung, noch nie Herzinsuffizienzsymptome.

Stadium B

Strukturelle Herzerkrankung, die eng mit der Entstehung einer Herzinsuffizienz assoziiert ist, bisher keine Herzinsuffizienzsymptome.

Stadium C

Frühere oder derzeitige Herzinsuffizienzsymptome bei struktureller Herzerkrankung.

Stadium D

Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung und schwere Herzinsuffizienzsymptome in Ruhe trotz maximaler medikamentöser Therapie (spezielle Therapie erforderlich, z. B. Herztransplantation, Katecholamine i. v., Kunstherz).

Tabelle 2: Klassifikation nach AHA

1.1.3 Epidemiologie In Westeuropa leiden derzeit ungefähr 5 Millionen Menschen an Herzinsuffizienz, der Anteil der Frauen macht dabei mehr als 50% aus2. Österreichweit sind derzeit 160.000 Personen betroffen, wobei die Inzidenz bei derzeit16.000 Neuerkrankungen jährlich stetig im Steigen begriffen ist 3. Die Prävalenz ist altersabhängig, sie liegt bei 2-3% bezogen auf die Gesamtbevölkerung1, in der Altersklasse von 50-59 Jahren noch bei 8/1000, dann jedoch kontinuierlich bis auf einen Wert von 91/1000 bei über 80-Jährigen ansteigend4. Sind in jüngeren Jahren noch deutlich mehr Männer aufgrund der früheren Manifestation einer KHK betroffen, gleicht sich mit fortschreitendem Alter das Geschlechterverhältnis wieder aus, wobei die Frauenquote sogar leicht überwiegt2. Das Lebenszeitrisiko einer 55jährigen Person, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln, liegt bei über 30%5, wobei diese Erkrankung prognostisch gesehen als äußerst ungünstig gilt: Die Ein- JahresMortalitätsrate betrug laut dem österreichischen Herzinsuffizienz- Register im Zeitraum von 2006- 2009 10,3%6, die Rehospitalisierungsquote bei kongestiver Herzinsuffizienz

13

innerhalb von zwölf Wochen beinahe 25%, wobei 14% der Patienten im Zeitraum zwischen Ersthospitalisierung und Folgeuntersuchung verstarben7. Mit zunehmendem Durchschnittsalter der Bevölkerung und den dadurch weiter steigenden Erkrankungsraten wird die Herzinsuffizienz zu einem nicht zu unterschätzenden Kostenfaktor in der medizinischen Ökonomie und zählt schon jetzt zu den kostenintensivsten

chronischen

Erkrankungen.

Der

Kostenaufwand

für

das

Gesundheitswesen in Deutschland belief sich 2006 auf rund 2,6 Milliarden Euro 8, in Österreich wird von einer jährlichen Belastung von 340 Millionen Euro ausgegangen9, wobei

die Kosten der stationären Versorgung 50- 70 % und die des ambulanten

Versorgungssektors 30- 35% ausmachen10,11.

1.1.4 Ätiologie Die

Herzinsuffizienz

stellt

einen

möglichen Endpunkt

vieler

unterschiedlicher

Erkrankungen dar und wartet daher mit einem heterogenen Erscheinungsbild hinsichtlich der Entstehungsursachen auf. Waren vor ungefähr 20 Jahren noch die Hypertonie und die valvulären Erkrankungen als häufigste Ätiologien genannt, so dominiert heute die koronare Herzkrankheit (KHK) mit 60-70%, gefolgt von der arteriellen Hypertonie(20–30%), den Kardiomyopathien (5–10%) und den valvulären Herzkrankheiten (ca. 3–10%)12. In der Framingham-Studie konnte nachgewiesen werden, dass die koronare Herzkrankheit für3/4 der Herzinsuffizienzfälle verantwortlich ist, und Patienten mit einem Blutdruck von systolisch >160 mmHg oder diastolisch>90 mmHg demnach ein 2-fach höheres Risiko aufweisen, an einer Herzinsuffizienz zu erkranken4,12.

14

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über potentielle Ursachen einer Herzinsuffizienz: Koronare Herzkrankheit

• Myokardinfarkt • Ischämie

Arterielle Hypertonie Kardiomyopathie

• Dilatativ (familiär, infektiös, toxisch, nutritiv, endokrin, Schwangerschaft, Kollagenerkrankungen, neuromuskulär, idiopathisch) • Hypertroph / obstruktiv • Restriktiv (z. B. Amyloidose, Sarkoidose,Hämochromatose) • Obliterativ

Valvuläre und kongenitale

• Mitralklappenerkrankungen

Herzkrankheit

• Aortenklappenerkrankungen • Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt

Rhythmusstörungen

• Tachykardie • Bradykardie • Vorhofflimmern / -flattern

Drogen, Medikamente

• Alkohol • Kokain • Kardiotoxische Medikamente • Kardiodepressive Medikamente

„high-output“

• Anämie

Herzinsuffizienz

• Thyreotoxikose • Arteriovenöse Fisteln

Perikarderkrankungen

• Perikarditis constrictiva • Perikarderguss

Primäre

• Pulmonale Hypertonie

Rechtsherzinsuffizienz

• Trikuspidalklappeninsuffizienz

Tabelle 3: Ursachen der Herzinsuffizienz, modifiziert nach13,14 15

1.2 Formen der Herzinsuffizienz Verschiedene Ansätze und Modelle können zur Einteilung der Herzinsuffizienz verwendet werden. Möglichkeiten dazu sind die zeitliche Einordnung (akut oder chronisch), eine Kategorisierung

nach

dem

betroffenen

anatomischen

Areal

(Rechts-

bzw.

Linksherzinsuffizienz) oder nach der jeweilig noch vorhandenen Auswurfmenge („low“bzw. „high output“- Syndrom). Des Weiteren bezieht sich eine wichtige Unterscheidung auf die Art der Funktionsstörung, nämlich die systolische bzw. diastolische Dysfunktion.

1.2.1 Systolische Dysfunktion Die systolische Ventrikelfunktion ist abhängig von vier Faktoren: – Herzfrequenz – Vorlast (Frank-Starling-Mechanismus) – Kontraktilität – Nachlast Durch diese vier Mechanismen ist das Herz imstande, sich an wechselnde Gegebenheiten anzupassen und auch bei eingeschränkter Ventrikelfunktion die Versorgung der peripheren Organe aufrecht zu erhalten. Sind diese Abläufe kurzfristig wichtig, um die Myokardfunktion bzw. Perfusion der Organe zu sichern, so tragen sie bei chronischer Aktivierung jedoch wesentlich zur Progression der Herzinsuffizienz bei. Eine Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion mit Abnahme des Herzminutenvolumens (HMV)

und

Blutdrucks

Barorezeptorenaktivierung verschiedener

und

führt

über

verminderte

Gegenregulationen.

Diese

erhöhte

kardiale

Gewebsperfusion kompensatorischen

Wandspannung, zur

Aktivierung

Mechanismen

-

Vasokonstriktion zur Erhaltung des systemischen Blutdrucks, Verbesserung der Herzleistung durch erhöhte myokardiale Kontraktilität und Volumenretention - sind jedoch bedeutende Faktoren in der Entwicklung einer Herzinsuffizienz14.

16

Progression der Herzinsuffizienz

ANP, BNP Adrenomedullin NO Prostaglandine

Sympathikus RAAS Endothelin Vasopressin

Vasodilatation Natrium-/Flüssigkeitsausscheidung

Vasokonstriktion Natrium-/Flüssigkeitsretention

Abb. 1: Neurohumorale Aktivierung bei Herzinsuffizienz, adaptiert nach14

1.2.2 Diastolische Dysfunktion und diastolische Herzinsuffizienz Die Diastole des Herzens kann - mechanisch gesehen - in mehrere Phasen unterteilt werden: Postsystolisch relaxiert der Ventrikel isovolumetrisch, wobei in diesem Zeitraum alle vier Herzklappen geschlossen sind; daran schließt die frühe Füllungsphase mit geöffneten Segelklappen und schneller passiver Ventrikelfüllung durch Höhertreten der Ventilebene, gefolgt von der Diastase (langsame Ventrikelfüllung, wird meist noch der frühen Phase zugeordnet) und der späten Füllungsphase, bedingt durch eine Kontraktion des Vorhofmyokards. Pathophysiologisch wird die diastolische Herzfunktion durch Versteifen des Kammermyokards und/oder beeinträchtigter Muskelrelaxation des Ventrikels eingeschränkt 15.

Die zugrunde liegenden Mechanismen, welche zur

verminderten Füllung des linken Ventrikels führen, beinhalten Myokardhypertrophie, Fibrose, Ischämie und Infiltration16, des Weiteren können auch altersabhängige Veränderungen im Herzen und den Gefäßen eine bedeutende Rolle spielen17. Diese Verhältnisse resultieren in einer Verschiebung der Druck- Volumen- Beziehung im Diagramm (Abb.2) nach oben und links mit erhöhtem linksventrikulärem enddiastolischen 17

und linksatrialen Druck sowie pulmonalkapillären Verschlussdruckmit nachfolgender pulmonaler Stauung. Das morphologische Korrelat der diastolischen Dysfunktion findet sich in einer konzentrischen Hypertrophie des Ventrikels bei meist verminderter Compliance. Sie manifestiert sich in einem steilen Druckanstieg bei nur geringer Volumenerhöhung und macht so die Gefahr einer zu aggressiven Diuretikatherapie begreiflich, da es in einem solchen Fall zu ausgeprägten Hypotonien kommen kann18. Betroffen von der diastolischen Dysfunktion (DD) sind oftmals ältere, adipöse Frauen mit einem arteriellen Hypertonus15, des Weiteren ist sie oftmals mit anderen Erkrankungen wie Diabetes, Niereninsuffizienz, Anämie oder Vorhofflimmern assoziiert18. Neueren Studien zufolge können auch virale Infektionen einen Einfluss auf die Entstehung einer DD haben, wie Tschöpe et al. 2005 publizierten. In ihrer Studie wurden bei 35 von 37 Patienten mit isolierter idiopathischer diastolischer Dysfunktion per endokardialer Biopsie kardiotrope Viren gefunden (95%), wobei 31 von ihnen den Parvovirus B19 aufwiesen (84%)19.

Abb. 2: Druck- Volumen- Relation bei DD Patienten mit Herzinsuffizienz mit normaler Ejektionsfraktion (HFNEF) weisen enddiastolisch eine abnorme Druck- Volumen- Beziehung auf (rote Linie). Diese verfolgt keinen linearen Weg, sodass die Kammersteifigkeit (hier mit der roten unterbrochenen Linie dargestellt) von der Position auf der Druck- Volumen- Kurve abhängig ist (exemplarisch mit den Ziffern 1-3 gezeigt). Je nach Position ergibt sich somit ein erhöhter bzw. normaler enddiastolischer Druck. (adaptiert nach18)

1.2.2.1 Prognose Entgegen der früheren Hypothese, die diastolische Herzinsuffizienz (DHF) sei mit einer signifikant niedrigeren Mortalitätsrate als die systolische (SHF) vergesellschaftet, 18

präsentierten Owan et al. und Bhatia et al. 2007 fast zeitgleich ihre Studienergebnisse, die unabhängig voneinander einen nur marginalen Unterschied bei Patienten mit systolischer bzw. diastolischer Herzinsuffizienz belegten. Demnach betrug die 1- Jahres- Mortalität 22,2% bei DHF (verglichen mit 25,5% bei SHF)in Bhatia’s Publikation bzw. 29% und 32% nach Owan20,21. In der Patientenpopulation mit HFNEF beeinflussten außerdem etliche Faktoren die Prognose, darunter das Alter, der systolische Blutdruck, das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK), Hyponatriämie, eine frühere Krebserkrankung, Demenz, renale Dysfunktion, Dialyse, Anämie und die Atemfrequenz21.

1.3 Diagnostik Lange Zeit wurde bei der Diagnostik der Herzinsuffizienz das Hauptaugenmerk auf die systolische Funktion des Herzens gelegt, jedoch belegen Studien, dass bis zu 50% der Patienten mit Herzinsuffizienz eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion (>50%) aufweisen22, was die Notwendigkeit einer adäquaten Abklärung einer DD verdeutlicht. Ein beachtliches Problem ergibt sich aus der Tatsache, dass bei Patienten, die mit Symptomen

einer

linksventrikuläre

Herzinsuffizienz

Funktion

und

vorstellig

keine

werden,

signifikante

jedoch

eine

Klappenerkrankung

normale in

der

Echokardiographie aufweisen, eine DHF vermutet wird. Da jedoch die klinische Diagnose in der Abklärung einer HI als oftmals unzuverlässig erscheint, kann dies dazu führen, dass Patienten mit keinerlei kardialen Abnormalitäten der HFNEF- Population zugerechnet werden23. Caruana et al vermuten, dass die Mehrzahl der Diagnosen von DHF Fehldiagnosen nichtkardialer Ursachen darstellen und unterstreichen damit

die

24

Wichtigkeit, andere Ätiologien primär auszuschließen . Die European Study Group (ESC) on DHF25 versuchte 1998 ein einheitliches Schema für die Diagnostik der DHF festzulegen und machte diese an drei Punkten fest, die obligatorisch erfüllt sein müssen: 1.) Vorhandensein von Zeichen oder Symptomen einer kongestiven Herzinsuffizienz 2.) Normale oder nur mäßig verminderte Funktion des linken Ventrikels 3.) Nachweis einer Störung der linksventrikulären Relaxation, Füllung, diastolischen Compliance oder diastolischen Steifheit (mittels Echokardiographie).

19

Abb. 3: ESC Guidelines für die Diagnostik der HFNEF25

Diese Richtlinien wurden jedoch nicht diskussionslos übernommen, vor allem das dritte Kriterium schien für viele nicht zufriedenstellend durchführbar15 und so gingen Vasan und Levy26 einen Schritt weiter und propagierten eine neue Definition der DHF, wonach die nachstehenden Merkmale in hierarchischer Reihenfolge nachgewiesen werden müssen: 1.) Definitiver Nachweis einer chronischen HI 2.) Objektiver Nachweis einer normalen linksventrikulären Funktion innerhalb von drei Tagen nach Beginn der HI27 3.) Objektiver Nachweis einer DD (Relaxation, Füllung, Dehnbarkeit) des linken Ventrikels während der Herzkatheteruntersuchung. Im Falle des Vorliegens der ersten beiden Punkte, jedoch Fehlen des letzten, ist eine DHF wahrscheinlich. Sollte das erste Kriterium erfüllt sein, das zweite nur teilweise (LVEF >50%, jedoch gemessen nach mehr als 3 Tagen nach Auftreten der HI) und das dritte fehlen, ist eine DHF möglich.

20

1.3.1 Invasive Diagnostik

1.3.1.1 Herzkatheteruntersuchung Den Goldstandard in der Diagnostik der DHF stellt die Herzkatheteruntersuchung dar, wobei diverse Parameter erhoben werden können, die eine definitive Beurteilung erlauben. Dazu zählt die Bestimmung der Zeitkonstante des isovolumetrischen linksventrikulären Druckabfalls τ (= Relaxation), des linksventrikulären enddiastolischen Drucks (LVEDP) und des durchschnittlichen pulmonalkapillären Verschlussdrucks (mPCWP)25. Folgende Werte gelten dabei als beweisend für eine DD: -

τ > 48ms oder

-

LVEDP > 16mmHg oder

-

mPCWP > 12mmHg

Des Weiteren kann bei erhöhtem LVEDP oder mPCWP bei gleichzeitig normalem linksventrikulären enddiastolischen Volumenindex (LVEDVI) von einer reduzierten linksventrikulären enddiastolischen Dehnbarkeit ausgegangen werden. Da in der klinischen Praxis die Herzkatheteruntersuchung jedoch im Normalfall aufgrund des hohen Aufwandes nicht standardmäßig durchgeführt wird, werden etliche nichtinvasive Messmethoden zur Diagnostik herangezogen.

1.3.2 Nicht- invasive Diagnostik

1.3.2.1 Ultraschalluntersuchung Eine kostengünstige und im klinischen Alltag leicht durchzuführende Alternative zum Rechtsherzkatheter stellt die Untersuchung mittels Ultraschall dar.

21

1.3.2.1.1 Doppler Echokardiographie 1.3.2.1.1.1 Pulsed- Wave und Continuous- Wave Doppler Bestimmbare Parameter wie die isovolumetrische linksventrikuläre Relaxationszeit (IVRT),

das

Verhältnis

Mitralklappenflusses

der

(E/A),

frühen die

zur

atrialen

Spitzengeschwindigkeit

Dezelerationszeit

(DT)

der

des

frühen

Mitralklappenflussgeschwindigkeit und die Relation der systolischen (S)- zur diastolischen (D) pulmonalvenösen Flussgeschwindigkeit galten bei Überschreitung der Normwerte als hinweisend für eine DD25, jedoch zeigten nachfolgende Studien28,29,30 variable Ergebnisse hinsichtlich der Aussagekraft solcher Parameter in der Diagnostik der HFNEF. Die Kombination der Dopplerechokardiographie zur Bestimmung des Mitralklappen- bzw. Pulmonalvenenflusses31 wies bei 93% der HFNEF- suspekten Patienten tatsächlich eine DD des linken Ventrikels auf32, des Weiteren eröffnet sie die Möglichkeit einer semiquantitativen Aussage über den LVEDP33. Die Untersuchungsmethode basiert auf der Messung der Dauer des atrialen systolischen Rückflusses in die Lungenvenen (Ard) und des mitralen A- Wellen Flusses (Ad), wobei die Differenz der beiden (Ard-Ad > 30ms)zur Diagnose einer linksventrikulären DD herangezogen wird34. Weitere Messvariablen stellen der linksatriale Volumenindex (LAVI), wobei Werte > 40ml/m2 Körperoberfläche (KO) bei suspektem E/E‘ Quotienten bzw. erhöhtem Plasmalevel der natriuretischen Peptide als beweisend für eine linksventrikuläre DD gelten, sowie der linksventrikuläre Massenindex (LVMI), bei dem Werte > 122g/m2 KO bei Frauen und > 149g/m2 KO bei Männern auf eine DD hinweisen, dar. Bei erhöhtem Füllungsdruck des linken Ventrikels wird die IRVT sowie die Dezelerationszeit der frühen Füllungsphase (DT) verkürzt, die Spitzengeschwindigkeit in der frühen Füllungsphase (Evmax) erhöht und die Spitzengeschwindigkeit der atrialen Füllungsphase (Avmax) erniedrigt, sodass trotz des Vorliegens einer DD das Bild einer „Pseudonormalisierung“ entsteht 35.Aufgrund des Unvermögens des Blutfluss- Dopplers eine solche festzustellen, wird diese Art der Untersuchung nicht mehr als primäres Diagnostikmittel eingesetzt, sondern nur noch bei unklaren Gewebe- Doppler Befunden oder erhöhten Plasmawerten der natriuretischen Peptide, da in diesen Fällen das simultane Vorhandensein eines niedrigen E/A Verhältnisses und einer verlängerten DT oder ein erhöhter Ard-Ad Wert beweisend für eine linksventrikuläre DD sind (siehe Abb.2).

22

normal

Stadium 1

Stadium 2

Relaxationstörung Pseudonormalisierung

Stadium 3 Restriktion

E/A

>1

2

S/D

>1

>1

1. Grades, u.a.

-

AV- Knotenablation: Sollte mittels medikamentöser Therapie keine Reduktion der Kammerfrequenz erzielbar sein, besteht die Möglichkeit der AV- Knoten Ablation in Kombination mit einer VVI- Schrittmacherimplantation.

1.5.6.2.1.2 Bradyarrhythmia absoluta Diese wird meist durch eine AV- Leitungsstörung verursacht und stellt bei entsprechender Symptomatik

eine

Indikation

zur

VVI(R)-

Schrittmacherimplantation

mit

frequenzadaptierter Stimulation aufgrund der häufig vorhandenen, belastungsabhängigen chronotropen Inkompetenz dar.

1.5.6.2.2 Rhythmuskontrolle (RK) Das Ziel einer RK besteht in einer Wiederherstellung (mittels Kardioversion) bzw. Erhaltung eines Sinusrhythmus. Voraussetzungen für den Versuch einer Regularisierung sind77: -

Das VHF besteht nicht länger als ungefähr ein Jahr

-

Es liegt keine fortgeschrittene kardiale Grunderkrankung vor

-

Der Durchmesser des LA beträgt unter 5cm

-

Es bestehen keine therapierbaren Ursachen, wie z.B. eine Hyperthyreose 35

-

Der Patient weist kein Sick- Sinus- Syndrom auf

-

Bei Bestehen des VHF > 48h wurden Vorhofthromben mittels transösophagealer Echokardiographie ausgeschlossen, bzw. eine Thromboembolie-Prophylaxe mindestens 4 Wochen vor dem Versuch eingeleitet

Für eine Kardioversion stehen zwei Alternativen zur Verfügung77: 1. Medikamentöse Kardioversion: Bei

Patienten

mit

fehlender

kardialer

Grunderkrankung

kann

ein

Natriumkanalblocker (Klasse I- Antiarrhythmikum) verwendet werden, wobei sich im klinischen Alltag fast nur noch Substanzen der Klasse IC (z.B. Flecainid, Propafenon) in Gebrauch befinden. Die Gabe von Amiodaron (Klasse III- Antiarrhythmikum) ist bei Patienten mit kardialer Vorerkrankung indiziert, wobei die Kardioversion aufgrund des Risikos plötzlicher Todesfälle unter stationären Bedingungen erfolgen sollte77. Obwohl Amiodaron bei schwerer Herzinsuffizienz noch immer das Medikament erster Wahl ist, sollte die Indikation aufgrund der Nebenwirkungen (u.a. pulmonale Diffusionsstörungen, Photosensibilisierung, Seh- bzw. Leberfunktionsstörungen) streng gestellt und erst nach Versagen anderer Antiarrhythmika verordnet werden. Alternativ können Dronedaron oder Sotalol Verwendung finden78.

36

Abbildung 5 zeigt eine Übersicht über die die jeweiligen Indikationen:

Gering ausgeprägte oder keine Herzerkrankung

Manifeste Herzerkrankung

Prävention von Remodelling: ACE- Hemmer/ARB, Statine, Beta- Blocker (wenn angezeigt)

Behandlung der manifesten Herzerkrankung und Prävention bzw. Umkehr von Remodelling: ACEHemmer/ARB, Statine, Beta- Blocker (wenn angezeigt) Hypertonie

Keine LVH

Dronedaron/ Flecainid Propafenon/Sotalol

KHK

Kongestive HI Stabile NYHA I/II

LVH

Dronedaron Sotalol

Dronedaron

NYHA III/IV oder instabile NYHA II

Dronedaron

Amiodaron Abb. 6: Antiarrhythmika nach zugrundeliegender Pathologie, modifiziert nach78

2. EKG- getriggerte Elektrokardioversion: Die initiale Energiedosis wird mit 50- 100 Joule (J) angegeben80, wobei für den klinischen Alltag 100 J empfohlen werden, bei nachfolgender Steigerung auf 200 J im zweiten bzw. 300 J im dritten Versuch. Eine absolute Indikation für die Elektrokardioversion stellt der drohende kardiogene Schock dar, zu den relativen Indikationen zählen das Versagen der medikamentösen Therapie,

ein

sich

Serumkaliumspiegel, u.a.77.

37

nicht

im Normbereich befindlicher

• Rezidivprophylaxe: Aufgrund der hohen Rezidivrate von 30% in der ersten Woche bzw. 75% innerhalb eines Jahres werden Antiarrhythmika zur Prophylaxe eingesetzt, aber auch die Therapie mit ACE- Hemmern und Angiotensin- Rezeptor- Blockern kann das Rezidivrisiko positiv beeinflussen77.

1.5.6.2.3 Frequenz- versus Rhythmuskontrolle Obwohl mithilfe einer Rhythmuskontrolle das Herzzeitvolumen um bis zu 20% gesteigert werden kann77, belegen mehrere Studien keinen entscheidenden Vorteil gegenüber der frequenzorientierten Therapie. So trat in der RACE Studie81 unter RK häufiger eine Herzinsuffizienz auf, des Weiteren sind für die RK keine Verbesserung der Symptomkontrolle, Lebensqualität oder Reduktion klinischer Ereignisse beschrieben82, die Mortalität gegenüber einer FK scheint langfristig, wenn auch statistisch gesehen nicht signifikant, erhöht83. Weitere Nachteile inkludieren eine hohe Rezidivrate, potentielle Proarrhythmien bzw. Nebenwirkungen durch die angewandten Antiarrhythmika sowie eine häufigere Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation77. Trotz aller genannten Punkte bleibt die Rhythmuskontrolle beim symptomatischen Patienten mit neu aufgetretenem VHF

die

Therapie

der

Wahl.

Die

Schwierigkeit

einer

zufriedenstellenden

Frequenzkontrolle stellt das Erreichen einer Balance zwischen Reduzierung tachykarder Phasen und des nicht gewollten Auftretens bradykarder Phasen dar. Ein weiteres Problem lässt sich oftmals in der Entwicklung einer chronotropen Inkompetenz beobachten, weshalb belastungsabhängige Untersuchungsmethoden wie die Spiroergometrie wichtige Komponenten in der Diagnostik und Therapie dieses Patientengutes sind. Kurative Verfahren: Diese umfassen die Pulmonalvenenablation, die mit einer Erfolgsrate von bis zu 90% bei symptomatischen Patienten, bei welchen ein Klasse-I- bzw. –III Antiarrhythmikum nicht ausreichend

wirksam

und/oder

aufgrund

von

Unverträglichkeiten

oder

sogar

Kontraindikationen nicht möglich ist, indiziert, jedoch auch mit schwerwiegenden Nebenwirkungen assoziiert sein kann, sowie die sogenannte „Maze- Operation“, bei der versucht wird, unkoordinierte Erregungsabläufe am Herzen durch ein chirurgisch geschaffenes Narbenlabyrinth zu leiten und somit den Sinusrhythmus zu stabilisieren84.

38

1.5.6.2.4 Thromboembolie-Prophylaxe Aufgrund des stark erhöhten Risikos eines ischämischen Insults ist eine ThromboembolieProphylaxe in der Therapie von Patienten mit VHF unabdingbar. Diese kann zum einen mit Acetylsalicylsäure (ASS), zum anderen mit oralen Antikoagulantien (oAK) durchgeführt werden, wobei die Entscheidung auf einer Risikoabschätzung mittels geeigneter Score basiert. Hier stehen mehrere Alternativen zur Verfügung, wobei die ESC den CHADS2Score und mittlerweile dessen modifizierte Version, den CHA2DS2-VASc Score, in ihren Leitlinien vorschlägt 85. Die Buchstaben CHADS stehen dabei für die einzelnen Risikofaktoren: C = chronische Herzinsuffizienz, H = Hypertonie, A = Alter über 75 Jahre, D = Diabetes mellitus, S = Schlaganfall. Beim CHA2DS2-VASc- Score finden weitere Faktoren- vaskuläre Erkrankung, ein Alter zwischen 65 und 74 Jahren und das Geschlecht- Berücksichtigung. Risikofaktor

CHADS2 (max. 6 P)

CHA2DS2-VASc (max. 9 P)

Kongestive Herzinsuffizienz

1

1

Hypertonie

1

1

Diabetes

1

1

nicht anwendbar

1

Alter zwischen 65-74 Jahren

nicht anwendbar

1

Alter > 75

1

2

Weibliches Geschlecht

nicht anwendbar

1

2

2

Vaskuläre Krankheit (z.B. KHK, PAVK)

Durchgemachter Schlaganfall/ TIA

Tabelle 7: Risikoabschätzung mittels CHADS2 bzw. CHA2DS2-VASc- Scores, nach85

Patienten aus der sogenannten „low- risk“ Gruppe (CHA2DS2-VASc- Score = 0) können mit ASS 100- 300mg pro Tag behandelt werden, solche mit 1 Punkt entweder mit ASS oder oAK, ab einem Score von ≥ 2 ist eine Therapie mit oAK (Cumarinderivaten, z.B. Phenprocoumon) indiziert85, wobei ein INR zwischen 2 und 3 angestrebt wird77.

39

1.6 Vorhofflimmern und diastolische Herzinsuffizienz Das gleichzeitige Vorhandensein von VHF bei Herzinsuffizienz ist seit geraumer Zeit bekannt, in etwa 15- 30% der Patienten mit HI entwickeln ein solches86, wobei der Prozentsatz mit fortschreitendem Alter und Schweregrad der Erkrankung auf bis zu 40 steigt87. Die hohe Prävalenz erklärt sich zum einen aus der Überschneidung auslösender Faktoren, wie z.B. fortgeschrittenes Alter, ischämischer Herzerkrankung, Hypertonie oder Klappenerkrankungen, sowie aus der Tatsache, dass die Entwicklung eines VHF durch bestehende HI erleichtert und gefördert wird. In der Framingham Studie zeigte sich die HI sogar als stärkster Prädiktor für VHF mit einem fünffach erhöhten Risiko67. Die bei HI auftretende neurohumorale Aktivierung, die pathologischen elektrophysiologischen Gegebenheiten (kardiales Remodelling) sowie zelluläre und extrazelluläre Veränderungen prädisponieren sowohl für die Entstehung des VHF als auch für eine Progression der HI88. Die exakten Pathomechanismen in der Interaktion der HI mit VHF sind noch nicht eindeutig geklärt, Abb. 7 zeigt pathophysiologische Zusammenhänge der beiden Erkrankungen89.

Abb. 7: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz, adaptiert nach89

Wie Abbildung 7 verdeutlicht, kann auch primär bestehendes VHF die Entwicklung einer symptomatischen HI begünstigen. Dabei wird über eine Erhöhung der Herzfrequenz in 40

Ruhe bzw. bei Belastung die diastolische Füllungszeit verkürzt und somit das HZV vermindert, was bei Patienten mit DD aufgrund des Wegfalls der Vorhofkontraktion eine zusätzliche Belastung darstellt. Das Bestehen von VHF bei DHF resultierte in einer prospektiven Studie in einer signifikanten Verschlechterung des NYHA- Grades und der maximalen Sauerstoffaufnahme, zusätzlich kam es zu einer verstärkten Mitral- bzw. Trikuspidalinsuffizienz90. Mit Wiederherstellung eines Sinusrhythmus konnte in einer weiteren Studie das HZV die maximale Sauerstoffaufnahme und die Belastungsfähigkeit verbessert werden91. Die Diagnostik einer DD ist bei VHF aufgrund des Wegfalls der Vorhofaktivität erschwert, die ESC Richtlinien25 erlauben die Diagnose einer HFNEF bei gleichzeitigem Bestehen von VHF, wenn: 1.) das E/E‘ Verhältnis zumindest zwischen 8 und 15 liegt (eindeutig bei > 15) oder 2.) das NT-proBNP > 220 pg/ml beträgt oder 3.) das BNP > 200pg/ml beträgt

1.7 Ziel des Fallberichtes Im klinischen Alltag wird die diastolische Funktion oftmals nicht quantifiziert, des Weiteren ist die Entscheidung zwischen Frequenz- und Rhythmuskontrolle bis jetzt nur unzureichend untersucht. Anhand des Fallbeispieles sollen Vor- und Nachteile dieser Behandlungsstrategien beispielhaft hervorgehoben werden. Insbesondere soll auf die Erfassung der chronotropen Kompetenz bei DHF im Rahmen der Frequenzkontrolle eingegangen werden, da eine solche Therapie einen nur unzureichenden Herzfrequenzanstieg unter Belastung zur Folge haben kann. Weiters wird gezeigt, dass eine diastolische Dysfunktion auch bei bestehendem VHF quantifiziert werden kann und so in der Diagnostik wertvolle und für die weitere Therapieentscheidung zielführende Parameter erhebbar sind.

41

2 Methoden 2.1 Patientenwahl Die quantitative Erhebung der diastolischen Funktion wird in der klinischen Routine nicht bei jedem Patienten durchgeführt, da es sich um eine zeitlich sehr aufwendige echokardiographische Untersuchung handelt. Da grundlegende echokardiographische Parameter der diastolischen Funktion (E/A) die Quantifizierung der A- Welle (Vorhofkontraktion) erfordern, wird bei Patienten mit VHF auf eine Beurteilung der diastolischen Funktion häufig verzichtet. Die Auswahl des Patienten erfolgte aus dem Patientenkollektiv der Aldo- DHF Studie (Aldosteron- Therapie bei Vorhofflimmern), da bei diesem unabhängig vom Herzrhythmus Verlaufsuntersuchungen bezüglich körperlicher Belastung (Spiroergometrie) und diastolischer Funktion vorliegen. Es wurde gezielt nach einem Patienten gesucht, bei dem zumindest eine Echokardiographie während VHF vorliegt.

2.2 Datenerhebung Die Datenerhebung erfolgte retrospektiv aus der Krankenakte sowie den echokardiographischen Aufnahmesequenzen.

2.3 Datenanalyse Die Datenanalyse erfolgte im Rahmen der ursprünglichen Datenerfassung.

3 Klinischer Verlauf und Befunde Der Patient, 66 Jahre alt, wird im Dezember 2008 zur Abklärung und Behandlung eines symptomatischen VHF an der Universitätsklinik Göttingen vorstellig. Er berichtet über häufige Palpitationen, Dyspnoe und einen atypischen Brustschmerz mit starker subjektiver Einschränkung der Alltagsaktivität (EHRA III). Er beschreibt sich selbst als körperlich aktive Person, er habe in der Vergangenheit regelmäßig ausgedehnte Spaziergänge gemacht und fühle sich jünger, als sein tatsächliches Alter ist. In den letzten Monaten trat 42

eine vermehrte Atemnot bei körperlicher Belastung auf (NYHA II), das Aufwärtsgehen sei nun deutlich erschwert.

3.1.1 Anamnese und Vorerkrankungen -

Der Patient ist 66 Jahre alt, misst 173cm und wiegt 93 Kilogramm (BMI: 31)

-

arterieller Hypertonus seit über 10 Jahren

-

paroxysmales VHF seit 3- 4 Jahren, insbesondere tagsüber mit einer Frequenz von ungefähr 100 - 120/ min in Selbstmessung

-

Seit zumindest 3 Monaten persistierendes VHF

-

Hypertriglyceridämie

-

Ehemaliger Nikotinabusus (30 packyears, aufgehört vor 4 Jahren)

-

Schlafapnoe- Syndrom mit nächtlicher CPAP- Therapie seit 4 Jahren

-

Status post Pankreatitis (vor 25 Jahren)

3.1.2 Vorausgehende Befunde und Verlauf Der Patient ist seit etwas mehr als einem Jahr aufgrund des VHF beim niedergelassenen Kardiologen in Behandlung, wobei folgende Befunde erhoben wurden:

Befunde von September/ Oktober 2007 24- Stunden- Langzeit- EKG Dieses zeigt eine durchgehende Tachyarrhythmia absoluta bei VHF mit einer Kammerfrequenz von 69 –141 BPM, tagsüber besteht ein tachyarrhythmisches Frequenzprofil mit 100 - 120 Schlägen/ min. Daher erhält der Patient Digitalis und Metoprolol Succinat morgens zur Frequenzsenkung. Kontrolluntersuchung nach 4 Wochen Langzeit- EKG: Dieses ergibt unter oben genannter Medikation Kammerfrequenzen nachts bis 48/ min mit Pausen von bis zu 2,9 Sekunden, außerdem berichtet der Patient von hypotonen Blutdruckwerten zur Mittagszeit, woraufhin die Beta- Blocker Dosis reduziert und ein neuerlicher Termin zur Frequenzkontrolle vereinbart wird.

43

Echokardiographie Hier zeigen sich eine absolute Arrhythmie bei VHF und eine gute linksventrikuläre Pumpfunktion ohne systolische regionale Wandbewegungsstörungen des LV. Die Diameter der Ventrikel befinden sich im Normbereich, es besteht eine Dilatation des linken Vorhofes und eine konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie. Des Weiteren ist eine Mitralklappeninsuffizienz 1. Grades nachweisbar.

Ambulant erhobene Befunde vom Juni 2008 Myokard- Szintigraphie Im Rahmen der Myokardszintigraphie zeigt sich sowohl in Ruhe als auch nach Belastung keine linksventrikuläre Ischämie, es besteht weiters kein Hinweis auf transmurale Narben und in allen einsehbaren Abschnitten des linken Ventrikels erscheint das Myokard vital. Echokardiographie Gegenüber dem Vorbefund zeigt sich ein zusätzlich dilatierter rechter Vorhof, ansonsten werden keine Veränderungen festgestellt. Fahrradergometrie und Belastungs- EKG Die Ergometrie muss bei einer Belastung von 100 Watt (Soll: 125 Watt) wegen Erschöpfung abgebrochen werden, es zeigt sich eine absolute Arrhythmie bei VHF, normales Blutdruckverhalten und eine Pulsfrequenz von 150/ min. Klinisches Labor Der NT-proBNP zeigt sich um das 21- fache erhöht. Medikation bei Erstvorstellung Olmesartan 20 mg

1-0-0

Torasemid 10mg

1-1/2-0

Bisoprolol 5 mg

1

ß-Acetyldigoxin 0,2 mg

1-0-0

Allopurinol 300 mg

0-0-1

Ezetimib/ Simvastatin 10/40 mg

0-0-1

Phenprocoumon

0-0-3/4

/2 -0- 1/2

44

3.1.3 Befunde bei Erstvorstellung in der Rhythmusambulanz Ruhe- EKG Absolute Arrhythmie bei VHF, mittlere Frequenz um 70, überdrehter Linkstyp entsprechend einer linksatrialen Hypertrophie, keine pathologischen Q- Zacken, keine signifikanten Repolarisationsstörungen in Ruhe. Ergometrie Abb. 8: Ergometrie vom 05.12.2008 Belastbarkeit bis 150 Watt. Es zeigt sich keine AP- Symptomatik, keine Dyspnoe, 94 % der errechneten kardialen Ausbelastung werden erreicht. Des Weiteren können keine pathologischen STStreckensenkungen im Sinne einer Ischämie festgestellt werden, der Patient verzeichnet einen Blutdruckanstieg von 150/90 auf 170/90 mmHg.

Echokardiographie bei VHF Es besteht eine absolute Arrhythmie bei VHF bei normaler linksventrikulärer Pumpfunktion

mit

keinerlei

regionalen

Wandbewegungsstörungen.

Septum

und

Hinterwand sind mit 12 und 11 mm betont, der Durchmesser des linken Vorhofs beträgt 58 mm. Eine Mitralklappeninsuffizienz 1.- bis 2. Grades ist feststellbar, weiters finden sich Hinweise auf eine diastolische Dysfunktion bei einem E/E‘ Verhältnis (septal) von 14,2.

45

LVEF: 53 % LVEDVI: 77 mL/m2 IVS: 12 mm, PWT 11 mm LVMI : 140 g/m²

E: 109 cm/s ms 65 ms

LA: 58x40 mm apikal LAVI: 42ml/m2

DT: 230 IVRT:

E/E‘: 14,2

Abb. 9: Echokardiographie bei Vorhofflimmern

Zusammenfassend zeigt sich das Bild einer hypertensiven Herzerkrankung mit Vorhofdilatation und einer diastolischen Dysfunktion (zumindest Grad II).

3.1.4 Rhythmuskontrolle Bei guter linksventrikulärer Pumpfunktion führt das persistierende VHF nun zur ausgeprägten belastungsabhängigen Dyspnoe. Aufgrund der stark beeinträchtigenden Symptomatik wird die Entscheidung zur Rhythmuskontrolle getroffen. Dem Patienten wird die Möglichkeit einer Pulmonalvenen- Ablation erklärt, jedoch wird vorerst trotz der bestehenden

Vorhofdilatation

eine

elektrische

Kardioversion

mit

nachfolgender

antiarrhythmischer Therapie vereinbart, wofür der Patient stationär aufgenommen wird. 46

Stationärer Aufenthalt vom 09.12. – 10.12.2008 Verlauf/ Befunde Elektrische Kardioversion Nach Ausschluss von Vorhofthromben mittels TEE wird in Kurznarkose jeweils ein Mal die synchronisierte Kardioversion mit 100, 150 und 200 J biphasisch durchgeführt, wobei bei 200 J kurzzeitig ein Sinusrhythmus zu verzeichnen ist, es jedoch zu einem Umspringen in die Bradyarrhythmie kommt und die Kardioversion somit als erfolglos zu erachten ist. Antiarrhythmische Therapie nach erfolgloser elektrischer Kardioversion Zur erneuten Kardioversion und nachfolgender Rezidivprophylaxe wird bei fehlenden Hinweisen auf eine koronare Herzkrankheit bzw. anderweitig höhergradig strukturelle Herzerkrankung mit Flecainid 100mg 1-0-1 begonnen, worauf es ohne erneute Elektrokardioversion zu einem spontanen Umspringen in einen Sinusrhythmus kommt.

Weiterführende Therapie Der Patient wird mit der Anweisung, die Rezidivprophylaxe fortzuführen sowie sich einer elektrokardiographischen Kontrolle innerhalb der nächsten Woche zu unterziehen, am 10.12.2008 aus der stationären Betreuung entlassen.

Ambulante Vorstellung am 22.12.2008 Verlauf/Befunde In der Echokardiographie zeigt sich wiederum eine absolute Arrhythmie bei VHF bei guter linksventrikulärer Pumpfunktion. Im 24- Stunden- Langzeit- EKG unter Flecainid- und Bisoprolol- Therapie kann ebenfalls eine absolute Arrhythmie bei VHF festgestellt werden, die Kammerfrequenz beträgt zwischen 44 und 80 BPM. Des Weiteren werden Bradyarrhythmien bis 28 BPM, vier Pausen von 2,9 - 3,1 Sekunden sowie keine Tachyarrhythmien und unbedeutende VES aufgezeichnet.

Weiterführende Therapie Der Patient wird erneut stationär zur elektiven Pulmonalvenenisolation aufgenommen. 47

Stationärer Aufenthalt vom 26.01. – 30.01.2009 Verlauf/Befunde Klinisches Labor Der NT-proBNP Wert beträgt 2320ng/l (leichter Anstieg), außerdem zeigt sich die Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) mit 192 U/l erhöht. Pulmonalvenenisolation Nach einer vorangegangenen Herzkatheteruntersuchung zum Ausschluss einer KHK am 27.01. erfolgt zwei Tage später eine EPU (elektrophysiologische Untersuchung), wobei nach der Gabe von 300 mg Amiodaron eine erfolgreiche elektrische Kardioversion mit 1x 150 J in Kurznarkose erfolgt. Anschließend wird eine Katheter gestützte, gekühlte Radiofrequenzablation

im

linken

Vorhof

mit

zirkumferentieller

Isolation

der

Pulmonalvenen durchgeführt. Am darauffolgenden Tag zeigt sich im EKG ein Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 81/min, woraufhin der Patient aus dem Krankenhaus entlassen werden kann.

Weiterführende Therapie Die Rhythmuskontrolle mittels Flecainid wird zu diesem Zeitpunkt abgesetzt und die weitere Therapie lediglich mit einem β- Blocker und Digitalis fortgeführt.

Ambulante Vorstellung am 28.05.2009 Anamnese Der Patient gibt an, dass bereits 10 Tage nach Entlassung wieder VHF aufgetreten war, er jedoch die Hoffnung auf eine Beschwerdebesserung in den darauffolgenden Wochen gehabt hätte. Die Symptomatik veränderte sich jedoch nicht, zusätzlich traten periphere Ödeme als Zeichen einer beginnenden kardialen Dekompensation auf.

48

Verlauf/Befunde EKG Es zeigt sich eine absolute Arrhythmie bei VHF, ein linksanteriorer Hemiblock und eine Kammerfrequenz um 60/min in Ruhe. In allen Ableitungen sind T- Abflachungen und keinerlei pathologische Q- Zacken ersichtlich. Ergometrie Abbruch aufgrund von Dyspnoe und Erschöpfung nach 1 Minute und 15 Sekunden bei 125 Watt. Es treten keine ST- Strecken- Senkungen oder AP- Symptomatik auf, unter BetaBlocker Therapie kommt es zum verzögerten Puls- und Blutdruckanstieg, wobei die maximale Kammerfrequenz 100/min beträgt.

Weiterführende Therapie Der Patient wird aufgrund des persistierenden VHF und der ausgeprägten Symptomatik (NYHA II-III) zur erneuten Elektrokardioversion mit nachfolgender AmiodaronAufsättigung am 02.06. wiederbestellt.

Stationärer Aufenthalt vom02.06 – 06.06.2009 Verlauf/Befunde Kardioversion Unter Kurznarkose erfolgt eine synchronisierte Elektrokardioversion mit 100 J biphasisch, woraufhin sich ein Sinusrhythmus einstellt, der nach einer Minute jedoch wieder in ein Vorhofflimmern übergeht. Der zweite Versuch mit 120 J biphasisch bringt wiederum einen Sinusrhythmus, nach einer Minute jedoch erneutes Umspringen ins Vorhofflimmern. Spiroergometrie Hierbei zeigt sich ein unauffälliger Befund, eine restriktive bzw. obstruktive Lungenfunktionsstörung kann ausgeschlossen werden.

49

Antiarrhythmische Therapie Die

Aufsättigung

mit

Amiodaron

wird

stationär

unter

telemetrischer

und

echokardiographischer Kontrolle begonnen, wobei keine verlängerte QTc- Zeit oder Bradykardien beobachtet werden können

Weiterführende Therapie Der Patient wird am 06.06. mit der Anweisung zur Fortführung der Aufsättigung (unter engmaschiger EKG- Kontrolle) und Wiedervorstellung zum erneuten Versuch der elektrischen Kardioversion am 17.06. entlassen. Aufgrund der nächtlichen Pausen von bis zu 3,1 Sekunden in der telemetrischen Überwachung wird die Therapie mit Bisoprolol und Digoxin vorerst beendet.

Stationärer Aufenthalt vom 17.06. – 18.06.2009 Verlauf/Befunde Kardioversion Nach einem erfolglosen ersten Versuch mit 100 J biphasisch kann mit 120 J biphasisch ein stabiler normofrequenter Sinusrhythmus erreicht werden. Es erfolgt eine 12- stündige telemetrische Überwachung, bei der keine Auffälligkeiten beobachtet werden können. Aufgrund der Tatsache, dass der Patient das Auftreten eines VHF subjektiv nicht wahrnimmt, wird eine regelmäßige EKG- Kontrolle empfohlen.

Weiterführende Therapie Der Patient wird im stabilen kardiopulmonalen Zustand aus der stationären Betreuung entlassen. Die Medikation besteht bei Entlassung aus: Phenprocoumon

nach INR (Zielwert: 2,0 – 3,0)

Amiodaron 200mg

1-0-0

Olmesartan 20mg

1-0-0

Allopurinol 300mg

1-0-0

Ezetimib/ Simvastatin 10/40 mg

0-0-1

Torasemid 20mg

1-0-0

50

02/07/2009

Studieneinwilligung

Der Patient willigt in die „Aldosteron- Rezeptorblockade bei DHF“ (Aldo-DHF)- Studie des Kompetenznetzes für Herzinsuffizienz ein, aufgrund dessen diverse Befunde von Screening- und Nachfolgeuntersuchungen am Beginn, nach 6 und nach 12 Monaten zur Auswertung zur Verfügung stehen.

2. Pulmonalvenenablation mit Implantation eines Ereignismonitors 17.08. – 27.08.2009 Anamnese Der Patient wird am 17.08. aufgrund des persistierenden VHF elektiv zur erneuten Pulmonalvenenisolation (1. Redo) und Implantation eines Herzmonitors (Reveal XT) aufgenommen. Dieser Eingriff war eigentlich schon für den 06.08. geplant, konnte jedoch aufgrund einer Zahnextraktion nicht durchgeführt werden. Der Patient beschreibt eine weiterhin bestehende Dyspnoe, die im Verlauf eher progredient sei (NYHA III- IV).

Verlauf/Befunde Der Eingriff erfolgt schließlich am 18.08. ohne Komplikationen, einen Tag später wird eine elektrische Kardioversion bei Hypomagnesämie versucht, die jedoch keinen Erfolg bringt. Deshalb wird am 26.08. ein weiterer Versuch der elektrischen Kardioversion geplant, wobei mit 150 J biphasisch ein Sinusrhythmus erreicht werden kann.

Weiterführende Therapie Der Patient wird am 27.08. mit Bitte um Kontrolluntersuchung in drei Monaten entlassen.

Ambulante Vorstellung am 20.11.2009 bzw. 25.11.2009 Anamnese Der Patient beschreibt eine weiterhin eingeschränkte Belastbarkeit, wobei das Treppensteigen ab dem 2. Stock zur Dyspnoe führt. Die Medikation wurde im Oktober um die Einnahme von Ivabradin 5mg zwei Mal täglich erweitert.

51

Verlauf/Befunde EKG Hier zeigen sich ein Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 69/min, ein überdrehter Linkstyp und ein linksanteriorer Hemiblock. Weder QT- Zeit Verlängerungen noch STStreckensenkungen bzw. –hebungen können festgestellt werden. Echokardiographie Im Vergleich zu den vorhandenen Vorbefunden imponiert nun eine deutliche linksventrikuläre Hypertrophie, die Dicke des Septums und der Hinterwand beträgt jeweils 15mm. Es zeigt sich eine deutliche diastolische Dysfunktion Grad II bei pseudonormalem Mitralflussprofil. E/E‘ = 14, das E/A Verhältnis beträgt 1,3. 4- Tage- Langzeit- EKG- Analyse 20.11.: Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 52- 102/min, im Mittel 67/min. 27 singuläre Extrasystolen, eine supraventrikuläre 7er Salve, eine 5er Salve, ein Triplet. Es werden kein Vorhofflattern, VHF oder pathologische Pausen aufgezeichnet. 21.11.-23.11.: jeweils Sinusrhythmus, die Anzahl der Extrasystolen scheint regredient von 29 am 21.11. bzw. 8 am 22.11. bis 5 am 23.11. Weder Vorhofflattern noch VHF können beobachtet werden.

Abb. 10: Langzeit- EKG- Aufnahme vom 20.11.2009 52

Abfrage des Reveal XT per Telemonitoring Im August besteht praktisch noch durchgehend

VHF,

nach

der

Ablation deutliche Abnahme und fast durchgehender Sinusrhythmus mit insgesamt 5 Episoden von intermittierendem

VHF

verteilt

zwischen Oktober und November. Die Länge der VHF- Episoden liegt dabei zwischen 1 und 4,5 Stunden,

der

VHF-

Burden

(kumulierte Zeit, in der sich der Patient im VHF befindet) bei nur Abb. 11: Abfrage des Reveal XT am 10.11.2009

noch 0,4%.

Weiterführende Therapie Die derzeitigen Beschwerden werden auf die nachgewiesene diastolische Dysfunktion zurückgeführt,

wobei versucht

wird,

die

bestehende

Therapie

zu

optimieren.

Erfreulicherweise zeigt die derzeitige Kontrolluntersuchung keine Rhythmusstörungen, daher wird die Amiodaron- Dosis auf die Hälfte reduziert, die restliche Therapie beibehalten und ein Kontrolltermin in 3 Monaten vereinbart.

Klinische Verschlechterung unter Rhythmuskontrolle und Sinusrhythmus 15.01.2010 Verlauf/Befunde Spiroergometrie (6- Monate Verlaufskontrolle) Maximale Belastbarkeit bis 80 Watt, der peak VO2ist mit 11,8ml/kg/min deutlich eingeschränkt.

Es

besteht

ein

regelrechter

Blutdruck-,

jedoch

inadäquater

Herzfrequenzanstieg mit einer HFmax von 98/min. Die Ventilation erscheint regelrecht, es findet sich kein sicherer Hinweis auf eine pulmonale Limitierung.

53

Abb. 12: Spiroergometrie im Rahmen der Aldo- DHF Studie EKG Es besteht ein Sinusrhythmus und AV- Block 1. Grades, die PQ- Zeit ist mit 200ms grenzwertig, ansonsten Status idem zu den Vorbefunden.

Abb. 13: EKG- Kontrolle am 15.01.2010

Nachweis einer Amiodaron- induzierten Pneumonie 19.02.2010 Anamnese Der

Patient

berichtet

von

bestehender

Luftnot

Vorhofflimmerablationen bestehenden stabilen Sinusrhythmus.

54

trotz

des

nach

zwei

Verlauf/Befunde Echokardiographie Es besteht eine ausgeprägte LV- Hypertrophie, die vor allem die apikalen Abschnitte betrifft, wobei hier Wandstärken bis zu 20mm vorhanden sind. Das E/E‘ Verhältnis beträgt 22,4. Eine leichtgradige MI ist feststellbar, keine TI, die Vena Cava Inferior ist nicht gestaut und es ist kein Perikarderguss festzustellen.

Weiterführende Therapie Der Patient wird stationär aufgenommen, eine erneute Lungenfunktionstestung zum tatsächlichen Ausschluss einer Amiodaron- induzierten Schädigung der Lunge wird angeordnet.

Nachweis einer Amiodaron- induzierten Pneumonie 23.02.2010 – 28.02.2010 Verlauf/Befunde Klinisches Labor Der NT-proBNP Wert liegt mit 154,1 ng/l im Normbereich. Spirometrie VCin 3,36 l (83%), FEV1 2,55 l (85%), FEV1/VCmax 76% (101%), PEF 5,91 l/s (75%), RAWtot 0,26 kpas/l (88%). CO- Diffusion: TLCO 5,35mmol/min/kp (61%), KCO 0,88mmol/min/kp/l (66%). Insgesamt liegt hier das Bild einer normwertigen Ventilation bei leichter Diffusionsstörung vor, daher wird zur weiteren Abklärung ein HR- CT durchgeführt. Thorax- HR- CT Es zeigen sich diskrete subpleural betonte Retikulierungen in beiden dorsalen und basalen Unterlappen, die konstant in Bauch- und Rückenlage zur Abbildung kommen und für eine interstitielle Lungenerkrankung sprechen. Das Muster ist vereinbar mit einer NSIP (nicht spezifische interstitielle Pneumonie) und somit auch mit einer Amiodarontoxizität.

55

Weiterführende Therapie Aufgrund der Amiodaron- induzierten Diffusionsstörung wird die antiarrhythmische Therapie auf Dronedaron umgestellt. Dafür wird der Patient zur erneuten stationären Aufnahme am 29.03. gebeten. Die Einnahme von Amiodaron soll bis zum 16.03. erfolgen und danach eingestellt werden. Aufgrund des zurzeit im subtherapeutischen Bereich liegenden INR- Wertes wird eine überbrückende Antikoagulation mit Clexanen und nachfolgender Kontrolle am 01.03. beschlossen. Derzeitige Medikation: Phenprocoumon

nach INR (Ziel: 2,0 - 3,0)

Torasemid 5mg

1-0-0-0

Olmasartan 20mg

1-0-0-0

Amiodaron 100mg

1-0-0-0

Ivabradin 5mg

1-0-1-0

Allopurinol 100mg

0-0-1-0

Ezetimib/Simvastatin 10/40mg

0-0-0-1

Magnesium verla 1 Dragee

2-2-2-0

Verospiron 1 Tablette

1-0-0-0

Enoxaparin 0,8ml

1-0-1-0 (bis INR im Zielbereich)

Stationärer Aufenthalt vom 29.03.2010 – 31.03.2010 Anamnese Der Patient klagt über die weiterhin bestehende verminderte Belastungsfähigkeit und bittet um die Empfehlung einer Trainingstherapie.

Verlauf/Befunde Während des stationären Aufenthaltes wird eine Spiroergometrie durchgeführt, anhand derer ein optimaler Trainingsplan erstellt wird, der vom Patienten ambulant durchgeführt werden kann.

56

Weiterführende Therapie Die Therapie mit Dronedaron wird unter stationären Bedingungen mit 400mg 1-0-1 gestartet, wobei der Patient diese Dosis sehr gut verträgt. Es wird angewiesen, diese Dosierung beizubehalten, wobei eine allfällige, unter Dronedaron- Therapie beschriebene, Kreatinin- Erhöhung kontrolliert werden sollte.

3. Pulmonalvenenisolation 22.07.2010 – 29.07.2010 Anamnese Der

Patient

wird

mit

Vorhofflatter-/

Vorhofflimmerrezidiv

zur

erneuten

Pulmonalvenenisolation vorstellig. Er beschreibt eine starke, belastungsabhängige Dyspnoe (NYHA III) und eine Nykturie (1-2 Mal pro Nacht).

Verlauf/Befunde Nach Ausschluss etwaiger Vorhofthromben mittels TEE wird am 23.07. eine erfolgreiche Pulmonalvenenisolation (2. Redo) durchgeführt, auch der postoperative Verlauf gestaltet sich komplikationslos.

Weiterführende Therapie Die Therapie

mit

Dronedaron wird

beibehalten,

aufgrund eines signifikanten

Thrombozytenabfalls unter Enoxaparin- Gabe wird von nun an Fondaparinux 7,5mg1-0-0 bis zum Erreichen eines INR- Wertes > 2 verordnet. Derzeitige Medikation: Phenprocoumon

nach INR (Ziel: 2,0 - 3,0)

Torasemid 5mg

1-0-0

Olmasartan 20mg

1-0-0

Dronedaron 400mg

1-0-1

Ivabradin 5mg

1-1-1

Allopurinol 150mg

0-0-1

Ezetimib/Simvastatin 10/40mg

0-0-0-1

Magnesium verla 1 Dragee

2-2-2

Verospiron 1 Tablette

1-0-0 (jeden 2. Tag) 57

Fondaparinux 7,5mg s.c.

1-0-0 (bis INR > 20)

Tadalafil 5mg

bei Bedarf

Pantoprazol 40mg

1-0-0

Ineffektive Rhythmuskontrolle unter Dronedaron 18.10.2010 bzw. 22.10.2010 Anamnese Der Patient wird zur Verlaufskontrolle unter Dronedaron- Therapie vorstellig. #

Verlauf/ Befunde Abfrage des Reveal XT per Telemonitoring Diese zeigt eine deutliche Zunahme der Häufigkeit von intermittierendem VHF seit Absetzen des Amiodarons.

Abb. 14: Aufzeichnungen des Cardiac Compass von August 2009 bis Oktober 2010

58

Langzeit- EKG

Abb. 15: Holter- EKG vom 22.10.2010 Vor allem tagsüber zeigen sich Tachykardien mit einer maximalen Herzfrequenz von 142/min.

Nachweis einer chronotropen Inkompetenz 04.02.2011 Anamnese Der Patient verspürt intermittierendes Herzstolpern, bekommt immer wieder VHF und klagt über Luftnot bei leichtesten Belastungen (auch langsames Gehen in der Ebene). Die Leistungsfähigkeit habe weiter abgenommen.

Verlauf/Befunde Reveal- XT- Abfrage Es ist ein eindeutiger Sinusrhythmus seit über einem Monat feststellbar, bei einem AFBurden von 16%. Die Frequenzkontrolle scheint gut mit Frequenzen unter 100/min.

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Derzeitige Medikation: Torasemid 10mg

1-0-0

Verapamil 80mg

1-0-1

Dronedaron 400mg

1-0-1

Ivabradin 5mg

1-1-1

Allopurinol 100mg

1-0-0

Ezetimib/Simvastatin 10/40mg

0-0-1

Magnesium verla 1 Dragee

1-1-1

Pantoprazol

1-0-1

Phenprocoumon

nach INR

Langzeit-EKG Es zeigt sich ein Sinusrhythmus im Wechsel mit absoluter Arrhythmie bei VHF, wobei die Dauer des VHF ungefähr 12 Stunden beträgt. Die Frequenzen im Sinusrhythmus erscheinen eher bradykard mit 45-70/min, im VHF zwischen 70 und 93/min. Die Aufzeichnungen am 05.02. und 06.02 ergeben ähnliche Verläufe und Frequenzen.

Weiterführende Therapie Nach dreimaliger Pulmonalvenenablation wegen paroxysmalem VHF mit symptomatischer schwerer diastolischer Herzinsuffizienz und Herzstolpern ist es zu keiner Besserung der Beschwerden gekommen. Bei derzeitiger Therapie mit Dronedaron liegt nun ein ständiger VHF- Burden von ungefähr 20% vor. Es wäre eine wesentliche Besserung der DHF zu erwarten, wenn ein ständiger Sinusrhythmus vorläge, jedoch musste die Gabe von Amiodaron aufgrund einer Verschlechterung der CO- Diffusionskapazität im Februar 2010 abgesetzt werden. Der

Patient

käme

potentiell

für

eine

thorakoskopisch-

herzchirurgische

Pulmonalvenenablation in Frage, zuvor sollten jedoch differentialdiagnostisch alle kardialen und pulmonalen Ursachen der Dyspnoe erneut abgeklärt werden (z.B. mittels Rechtsherzkatheter, CT- Thorax, Bronchoskopie, Lungenfunktion, Spiroergometrie, Sarkoidose- Abklärung).

60

Nachweis einer chronotropen Inkompetenz 08.03.2011 Anamnese Der Patient wird zur Kontrolluntersuchung vorstellig.

Verlauf/Befunde CPET Hier kann das Vorliegen einer chronotropen Inkompetenz bestätigt werden (HFmax