VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Kardiologie heute 25.11.2011 VT-Ablation bei Herzinsuffizienz Thomas Gaspar Universität Leipzig - Herzzentrum Abt. für Rhythmologie VT-Ablation be...
Author: Robert Solberg
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Kardiologie heute 25.11.2011

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz Thomas Gaspar

Universität Leipzig - Herzzentrum Abt. für Rhythmologie

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ein weltweites Problem Inzidenz/Jahr Anzahl Patienten

Jährliche Mortalität

USA

400,000

5.0 Millionen

250,000

EU

580,000

6.5 Millionen

300,000

D

200,000

1.3 Millionen

57,000

New Medicine Report #501, 1997.

Wilkerson Group Survey, 1998.

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

„Evolution“ der VT-Therapie

 Zunächst (frühe 90er)  Chirurgisch (z.B. Aneurysma-Resektion)  Pharmokologisch (serielle Antiarrhythmika-Testung)  Zunehmend  Device-basiert (operativ -> transvenöser ICD, Schock, ATP), aktuell > 15 000 ICDs/Jahr  Späte 90er  Interventionell: Katheterablation

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

… typischer Patient zur Ablation aus der ICD-Ambulanz…

- Inzidenz von adäquaten ICD-Therapien • ca. 50% (Sekundärprävention) • 10 – 30 % (Primärprävention)

- Mortalität steigt (mit VT-Episoden bzw. ICD-Therapien) - Lebensqualität sinkt

- Schocks → Schmerz, Depression • Hämodynamik

- kaum Therapieoptionen - Aggregat-Umprogrammierungen • Antiarrhythmika (Sotalol oder Amiodaron)

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias (2009)

Catheter ablation of VT is recommended:  For symptomatic sustained monomorphic VT • including VT terminated by an ICD • that recurs despite antiarrhythmic drug therapy or • when antiarrhythmic drugs are not tolerated or • antiarrhythmic drugs are not desired (…) regardless of whether VT is stable or unstable, or multiple VTs are present

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ablationen im Herzzentrum Leipzig

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Pathophysiologie monomorpher VT

• Ursachen: Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, chir. Narben

• Histologie: überlebende Myozytenbündel mit interstitieller Fibrose (Zonen langsamer Leitung) umschlossen von Arealen kompletten Leitungsblockes (Narbe, anatomisches Hindernis)

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Pathophysiologie - Reentry-Kreis

Stevenson JACC 1997

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Voruntersuchungen • EKG

Rhythmus, Ischämie?

• Labor

Kalium, TSH, Crea, INR?

• TTE / TEE

EF, WBST, Thromben?

• Koronarangiographie

Relevante Stenosen?

• Lävokardiographie

Aneurysma?

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Analyse der LV-Angiographie

RAO 30°

LAO 60°

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Untersuchungsablauf • V. femoralis li. • Art. femoralis re./ V. femoralis re. • Katheterpositionierung -gekühlte Ablation? • Zugang • Mapping-System (Carto, NavX..)

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Untersuchungsablauf

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Mapping Im Sinusrhythmus •

Voltage Mapping

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Induktion und Mapping Im Sinusrhythmus •

Voltage Mapping



Pace-Mapping

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Beispiel: Pace-Mapping

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Induktion und Mapping Im Sinusrhythmus •

Voltage Mapping



Pace-Mapping

Bei laufender Tachykardie •

Aktivierungsmapping



Entrainment

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz Activation Map

67 ms

-274 ms

Voltage Map

6.44 mV

0.12 mV

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ablation = Substratmodifikation • Plazierung von linearen Läsionslinien • typischerweise im chronischen Infarkt/Narben-gebiet • typischerweise senkrecht zum Verlauf der zentralen Leitungswege • Ziel: komplette Nichtinduzierbarkeit

kaudal (inferior) MA

4.11 mV

Septum 0.06 mV

Apex Freie Wand L-3744

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

VT-Terminierung durch Ablation I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

620 620 620 630 650 820

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Wo lagen oder liegen die Probleme? • Hämodynamische Toleranz • Induktion verschiedener VT-Morphologien (pleomorphe VTs)

VT1

CL: 430 ms

VT2

VT3

CL: 520 ms

CL: 570 ms

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Wo lagen oder liegen die Probleme? • Hämodynamische Toleranz • Induktion verschiedener VT-Morphologien (pleomorphe VTs) • Induktion von polymorphen VTs oder Kammerflimmern • Läsionstiefe / epikardialer Ursprung

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Läsionstiefe / epikardialer Ursprung

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ergebnisse der VT-Ablation

Stevenson Circulation 2007

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Komplikationen • In der Regel multimorbide Patienten

• etwa 5% Gesamtkomplikationen • TIA/Schlaganfall bis 2% • Dekompensation / Reanimation • vaskuläre Komplikationen

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ausblick: Prophylaktische VT-Ablation

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ausblick: Prophylaktische VT-Ablation

Reddy et al., N Engl J Med 2007

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ausblick: Prophylaktische VT-Ablation

Reddy et al., N Engl J Med 2007

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Ausblick: Prophylaktische VT-Ablation

Reddy et al., N Engl J Med 2007

VT-Ablation bei Herzinsuffizienz

Zusammenfassung

• frühzeitige Indikationsstellung zur VT-Ablation • Komplexe, in erfahrenen Händen jedoch effektive Therapieform • Mortalitätsrelevanz noch nicht gesichert jedoch deutliche sympt. Effekt • Prophylaktische VT-Ablation ? (statt ICD-Implant)

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