Dental Elements INFORMACION DEL PACIENTE Fecha de Hoy: PATIENT INFORMATION Apellido del paciente:: Esta es su nombre legal?

Primero:: Si no, cual es su nombre legal?

Segundo:

Estado Civil:

Former name:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo:

[Age] Direccion’: Seguro Social mo.

Telefono de casa no:

Cell phone no.:

[SS#]

[Phone]

[Phone]

Ocupacion:

Empleador:

Telefono de casa no: [Phone]

Eligio clinica porque/Referido a la clinica(marque una casilla):

Otros miembros de la familia se ve aqui: INFORMACION DEL SEGURO (Por favor de su tarjeta de seguro a la recepcionista.) Persona responsable del proyecto de ley

Fecha de Nacimiento:

Es esta persona un paciente aqui?: Ocupacion:

Direccion’ (si es diferente)

Telefono del casa no:

¿Es este el paciente cubierto por el seguro? Empleador:

Es Este el paciente cubierto por el seguro? Si Nombre del suscriptor:

Direccion del empleador:

Telefono del empleador no:

[Address]

[Phone]

No

SS Del Suscriptor:

Fecha de nacimiento:

Grupo No:

Politica No:

[Group #]

[Policy #]

Relacion del paciente al suscriptoe: Ser Espoas Minis Otros: Nombre de secundario (si procede)

Nombre del Suscriptor:

Grupo No:

Politico No.

Relacion del paciente al suscriptor: EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de Amigo local o familiar (que no viva en el mismo domicilio)

Relacion con el paciente:

Telefono de la casa:

Trabajo No:

La informacion anterior es verdadera a lo major de mi conocimiento. Autorizo a mis beneficios del seguro se pagara directamente al medicao. Entiendo que soy financieramente responsible de cualquier balance. Tambien autorizo a [Nombre del consultorio] o compania de seguros para liberar toda la informacion necesaria para procesar mis reclamos. Paciente/Tutor __________________________________________________________________

Fecha: _________________________________

Por favor, recuerde que el seguro se considera una fuente POSIBLE de reembolso de los honorarios que paga al dentista y no es un sustituto para el pago. Algunas compañías pagan subsidios para ciertos procedimientos fijos y otros pagan un porcentaje de la carga. Es su responsabilidad de pagar cualquier cantidad deducible, co-pago, o cualquier otro porcentaje que usted es responsable de. Si la compañía de seguros no paga dentro de los 60 días, el paciente puede ser responsable de cualquier saldo adeudado. Por la presente autorizo el pago directamente a Dental Elementos de cualquier seguro que correspondería pagar a mí y todos los beneficios dentales para incluir los servicios principales, básicos y preventivos a los que tengo derecho incluyendo los seguros privados y otros planes dentales de descuento. Esta asignación se mantendrá en efecto hasta que sea revocada por mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación debe ser considerada tan válida como el original. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por dicho seguro. Por la presente autorizo al cesionario a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago. Tengo la intención de pagar mis gastos dentales de la siguiente manera: (marque todo lo que corresponda):

Efectivo / cheque

TARJETA DE CRÉDITO / DÉBITO DE

SEGUROS

FIRMA: _______________________________________________ FECHA: _______________________ Entidad responsable: ____________________________________ FECHA: _______________________ En el desafortunado caso de que esta cuenta se asigna a un abogado para colecciones / o demanda, la parte ganadora tendrá derecho a todas y todos los honorarios de abogados y costos de las colecciones. Además, una tasa adicional del 20% del monto adeudado se agregará para cargos colecciones. Certifico que he leído y entiendo mis responsabilidades financieras con respecto a mi tratamiento dental. Yo estoy de acuerdo con lo anterior. FIRMA: __________________________ FECHA: ___________________________

HISTORIA DEL PACIENTE (ESTE

FORMULARIO DEBERÁ SER LLENADO COMPLETAMENTE)

NOMBRE DEL PACIENTE: _________________________ FECHA: __________ Fecha de nacimiento: ___________ EDAD: _______ SEXO: MF IDIOMA PRINCIPAL: ________________________ Anote todos los MOTIVO DE LA VISITA AL MÉDICO HOY: 1 ._____________________________________ 2 .______________________________ 3 ._____________________________________ 4 .______________________________

¿Está bajo el cuidado de un médico? Sí No En caso afirmativo, por favor explain_______________________________________________________________ ¿Ha sido hospitalizado o tenido una operación mayor? Sí No En caso afirmativo, por favor explique________________________________________________________ ¿Alguna vez has tenido una lesión en la cabeza o el cuello en serio? Sí No En caso afirmativo, por favor explique________________________________________________________ Anote todos los medicamentos que está tomando actualmente: 1 .___________________________ 2 .________________________ 3 .______________________ 4 .___________________________ 5 .________________________ 6 .______________________ 7 .___________________________ 8 .________________________ 9 .______________________ ¿Está usted en una dieta especial? Si No ¿Utiliza el tabaco? Si No ¿Utiliza sustancias controladas? Sí No MUJERES: ¿Está embarazada o tratando de quedar embarazada? Sí No tomar anticonceptivos orales? Sí No Enfermería: Sí No Enumere cualquier alergia a medicamentos: ________________________________________ ¿Es usted alérgico a cualquiera de los siguientes? Los anestésicos

Locales Acrílico

Metal

Latex

HISTORIA MÉDICA (Por favor circule uno) SIDA

SI

NO

Hepatitis B o C

SI

NO

LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMERS

SÍ

NO

HERPES

Si

NO

ANAFILAXIA

SI

NO

PRESIÓN ARTERIAL ALTA

SI

NO

ANEMIA

SI

NO

EL COLESTEROL ALTO

SI

NO

ANGINA

SÍ

NO

LEUCEMIA

SI

NO

ANSIEDAD

SI

NO

NFERMEDADES DEL HÍGADO

SI

NO

ABUSO (DROGAS)

SI

NO

LA PRESIÓN ARTERIAL BAJA

SÍ

NO

ARTRITIS / GOTA

SI

NO

ENFERMEDAD PULMONAR

SI

NO

ARTIFICIAL CORAZÓN VÁLVULA

SI

NO

Prolapso de válvula mitral

SÍ

NO

ARTIFICIAL CONJUNTO

SÍ

NO

OSTEOPOROSIS

Si

NO

ASMA SI NO DOLOR EN JAW JUNTAS SÍ ENFERMEDAD SI

NO NO

SANGRE ENFERMEDAD Transfusión Sanguínea

SI SÍ

NO PARATIROIDES NO

PROBLEMAS RESPIRATORIOS

SÍ

NO

RADIACIÓN

Si

NO

Avergüenzo fácilmente

SI

NO

PÉRDIDA DE PESO RECIENTE SI

NO

CÁNCER RENAL

SÍ

NO

DIÁLISIS

Si

NO

QUIMIOTERAPIA

SÍ

NO

FIEBRE REUMÁTICA

Si

NO

Dolores en el pecho

SÍ

NO

REUMATISMO

Si

NO

Herpes labial / herpes labial

SÍ

NO

ESCARLATINA

SI

NO

Trastornos cardíacos congénitos

SÍ

NO

LAS TEJAS

Si

NO

CONVULSIONES SI NO drepanocitosis SÍ

NO

MEDICINA Cortizone

SÍ

NO

DIABETES SI NO SPINA BIFIDA

SÍ

NO

SINUISTIS

SI

NO

DROGADICCIÓN

SI

NO

Estomacales / Intestinales

SÍ

NO

SI NO FÁCILMENTE Winded CARRERA SI extremidades SÍ

NO NO

ENFISEMA Epilepsia o convulsiones

SI SÍ

NO hinchazón de las NO

enfermedad de la tiroides

Si

NO

Sangrado excesivo

SÍ

NO

TONSILITIS

SI

NO

Sed excesiva

SÍ

NO

LA TUBERCULOSIS

SI

NO

Desmayos / MAREO

SI

NO

tumores o crecimientos

SÍ

NO

Tos frecuente

SÍ

NO

ÚLCERAS

SI

NO

Diarrea frecuente

SÍ

enfermedades venéreas

Si

NO

Dolores de cabeza frecuentes SÍ

NO

Iictericia

Si

NO

HERPES GENITAL

SÍ

NO

GLAUCOMA FALLO

SI SI

NO NO

HAY FIEBRE Soplo en el corazón

SI SÍ

NO ATAQUE CARDÍACO / NO

MARCAPASOS CORAZÓN

SI

NO

HEMOFILIA

Si

NO

No

HEPATITIS A

CORAZÓN DE PROBLEMAS ENFERMEDAD SI

SÍ

NO

NO

Al mejor de mi conocimiento, las preguntas han sido contestadas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligrosa a la mía (o del paciente) de salud. Es mi responsabilidad informar a la oficina dental de cualquier cambio en mi estado de salud. FIRMA DEL PACIENTE, PADRE / TUTOR _________________________________ Fecha_______

Dental Elements 701 E. Oak Street, Suite B Kissimmee, FL 34744 407.847.8000 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE RECONOCIMIENTO Entiendo que bajo la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Responsabilidad de 1996 ("HIPAA"), tengo ciertos derechos de privacidad respecto a mi información protegida de la salud. Entiendo que esta información puede y será utilizada para: • Conducir, planear y dirigir mi tratamiento y el seguimiento entre los múltiples proveedores de salud que puedan estar involucrados en el tratamiento de forma directa e indirecta • Obtener el pago de terceros pagadores • Llevar a cabo operaciones de atención médica normal, tales como las evaluaciones de calidad y certificaciones médicas Reconozco que he recibido su Aviso de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud. Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactar esta organización en cualquier momento a la dirección anterior para obtener una copia actualizada del Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que puedo solicitar por escrito que se restringe cómo puede la información privada es usada o revelada para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También entiendo que usted no está obligado a estar de acuerdo con mis restricciones solicitadas, pero si lo hace de acuerdo en que están obligados a cumplir con tales restricciones.

Nombre del paciente __________________________________________________ Relación con el Paciente __________________________________________________ Firma _________________________________________________ Fecha __________________________________________________

USO DE LA OFICINA ÚNICAMENTE Me trató de obtener la firma del paciente en el reconocimiento de este Aviso de prácticas de privacidad de Reconocimiento, pero era incapaz de hacerlo como se documenta a continuación: Fecha: Iniciales: Motivo:

Dental Elements 701 E. Oak Street, Suite B Kissimmee, FL 34744 407.847.8000

Política Financiera Como parte de un esfuerzo para proporcionar el mejor cuidado dental posible a usted, nos gustaría explicar nuestras políticas financieras a usted por adelantado. 1. Su seguro dental es un contrato entre usted y su compañía de seguros, y su empleador u otra entidad. No vamos a participar en las disputas entre usted y su compañía de seguros, con respecto a los deducibles, copagos, cargos cubiertos, o la coordinación de beneficios. Nuestros servicios profesionales se prestan a usted, no la compañía de seguros. Por lo tanto, el pago de servicios es en última instancia su responsabilidad. Por favor, entienda que si la compañía de seguros no paga por un servicio en particular, usted será responsable por el pago en su totalidad. Es su responsabilidad de entender que el Plan de Beneficios. Por favor, informar a la recepcionista de cualquier cambio en sus beneficios o los cambios en la empresa que le asegura ANTES de que usted cita. Si usted no nos proporciona la información actual sobre una base oportuna y su compañía de seguros, posteriormente, nos niega el pago, usted puede ser financieramente responsable de esos cargos no pagados. Su deducible y co-pagos son debidos en el momento de que usted visita. Para su comodidad puede pagar con efectivo y cheques de hasta $ 300.00 dólares en una identificación válida Todo cheque devuelto ESTÁN SUJETAS A UN CHEQUE DEVUELTO FE DE $ 35.00. Habrá una cuota de $ 10.00 para enviarle una factura por el saldo no pagado. 2. Pedimos que usted nos da un aviso de cancelación de cita por lo menos 24 horas de antelación. La falta de notificación de su incapacidad para cumplir con su cita programada se traducirá en que siendo cobrará una tarifa cita rota $ 45.00. 3. Cuentas que son 90 a 120 días de mora pueden ser entregados a una agencia de cobro de terceros. Reconocimiento He leído y entendido la Política Financiera arriba. Nombre del paciente: ________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________ (Imprimir) Firma del paciente: _________________________________________________________________ Fecha: _____________________ (o padre o tutor)

Dental Elements 701 E. Oak Street, Suite B Kissimmee, FL 34744 407.847.8000 FIRMA EN EL ARCHIVO 1.) Yo autorizo el uso de esta forma de las presentaciones de seguros. 2.) Autorizo el intercambio de información a todos mis compañías de seguros. 3) Yo entiendo que soy responsable de mi factura. 4.) Autorizo a mi médico para actuar como mi agente para ayudarme a obtener el pago de mis compañías de seguros. 5) Yo autorizo que el pago se enviará directamente a mi médico. 6.) Me permito una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar de la original.

_________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE

_____________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE (o padre o tutor)

____________________________________________ FECHA

Patient/Guardian signature

Date