MONITOREO DEL PACIENTE NEUROINTENSIVO
MONITOREO NEUROLOGICO Monitorizar es evaluar continuamente, la función fisiológica de un paciente en tiempo real, y nos sirve para guiar las decisione de manejo - incluyendo cuando realizar intervenciones terapeúticas - y evaluar estas intervenciones.
Se denomina neuromonitoreo, a las distintas técnicas que apuntan a determinar en forma directa o indirecta los eventos fisiopatológicos que se desencadenan en la lesión neurológica aguda, de tal forma de dirigir la terapéutica, tratando de cambiar la historia natural de la enfermedad.
FILOSOFIA DEL NEUROMONITOREO OBSERVACION RESPUESTA
ROL HUMANO
DECISIONES
RECONOCIMIENTO
COMUNICACION ANALISIS
MONITOREO NEUROLOGICO OBJETIVO 1. 2.
3.
Detectar tempranamente la injuria secundaria. Detectar tempranamente complicaciones intracraneales. Proporcionar parámetros objetivos que nos sirvan para guiar las intervenciones terapeúticas y evaluar su efectividad.
NEUROMONITOREO MULTIMODAL • EL fundamento del neuromonitoreo multimodal es que los cambios que se registran en más de un parámetro monitorizado deben ser priorizados del punto de vista terapéutico.
Neuro monitorización Clínica Trans operatoria
Sistemas de Neuro monitorización : la neuro monitorización constituye la base para la
prevención y la identificación de la agresión quirúrgica o anestésica al cerebro.Pero aún no se dispone de ningún método ideal para la monitorización de la isquemia cerebral
que puede producirse durante este periodo.
Neuro monitorización Peri operatoria Monitorización de la Perfusión Cerebral: • Monitorización de la presión de perfusión cerebral (PPC)
• Estimación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) • Monitorización con Doppler transcraneal (DTC) Monitorización del Metabolismo Cerebral: • Monitorización de la SjO2(saturación de oxihemoglobina a nivel del bulbo de la vena yugular interna • Monitorización con NIRS(ScO2) near infrared spectroscopy • Monitorización mediante microdiálisis Monitorización de la Función Cerebral : • Monitorización del EEG (electroencefalograma) • Monitorización de los PE (potenciales evocados)
Monitoreo neurofisiológico Permite hacer el diagnóstico de isquemia cerebral, • La electroencefalografía: su mayor utilidad es en la oclusión temporal durante la disección del aneurisma por parte del neurocirujano. • Los potenciales evocados: también pueden utilizarse en el pinzamiento temporal, si hay un aumento en el tiempo de conducción o la pérdida de registro se correlaciona con el déficit neurológico.
INJURIA INICIAL DESENCADENAMIENTO DE FENOMENOS FISIOPATOLOGICOS
NEUROMONITOREO LESION PRIMARIA ( TEC,HSA,HIC,STROKE ISQUEMICO )
LOCALES: -LIPOPEROXIDACION -RADICALES LIBRES -AMINOACIDOS EXCITATORIOS -MEDIADORES INFLAMATORIOS
DIAGNOSTICO PRECOZ EN TIEMPO REAL : AGENTES ETIOLOGICOS Y CAMBIOS EVOLUTIVOS
LESION SECUNDARIA SISTEMICOS: -HIPOTENSION -HIPOXIA -SIRS -HIPERGLICEMIA -HIPERNATREMIA -HIPONATREMIA
LESION TERCIARIA
DAÑO NEURONAL MECANISMOS BIOQUIMICOS Y CELULARES
MEDIDAS TTO EFECTIVAS LIMITAR LESION
¿Mejorar los resultados de pacientes con INJURIA CEREBRAL AGUDA? sí
identificar los factores modificables que empeoran el pronostico y aumentan la morbimortalidad
FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL
FSC PPC
RESISTENCIA VASCULAR
AREA PENUMBRA ISQUEMICA
AREA DE PENUMBRA
Castillo J. Fisiopatología de la isquemia cerebral. Rev Neurol 2000;30:459-464.
NEUROMONITOREO
GLOBAL
LOCAL
• PIC VENTRICULAR
• PIC PARENQUIMAL
• SjO2
• PPC
• EEG
• PtiO2
• PPC
• EEG • DOPPLER TC • MICRODIALISIS
¿ COMO PRODUCE DAÑO LA H.E.C.?
COMPROMISO DEL F.S.C.
P=PAM - PIC = PPC FSC =
Permite estimar PPC -El F.S.C. puede depender de PPC en la injuria. -Opción de tratamiento: PPC >60 – 70 mmhg RVC -Puede manipularse como recursoRVC terapéutico P.P.C. 60 - 150 mmHg
PPC RVC
NEUROMONITOREO QUE IMPORTA? PRESION ARTERIAL EVITAR CAIDA EVENTO ISQUEMICO
EVITAR EL AUMENTO HEMATOMA INTRACEREBRAL HEMORRAGIA DESPUES DE TROMBOLISIS
GUIAR HIPERTENSION PARA VASOESPASMO HIPERTENSION EN ESTENOSIS VASCULAR CRITICA
Nivel I
: Hay datos insuficientes que apoyan una recomendación del nivel I .
Nivel II : Monitorizarse la PA y evitar la hipotensiòn . ( PAS < 90 mmHg ) Nivel III : Monitorizar la Oxigenación y evitar la hypoxia. (PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90%).
Hypoxemia : 22.4% de pacientes severos de TBI
SatO2 < 60% ……….Mortalidad: 60% ,Discapac.↑ Duración Hipoxemia (predictor independ. mortalidad) : SatO2 < 90% por 11.5 – 20 minutos. Hipotensiòn: un episodio de hipotensión < 90 mmHg PAS duplica la mortalidad.
2007
NEUROMONITOREO MEDICION DEL GASTO CARDIACO Disminuciòn del vasoespasmo, util mantener un IC mayor de 3.5 • •
Swuan ganz: INVASIVO Vigileo: NO INVASIVO
DOPPLER TRANSCRANIAL • INDICACIONES: Se usa en la evaluación No-Invasiva de irregularidades de la velocidad de flujo vascular intracraneal y extracraneal en adultos y niños. No intencionado para el uso fetal ni neonato. La sonda de 16MHz (apropiadamente esterilizada) se destina para el uso intraoperatorio para evaluar las velocidades del flujo vascular en forma directa desde la superficie de los vasos expuestos
VASOESAPASMO EN HSA
ESTRECHAMIENTO SUBAGUDO DE LAS ARTERIAS INTRACRANEANAS Alteraciones estructurales y funcionales del endotelio vascular y celulas lisas del musculo APARICION TARDIA ENTRE EL 4 y 14 DIAS. PICO DE INCIDENCIA: 7 y 10 DIAS FRECUENCIA VARIABLE SEGÚN EL METODO DIAGNOSTICO EMPLEADO
•ANGIOGRAFIA 60 - 70 % •DOPPLER TRANSCRANEANO 50 % •VASOESPASMO SINTOMATICO 30 - 40 % • CAUSAS: Presencia de sangre, como cantidad y distribución en el espacio subaracnoideo se relacionan con la localización y severidad. (Productos de degradación de la oxihemoglobina)
DOPPLER TRANSCRANEAL • Buena herramienta en el monitoreo continuo no invasivo del flujo sanguíneo cerebral durante el procedimiento anestésico. • Permite al anestesiólogo determinar la habilidad del paciente para tolerar la hipotensión, evaluar el efecto de la hiperventilación y hacer eldiagnostico de vasoespasmo.
MONITOREO DE PIC
CONTINENTE: Cráneo
BARRERA HEMATOENCEFALICA
CONTENIDO: Encéfalo LCR Sangre PRESION INTRACRANEANA : RESULTADO DE LA INTERACCION ENTRE EL CONTINENTE Y EL CONTENIDO.
SE LA DEFINE COMO LA FUERZA NECESARIA PARA DESPLAZAR SANGRE Y L.C.R. DESDE EL ESPACIO INTRACRANEANO PARA ACOMODAR UN NUEVO VOLUMEN
P.I.C. Normal: 5 - 15 mmHg en posición supina
Monitorización de la HTE Generalidades - Clínica •
Cefalea
•
Vómitos en chorros
•
Edema de papila
•
Posturas anómalas
•
Alteración pupilar
•
Disminución Estado de conciencia
•
Disminución en el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow
MONITORIZACIÒN DE LA PRESION INTRACRANEANA
2007
Guidelines
Presión Perfusión Cerebral (PPC) debería ser mantenida: 50 – 70 mmHg. En ausencia de isquemia cerebral , los intentos agresivos para mantener una PPC > 70 mmhg con fluidos o presores deberían ser evitados por
el riesgo de SDRA. PPC < 50 mmhg asociaron con reducciones criticas de PTiO2 cerebral y aumento morbimortalidad
MONITOREO DE LA PRESION INTRACRANEANA FUNDAMENTOS
DIAGNOSTICOS
TERAPEUTICOS
PRONOSTICOS
FUNDAMENTOS DIAGNOSTICOS MEDIDA DIRECTA DE LA PIC DIAGNOSTICO EN TIEMPO REAL CALCULO DE LA PRESION DE PERFUSION ESTUDIO DE LA CURVA DE PULSO CEREBRAL ESTUDIO DE ONDAS LENTAS DE PIC DERIVADAS DE PIC: RAP, Prx, etc.
Recomendación : NIVEL II Monitorizar la PIC en todo paciente recuperable con TBI severo Brain Trauma Foundation ( 1995-2000-2003- 2007)
¿ Qué pacientes tienen riesgo de ↑ PIC ?
GCS≤ 8 p. + TAC ANORMAL
HIC~ 63%
TAC NORMAL + GCS≤ 8 p. con 2 ó más : Edad >40 a., PAM < 90, Respuesta motora anormal (unilateral o bilateral)
GCS 9-13 p. : TAC anormal ( Contus./ lac) Trauma sistémico grave
HIC~ 13%
MONITOREO
DE PIC
FUNDAMENTOS TERAPEUTICOS OPORTUNIDAD
EVALUACION
ELECCION
EVITAR SUBTRATAMIENTO
Riesgo de HEC residual
SOBRETRATAMIENTO Riesgo de hipotensión intracraneana
Recomendaciones Monitoreo de PIC Frecuencia de HEC
Predictividad PIC Herramienta terapéutica (drenaje LCR) Tratar la HEC mejora los resultados Riesgo del tratamiento de la HEC Permite estimar PPC Permite valorar autorregulación vascular
Mediante monitoreo de PIC se valora :
•Morfología de la curva de PIC •Patrones oscilantes (ondas de Lumberg) •Compliancia cerebral •Ondas patologicas
La monitorización de la PIC y del FSC •
Ayuda a la detección precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio, definiendo de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas.
•
Facilita un manejo más racional y selectivo del paciente, limitando el uso indiscriminado de terapias para el control de la PIC.
•
Ayuda a determinar el pronóstico.
•
Puede mejorar el resultado clínico.
•
En caso de monitorización intraventricular permite reducir la PIC al drenar LCR, mejorando así la presión de perfusión cerebral.
Nivel III Evitar y tratar La svjo2 < 50% y PitO2 < 15 mmhg.
ASEGURAR:
- ENTREGA Ο2 - Sustrato Met.
CONTENIDO DE Ο2 Y CBF
Pit02 V.N: 15-25mmHg
Svj02
Hipotensión,hipoxia,hipocarbia,anemia – PIC ↑, vasoespasmo
Microdialisis
J Neurosurg 2006: 105;568-575
N=25 ptes SHI ( 10% entre SjO2 derecho vs. SjO2 izquierdo. SC BEARDS y col. ANAESTHESIA, 1998:53:627-633
SATURACION VENOSA YUGULAR: SjO2 • Método útil para detectar isquemia cerebral o la hiperemia. Relación entre FSC y el CMRO2. • OXIGENACION GLOBAL. • Monitorización continua ( catéter de fibra óptica) o INTERMITENTE en yugular dominante: Diferencia arterio-yugular de oxígeno (DA-VO2)
•INTERPRETACION: - Normal: 55 - 75%. DA-V 6 ml/dl. - Hiperermia: >/= 75%. DA-V > CMRO2. FSC
