INFORMACION SOBRE EL PACIENTE Fecha:

Estado Civil

Email: Nombre: Direccion:

Soltero

Divorciado

Casado

Viudo

¿Cómo se enteró acerca de nuestra práctica

Ciudad:

Medico de referencia

Estado:

Codigo Postal:

Television

Alternativo/PO Box:

Revista

Radio

Otro

Estado del Empleado

Ciudad: Estado:

Codigo Postal :

Numero de Seguro Social : Fecha de Nacimiento : Sexo:

Numbre: (512) 807-3150 Al numero gratuito: (888) 816-1614 Fax: 512-807-3399 www.tcaheart.com

Empleado

Empleador

Desempleados

Ocupación

Retirado

Masculino

¿Le gustaría una copia de los informes enviados a su médico de Si No Atención Primaria?

Hembra

Numero Hogar: Numero Trabajo:

Cellular:

Médico de Atención Primaria El Nombre del Médico:

Médico de Referencia Nombre:

Direccion:

Direccion:

Numero:

Numero:

Información de la persona que garantiza: Relación con el paciente: Numbero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento:

Información sobre su seguro: Seguro Principal o primario: Póliza/ Identificacion de Miembro:

Seguro secundario: Póliza/ Identificacion de Miembro:

Numbero de Grupo:

Numero de Grupo:

En Caso de Emergencia: (Por favor contactar) Nombre:

Hogar:

Relación con el paciente:

Trabajo:

La persona designada asigna a St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia todos los derechos, títulos e interés en cualquier pago a el paciente y/o servicios médicos, servicios, o equipo descritos en cualquier póliza de seguro medico o información dada por St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia. El paciente entiende que este acuerdo no elimina o afecta en cualquier forma la obligación de el paciente para pagar St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia por los servicios y equipo, incluyendo, pero no limitado a copagos o deducibles requeridos por su póliza de seguro o plan medico.

Firma del Paciente/Fecha

Liberacion de Informacion Medica El paciente autoriza la información sobre cualquier reporte medico, inclusive los resultados de estudios y otra información pertinente adquirida durante su tratamiento a el medico tratante cuando sea necesaria. Acepto que una fotocopia de esta autorización sea considerada efectiva y valida.

Firma del Asegurado y Fecha

Firma de Testigo y la Fecha Revision

Financiero y la Póliza de Seguros Gracias por escoger St. David’s Heart & Vascular d.b.a Texas Cardiac Arrhythmia para sus servicios de salud. La cobertura es considerada por St. David’s Heart & Vascular d.b.a Texas Cardiac Arrhythmia como un acuerdo entre el paciente, la compañía de seguros, y el empleador, en su caso. St. David’s Cardiology d.b.a. Texas Cardiac Arrhythmia no es parte en ese acuerdo y en consecuencia no esta obligado por cualquiera de los convenios, limitaciones,o restricciones de esa política. Como un servicio a nuestros pacientes, a presentar reclamaciones de seguros por los servicios prestados. Facturas detalladas se proporcionara a usted por esos servicios bajo peticion. La provision de seguros no libera al paciente de la responsabilidad de los gastos por los servicios que han sido proporcionados. Todos los gastos incluyendo los servicios no cubiertos, deducibles, y co-pagos, deberan pagarse en la fecha de servicio a menos que otros arreglos de pago han sido hechas con anticipacion. Si usted tiene seguro medico, usted es responsible de: • Verifique con su compania de seguros que los servicios realizados o propuestos por nuestra oficina estan cubiertos por su plan individual. Sugerimos que usted se ponga en contacto con el servicio de atencion al cliente. El numero de telephone que aparece en su tarjeta de seguro medico antes de ser visto en nuestra oficina. • Obtenga autorizaciones o referencias requeridas por su compania de seguros. • Pague nuestra oficina por cualquier deducible, co-pago o cargos no cubiertos. A menos que acuerdos especificos se han hecho de antemano para una extension de tiempo, cargos por servicios no cubiertos por el seguro son debidos a la recepcion de la declaracion de paciente. Los pacientes sin recursos financieros suficientes para pagar pueden ser elegibles para Ayuda al Paciente. Si usted tiene necesidades especiales, por favor pongase en contacto con la oficina de fracturacion al 512.206.4300 opcion 1 para obtener Consejero Financiero o Representante Paciente de Cuenta para la ayuda. Si usted no tiene cobertura de seguro medico: • Pago de la consulta y todos los servicios diagnosticos se espera antes que el servicio es proporcionado. • Usted recibirá una estimación de cargas quirúrgicas propuesta y será esperado contactar nuestra oficina del negocio para hacer arreglos financieros convenientes antes de su procedimiento. • Si recibio tratamiento por uno de nuestros medicos en casos de emergencia, por favor, pongase en contacto con la oficina de fracturacion al 512.406.4300 opcion 1 para hablar de sus acuerdos financieros tan pronto como sea possible. Los pacientes sin seguro de salud son elegibles para un descuento del 35% en la tarifa estandar cuando se paga en su totalidad al momento del servicio. Planes de financiacion estan disponibles para ayudar a los pacientes con los deducibles, co-seguros, y servicios no cubiertos. Estos planes ofrecen opciones flexibles de financiacion para incluir la financiacion sin interes, opciones de pago mensual minimos y un proceso de aprobacion inmediata para los solicitantes calificados. Para obtener informacion adicional sobre las opciones de financiacion, por favor, pongase en contacto con nuestra oficina de facturacion al 512.206.4300 opcion 1. Declaraciones que muestran el estado de su cuenta se envian mensualmente. St. David’s Heart & Vascular d.b.a Texas Cardiac Arrhythmia esta preparado para aconsejar cualquier paciente que experimenta dificultades para cumplir con las obligaciones de pago. Si no puede hacer el pago a su vencimiento, por favor, pongase en contacto con la oficina de facturacion al 512.206.4300 opcion 1. Las cuentas no pagadas dentro de los 45 dias siguientes a la recepcion comunicado estan sujetas a la colocacion con una agencia de coleccion exterior. En caso de recibir un cheque devuelto, una cuota de $35.00 se cargara a su cuenta y pago en su totalidad debido a la recepcion de su estado de cuenta.

Porfavor de confirmar la comprension y aceptacion de St. David’s Heart & Vascular d.b.a Texas Cardiac Arrhythmia Politica Financiera y Seguros al firmar a continuacion.

____________________________________________ Firma de Paciente/Guardian

________________________________ Fecha

____________________________________________ Nombre Impreso del Paciente/Guardian

________________________________ Fecha de Nacimiento

 

Historia Clínica  SI HAN PASADO MAS DE TRES AÑOS DESDE SU ÚLTIMA VISITA, POR FAVOR LLENE EL HISTORIAL MÉDICO COMPLETO *SI HAN  PASADO MENOS DE TRES AÑOS DESDE SU ÚLTIMA VISITA, POR FAVOR ACTUALICE LAS ÁREAS EN LAS QUE HAN HABIDO  CAMBIOS*    Nombre del Paciente __________________________________    Fecha de Visita ___________________________            Fecha de Nacimiento __________________________________    Edad____________________________________    Sexo    ⃝Femenino ⃝Masculino           Médico Primario o de Cabecera ________________________________    ¿USTED TIENE UN TESTAMENTO VITAL O UNA CARTA PODER PARA ATENCIÓN MÉDICA?     ⃝ SÍ    ⃝ NO    ¿USTED SE HA PUESTO LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL?  ⃝SÍ   ⃝NO   FECHA______________  ¿USTED SE HA PUESTO LA VACUNA CONTRA LA NEUMONIA?                         ⃝ SÍ   ⃝NO    FECHA______________     

ALERGIAS:  ⃝ Sí ⃝No  ¿Alguna vez ha tenido reacción al contraste de rayos x?      ⃝ Sí ⃝ No  ¿Es usted alérgico al yodo o a los mariscos?                                ⃝ Sí ⃝ No  ¿Es usted alérgico a algún  medicamento?                                   ⃝ Sí ⃝ No  (Si usted es alérgico, por favor escriba el nombre de las  medicinas)____________________________________________________________________________        SU HISTORIAL MÉDICO 

⃝Artritis      ⃝Estenosis Carotidea    ⃝Insuficiencia Renal   ⃝Fibrilación Auricular    ⃝Insuficiencia Cardíaca   ⃝ Ataque al Corazón  ⃝Anemia      ⃝Trastornos de la Coagulación ⃝Enfermedad Arterial Periférica (EAP)  ⃝Angina      ⃝Enfermedad de las Arterias Coronarias ⃝Apnea del Sueno   ⃝Arritmia      ⃝Diabetes      ⃝Derrame Cerebral/AIT   ⃝Asma       ⃝Soplo Cardíaco    ⃝Desmayos (pérdida de conciencia)  ⃝Cáncer _______________       ⃝Colesterol Alto    ⃝Trastornos en la Tiroides ⃝Bajo ⃝Alta  ⃝Miocardiopatía    ⃝Presión Arterial Alta     ⃝Coágulos en las Venas o Pulmones  ⃝EPOC/Enfisema Pulmonar  ⃝VIH/SIDA      ⃝Problemas en el Hígado/Hepatitis ABC   ⃝Aneurisma       ⃝Depresión      ⃝Ansiedad  ⃝______________________  ⃝________________    ⃝________________________   

 

 

Page 1 of 3   

Historial Quirúrgico  ⃝Reparación de AAA    ⃝Colocación de Stent en la Carótida ⃝Colocación de Stent en Arterias Periféricas  ⃝Ablación Cardíaca    ⃝ Angioplastía Coronaria  ⃝ Reparación de Válvula/Reemplazo  ⃝Reparación de DSA    ⃝DCI (Desfibrilador Cardioversor Implantable)  ⃝ Reparación de DSV  ⃝Cirugía Coronaria Bypass  ⃝Marcapasos      ⃝Cardioversión  ⃝Vesícula      ⃝Histerectomía    ⃝Cesárea  ⃝Amígdalas /Adenoides    ⃝Fractura________________  ⃝Vasectomía  ⃝Cirugía del Túnel Carpiano  ⃝Cataratas ⃝Izquierda ⃝Derecha  ⃝Reemplazo de Cadera ⃝ izquierda ⃝Derecha                        ⃝Cirugía en la rodilla_______________  ⃝Reemplazo de la Rodilla ⃝ izquierda ⃝Derecha  ⃝Apendicectomía    ⃝___________________  ⃝__________________________  ⃝__________________  ⃝___________________  ⃝_______________________   

Diabetes 

Ataque al  corazón 

Enfermedad  del Corazón 

Insuficiencia  Cardíaca 

Colesterol  Alto 

Presión  Arterial Alta 

Derrame  Cerebral 

Otro 

Vivo o  fallecido             

Trastornos  Sanguíneos 

Parentesco 

Enfermedad  de las  Arterias  Coronarias 

 

Fibrilación  Auricular 

Historia Clínica Familiar   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Madre            Padre            Hermano            Hermana                                      ⃝ ADOPTADO (A) ⃝HISTORIAL FAMILIAR DESCONOCIDO   

           

           

           

           

           

           

 

HABITOS PSICOBIOLÓGICOS  CONSUMO DE ALCOHOL INCLUYENDO CERVEZA   ⃝SÍ ⃝NO  Si bebe, ¿cuantas bebidas y/o cervezas toma por  día? __________________  CONSUMO DE DROGAS: ¿Alguna vez ha usado drogas intravenosas o cocaína? ⃝Sí   ⃝No  ¿Alguna vez ha consumido drogas ilícitas o ha sido adicto a medicamentos para el dolor que requieren receta? ⃝  Sí ⃝No  Si Aplica, por favor explique______________________________________________________________  CONSUMO DE TABACO: ¿Fuma? _______ Cajetillas por día ________años              ¿Actualmente consume tabaco sin fumar?: MASTICA  RAPÉ (aspirar) CIGARRILLOS ELECTRONICOS               Yo fumé por  ______ años.  Yo paré de fumar _________  ¿USTED HACE EJERCICIOS REGULARMENTE? ⃝ Sí ⃝ No  CONSUMO DE CAFEÍNA: ¿Cuántas bebidas que contengan cafeínas toma por día? (incluyendo café, bebidas  gaseosas o sodas, y té) _________   

Page 2 of 3   

Fecha de compleción/envío por fax de la solicitud: Total de páginas divulgadas: Solicitud completada por: Sección A: esta sección debe completarse para solicitar todo tipo de autorización Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Nombre del proveedor:

Nombre del destinatario:

Domicilio del proveedor:

Domicilio 1:

Teléfono del paciente:

Últimos 4 dígitos del N.° de Seguro Social:

Domicilio 2:

Teléfono del destinatario:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Solicitar entrega (si queda en blanco, se entregará una copia impresa): Copia impresa Medio electrónico, si lo hubiera disponible (p.ej. disco USB, CD/DVD, eDelivery) Correo electrónico encriptado Correo electrónico no encriptado NOTA: Si el centro no pudiera hacer la entrega electrónica solicitada, se proporcionará un método de entrega alternativo (p.ej, copia impresa). Hay ciert nivel de riesgo de que un tercero vea su PHI sin su consentimiento si la recibe por medios electrónicos o correo electrónico no encriptado. No nos hacemos responsables por el acceso no autorizado de la PHI contenida en este formato o los riesgos (p.ej. virus) potencialmente introducidos en su computadora/dispositivo por recibir la PHI en formato electrónico o correo electrónico. Correo electrónico (si marcó correo-e anteriormente, escribir en letra imprenta legible): A menos que se establezca un plazo de tiempo más corto, esta autorización expirará 180 días después de la fecha de su firma: (escriba la fecha o el acontecimiento, pero no ambos).

Fecha: Objeto de la divulgación:

Acontecimiento:

Descripción de la información que se utilizará o divulgará ¿Esta solicitud está destinada a las notas de psicoterapia? Sí; en ese caso, este es el único ítem que puede solicitar en la presente autorización. Debe presentar otra autorización para solicitar los demás ítems que se muestran a continuación. No; en ese caso, puede marcar tantos ítems como sea necesario.

Descripción: Toda la PHI que contiene la historia clínica Formulario de internación Informes de dictados Órdenes del médico Ingreso/Egreso Análisis clínico Hojas de medicamentos

Fecha(s):

Descripción: Información operativa Laboratorio de cateterismo Terapia/análisis especial Tiras de ritmo Información de enfermería Formularios de transferencias Información de la sala de urgencias

Fecha(s):

Descripción:

Fecha(s):

Resumen de trabajo de parto/parto Evaluación de enfermería obstétrica Hoja del flujo posparto Factura desglosada: UB-04: Información ECT o de psiquiatría: Otro:

Reconozco que es posible que la información divulgada contenga datos sobre SIDA o resultados de VIH, análisis de VIH, resultados psiquiátricos e información sobre el consumo de drogas y de alcohol. Asimismo, por la presente, presto mi consentimiento respecto de dicha información divulgada. ________________ (Firme con las iniciales) Si esta autorización tiene por objeto la divulgación de información genética, especifíquelo aquí: Comprendo que: 1. Puedo rehusarme a firmar esta autorización y que la firma de dicha autorización es estrictamente voluntaria. 2. Mi tratamiento, el pago, la inscripción o la calidad de resultar elegible para obtener beneficios no podrá estar condicionado a la firma de esta autorización. 3. Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, pero, de hacerlo, no producirá efecto alguno sobre los actos llevados a cabo con anterioridad a la recepción de dicha revocación. Puedo encontrar más información en el Aviso sobre prácticas de privacidad. 4. Si el solicitante o el receptor no es un prestador de planes de salud o de atención sanitaria, es posible que la información publicada ya no reciba la protección de las normas federales sobre privacidad y que pueda volver a ser divulgada. 5. Puedo ver y obtener una copia de la información descripta en este formulario, a cambio del pago de una tarifa razonable por dicha copia, en el caso de que la solicite. 6. Obtengo una copia de este formulario después de firmarlo. Sección B: ¿el pedido de la PHI se presenta a efectos de marketing y/o implica la venta de PHI? Sí No Si la respuesta es afirmativa, el prestador de planes de salud o de atención sanitaria debe completar la Sección B; de lo contrario, debe pasar directamente a la Sección C. ¿El destinatario recibirá algún tipo de compensación financiera o en especie a cambio del uso o de la divulgación de esta información? Sí No Si la respuesta es afirmativa, especifíquela aquí: ¿El destinatario de la PHI puede ofrecer la información a cambio de remuneración monetaria? Sí No

Sección C: Firmas He leído la información precedente y autorizo la divulgación de la información protegida sobre salud de la manera indicada. Firma del paciente/representante del paciente: Fecha: Aclaración de la firma del paciente/representante del paciente:

Relación con el paciente/representante del paciente:

AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI) DPC00223 (Rev. 05/16)

St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia Formulario de HIPAA Consentimiento para el paciente Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Acuse de recibo de notificación de prácticas de privacidad ______ (Iniciales del paciente) Acuso recibo de la Notificación de prácticas de privacidad de St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia que describe las maneras en que la clínica puede usar y divulgar mi información de salud para su tratamiento, pago, operaciones de atención médica y otros usos y divulgaciones descritas y permitidas. Comprendo que puedo comunicarme con el Funcionario de Privacidad designado en la notificación si tengo alguna pregunta o queja. En la medida permitida por la ley, doy mi consentimiento para el uso y la divulgación de mi información con los fines descritos en la Notificación de prácticas de privacidad. Entiendo que esta información puede ser revelada por vía electrónica por el proveedor y / o socios de negocios del proveedor. Divulgación de información _____ (Iniciales del paciente) Autorizo a la clínica y a los médicos u otros profesionales de atención médica que participen en mi cuidado como paciente internado o ambulatorio para que divulguen información sobre la atención médica con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica.  La información sobre la atención médica relacionada con una admisión previa a otros centros afiliados a HCA puede ponerse a disposición de centros de admisión afiliados a HCA en el futuro para coordinar la atención del paciente con fines de administración de casos. La información de atención médica se puede divulgar a cualquier persona o entidad responsable del pago en nombre del paciente con el fin de verificar la cobertura o preguntas de pago, o para cualquier otro fin relacionado con el pago de beneficios. La información de atención médica también se puede divulgar a la persona designada por mi empleador cuando los servicios prestados se relacionan con un reclamo de indemnización por accidentes laborales.  Si cuento con cobertura de Medicare o Medicaid, autorizo la divulgación de la información de atención médica a la Administración del Seguro Social o sus intermediarios o proveedores para el pago de un reclamo de Medicare o a la agencia estatal adecuada para el pago de un reclamo de Medicaid. Esta información puede incluir, aunque no en forma restrictiva, historias clínicas, exámenes físicos, registros del departamento de emergencias, informes de laboratorio, informes quirúrgicos, notas de progreso del médico, notas de la enfermera, consultas, informes psicológicos o psiquiátricos, tratamiento por abuso de drogas y alcohol, y resumen del alta.  Las leyes federales y estatales pueden permitirle a este establecimiento participar en organizaciones con otros proveedores de atención médica, compañías de seguro u otros participantes del sector de la atención médica y sus subcontratistas para que estas personas y entidades compartan mi información de salud entre sí a fin de alcanzar sus metas, que pueden incluir, entre otras: mejorar la exactitud y aumentar la disponibilidad de mis registros de salud; reducir el tiempo necesario para tener acceso a mi información; agregar y comparar mi información para mejorar la calidad; y otros fines permitidos por la ley. Comprendo que este establecimiento puede ser miembro de una o más de estas organizaciones. Este consentimiento incluye específicamente información relacionada con afecciones psicológicas, siquiátricas y de discapacidades intelectuales, información genética, afecciones de dependencia química o enfermedades infecciosas que incluyen, aunque no en forma restrictiva, enfermedades que se transmiten por la sangre, como la hepatitis, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Divulgaciones a amigos o familiares ¿QUIERES PARA DESIGNAR UN FAMILIAR O DE OTRA PERSONA CON QUIEN EL PROVEEDOR PUEDE DISCUTIR SU CONDICIÓN MÉDICA? SI ES ASÍ, QUE?" Doy permiso para que mi información médica protegida sea divulgada con fines de comunicar resultados, hallazgos y decisiones sobre mi cuidado a los familiares y otras personas mencionados a continuación:

Nombre

Relación

Número de Teléfono

1: 2: 3:

El paciente puede revocar o modificar esta autorización específica y que la revocación o modificación debe ser por escrito.

Updated: June 12, 2015, replacing November 21, 2013 version

Consentimiento para el uso de correo electrónico o texto para recordatorios de citas, y otras formas de comunicación de atención médica: Nos podemos comunicar con los pacientes de nuestro consultorio por correo electrónico y mensajes de texto para recordarles sus citas, y Para obtener información sobre su experiencia con nuestro equipo de atención médica, y para la salud general y recordatorios / información. Si en algún momento proporciono una dirección de correo electrónico o mensaje de texto en la que se pueden comunicar conmigo, acepto recibir recordatorios de citas y para obtener información sobre su experiencia/otras comunicaciones/información de atención médica en esa dirección de correo electrónico o mensaje de texto del consultorio. ______ (iniciales del paciente) Doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto del consultorio en mi teléfono celular y a todo número reenviado o transferido a ese número, o correos electrónicos para recibir recordatorios de citas. Entiendo que esta solicitud para recibir correos electrónicos y mensajes de texto regirá para todos los recordatorios de citas/información de salud en el futuro, a menos que solicite un cambio por escrito (consulte la sección de revocación a continuación). El número de teléfono celular que autorizo para recibir mensajes de texto sobre recordatorios de citas y recordatorios/información de salud general es el ______________________________.) 000 - 0000. El correo electrónico que autorizo para recibir mensajes de correo electrónico con recordatorios de citas y recordatorios/información de salud general es ______________________________. La clínica no cobra por este servicio, pero pueden aplicarse cargos de mensajería de texto estándar de acuerdo con su plan de telefonía (póngase en contacto con su proveedor del servicio para obtener precios de planes y detalles). Revocación Por la presente, revoco mi solicitud de comunicaciones por correo electrónico o textos en el futuro. __Por la presente, revoco mi solicitud de recibir todo recordatorio en el futuro de citas y para obtener información sobre su experiencia y otras formas de comunicación de atención médica mediante mensajes de texto. __ Por la presente, revoco mi solicitud de recibir todo recordatorio en el futuro de citas y para obtener información sobre su experiencia y otras formas de comunicación de atención médica por correo electrónico. IMPORTANTE: Esta revocación se aplica únicamente a las comunicaciones de este consultorio. Nombre del paciente: __________________________________________________________________ Firma del paciente/representante del paciente: _______________________________________________ Fecha: _____________________________

Hora: ____________________

Photography Consent. El consentimiento para fotografiar y otra grabación para la Seguridad y / o servicios de cuidado médico ____ (Iniciales del Paciente) que autoriza la utilización de fotografías, videos, grabaciones digitales o audio, y / o imágenes de los que me están grabando por razones de seguridad y / o propósitos de operaciones de cuidado de la salud de la práctica (por ejemplo, las actividades de mejora de la calidad). Entiendo que el centro mantiene los derechos de propiedad de las imágenes y / o grabaciones. Se me permitirá solicitar acceso o copias de las imágenes y / o grabaciones cuando tecnológicamente factible a menos que esté prohibido por ley. Entiendo que estas imágenes y / o grabaciones se almacenan de forma segura y protegida. Imágenes y / o grabaciones en las que me siento identificado no se dará a conocer y / o utilizados sin autorización escrita de mí o de mi representante legal a menos que sea para operaciones de atención de la salud el tratamiento, pago u o no permitido o requerido por la ley. ____ (Iniciales del paciente) No doy mi consentimiento para fotografías, videos, grabaciones digitales o audio, y / o imágenes de los que me están grabando por razones de seguridad y / o propósitos de operaciones de cuidado de la salud de la práctica (por ejemplo, las actividades de mejora de la calidad). Receta de recogida. Puede haber momentos en los que necesitas un amigo o familiar para recoger una receta (guión) de la oficina de su médico. Para que podamos para liberar una receta médica para su familiar o amigo, tendremos que tener un registro de su nombre. Antes de la liberación de la secuencia de comandos, será necesario presentar una identificación válida con foto y firma de la receta que usted designe. ____ (Iniciales del paciente) deseo designar el siguiente miembro de la familia / amigo para recoger un script en mi nombre: Nombre: _________________________________________________ Fecha: ___________________ Nombre: _________________________________________________ Fecha: ___________________ ____ (Iniciales del paciente) No quiero designar a nadie para recoger mi guión.

Firma (signature) _________________________________ Fecha (Date) __________________________ Nombre del paciente: ________________________________ Fecha de nacimiento (DOB):_________________

Updated: June 12, 2015, replacing November 21, 2013 version

Consentimiento General Para el Cuidado y Tratamiento Medico Para el Paciente: Usted tiene el derecho , como paciente , a ser informado sobre su condición y el procedimiento quirúrgico , médico o de diagnóstico recomendado para ser utilizado de modo que usted pueda tomar la decisión de si debe o no someterse a cualquier tratamiento o procedimiento propuesto , después de conocer los riesgos y peligros involucrado. En este punto de su cuidado, no se ha recomendado ningún plan de tratamiento especifico. Este formulario de consentimiento es simplement un esfuerzo para obtener su permiso para realizer la evaluación necesaria para identificar el tratamiento y/o procedimiento adecuado para cualquier condicion (s) identificada. Este consentimiento nos proporciona su permiso para realizar razonables y necesarios examines medicos, pruebas y tratamiento. Al firmar a continuacion, usted esta indicando que (1) usted tiene la intención de que este consentimiento es de naturaleza continua, incluso después de un diagnóstico específico se ha recomendado un tratamiento; y (2) usted da su consentimiento al tratamiento en esta oficina o cualquier otra oficina satélite bajo propiedad común. El consentimiento permanecerá totalmente efectiva hasta que sea revocado por escrito. Usted tiene el derecho en cualquier momento para interrumpir los servicios. Usted tiene el derecho a discutir el plan de tratamiento con su medico acerca de la finalidad, los posibles riesgos y beneficios de cualquier prueba ordenada para usted. Si usted tiene alguna preocupación con respecto a cualquier prueba o tratamiento recomendado por su profesional de la salud, le animamos a hacer preguntas. Solicito voluntariamente a un médico, y/o mediados proveedor de nivel (médico de la enfermera, ayudante del médico, o especialista clínico de la enfermera), y otros proveedores de atención médica o las personas designadas como se considere necesario, para efectuar el examen médico razonable y necesario, pruebas y tratamiento para el condición que me ha traído a buscar atención en esta práctica. Entiendo que si se recomiendan pruebas adicionales, procedimientos invasivos y de intervención, se me pedirá que lea y firme los formularios de consentimiento adicional antes de la prueba (s) o procedimiento (s). Certifico que he leído y entendido completamente los párrafos anteriores y consentimiento total y voluntario a su contenido.

Firma del Paciente o Representante Personal

Fecha

Nombre Impreso del Representante de Pacientes o Personal

Relación con el Paciente

Nombre Impreso del Testigo

Titulo del Empleado

________________________________________________ Firma del Testigo

______________________________ Fecha

St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia    NOMBER DE PACIENTE_________________________________________FECHA DE NACIMIENTO____________  

1.

2.

3.

4.

5.

6.

    El Consentimiento del Paciente Para Las Communicaciones Financieras    ____________(Iniciales del Paciente o Tutor)    Acuerdo Financiero.     Reconozco,  que  como  muestra  de  cortesia,  St.  David’s  Heart  &  Vascular  dba  Texas  Cardiac  Arrhythmia  puede facturar a mi compania de seguros por los servicios prestados a mi.   Estoy de acuerdo en pagar por los servicios que no estan cubiertos o los gastos no pagados en su totalidad,  incleyendo  cubiertos,  pero  no  limitado  a,  cualquier  co‐pago,  co‐seguro  y/o  deducible,  o  los  gasto  no  cubiertos por el seguro.   Yo entiendo que hay una tarifa por los cheques devueltos.      ___________(Iniciales del Paciente o Tutor)     Compania de Tercero Coleccion.  Reconozco que St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia puede  utilizer  los  servicios  de  un  tercer  socio  de  negocios  partido  o  entidad  afiliada  como  una  oficina  (“EBO  Servicer”)  de  negocios extendido por cuenta de facturacion medica y prestacion de servicios.    ___________(Iniciales del Paciente o Tutor)    Asignacion  de  Beneficios.    Por  la  presente  cedo  a  St.  David’s  Heart  &  Vascular  dba  Texas  Cardiac  Arrhythmia  cualquier seguro o otros beneficios de terceros disponibles para los servicios de salud prestados a mi.  Entiendo que  St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia tiene el derecho de rechazar o aceptar la asignacion de  tales beneficios.  Si estos beneficios no son asignados a St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia,  estoy de acuerdo a reenviar todos los pagos de seguro de salud o compania de tercero servicios que recibo por los  servicios prestados a mi inmediatamente despues de recibir.      ______________(Iniciales del Paciente o Tutor)    Certificacion  Para  el  Paciente  de  Medicare  y  Asignacion  de  Beneficios.    Certifico  que  toda  la  informacion  que  provide,  en  su  caso,  al  solicitor  el  pago  bajo  el  Titulo  XVIII  (“Medicare”)  o  Titulo  XIX  (“Medicare”)  de  la  Ley  de  Seguridad  Social  es  correcta.    Solicito  el  pago  de  los  beneficios  autorizados  a  realizar  en  mi  nombre  a  St.  David’s  Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia  por el programa de Medicare o Medicaid.    ______________(Iniciales del Paciente o Tutor)    Consentimiento a las Llamadas Telefonicas para las Comunicaciones Financieras. Estoy de acuerdo en que, St.  David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia, o extendida Administradores de oficinas y agentes de recaudacion para dar servicio a mi cuenta o para recoger cualquier cantidad puedo deber, estoy de acuerdo expresamente y consentimiento que St.  David’s  Heart  &  Vascular  dba  Texas  Cardiac  Arrhythmia  Agentes de la Coleccion EBO Administrador pueden ponerse en contacto conmigo por telefono a cualquier numero  de telefono, sin limitacion de la tecnologia inalambrica, que he proporcionado  a St. David’s Heart & Vascular dba  Texas Cardiac Arrhythmia o EBO Administrador y agentes de recaudacion han obtenido o, en cualquier numbero de  telefono  desviado  o  transferido  de  ese  numbero,  en  relacion  con  los  servicios  prestados,  o  mis  obligaciones  financiers relacionadas.  Metodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes pregrabados de voz/artificial y/o el uso de un dispositivo de marcacion automatic, segun sea el caso.    ______________(Iniciales del Paciente o Tutor)    Una fotocopia de este consentimiento debera de ser tan valida como el original.    Paciente/Firma del Representante del Paciente:    X________________________________________________________________________Fecha________________    Si usted no es el paciente, por favor identificar su relacion con el paciente. 

St. David’s Heart & Vascular dba Texas Cardiac Arrhythmia    NOMBER DE PACIENTE_________________________________________FECHA DE NACIMIENTO____________     (Circulo o relacion de marca (s) de la siguiente lista):    Esposa (o)        Garante  Padre(s)          Salud de Poder Legal  Guardian____________________________   Otros (especificar)_____________________________________