Den Weg gemeinsam gehen Psychotherapiegruppe an der Universitätsmedizin Mainz Dr. Armin Scheurich Universitätsmedizin Mainz

Zuvor bekannte Evidenz aus der Forschung: Leider nur wenige Studien mit gutem methodischen Standard! Es konnte wiederholt gezeigt werden, dass allein durch Schulung und Training der Angehörigen von Patienten mit milder bis moderater Demenz die Heimeinweisung der Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe um 12 bis 24 Monate verzögert werden kann. Dabei wurde gleichzeitig die Stressbelastung der Angehörigen abgesenkt. Die Intervention geht nicht mit einer höheren Inanspruchnahme des Gesundheitssystems einher (Brodaty & Gresham, 1989; Mittelman et al., 1996). Im Gegenteil, im Vergleich zu den untrainierten Angehörigen der Kontrollgruppe konnten pro Patienten-Angehörigen-Paar 6000 US Dollar an Kosten eingespart werden (Brodaty & Peters, 1991).

Mittelman et al: spätere Heimeinweisung: 557 Tage

Verhaltenstherapeutischer Aktivitätenaufbau gegen Depression. 17 – 86% der Demenzpatienten erleiden zusätzlich eine Depression (Teri et al., 1997)

Bei den Angehörigen finden sich Depressionsraten von bis zu 50%. Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. (1997). Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. Jul;52(4):P159-66.

Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. (1997).

Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial.

Ein alltagsnahes Trainingsprogramm kognitiver Funktionen für Patienten mit Demenz vom Alzheimer Typ konnte die alltagsrelevanten kognitiven Leistungen der Patienten nach acht Monaten stabilisieren, während die Leistungen der Kontrollgruppe sich signifikant verschlechterte (Quayhagen & Quayhagen 1989; Quayhagen et al., 1995).

Dieses Resultat ist umso bedeutsamer, als das Training in der häuslichen Umgebung durch die Angehörigen geleistet worden war. Die Angehörigen in der Trainingsgruppe nahmen dabei keine zusätzliche pflegerische Belastung und keine höhere Stressbelastung wahr, während diese Belastungen für die Angehörigen in der Kontrollgruppe angestiegen waren.

Bereits vor dem Einsetzen des Demenzsyndroms ergeben sich Beziehungsveränderungen und Beziehungsstörungen durch Vergesslichkeit und die Verunsicherung des Patienten.

Zusätzlich zum Demenzpatienten erleiden die pflegenden Angehörigen durch Überforderung große psychische Belastung: Sehr hoher Prozentsatz an Depressiven Erkrankungen (bis zu 50%). Die Schwierigkeiten dieser Phase lassen sich gut psychotherapeutisch behandeln. Diese Phase ist eine zentral wichtige Phase für die Vorbereitung und Planung bzgl. der schwierigeren Probleme bei Einsetzen des dementiellen Syndroms.

Sitzung Nr. und Thema

Einzelbausteine

1 Gruppenziele und Gruppenregeln

Sich kennenlernen; Zweck und Ausrichtung der Sitzungen erklären. Die Stunden enthalten jeweils:  Übungen zur psychomotorischen Aktivierung;  Krankheitsbezogene Informationsblöcke (Diagnostik, Krankheitsverlauf, sinnvolle Interventionen, Aufrechterhaltung des psychosozialen Funktionsniveaus, Pflegeplanung, Stärkung der partnerschaftlichen Beziehungen, Stellung des Gedächtnistrainings),  Rollenspiele zur Stärkung der sozialen Kompetenz Hoffnungen und Interessen der Teilnehmer in Bezug auf die Gruppe identifizieren; Erfahrungen austauschen

2 Aufklärung über die Erkrankung, Schulung der Angehörigen, Besprechung von Sorgen und Fragen über Gedächtnisverlust

Psychomotorische Aktivierung: Ballprellen; Ballspiel in der Gruppe Thema: Diskutieren, wie die Teilnehmer ihre Schwierigkeiten erleben; Informationen über Demenz und andere Störungen bereitstellen (z.B. wie wird eine Diagnose gestellt, was ist die Ursache der Symptome einer Demenz, Begleitsymptome; wie werden die Patienten fachgerecht versorgt und gepflegt) Rollenspiel: Wechselseitige Vorstellung eines anderen Gruppenteilnehmers unter Zuhilfenahme einer externen Gedächtnishilfe (Notizzettel).

3 Umgang mit Gedächtnisproblemen und emotionalen Belastungen trainieren, Schutz der Partnerbeziehung

4 Anpassung an die nachlassende Leistungsfähigkeit, Hilfe erbitten können

5 Beziehungen zu Familie und Freunden, Einbeziehung weiterer Angehöriger in die Pflege und Betreuung, Pflegeplanung

Psychomotorische Aktivierung: Feinmotorische Übungen mit Luftballons; Partnerübungen mit einem Luftballon Thema: Sich Schwierigkeiten und Veränderungen im Alltag eingestehen; Erfahrungen über die Rollen des Erkrankten und des/der Angehörigen diskutieren; Belastungen durch die Gedächtnisprobleme identifizieren; alternative Reaktionen erarbeiten und trainieren, mit Stress und emotionalen Reaktionen umgehen; intakte Fähigkeiten pflegen Rollenspiel: Wie möchte ich gepflegt werden? – Wie würde ich mich gerne als Patient verhalten? Psychomotorische Aktivierung: Übungen mit dem Gymnastikball; Thema: Die Hilfe anderer annehmen; effektive Kommunikationsstrategien finden; Erwartungen herunterschrauben und sich auf langsameres Tempo einstellen. Rollenspiel: im Alltag nach Informationen fragen oder Kontakt aufnehmen. Auf beeinträchtigtes Gedächtnis hinweisen. Psychomotorische Aktivierung: Übungen mit dem Seil/ Kegel mit Familie und Freunden über die Krankheit sprechen; veränderte Rollen und Beziehungen akzeptieren; die Reaktionen anderer auf Symptome bewältigen Erarbeitung des individuellen sozialen Beziehungsnetzes. Planung der Einbeziehung weiterer Angehöriger in die Pflege zur regelmäßigen Entlastung der primären Pflegeperson Kurze Übung zum semantischen Gedächtnistraining

6 Wohlbefinden und Optimismus

Psychomotorische Aktivierung: Übungen mit dem Partner Aktivitäten finden, die durchführbar und befriedigend sind und so gute Gesundheit und Lebensqualität erhalten Die Bedeutung von Stimmung und Einstellungen zur Kenntnis nehmen Arbeitstext zur Einsamkeit/ Gruppe zu Aktivitätsbasar aktivieren Rollenspiel: im Alltag Kontakt aufnehmen, Freizeitaktivitäten planen

7 Professionelle Hilfen und wichtige Psychomotorische Aktivierung: Gruppenspiele rechtliche und finanzielle Vorsorge Planung regelmäßiger Entlastung der primären Pflegepersonen Pflegeplanung Einrichtungen vorstellen, die für die verschiedenen Stadien der Erkrankung bereitstehen; Patienten für Teilnahme an Pflege in Tagesstätten gewinnen. Einsicht in rechtliche, finanzielle und gesundheitspolitische Überlegungen für die Zukunft bekommen Kurze Übung zum semantischen Gedächtnistraining 8 Ernährung/ Wohnen im Alter

Psychomotorische Aktivierung: Ball/Luftballon/Kegel Informationen über Ernährung im Alter und altersgerechtes bequemes Wohnen Rollenspiel: Einsatz von Gedächtnishilfen; Notizblöcken; Handys

9 Zusammenfassung und 10 Abschluß der Gruppe

Psychomotorische Aktivierung: Gruppenspiele Kurze Übung zum semantischen Gedächtnistraining Darüber sprechen, wie die Gruppe erlebt worden ist Gefühle über das Ende der Gruppe und Gefühle zueinander ausdrücken; Pläne für zukünftige Gruppen oder andere Unternehmungen machen

Videodemonstration

Wirkfaktoren: Psychomotorische Aktivierung: Patienten mit beginnender Erkrankung noch ohne Einschränkungen und auch Demenzpatienten sind körperlich häufig nicht betroffen. Die „sportliche“ Betätigung aktiviert positives Erleben. Erinnerung an körperliche Aktivität. Dient als direkte Anregung für den Freizeitbereich. Gruppenfaktor Universalität (Yalom, 1975): Ich bin nicht allein mit dem Problem – mit der Erkrankung. Psychoedukation: Aufklärung über die Störung Psychotherapie: Krankheitsverarbeitung, Beziehung, soziale Kompetenz, Rückzug und Depression verhindern

Schutz der Beziehung: 90% der Patienten werden in der Familie versorgt. Der Schutz dieser Beziehungen ist zentral wichtig für den Patienten. Besprechung typischer Probleme: Vorgegebene Themen zur Ermöglichung von Stellungnahmen und Erfahrungsaustausch Angst: Fundamentale Erschütterung der Grundfesten einer Person Gedächtnis, Denken, Orientierung verändern sich. Umgang mit dem Partner: Einstellung auf die Veränderung – keine ständigen Ermahnungen wegen des Vergessens Das Vergessen geschieht nicht absichtlich! Erfahrungsaustausch mit den anderen Paaren dient der Entlastung. Rückzug verhindern: Depression verstärkt die Defizite

Übung zum Perspektivenwechsel Wie würde ich gerne sein, wenn ich krank bin? ________________________________________ ________________________________________ Wie sollen die anderen mit mir umgehen, wenn ich krank bin? ________________________________________ ________________________________________

Einbeziehung weiterer Personen in die Betreuung und Pflege

Übung: mein soziales Netzwerk – wer kommt für Pflege in Betracht? Entlastung der primären Pflegeperson Konkrete Planung: Einbeziehung der Kinder, Geschwister in die Versorgung

Oswald & Gunzelmann: SIMA (2001) Selbständigkeit im Alter Institut für Psychogerontologie Erlangen-Nürnberg

Das Beziehungsnetz

Gedächtnistraining:

Aufschreiben aller Wörter, die einen Schuh bezeichnen und anschließend in der Gruppe an der Tafel sammeln. Schreiben Sie möglichst viele Tätigkeiten aus dem täglichen Leben auf, die man langsam oder schnell machen kann. Schreiben Sie so viele Wörter wie möglich auf, die mit dem Anfang „Ruhe“..... beginnen.

Training nach Schmid & Hanhart; Memory Klinik Entlisberg CH

Übungen zur sozialen Kompetenz: Auf der Bank: Ihre Zeitung wurde Ihnen heute nicht zugestellt. Sie würden gerne einen Blick hineinwerfen, wollen aber keine kaufen. Sie gehen durch den Park und treffen auf eine Dame, die konzentriert ihre Zeitung liest. Wie können Sie ein Gespräch mit ihr anfangen und sie um ihre Zeitung bitten? SIMA – Selbständig im Alter: Psychogerontologie, Universität Erlangen-Nürnberg

*

2,5

*

2

*

1,5 1

Rü ck zu g

All ei n mi t Pr o ble m en

0

Or ie n tie r un g sstö r un g

0,5

An tr ie bs lo sig ke it

Für 10 der 12 Patienten habe die Teilnahme an der Gruppe zu mehr Aktivitäten mit Familie oder Freunden geführt.

3

An gs t e n td ec kt z u we r de n

Auf einer Skala von 0 „gar nicht“ bis 5 „sehr stark“ zeigten sich die Patienten sehr zufrieden mit der Gruppe (Mittelwert: 3,9). Die Themen der Gruppe entsprächen ihren Bedürfnissen (Mittelwert: 3,3) und das Verständnis für die Erkrankung habe zugenommen (Mittelwert: 2,7).

3,5

Ve rg e ssl ich ke it

Befragung der Patienten:

Zum Zeitpunkt der Befragung litt nur 1 Patientin aus 12 befragten Paaren unter einer depressiven Episode. Bei vergleichbaren Patienten mit vor Teilnahme seit Teilnahme leichten kognitiven Beeinträchtigungen wurde eine Erkrankungsrate an Depression von 36% festgestellt. Bei dementen Patienten erkranken bis zu 50% zusätzlich an einer Depression. Das dimensionale Ausmaß an Depressivität: GDS. Im Durchschnitt gaben die Patienten 7,2 Punkte auf der GDS an. Ein Punktwert ab 12 gilt als Hinweis für eine depressive Erkrankung.

Befragung der Angehörigen:

2 1,5

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1

* *

vor Teilnahme

seit Teilnahme

A g g r e ss i v i t ä t

R ü c k zu g

Re i z b a rk e i t

0

K e i n e Z e i t f ü r si c h

0,5 E i n s c h l a f st ö r u n g

Die Themen der Gruppe entsprechen nach Angaben der Angehörigen in hohem Maße deren Bedürfnissen (Mittelwert: 3,2) und das Verständnis für die Erkrankung habe im Verlauf der Gruppensitzungen zugenommen (Mittelwert: 3,2). Für 9 der 12 Angehörigen habe die Teilnahme an der Gruppe ihren Angaben nach zu mehr Aktivitäten mit Familie oder Freunden geführt Keiner der 12 befragten Angehörigen war an einer depressiven Episode erkrankt. Bei vorliegen einer Demenz beim Partner liegen die Erkrankungsraten an Depression bei den pflegenden Angehörigen zwischen 20 und 80%. Anhand des BDI Mittelwert von 8,6 Punkten liegt deutlich unter dem Wert für leichte Depressivität.

*

N i e d e r g e sc h l a g e n h e i t

Auf der Skala von 0 „gar nicht“ bis 5 „sehr stark“ erreichte die Zufriedenheit der Angehörigen mit der Gruppe den hohen Mittelwert von 4,0.

2,5

D u r ch s c h l a f st ö r u n g

Erstaunlich direkt bildete sich das Wirkprofil der Intervention ab.

Einplanung von Tagesstätten: Zank (2000):Neunmonatige Erhebung, ob Besuch einer Tagesstätte auf Patienten mit Demenz und die primären Pflegepersonen positive Auswirkungen hat: Bei 43 Tagesstättenbesucher und 40 Patienten aus der Vergleichsgruppe sowie den pflegenden Angehörigen. Stabilisierung der Tagesstättenbesucher in: Lebenszufriedenheit, Depression, wahrgenommene Unterstützung - während sich die Vergleichsgruppe verschlechterte.

Die pflegenden Angehörigen erleben Verminderung der Konflikte zwischen beruflichen Notwendigkeiten, anderen familiären Verpflichtungen und den Pflegeaufgaben

Einplanung von Tagesstätten: Tagesstätten sind eine sinnvolle und oft notwendige Ergänzung der häuslichen Pflege. Die Entlastung der primären Pflegeperson führt zu einer Stabilisierung der Situation, zu einer höheren Lebensqualität für Patient und Pflegeperson und zu einer späteren Heimeinweisung des Patienten.

Ausblick auf weitere psychotherapeutische Ansätze: Therapie der Beziehung in der Pflegedyade: Die „Pflegebeziehung“ wird nicht nur durch die aktuelle Situation bestimmt. Die Qualität der früheren Beziehung ist maßgeblich für die psychische Gesundheit der Betreuungsperson (Bayer-Feldmann & Greifenhagen, 1995) Lebenslang schwierige Beziehungen können durch Pflege-Bedürftigkeit neue Dynamik entfalten und zur völligen Dekompensation sowohl der Patienten als auch der Angehörigen führen (Zank, 2000).

Ausblick auf weitere psychotherapeutische Ansätze: Therapie der Beziehung in der Pflegedyade: z.B. Ermutigung der Pflegeperson, die eigenen Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken, um sich ihrer Grenzen in der Betreuung gewahr zu werden. Die Belastung steigt mit geringer werdender Distanz. Je größer die emotionale Anteilnahme und die tägliche Pflegebelastung, desto schlechter die Verfassung der Pflegeperson. Eine gute Beziehung vor der Erkrankung wirkt sich positiv aus. Belastend sind die Rollenveränderungen, die die Krankheit diktiert und die zu Konfliktherden werden. Es muss ständig neu verstanden werden, warum eine bestimmte Tätigkeit/Rolle nicht mehr funktioniert. Vielen fällt sehr schwer, Nähe und Distanz richtig zu balancieren.

Beispiel: Frau A., eine 55jährige Verkäuferin, kam zur Gruppe, als sich Vergesslichkeit und Verhaltensauffälligkeiten bei ihrem Mann, einem 64jährigen Frührentner zeigten. Sie selbst ist seit einer Darmoperation gesundheitlich beeinträchtigt und muss möglicherweise ihren Beruf aufgeben. Seitdem kümmert sie sich mehr um ihren Mann, den sie als sehr aggressiv und feindselig ihr gegenüber beschreibt. Ihr Mann musste durch die Krankheit seine frühere aktive Rolle und die damit verbundene Verantwortung an seine Frau abgeben und macht ihr nun wegen Bevormundung Vorwürfe. Beide leben in beengten Wohnverhältnissen.

Herr A. kann allerdings noch selbständig außer Haus gehen und kleinere Besorgungen erledigen. Frau A. hat bis auf eine Nachbarin keine weitere Hilfe, die sich um ihren Mann kümmern kann. Wenn sie ihn länger als ein paar Stunden allein lässt, reagiert ihr Mann mit Eifersucht und Beschimpfungen. Daher gönnt sie sich kaum Zeit für sich selbst.

In der Gruppe kommt das Gespräch immer wieder auf die problematische Paarbeziehung von Herrn und Frau A. Durch vorsichtiges Nachfragen der Leiterinnen zeigt sich, dass bereits vor der Erkrankung des Mannes Konflikte an der Tagesordnung waren.

Frau A. berichtet auch, dass der Mann der Nachbarin gegenüber viel freundlicher und unkomplizierter sei, sogar weniger Krankheitssymptome zeige. Die Gruppe bestätigte die gegenseitige Beengung und Freiheitsbeschränkung des Ehepaares und äußerte Verständnis für die Lage von Frau A. aber auch für Herrn A. Im Laufe der Gruppensitzungen gelang es, Frau A.‘s Blick von der Krankheitssymptomatik ihres Mannes weg auf ihrer beider Verhalten im Beziehungssystem zu lenken. Frau A. erkannte, wie wichtig es für sie ist, eine bestimmte räumliche, zeitliche und innere Distanz zu ihrem Mann zu halten, um das Zusammenleben besser ertragen und u.U. eine Verhaltensänderung bei ihrem Mann bewirken zu können. Die Gruppe bestärkte Frau A., mehr Eigenaktivitäten zu entwickeln und auch ihrem Mann mehr Freiräume zu geben.

Schließlich konnte sich Frau A. zu einer lange aufgeschobenen Kur durchringen und den Abstand von ihrem Mann genießen. Vier Monate nach Gruppenende berichtete sie über eine deutliche Besserung der Aggressivität ihres Mannes und mehr Gelassenheit im Umgang mit ihm. Sie planten sogar einen gemeinsamen Urlaub.

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit