Control de laboratorio de la terapia anticoagulante

Santa Fe 11 de Junio de 2011 Bioq. Laura Fornasiero L.A.H.T Laboratorio de Hemostasia y Trombosis Rosario

Una definició definición de hemostasia

•

Conjunto de procesos tendientes a mantener la fluidez de la sangre y la integridad de la pared vascular. Luego de una lesión vascular, la pérdida de sangre se detiene con la formación de un tapón hemostático, cuya disolución se consigue con la acción del sistema fibrinolítico, mientras que paralelamente se produce la reconstrucción total o parcial de la pared vascular afectada.

Componentes del Sistema de Coagulación

Proteína Integral de Membrana: Factor Tisular
Factores de Contacto: XII - PK – HMWK
Serino Proteasas:
Vitamina K dependientes: II - VII - IX - X
No Vitamina K dependientes: PK - XII - XI
Cofactores: V – VIII(vW)
Sustrato: Fibrinógeno
Transpeptidasa: XIII
Fosfolípidos: Células endoteliales y Plaquetas
Iones: Ca++ - Mg++
Inhibidores: AT - Cof. II Hep - PS - PC - TFPI PZ / PZI - C1q Inh.


Un repaso del mecanismo de coagulación......

Componentes del sistema de coagulación Proteí Proteína

Síntesis

Peso molecular (kD)

Vida media (horas)

Factor tisular

Endotelio, monocitos, fibroblatos

47

?

Fibrinó Fibrinógeno

Hepatocitos

340

7272-120

Protrombina

Hepatocitos

69

5050-72

Factor V

Hepatocitos

330

1212-36

Factor VII

Hepatocitos

48

4-6

Factor VIII

SRE

240

1010-14

Factor IX

Hepatocitos

57

1616-20

Factor X

Hepatocitos

59

2020-60

Factor XI

Hepatocitos

160

4848-72

Factor XII

Hepatocitos

80

6060-80

Factor XIII

Hepatocitos

320

7272-200

QAPM

Hepatocitos

110

1

Precalicreí Precalicreína

Hepatocitos

85

?

FACTOR TISULAR Proteína integral de membrana de cadena simple (47 kD) (Apoproteína III)

+ fosfolípidos

NH2

COOH

extracelular Iniciador de la Vía Extrínseca, receptor de VII y VIIa (Ca dependiente) Expresión en cerebro, pulmón, corazón, riñón, placenta, útero Síntesis en fibroblastos, cél. músculo liso En monocitos y CE se expresa inducido por endotoxinas o citoquinas (IL1, TNFα α) Alteración cuali o cuantitativa: No hemorragia - No trombosis

Serinoproteasas •

Proteínas que circulan en plasma de forma totalmente inactiva, llamadas zimógenos y necesitan ser activados para desarrollar su rol fisiológico. • Son glicoproteínas con actividad proteolítica , con sitio activo serina que se activan en un sistema en cascada.

Serinoproteasas vitamina K dependientes Necesitan para ser activas una γcarboxilacioón hepática dependiente de la vitamina K • Factor II ( F II) • Factor VII ( F VII) • Factor IX ( F IX) • Factor X ( F X)

glicoproteína de síntesis hepática , nivel hemostático 40 % glicoproteína de síntesis hepática , nivel hemostático 10 % glicoproteína de síntesis hepática , nivel hemostático 20- 25 % glicoproteína de síntesis hepática , nivel hemostático 20 %

....... serinoproteasas.....

• Factor XI ( F XI) • Factor XII ( F XII)

glicoproteína de síntesis hepática , nivel hemostático 15 -20 % glicoproteína de síntesis hepática , nivel hemostático 50-70 %

Cofactores No tienen actividad proteolítica pero potencian la acción enzimática de otros factores. • Factor V ( FV)

• Factor VIII ( F VIII)

activado por trombina F Va síntesis fundamentalmente hepática, lábil, nivel hemostático 10-15 % activado por trombina a F VIIIa síntesis no del todo conocida muy lábil, circula unido a F VW nivel hemostático 25 %

• Fibrinógeno

( F I)

glicoproteína de síntesis hepática,

concentración plasmática 150 - 400 mg/dl se activa a fibrina, importante reactante de fase aguda •

Factor XIII ( F XIII) transglutaminasa que entrecruza fibrina en una reacción calcio dependiente.

Modelo celular de la Hemostasia Monroe-Hoffman-Roberts USA

Modelo Celular de la Coagulación La La coagulación coagulación ocurre ocurre en en 33 fases: fases: iniciación, iniciación, amplificación amplificación yy propagación. propagación. En En la la iniciación, iniciación, el el factor factor VIIa VIIa unido unido aa TF TF activa activa al al factor factor IX IX yy al al factor factor X. X. El El factor factor Xa Xa luego luego activa activa al al factor factor II II sobre sobre la la célula célula que que expone expone TF, TF, aa través través de de un un complejo complejo formado formado con con el el factor factor Va. Va. Producen Producen una una cantidad cantidad pequeña pequeña de de IIa IIa (no (no suficiente suficiente como como para para transformar transformar el el fibrinogeno fibrinogeno en en fibrina). fibrina).

Modelo Celular de la Coagulación En En la la fase fase de de amplificación, amplificación, la la IIa IIa producida producida activa activa plaquetas plaquetas (( las las cuales cuales liberan liberan el el contenido contenido de de sus sus gránulos gránulos incluyendo incluyendo factor factor V) V) ,, activa activa al al factor factor V, V, activa activa al al factor factor XI, XI, yy al al factor factor VIII VIII separándolo separándolo de de su su transportador transportador plasmático, plasmático, el el factor factor von von Willebrand Willebrand (FvW). (FvW). Los Los cofactores cofactores activados activados se se unen unen aa las las enzimas enzimas correspondientes correspondientes para para formar formar los los complejos complejos de de activación activación “Tenasa” “Tenasa” yy “Protrombinasa”. “Protrombinasa”.

Modelo Celular de la Coagulación En En la la fase fase de de propagación, propagación, el el factor factor IXa IXa generado generado por por el el complejo complejo VIIa/TF VIIa/TF se se une une aa las las plaquetas plaquetas activadas activadas yy activa activa factor factor X. X. Este Este factor factor IXa IXa es es ayudado ayudado por por el el factor factor IXa IXa generado generado sobre sobre la la superficie superficie plaquetaria plaquetaria por por el el factor factor XIa. XIa. El El factor factor Xa Xa luego luego se se mueve mueve hacia hacia el el factor factor Va Va para para formar formar el el Complejo Complejo Protrombinasa, Protrombinasa, que que producirá producirá grandes grandes cantidades cantidades de de trombina. trombina.

Modelo Celular de la Coagulación

TFPI

VIIa

Anticoagulantes • Orales: Acenocumarol

Warfarina • Heparinas: Heparina no fraccionada

Heparinas de Bajo Peso Molecular Nuevos : Inhibidores directos de trombina Inhibidores directos del F Xa

Anticoagulantes orales.... *Antagonistas de la vitamina K *Interfieren en la interconversión de la vitamina K y su 2,3 epóxido. *Producen la disminución de la concentración de las formas biológicamente activas de los factores vitamina K dependientes. *Dificultan la formación y crecimiento de los trombos.

Factores dependientes de vitamina K o

Factor II

o

Factor VII

o

Factor X

Factor  CH2  CH2  COOH

Factor  CH2  CH  COOH  COOH

carboxilasa o

Factor IX

o

Proteína C

o

Proteína S

Glu

epoxidasa

Vit K reducida

Vit K epóxido

reductasareductasa Vit K

Anticoagulante oral

o

Proteína Z

γ carboxi Glu

Anticoagulante oral

Ciclo de la vitamina K y γ-carboxilación

•

Mecanismo de Carboxilación Hepática Precursor de Protrombina

Protrombina

HN CH CO

HN CH CO

CH2

CH2

COOH OH CH3

γ

Acido-Carboxyglutamico CH (Gla)

Acido Glutámico CH2 (Glu) Carboxylasa CO2 Epoxidasa O2

HOOC COOH

O CH3

KH2

O R

Reductasa

OH Vitamina K Reducida A. Orales

K Epoxi

R O Vitamina K Oxidada

FACTORES

VITAMINA

K

DEPENDIENTES Factor II Factor VII

Contienen 3-13 residuos GLA

Factor IX Factor X Proteína

dominio GLA NH2

Factores de coagulación vitamina K dependientes: • Factor II: síntesis hepática, vida media de 60 horas, nivel hemostático 40 %. Es el factor vitamina K dependiente más abundante en sangre y se consume casi totalmente durante el proceso de coagulación formando trombina. Pequeñas trazas quedan en suero en forma de protrombina residual sérica ( PRS).

• Factor VII: serino-proteasa de síntesis hepática. Vida media 4 a 6 horas.Nivel hemostático de 10-20 % . • Factor IX: serino-proteasa de síntesis hepática. Vida media 24 horas. Nivel hemostático de 15-30 %. • Factor X: serino-proteasa de síntesis hepática. Vida media de 48 a 72 horas. Nivel hemostático de 10-20 %.

Vida media de las proteínas K-dependientes Proteí Proteína •Factor VII •Factor IX •Factor II •Factor X •Proteí Proteína C •Proteí Proteína S •

VidaVida-media 4–6 horas 24 horas 60 horas 48– 48–72 horas 8 horas 30 horas

....anticoagulantes

orales....

Existen en el mercado dos anticoagulantes orales: * acenocumarol, de vida media corta( aprox. 10 horas) * warfarina, de vida media prolongada ( 36 a 40 horas). Si bien su eficacia es similar , es importante tener en cuenta cual está recibiendo el paciente, ya que ambas drogas no son intercambiables entre sí, y en general se sabe que el acenocumarol es mucho más potente que la warfarina.

..de modo que... • El F VII es el de vida media más corta , el primero en disminuir , y el primero en normalizarse luego de suspender la medicación  El F II es el de vida media más larga y de nivel hemostático mayor por lo que será el último en disminuir.  El paciente estará en rango de anticoagulación adecuado cuando los 4 factores se encuentren disminuídos

Tiempo de protrombina

QAPM

K QAPM

XII

Zn2+

XI Ca2+

IIa

Exposición de tejido subendotelial, activación endotelial o monocítica

PK

FT

XIIa Zn2+

IX

XIa Ca2+

VII

IXa FL-Ca2+

X

FT-VIIa

VIIIa

IIa

FL-Ca2+

Xa

TP X

FL-Ca2+

VIII

II

Va

IIa

V IIa

Fb

XIII

Fibrina XIIIa

IIa

Fibrina estable

La gran sensiblidad de esta prueba a las deficiencias de factores vitamina K dependientes como el II, el VII y el X, la transformaron en la prueba de elección para el control de la terapia anticoagulante oral.

T. PROTROMBINA X

TROMBOPLASTINA FT 2+ Ca VIIa Ca2+

Xa Va FL Ca2+ Fibrinógeno

II

IIa

Fibrina

TROMBOPLASTINA Factor tisular + FL Natural (extracto tisular) Recombinante: FTr + FL Especificidad de especie

TROMBOPLASTINA Extractos Tisulares - Placenta humana - Cerebro de conejo - Cerebro bovino

Recombinante: FTr + FL

Las diferencias en el origen del FT y en el método de preparación de las tromboplastinas comerciales, llevan a diferencias en la sensibilidad a los factores

•Especificidad de especie → los extractos de origen humano son más sensibles para detectar defectos en plasmas de origen humano

Problemas en la expresión del TP en pacientes bajo ACO • La sensibilidad a la deficiencia de factores vit K dependientes es muy variable según el reactivo. • Esto es más notorio en el caso de deficiencias inducidas por el tratamiento anticoagulante oral. • Por ello la WHO recomendó un sistema de estandarización basado en la cuantificación de este grado de sensibilidad a través del ISI (índice de sensibilidad internacional) de las tromboplastinas. • EL ISI de una tromboplastina surge de la comparación con una preparación internacional de referencia (IRP) primaria a la que se adjudicó ISI =1.

Razón Internacional Normatizada (INR o RIN)

Los resultados de TP son expresados entonces como Razón Internacional Normatizada (INR) y representa la razón de tiempos entre el TP de una muestra de un paciente y del promedio normal si hubiera sido procesado con la Primera IRP a la que se adjudicó un ISI= 1. RIN = (TP paciente/ TP promedio normal) ISI

INDICE DE SENSIBILIDAD INTERNACIONAL (ISI)

Refleja la sensibilidad de un reactivo en relación a la tromboplastina internacional de referencia (patrón internacional)

ISI - Indice de Sensibilidad Internacional Refleja también la sensibilidad de la tromboplastina al descenso de factores vitamina K dependientes (pacientes anticoagulados estables)

INR – Razón Internacional Normalizada Refleja el nivel de los factores vit.K dependientes en pacientes anticoagulados estables

INDICE DE SENSIBILIDAD INTERNACIONAL (ISI)

Depende 

reactivo



sistema de medida

Causas de Error • Reactivo con escasa sensibilidad al déficit de

factor/res • Curva de calibración inadecuada (pool normal,

anticoagulante*, tampón de dilución, diluciones)

*ideal

citrato trisódico 0,11 M (1:10)

• Uso de tablas impresas de los insertos de algunas

tromboplastinas.

Modificación del ISI de la tromboplastina dependiente del instrumento  Los ISI de las preparaciones de referencias (IRP) fueron establecidos para

el método manual.

 Los

instrumentos de detección pueden modificar los tiempos de coagulación en la prueba de TP de manera diferente en los plasmas normales que en los de pacientes anticoagulados, alterando de esta manera las razones de tpo pac:nor.

 La

modificación que produce un coagulómetro en el ISI de una tromboplastina puede ser muy distinta a la que le produce a otra tromboplastina de distinto origen.

 Por esto es de importancia la calibración local de ISI para un sistema

reactivo-instrumento determinado.

 La variabilidad interlaboratorio en los INR de muestras distribuidas entre

distintos laboratorios disminuye mucho cuando se utiliza el ISI recalibrado localmente

 La recomendación para las empresas productoras de reactivos es calibrar

los mismos e informar el ISI para distintos coagulómetros con distintos sistemas de detección

Variaciones de las razones de tiempo (P/ Media de N) en función del ISI

Ejemplos Sistema Rvo Instrumento 1) ISI 1.0 RIN= (Tpo P/Tpo Normal) ISI= (26/13)1= 2.0 (30%) Si el ISI fuera 0.96 el RIN sería 1.94 2) ISI 1.5 RIN= (Tpo P/Tpo Normal) ISI= (20/13)1.5= 2.0 (38%) Si el ISI fuera 1.42 el RIN sería 1.82 3) ISI 2.0 RIN= (Tpo P/Tpo Normal) ISI= (18/13)2.0= 2.0 (48%) Si el ISI fuera 1.90 el RIN sería 1.84

Calibración de tromboplastina

m= pendiente Medida del ISI

ISI= la pendiente de la recta de regresión ortogonal obtenida cuando los log de los TP, expresada en segundos y procesados con una IRP, de 20 plasmas normales y 60 plasmas de pacientes anticoagulados son graficados en función de los log de los TP de los mismos plasmas procesados con la tromboplastina a calibrar.

Recomendaciones del la WHO para la calibración • Cantidad de plasmas frescos – 60 pacientes anticoagulados estables (AO) y 20 normales (CN) – Para tromboplastinas humanas muy sensibles deben ser más de 13 AO y más de 7 CN – Para las tromboplastinas de conejo con ISIs mayores no menos de 50 AO y 17 CN – AL reducirse el número aumenta la impresición y el CV de la pendiente de la curva de regresión ortogonal se hace inaceptable.

• Selección de la IRP – Se recomienda calibrar con una IRP especie específica

• Para evitar desviaciones se propone procesar 6 muestras de AO y 2 normales por día durante 10 días de trabajo

Utilidad de los plasmas calibradores

•

Se utilizan para la recalibración local del ISI de la tromboplastina de una manera sencilla

•

Los RIN de los plasmas calibradores se establecen haciendo la media geométrica de los valores obtenidos en 2 o 3 centros de referencia cuando son procesados por el método manual con IRP (de conejo y humana)

•

El origen de los plasmas puede ser plasmas de pacientes bajo ACO individuales, pooles de plasmas de pacientes bajo ACO o plasmas artificialmente depletados de factores del complejo protrombínico

•

La forma de preparación de los plasmas puede ser a través de liofilización o utilizando plasmas congelados.

•

La cantidad mínima de plasmas requeridos para la calibración depende del tipo de material utilizado. En el caso de plasmas individuales se requieren por lo menos 20 de pacientes y 7 normales, en el caso de pooles de plasmas de pacientes bajo AO el número se reduce a 4 o 5 de pacientes bajo ACO y 1 pool normal

Utilidad de los plasmas calibradores

TP (seg)

100

23.4

y = 8,9198x + 0,9302

10

2

R = 0,9992

1 1

2.55

10 INR

Pendiente= 1/ISI

log TP del plasma calibrador certificado

Recalibración de los ISI a través de plasmas calibradores

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Log TP con tromboplastina local

El cálculo del ISI se realiza a través de la curva de regresión ortogonal

Situación Actual Probabilidad de acceder a IRP: muy baja Probabilidad de acceder a plasmas calibradores: Baja y no totalmente establecido en el mundo Recomendaciones: • Utilizar tromboplastinas sensibles, lo más cercanas a 1, entre 0.9 a 1.7 podrían ser aceptables (van der Besselaar y col (WHO technical report seires 1999). Ideal ISI 5, con ISI > 1.7 mayor imprecisión con los pacientes ACO en general

Para el control de ACO con dicumarínicos Tener en cuenta que: Acenocumarol tiene vida media más corta (10 hs) que warfarina (36-40 hs)

• La muestra debe ser tomada por punción limpia, preferentemente no utilizando sistemas de tubos al vacío.

• Centrifugar y conservar a temperatura ambiente hasta ser procesada (dentro de las 4 horas)

• APTT: no es indispensable, pero resulta útil,en especial en los pacientes que reciben acenocumarol. Muchas veces el TP arroja un valor subterapéutico , por ejemplo tomemos el caso de un paciente que olvidó tomar la medicación 1o 2 días anteriores al control, en estos casos un aumento de dosis puede resultar perjudicial. Una manera de detectar esta situación es haciendo el APTT, el cual aún estará prolongado,mientras que el TP se normalizó antes por la rápida síntesis de Factor VII.

• Factor II: su determinación resulta un complemento útil pero no indispensable. Tiene valor en dos casos: * cuando el paciente recibe al mismo tiempo heparina no fraccionada en cuyo caso el TP puede ser afectado por la misma, mientras que el Factor II no. *suspensión reciente del acenocumarol.

Para tener en cuenta.... • Los controles de laboratorio al comienzo de la anticoagulación deben ser frecuentes. • El paciente no estará bien anticoagulado hasta que no se logre un descenso parejo de todos los factores vitamina k dependientes. • El peso y la edad no condicionan la dosis. • No se administra dosis de carga. • El estado de nutrición sobre todo en postoperatorios inmediatos , y la presencia de congestión hepática en general , requieren dosis menores que las habituales.

...para tener en cuenta... • Una vez que el paciente llega al rango terapéutico , el ajuste de la dosis se realiza en general cada 4 semanas. • Existen factores genéticos y ambientales que determinan la relación dosis-respuesta, como por ejemplo la mutación del gen que codifica para el citocromo P450, responsable del metabolismo de la warfarina. También es posible, aunque poco frecuente encontrar resistencia hereditaria a la warfarina. • Se han descripto dos mutaciones en el propéptido del factor IX que provocan descenso exagerado del mismo comparado con el nivel de los otros factores, lo que podría explicar la aparición de hemorrágias no justificables por el nivel de protrombina.

Influencia de la dieta y otras drogas • Si el paciente mantiene una dieta estable en cuanto a la calidad de los alimentos, en general no se le prohiben aquellos con alto contenido de vitamina k . • Afectan al tratamiento: *cambios abrúptos de cantidad y calidad de alimentos.

*alimentación parenteral con suplemento de vitamina k. *estados hipermetabólicos, como el hipertiroidismo,pueden potenciar la anticoagulación. *los cuadros de diarrea que afectan la flora intestinal productora de vitamina K pueden potenciar la anticoagulación. *la disfunción hepática puede potenciar la anticoagulación.

Drogas que interactúan con más frecuencia • Potenciadoras: amiodarona, clofibrates, cotrimoxazol, macrólidos ( excepto claritromicina), fluconazol,,metronidazol, quinolonas, cefalosporinas, ácido acetilsalicílico, allopurinol,betalactámicos, nitrofurantoína, fluoxetina. • Inhibidoras:carbamacepina,colestiramina,rifampicina, fenobarbital.

POC Instruments Coagulómetros para ser utilizados al lado del paciente

Sangre capilar o venosa

Sangre capilar unicamente, con un sistema único d elanceta retráctil y recolector de la sangre en el mismo cartridge

POC Instruments Coagulómetros para ser utilizados al lado del paciente •

Los Principios utilizados son: – Inicio de la coagulación: Tromboplastina la mayor parte de los instrumentos más modernos utilizan cartridges con tromboplastina recombinante humana de ISI cercano a 1.0 – Detección del coágulo: 1- Cesación del flujo de sangre en un sistema capilar (CoaguChek Plus, Pro y Pro/DM, ProTIME monitor 1000, Coumatrack, Hemochrom, Harmony 2- Cesación del movimiento de partículas de hierro (electroquímica): Coagucheck S y XS. 3- generación de trombina detectada por un probe fluorescente: Avosure Pro y Avosure PT 4-cambios en la impedancia eléctrica de la muestra (IN Ratio)

POC Instruments Coagulómetros para ser utilizados al lado del paciente •

• •

•

•

Diferencias importantes con el INR por encima del rango terapéutico medido en plasma con un ISI específico para un sistema tromboplastina-instrumento Asignación del ISI o recalibración local en esos instrumentos es posible pero no demasiado sencillo a través de plasmas calibrados. Diferencias en entre centros luego de 6 años de seguimiento en el NK NEQAS : al menos 10% de los resultados tenían una desviación de > 15% con respecto al valor medio de otros centros con el mismo instrumento. Esto es algo comparable a lo que ocurre cuando se comparan los laboratorios con distinta combinación reactivo-instrumento (dif de hasta 12% en el UK NEQAS) El problema es que estos dispositivos difícilmente sean chequeados en un sistema de control de calidad externo, por lo que se recomienda que en los que se pueda se los someta a control.

Determinantes genéticos que influyen la respuesta a los dicumarínicos. VKORC1 es la enzima ubicada en el RE que produce la reducción de la Vit K epóxido y es la enzima que regula la velocidad de la g carboxilación Existen 28 SNP polimorfismos en desequilibrio que generan 3 haplotipos VKORC1*2, VKORC1*3, VKORC1*4. La VKORC1*2 está asociado a mayor sensibilidad a la warfarina, no existe en Africa y es muy frecuente en China, cosa que coincide con la diferente sensibilidad a dicumarínicos. Existe unos SNP en el promotor que se asocian a mayor sensibilidad a los dicumarínicos, siendo el principal c1-1639 G>A Existe también una mutación en el propéptido del Factor IX que lo hace mucho más sensible al efecto de dicumarínicos ya que disminuye mucho más el factor IX que el resto de los factores vit K depedientes y hay algunos reportes que dicen que aumentaría el riesgo hemorrágico en los pacientes con dicumarínicos

γ carboxi Glu

Glu Factor  CH2  CH2  COOH

Carboxilasa CO2

Factor  CH2  CH  COOH  COOH

O2 epoxidasa Vit K Reducida (hidroquinona)

CO2

Vit K (oxidadada) epóxido

Vit K Oxido -reductasa CYP2C9 CYP2C19 CYP2C9

S-Acenocumarol

R-Acenocumarol

V1/2 0.5 hs

V1/2 9 hs Más activo

Acenocumarol

CYP2C9*2 y *3 se asocia a algo de disminución del metabolismo de R y por lo tanto, mayor sensibilidad a la Acenocumarol

γ carboxi Glu

Glu Factor  CH2  CH2  COOH

Carboxilasa CO2

Factor  CH2  CH  COOH  COOH

O2 epoxidasa Vit K Reducida (hidroquinona)

CO2

Vit K (oxidadada) epóxido

Vit K Oxido -reductasa CYP1A2 CYP3A4 CYP2C9

S-warfarina R-warfarina

V1/2 29 hs 2 a 4 veces más activo

CYP2C9*2 y *3 se asocia a disminución del metabolismo de S y por lo tanto, mayor sensibilidad a la warfarina

V1/2 45 hs

Warfarina

Anticoagulantes Vía Intrínseca XII

XIIa

PS

TM

II

Factor tisular FL VIIa

XIa

XI

PC

Vía Vía extrínseca extrínseca

IXa

IX

Xa Va Ca2+ FL Fibrinógeno

Ca2+

VIIIa Ca2+ FL

PCa

Xa

VII

Heparinas

X

Antagonistas Vitamina K

TFPI

IIa Fibrina soluble

XIIIa

Fibrina (coágulo)

•APTT Es considerada la prueba de elección para el control de la terapia •con Heparina • Alta variación interindividual por unión a proteínas plasmáticas y células endoteliales. • El rango probado en animales es de 0.2-0.4 UI/ml o 0.3 a 0.7 U antiXa/ml , que con reactivo de cefalina de cerebro humano y Kaolín da una prolongación de APTT de •1.5-2.5 veces el promedio normal. • Variación de respuesta a la heparina dependiendo de la fuente y concentración del reactivo(activador de fase de contacto y fosfolípidos,) Variación de respuesta y del grado de prolongación dependiendo del método de detección Es recomendable conocer el comportamiento del sistema reactivo-instrumento de detección.

 APTT:

Se puede calibrar home made el reactivo de APTT agregando diferentes concentraciones calculadas de heparina in vitro a un pool de plasmas normales, y determinando el rango de APTT para una concentración de heparina entre: 0,2 a 0,4 U/ml. Se obtiene una relación lineal entre los valores de APTT y concentración de heparina de hasta 1 U/ml.

Control del tratamiento anticoagulante con heparina FIG. I : CURVA DE HEPARINEM IA 6

5

4

APTT (r)

RIVERO 3

RICHMOND NORTHIA

2

1

0

0

0,1

0,2

0,4

0,6

0,8

RIVERO

1

1,45

1,65

RICHMOND

1

1,45

1,68

2,32

3,3

4,87

2,68

3,87

5,58

NORTHIA

1

1,42

1,65

2,58

3,42

5,65

cc de he parina

Calculo del rango para nuestro sistema reactivo-aparato Lo ideal es realizar la correlación de APTT y heparinemia ( UI/ml) de plasmas de pacientes bajo tratamiento con HNF . Una vez sacado el rango de razones de APTT que corresponden al rango de heparinemia, se debe corroborar con otro grupo de muestas de pacientes

La heparinemia se realizó con curva de calibradores de HNF

Tiempo de Trombina (TT) Mide el proceso de fibrino-formación pues el reactivo es una preparación de la enzima generalmente bovina. No hay relación entre la concentración de HNF y la prolongación del TT. Es muy sensible a la presencia de HNF Nos sirve para determinar que el APTT prolongado se debe a la Hep. A cc de HNF de 0.2 UI/ml se hace incoagulable (> 120 seg) Cuando se usa una concentración final de trombina de 1-3 U da un TT normal entre 15-20 seg.

Generated

Las HBPM se obtiene por depolimerización de la HNF, el PM de la preparación varìa conteniendo > 50% de PM < 8000. Relación AntiXa/anti IIa > 1 pero variable.

Heparinemia

Variables pre-analíticas del control de la terapia con Heparina. Obtención de la muestra de sangre por punción venosa limpia , tratando de no utilizar el sistema de extracción al vacío. No extraer del brazo en donde se está infundiendo la HNF No extraer de vía, y en caso de ser inevitable, descartar al menos 15 ml de sangre antes de tomar la muestra. Centrifugación de la muestra a plasma pobre en plaquetas (10 min a por lo menos 2000g) Procesar la muestra lo más rápidamente posible. En caso de tener que postergar el procesamiento se recomienda centrifugar y trasvasar el plasma a un tubo plástico hasta el procesamiento ya que las plaquetas liberan factor plaquetario 4 que tiene efecto de neutralización de heparina.

Guias del uso y monitoreo de las Heparinas Profilaxis con HNF

No monitoreo

Profilaxis con HBPM No monitoreo de rutina Anti Xa solo en casos de Fallo renal ( no mayor de 0.3 U antiXa/ml) Terapéutica con HNF terapeútico)

APTT (calibración local de la razón para rango

En caso de APTT basal alterado medir heparinemia por Anti Xa (0.3-0.4 U antixa/ml) Terapéutica con HBPM No se recomienda monitoreo de rutina Monitoreo : En caso de 2 dosis diarias o en caso de una sola dosis diaria elevada. En casos con farmacocinética alterada: obesidad, insuficiencia renal,embarazo, neonatos y niños). En pacientes con riesgo de sangrado Guias del uso y monitoreo de las Heparinas Baglin T, et al . BJH 2006: 133: 19-34

Monitoreo de la terapeutica con HBPM

Anti Xa Recomendaciones: •Toma de muestra entre 3-5 hs de aplicación (pico de actividad). En caso de falla renal a veces se puede hacer una muestra a las 24 hs antes de la nueva dosis. •Centrifugar inmediatamente •Si no se procesa en el momento, separar el plasma en tubo plástico, procesar antes de las 3 horas de separada •No sirven muestras congeladas, y en caso de no poder evitarlo separar el plasma y re-centrifugarlo para quede libre de plaquetas residuales •Se recomienda la técnica por sustrato cromogénico con calibrador calibrado contra calibrador internacional AntiXa/Anti IIa •Utilizar estándares plasmáticos calibrados contra el estándar de la WHO Baglin T, et al . BJH 2006: 133: 19-34

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION !!

file:///C:/Documents and Settings/usuario/Mis documentos/Mis imágenes/modelo_celular_imagen 1.jpg

file:///C:/Documents and Settings/usuario/Mis documentos/Mis imágenes/f0401201.jpg

file:///C:/Documents and Settings/usuario/Mis documentos/Mis imágenes/TROMBINA .jpg

file:///C:/Documents and Settings/usuario/Mis documentos/Mis imágenes/modelo celular 3.jpg

Anticoagulantes orales

Serinoproteasas •

Proteínas que circulan en plasma de forma totalmente inactiva, llamadas zimógenos y necesitan ser activados para desarrollar su rol fisiológico. • Son glicoproteínas con actividad proteolítica , con sitio activo serina que se activan en un sistema en cascada.