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CAPITULO II MARCO TEORICO 1. CONCEPTUALIZACION La mayoría de los autores concuerdan en definir la enurésis nocturna, como el paso involuntario de la

orina en la cama durante

ausencia de trastornos orgánicos que justifiquen tal

la noche, en

descontrol, en

niños

mayores de cuatro años. Crosby (1950) definió la enurésis como: “el paso involuntario e inconsciente de orina, después de un limite de edad arbitrario de tres años, en ausencia de defectos o enfermedades congénitas o adquiridas de los sistemas nerviosos y urogenital, y en ausencia de defectos psicológicos sobresalientes.” Sin embargo para nuestro campo en la investigación la definición mas acertada es la que Kemper, define de la siguiente manera: “Micción involuntaria, especialmente en la cama, durante el sueño, particularmente en los niños con síntomas de perturbación psíquica (labilidad emocional, testarudez, traumatismos emocionales generadores de miedo, etc.)también, en enfermedades mentales, epilepsia, situación de desamparo.”

2. ANTECEDENTES HISTORICOS La palabra enurésis viene del griego enourein, que significa evacuar la orina, aparece en el papiro de Ebers hacia 1550 antes de Cristo, en el cual se prescribía un remedio de nebrinas, piñuelas y vino. Las diversas civilizaciones han utilizado muy diferentes maneras de tratamiento; en 1904 se empezaron a utilizar los métodos condicionantes cuando se tuvo en cuenta el aspecto psicológico en este síntoma.

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En 1960 apareció en la literatura psiquiátrica la imipramina

para el

tratamiento de la desmopresina, que actúa disminuyendo el volumen de orina; hace algunos años se está empleando el cloruro de oxibutinina que es un espasmolítico vesical. En 1982 se realizó un estudio en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, en el cual se encontró que los padres emplearon para el tratamiento todo tipo de castigos, incluyendo atarles el pené con cauchos a los niños o sentarlos en ladrillos calientes. Pero también muchas corrientes psicológicas, preocupadas por este trastorno de la enurésis nocturna, dan su aporte. 3. FORMULACIONES PSICODINAMICAS El fenómeno de la enuresis según clínicos de tendencia psicodinamica afirman que esta proviene de algún conflicto interno. En efecto la enuresis es un problema psicosocial vivido en el Hogar del niño San Vicente de Paúl", por problemas emocionales debido a la deprivación de afecto y atención familiar hacia el niño, en su mayoría, son niños con maltrato físico y psicológico de parte de sus padres o familiares, la enuresis tiene una connotación emocional que, si no es atendido adecuadamente puede generar desordenes en el desarrollo de la personalidad, entorpeciendo el entorno social del pequeño. , situación que lo llevara una baja autoestima, sentimientos de culpa y el sentirse diferente a los demás. La enuresis es un acto positivo de dar, pero al mismo tiempo es un acto sádico, atacar en el primer aspecto, los niños equiparan la orina con la leche materna, posteriormente, al ser frustrado por la madre, sienten odio hacia ella y surgen fantasías con las que dañan y destruyen el pecho materno con su orina, es una reacción sádica, de impulsos hostiles ante el hecho de haber sido

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privados de la leche; el hecho de mojar la cama tiene el significado de “ahogar, envenenar y destruir”, formulando en sus fantasías. Riviere (1951).

Dentro de la amplia gama de síntomas de diversas patologías o alteraciones en el desarrollo, la enuresis puede ubicarse específicamente dentro de los síntomas neuróticos, se presenta en el niño como algo extraño e incomprensible y que se encuentra lejos de su voluntad; fuera de la enuresis los síntomas neuróticos pueden tener diversas modalidades como movimientos involuntarios, cambios en

funciones corporales y

diversas sensaciones, o

emociones, estados de animo. Duhrssen (1972) indica que los niños internos en instituciones presentan con más frecuencia los síntomas neuróticos como enuresis, encopresis, inestabilidad emocional, masturbación patológica, agresividad; según este autor, únicamente el 20% aproximadamente, de los niños internos logran un desarrollo normal. Alexander (1971) indica que el mecanismo de la regresión se agudiza en las neurosis, así todo síntoma neurótico, incluyendo la enuresis, utiliza ese mecanismo, pues la conducta adecuada se restituye por fantasías que implican el retorno a etapas anteriores y a modos infantiles de gratificación; el síntoma neurótico es para este autor una “gratificación fantasiosa sustitutiva de una acción coordinada y adecuada para satisfacer las incitaciones de las necesidades subjetivas”, la enuresis representa la gratificación aislada y sustituta de esas necesidades, esta gratificación fantasiosa, a su vez, es fuente de nuevos conflictos, pues la fantasía no llega a satisfacer dichas necesidades produciéndose frustración el

síntoma de la enuresis indica una tendencia

neurótica resultante de un intento por restablecer el equilibrio emocional que ha sido perturbado por la insatisfacción de los impulsos subjetivos.

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Con la enuresis

el niño obtiene un beneficio primario: disminuir cierta

cantidad de tensión; y un beneficio secundario: tener influencia sobre las personas que lo rodean, llegando, en casos extremos, a tiranizar el ambiente para vengarse de él; por esto no desea deshacerse del síntoma. La enuresis es un síntoma neurótico, tiene naturaleza de carácter regresivo y con frecuencia agresivo, el hecho de mojar la cama puede tener como fin el llamar la atención de la madre o castigarla como forma de venganza; en la enuresis nocturna se aprecia el desarraigamiento de la realidad, característico de los rasgos neuróticos: cuando el niño duerme es cuando tiene la posibilidad de mojar la cama sin la censura del yo, y por esto “parece que por razones psíquicas no quiere que se le moleste” Lutz (1965), tiene sueño profundo y no se da cuenta del momento en que moja la cama ni de la tensión previa de su vejiga.

4. FORMULACIONES CONDUCTISTAS. El problema que enfrenta el niño en crecimiento, es el desarrollo de los centros nerviosos superiores, tanto por maduración como por aprendizaje, hasta el punto que los factores inhibitorios serán suficientemente fuertes para detener el reflejo natural hasta que se pueda lograr la evacuación voluntaria. Para poder comprender este planteamiento es necesario hacer referencia a dos aspectos importantes que intervienen en el control de la micción: El proceso fisiológico y segundo el papel que juega el aprendizaje. En cuanto el proceso fisiológico del control de la micción, este es muy complicado; brevemente se tratara de explicar algunos componentes del aparato genito-urinario y su funcionamiento; durante el primer año de vida del niño la actividad miccional es un mecanismo reflejo a nivel medular; la vejiga se

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vacía automáticamente cuando esta llena; el estimulo que favorece la micción y la distinción vesical, es la acumulación de orina. El enfoque conductual hace énfasis en ver las conductas susceptibles de ser aprendidas o alteradas mediante procedimientos del aprendizaje. respuestas que operan (tienen alguna influencia) en el medio ambiente y generan consecuencias. Skinner, (l953). Uno de los métodos

terapéuticos que presenta el condicionamiento

operante como un método de aprendizaje son las que se refieren a conductas susceptibles de ser controladas mediante la alteración de las consecuencias que les siguen se les llama operantes porque son respuestas que operan (tienen alguna influencia) en el medio ambiente y generan consecuencias. Skinner (1953). Entre los aspectos de aprendizaje que menciona el condicionamiento operante tenemos: EL REFORZAMIENTO POSITIVO Se llama reforzamiento positivo al incremento en la frecuencia de una respuesta que sigue a la presentación de un reforzador positivo. Se determina, empíricamente, si un evento determinado es un reforzador positivo, el cual se define mediante sus efectos sobre la conducta. Si la frecuencia de la respuesta aumenta cuando la sigue el evento, este es un reforzador positivo. La definición de un reforzador en cuanto a sus efectos parece ser circular.

Sin embargo, un reforzador no esta únicamente limitado en su

capacidad para alterar una conducta particular en una situación, sino que si es efectivo para alterar una respuesta en una situación puede también servir para cambiar otras respuestas en otras situaciones.

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Aunque la magnitud del reforzamiento esta directamente relacionada a la ejecución, hay limites en esta relación.

Una cantidad ilimitada de

reforzamientos no mantiene necesariamente una tasa elevada en la ejecución de la respuesta. Un reforzador pierde su efecto cuando se da en cantidades excesivas. A este se le llama saciedad. De aquí que el efecto de la magnitud del reforzamiento este limitado por el grado donde el individuo queda saciado. La saciedad es evidente especialmente en los reforzadores primarios ya que los eventos vuelven a adquirir un valor reforzante cuando aumenta la privación. Los reforzadores secundarios o condicionados, tales como el elogio, la atención, y las fichas están sujetas también a la saciedad. Gewirtz y Baer, (1958); Winkler, (1971), sin embargo son menos susceptibles a la saciedad que los reforzadores primarios, en particular los reforzadores condicionados generalizados, como por ejemplo el dinero, son virtualmente insaciables puesto que se le ha asociado con una variedad de otros reforzadores. Los tipos de reforzadores son variados entre estos está: ALIMENTOS Y OTROS CONSUMIBLES Se califica al alimento como un reforzador primario porque no se aprende su valor reforzante. Claro esta, que las preferencias de alimentos si se aprenden, esto hace que algunos alimentos sean mas reforzantes que otros, y que algunos no sean reforzantes en absoluto a menos que se haya privado al individuo de toda comida. Los reforzadores consumibles no alimenticios como juguetes, tarjetas, y otros objetos pueden ser reforzadores fuertes para algunos individuos. REFORZADORES SOCIALES Son los elogios, la atención, el contacto físico (que incluyen a las palmaditas o caricias afectuosas o de aprobación y tomar la mano),

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expresiones faciales (sonrisas, contacto visual, movimientos afirmativos con la cabeza y guiños ) son reforzadores condicionados. FICHAS Las fichas son reforzadores condicionados, como, por ejemplo, las fichas de póker, las monedas, los boletos, las estrellas, los puntos o las marcas. Como ya se discutió, las fichas con reforzadores generalizados por que se pueden canjear por una variedad de eventos llamados reforzadores de apoyo. Un sistema de reforzamiento basado en fichas se llama: Economía de fichas. En una economía de fichas, estas funcionan de la misma forma que el dinero en los sistemas de economía nacional. Winkler (1971). Se obtienen las fichas y se usan para adquirir reforzamiento de apoyo, que incluyen diversos bienes y servicios.

Los reforzadores de apoyo incluyen por lo general alimentos,

consumibles, actividades y privilegios. CONTRATO DE CONTINGENCIA (Anexo 12) A menudo se diseñan las contingencias de reforzamiento en forma de contratos conductuales entre los individuos

que desean que cambie la

conducta (por ejemplo, los padres, profesores, ayudantes) y las personas cuya conducta va a ser cambiada (estudiantes, niños, orientadores) Homme y cols. , (1969); Tharp y Wetzel, (1969). Ambas partes firman un contrato específica la relación entre las conductas y sus consecuencias. Específicamente el contrato indica los reforzadores deseados por el paciente y la conducta deseada por el individuo que quiere el cambio conductual. pueden ser muy efectivos si se hace un arreglo en forma de contrato en lugar de que se imponga el programa. 5. CLASIFICACIÒN DE LA ENURESIS Partiendo de que la enuresis no es originada por trastornos de tipo orgánico y tomándola como la expresión de un trastorno a nivel psicodinámico, diferentes autores la clasifican de maneras diversas.

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Según el ritmo de la micción, se le puede clasificar en diurna, nocturna, o diurna y nocturna (A. P. A., 1980) Asociación Americana de Psiquiatría. Por otro lado Ajuriaguerra (1971) la clasifica según este criterio en: cotidiana; irregular: después de los 8 años de edad; intermitente: se presenta transitoriamente entre los largos periodos secos; episódica: un

episodio

enurético único, generalmente ocasionado por una situación traumática. Si la enuresis se presenta después de un tiempo de haberse logrado y mantenido un control de esfínteres adecuado, se clasifica según Cobos (l972) Ajuriaguerra (1971) y la A. P. A. (1980) en: primaria: cuando el niño nunca llega a controlar sus esfínteres, presentándose un retraso en la adquisición de este control; secundaria: cuando la enuresis aparece después de varios meses o años de haber logrado un control esfìnteriano efectivo. Reca ( 1981) se refiere a esta misma clasificación usando los términos de enuresis continua para la primaria y enuresis intermitente para la secundaria. Crosby (1965) clasifica la enuresis partiendo del entrenamiento en el control de esfínteres que han recibido los niños enuréticos: enuresis esencial: cuando es el resultado del no entrenamiento esfìnteriano en la infancia; y enuresis complicada: cuando ese resultado de un entrenamiento defectuoso. Enuresis neurótica-nocturna cuando aparece la enuresis como resultado de una experiencia traumática, y a esta se ha presentado un largo periodo de control esfìnteriano adecuado; enuresis diurna: la que expresa tensión junto con otros síntomas asociados, como comerse las uñas(onicofagía) o arrancarse el pelo(tricotilomania). Manual de Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMIV, 1995), dice que la enuresis puede clasificarse según uno de los subtipos:

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solo nocturna. Es este el subtipo más frecuente y se define como la emisión de orina sólo durante el sueño nocturno. El episodio enurético ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche. Ocasionalmente, la emisión tiene lugar durante el periodo de movimiento ocular rápido es Rapid Eye Movement (REM)

del sueño y el niño puede

recordar un sueño que implicaba el acto de orinar; solo diurna este subtipo se define como la emisión de orina solo durante las horas de vigilia, nocturna y diurna este subtipo se define como una combinación de los dos tipos anteriores. 6. CAUSAS DE LA ENURESIS. La alta frecuencia de orinarse en la cama durante la niñez, puede estar relacionada con causas hereditarias orgánicas, ambientales y psicológicas, no existiendo un completo acuerdo sobre cual es la causa que mayormente desencadena este trastorno. A continuación se hará referencia a cada una de ellas; sin embargo, para este estudio se considera causa principal a los factores emocionales, por la relevancia que tiene en la etiología, donde se ha descartado organicidad. Al estudiar las causas hereditarias se ha encontrado una alta frecuencia de conducta enurética entre los hijos de padre que tuvieron en la infancia el trastorno enurético. La

Asociación

Americana

de

Psiquiatría

(1983),

afirma

que

aproximadamente, el 75% de los niños con enuresis funcional tienen un familiar que padece o ha sufrido dicho trastorno. Con lo orgánico están relacionados además problemas referidos a la capacidad vesical insuficiente, que se caracteriza por una urgencia en la

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necesidad de la micción y que sólo el crecimiento del menor puede aumentar la capacidad vesical. Otra causa ligada con lo anterior es la referida a la inmadurez de los órganos genitales en cuanto a la estructura muscular y al control urinario. La espina bífida se cree que

desempeña un papel importante en la

enuresis; sin embargo, Kanner(1976) manifiesta que este problema no tiene que ver con la enuresis, sino con la retención de orina parálisis de la vejiga. La irritación de la zona (fimosis, balanitis, adherencias en el prepucio, blenorragia), es causa de incontinencia en la orina. La epilepsia, durante los ataques del gran mal y a veces en las ausencias ocasionales, suele provocar incontinencia urinaria. Hay casos en los que la emisión involuntaria subsiste curación de los problemas orgánicos, o

después de la

desaparece aunque estos últimos

subsistan; sin embargo, se puede afirmar en ciertos casos que estos cambios anatómicos en el conducto urinario son causas raras de enuresis en los niños, ya que hay casos de niños que controlan su vejiga durante el día y que frecuentemente tiene micción nocturna, por lo que resulta improbable que puedan tener defectos en el mecanismo de los esfínteres. En estudios realizados por Sarason(1977), se encontró que los defectos orgánicos explican aproximadamente el 10% de los casos de enuresis. Otros investigadores como Gunnarson y Melin(Yates, 1976), investigaron a 90 niños enuréticos en estudios con electroencefalograma y llegaron a formular como factor importante de enuresis la inmadurez del sistema nervioso.

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Otra causa asociada al problema enurético es el medio social en que se desenvuelve el niño, la educación recibida, ya sea debido a la actitud de los orientadores o los padres a la falta de oportunidades para educar al niño en forma apropiada, sobre todo en niños que crecen en zonas rurales o urbanas sobrepobladas o con servicios sanitarios inadecuados. En algunos casos, cabe mencionar el hecho de que los padres no han hecho un esfuerzo razonable para inculcar en el niño hábitos higiénicos apropiados. Es importante hacer notar que el entrenamiento defectuoso durante los hábitos higiénicos demasiado precozmente o con excesiva coerción puede conducir a enuresis; investigaciones realizadas por Lutz, 1968, mencionan como factores causales o desencadenante la ropa demasiado ligera, gran suministro de líquidos por la noche o comida rica en potasio, fruta fría o ácida. Un niño tendrá menos probabilidades de orinarse en la cama si procede de un hogar en el que la limpieza es valorada, en la que el inodoro está a la mano, en que la madre se preocupa por enseñar a su hijo el hábito de ir al inodoro, en que la ingestión de líquidos al acostarse está regulada y cuando al niño se le levanta por la noche para que orine si es necesario; por el contrario, la posibilidad aumenta en un niño predispuesto si reside en un hogar en el que están mal desarrollados los hábitos de limpieza, si duerme con un hermano que orina en la cama, si el inodoro no está accesible o si la cama es fría por la noche. Objetivo importante del estudio a realizarse serán las causas psicológicas, las cuales en la mayor parte de los niños enuréticos son muy frecuentes. Es conveniente hacer notar la importancia y la función de un suceso individual o situación familiar como factores etiológicos de enuresis, siendo estas situaciones variables, dependiendo del tipo particular del acontecimiento

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psicológico y de su intensidad como experiencia personal, así como de la relación con la propia personalidad del niño y como los caracteres de su familia y medio ambiente; es así como la enuresis se asocia con alteraciones emocionales. En estudios realizados por Finech (l976), se encontró que de cien niños incontinentes de orina, es probable que menos de cinco resultaran tener un motivo físico del síntoma, en los 95 restantes la enuresis seria de origen emocional. Estudios como éste llevan a considerar que el afán de los padres por sobreproteger a los hijos o los conflictos familiares angustiantes son motivo de enuresis; aun en casos de niños que ya hayan obtenido una buena contención puede haber durante algún tiempo fallas ocasionales en la inhibición nocturna, asociados con estados de fatiga o de alteración emocional.. Cabe citar además la investigación realizada por Sarason (1977), en donde afirma que la enuresis es una reacción emocional a situaciones llenas

de

estrés, problemas pasajeros producto de grandes conflictos y tensiones; así como de padres que temen la maduración y la independencia del niño desencadenando así, este problema.

Estudios realizados por Luzth (1968,

señala una frecuencia considerable en situaciones traumatizantes, por ejemplo el nacimiento de un hermano, en edad del juego y edad escolar, malos tratos, pérdida de seres queridos y otros acontecimientos que afecten las relaciones familiares; de Curtis Yates, 1976), la ha considerado como un síntoma de ansiedad, inquietud, conflictos internos. Concluyendo en base a lo teórico y actual se tomo como referencia el Hogar del niño se encontró según encuesta la incidencia desfavorable del 93.06%, en el área familiar, la cual indica que en su mayoría, no cuentan con su familia y que se encuentran en un total abandono, esta situación lo lleva a presentar problemas psicológicos que según datos de encuesta fue desfavorable en el 68.64% y exclusivamente evaluando el trastorno enurético

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llevo a encontrar esta problemática al 66.67% evocado en una enuresis nocturna. 7. CARACTERISTICAS DEL NIÑO ENURETICO 7.1 PERSONALIDAD La enuresis es un síntoma, es una alteración en el comportamiento que comunica al mundo exterior la existencia de un conflicto interno, este conflicto generalmente es inconsciente; la enuresis como un síntoma puede cumplir diferentes funciones dentro de la dinámica del individuo según sea el caso concreto: puede ser la señal de que algo está ocurriendo en la estructura dinámica de la personalidad, o puede ser una forma de descargar ante una situación que le crea una tensión interna intolerable con ella y el yo no le permite encauzar su angustia de una forma más directa para su desahogo. Toda conducta es el producto de un proceso dinámico, es una adaptación del individuo del medio social y familiar; dicho proceso se inicia desde los primeros años de la vida del niño y continua durante mucho tiempo a medida que crece, y desarrolla su personalidad Harmat ( 1951). La enuresis es un síntoma neurótico, tiene naturaleza de carácter regresivo y con frecuencia agresivo, el hecho de mojar la cama puede tener como fin el llamar la atención de la madre o castigarla como una forma de venganza. En la enuresis nocturna se aprecia el desarraigamiento de la realidad, característico de los rasgos neuróticos: cuando el niño duerme tiene la posibilidad de mojar la cama sin la censura del yo, y por esto, “parece que por razones psíquicas no quiere que se le moleste", tiene sueño profundo y no se da cuenta del momento en que moja la cama ni la tensión previa de su vejiga. Los castigos y el avergonzar al niño por su problema empeora la situación pues como le crea sentimientos de culpa y de imperfección los cuales se unen a los sentimientos de incapacidad que ya maneja y se originan

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trastornos secundarios como el insomnio, posiblemente por miedo a mojar la cama durante el sueño; aislamiento del mundo, por temor a un accidente delante de sus amigos, falta de atención en sus estudios, desatención en general. Kanner (1976), su falta de confianza en sí mismo y los sentimientos de vergüenza le impiden establecer relaciones satisfactorias con otras personas y tienen sentimientos de desamparo por la incapacidad de control, la A.P.A.(1980) señala que con frecuencia el individuo se siente avergonzado o embarazado y puede evitar circunstancias que puedan conducir ha situaciones embarazosas, aquellas como campamentos o dormir en casa de un amigo. Sin embargo la gran mayoría de niños con enuresis funcional no presentan desordenes mentales, aunque la existencia de esos desordenes es mayor entre los individuos con enuresis que en la población general. También señala la A.P.A. que se presenta la perdida de estima de parte de quien cuida a los niños enuréticos. (1980). Lickorish (1964) abarco un rango de edades de 2 a 18 años, por medio de sus estudios trato de determinar lo siguiente: a) si las deficiencia de personalidad han surgido independientemente de la enuresis; b) si las deficiencias de personalidad son una reacción a las dificultades y conflictos resultantes de la desaprobación que hacen los padres de la enuresis a cabo de un largo tiempo; c) si la enurésis es una reacción a dificultades de personalidad de tiempo atrás. Los niños que se sometieron a la aplicación del programa correctivo de enuresis nocturna presentan las características de personalidad que obedecen en base a una figura de autoridad y por castigos verbales, físicos y supresión de juego y televisión, pero no obedecen por convicción propia también se observo problemas de atención, todos quieren ser los primeros, quieren que a todos de una sola vez se les atienda y se les elogie, desean tener lo mismo en cuanto a objetos y alimentos, poca conformidad con estímulos consumibles, constantemente estaban pendientes del dialogo de sus compañeros con los

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adultos, siempre estaban pendiente de la actitud de sus compañeros y solamente estaban atentos cuando se sentían motivados y ocupados en una actividad agradable. En cuanto a su actitud hacia ellos mismos manifestaban las siguientes características: establecieron un ambiente de competencia y triunfo de que ellos habían logrado no orinarse en la cama, hacían alarde de los demás que se habían orinado, haciéndole sentir algunas veces un sentimiento de vergüenza y culpa de haber logrado su objetivo; sin embargo esta presión de terapia grupal les hacia reaccionar para buscar en el siguiente día no orinarse en la cama. Otra actitud que presentaban era el mecanismo de defensa de berrinche o enojo, cuando eran amonestados por sus compañeros. En cuanto a sus actitudes físicas y mentales se evaluaron: Marcha : Se observó entre el grupo, algunos niños presentando marcha lenta y otros rápida. Postura : Esta fue variada ya que en algunos días presentaron posturas dispuestas al diálogo o a escuchar, mientras que otros días algunos de estos mostraban posturas no adecuadas para iniciar una terapia o un tema. Confianza : Expresaron confianza en su ánimo y vigor al realizar las cosas que más les gustaba e impactaban todo el tratamiento. Expresión Facial: Variable entre ellos pero las que sobresalieron fueron las alegres algunas veces tristes y somnoliento. Psicomotricidad : Se evaluó aceptada para cada uno según su edad con la ayuda de la técnica del dibujo que se aplicó dentro del trayecto del programa. Lucidez : Se observo que fue normal en base a tiempo y espacio.

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Orientación : En cuanto a tiempo y espacio respondía las preguntas acerca de fechas y lugares. Atención : Dificultad en escuchar, ya que cualquier otro estimulo desviaba su atención. Memoria : Se exploró cuando el niño tenia la capacidad de contar algo de su pasado y contrastarlo con el presente. Insight : Los niños presentaron la capacidad para darse cuenta que tienen un trastorno (enurésis nocturna), no adecuado a su edad. Lenguaje : En cuanto a problemas de lenguaje, si se observaron muchos niños con esta dificultad, tales como problemas para pronunciar la “R”, y con habla no propia a su edad. Afecto : Se observó por sus gestos y expresiones necesidades de amar y ser amados. Rapport : Desde el inicio se consiguió tener esta confianza entre niño e investigador. Ansiedad : Se observo constante ansiedad en movimientos principalmente de piernas y manos. Higiene : En todo el proceso que se les atendió, siempre se encontraron limpios. (física y vestuario). Vestuario : Adecuado, algunas veces con las faldas de las camisas hacia fuera del pantalón, y cintas de los zapatos sueltas.

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Cicatrices : Algunos de estos niños presentaban cicatrices visibles en la cara y brazos, y algunos en partes no visible. Biotipo : Todos presentaron un tipo asténico, delgados, cabeza pequeña, nariz aguileña, piel pálida, hombros estrechos. Sueño : Se evaluó con los orientadores según encuesta, quienes manifestaron que la mayoría de niños enuréticos presentaban un sueño profundo.

Desarrollo Biopsicosocial (de 5 a 12 años de edad). El

niño debe lograr un desarrollo integral, es decir que lo biológico,

psicológico y social deben ir a la par dado que constituyen un todo relacionado. Desarrollo Físico. La estatura, el peso, y la forma cambian poco y lentamente a la vez el cerebro madura y termina de lograr su peso definitivo, gracias a esto, el niño adquiere capacidad para poder poner más atención y por más tiempo. Además sus movimientos mejoran notablemente; por ejemplo, puede aprender a amararse la cinta de los zapatos, el desarrollo físico depende de muchas cosas, todas ellas relacionadas entre sí como: herencia, alimentación, descanso, los cuidados y cariños que recibe el niño, relaciones en la familia. Desarrollo Psicológico. En este periodo se da un gran avance tanto en la forma de pensar como en las relaciones del niño con las personas, en cuanto al pensamiento, el niño ya es capaz de razonar bien, aunque no de la misma forma del adulto.

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Eso quiere decir que el niño puede razonar con mucha lógica sobre lo que tiene enfrente o sobre cosas que son sencillas o muy familiares para él; pero no puede razonar sobre cosas que no ha visto, que no estén presentes, o que no han pasado, o de lo que solo se le ha hablado. Desarrollo Social. A esta edad el niño empieza a entrar a otros mundos diferentes de la casa y a relacionarse con otra gente, puede ser, por ejemplo que lo manden a la escuela, lo cual es muy bueno y le ayudara muchísimo a desarrollarse mejor. El niño empieza a tener nuevas relaciones con otros adultos y sobre todo con niños iguales a él, esto es importante porque va aprendiendo a relacionarse y a convivir con otras personas, es una preparación cuando sea adulto. En esta etapa puede ir aprendiendo valores para vivir en comunidad de manera justa y solidaria o valores orientados al egoísmo e injusticia también en estas edades se le pide al niño ayude en el trabajo y en la casa. Pero a la vez hay que recordar que por su salud mental que el niño necesita tiempo de diversión y juegos, tiempo de descanso. La

sexualidad no es algo solo de los adultos; los niños desde que

nacen tienen una sexualidad, pero diferente a la del adulto. Desde un poco antes de esta edad el niño observa y aprende la diferencia entre ser un hombre o ser una mujer, empieza desde pequeñito a portarse como niño o como niña a veces se compara con otros niños y hasta los toca para conocer la diferencia; el adulto debe explicar al niño todo con palabras sencillas y responder a sus preguntas con la verdad, también puede orientarlo explicándole las cosas que están permitidas en la comunidad sin hacerle sentir que el es malo por que tiene curiosidad. (EPROCSAN)

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7.2 EL SUEÑO EN EL NIÑO ENURETICO Las diferencias individuales en los niños, los predisponen a mixuración voluntaria e involuntaria, las cuales son mas frecuentes en la noche. La mayoría de los autores Albarran(1981), atribuyen a las características del sueño un papel importante en el génesis material de la enuresis. A principio el sueño se advierte como normal; después aparecen movimientos globales del cuerpo, el niño comienza a agitarse e inquietarse, emite gruñidos y palabras incomprensibles, la respiración se modifica y el ritmo circulatorio se altera; el niño continua moviéndose y lleva su mano a la región del pubis y la micción se da, con un alivio general en el estado anterior de tensión del niño. Existen estudios en los cuales se relaciona la micción nocturna con la profundidad del sueño, cabe aquí mencionar los realizados en los que muchos padres afirman que el niño enurético es difícil de despertar. Bakwin (1974)basándose en entrevistas con padres, encontró que el sueño pesado fue muy común entre niños enuréticos y no enuréticos y más en niños afectados que en niñas; en efecto según encuesta aplicada a orientadores comentaron que los niños que se orinaban en la cama manifestaban sueño profundo. En los casos con sujetos con sueños profundos es posible que las señales que emite la vejiga indicando que necesita ser vaciada, no lleguen a un nivel consciente a tiempo para que el niño alcance a levantarse y llegue al inodoro; habrá que concederle un poco más de tiempo al sujeto para que alcance el control. Nathaniel Kleitman, fisiólogo de la Universidad de Chicago, observó cambios en el EEG durante el sueño, a veces el EGG mostraba un patrón de vigilancia vejiga acompañado de inquietud; sus primeras observaciones y de los estudios subsecuentes que inspiraron, permiten distinguir cinco etapas de sueño:

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ETAPA 1.

Es el principio del sueño, los ojos cierran, la respiración se hace

más profunda, los músculos se aflojan y las funciones orgánicas se hacen más lentas, esta etapa dura de 1 a 7 minutos y va acompañada de varios ritmos electroencefalográficos. ETAPA 2.

Es el principio del sueño verdadero, el EEG se hace más lento y

aparecen los primeros husos del sueño, que son pequeñas descargas de actividad acentuada. ETAPA 3. Ahora, 30 minutos después de que se ha iniciado el sueño, se haría más difícil despertar al sujeto, los procesos corporales se han hecho aún más lentos y empiezan a aparecer las ondas delta. ETAPA 4.

Es aquí donde las ondas deltas se convierten en el patrón

predominante del EEG, durante este periodo más profundo del sueño, la economía del organismo está más lenta que nunca y el individuo puede incluso caminar o hablar mientras duerme. En 1950, Aserinsky y Kleitman y en estudios posteriores Dement y Kleitman (1957) describieron dos etapas diferentes en el acto de dormir: Una de las etapas está caracterizada por movimientos oculares rápidos llamados fase REM o fase MOR que son observables a través de los párpados cerrados, que se acompañan de elevación de la temperatura, incremento en la rata

de

metabolismo

y

en

manifestaciones

electroencefalográficas

características; hay variaciones en el pulso, la tensión arterial y la frecuencia respiratoria; también existen erecciones peneanas las cuales se presentan antes de iniciarse la etapa REM que tiene dos fases de

acuerdo al tono

muscular: una fase tónica y una fase fàsica. Pero el hecho de mayor significado clínico en la etapa REM es la presentación durante ella de la actividad onírica, casi en su totalidad.

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La segunda etapa del dormir fue llamado NOR MOR ò NO REM en la cual

no

se

presentan

movimientos

oculares

rápidos

y

se

pierden

paulatinamente el ritmo Alpha de la actividad cortical para tornarse en ritmo letha característico del estado de dormir; fue dividida en cuatro fases denominada fase uno, fase dos, fase tres y fase cuatro que implican grados de “profundidad” en el dormir, en la fase NO REM ocurre ocasionalmente actividad onírica, especialmente en la fase cuatro. El acto de dormir tiene un ciclo de presentación que implica el paso por las fases 1,2, 3, y 4 del NO REM y reiniciar un nuevo ciclo; se ha calculado la duración del ciclo NO REM-REM en unos noventa minutos pero la duración varía en el transcurso de la noche siendo el primer ciclo el más largo e incrementándose paulatinamente la duración de la fase REM hacia el final de la noche; durante el sueño de unas ocho horas un adulto presenta de 4 a6 ciclos. Hay variaciones en el ciclo del dormir de acuerdo a la edad debiendo el infante disminuir paulatinamente la duración de las etapas REM diferenciar la fase NO

REM y adoptar el ciclo circadiano; al momento de nacer el niño

duerme 16 horas diarias en promedio, las etapas REM ocupan el 84% del dormir y un niño de 5 a 7 años generalmente duerme de 10 a 12 horas diarias donde las etapas REM ocupan el aproximadamete del 42% al 50% del dormir. Trastornos clínicos de la fase NO REM los más importantes son: a) Sonambulismo: Aparece en la fase 4 del No REM y a pesar de que se le ha dado explicación como ocasionado por disritmia cerebral o episodios disociativos se está explicando actualmente como un defecto en la maduración

del

SNC(Sistema

Nervioso

Central)

que

puede

estar

influenciada por factores psicológicos y medioambientales. b) Terrores nocturnos: Caracterizados por ansiedad intensa, gran descarga neurovegetativa, motilidad y somnoloquia (hablar dormido); más frecuente

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en niños que en adultos; ocurre en las fases 3 y 4 del NO REM y se presenta comúnmente asociado a sonambulismo. c) Enuresis: implica siempre la ausencia de una explicación orgánica (infección urinaria espina bífida, etc.) para poder ser catalogada como enuresis. En caso de existir etiología orgánica es llamada incontinencia orinaría. La enuresis ocurre en la etapa 3 y 4 del NO REM. 8. PERFIL PSICOLOGICO DEL NIÑO ENURETICO Muchos son los autores que han pretendido establecer un perfil psicológico o

caracterial de los enuréticos; este intento parece ilusorio no

hay una enurésis sino enuréticos. Por otra parte, es imposible distinguir entre aquello que puede estar en el terreno afectivo en el origen de una enuresis, y ser responsable de ese hecho, y aquello que es consecuencia de esa humillante dolencia. Es evidente que la enuresis no golpea al azar, sino que escoge bien a sus víctimas, éstas no permanecen insensibles a su desgracia, cuyos efectos perturbadores ya se han visto, tanto en el plano personal como en el social. Kanner, sin embargo, traza un perfil psicológico para niño enurético: Tímido, susceptible, vergonzoso, solidario, anormalmente tranquilo….. 8% Hipersensible, satisfecho de sí mismo, susceptible……………………… 9% Meticuloso, serio……………………………………………………………... 3% Agitado, hiperactivo, inquieto, fácilmente excitable………………………. 24% Llorón, quejoso, triste, irritable………………………………………………39% Agresivo, combativo, malvado, cruel……………………………………….. 8% Desobediente, descarado, rencoroso, obstinado………………………… 14% Desatento, indiferente, apático……………………………………………… 4%

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Breton distingue: 1. El enurético pasivo el tipo más corriente: es el niño que lo “deja correr todo”, soñador, distraído, lento, haragán, pusilánime, perezoso, teme los golpes, y es emotivo, ansioso. 2. El enurético que se opone a algo casi siempre un niño. El conflicto es generalmente es de índole familiar; la oposición a menudo resulta más visible a la madre. 3. El enurético imitativo. Ocurre que la enuresis sobreviene cuando el niño averigua por inadvertencia de los demás que su padre, madre, o una persona admirada han sido enuréticos. En otros casos se trata de un niño que observa un aumento de atención sobre la persona de un hermano o hermana enuréticos. Además de la micción

intervienen: la carencia

educativa; la rebelión sobre el régimen; la necesidad de traer la atención. Anderson deduce, de sus propias observaciones y de aquellas que encontró a través de una revista general de la literatura consagrada a esta cuestión que los factores emocionales son con creces, una de las principales causas de enuresis y de su persistencia; esta autora agrupa esos factores emocionales de infantilismo psicológico, y lo caracteriza de la siguiente manera: 1. Por la facilidad con que un niño renuncia a sus esfuerzos para resolver un problema cualquiera o manifiesta de alguna otra manera su falta de perseverancia. 2. Por la facilidad con que se deshace en lagrimas. 3. Por el hecho de no asumir responsabilidades inherentes a su edad.

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4. Por la tendencia a bruscos cambios de humor por hechos insignificantes. Dentro de esta misma perspectiva Beverly describe al enurético como infantil y encuentra que tiene dificultad en crecer y adquirir responsabilidades; esos niños son tímidos, celosos y carecen de confianza en sí mismos. Frecuentemente observan comportamientos infantiles, tales como succión del pulgar, caprichos y cóleras, onicofagía y habla propia de un niño de corta edad. Según lo observado se sustenta con esta teoría que los niños enuréticos del Hogar del Niño presentan el siguiente perfil psicológico: *Presentaba susceptibilidad a la perdida más pequeña de un objeto. *Cambios de humor por hechos insignificantes. *Presentaban tener un perfil que carece de confianza, son celosos e individualistas. *Demanda de atención en afecto, comprensión y amor. *Proyección de la figura paterna y materna hacia los investigadores. *Continuamente se escuchaban frases negativas tales como: “no puedo” “no puedo hacerlo” “no quiero hacerlo”. *Algunos presentaban constantemente comportamientos como succión del pulgar caprichos habla propia de un niño de corta edad.

9. IMPORTANCIA DEL RAPPORT, EN LA ADMINISTRACION DE UN PROGRAMA. Crear una atmósfera de confianza La relación ideal en la entrevista es la de confianza mutua. Rogers, particularmente, ha señalado que esta corriente de confianza “no debe tener una sola dirección debe nacer de un sentimiento de respeto, profundo y auténtico, por parte de ambos interlocutores; la simulación de sentimientos de cordialidad y simpatía es extremadamente imprudente, ya que el entrevistador

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trasmitirá con toda seguridad, a través de medios y subconscientes, su verdadera actitud y sentimientos. Al entrevistador incumbe la responsabilidad de la iniciativa para crear una relación y una atmósfera de mutua confianza; la técnica empleada probablemente tiene menos importancia que el adoptar una actitud apropiada. La entrevista constituye un caso especial de excelentes relaciones recíprocas, se deduce que a las persona que son capaces de establecer relaciones sociales aceptables les resultara más fácil crear relaciones excelentes en el terreno de la entrevista y la terapia grupal. En efecto se logro conseguir el rapor entre sujetos e investigadores por medio de dinámicas, elogios y estímulos consumibles.

10. INSIGHT HACIA LA PROBLEMÁTICA DEL TRASTORNO. INSIGHT, es intentar una solución completamente nueva de su problema, la cual se continua usando en diferentes situaciones; la barrera más grande para no conseguir Insight, es fijarse en un mismo pensamiento o idea, esto nos impide en pensar en nuevas posibilidades. Cuando el paciente puede aplicar su “INSIGHT”, obtenido a situaciones cotidianas, se considera que esta trabajando en su problema. Aplicación de los “INSIGHTS”, aprendidos en una situación, a una variedad de situaciones distintas: Un Insight respecto a una situación en la infancia puede aplicarse a la conducta en la situación transferencial y de trabajo actual.

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Empieza como sistema consiente de aplicación de “INSIGHT” que puede convertirse en automático y preconsciente hasta que la reestructuración ideal se ha dado; este es aprendizaje por condicionamiento.

11. INFLUENCIA DE LA AUTO-ESTIMA EN EL DESARROLLO DEL PROGRAMA. El conjunto de percepciones, pensamientos, evaluaciones, sentimientos y tendencias conductuales

dirigidas hacia nosotros mismos, hacia nuestra

manera de ser y de comportarnos, hacia los rasgos de nuestro cuerpo y de nuestro carácter, configuran las actitudes que globalmente, llamamos AUTOESTIMA. La autoestima, en suma, es la percepción evaluativa de uno mismo. Nadie puede dejar de pensar en sí mismo y de evaluarse. Todos, pues, desarrollamos una autoestima suficiente o deficiente, positiva o negativa, alta o baja, aunque no nos demos cuenta. Importa, por tanto, desarrollarla de la manera más realista y positiva posible y que nos permita descubrir nuestros recursos personales, para apreciarlos y utilizarlos debidamente, así como nuestras deficiencias, para aceptarlas y superarlas en la medida de nuestras posibilidades. Nuestra autoestima no sólo afecta nuestra percepción del ambiente, sino que desempeña un rol importante en nuestras reacciones emocionales, nuestros estados de ánimo y nuestras actitudes. Por ejemplo, cuando tenemos una baja autoestima, nos percibimos como inferiores, indignos, lo que hace difícil que aceptemos cumplidos, por sinceros que sean. La tendencia es pensar que el que da el elogio es estúpido o hipócrita y que, nosotros mismos, "sabemos" que no lo merecemos.

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El pilar central de la autoestima positiva es la intención de tomar conciencia, la voluntad de comprender. El alcance potencial de nuestra capacidad de tomar conciencia depende del grado de inteligencia, de la naturaleza de nuestra capacidad abstracta. Implica la conducta de buscar la integración en la mayor medida posible a nuestro conocimiento y habilidad de lo que ingresa en nuestro campo mental, así como también el esfuerzo de expandir permanentemente este campo. El niño que continúa luchando para entender el mundo y a la gente que vive en él, no obstante, desarrolla una poderosa fuente de fortaleza, independientemente de la angustia o aturdimiento experimentado. Si se encuentra inmerso en un medio particularmente cruel, frustrante e irracional, sin lugar a dudas, el niño se sentirá alienado de gran parte de la gente que lo rodea y con mucha razón. Pero no se sentirá, en el nivel más profundo incompetente para vivir, o por lo menos tendrá buenas posibilidades de evitar ese destino. El individuo en desarrollo que mantiene la intención de tomar conciencia aprende temas, adquiere habilidades, realizar tareas: alcanza objetivos. Y por supuesto, estos logros convalidan y refuerzan la elección de pensar. La sanción de ser adecuado para la vida resulta entonces natural. La autoestima del niño enurético nocturno se evalúo por medio de la observación y encuesta que se encuentra atrofiada en su mundo familiar del abandono total de padre y madre y también por los adultos que los rodean en este caso son los orientadores que muchas veces les resultan incomprensibles y amenazadores. Cuando el niño se ve acosado por el comportamiento del orientador, se da por vencida y asume la culpabilidad de sus sentimientos de impotencia, presentando tristeza, e imposibilidad de expresarse, quedando confundido de

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cómo actuar y que lo que hará, esta bien o estará mal es por ello que se trabajo con el niño capacidades físicas y mentales para equilibrar su medio en el cual se siente amenazado e incomprendido y diferente a todos los niños, ya que existe una gran diferencia de que no tiene a una familia de papá y mamá.

TECNICAS PARA DESARROLLAR LA AUTOESTIMA EN LOS NIÑOS. 1. MUCHO AMOR. La tarea más importante es amar y realmente interesarse por los niños. Esto les da una sensación de seguridad, pertenencia y apoyo. Hace más llevaderos los aspectos difíciles de la sociedad. 2. DISCIPLINA CONSTRUCTIVA. Dé directivas claras e imponga límites a los niños. Elija indicaciones en positivo ("Haz esto", en vez de "No hagas aquello"). 3. CUANDO SEA POSIBLE, PÁSE TIEMPO CON LOS NIÑOS. Juegue con ellos hábleles, enséñeles a desarrollar un espíritu familiar y déles un sentido de pertenencia. 4. ENSEÑE A LOS NIÑOS LA DIFERENCIA ENTRE BIEN Y MAL. Necesitan que se les enseñen los valores y modales para sentirse bien en la sociedad. Insista en que traten a los demás con amabilidad, respecto y honestidad. Sea un modelo personal de valor moral e integridad. 5. DESARROLLE EL RESPETO MUTUO. Actúe de manera respetuosa con los niños. Dígales "por favor" y "gracias" y ofrezca disculpas cuando cometa errores. Los niños que reciben un trato respetuoso sabrán cómo tratarlo a usted y a los demás con respeto.

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6. ESCÚCHELOS, REALMENTE ESCÚCHELOS. Esto significa dedicarles a los niños su atención completa, poniendo a un lado sus creencias y sentimientos y tratando de entender el punto de vista de sus hijos. 7. OFREZCA UNA GUIA. Sea breve. No pronuncie discursos. Y no obligue a los niños a compartir sus opiniones. 8. PROMUEVA LA INDEPENDENCIA. Permita gradualmente que los niños gocen de mayor libertad y control sobre sus vidas. Un padre dijo: "Una vez que tus hijos tengan la edad suficiente, desaparece poco a poco del escenario, pero permanece siempre cerca para cuando te necesiten". 9. SEA REALISTA, ESPERE COMETER ERRORES. Esté consciente de que las influencias externas, como la presión de los compañeros, aumentarán conforme vayan madurando los niños. No espere que las cosas vayan siempre bien. La educación de los niños nunca ha sido fácil. Tiene sus penas y sufrimientos, pero también tienen recompensas y alegrías. 12. CONOCIMIENTO ANATOMICO-FISIOLOGICO DEL APARATO URINARIO. ¿ En que consiste orinar? El órgano que recolecta la orina es la vejiga; sus partes se componen de tejido muscular, que llega a cierto nivel de llenado, automáticamente envía la señal al cerebro de que debe ser vaciada. Para esto, es necesario aflojar el esfínter que mantiene cerrada la vejiga, para permitir la salida de la orina al exterior. En los bebés y niños muy pequeños, es natural que no logren aflojar o contraer a voluntad el esfínter. A medida que van madurando, los infantes van adquiriendo esta habilidad ayudados por sus padres durante el entrenamiento al baño.

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El sistema urinario consiste en dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra; la orina se forma completamente en los riñones y de allí fluye a los uréteres, éstos la llevan hasta la vejiga durante la micción, la vejiga se contrae y la orina sale del cuerpo por la uretra; las funciones del sistema urinario son dos: 1) Eliminación de desechos metabólicos que serían tóxicos si se acumulan. 2)Regulación del equilibrio de fluidos y electrolitos. a) Riñones. El riñón derecho se encuentra abajo del hígado; el izquierdo está un poco arriba del anterior; los riñones se localizan en medio de una masa adiposa, junto a la porción dorsal de la columna vertebral, a ambos lados de ésta, arriba de la cintura, el espacio cóncavo de cada riñón recibe el nombre de hilio; aquí, ocurren los vasos sanguíneos, los conductos linfáticos y los nervios. b) Urèteres. Una vez que se ha formado la orina en los nefrones y túbulos colectores, drenan a través de los conductos papilares hacia los cálices renales que rodean a las papilas renales; los cálices menores se reúnen y dan origen a los cálices mayores que terminan por formar la pelvis renal; desde esta última la orina circula hacia los uréteres y llega, por virtud del peristaltismo, a la vejiga, la orina sale del organismo desde la vejiga por un solo conducto, uretra. Estructura. El organismo posee dos uréteres, uno para cada riñón, el uréter representa una prolongación de la pelvis renal.

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Los uréteres están localizados en plano retroperitoneal a semejanza de los riñones, y se unen con la vejiga en el ángulo lateral superior de la base vesical, en el orificio de unión de los uréteres con la vejiga urinaria no existen válvulas o esfínter alguno, por lo que la cistitis(inflamación de la vejiga)suele dar origen a infección renal.

Fisiología. La función principal de los uréteres es el transporte de la orina desde la pelvis renal hacia la vejiga, este fenómeno tiene lugar principalmente por virtud de contracciones peristálticas de la capa muscular de la pared de los uréteres, pero también participan en él la presión hidrostática y la gravedad, las ondas peristáticas se desplazan desde el riñón hacia la vejiga, y su frecuencia, que varia entre una y cinco por minuto, depende del volumen de orina que se haya formado. c) Vejiga. La vejiga es un órgano muscular hueco, situado en la cavidad pélvica por detrás de sínfisis pública; en el varón está directamente por delante del recto, y en la mujer, por delante de la vagina y en plano inferior al útero; la forma de la vejiga depende del volumen de la orina por ella contenido: cuando está vacía tiene el aspecto de un globo desinflado, y se vuelve esférica al estar un poco distendida, al incrementar el volumen de orina, adquiere la forma de una pera y se desplaza hacia arriba en cavidad abdominal. Estructura. En la base de la vejiga urinaria existe una pequeña área triangular, el trígono vesical(trígono de Lieutaud), dirigido en sentido anterior; el orificio que comunica con la uretra se localiza en el vértice de este triángulo.

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Fisiología. La orina sale de la vejiga por virtud de la micción, esta respuesta se desencadena como resultado de la combinación de impulsos nerviosos voluntarios e involuntarios. Los impulsos parasimpáticos trasmitidos desde la porción sacra de la médula espinal llegan a la pared de la vejiga y el esfínter interno de la uretra, y originan la contracción del músculo detrusor y el relajamiento del esfínter de la vejiga. Acto seguido, los centros superiores del cerebro envían impulsos al esfínter externo, que se relaja, y tiene lugar la micción; la evacuación de la vejiga está regulada por un reflejo, pero se puede iniciar o detener en forma voluntaria, por virtud del control cerebral sobre el esfínter externo. d) Uretra. La uretra es un conducto de escaso diámetro que comunica a la parte inferior de la vejiga con el medio, en la mujer, se localiza directamente por detrás de la sínfisis púbica, y está incluida en la pared anterior de la vagina. La uretra femenina esta dirigida oblicuamente en sentido inferior y anterior, la abertura de este conducto que comunica con el exterior, que es el orificio uretral externo, se localiza entre el clítoris y el orificio de la vagina. La uretra del varón y su trayecto difiere del correspondiente a la uretra femenina; inmediatamente de la vejiga, se dirige en sentido vertical, pasa por la próstata, perfora el diafragma urogenital y por último penetra en el pene y sigue un trayecto curvo por el cuerpo de este órgano.

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Estructura La uretra masculina está constituida

por dos túnicas, una mucosa

interna que es continuación de la vesical, y otra submucosa externa que une la uretra con las estructuras que este conducto atraviesa. Fisiología La uretra es la porción terminal del aparato urinario, por lo que representa el conducto por el cual tiene lugar la eliminación de la orina, del organismo; la uretra masculina también es el conducto para la eyaculación o salida del semen Tortora (1981).

13.

SUGERENCIAS

DIETETICAS

DENTRO

DE

UN

PROGRAMA

ENURETICO El régimen seco fue preconizado desde 1875 por West, quien escribió: A menudo es posible contribuir en buena parte a la cura de la incontinencia nocturna de orina tomando ciertas precauciones, tales como la disminución de la cantidad en la última comida. Comby, Ribadeau-Dumas, R. Clément y muchos otros autores están de acuerdo en prescribir, a partir de las 16 horas, una sería restricción de líquidos. La mejoría que puede implicar refleja, sobre todo, la seudosugestión eficaz, puesto que un niño normal que ha ingerido una gran cantidad de liquido se levantará durante la noche si es necesario, mientras que el enurético mojará la cama después de una absorción limitada de liquido y, a menudo, con un contenido vesical mínimo. Un régimen especial fue establecido por Krasnogorsky, y luego por Rosenson y Liswood; recientemente fue retomado por Krasnogorky y sus

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colaboradores y ha sido objeto de estudio experimental por parte de J. Ratel; consiste en una supresión total de líquidos y de alimentos hídricos a partir de las 16 horas y en la ingestión, en el momento de acostarse, de un emparedado hipersalado de arenque, salmón ahumado, tocino y manteca salada.

14. EJERCICIOS MICCIONALES Este tratamiento requiere de la cooperación tanto del niño como de su medio, comienza por hablárseles con las perturbaciones miccionales diurnas, las cuales se tiende a minimizar con exceso. Durante la noche el niño debe ser despertado solamente una vez, a una hora perfectamente regulada, después de señalar con la máxima exactitud, la hora a la cual se produce la micción del niño se adopta para el despertar nocturno en el momento mas aproximado posible a aquel en que el pequeño orina habitualmente. L. F. Hill preconiza una reeducación que consiste en hacer ingerir una gran cantidad de líquidos durante la jornada, la reeducación propiamente dicha estriba en pedir al niño que retenga su orina durante todo el tiempo que le sea posible, con el propósito de agrandar y distender su vejiga. 15.

HABITOS HIGIENICOS PARA EL TRATAMIENTO ENURETICO

NOCTURNO. La higiene que se ha de poner en práctica en el momento de acostarse no carece de importancia; es imprescindible evitar que el niño esté demasiado cubierto durante la noche o que descanse sobre un colchón excesivamente muelle; es costumbre que se lo acueste sobre una superficie dura, colocando, por ejemplo una tabla debajo del colchón, con los pies de la cama elevados.

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Esta ingeniosa idea se debe a Dominic Corrigan, quien en el siglo XIX escribe: Al considerar la imposibilidad de retener la orina durante la noche por considerar que depende habitualmente de un relajamiento del esfínter de la vejiga, o de una condición similar de la uretra, es aconsejable acostar al niño con los pies más elevados que el orinal, de manera que la orina pueda juntarse en el fondo de la vejiga y no en el cuello. Se ha insistido mucho en la necesidad absoluta de suprimir radicalmente todos los procedimientos de protección por considerar negativos: pantalones de goma, pañales trapos absorbentes o sistemas del tipo “Bambinette” que en un bolsillo y de goma colocado entre las piernas contiene algodón de celulosa que se cambia todos los días. El único sistema protector que nos parece aceptable consiste en hule colocado debajo de las sábanas; es evidente que esos sistemas de protección, algunos muy eficaces, son sistemáticamente utilizados por las madres agotadas, cuya tarea se ve así muy aliviada (el cambio cotidiano del algodón de celulosa, por parte del niño mismo, reduce al máximo los inconvenientes domésticos de la enuresis). Pero su utilización coloca a la familia y al niño en una actitud pasiva frente a la enfermedad, que de este modo se mantiene de hecho; es posible afirmar, sin temor a equivocarse, que un enurético permanecerá “encerrado en su enfermedad” en tanto se lo cubra de pañales; ha llegado a ocurrir, tal como afirma Launay, que en el caso de producirse accidentes diurnos el niño conserva el aparato protector todo el día. Se trata, evidentemente, de una extensión de los métodos empleados desde hace algunos años para envolver a los recién nacidos; la seguridad que brindan y su simplicidad en el uso hacen que la madre descuide por esto el aprendizaje esfìnteriano.

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Hemos afirmado que para ejercer una sana profilaxis de la enuresis es indispensable que la madre aceche los momentos en que el niño se orina.

16. TERAPIA DE GRUPO Al igual que muchos nuevos métodos, la terapia de grupo con niños surgió a percibir limitaciones en las terapias existentes. Los clínicos se percataron que la psicoterapia individual no les proporcionada experiencias sociales a los pequeños pacientes, ni los preparaba lo mejor posible para que desenvolviesen adaptativamente en grupos. Al principio, se realizaron esfuerzos por crear complementos a dicha psicoterapia, a fin de que los chicos tuviesen experiencia de este tipo; se les hacia participar en actividades tradicionales de grupo tales como clubs, exploraciones o campamentos de verano. La psicoterapia de grupo con menores de edad se inició a principios de los años treinta, con la obra de S.R. Slavson, psiquiatra del Instituto Madelyn Borg de Orientación del Niño, en Nueva York.

Slavson (1943), trabajo en

terapia de grupo con niños que son directamente rechazados por sus padres, familia, escuela, amigo y centro comunitario. La psicoterapia individual y la de grupo no pueden diferenciarse según sus metas, ya que cada una busca ayudar al niños resolver problemas básicos de ajuste.

Tampoco pueden distinguirse con base a su orientación teórica

general ya que ambas han sido conceptualizadas dentro del marco de los modelos psicoanalíticos centrados en el cliente, y de la teoría del aprendizaje social.

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La diferencia a la terapia individual de la de grupo, lo más obvio es el número de clientes tratado simultáneamente; uno en comparación con un grupo compuesto de un mínimo de 10 y un máximo de 15. 17.PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Y DE GRUPO COMBINADAS. La terapéutica combinada es una técnica de tratamiento que ha tomado la delantera en la última década, y muchos creen que es la dirección hacia la cual esta evolucionando la psicoterapia. En la psicoterapia grupal el paciente puede revivir y elaborar la influencia familiar y otras influencias importantes en su vida. En la terapéutica combinada se da la transferencia, los sentimientos que el paciente tiene hacia el terapeuta pueden permanecer inconsciente y ser desplazados hacia un miembro del grupo, también puede suceder lo contrario, y el paciente es capaz de explicar sentimientos hacia el terapeuta únicamente cuando en realidad deberían estar dirigidos hacia un miembro del grupo. La psicoterapia individual consiste en examinar, en mayor profundidad de lo que es posible en el grupo, los pensamientos y sentimientos que el paciente tiene hacia los compañeros que forman parte del mismo. La relación dual también proporciona al terapeuta una comprensión profunda del paciente. Las ventajas del grupo combinado son: la capacidad del grupo para contribuir a eliminar resistencias. Los pacientes observan los avances de uno y otro, hacen presión sobre otro para abrirse ellos mismos a la exploración psíquica, y se confrontan entre sí

con interpretación de conductas de

resistencia, como ausencias, y retrasos. (Bieber, Stein y Fried; Kaplan y Sadock).