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TRABAJOS ORIGINALES

BACTERIEMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN LA INFANCIA: COMPLICACIONES METASTASICAS Dras: Valeria Berlin, Magali Rebollo

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: El Staphylococcus aureus es una bacteria que posee una alta ubicuidad y virulencia por lo cual es la causa más frecuente de infección piógena en el mundo, siendo además un importante patógeno en la infancia. El objetivo principal fue identificar los factores de riesgo asociados a complicaciones metastásicas. Población, material y métodos: diseño observacional, analítico, retrospectivo. Se incluyeron en el estudio 86 bacteriemias por Staphylococcus aureus intrahospitalarias y extrahospitalarias informadas por el Servicio de Microbiología del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan en el año 2003. Se analizaron los siguientes factores de riesgo: edad, enfermedad de base, signos clínicos, sensibilidad, accesos vasculares, estudios diagnósticos realizados y controles posteriores al alta. Resultados: El 3,4% de las bacteriemias desarrollaron focos metastásicos, en el 100% se observaron datos sugestivos de persistencia de foco infeccioso (fiebre persistente o hemocultivos persistentemente positivos). Al analizar los factores de riesgo asociados a complicaciones metastásicas se observó que todos los pacientes tenían enfermedad de base con compromiso inmunológico y que el Staphylococcus aureus fue en todos meticilino resistente (p = 0,037). Del 88% de las bacteriemias fue intrahospitalaria, 33% de las mismas con cultivo meticilino resistentes (p = 0,011).La presencia de catéter central se observó como un factor de riesgo para presentar resistencia a la meticilina (p = 0,019). La mortalidad global fue del 15%. Se observó una mayor mortalidad en los pacientes con enfermedad de base (p = 0,036) y con meticilino resistente (p = 0,014). El 76% de los pacientes concurrieron a control luego del egreso hospitalario (mediana de 90 días), no se observó ningún paciente con complicaciones metastásicas durante los mismos. Conclusiones: El seguimiento clínico y bacteriológico de los pacientes permitiría identificar la población de riesgo, evitando la búsqueda sistemática de focos metastásicos en todos los pacientes con bacteriemia.

Introduction: Staphylococcus aureus is a bacteria with a high ubiquity and virulence, being the most common cause of pyogenic bacterial infections worldwide and a major pathogen in childhood. The main objective of this study was to identify risks factors asociated with metastatic complications. Materials and methods: Design: observational, retrospective analysis. 86 Staphylococcus aureus bacteremias were included, both community-acquired and hospital-acquired informed by the microbiological service of the pediatric hospital Prof. Dr. J. P. Garrahan during 2003. Results: 3,4 % of the bacteremias developed metastatic focus, we observed sugestive signs of persistence of infectious focus (persistant fever or positive blood culture) in all. All the patients had underlying conditions with inmunucompromise and had Staphylococcus aureus methicillin-resistance strains. (p=0,037). 88% of all bacteremias corresponded to hospitalzed children, 33% were methicillin-resistant strains. All of this strains were nosocomial. (p=0,048). The presence of a central catheter was observed as a risk factor for methicillin-resistant strains.( p=0,019) Case fatality rate was 15%. We observed a higher mortality in patients with underlying condition, (p=0,036) and with methicillin-resistant strains. (p=0,014). 76% of the patients were followed after hospital discharge (median 90 days), and metastatic complications were not observed. Conclusions: The clinical and bacteriological follow up could identify a high risk population, avoiding screening of metastatic focus in all patients. Key worlds: Bacteremia, Staphylococcus aureus, Metastatic focus. Medicina Infantil 2005; XII: 90 - 96.

Palabras clave: Bacteriemia. Staphylococcus aureus. Focos metastásicos. Medicina Infantil 2005; XII: 90 - 96.

* Servicios de Residencia Clínica Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Recibido: 02-05-05 — Aceptado: 27-05-05 Correspondencia a: Dra. Valeria Berlin — [email protected] Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires

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INTRODUCCION El S. aureus es una bacteria que posee una alta ubicuidad y virulencia por lo cuál es la causa más frecuente de infección piógena en el mundo, sien-

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do además un importante patógeno en la infancia1. A pesar de los avances en la terapéutica antimicrobiana, aún existe una alta morbimortalidad asociada a este germen2. Los dos modos más importantes de diseminación del S. aureus son la colonización de la piel y la extensión local o la diseminación hematógena. Cualquier órgano puede ser infectado por invasión local o durante una infección diseminada3-4-5. El análisis de la incidencia de bacteriemia por S. aureus y de los factores de riesgo asociados a complicaciones metastásicas en la población infantil, es importante por diferentes motivos: a- Debido a las características del germen, la bacteriemia por S. aureus es una complicación frecuente que puede conducir a una infección metastásica y a defunción del paciente3. b- Existen escasas publicaciones que determinen la incidencia actual y las complicaciones metastásicas, correspondiendo en su mayoría a la población adulta6-7-8-9. c- La posibilidad de aplicar los resultados a nuestros pacientes, sobre la base de una investigación clínica local. d- La identificación de los factores de riesgo para complicaciones metastásicas, permite reducir la población a estudiar y asegurar un seguimiento más riguroso en este grupo de pacientes, definiendo en cada caso la realización de estudios complementarios. Hipótesis Todos los pacientes que presentan focos metastásicos secundario a bacteriemia por S. aureus, tienen factores de riesgo que permiten anticipar esta complicación. El objetivo principal de este estudio fue identificar los factores de riesgo asociados a complicaciones metastásicas. Los objetivos secundarios fueron; determinar la prevalencia de complicaciones metastásicas por S. aureus en la infancia, determinar la proporción de estudios diagnósticos positivos, y además, identificar las complicaciones a largo plazo secundarias a bacteriemia por S. aureus en un período de doce semanas. MATERIALES Y METODOS Diseño: observacional, analítico, retrospectivo. Población: Se incluyeron en el estudio 82 historias clínicas sobre las 123 bacteriemias por S. aureus informadas por el servicio de microbiología del hospital correspondientes al año 2003. Se incluyeron los pacientes mayores de un mes de edad corregida y menores de 18 años, internados en el hospital Garrahan que presentaron bacteriemia por S. aureus en el período comprendido entre 1/01/03 – 31/12/03.

Se excluyeron por imposibilidad de conseguir la historia clínica (n:9), por ser menores de un mes (n:14), por ser dudosa la definición de bacteriemia (n:8) y por ser bacteriemias polimicrobianas (n:10). Finalmente se analizaron 86 casos de bacteriemia en 82 pacientes. La búsqueda de datos se realizó a través de los registros informatizados del Servicio de Microbiología del Hospital Garrahan, obteniéndose una lista con todos aquellos pacientes que presentaron hemocultivos positivos para S. aureus durante este período, (N° de historia clínica, N° de protocolo y nombre y apellido), de los cuales se solicitaron las historias clínicas en el archivo del hospital. Los hemocultivos fueron procesados con frascos y sistema BACT-ALERT‚ que consiste en un sistema automatizado, basado en la detección colorimétrica de dióxido de carbono producido por los microorganismos en crecimiento10 la sensibilidad a la meticilina se determinó de acuerdo a normas del “National Committee for Clinical Laboratory Standards”11. Entre los datos más importantes se consignaron; edad, enfermedad de base, sensibilidad a la meticilina, origen intra o extrahospitalaria, días de internación, signos clínicos, persistencia de hemocultivos positivos, estudios diagnósticos realizados y controles posteriores al alta. Fueron evaluados: la presencia de antibióticos, quimioterapia, corticoides, traumatismos, accesos vasculares, procedimientos quirúrgicos, asistencia respiratoria mecánica, entre otros, previos al episodio de bacteriemia. Definiciones - Bacteriemia por S. aureus: Episodio clínico en el cual se cultivó S. aureus al menos en una muestra de hemocultivo. - Criterios diagnósticos de sepsis en la población pediátrica: Signos y síntomas de inflamación con infección confirmada con: hipo o hipertermia (> de 38,5°C o < de 35 °C), taquicardia y/o al menos un signo de disfunción multiorgánica (alteración del sensorio, hipoxemia, acidosis láctica, pulsos saltones)12. - Infección intrahospitalaria: Se consideró que la bacteriemia era intrahospitalaria, cuando fue clínica o microbiologicamente reconocible, luego de 72 horas de hospitalización del paciente o se asoció a un procedimiento invasivo realizado en el hospital en el transcurso del último mes previo a la toma de hemocultivos 2-6-13-14. - Infección extrahospitalaria: hemocultivos positivos tomados dentro de las 72 hs. del ingreso2-6-13-14.

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Foco de infección: Se consideró a todo sitio evidente de infección (inflamación, absceso, supuración, laceración o lesión de piel) o cuando se aisló el mismo microorganismo del sitio infeccioso y del hemocultivo3. Foco primario de infección: Aquel que se encontraba presente junto a las manifestaciones clínicas de bacteriemia en el momento del ingreso al hospital; extravasculares (infección cutánea, quemadura, celulitis, osteomielitis, artritis) o intravasculares (catéter endovenoso, vías de acceso para diálisis o abuso de drogas endovenosas)6-14. Foco metástasico o secundario: Se consideró como tal a aquel foco clínico que se presentó durante el curso de la enfermedad y que no se encontraba previo al episodio de bacteriemia. Se registró: tipo de foco hallado, fecha y estudio (si lo hubo). Osteomielitis: debía presentar uno de los siguientes criterios: 1- Cultivo óseo positivo. 2- Evidencia de osteomielitis durante un procedimiento quirúrgico o por anatomía patológica. 3- Dos de los siguientes sin otra causa reconocida; fiebre (> 38 °C), inflamación y calor local en el sitio sospechado y una de las siguientes: a- Hemocultivo positivo. b- Evidencia de infección en una radiografía 12.

Endocarditis Cultivo positivo de valva o vegetación ó dos de los siguientes sin otra causa de infección reconocida: Fiebre (> 38°C), Soplo nuevo o variación del soplo previo, Fenómeno embólico, Manifestaciones de piel (petequias, hemorragias en astilla, nódulos subcutáneos dolorosos), Insuficiencia cardíaca congestiva o Trastornos de conducción y cualquiera de las siguientes; a- Microorganismo rescatado en dos hemocultivos, Vegetación valvular observada en autopsia o cirugía. b- Evidencia de nueva vegetación en el ecocardiograma12. Análisis estadístico: Los datos de cada paciente fueron registrados en una ficha confeccionada para tal fin, almacenados en una base de datos informatizada y analizados con el software SPSS para Windows v. 11-5. Para el análisis estadístico se utilizaron el odds ratio como medida del efecto y sus correspondientes intervalos de confianza. Los datos descriptivos se resumieron como porcentaje o medida de posición y dispersión según la escala de medición de la variable. Se utilizó como nivel de significación estadística una p < 0,05.

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RESULTADOS Características de los pacientes - La edad media de los niños con bacteriemia por S. aureus fue de 55,4 meses (DS 59,6), y la mediana de 30 meses (r: 1,5-216); 55 pacientes pertenecían al sexo masculino (64%) y 31 al sexo femenino (36%). - Del total de las bacteriemias (n = 86), el 35% correspondían a la edad menor o igual a 12 meses. (Figura 1).

Figura 1: Edad de los pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus. (meses) 1 = 0-12; 2 = 13-24; 3 = 25-38; 4 = 39-51; 5 = 52-64; 6 = 65-77; 7 = 78-90; 8 = 91-103; 9 = 116; 10 = > 116.

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En 76 pacientes (88,4%) se documentó bacteriemia de origen intrahospitalario y en 10 (11,6%) de origen extrahospitalario. Al analizar los factores de riesgo para desarrollar bacteriemia por S. aureus se observó lo siguiente:

Tabla 1. Bacteriemias intra y extrahospitalarias por S. aureus. (n = 86) TABLA 1: CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON BACTERIEMIA POR S. AUREUS (AÑO 2003). Edad en meses: media / mediana

55,4 / 30

Sexo

64% M - 36% F

Enfermedad de base

68,6%

Antibióticos previos

57%

Inmunosupresor previo

21%

Intra / extrahospitalaria

88% / 12%

Días de Internación

Media 53 (r: 3-265) - mediana 31

Mortalidad

15%

SAMR (*)

33,7%

(*) S. Aureus meticilino resistente.

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La mayoría de los pacientes (70%) tenían enfermedad subyacente. Las predominantes eran oncológicas (29%), cardiovasculares (20,9%), malformaciones congénitas (10,4%) y renales (9,4%). Un 20% de los enfermos recibió corticoides durante el período estudiado, 49 niños (57%) fueron tratados previamente con antibióticos y 18 niños con ambos medicamentos. (20%). El 43% de los niños no presentó foco inflamatorio en el momento de la toma de hemocultivos, 46,5% presentaba foco en piel, 8,1% en partes blandas y 5,8% correspondía tanto al osteoarticular como a mucosas. Sólo 2 pacientes de la muestra estudiada tenían antecedentes de bacteriemia por S. aureus, con un total de 5 episodios previos, correspondiendo el 100% a S. aureus meticilino sensible (SAMS). El 83% de los pacientes presentó fiebre previo a la bacteriemia. La media de temperatura fue de 38,8 °C.

Bacteriemias intrahospitalarias: (n = 76) - De todos los hemocultivos positivos en el 33,7% se detectó S. aureus meticilino resistente (SAMR), todas bacteriemias intrahospitalarias. (p = 0,011) OR indefinido. - La edad menor o igual a 12 meses fue un factor de riesgo significativo en esta población. (p = 0,008, OR = 3,66 (1,23 – 11,29)) - Al analizar el origen intrahospitalario resultó significativo el antecedente de tratamiento antibiótico previo a la bacteriemia (p = 0,002, OR 15,1 (1,78- 335)). - No se comprobaron diferencias al analizar el sexo, enfermedad de base, antecedente de cirugía en el último mes, tratamiento con corticoides, ni foco inflamatorio al ingreso con el origen de la bacteriemia. Se analizaron los procedimientos invasivos realizados durante el mes previo a la bacteriemia; - El 77% de los enfermos tuvo un acceso vascular central, el 72% acceso vascular periférico y el 36% había requerido asistencia respiratoria mecánica (ARM) el mes previo. - En el 50% de los pacientes se había realizado algún tipo de intervención quirúrgica durante el último mes. El 30% de estas intervenciones correspondía a cirugías cardiovasculares. - 33% presentaba antecedentes de ARM durante el último mes con una media de 30 días (DS 53,4) y mediana de 18 días (r: 1-270). - 10% recibía diálisis (55% hemodiálisis y 45% diálisis peritoneal). - La presencia de catéter central se observó como un factor de riesgo para presentar resistencia a la meticilina. (OR 4,04 (1,12 – 15,9) p = 0,019)

Bacteriemias extrahospitalarias: (n = 10) - El 40% de las bacteriemias extrahospitalarias presentaron traumatismo previo al episodio de bacteriemia.(OR 11,6 (1,8-79) p = 0,005). - El 100% fueron SAMS (p = 0,01), OR indefinido. - El 20% tenían enfermedad de base (OR 0,08 (0,01- 0,46) (p = 0,0009) 2) Evolución En el 33% de los episodios se detectó bacteriemia asociada a catéter central, correspondiendo el 55% S. aureus meticilino sensible (SAMS) y el 45% a S. aureus meticilino resistente (SAMR).OR 4,04 (1,12 – 15,9) p = 0,019. Para toda la muestra estudiada, la media de días de internación fue de 53 días (DS 60) y la mediana de 31 días (r: 3-265). La mortalidad global fue del 15%. Los factores de riesgo significativos para mortalidad fueron: la meticilino resistencia (OR 4,95 (1,17 – 22) p = 0,014)y la presencia de enfermedad de base (OR 6,78 (0,83 – 147) p = 0,036). El 100% de los pacientes que fallecieron presentaron bacteremia de origen intrahospitalario (p = 0,16 OR indefinido). No fueron factores de riesgo significativos para mortalidad el antecedente de internación previa en unidad de cuidados intensivos, la presencia de bajo peso, el sexo, ni la edad. Luego del egreso hospitalario el 76% de los pacientes concurrieron a control por consultorio externo o presentaron internaciones por otros motivos. La media de número de controles fue 7,4 (DS 6,7) y mediana 4,5 (r: 0-30), no se observaron complicaciones metastásicas durante el seguimiento en los pacientes. El período de tiempo de los controles observados fue de una media de 122 días con una mediana de 90 días. Focos metastásicos Se hallaron 3 focos metastásicos luego de las bacteriemias por S. aureus (3,4%). Todos tenían enfermedad de base con compromiso inmunológico (2 pacientes con leucemia linfoidea aguda que habían recibido quimioterapia y un paciente con SIDA), bacteremia por SAMR de origen intrahospitalario. En los 3 pacientes que desarrollaron focos secundarios se observó clínica sugestiva de persistencia de infección, en dos fiebre persistente y prolongada posterior a la bacteriemia inicial (35 días y 41 días) y en el otro hemocultivos persistentemente positivos (4 hemocultivos en 28 días). (Tabla 2). 3) Estudios realizados Al analizar los estudios realizados para búsqueda de focos profundos, se observó que en el 78%

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TABLA 2: CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON FOCOS METASTASICOS. Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Enfermedad de base

SIDA

LLA

LLA

Foco inicial

Desconocido

Piel

Piel

Foco metastásico

Bazo

Bazo

Pulmón y óseo

Fiebre

NO

SI (35 días)

SI (41 días)

Ecocardiograma

Normal

Normal

Normal

Fondo de ojo

Normal

Normal

Normal

Ecografía abdominal

Múltiples imágenes ecogénicas en bazo

Múltiples imágenes ecogénicas en bazo

Normal

Rx de tórax

Normal

Normal

Neumonía bullosa

Asociada a catéter

SI

NO

SI

Bacteriemia

Intrahospitalaria

Intrahospitalaria

Intrahospitalario

Sensibilidad

SAMR

SAMR

SAMR

Persistencia de HMC positivos

28 días

5 días

17 días

Número de HMC positivos

4

3

3

Evolución

Muerte

Esplenectomía (cultivo negativo) y curación

Curación

LLA: leucemia linfoide aguda; SAMR: S. aureus meticilino resistente; HMC: hemocultivo.

de los pacientes se realizó ecocardiograma, en el 80% ecografía abdominal y en el 69% fondo de ojo. No se evidenció en ningún paciente signos compatibles con complicación metastásica en el fondo de ojo ni en el ecocardiograma. Con respecto a la ecografía abdominal se observó en 2 episodios de bacteriemia (2,3%) imágenes correspondientes a focos secundarios esplénicos (aislándose en uno de éstos Cándida Albicans en uno de los hemocultivos realizados). El tercer paciente con foco metastásico presentó una neumonía bullosa y osteomielitis en cadera, evidenciado por tomografía axial computada y centellograma óseo corporal total. Siete pacientes (8,1%) presentaron osteomielitis durante su evolución (sólo uno como foco metastásico luego de la bacteriemia documentada), a 2 se les había realizado centellograma óseo en búsqueda de foco infeccioso al ingreso que resultaron patológicos. DISCUSION Existen escasas publicaciones que describan la prevalencia de las complicaciones metastásicas, en su mayoría se refieren a la población adulta. BA Suryati y M Watson, analizaron 140 episodios de bacteriemia por S. aureus en la población pediátrica y lo compararon con lo descripto en los adultos. Observaron que el 53% de las bacteriemias correspondían a la población extrahospitalaria y el 47% a al población intrahospitalaria. Se observó SAMR en una proporción mayor en las bacteriemias intrahospitalarias (27%), que en las extrahospitalarias (p = 0,00003). Al analizar la prevalencia de endocarditis, hallaron que el 1,4% de

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los niños presentaron esta complicación, siendo mucho mayor en la población adulta (30%)7. H. Ringberg y col. analizaron 86 pacientes adultos, con una edad media de 54 años. El 32% correspondían a bacteriemias intrahospitalarias. El 57% presentaban enfermedad de base (siendo las más frecuentes; alcoholismo15%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 15%, diabetes 12%, insuficiencia cardiaca 10%), el 53% presentó complicaciones metastásicas, correspondiendo el 26% a endocarditis. La mortalidad global fue del 24% 9. P. A. Willcox y col analizaron 113 pacientes adultos (edad media 46 años). El 66% presentaba enfermedad de base, las mas frecuentes fueron diabetes (26%) y alcoholismo (21%). El 90% de los pacientes estudiados presentaron una o mas complicaciones metastásicas. Se diagnosticó endocarditis en 19 pacientes, en 4 el diagnóstico fue realizado por anatomía patológica y en el resto por criterios clínicos, el ecocardiograma sólo fue positivo en 3 pacientes. Otras complicaciones descriptas fueron insuficiencia renal aguda (37 pacientes), neumonía (32 pacientes) e insuficiencia respiratoria en (24 pacientes)8. Al comparar la población adulta con la pediátrica se observaron diferencias importantes en cuanto a la prevalencia de endocarditis (30% vs 1-2%) y el tipo de enfermedad de base. Dado que la mayoría de los estudios realizados pertenecen a la población adulta, es importante destacar que las poblaciones no son comparables en cuanto a las complicaciones, por lo tanto es necesario continuar investigando la presencia de éstas en los niños con bacteriemia por S. aureus.

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Con respecto a la población pediátrica, se compararon los resultados con el estudio previo sobre bacteriemia por S. aureus en el Hospital Garrahan, que abarca 3 años, donde se detectaron 102 episodios6. La prevalencia de bacteriemia por S. aureus ha aumentado significativamente en los últimos años, dato que coincide con los resultados de este estudio (86 episodios en un año). Al comparar edad, sexo, enfermedad de base, antecedentes de antibióticos y corticoides previos, origen (intra o extrahospitalario) y defunción se observaron valores similares. Es importante destacar que tanto en el estudio mencionado como en el actual, el 100% de los SAMR se observaron en la población intrahospitalaria, dato que no coincide con la bibliografía que describe un aumento de la prevalencia de meticilino resistencia en la población extrahospitalaria. (5-15) (Tabla 3). En la práctica diaria, se observa que en los pacientes internados en el Hospital Garrahan que pre-

TABLA 3: COMPARACION DE LOS ESTUDIOS DE BACTERIEMIA POR S. AUREUS REALIZADOS EN EL HOSPITAL GARRAHAN. Paganini y col. (1989-92)

Estudio actual (2003)

Edad: media / mediana

52,3 / 24

55,4 / 30

Sexo

63,7% M - 36,3% F

64% M - 36% F

Enfermedad de base

76.5%

68,6%

ATB previo

36%

57%

Inmunosupresor previo

19%

21%

Intra / Extrahospitalaria

62% / 38%

88% / 12%

Días de Internación: media

33 (r: 2-50)

53 (r: 3-265) mediana 31

Mortalidad

21.6%

15%

SAMR

27,5% /

33,7%

sentan bacteriemia por S. aureus, se realiza la búsqueda de complicaciones metastásicas mediante el fondo de ojo, la ecografía abdominal y la ecocardiografía transtorácica. Se compararon los estudios diagnósticos positivos con el estudio previo, observándose lo siguiente (Tabla 4): - Ecografía abdominal: en 2 episodios (2,3%), imágenes correspondientes a focos secundarios esplénicos vs. 1 episodio. - Ecocardiograma; no se evidenciaron en ningún paciente imágenes compatibles con endocarditis, dato que no coincide con el estudio antes mencionado donde se observó foco endocárdico en dos pacientes (2%). - No se evidenciaron pacientes con signos compatibles con complicación metastásica en el fondo de ojo (188 pacientes revisados entre ambos estudios). CONCLUSIONES 1) Existe un aumento en la prevalencia de bacteremia por S. aureus, en nuestro Hospital. 2) Las complicaciones metastásicas en los niños se observan con escasa frecuencia, dato que difiere con los resultados observados en la población adulta. 3) La presencia de enfermedad de base se observó como un factor de riesgo para presentar bacteriemia por S. aureus. 4) En la población pediátrica se realiza sistemáticamente en todos los pacientes ecocardiograma, ecografía abdominal y fondo de ojo, controles dirigidos a la búsqueda de focos metastásicos. Observamos una escasa relación entre su realización y los hallazgos positivos, particularmente en el fondo de ojo. 5) Las tres características constantes que se observaron en los pacientes que presentaron focos metastásicos fueron la meticilino resistencia, la presencia de enfermedad de base con compromiso inmunológico y el origen intrahospitalario. Destacamos la importancia de los signos clínicos y hemocultivos persistentemente positivos observados en los pacientes con focos metastásicos, que permiten seleccionar la población y el tipo de estudios requeridos en cada caso en particular. Los resultados sugieren la realización de estudios com-

TABLA 4: ESTUDIOS DIAGNOSTICOS POSITIVOS. Ecografía abdominal

Ecocardiograma

Fondo de ojo

Total de pacientes

Paganini y col

1 foco esplénico

2 focos endocárdicos

Ninguno

102

Estudio actual

2 focos esplénicos

Ninguno

Ninguno

86

Total

3 focos esplénicos

2 focos endocárdicos

Ninguno

188

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plementarios cuando el paciente presenta un cuadro clínico que sugiera afectación de órgano (compromiso óseo, respiratorio, hepático, meníngeo, etc.) o persistencia de infección (fiebre, mal estado general, hemocultivos persistentemente positivos), evitando la realización de rutina de estudios complejos y costosos en todos los pacientes con bacteriemia por S. aureus.

5. 6.

7.

8.

9.

Agradecimientos Al personal que se desmpeña en el área de gestión de calidad del Hospital Garrahan: Dra. Josefa Rodríguez; Dra. Graciela Demirdjian; Dr. Hernán Rowensztein; Dra. Carolina Cernadas.

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