Arzneimitteltherapiesicherheit in der Zentralen Notaufnahme

Warum ?

Harald Dormann

Einzugsgebiet von Patienten der Zentralen Notaufnahme im Zeitraum 01.09. – 30.09.2011 Filter: Anzahl_Fall >2

Weisendorf

Neunkirchen

470

Erlangen

Diespeck Sugenheim

Eckental

Neustadt 8

Emskirchen Heroldsberg

470

73

Veitsbronn

Bad Windsheim

Lauf

4 2

14

Langenzenn

Markt Erlbach

Fürth

3

Röthenbach

Wilhermsdorf

Cadolzburg

Zirndorf

Nürnberg

9

4R

8

Stein

Flachslanden

73

Roßtal

Dietenhofen

Feucht

14

Burgthann 2

Heilsbronn

13

Schwabach

Petersaurach

Ansbach

Wendelstein 8

6

Postbauer-Heng Lichtenau

Neuendettelsau

14

Windsbach

Abenberg

Allersberg

Roth

Tatort Notaufnahme 6. Oktober 2011 Arbeitskreis klinische Notfallmedizin Bayern Klinikum Ingolstadt H. Dormann

Kasuistik Herr Müller, 46 Jahre Leitsymptom: Synkope Vorbekannte Erkrankungen: Depression, Mandelentzündung

Kasuistik Wie geht es weiter ? 1. Herr Müller muss sofort in das Herzkatheterlabor unter dem V.a. akuten Myokardinfarkt verbracht werden. 2. Es muss sofort eine Bestimmung der kardialen Biomarker erfolgen. 3. Es besteht eine Monitorpflicht im Sinne einer Rhythmus-Überwachung. 4. Die Anamnese sollte noch vervollständigt werden 5. Eine E`lyt Kontrolle muss sofort erfolgen. Lösungsmöglichkeiten: A) Antwort 1 B) Alle Antworten C) Antworten 3, 4 und 5 D) Antworten 1, 3 und 4 E) Antworten 2, 3 und 5

Kasuistik Herr Müller, 46 Jahre Leitsymptom: Synkope Vorbekannte Erkrankungen: Depression, Mandelentzündung

Medikamentenanamnese:

Familienanamnese:

Klacid 250 mg 1-0-1 p.o. seit 4 Tagen Amitryptilin seit 4 Wochen

Plötzlicher Herztod des Bruder mit 43 Jahren

Brugada (like) Syndrom Brugada Syndrom

Von den drei EKG Typen ist nur das Typ 1 EKG beweisend ! Ein spontan auftretendes Typ 1 EKG = hohes PHT Risiko !

Brugada Electrocardiographic Pattern Elicited by Cyclic Antidepressants Overdose Monteban-Kooistra WE, van den Berg MP, Tulleken JE, et al. Intensive Care Med 2006; 32:281-5

Brugada (like) Syndrom Was tun bei „normalem Ruhe EKG aber dringenden V.a. Brugada ?

Brugada (like) Syndrom Brugada Syndrom

Epidemiologie: • Prävalenz: 5/10.000 Einwohner • autosomal dominant (unterschiedlicher Penetranz) • Kardiale Natrium Kanalopathie • Brugada Syndrom, Lenegre Syndrom •Andere: z.B. Long QT, Short QT (Kr), Anderson (K1), fam. Vorhofflimmern (Ks) • Überdosierung von Trizyklika: 17 % Brugada (like) Syndrom

Monteban-Kooistra WE, van den Berg MP, Tulleken JE, et al. Intensive Care Med 2006; 32:281-5

Brugada Electrocardiographic Pattern Elicited by Cyclic Antidepressants Overdose Monteban-Kooistra WE, van den Berg MP, Tulleken JE, et al. Intensive Care Med 2006; 32:281-5

Brugada (like) Syndrom Brugada Syndrom

Diagnose:

• Patienten mit Brugada-Syndrom mit SCN5A-Mutation haben im Gegensatz zu den Brugada-Patienten ohne SCN5a-Mutation eine verlängerte PQ-Zeit im EKG [Smites et al. 2002]. • Die Penetranz beim Brugada-Syndrom ist ~ 30%, d.h. etwa 30% der Personen mit Brugada-Syndrom und SCN5A-Mutation zeigen spontan ein BrugadaTyp 1 EKGMuster

• Durch Na-Blocker (z.B. Ajmalin, Procainamid) lässt sich die Penetranz auf ~ 80% erhöhen [Hong, Brugada et al 2004].

Brugada Electrocardiographic Pattern Elicited by Cyclic Antidepressants Overdose Monteban-Kooistra WE, van den Berg MP, Tulleken JE, et al. Intensive Care Med 2006; 32:281-5

Brugada (like) Syndrom Auslösende Brugada Syndrom Faktoren • Fieber • Ruhe (Besserung unter körperlicher Belastung) • Drogen: Kokain • Arzneimittel: - Psychotrope Substanzen: Trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Lithium - Antiarrhythmika Klasse 1 (Na+-Kanal-Blocker) Ajmalin, Procainamid, Flecainid - Sonstige: Propranolol, Diphenhydramin

Brugada Electrocardiographic Pattern Elicited by Cyclic Antidepressants Overdose Monteban-Kooistra WE, van den Berg MP, Tulleken JE, et al. Intensive Care Med 2006; 32:281-5

Brugada (like) Syndrom Lokale Reexzitation

INa ist reduziert

Shimizu et al. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (2005)

TdP/QTc

QTc verlängert, wenn > 470 ms bei Frauen > 450 ms bei Männern

TdP/QTc

QT-relevante Medikamente bei Hypokaliämie relativ kontraindiziert wenn Gabe unvermeidlich ⇒ Kalium vorher korrigieren und QT-Monitoring

Bei QT-relevanten Medikamenten regelmäßige Elektrolytkontrollen Medikamente mit QT-Relevanz nicht kombinieren wenn Co-Medikation klinisch "alternativlos" ⇒ QT-Monitoring Bei vorbestehender QT-Verlängerung Gabe von QT-verlängernden Medikamenten vermeiden wenn "alternativlos" (z.B. gezielte Antibiose bei Sepsis, etc.) ⇒ QT-Monitoring

Interaktionsträchtige Co-Medikation vermeiden (CYP3A4, CYP2D6, etc.) wenn Co-Medikation "alternativlos" ⇒ QT-Monitoring

Prognose und Therapie

Konsequentes Vermeiden von potentiell Na Kanal wirksamen Arzneimittel ! Elektrolyt Ausgleich: Kalium, Magnesium Natrium Bikarbonat Gabe ICD Implantierbarer kardioverter Defibrillator ! Brugada et al. 1998

Weisendorf Einzugsgebiet von 106 Fällen in der Notaufnahme im Zeitraum 01.09. – 30.09.2011 Neunkirchen 470

Fälle die wegen UAW einen stationären Aufenthalt hatten

Erlangen

Diespeck

Eckental

Neustadt 8

Emskirchen Heroldsberg

470

Bad Windsheim

Lauf

4

73

Veitsbronn

2 14

Langenzenn

Markt Erlbach

Fürth

3

Röthenbach

Wilhermsdorf Cadolzburg

Zirndorf

Nürnberg

9

4R

8

Stein

Flachslanden

73

Roßtal

Dietenhofen

Feucht

14 % stationäre Notaufnahmen durch Arzneimittel 14

Burgthann

2

13

Heilsbronn

Petersaurach

Ansbach

Wendelstein

6

Postbauer-Heng

Lichtenau

14

Schwabach

Neuendettelsau

Windsbach

Abenberg

Allersberg

Roth

Medikamenten Tatort Notaufnahme Priv.-Doz. Dr. H. Dormann

Warum tolerieren wir in der Arzneimitteltherapie Risiken, die Arzneimittelnebenwirkungen wir in anderen Situationen nie hinnehmen würden? 2,4% - 12,0% aller Krankenhausaufnahmen Risiko, bei einemdurch FlugArzneimittel von 10000 (Schneeweiss S et al, Eur J Clin Pharmacol 2002; Pirmohamed M et al, BMJ 2004; Mjörndal T et al, Pharmacoepidemiol Drug Saf; 2002 Dormann H et al. Drug Safety (2003))

km Länge tödlich zu verunglücken: mGVD

> oGVD

p

weiblich Diagnose

Medis

Kosten

6.74 (±3.94)

2.72 (±1.89)

2,968.49 (±3,073.55)

53%

3,59 (±2.70)

2.35 (±1.77)

871.32 (±589.95)

71,89 (±16,58)

55%

6,41 (±3.55)

2.49 (±1.72)

2,498.42 (±1,478.24)

35

74,26 (±14,82)

66%

7.37 (±3.58)

2.77 (±1.35)

2,480.23 (±1,182.25)

10

79,30 (±4,55)

50%

11.30 (±3.89) 4.20 (±3.46)

10,310.89 (±4,861.85)

.001

.692

42,5 %

.000

.056

.000

Legende: untere, mittlere, obere Grenzverweildauer = u, m, oGVD

Krankenkassenperspektive - Behandlungskosten Einzugsgebiet von 106 Fällen in der Notaufnahme im Zeitraum 01.09. – 30.09.2011 Weisendorf

Neunkirchen

470

Erlangen

Diespeck

Eckental

Neustadt 8

Emskirchen Heroldsberg

470

Bad Windsheim

Lauf

4

73

Veitsbronn

2 14

Langenzenn

Markt Erlbach

Fürth

3

Röthenbach

Wilhermsdorf Cadolzburg

Zirndorf

Nürnberg

9

4R

8

Stein

Flachslanden Dietenhofen

73

Roßtal

Feucht

1.31 Mrd. € / a 14

Burgthann

2

Heilsbronn

13

Schwabach

Petersaurach

Ansbach

Wendelstein

6

Postbauer-Heng Lichtenau

Neuendettelsau

14

Windsbach

Abenberg

Allersberg

Roth Fälle die wegen UAW einen stationären Aufenthalt hatten

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Tatort Notaufnahme 6. Oktober 2011 Arbeitskreis klinische Notfallmedizin Bayern Klinikum Ingolstadt H. Dormann