AMBLIOPIA EN EL SALVADOR Dr. Victor Quintanilla Médicos de El Salvador
El desarrollo normal del sistema visual del ser humano conlleva una infinidad de etapas prácticamente desde el momento de la concepción hasta ya avanzada la infancia. Para que una persona llegue a poseer una “Visión normal” no debe de haber nada que impida, retrase o afecte ese normal desarrollo o sea que las diferentes partes que forman el sistema visual tanto orgánicas (globos oculares, nervios ópticos, cintillas ópticas, corteza cerebral, motilidad ocular, etc.) como sensoriales (Visión, binocularidad, estereópsis, fusión motora y sensorial, acomodación, etc.) se puedan desarrollar adecuadamente. Antes de entrar en el tema propiamente dicho, creo conveniente hacer una breve reseña del desarrollo visual del ser humano: Cuando nacemos, el sistema visual es muy limitado. La fijación se presenta el los recién nacidos a término, pero la capacidad de seguir los objetos se desarrolla hasta el segundo mes de nacido. La agudeza visual medida por los Potenciales Visuales Evocados (VEP) es cerca de 20/400. la discriminación de colores y la sensibilidad de contrastes (habilidad de detectar diferentes grados de brillantez), se presenta muy pobremente desarrollados al nacer.
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Durante los primeros seis meses de la vida se desarrollan rápidamente el ojo y las vías visuales centrales obteniéndose una agudeza visual de 20/30 a esa edad, debido esto, a la maduración de la retina, la mielinizacón de los nervios y tractos ópticos junto con la corteza cerebral. Pasados los primeros 6 meses el desarrollo del sistema visual se hace mucho mas lento y la mielinización continúa hasta alrededor de los 4 años. La corteza visual continúa su desarrollo hasta el final de la primera década de la vida. La motilidad ocular es incompleta al nacer pero se desarrolla rápidamente y en forma paralela con la visión. La visión binocular (capacidad para poder ver un objeto al mismo tiempo con ambos ojos) y la estereopsis (integración de imágenes de ambos ojos para producir una sola imagen con percepción de profundidad), pueden desarrollarse solo si ambos ojos de encuentran alineados. Prácticamente a los 3 meses de edad el niño es capaz de seguir objetos tanto horizontal como verticalmente siempre y cuando ambos ojos se mantengan alineados. En la siguiente tabla se muestra el normal desarrollo de la visión y de la motilidad ocular: Tabla 1 EDAD Nacimiento
Un mes de edad
MOTILIDAD Tiene fijación. Siguen pobremente los objetos. AV entre 20/400 y 20/600 Siguen objetos hasta línea media. Ojos rectos.
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Dos meses de edad Tres meses
Seis meses Ocho a diez años
AV de 20/300 Comienzan a seguir objetos verticalmente. AV de 20/200 Siguen objetos horizontal y verticalmente. Ojos rectos. AV 20/100 Se inicia la acomodación. Se comienza a detectar la binocularidad. AV 20/30 a 20/20 Binocularidad bien desarrollada. Se ha aceptado como fin del período sensitivo para la ambliopía.
Qué es Ambliopía? Existen en la literatura mundial numerosas definiciones de Ambliopía, e aquí algunas: • Von Grafe (1888): “Condición en la que el médico no ve nada y el paciente muy poco. • Ciufreda (1990): “Condición unilateral o bilateral en la que disminuye la agudeza visual en ausencia de anomalías estructurales o patológicas, con una o más de las siguientes condiciones, en niños menores de 6 años”: o Anisometropía. o Estrabismo convergente o divergente uni o bilateral. o Ametropía fuerte bilateral. o Astigmatismo fuerte uni o bilateral. o Deprivación de imagen (secundaria a obstrucción física de la línea visual, que impide la formación de la imagen http://www.medicosdeelsalvador.com
en la retina: catarata, cicatrices corneales, vitreo turbio, etc.) • Awaya (1991): “Retraso en el desarrollo de la función visual”. Creo necesario recalcar que los 2 primeros años de la vida del ser humano son los más importantes para el desarrollo normal de los órganos y funciones visuales. Si todas las partes anatómicas y sensoriales que participan en el acto de ver, crecen y maduran sin obstáculos, la persona podrá optar por mejores oportunidades en la vida. Quiere decir entonces que la Ambliopía conlleva a problemas sociales y económicos importantes. Debido a lo antes dicho, hemos optado publicar un estudio que realizamos en El Salvador con 2 objetivos básicos: -Tener nuestra propia casuística y lo más importante. - Probar que el tratamiento de la Ambliopía hecho con conocimiento, tenacidad y perseverancia mejora no solo la visión de nuestros pacientes sino también puede mejorar su calidad de vida cuando adultos. No podemos olvidar que lo que hacemos a nuestros pacientitos lo estamos haciendo para todo el futuro de ellos. El estudio es basado en 1024 pacientes con edades que oscilan entre los primeros meses de vida y 35 años. Presentamos aquí los resultados tanto de la etiología como del tratamiento de la Ambliopía.
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Ambliopía en El Salvador Etiología
Causas
Estrabismo Nistagmo
Deprivación
Anisometropía
Vicio de Refracción
0
10
20
30 %
40
50
Gráfica 1
Ambliopía en El Salvador Estrabismo
Verticales (4.50%) Exotropias (15.70%)
Esotropia (79.80%)
Gráfica 2
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60
La gráfica 1 muestra en general las diferentes causa de Ambliopía. Correspondiendo el 51% de los pacientes al estrabismo seguido con el 44.4% a pacientes que adolecieron tanto de vicio de refracción fuerte bilateral (23.4%) como anisometropía (21%). Entre el estrabismo se encontró que las esotropias o endotropias constituyen por mucho, la causa mas frecuente de ambliopías. Tanto el estrabismo como los vicios de refracción tratados a tiempo pueden dejar de representar un peligro para el desarrollo visual. El problema más grande en mi país es que no existe una cultura de la medicina preventiva como se demuestra en la gráfica 4 en donde se observa que el primer examen oftalmológico se hizo entre 6 a 15 años de edad a pesar de presentar los pacientes problemas visibles.
Vicios de refracción
Ambliopía en El Salvador Vicios de refracción
Causa
Mixto Hipermetropía mas de 4 Dptr Miopía mas de 6 Dptr. Astigmatismo mas de 3 Dptr. 0
10
20 %
30
40
Gráfica 3 http://www.medicosdeelsalvador.com
Vicio de refracción Grupo de eades
Edad al primer examen 26 en adelante 21 a 25 años 16 a 20 años 11 a 15 años 6 a 10 años 0 a 5 años 0 %
50
Gráfica 4 En la gráfica 3 observamos que tanto el astigmatismo puro (33.3%) como acompañado de miopía o hipermetropía (mixto: 36.7%), representa el vicio de refracción mas frecuente como causa de ambliopía. TRATAMIENTO A la menor sospecha de la existencia de ambliopía en un paciente, se debe iniciar el correspondiente plan de tratamiento el cual depende de la causa responsable. De nuevo se recalca que, entre mas temprano en la vida se diagnostique y se comience el tratamiento, mejor será el pronóstico visual del paciente. Creo que el fracaso de muchos pacientes con ambliopía se debe según mi experiencia, principalmente a: 1. Poca experiencia del oftalmólogo. http://www.medicosdeelsalvador.com
2. Poca colaboración de los padres y familia en general. 3. Influencia del medio ambiente que rodea a la familia debido a que cada persona que mira al niño expresa su propia opinión del problema según lo que ha escuchado, generando dudas en los padres. 4. Impaciencia de los padres por lo largo que puede resultar el tratamiento. 5. Poco conocimiento de pediatras, médicos en general y optometristas quienes no orientan adecuadamente a los padres. 6. Poca colaboración de maestros y sicólogos cuando el paciente se encuentra ya en la edad escolar. Estoy convencido que la inmensa mayoría de los pacientes con ambliopía, independientemente de la etiología que la ha originado, mejoran en forma permanente con el tratamiento adecuado. Todos los pacientes del estudio recibieron siempre los mismos pasos para el tratamiento: • Graduación o prescripción completa o total de lentes después de efectuada la refracción con atropina por 3 días. • En los pacientes con estrabismo se le inició al mismo tiempo la oclusión directa y alterna individualizando cada caso en particular. En general se efectuó según la regla: tapar el mejor ojo tantos días como años tenga el paciente, y 1 día el ojo ambliope, alternando. Por ejemplo si el paciente tiene 3 años al momento de iniciar el tratamiento, se le inicia con 3 días de oclusión el ojo no ambliope y 1 día se ocluye el ojo de menor visión hasta lograr una alternancia libre. Luego, se pasa a oclusión de 1 día cada ojo hasta lograr una visión de 20/30 para http://www.medicosdeelsalvador.com
pasar a usar de las folies de Bangerter (de variadas graduaciones) en el lente frente al mejor ojo. Cuanto tiempo se debe efectuar la oclusión con parches? La gráfica 5 muestra el tiempo requerido en el presente estudio para obtener la mejor visión posible. El 50% de los pacientes no recibieron oclusión con parches y corresponden estos casos a los que presentaban vicios de refracción sin estrabismo como etiología. En el 50% restante sí fue necesario la oclusión alternante teniendo como mínimo una duración de 12 meses y máximo de 24 meses.
Tiempo de oclusión 24 meses 18 meses 12 meses No oclusión 0
10
20
30
40
50
%
Gráfica 5 Existen dos grandes grupos a tener en cuenta para el pronóstico visual después del tratamiento de un paciente con ambliopía: • Los pacientes con vicios de refracción. • Los que presentan problemas neurooftalmológicos como causa de la ambliopía (Estrabismo, nistagmo). http://www.medicosdeelsalvador.com
En las tablas 2 y 3 podemos ver el excelente resultado que se obtiene cuando existe vicio de refracción bilateral o anisometropía. Al analizar la tabla 2 podemos ver que hasta la edad de 15 años se ha podido alcanzar una visión de 1.0 (20/20) en la gran mayoría de niños y jóvenes. El 96% de los pacientes tratados antes de los 5 años de edad alcanzaron el 100% visual. Algo muy importante, en el caso de los vicios de refracción (tabla 1 y 2) se puede observar que aún después de los 15ª se puede mejorar permanentemente la visión a un rango útil para mejorar la calidad de vida. Mejoría en refracción bilateral: Edad 1.0 0.7 % % De 0 a 5 96 2 años De 6 a 10 81 8.1 años De 11 a 15 62.5 0 años De 16 a 0 0 20 años De 21 a 0 33.3 25 años De 25 en 0 0 adelante Tabla 2
0.6 % 2
0.5 % 0
Ninguna % 0
10.9
0
0
0
37.5
0
50
25
25
0
0
66.7
0
0
100
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En el caso de las anisometropías obtuvimos mejores resultados visuales que en el resto del presente trabajo. Prácticamente se obtuvo mejoría útil y permanente en la mayoría de todos los pacientes hasta la edad de 25 años. Estos resultados nos enseñan que no tenemos que darnos por vencidos en ningún caso de ambliopía con vicio de refracción no importando la edad que el paciente presente al inicio del tratamiento. Mejoría en Anisometropía: Edad 1.0 0.7 % % De 0 a 5 96.3 2.5 años De 6 a 10 83,3 0 años De 11 a 15 85 0 años De 16 a 57.1 49.2 20 años De 21 a 0 33.3 25 años De 26 en 0 0 adelante Tabla 3
0.6 % 1.2
0.5 % 0
Ninguna % 0
0
0
12.7
15
0
0
0
0
0
0
66.7
0
0
0
100
Los resultados en los casos con estrabismo y nistagmo varían notablemente al compararlos con los pacientes con vicios de refracción. Esto es de esperar debido a que en los estrabismos http://www.medicosdeelsalvador.com
participa no solamente el globo ocular sino prácticamente todo el sistema visual, tanto la parte motora como sensorial, en el desarrollo de la visión. En la tabla 4 están los pacientes que presentaban esotropia como etiología de la ambliopía. En este grupo, solamente se obtuvo el 100% de la visión hasta la edad de 10 años. También es de hacer notar que hubo hasta un 20.8% de los pacientes de 0 a 5 años de la vida y un 30% de 6 a 10 años en los que no se pudo obtener ninguna mejoría visual a pesar del tratamiento. En el grupo de 16 a 20 añosa, hubo un 75% de los pacientes que obtuvieron una mejoría visual mejor de 0.5 aunque nadie de ese grupo alcanzó el 1.0. Mejoría después de tratamiento en esotropias: Edad 1.0 0.7 0.6 0.5 % % % % 0 a 5 años 48.5 8.3 12.5 8.3 6 a 10 60 10 años 11 a 15 25 25 25 años 16 a 20 años 21 a 25 años 25 en adelante Tabla 4
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Ninguna % 20.8 30 25 100 100 100
Los pacientes con ambliopía y exotropias se comportan totalmente diferente presentando una excelente visión en la inmensa mayoría de los pacientes hasta los 15 años. Mejoría en exotropias: Edad 1.0 % De 0 a 5 100 años De 6 a 10 100 años De 11 a 15 83,5 años De 16 a 20 años De 21 a 25 años 25ª. en adelante
0.7 % -
0.6 % -
0.5 % -
Ninguna % -
-
-
-
-
-
16.5
-
-
-
-
-
100
-
-
-
100
-
-
-
100
Tabla 5 Los pacientes con ambliopía y estrabismo vertical puro (no oblicuos), fueron los que peor resultado obtuvieron a pesar del tratamiento como se puede observar en la tabla 6, Estrabismos verticales Edad Hasta los 15 años De 16 en adelante
1.0 % 20 -
Ninguna % 80 100
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Tabla 6 Los pacientes con nistagmo se separaron en dos grupos: aquellos que presentaban un nistagmo latente (33.3%) y los que presentaban otros tipos (67.7%). Solamente el grupo de nistagmo latente mejoró hasta 0.7 de visión.
Mejoría con tratamiento Nistagmo
Causa
otros
Latente hasta 20/30 hasta 10 a
0
10
20
40
30
50
60
70
%
Gráfica 6 CONCLUSIONES: 1. La ambliopía es un problema visual relativamente común en la infancia. 2. Se debe de hacer el diagnóstico lo mas temprano posible en la vida para poder efectuar el tratamiento adecuado. 3. El tratamiento depende de la causa que origine la ambliopía, pero en términos generales consta de: Lentes graduados con la máxima graduación para ambos ojos después de 3 días con atropina como cicloplégico. http://www.medicosdeelsalvador.com
4. Oclusión directa y alternante con parches cuyo ritmo y duración dependerá del tipo y profundidad de la ambliopía. 5. Se puede obtener una visión excelente en la mayoría de los pacientes. 6. El tratamiento con parches y lentes se deberá efectuar hasta por 24 meses en algunos pacientes. 7. El mayor obstáculo para el éxito del tratamiento lo representa la misma familia del paciente. 8. Tiene mejor pronóstico aquellos casos de ambliopía cuya etiología son los vicios de refracción. 9. Los pacientes de menor pronóstico lo representan aquellos cuya causa es el nistagmo y el estrabismo vertical puro. 10. Se obtienen mejores resultados en las exotropia comparándolas con las esotropia.
RECOMENDACIONES 1. Ante la menor sospecha de ambliopía se deberá tratar como tal. 2. Se debe explicar a la mayoría de los familiares que viven con el paciente sobre la importancia de los lentes y la oclusión con parches. 3. Los médicos en general, pediatras, optometristas, sicólogos, maestros de todos los pacientes con ambliopía deben estar informados adecuadamente del problema visual de cada paciente. 4. No tenemos que darnos por vencido ante ningún caso de ambliopía.
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5. La primera evaluación oftalmológica se debe efectuar a los 6 meses de edad. BIBLIOGRAFÍA: 1- Awaya S: Ambliopía, concepto actualizado. Clasificación y diagnóstico. Acta estrabológica 1991; 21-31 2- Newsham, David: British Journal of Ophthalmology (2000; 84:957-62). 3- Burian, von Noorden: Binocular vision and Ocular Motility. St. Louis. Mosby Co. 1980. 4- Neumann, Ron. Pronóstico del tratamiento oclusivo en ambliopía anisometrópica y estrábica a diferentes grados de ambliopía. Chibret International of Ophthalmology Vol 6 N3.
Dr. Victor M. Quintanilla Instituto de Ojos San Salvador, El Salvador Médicos de El Salvador www.susojos.bizland.com/susojos/
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