Affinity Health Plan
2014 Evidence of Coverage Affinity Medicare Solutions (HMO SNP)
Prueba de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions
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1° de enero – 31 de diciembre de 2014
Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y Cobertura de Medicamentos Recetados como miembro de Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) En este folleto se presentan los detalles de su cobertura de salud y medicamentos recetados de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el diciembre 31 de 2014, y se explica cómo obtener la cobertura de los servicios de atención de salud y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Affinity Medicare Solutions, es ofrecido por Affinity Health Plan (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” quiere decir Affinity Health Plan. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” quiere decir Affinity Medicare Solutions). Affinity Health Plan es un plan de salud con un contrato de Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de Nueva York.
Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Para obtener información adicional deberá comunicarse con nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-877-234-4499. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-662-1220). El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm, y los sábados desde las 9:00 am hasta las 3:00 pm. El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Esta información está disponible en un formato diferente, incluyendo traducciones al español y también en letra grande, cinta de audio y Braille. Si necesita información del plan en otro formato o idioma llame al Servicio de Atención al Cliente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos pueden cambiar el 1 de enero de 2014.
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Evidencia de Cobertura 2014 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es meramente su punto de partida. Si desea más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1.
Cómo empezar como miembro ............................................................... 3 Dice lo que significa estar en un plan de salud Medicare y cómo usar este folleto. Habla de los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía en el plan y cómo mantener al día su registro de membresía.
Capítulo 2.
Recursos y números de teléfono importantes .................................... 19 Le dice cómo comunicarse con nuestro plan (Affinity Medicare Solutions (HMO SNP)) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico del estado para personas con ingresos bajos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.
Capítulo 3.
Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos ...... 37 Explica cosas importantes que debe saber para obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia.
Capítulo 4.
Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) ....................................................................................................... 51 Da los detalles de los tipos de atención médica que están cubiertos y que no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. [Encarte para planes con costos compartidos:] Dice cuánto pagará usted por su parte del costo de su atención médica cubierta.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Capítulo 5.
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Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la parte D .......................................................................... 80 Explica las reglas que necesita seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Dice cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Dice qué clase de medicamentos no están cubiertos. Explica varias clases de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus medicamentos recetados. Habla de los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y la administración de las medicaciones
Capítulo 6. Parte D
Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la 100 Etapa de Cobertura Inicial y Etapa de Cobertura Catastrófica, y como esta etapa afecta lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los dos niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le dice qué es lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Habla de la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7.
Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos ................................................... 125 Explica cuándo y cómo enviarnos una cuenta cuando quiere pedirnos que le reembolsemos su parte del costo de sus servicios de medicamentos cubiertos.
Capítulo 8.
Sus derechos y responsabilidades .................................................... 132 Explica los derechos y responsabilidades que tiene usted como miembro de nuestro plan. Le dice lo que puede hacer si piensa que sus derechos no son respetados.
Capítulo 9.
Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) .................................................... 143 Le dice paso por paso lo que debe hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan.
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Explica cómo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas en obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted piensa que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos hacer excepciones a las reglas o restricciones extra a su cobertura de medicamentos recetados, y pedirnos que sigamos cubriendo la atención de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
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Capítulo 10.
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Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente, y otras cuestiones.
La terminación de su membresía en el plan ...................................... 207 Explica cuándo y cómo usted puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a terminar su membresía.
Capítulo 11.
Notificaciones legales ......................................................................... 215 Incluye notificaciones acerca de la ley vigente y la no discriminación.
Capítulo 12.
Definiciones de palabras importantes ............................................... 217 Explica los términos más importantes usados en este folleto.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Capítulo 1.
SECCIÓN 1
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Cómo empezar como miembro
Introducción ............................................................................................. 5
Sección 1.1 Usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions, que es un plan especializado Medicare Advantage Plan (Special Needs Plan) (un plan para necesidades especiales) ................................................................................5 Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto titulado Prueba de Cobertura? ..................................6 Sección 1.3 ¿Qué le explica este capítulo? .............................................................................6 Sección 1.4 ¿Qué ocurre si es nuevo en Affinity Medicare Solutions? ...................................6 Sección 1.5 Información legal sobre la Prueba de Cobertura ................................................7 SECCIÓN 2
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ......................... 7
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ..............................................................................7 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ..............................8 Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?...............................................................................................8 Sección 2.4 Ésta es el área de servicio para Affinity Medicare Solutions ...............................8 SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ........................................ 9
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía en el plan – Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos ..............................................................9 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores incluidos en la red del plan ................................................................................10 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red ................11 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan .............................11 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (“EOB”): Informes con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos recetados de la Parte D .....................12 SECCIÓN 4
Su prima mensual para Affinity Medicare Solutions........................... 12
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ..................................................................12
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
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Sección 4.2 Si debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de pagar esta multa ..............................................................................14 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ........................15 SECCIÓN 5
Es importante mantener su registro de membresía al día.................. 15
Sección 5.1 Cómo contribuir a garantizar que tengamos información exacta sobre usted ...................................................................................................................15 SECCIÓN 6
Protegemos la privacidad de su información de salud personal ...... 16
Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida ..............16 SECCIÓN 7
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan .............................. 17
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? .................................17
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
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SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1
Usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions, que es un plan especializado Medicare Advantage Plan (Special Needs Plan) (un plan para necesidades especiales)
Usted está cubierto por Medicare y por Medicaid: x
Medicare es el programa de seguro médico del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase final (insuficiencia renal permanente).
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Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare.
Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir su atención de salud y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Affinity Medicare Solutions. Hay tres tipos diferentes de planes Medicare. Affinity Medicare Solutions es un Plan Medicare Advantage especializado (un "Plan para Necesidades Especiales" de Medicare), lo cual significa que sus beneficios son para personas con necesidades especiales de atención de salud. Affinity Medicare Solutions fue creado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a la asistencia de Medicaid. Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, puede pagar menos por algunos de sus servicios de atención de salud de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios al cubrir servicios de atención de salud, como determinados medicamentos recetados (limitados) y otros servicios que normalmente no están cubiertos por Medicare. También recibirá Ayuda Adicional de Medicare para pagar los cosos de sus medicamentos recetados aprobados por Medicare. Affinity Medicare Solutions le ayudará a coordinar todos estos beneficios, de modo que usted reciba los servicios de atención de salud y asistencia para pagar que le correspondan. Affinity Medicare Solutions es dirigido por una organización sin fines de lucro. Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, este Plan Medicare para Necesidades Especiales está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid del Estado de Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Affinity Medicare Solutions no paga por estos beneficios de Medicaid; puede obtenerlos directamente de Medicaid si recibe asistencia de servicios médicos, usando su tarjeta de Medicaid. Affinity Medicare Solutions ayudará a coordinar o disponer todos sus servicios.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Nos complace brindarle su cobertura de atención médica Medicare, incluida su cobertura de medicamentos recetados. Sección 1.2
¿De qué se trata el folleto titulado Evidencia de Cobertura?
En este folleto Evidencia de Cobertura se le explica cómo obtener su atención médica de Medicare y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. En este folleto se explican sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, Affinity Medicare Solutions, es ofrecido por Affinity Health Plan. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Affinity Health Plan. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” quiere decir Affinity Medicare Solutions). Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que usted tiene a su disposición como miembro de Affinity Medicare Solutions. Sección 1.3
¿Qué le explica este capítulo?
Consulte el capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para informarse de: x
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?
x
¿Cuál es su área de servicio del plan?
x
¿Qué materiales recibirá de nosotros?
x
¿Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla?
x
¿Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de membresía?
Sección 1.4
¿Qué ocurre si es nuevo en Affinity Medicare Solutions?
Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca las reglas del plan y los servicios están disponibles para usted. Lo alentamos a reservarse un tiempo para examinar este folleto de Evidencia de Cobertura. Si se siente confundido o preocupado o tiene una pregunta, no dude en comunicarse con el Servicio Atención al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
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Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Sección 1.5
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Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contacto con usted relacionado con la manera en que Affinity Medicare Solutions cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y las notificaciones que reciba de nosotros relacionadas con cambios en su cobertura o condiciones que puedan afectar su cobertura. Estas notificaciones a veces se llaman "anexos" o "modificaciones". El contrato está vigente durante los meses en los que usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions entre el 1 enero de 2014y el 31 diciembre de 2014. Cada año, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Affinity Medicare Solutions después del 31 de diciembre de 2014. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2014.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Affinity Medicare Solutions cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan. SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1
Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para la membresía de nuestro plan siempre que: x
Viva dentro de nuestra área de servicio geográfica (en la siguiente sección 2.3 se describe nuestra área de servicio)
x
-- y -- tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B
x
-- y -- no tenga enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como en el caso de que usted ya sea un miembro de nuestro plan, o fue miembro de un plan diferente que ha terminado.
x
y -- satisfaga los requisitos de elegibilidad especiales descritos a continuación.
Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan Nuestro plan tiene como fin satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
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los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible para Medicare y los beneficios completos de Medicaid y la asistencia de costo compartido de Medicare cubierta por Medicaid. Sección 2.2
¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: x
La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios proporcionados por proveedores institucionales, como hospitales (para servicios para paciente hospitalizado), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar.
x
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).
Sección 2.3
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. Cada estado decide lo que se cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos, y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo dirigir sus programas siempre que se sigan las normas federales. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos, como sus primas de Medicare. Estos “Programa de Ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: x
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Este programa ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos).
Algunas personas están inscritas tanto en Medicaid como en uno de los Programa de Ahorro de Medicare. Sección 2.4
Ésta es el área de servicio para Affinity Medicare Solutions
Aunque Medicare es un programa federal, Affinity Medicare Solutions está disponible solamente para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir como miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Nueva York: Bronx, Kings, Manhattan, Queens y Richmond y Nassau, Suffolk, Westchester, Orange y Rockland.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
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. Si planea mudarse a otro estado, deberá contactar también a la oficina de Medicaid de su estado y preguntar de qué manera su mudanza afectará sus beneficios de Medicaid. Los números de teléfono para Medicaid se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Cuando usted se muda, tendrá un período especial de inscripción que le permitirá cambiarse al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Los números de teléfono y la información de contacto para el Seguro Social se encuentran en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 3: ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1
Su tarjeta de membresía en el plan – Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá usar nuestra tarjeta de membresía para nuestro plan toda vez que necesite los servicios cubiertos por este plan y obtener medicamentos recetados en la farmacia de la red. A continuación se presenta una tarjeta de muestra para que vea cómo es:
Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta Medicare roja, blanca y azul para obtener los servicios médicos cubiertos (con excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
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Por qué esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de membresía de Affinity Medicare Solutions cuando es miembro del plan, es posible que usted deba pagar el costo íntegro por su cuenta. Si su tarjeta de membresía se daña, se pierde o se la roban, llame enseguida a Servicio de Atención al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto). Sección 3.2
El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores incluidos en la red del plan
El Directorio de Proveedores contiene la lista de los proveedores de nuestra red. Todos los proveedores de nuestro directorio aceptan tanto Medicare como Medicaid, salvo que se indique con un ☼. El símbolo ☼ indica que el proveedor acepta solamente Medicare ¿Quiénes son los “proveedores de la red”? Proveedores de la red son los médicos, otros profesionales de la atención de salud, hospitales y otros establecimientos de atención médica que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y todo costo compartido del plan como pago íntegro. Hemos logrado que estos proveedores se comprometan a brindar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. ¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan deberá usar los proveedores de la red para obtener su atención y sus servicios médicos. Las únicas excepciones son los casos de emergencia, atención que necesite urgentemente cuando la red no esté disponible (por lo general, cuando usted está fuera del área), servicio de diálisis fuera del área y casos en los que Affinity Medicare Solutions autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Vea el capítulo 3 (Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para más información sobre la cobertura para emergencias y servicios fuera de la red y fuera del área. Es importante saber cuál de nuestros doctores acepta Medicaid porque sólo esos doctores podrán facturar los copagos a Medicaid. Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Puede pedir al Servicio de Atención al Cliente más información sobre los proveedores de nuestro Plan, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de Proveedores en www.affinityplan.org, o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio de Atención al Cliente como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios relacionados con sus proveedores de la red.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
Sección 3.3
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El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red
Cada año en que usted sea un miembro de nuestro plan, le enviaremos ya sea un nuevo Directorio de Farmacias o una actualización para su Directorio de Farmacias. Este directorio contiene la lista de las farmacias de nuestra red. ¿Cuáles son las "farmacias de la red"? Nuestro Directorio de Farmacias contiene una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir de todas las farmacias que se han comprometido a extender recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan. ¿Por qué necesita saber cuáles son las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe tener sus medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan cubra (le ayude a pagar) dichos medicamentos. Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe tener sus medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan cubra (le ayude a pagar) dichos medicamentos. Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). En cualquier momento podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información al día sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.affinityplan.org. Sección 3.4
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para decirlo rápido lo llamamos la "lista de medicamentos". El formulario indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Affinity Medicare Solutions. Los medicamentos de la lista son seleccionados por nuestro plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe satisfacer los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Affinity Medicare Solutions. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le explica cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. La Lista de Medicamentos también le dice si hay reglas que restringen la cobertura para sus medicamentos.
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Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que son los más comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está enumerado en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicio de Atención al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y al día acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.affinityplan.org) o llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Sección 3.5
La Explicación de Beneficios (“EOB”): Informes con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando usted usa su beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a entender y llevar la cuenta de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe sumario se llama Explicación de Beneficios (o la "EOB", por sus iniciales en inglés). La Explicación de Beneficios indica la cantidad total que usted ha gastado en sus medicamentos recetados y la cantidad total que nosotros hemos pagado por sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El capítulo 6 (Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D) contiene más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar la cuenta de la cobertura de sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios puede obtenerse también si se la pide. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). SECCIÓN 4 Su prima mensual para Affinity Medicare Solutions Sección 4.1
¿Cuánto cuesta la prima de su plan?
Usted no paga una prima mensual del plan aparte para Affinity Medicare Solutions (HMO SNP). Deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otra entidad pague su prima de la Parte B. En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor que la suma listada arriba en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación. Algunos miembros deberán pagar una multa por inscripción tardía porque no se incorporaron a un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más cuando no tenían una cobertura de
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medicamentos recetados "válida". (“válida” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, como promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía. o Si usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, las reglas de multa por inscripción tardía no se aplican a su caso. Usted no pagará una multa por inscripción tardía, aun cuando esté sin cobertura de medicamentos recetados "válida". o Si se le exige pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa dependerá del número de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de haber sido elegible para dicha cobertura. En el Capítulo 6, Sección 10 se explica la multa por inscripción tardía.
Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así como tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros de Affinity Medicare Solutions, Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no califica para esta automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo un miembro del plan. Algunas personas pagan una suma adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más para in individuo (o personas casadas que presentan las declaraciones de impuesto por separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, usted deberá pagar una suma adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. x
Si tiene que pagar una suma adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será esa suma adicional. Si experimenta un evento que tiene el efecto de reducir su ingreso, puede pedir al Seguro Social que reconsideren su decisión.
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Si se le exige pagar la suma adicional y no la paga, se le desinscribirá del plan. Siempre que reciba "Ayuda Adicional" para sus costos de medicamentos recetados, seguirá teniendo la cobertura de la Parte D.
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Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en el ingreso, vaya al Capítulo 4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en internet o llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
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2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Su copia de Medicare y Usted 2014 le da información acerca de estas primas en la sección titulada "Los Costos de Medicare 2013". Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben en menos de un mes después de inscribirse. Usted también puede bajar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede encargar un ejemplar impreso por teléfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 4.2
Si debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de pagar esta multa
Si debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de pagar esta multa. En el momento de su inscripción, puede comunicarnos cómo desea pagar en caso de tener que pagar la multa. Tenga en cuenta que la mayoría de las personas con multa Medicaid no pagan la multa por inscripción tardía. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente en cualquier momento durante el año si deseara elegir una opción diferente para pagar la multa. Si decide cambiar la forma de pago de su multa por inscripción tardía, puede llevar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su pedido de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su multa por inscripción tardía se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Los cheques deben ser pagaderos a Affinity Health Plan y deberán recibirse no más tarde del 5to. día de cada mes. Los cheques deben enviarse por correo o entregarse en Affinity Health Plan, Customer Service, 2500 Halsey Street, Bronx, NY 10461. No escriba ni envíe cheques a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Opción 2: Puede elegir que la multa por inscripción tardía se pague como una deducción de su cheque mensual del Seguro Social Puede elegir que la multa por inscripción tardía se pague como una deducción de su cheque mensual del Seguro Social Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su multa mensual de esta manera. Tendremos mucho gusto en ayudarle a establecer esta forma de pago. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente aparecen en la contratapa de este folleto). Qué puede hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía] La mayoría de las personas que se inscriben en Affinity no pagan una multa por inscripción tardía. Si usted debe una multa por inscripción tardía y tiene dificultad para pagarla a tiempo, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para ver si podemos referirlo a programas
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que lo ayuden con su multa. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente aparecen en la contratapa de este folleto). Sección 4.3
¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite empezar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el a`no próximo se lo comunicaremos en septiembre y el cambio tendrá lugar el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, usted podría tener que empezar a pagar o dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted tuvo un período ininterrumpido de 63 días o más durante el cual no tuvo cobertura de medicamentos recetados "válida". Eso podría suceder si usted pasa a ser elegible para el programa de Ayuda Adicional" si pierde su elegibilidad para el programa de "Ayuda Adicional" durante el año: x
Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y se hace elegible para "Ayuda Adicional" durante el año, podría dejar de pagar su multa.
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Si el programa de "Ayuda Adicional" actualmente paga su multa por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, tendría que empezar a pagar su multa.
Puede encontrar más información sobre el programa de "Ayuda Adicional" en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Es importante mantener su registro de membresía al día Cómo contribuir a garantizar que tengamos información exacta sobre usted
Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número de teléfono. Esto muestra su cobertura específica del plan incluido su Proveedor de Atención Primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Los proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido para usted. Debido a esto, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de estos cambios:
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
16
x
Cambios de su nombre, su dirección o su número de teléfono
x
Cambios de cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como ser de su empleador, el empleador de su cónyuge, el seguro de indemnización por accidentes de trabajo, o Medicaid)
x
Si tiene reclamaciones por responsabilidad civil, tales como las de accidentes automovilísticos
x
Si ha ingresado en un hogar de ancianos
x
Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área de cobertura o fuera de la red
x
Si cambia la persona designada como responsable de usted (como un cuidador)
x
Si participa en un estudio de investigación clínica
Si cambia alguna parte de esta información, es importante que nos lo comunique llamando al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recojamos información de usted acerca de toda otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar bajo nuestro plan cualquier otra cobertura con sus beneficios que usted tenga. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que indique toda otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Es importante que lea esta información cuidadosamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si usted tiene otra cobertura que no esté en la lista, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1
Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información de salud personal. Nosotros protegemos la información de su salud personal de conformidad con estas leyes. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información de salud personal, consulte el capítulo 8, sección 1.4 de este folleto.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
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SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1
¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como el seguro médico patronal de grupo), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama el "pagador primario" y paga hasta los límites de su cobertura. Segundo, llamado del "pagador secundario", sólo paga si quedaron costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos descubiertos. Estas reglas se aplica para los seguros de planes de salud del grupo patronales o sindicales: x
Si usted tiene cobertura para jubilado, Medicare paga primero.
x
Si su cobertura del plan de salud del grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quien paga primero dependerá de su edad, el tamaño de la empresa de su empleador, y si usted tiene Medicare debido a su edad, discapacidad, o enfermedad renal en fase final (ESRD): o Si usted es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o el miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted es mayor de 65 años de edad o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
x
Si usted tiene Medicare debido a la enfermedad renal, su plan de salud del grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: x
Seguros sin culpabilidad (incluido el seguro del automóvil)
x
Seguro de responsabilidad civil (incluido el seguro del automóvil)
x
Beneficios por "pulmón negro"
x
Indemnización por accidente de trabajo
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Pagan solamente después de que hayan pagado Medicare, los planes de salud de grupo patronales, y/o Medigap. Si ustedes tiene otro seguro, dígase lo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene otras preguntas acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 1: Cómo empezar como miembro
folleto). Es posible que necesite dar su número de identidad de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado la identidad de estos) para que sus facturas se paguen correctamente y puntualmente.
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Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes
SECCIÓN 1
Contactos con Affinity Medicare Solutions (cómo puede contactarnos, incluido cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan) ................................................................. 20
SECCIÓN 2
Medicare (cómo obtener ayuda e información del programa federal Medicare).................................................................................... 27
SECCIÓN 3
Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado (ayuda gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ................................................................................................ 29
SECCIÓN 4
Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para vigilar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare) ........................................................................ 30
SECCIÓN 5
Seguro Social ......................................................................................... 31
SECCIÓN 6
Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados) ................................................................................ 32
SECCIÓN 7
Información sobre programas que ayudan a pagar medicamentos recetados ...................................................................... 33
SECCIÓN 8
Cómo contactar a la Junta de Jubilación para Ferroviarios .............. 36
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
SECCIÓN 1
20
Contactos con Affinity Medicare Solutions (cómo puede contactarnos, incluido cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan)
Cómo contactar al Servicio de Atención al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con las reclamaciones, la facturación o las preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio de Atención al Cliente de Affinity Medicare Solutions. Tendremos mucho gusto en ayudarle. Servicio de Atención al Cliente LLAME
1-877-234-4499 Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable.
TTY
El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés. 1-800-662-1220 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
FAX
Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. 1-718-794-7804
ESCRIBA
Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street
SITIO WEB
Bronx, NY 10461 www.affinityplan.org
Cómo contactarnos cuando pida una decisión de cobertura sobre su atención médica
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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Una decisión de cobertura es la que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la suma que pagaremos por sus servicios médicos. Para recibir más información relacionada con las decisiones de cobertura de su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión sobre su cobertura. Decisiones de cobertura de atención médica LLAME
1-877-234-4499 Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable.
TTY
El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés. 1-800-662-1220 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
FAX
Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. Paciente ambulatorio: 718-794-7822
ESCRIBA
Paciente hospitalizado: 718-794-7824 Affinity Health Plan Medical Management Department 2500 Halsey Street
SITIO WEB
Bronx, NY 10461 www.affinityplan.org
Cómo contactarnos cuando presente una apelación por su atención médica La apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para recibir más información relacionada con una apelación
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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por su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones por atención médica LLAME
1-888-543-9069 Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm.
TTY
1-800-662-1220 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
FAX
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. 1-718-536-3358
ESCRIBA
Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street
SITIO WEB
Bronx, New York 10461 www.affinityplan.org
Cómo contactarnos cuando presente una queja por su atención médica Usted puede presentar una queja en contra de nosotros o de uno de los proveedores de nuestra red, incluye una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura del plan o con un pago, deberá consultar entonces la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para recibir más información relacionada con quejas por su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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Quejas por atención médica LLAME
1-877-234-4499 Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm.
TTY
1-800-662-1220 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street
SITIO WEB DE MEDICARE
Bronx, New York 10461 Puede presentar una queja sobre Affinity Medicare Solutions directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo contactarnos cuando usted solicita decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es la que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la suma que pagaremos por sus medicamentos recetados. Para recibir más información relacionada con las decisiones de cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
LLAME
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Para proveedores: 1-855-344-0930 Para miembros: 1-866-362-4002 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención para miembros es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El horario de atención para proveedores es de lunes a viernes, de 9:00 am a 7:00 pm Para medicamentos especializados: 1-800-237-2767 Correo electrónico de emergencia:
[email protected] Horario de atención: Para proveedores: De lunes a viernes, de 7:30 am a 9:00 pm
TTY
Para miembros: línea de enfermería las 24 horas para llamadas urgentes de los miembros. Para miembros: 1-866-236-1069 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
FAX
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención para miembros es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 1-855-633-7673
ESCRIBA
CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box 52000 Phoenix, AZ 85072-2000 Correo electrónico de emergencia para medicamentos especializados:
[email protected]
SITIO WEB
www.affinityplan.org
Cómo contactarnos cuando presente una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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La apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para recibir más información relacionada con apelación por sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D LLAME
Para apelaciones aceleradas: 1-866-362-4002. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para medicamentos especializados: 1-800-237-2767 Correo electrónico de emergencia:
[email protected] Horario de atención: Para proveedores: De lunes a viernes, de 7:30 am a 9:00 pm
TTY
Para miembros: línea de enfermería las 24 horas para llamadas urgentes de los miembros. Para apelaciones aceleradas: 1-866-236-1069 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
FAX
ESCRIBA
SITIO WEB
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para apelaciones estándar: 1-855-633-7673 Para apelaciones aceleradas: 1-866-884-9475 CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box 52000 Phoenix, AZ 85072-2000 Correo electrónico de emergencia para medicamentos especializados:
[email protected] www.affinityplan.org
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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Cómo contactarnos cuando presente una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja en contra de nosotros o de una de las farmacias de nuestra red, incluye una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura del plan o con un pago, deberá consultar entonces la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para recibir más información relacionada con quejas por sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D LLAME
1-866-362-4002 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY
Para miembros: 1-866-236-1069 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
FAX
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención para miembros es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 1-866-217-3353
ESCRIBA
Grievance Department: P.O. Box 53991
SITIO WEB DE MEDICARE
Pheonix, Arizona 85072-3991 Puede presentar una queja sobre Affinity Medicare Solutions directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Dónde enviar una petición para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted ha recibido Para obtener más información sobre situaciones en las que podría necesitar pedirnos el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor, consulte el capítulo 7 (Cómo
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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pedir al plan que pague su parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos a medicamentos) Tenga en cuenta que: Si nos envía un pedido de pago y le negamos una parte de su pedido, puede apelar nuestra decisión. Para recibir más información consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas))
Pedidos de pagos ESCRIBA
Para servicios médicos: Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street Bronx, New York 10461 Para medicamentos recetados: Caremark Inc. Medicare part D Claims P.O. Box 52066 Phoenix, AZ 85072-2066
SITIO WEB
SECCIÓN 2
www.affinityplan.org
Medicare (cómo obtener ayuda e información del programa federal Medicare)
Medicare es el programa de seguro médico del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo del programa Medicare se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, a veces llamada "CMS"). Esta agencia contrata con organizaciones Medicare Advantage como la nuestra.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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Medicare LLAME
1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. las 24 horas, los 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
SITIO WEB
Las llamadas a este número son gratuitas. http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le brinda mucha información actualizada sobre Medicare y asuntos corrientes relacionados con Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogar de ancianos, médicos, agencias de atención de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y sus opciones de inscripción con las siguientes herramientas: x
Herramienta de Elegibilidad para Medicare: Provee información de su situación de elegibilidad para obtener Medicare.
x
Buscador de Planes de Medicare: Provee información personalizada a sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare, y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proveen una estimación de lo que podrían ser sus costos directos en los diferentes planes de Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare acerca de las quejas que pueda tener sobre Affinity Medicare Solutions: x
Informe a Medicare acerca de su queja: Puede presentar una queja sobre Affinity Medicare Solutions directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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Medicare acepta sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene computadora, la biblioteca pública o un centro para personas mayores de su localidad podrá ayudarle a visitar este sitio web usando sus computadoras. O también puede llamar a Medicare y pedirle la información que está buscando Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048).
SECCIÓN 3
Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado (ayuda gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con consejeros especializados en cada estado. En el Estado de Nueva York, al SHIP se lo llama Programa de Asistencia, Orientación e Información sobre Seguros de Salud (Health Insurance Information Counseling Assistance Program, HIICAP). HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal, financiado por el gobierno federal, destinado a brindar orientación local y gratuita sobre seguros médicos para ayudar a las personas que tienen Medicare. Los consejeros de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Ellos le pueden ayudar a entender sus derechos en Medicare, cómo presentar quejas sobre su atención o tratamiento médico, y cómo solucionar los problemas con sus cuentas de Medicare. Los consejeros de HIICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones con el plan Medicare y contestar preguntas relacionadas con el cambio de planes. Programa de Información, Orientación y Asistencia sobre Seguros de Salud (HIICAP): New York State SHIP 1-800-701-0501 o 1-212-341-3978 LLAME ESCRIBA
New York State
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Office for the Aging 2 Lafayette Street
SITIO WEB
SECCIÓN 4
New York, New York 10007 www.affinityplan.org
Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para vigilar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare)
Hay una Organización de Mejoramiento de la Calidad para cada estado. Island Peer Review Organization (IPRO) está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención de la salud que son pagados por el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para investigar y contribuir a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. La IPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Deberá comunicarse con la IPRO en cualquiera de estas situaciones: x
Usted tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
x
Usted piensa que la cobertura de su hospitalización termina demasiado pronto.
x
Usted piensa que la cobertura de sus servicios de atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada o Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) terminan demasiado pronto.
IPRO: Organización de Mejoramiento de la Calidad del Estado de Nueva York 1-516-326-7767 LLAME TTY
1-516-326-6182
ESCRIBA
Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. IPRO Corporate Office 1979 Marcus Avenue
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Lake Success, New York 11042-1002 SITIO WEB
SECCIÓN 5
www.ipro.org
Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y la tramitación de la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años de edad o mayores, o aquellos que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa final y satisfacen ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si usted no recibe cheques del Seguro Social, tendrá que inscribirse en Medicare. La Administración del Seguro Social tramita el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social. El Seguro Social también tiene la responsabilidad de determinar quiénes deben pagar una cantidad adicional por la cobertura de los medicamentos de la Parte D porque tienen un ingreso más alto. Si recibió una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar la cantidad adicional, y usted tiene preguntas sobre la cantidad o si sus ingresos disminuyeron debido a un acontecimiento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideración. Seguro Social LLAME
1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible entre 7:00 am y 7:00 pm, de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para escuchar información grabada y realizar ciertas transacciones las 24 horas del día.
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TTY
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1-800-325-0778 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible entre 7:00 am y 7:00 pm, de lunes a viernes.
SITIO WEB
SECCIÓN 6
http://www.ssa.gov
Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados)
Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos, como sus primas de Medicare. Estos “Programa de Ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: x
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Este programa ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas que son QMB también pueden recibir los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
x
Beneficiario Específico de Bajos Ingresos de Medicare (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que son SLMB también pueden recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
x
Persona Calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Está programado que el programa de QI finalice el 31 de diciembre de 2012).Personas Discapacitadas y Trabajadores Calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
x Programa Medicaid del Estado de Nueva York LLAME
1-877-472-8411
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ESCRIBA
33
Medical Assistance Program 330 W. 34th Street, 9th Floor
SITIO WEB
New York, New York 10001 www.health.state.ny.us
La Oficina de Cuidado a largo Plazo del Estado de Nueva York ayuda a las personas a obtener información sobre hogar de ancianos y resuelve problemas entre estos asilos y los residentes o sus familias. Oficina de Cuidado a Largo Plazo del Estado de Nueva York LLAME
1-800-342-9871
ESCRIBA
2 Empire State Plaza Albany, NY 12223
SITIO WEB
www.ltcombudsman.ny.gov
También puede comunicarse con la oficina de la Administración de Recursos Humanos (HRA) en Manhattan para buscar información adicional y centros de recursos. La oficina de la Administración de Recursos Humanos de Manhattan se encuentra en 340A West 34th Street, New York, New York 10001. El número de teléfono es el 1-877-472-8411. También puede obtener información en el sitio web: www.nyc.gov/accessnyc.
SECCIÓN 7
Información sobre programas que ayudan a pagar medicamentos recetados
El programa de “Ayuda Adicional” de Medicare Debido a que usted es elegible para Medicaid, califica y obtiene "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados. No necesita nada más para obtener esta Ayuda Adicional. Si tiene preguntas sobre Ayuda Adicional, llame al: x
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamarnos al 1-877486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
x
La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 am y las 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778; o
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x
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La Oficina Medicaid de su Estado. (Ver la sección 6 de este capítulo para información de contacto).
Si piensa que ha calificado para recibir ayuda adicional y que está pagando una suma de copago incorrecta cuando obtiene su medicamento recetado en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permitirá o bien solicitar asistencia para obtener prueba de su nivel de copago correcto, o, si ya tiene la prueba, presentarnos esta prueba. x
Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente que lo asesorará para obtener la mejor prueba disponible y/o proporcionar esta evidencia.
x
Cuando recibamos la prueba que demuestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema o implementaremos otros procedimientos a fin de que pueda pagar la suma de copago correcta cuando obtenga su próximo medicamento recetado en la farmacia. Si paga de más su copago, lo reembolsaremos. O bien le enviaremos un cheque por la suma de su sobrepago o se la compensaremos en copagos futuros. Si la farmacia no ha cobrado un copago suyo y lo tiene contabilizado como una deuda suya, posiblemente efectuemos el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, efectuaremos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
Programa de Descuento por Diferencia en la Cobertura de Medicare Debido a que usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar su costo del plan de medicamentos recetados, el Programa de Descuento por Diferencia en la Cobertura de Medicare no se aplica a su caso. Usted ya tiene cobertura para sus medicamentos recetados durante una diferencia en la cobertura a través del programa de Ayuda Adicional. El Programa de Descuento por Diferencia en la Cobertura de Medicare otorgará descuentos en medicamentos de marca a los inscritos en la Parte D que hayan llegado a la diferencia en la cobertura. Estos inscritos también reciben alguna cobertura por medicamentos genéricos. Si tiene preguntas sobre el Programa de Descuento por Diferencia en la Cobertura de Medicare, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). ¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado (SPAP)? Si está inscrito en un Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado (SPAP), o en cualquier otro programa que proporciona cobertura para los medicamentos de la Parte D (que no sea la Ayuda Adicional), puede obtener el descuento del 50 % en los medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 2.5 % de los costos de los medicamentos de marca de la diferencia en la cobertura. El descuento del 50 % y el 2.5 % pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura. ¿Qué sucede si obtiene Ayuda Adicional de Medicare para ayudarle a pagar los costos de sus medicamentos recetados? ¿Puede obtener los descuentos?
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
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La mayoría de nuestros miembros obtienen la “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados. Si usted obtiene “Ayuda Adicional”, el Programa de Descuento por Diferencia en la Cobertura de Medicare no se aplica a usted. Si obtiene Ayuda Adicional, ya cuenta con cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante el período de diferencia en la cobertura. ¿Qué sucede si no obtuvo un descuento y cree que lo debería haber tenido? Si cree que ha alcanzado la diferencia en la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar la siguiente notificación de su Explicación de Beneficios (EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas sean correctos y estén al día. Si no está de acuerdo sobre un descuento, puede presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la sección 3 de este capítulo) o puede llamar al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048). Programas de Asistencia Farmacéutica del Estado Muchos estados tienen programas de asistencia farmacéutica del estado que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos recetados de acuerdo con su necesidad financiera, edad, o enfermedad. Cada estado tiene reglas diferentes para proveer la cobertura de medicamentos para sus miembros. Estos programas proveen ayuda financiera para medicamentos recetados a personas mayores de edad con ingresos limitados y a personas con discapacidades. En Nueva York, el Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado se llama EPIC.
EPIC (Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado de Nueva York) LLAME
1-800-332-3742
TTY
1-800-290-9138
ESCRIBA
SITIO WEB
EPIC P.O. Box 15018 Albany, NY 12212-5018
[email protected].
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes
SECCIÓN 8
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Cómo contactar a la Junta de Jubilación para Ferroviarios
La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas relacionadas con sus beneficios de la junta de jubilación de los ferroviarios, comuníquese con esta agencia. Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement Board) LLAME
1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible entre 9:00 am y 3:30 pm, de lunes a viernes.
TTY
Si tiene un teléfono por tonos, podrá escuchar información grabada y servicios automatizados las 24 horas al día, incluidos los fines de semanas y días de fiesta. 1-312-751-4701 Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar.
SITIO WEB
Las llamadas a este número no son gratuitas. http://www.rrb.gov
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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Capítulo 3. Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1
Lo que debe saber para obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan ............................................................ 39
Sección 1.1 ¿Quiénes son los "proveedores de la red" y los “servicios cubiertos”? .............39 Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan ................39 SECCIÓN 2
Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su atención médica ..................................................................................... 40
Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para que proporcione y supervise su atención ..................................................................40 Sección 2.2 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red .............42 Sección 2.3 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red.....................................43 SECCIÓN 3
Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención médica ................ 43
Sección 3.1 Si tiene una emergencia médica ........................................................................43 Sección 3.2 Cómo obtener atención médica cuando la necesita urgentemente ....................44 SECCIÓN 4
¿Qué pasa si le facturan directamente el costo íntegro de sus servicios cubiertos? .............................................................................. 45
Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ............................................................................................................45 Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? .............45 SECCIÓN 5
¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un "estudio de investigación clínica"? ................................................ 46
Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"? .................................................46 Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?....................................................................................................................47 SECCIÓN 6
Reglas para obtener atención cubierta en una "institución de atención de salud no médica y religiosa" ............................................ 48
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
38
Sección 6.1 ¿Qué es una institución de atención de salud no médica y religiosa? ...............48 Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa de atención de salud no médica están cubiertos por nuestro plan? ..........................................................48 SECCIÓN 7
Reglas sobre la propiedad del equipo médico duradero.................... 49
Sección 7.1 ¿Quién será el propietario del equipo médico duradero después de realizar una determinada cantidad de pagos en el marco de nuestro plan? ..................................................................................................................49
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1
39
Lo que debe saber para obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que necesita saber acerca de la utilización del plan para obtener su atención médica cubierta. Aquí encontrará definiciones de términos y explicación de las reglas que necesitará seguir para obtener los tratamientos, servicios y otras formas de atención médica cubiertas por el plan. Para obtener los detalles de la atención médica cubierta por nuestro plan y cuánto deberá pagar cuando reciba esta atención, utilice el cuadro de beneficios del capítulo siguiente, capítulo 4 (Cuadro de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga). Sección 1.1
¿Quiénes son los "proveedores de la red" y los “servicios cubiertos”?
A continuación se presentan algunas definiciones que le pueden ayudar a entender cómo obtener la atención y los servicios cubiertos para usted como miembro de nuestro plan: x
“Proveedores” son los médicos y otros profesionales de la atención de salud que tienen licencias del estado para proveer servicios médicos y atención de salud. El término "proveedores" también incluye hospitales y otros establecimientos de atención médica.
x
Proveedores de la red son los médicos, otros profesionales de la atención de salud, hospitales y otros establecimientos de atención médica que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y su cantidad del costo compartido como pago íntegro. Hemos logrado que estos proveedores se comprometan a brindar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red generalmente nos facturan directamente por los servicios que les brindan a usted. Cuando usted consulta a un proveedor de la red, por lo general paga solamente su parte del costo de los servicios cubiertos.
x
“Servicios cubiertos” significa la atención, los servicios, los suministros y los equipos médicos cubiertos por nuestro plan. En el cuadro de beneficios del capítulo 4 encontrará la lista de sus servicios cubiertos para la atención médica.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan
Como un plan de salud de Medicare, Affinity Medicare Solutions debe cubrir todos los servicios cubiertos por el Medicare Original y debe seguir las reglas de cobertura del Medicare Original para estos servicios. Affinity Medicare Solutions cubrirá en general su atención médica siempre que: x
La atención que usted reciba esté incluida en el Cuadro de Beneficios del plan (este cuadro está en el capítulo 4 de este folleto).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
40
x
La atención que usted reciba se considere médicamente necesaria. "Médicamente necesario" significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que satisfacen las normas aceptadas de la práctica médica.
x
Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) de la red que provee y supervisa su atención de salud. Como miembro de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de la red (para más información sobre esto, consulte la sección 2.1 en este capítulo).
x
Debe recibir su atención de un proveedor de la red (para más información sobre esto, consulte la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que usted reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Pueden darse tres excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o la atención urgente que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Para más información sobre esto, y para ver lo que significa atención de emergencia o atención urgente, consulte la sección 3 de este capítulo. o Si usted necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede obtener esta atención de un proveedor fuera de la red, siempre que obtenga autorización del plan por adelantado. En esta situación, cubriremos estos servicios como su obtuviera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para ver a médico fuera de la red, consulte la sección 2.4 de este capítulo. o Servicios de diálisis renal que usted reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su atención médica Usted debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para que proporcione y supervise su atención
¿Qué es un "PCP" y qué hace el PCP para usted? Cuando usted se hace miembro de Affinity Medicare Solutions, debe elegir un proveedor del Plan para que sea su PCP. Su PCP es un médico o un enfermero con práctica médica que cumple los requisitos del estado y está capacitado para darle atención médica básica. Como se explica a continuación, obtendrá su atención básica o de rutina a través de su PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que reciba como miembro de Affinity Medicare Solutions. Por ejemplo, para ver a un especialista, normalmente tendrá que obtener primero la aprobación de su PCP (a esto se le llama obtener un “referimiento” a un especialista). Su PCP proporcionará la mayor parte de su atención médica y ayudará a disponer o coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como miembro de Affinity Medicare Solutions. Esto incluye:
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
x x x x x x
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Radiografías Pruebas de laboratorio Terapias Atención de médicos especialistas Hospitalizaciones y Atención de seguimiento
En algunos casos, su médico también necesitará obtener nuestra autorización previa (aprobación previa) de Affinity Medicare Solutions. Como su PCP proporcionará y coordinará su atención médica, usted deberá hacer que se envíen todos sus registros médicos anteriores al consultorio de su PCP. Su PCP por lo general es uno de estos tipos de proveedores: Medicina familiar, medicina interna, médico general, pediatra (si corresponde) o enfermera con práctica médica. ¿Cómo se elige un PCP? Affinity Medicare Solutions tiene una gran red de médicos calificados y enfermeros con práctica médica que usted puede seleccionar como proveedor de atención primaria (PCP). Encontrará el nombre del PCP que seleccionó en su copia del formulario de inscripción individual que haya completado. El nombre y el número de teléfono del consultorio de su PCP están impresos en su tarjeta de Membresía. Para conocer la información de contacto de su PCP, también puede consultar el Directorio de Proveedores o visitar nuestro sitio web en www.affinityplan.org. Si quiere utilizar un hospital particular de Affinity Medicare Solutions, consulte primero si su PCP usa ese hospital. Cómo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible que su PCP deba retirarse de la red de proveedores de nuestro plan y que usted necesite encontrar un nuevo PCP. Puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible que su PCP deba retirarse de la red de proveedores de nuestro plan y que usted necesite encontrar un nuevo PCP. Para cambiar su PCP, llame a Servicio de Atención al Cliente. Cuando llame, asegúrese de decirle al representante del Servicio de Atención al Cliente si está viendo a especialistas o recibiendo otros servicios cubiertos que necesiten la aprobación de su PCP (tales como los servicios de atención a domicilio y de equipo médico duradero). El representante del Servicio de Atención al Cliente lo ayudará a asegurarse de que pueda seguir recibiendo la atención especializada y otros servicios que haya obtenido cuando cambie de PCP. Ellos también verificarán si el PCP al que quiere cambiar acepta nuevos pacientes. El representante del Servicio de Atención al Cliente cambiará su registro de membresía de modo que incluya el nombre de su nuevo PCP, y le dirá cuándo entrará en vigencia el cambio de su nuevo PCP.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 2.2
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Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que brinda servicios de atención de salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Hay muchas clases de especialistas. Aquí se presentan algunos ejemplos: x
Oncólogos, que tratan a pacientes con cáncer.
x
Cardiólogos, que tratan a pacientes con problemas del corazón.
x
Ortopedistas, que tratan a pacientes con ciertos problemas en los huesos, las articulaciones o los músculos.
Con Affinity Medicare Solutions, puede programar citas con especialistas del plan sin obtener primero la autorización de su PCP. En el caso de algunos tipos de servicios de especialistas, es posible que su PCP necesite obtener aprobación por adelantado de nuestro Departamento de Administración Médica (esto se llama obtener una “autorización previa”). La sección 2.1 del capítulo 4 le informa cuáles de los servicios requieren autorización previa. Algunos de sus medicamentos recetados también pueden requerir autorización previa. Consulte su Formulario para determinar qué medicamentos recetados requieren autorización previa. ¿Qué ocurre si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan? A veces, es posible que el especialista, el médico clínico, el hospital u otro proveedor de la red que usted suele consultar se retire del plan. Si esto ocurre, deberá cambiar a otro proveedor que forme parte de nuestro Plan o deberá pagar más por los servicios cubiertos. El Servicio de Atención al Cliente puede ayudarle a buscar y seleccionar otro proveedor. Además de contactar al Servicio de Atención al Cliente para ubicar proveedores que sean convenientes para usted, usted también puede seleccionar otro proveedor, especialista u hospital de nuestro Directorio de Proveedores, el Directorio de Proveedores en línea o su PCP puede recomendarle uno. Affinity Health Plan le notificará por correo si su PCP opta por dejar el plan. En este caso, será necesario que le reasignemos otro PCP que administrará sus necesidades de atención de salud. Si no está conforme con la selección y prefiere elegir otro proveedor, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para que puedan ayudarle a buscar y seleccionar otro PCP. Si está conforme con la selección que realizamos para usted, no debe hacer nada. Usted recibirá por correo una nueva tarjeta de identificación con el nuevo PCP. Todos sus beneficios y servicios a través de Affinity Health Plan seguirán iguales. Además, si se encuentra en medio de un plan de tratamiento con un proveedor que ha dejado el Plan, el Servicio de Atención al Cliente puede coordinar que el departamento de Administración Médica de Affinity trabaje junto con usted y sus proveedores para asegurarse de que no se interrumpa su curso de tratamiento.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 2.3
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Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Si no tenemos un proveedor en nuestra red que se especialice en un tipo de atención médica que usted necesite, lo autorizaremos para que reciba ese servicio de un proveedor fuera de la red. Usted o su proveedor deberá llamar a nuestro plan por adelantado a fin de solicitar una autorización previa.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención médica Si tiene una emergencia médica
¿Qué es una "emergencia médica" y qué debería hacer si tiene una? Una “emergencia médica” ocurre cuando usted, o cualquier otra persona no médica pero prudente, con conocimientos generales de medicina y salud, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren inmediata atención médica para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro o la pérdida de función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor severo, o un problema médico que empeora rápidamente. Si tiene una emergencia médica: x Obtenga ayuda médica lo antes posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala de emergencia o al hospital. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener primero permiso o un referimiento de su PCP. x Lo antes posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido notificado de su emergencia. Necesitamos dar seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra persona deberá llamar para informarnos de su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Nuestro número de teléfono se encuentra en el reverso de su tarjeta de membresía.
¿Qué servicios están cubiertos si tiene una emergencia médica? Usted puede obtener atención médica de emergencia cada vez que la necesita, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en que llegar a la sala de emergencia de cualquier otra manera podría poner su salud en peligro. Para más información, consulte el Cuadro de Beneficios en el capítulo 4 de este folleto. Affinity Medicare Solutions también cubre hasta $5,000 por cobertura de emergencia fuera de los Estados Unidos. Para obtener más información, consulte el capítulo 4. Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brindan atención de emergencia para ayudar en el manejo y seguimiento de su atención médica. Los médicos que le dan
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atención de emergencia decidirán cuándo su condición es estable y ha terminado la emergencia médica. Una vez terminada la emergencia, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su estado se ha estabilizado. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. En general, si su atención de emergencia se obtiene fuera de la red, trataremos de coordinar con proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su estado de salud y circunstancias lo permitan. ¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica? A veces resulta difícil saber si uno tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría ir a pedir atención de emergencia —pensando que su salud corre peligro grave— y el médico podría decir que en realidad su problema no era una emergencia médica. Si resulta que no se trataba de una emergencia, siempre que usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en serio peligro, cubriremos los servicios. Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención adicional solamente si usted la obtiene en una de estas dos formas: x
Usted va a un proveedor de la red para recibir la atención adicional.
x
– o – la atención adicional que recibe se considera "atención urgente necesaria" y usted sigue las reglas para obtener esta atención urgente (para más información sobre esto, consulte la sección 3.2 más adelante).
Sección 3.2
Cómo obtener atención médica cuando la necesita urgentemente
¿Qué es “atención urgente necesaria”? La “atención urgente necesaria” es una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia, pero que requiere atención médica inmediata. La atención urgente necesaria puede ser provista por proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles. Por ejemplo, la afección imprevista podría ser un ataque imprevisto de una afección conocida que usted tiene. ¿Qué ocurre si se encuentra en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica? En la mayoría de las situaciones, si usted se encuentra en el área de servicio del plan, cubriremos la atención urgente necesaria solamente si usted obtiene esta atención de un proveedor del plan y sigue las otras reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles, nuestro plan cubrirá la atención urgente necesaria que usted obtenga de un proveedor fuera de la red.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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Si necesita atención urgente, debe obtenerla de un centro de atención urgente u otro proveedor. ¿Qué ocurre si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica? Cuando usted se encuentra fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención urgente necesaria que obtenga de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre atención de urgencia necesaria o cualquier otra atención que no sea de emergencia si la recibe afuera de los Estados Unidos.
SECCIÓN 4
Sección 4.1
¿Qué pasa si le facturan directamente el costo íntegro de sus servicios cubiertos? Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos
Si ha pagado más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos, o si ha recibido una cuenta por el costo íntegro de los servicios médicos cubiertos, vaya al capítulo 7 (Pedirnos que paguemos su parte de una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para informarse de lo que debe hacer. Sección 4.2
¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?
Affinity Medicare Solutions cubre todos los servicios médicos que sean médicamente necesarios, los cuales están enumerados en el Cuadro de Beneficios del plan (este cuadro se encuentra en el capítulo 4 de este folleto) y se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo íntegro de los servicios que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no se autorizaron. Si necesita preguntar si vamos a pagar algún servicio o atención médica que esté considerando, tiene el derecho de preguntarnos si vamos a cubrirlo antes de usarlo. Si respondemos que no vamos a cubrir sus servicios, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su atención médica. El capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre lo que puede hacer si quiere pedirnos una decisión de cobertura o quiere apelar una decisión que ya hayamos tomado. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). En el caso de servicios cubiertos que tienen limitación de beneficios, usted debe pagar el costo íntegro de los servicios que recibe después de haber agotado su beneficio para ese tipo de
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
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servicio cubierto. La cantidad que usted paga una vez que se ha alcanzado el límite de beneficios se aplicará a su máximo de gastos directos. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente cuando desee saber qué cantidad del límite de su beneficio ha usado hasta el momento.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un "estudio de investigación clínica"? ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"?
Un estudio de investigación clínica (también denominado "ensayo clínico") es una manera en que los médicos y los científicos ponen a prueba nuevos tipos de atención médica, como la evaluación de un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos ponen a prueba nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos pidiendo voluntarios que nos ayuden con el estudio. Un ensayo clínico es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos e investigadores a ver si un nuevo tratamiento funciona mejor y no presenta peligros. No todas las investigaciones médicas están abiertas para los miembros de nuestro plan. En necesario que el estudio sea aprobado primero por Medicare. Si usted participa en un estudio que no está aprobado por Medicare, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio. Una vez que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaje en mismo se comunicará con usted para explicar más sobre el estudio y ver si usted satisface los requisitos fijados por los científicos que lo dirigen. Usted puede participar en el estudio, siempre que satisfaga los requisitos del estudio y que haya entendido completamente y aceptado los detalles de su participación en el estudio. Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, el Medicare Original paga la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando usted participa en un ensayo clínico, puede estar inscrito en nuestro plan y seguir obteniendo el resto de su atención médica que no está relacionada con el ensayo clínico a través de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener aprobación de nuestro plan o de su PCP. Los proveedores que lo atienden como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de nuestro plan de proveedores. Aunque usted no necesita obtener el permiso de nuestro plan para estar en un estudio de investigación clínica, tiene que informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica. Estas son las razones de que deba informarnos: 1. Podemos comunicarle si el estudio de investigación clínica está probado por Medicare. 2. Podemos decirle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de los de nuestro plan.
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Si piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Sección 5.2
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?
Cuando participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted estará cubierto por los artículos de rutina y los servicios que reciba como parte de dicho estudio, entre ellos: x
Habitación y comida para una hospitalización que pagaría Medicare aun cuando usted no estuviera en el estudio.
x
Una operación u otro procedimiento médico, si es parte del estudio de investigación
x
El tratamiento de efectos secundarios y complicaciones del nuevo procedimiento.
Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido del Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio como si los recibiera de nuestro plan. A continuación presentamos un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Supongamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Supongamos también que su costo compartido para esta prueba es de $20 con Medicare Original, pero la prueba costaría $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 para la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que usted pagaría con los beneficios de nuestro plan. Para que nosotros paguemos el costo compartido, usted deberá presentar un pedido de pago. Junto con su pedido, deberá enviarnos una copia de su Resumen de Notificaciones de Medicare u otra documentación que muestre los servicios que recibió como parte del estudio y el monto que le debemos. Para obtener más información sobre cómo presentar pedidos de pago, consulte el capítulo 7. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente: x
En general, Medicare no pagará el artículo o servicio nuevo que ponga a prueba el estudio, salvo en aquellos casos en que Medicare hubiera pagado el artículo o el servicio aunque usted no estuviera en el estudio.
x
Artículos y servicios que le da el estudio o algún participante en forma gratuita.
x
Artículos o servicios provistos solamente para recopilar datos, y que no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría exploraciones CT mensuales
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que se realicen como parte del estudio si su problema de salud requeriría solamente una exploración. ¿Desea más información? Puede obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación titulada “Cobertura Medicare para Pruebas Clínicas” en el sitio web Medicare (http://www.medicare.gov). Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Reglas para obtener atención cubierta en una "institución de atención de salud no médica y religiosa" ¿Qué es una institución de atención de salud no médica y religiosa?
Una institución de atención de salud no médica y religiosa es aquella que proporciona cuidados para un problema que normalmente sería tratado en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada es contrario a las creencias religiosas de un miembro, proveeremos en su lugar cobertura para que reciba cuidado en una institución religiosa de atención de salud no médica. Usted puede elegir recibir atención médica en cualquier momento por cualquier motivo. Este beneficio se ofrece solamente para pacientes hospitalizados bajo la Parte A (servicio de atención de salud no médicos). Medicare pagará solamente servicios de atención de salud no médicos provistos por instituciones religiosas de atención de salud no médica. Sección 6.2
¿Qué cuidados de una institución religiosa de atención de salud no médica están cubiertos por nuestro plan?
Para recibir el servicio de una institución religiosa de atención de salud no médica, usted debe firmar un documento legal que dice que se opone conscientemente a obtener tratamiento médico que sea "no exceptuado". x La atención o tratamiento médico "no exceptuado" es toda atención o tratamiento médico que es voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o municipal. x Tratamiento médico “exceptuado” es atención o tratamiento médico que usted recibe involuntariamente o que es obligatorio por la ley federal, estatal o local. Para estar cubierto por nuestro plan, la atención que usted abstenga de una institución religiosa de atención de salud no médica debe satisfacer las siguientes condiciones: x
El establecimiento que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.
x
La cobertura de nuestro plan de los servicios que reciba se limita a los aspectos no religiosos de la atención.
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x
Si usted recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en su casa, nuestro plan cubrirá estos servicios solamente si su problema cumpliera normalmente con las condiciones de cobertura de servicios administrados por agencias de cuidado de la salud en el hogar que no son instituciones religiosas de atención de salud no médica.
x
Si usted recibe servicios de esta institución que se le administran en un establecimiento, se aplicarán las siguientes condiciones: o Usted debe tener un problema médico que le permitiría recibir los servicios cubiertos de atención de hospital para paciente hospitalizado o en el centro de enfermería especializada. o – y – usted debe obtener aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ingresar en el establecimiento; de lo contrario, su estadía no estará cubierta.
x
La cobertura de Affinity respecto de los aspectos no religiosos de la atención recibida en una institución de atención de la salud no médica es ilimitada. Para obtener más información, consulte el Cuadro de Beneficios del capítulo 4. Según se describió en la sección 6.1, Medicaid no paga la atención provista en una institución religiosa de atención de la salud no médica.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Reglas sobre la propiedad del equipo médico duradero ¿Quién será el propietario del equipo médico duradero después de realizar una determinada cantidad de pagos en el marco de nuestro plan?
El equipo médico duradero incluye elementos como equipos de oxígeno e insumos, sillas de ruedas, caminadores y camas de hospital pedidos por un proveedor para su uso en el hogar. Determinados artículos, como las prótesis, siempre son de propiedad del inscrito. En esta sección, analizaremos otros tipos de equipo médico duradero que debe alquilarse. En Medicare Original, las personas que alquilan determinados tipos de equipo médico duradero son propietarias del equipo después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Affinity Medicare Solutions, no se convertirá en el propietario de equipo médico duradero alquilado, independientemente de la cantidad de copagos que realice por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, transferiremos la titularidad del equipo médico duradero. Llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) para averiguar sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proporcionar. ¿Qué sucede con los pagos que ha realizado por el equipo médico duradero si cambia a Medicare Original? Si cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan: Si no obtuvo la titularidad del equipo médico duradero mientras era miembro de nuestro plan, deberá realizar 13 pagos nuevos consecutivos por el artículo mientras esté inscrito en Medicare Original para
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 3 Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos
50
adquirir el artículo. Sus pagos anteriores mientras era miembro de nuestro plan no se aplican a estos 13 pagos consecutivos. Si realizó pagos por un equipo médico duradero mientras estaba inscrito en Medicare Original antes de unirse a nuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco se aplican a los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por este artículo mientras esté inscrito en Medicare Original para adquirirlo. No hay excepciones en este caso cuando regresa a Medicare Original.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Capítulo 4.
SECCIÓN 1
51
Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Sus costos directos de los servicios cubiertos .................................. 52
Sección 1.1 Tipos de costos directos que usted puede pagar por sus servicios cubiertos ............................................................................................................52 Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios médicos cubiertos? ...........................................................................................................52 Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le "facturen por el saldo" ..........53 SECCIÓN 2
Use el Cuadro de Beneficios para averiguar lo qué está cubierto para usted y cuanto tendrá que pagar .................................. 53
Sección 2.1 Sus beneficios y costos como miembro del plan ...............................................53 SECCIÓN 3
¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan?................. 77
Sección 3.1 Beneficios no cubiertos por el plan: Exclusiones de Medicare .........................77
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
SECCIÓN 1
52
Sus costos directos de los servicios cubiertos
Este capítulo se centra en los servicios que están cubiertos y lo que usted debe pagar por estos servicios. Esto incluye un Cuadro de Beneficios que le da una lista de sus servicios cubiertos y le muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de Affinity Medicare Solutions. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites en determinados servicios. Sección 1.1
Tipos de costos directos que usted puede pagar por sus servicios cubiertos
Para entender la información sobre pagos que le damos en este capítulo, tiene que conocer los tipos de costos directos que podría pagar por sus servicios cubiertos. x
Un “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe determinados servicios médicos. Usted paga su copago en el momento de recibir el servicio médico. (El Cuadro de Beneficios de la sección 2 le brinda más información sobre sus copagos).
x
El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. Usted paga su coseguro en el momento de recibir el servicio médico. (El Cuadro de Beneficios de la sección 2 le brinda más información sobre su coseguro).
Sección 1.2
¿Cuál es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios médicos cubiertos?
Nota: Debido a que nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos miembros llegan a esta cantidad máxima de costos directos. Como usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite de lo que tiene que pagar como costo directo anual por servicios médicos cubiertos por nuestro plan (consulte el Cuadro de Beneficios Médicos en la sección 2, más abajo). A este límite se le llama la cantidad de costo directo máximo por servicios médicos. Como miembro de Affinity Medicare Solutions, la cantidad máxima que tendrá que pagar de costos directos por servicios en 2013 es $3,400. Las cantidades que pague por copagos y coseguros por servicios cubiertos se aplicará a esta cantidad directa máxima. Si usted llega al máximo de pago de costo directo que es $3,400, no tendrá que pagar los costos directos por el resto del año para los servicios cubiertos. Sin embargo, deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otra entidad pague su prima de la Parte B).
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Sección 1.3
53
Nuestro plan no permite que los proveedores le "facturen por el saldo"
Como miembro de Affinity Medicare Solutions, una protección importante para usted es que sólo tiene que pagar la cantidad de costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores sumen cargos adicionales, una práctica que se conoce como "facturación por saldo". Esta protección (de que nunca pague más de la cantidad de costo compartido del plan) se aplica aun cuando paguemos al proveedor menos de lo que este carga por un servicio y aun cuando haya una disputa y no paguemos ciertos cargos del proveedor. Esta protección funciona como sigue.
x
Si su costo compartido es un copago (una cantidad de dólares fija, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solamente esa cantidad por los servicios de un proveedor de la red.
x
Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca pagará más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo dependerá del tipo de proveedor que usted consulte:
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solamente en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene un referimiento).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes. (Recuerde que el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solamente en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene un referimiento).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Use el Cuadro de Beneficios para averiguar lo qué está cubierto para usted y cuanto tendrá que pagar Sus beneficios y costos como miembro del plan
El Cuadro de Beneficios que se presenta en las páginas siguientes enumera los servicios que cubre Affinity Medicare Solutions y lo que paga usted por cada servicio. Los servicios indicados en el Cuadro de Beneficios están cubiertos solamente cuando se satisfacen los siguientes requisitos de la cobertura: x
Los servicios cubiertos por Medicare deben ser provistos de acuerdo con las directrices de cobertura establecidas por Medicare.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
54
x
Los servicios que usted reciba (entre otros, atención, servicios, suministros y equipos médicos) deben ser médicamente necesarios. "Médicamente necesario" significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que satisfacen las normas aceptadas de la práctica médica.
x
Usted recibe su atención de salud de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. En el capítulo 3 hay más información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones en que cubriremos servicios de proveedores fuera de la red.
x
Usted tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) que provee y supervisa su atención de salud.
x
Algunos de los servicios cubiertos enumerados en el Cuadro de Beneficios de esta sección están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen aprobación por adelantado (a veces llamada “autorización previa”) de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados como tal en el Cuadro de Beneficios con un asterisco.
Otras cosas importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura:
x
Al igual que todos los planes de salud Medicare, cubrimos todo lo que cubre el Medicare Original. (Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su Manual Medicare y Usted 2014. Puede verlo por internet en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048).
x
Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Medicare Original, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si usted también es tratado o supervisado por una condición médica existente durante la visita cuando éste recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por la condición médica existente.
x
A veces, Medicare agrega cobertura con Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2013, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá estos servicios.
Verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en el cuadro de beneficios. Para obtener una lista de los beneficios de Medicaid a los que puede tener derecho, según su nivel de asistencia del estado, consulte la sección IV del Resumen de Beneficios. Para confirmar su nivel de costo compartido, debe comunicarse con la agencia de Medicaid del Estado de Nueva York.
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Cuadro de Beneficios
Servicios que están cubiertos para usted
Detección de aneurisma aórtico abdominal
Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
$0 de copago
Una sola prueba de detección ultrasónica para personas en riesgo. El plan solamente cubre esta prueba de detección si usted obtiene un referimiento cuando realiza una visita preventiva titulada "Bienvenido a Medicare". *Servicios de ambulancia
x Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija, de ala rotatoria y de ambulancia terrestre hasta el establecimiento más cercano que sea adecuado para brindar atención solamente si son dispensados a un miembro cuya afección médica sea tal que cualquier otro medio de transporte esté contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) o si está autorizado por el plan.
Para transporte que no es de emergencia cubierto por Medicare, se aplican reglas de autorización. $0 de copago
x El transporte en ambulancia en casos que no son de emergencia es aceptable si se contraindican otros medios de transporte (debido a que pondrían en peligro la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es indicado por razones médicas. Visita Anual de Bienestar Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede tener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado para su estado de salud y factores de riesgo actuales. Esto se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede hacerse dentro de los 12 meses de su visita preventiva "Bienvenido a Medicare". Sin embargo, no necesita haber realizado una visita "Bienvenido a Medicare" para estar cubierto para la visita anual de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses.
No se aplica coseguro, copago o deducible para la visita anual de bienestar.
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Servicios que están cubiertos para usted
Medición de la masa ósea
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
$0 de copago
Para individuos que califican (en general, se refiere a personas que corren riesgo de perder masa ósea o de contraer osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con más frecuencia si es médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar la calidad de los huesos, incluida la interpretación de los resultados por parte del médico. Detección de cáncer de seno (mamografías)
$0 de copago
Los servicios cubiertos incluyen: x x x
Una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años Un examen de detección mediante mamografía cada 12 meses para mujeres mayores de 40 años de edad Exámenes clínicos de los senos una vez cada 24 meses
Servicios de rehabilitación cardíaca $0 de copago Estos programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y orientación están cubiertos para miembros que satisfacen ciertas condiciones con una orden del médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva que son normalmente más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. Visita de reducción de riesgos de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares) Cubriremos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede analizar el uso de aspirina (si es apropiado), controlar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo bien.
$0 de copago
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Servicios que están cubiertos para usted
Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
$0 de copago
Pruebas de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses). Detección de cáncer cervical y vaginal
$0 de copago
Los servicios cubiertos incluyen: x x
Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos están cubiertos cada 24 meses. Si usted corre riesgos de contraer cáncer de cuello de útero o tuvo una prueba Pap anormal y está en edad de tener hijos: una prueba Pap cada 12 meses
Servicios quiroprácticos $10 de copago Los servicios cubiertos incluyen: x
Solamente cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación Detección de cáncer del colon y del recto
Para personas mayores de 50 años, se cubren los siguientes servicios: x
Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como prueba de detección alternativa) cada 48 meses
x Prueba de sangre fecal oculta, cada 12 meses. Para las personas que corren riesgo de contraer cáncer colorrectal, cubrimos:
x Sigmoidoscopia de detección (o enema de bario como prueba de detección alternativa) cada 24 meses Para las personas que no corren riesgo de contraer cáncer colorrectal,
$0 de copago
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
cubrimos: x
Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de realizada una sigmoidoscopia de detección
*Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos: x
x x
Los servicios provistos por un dentista o un cirujano oral se limitan a cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, arreglo de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes como preparación de la mandíbula para tratamientos de radioterapia de enfermedad neoplásica o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico. Servicios dentales preventivos: exámenes bucales, limpieza y radiografías dentales. Endodoncia más postes y coronas relacionados después de procedimientos endodónticos, limitado a una vez por diente para toda la vida (por terapia de conductos radiculares (“root canal”) médicamente necesaria cuando se deniega la cobertura de Medicaid.
Se aplican las reglas de autorización. $0 de copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare $0 de copago por los siguientes beneficios dentales preventivos: – hasta 1 examen bucal cada seis meses – hasta 1 limpieza cada seis meses - hasta 1 radiografía dental cada dos años $425 de asignación para dentaduras postizas cada 5 años.
Detección de depresión
$0 de copago
Cubrimos 1 examen de detección de depresión por año. El examen debe realizarse en un establecimiento de atención primaria que pueda proveer tratamiento de seguimiento y referimientos. Examen de detección de la diabetes Cubrimos este examen (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta
$0 de copago
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
(hipertensión), historia de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historia de alto contenido de azúcar en sangre (glucosa). También puede encubrirse estas pruebas si usted satisface otros requisitos, como tener sobrepeso y una historia familiar de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, podría ser elegible para hasta dos exámenes del detección de diabetes cada 12 meses. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes
$0 de copago
Para personas con diabetes (que usen o no usen insulina). Los servicios cubiertos incluyen: x
x
x
Suministros para controlar la glucosa en la sangre: Monitor de glucosa en sangre, tiras de prueba de glucosa en sangre, dispositivos de lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para verificar la precisión de las tiras de prueba y los monitores. Para personas con diabetes que tienen enfermedad del pie diabético grave: Un par de zapatos terapéuticos moldeados a medida (incluidas las plantillas provistas con dichos zapatos) y dos pares de plantillas adicionales, o un par de zapatos de profundidad extra y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas a movibles provistas con dichos zapatos) por año calendario. La cobertura incluye la prueba. En ciertas condiciones, se cubre la capacitación para el autocontrol de la diabetes.
*Equipo médico duradero y suministros relacionados (Para una definición de "equipo médico duradero" (DME), consulte el capítulo 12 de este folleto). Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión IV, equipo de oxígeno, nebulizador y caminador. Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente
Se aplican las reglas de autorización para la mayoría de los equipos DME, como sillas de ruedas, camas, equipos para la casa, compresores neumáticos y otros DME selectos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios que están cubiertos para usted necesarios cubiertos por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricante en particular, puede preguntarles si pueden realizar un pedido especial para usted.
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos 0% o 20% del costo de equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare
Atención de emergencia La atención de emergencia se refiere a servicios que son: x x
Provistos por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia, y Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.
Una emergencia médica ocurre cuando usted, o cualquier otra persona no médica pero prudente, con conocimientos generales de medicina y salud, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren inmediata atención médica para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro, o la pérdida de función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor severo, o un problema médico que empeora rápidamente. [Identificar también si esta cobertura se limita a EE. UU. o es mundial.]
$65 de copago por beneficios de salas de emergencia cubiertos por Medicare. Su cobertura de Medicaid cubre el copago de $65 por atención de emergencia si usted no ingresa al hospital en 24 horas. Límite de cobertura del plan de $5,000 por servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos por año. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención para paciente hospitalizado después de que se estabilice su afección de emergencia, debe regresar a un hospital de la red para que su atención siga estando cubierta O debe recibir su atención para paciente hospitalizado en un hospital fuera de la red autorizado por el plan, y el costo es el costo compartido que pagaría en
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos un hospital de la red.
Programas de educación sobre salud y bienestar
$0 de copago
Estos programas se centran en afecciones médicas como presión arterial alta, colesterol, asma y dietas especiales. El plan ofrece boletines informativos sobre salud y bienestar destinados a enriquecer la salud y los estilos de vida de los miembros en ámbitos como la gestión del peso, el estado físico y el control del estrés. Servicios para problemas auditivos Las evaluaciones auditivas básicas realizadas por su proveedor están cubiertas como atención de paciente ambulatorio cuando son provistas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. x x x
$0 o $10 de copago por exámenes diagnósticos de problemas auditivos cubiertos por Medicare
Pruebas auditivas de rutina Ajustes/evaluaciones de audífonos Audífonos
Detección del VIH Para las personas que solicitan una prueba de detección del VIH y que tienen un mayor riesgo de contraer la infección por VIH, cubrimos: x Un examen de detección cada 12 meses
$0 de copago
Para las embarazadas, cubrimos: x Hasta tres exámenes de detección durante un embarazo *Atención de agencia de salud en el hogar Antes de recibir los servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita servicios de salud en el hogar y pediremos que dichos servicios sean provistos por una agencia de salud en el hogar. Debe estar confinado en el hogar, lo que significa que salir de su casa representa un gran esfuerzo.
Se aplican las reglas de autorización. $0 de copago
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: x
x x x
Servicios a tiempo parcial o intermitente de enfermería especializada y de asistentes de atención de salud en el hogar. (Se cubren bajo el beneficio e atención de salud a domicilio, los servicios combinados de enfermería especializada y de asistente de salud en el hogar deben sumar un total de menos de 8 horas por día y 35 ó menos horas por semana) Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. Servicios médicos y sociales o servicio de transporte Suministros y equipos médicos
Cuidados de hospicio Puede recibir estos servicios de un programa de cuidados de hospicio certificado por Medicare. Su médico del centro de hospicio puede ser un proveedor de la red o fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: x x x
Medicamentos para el control de síntomas y el alivio del dolor Cuidados de alivio a corto plazo Atención en el hogar
Para los servicios de hospicio y para servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y están relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en vez de nuestro plan) pagará sus servicios de hospicio y todo servicio de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal. Mientras se encuentre en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio cobrará a Medicare Original por los servicios que Medicare Original pagó. Para servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y no están relacionados con su enfermedad terminal: Si necesita servicios que no sean de emergencia y no sean atención urgente necesaria que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con su enfermedad terminal, sus costos de estos servicios dependen de si usted utiliza un proveedor de la red de nuestro plan: x
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red,
Al inscribirse en un programa de hospicio certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por Medicare Original, no por Affinity Medicare Solutions.
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
solamente paga la cantidad de costo compartido del plan para servicios dentro de la red. x
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido por Pago por Servicio de Medicare (Medicare Original).
Para los servicios que están cubiertos por Affinity Medicare Solutions pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Affinity Medicare Solutions continuará cubriendo los servicios cubiertos del plan que no están cubiertos por la Parte A o B, estén o no relacionados con su enfermedad terminal. Usted paga su cantidad de costo compartido del plan por estos servicios. Nota: Si usted necesita atención convencional (atención que no está relacionada con su enfermedad terminal), debería contactarnos para coordinar los servicios. Obtener de su atención convencional a través de nuestra red de proveedores reducirá su parte de los costos de estos servicios. Vacunas
$0 de copago
Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen: x x x x
Vacuna contra la neumonía Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o en invierno Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B Otras vacunas si presenta riesgos y se cumplen las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare
También cubrimos algunas vacunas por nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. *Atención de hospital para paciente hospitalizado Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: x
Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesario).
Se aplican las reglas de autorización. $0 de copago Si obtiene atención
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Servicios que están cubiertos para usted x x x x x x x x x x x x
x
Comidas, incluidas las dietas especiales. Servicios de enfermería habituales. Costos de unidades de atención especial (como unidades de cuidados intensivos y de atención coronaria). Medicamentos y medicaciones Pruebas de laboratorio Rayos X y otros servicios radiológicos. Suministros médicos y quirúrgicos necesarios. Uso de aparatos, como sillas de ruedas. Costos de salas de operaciones quirúrgicas y de recuperación. Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios de abuso de sustancias para paciente hospitalizado En ciertas condiciones, se cubren los siguientes tipos de trasplantes: de cornea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón-pulmón, medula ósea, intestino/multivisceral y de células madre. Si necesita un trasplante, coordinaremos para que su caso sea examinado por un centro de trasplante aprobado por Medicare que decidirá si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplante locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original, entonces podrá elegir si desea recibir los servicios de trasplante locales o en un lugar distante ofrecido por el plan. Si Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) provee servicios de trasplante en un establecimiento distante (más alejado que los lugares habituales de atención en la comunidad) y usted decide obtener trasplantes en este establecimiento distante, coordinaremos o pagaremos los costos apropiados de alojamiento y transporte para usted y la persona que lo acompañe. Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de glóbulos blancos y glóbulos rojos comienza con la primera pinta de sangre que necesita, usted debe pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que reciba en un año calendario o pedir que se use la sangre donada por usted o por otra persona. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos desde la primera pinta utilizada
x Servicios de médicos
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos autorizada para paciente hospitalizado en un hospital fuera de la red después de que se estabilice su emergencia médica, su costo será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
Servicios que están cubiertos para usted
Nota: Para hospitalizarse, su proveedor deberá escribir una orden que le permita ingresar en el hospital formalmente. Aun cuando permanezca en el hospital solamente una noche, se le podría considerar como "paciente ambulatorio". Si no está seguro de si es un paciente ambulatorio u hospitalizado, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar información en una hoja de datos de Medicare llamada “Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!”. Esta hoja de datos está disponible en inglés en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. *Atención de salud mental para paciente hospitalizado
x Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención de salud mental que requieren hospitalización. Usted puede recibir hasta 190 días en un hospital siquiátrico durante toda la vida. El límite de toda la vida de 190 días no se aplica a servicios de salud mental provistos en una unidad siquiátrica de un hospital general.
Se aplican las reglas de autorización. $0 de copago Usted está cubierto por 190 días para toda la vida. Los días utilizados bajo el plan Medicare Original u otro plan de Medicare cuentan para su límite de toda la vida. A excepción de una emergencia, su médico debe indicar al plan que usted será hospitalizado. .
Servicios para paciente hospitalizado cubiertos durante una hospitalización no cubierta Si la hospitalización no es razonable y necesaria, no cubrirá su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubrirá determinados
Usted es responsable del 100 % de los cargos una vez que se le haya notificado que los servicios no están o dejan de estar
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Servicios que están cubiertos para usted servicios que recibe mientras esté hospitalizado o en un centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: x x x x x x
x
x
Servicios de médicos Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) Terapias con rayos X, con radio y con isótopos, incluidos los técnicos, los materiales y los servicios. Vendajes quirúrgicos Vendajes quirúrgicos, tablillas, yeso y otros dispositivos que se utilizan para tratar fracturas y dislocaciones Prótesis y dispositivos ortóticos (con exclusión de las dentales) que reemplazan la totalidad o una parte de un órgano corporal interno (incluido el tejido contiguo), o la totalidad o una parte de la función de un órgano corporal interno permanentemente discapacitado o que funciona mal, incluido el reemplazo o las reparaciones de dichas prótesis y dispositivos. Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello; bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos requeridos debido a ruptura, desgaste, pérdida o cambio de estado físico del paciente. Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional. Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (riñón) (que no se hagan diálisis) y después de un trasplante de riñón cuando su médico lo haya ordenado. Cubrimos tres horas de servicios de orientación individualizados durante el primer año en que usted recibe servicios médicos de terapia de nutrición bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage, o Medicare Original), y 2 horas cada año después de eso. Si su estado de salud, tratamiento o diagnóstico cambia, usted podrá recibir más horas de tratamiento con la orden de un médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su orden anualmente si va a necesitar su tratamiento durante el siguiente año calendario.
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos cubiertos por Affinity Medicare Solutions (HMO SNP). Su cobertura de Medicaid puede cubrir estos cargos.
$0 de copago
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
Medicamentos recetados de Medicare Parte B $0 de copago Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: x
x x x x
x x x
x
Medicamentos que normalmente no son administrados por el paciente y que se le inyectan cuando recibe servicios de médicos, hospital como paciente ambulatorio, o centros quirúrgicos ambulatorios Medicamentos que toma con el uso de equipo médico duradero (como nebulizadores) que fue autorizado por el plan Factores de coagulación que usted se administra mediante una inyección si tiene hemofilia Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en Medicare Parte A en la fecha del trasplante de órgano Medicamentos inyectables para la osteoporosis si está confinada a su hogar, tiene una fractura ósea que un médico certifica que estuvo relacionada con osteoporosis posmenopáusica y no puede autoadministrarse el medicamento Antígenos Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra la náusea Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluyendo heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes que estimulan la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa) Globulina inmunitaria intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria.
El capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, incluidas las reglas que usted debe seguir para que sus recetas tengan cobertura. Lo que usted paga por medicamentos recetados de la Parte D por medio de nuestro plan se explica en el capítulo 6. Detección de obesidad y terapia para promover la
$0 de copago
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos la orientación intensa para ayudarlo a bajar de peso. Esta orientación está cubierta si la obtiene en un establecimiento de atención primaria, donde puede ser coordinada con su plan de prevención integral. Hable con su médico de atención primaria o personal de salud para obtener más información. *Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para paciente ambulatorio Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: x x x x x x
x
Radiografías Terapias con rayos X (con radio y con isótopos), incluidos los técnicos, los materiales y los servicios. Suministros quirúrgicos, como vendajes. Vendajes quirúrgicos, tablillas, yeso y otros dispositivos que se utilizan para tratar fracturas y dislocaciones Pruebas de laboratorio Sangre. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que necesite. La cobertura del almacenamiento y la administración empieza con la primera pinta de sangre que necesite. La cobertura del almacenamiento y la administración empieza con la primera pinta de sangre que necesite. Pruebas diagnósticas para paciente ambulatorio
Se aplican las reglas de autorización para exploraciones PET, exámenes MRI y MRA, y exploraciones CT. $0 de copago
*Servicios de hospital para pacientes ambulatorios Cubrimos los servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital con fines de diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: x
Servicios en un departamento de emergencia o clínica de pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para paciente ambulatorio
$0 de copago
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Servicios que están cubiertos para usted x x
x x x x
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital Atención de salud mental, incluida la atención que se da en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que sin ésta sería necesario un tratamiento como paciente hospitalizado Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital Suministros médicos, como tablillas y yesos Ciertas pruebas de detección y servicios preventivos Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no se pueda administrar por su cuenta
Nota: Salvo que el proveedor haya escrito una orden para que usted ingrese al hospital como paciente hospitalizado, usted será un paciente ambulatorio y pagará las cantidades de costo compartido indicadas para los servicios de hospital para paciente ambulatorio. Aun cuando permanezca en el hospital solamente una noche, se le podría considerar como "paciente ambulatorio". Si no está seguro de si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar información en una hoja de datos de Medicare llamada “Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!”. Esta hoja de datos está disponible en inglés en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. *Atención de salud mental para paciente ambulatorio Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental provistos por un médico o siquiatra con licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermero clínico especializado, enfermero con práctica médica, asistente médico u otro profesional de atención de salud mental calificados por Medicare según lo permitido de acuerdo con las leyes estatales aplicables.
Puede autorreferirse para hasta 20 visitas de proveedores de la red dentro de un período de 12 meses. Después de 20 visitas, se aplican las reglas de autorización.$20 de copago por cada visita individual o de grupo cubierta por Medicare.Su cobertura de Medicaid
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos cubre el copago de $20.
*Servicios de rehabilitación para paciente ambulatorio Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. Los servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios se proveen en varias dependencias, como los departamentos para pacientes ambulatorios del hospital, consultorios de terapeutas independientes, y las instalaciones de rehabilitación de pacientes conocidas en inglés como Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF).
*Servicios de abuso de sustancias para paciente ambulatorio Los servicios de abuso de sustancias para paciente ambulatorio se proveen en un establecimiento de oficinas, clínica o establecimiento para pacientes ambulatorios.
Después de tres (3) visitas por fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, se aplican las reglas de autorización. $15 de copago. Su cobertura de Medicaid cubre el copago de $15. Su cobertura de Medicaid también cubrirá 20 visitas además de las visitas que cubre Medicare. Puede autorreferirse para hasta 20 visitas de proveedores de la red dentro de un período de 12 meses. Después de 20 visitas, se aplican las reglas de autorización. $0 de copago Su cobertura de Medicaid cubre el $0 de copago.
*Cirugía para paciente ambulatorio, incluidos los servicios provistos en centros para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria
Pueden aplicarse las reglas de autorización. $75 de copago
Nota: Si usted se hace una operación quirúrgica en un hospital, deberá verificar con su proveedor si lo tratarán como paciente hospitalizado o ambulatorio. Salvo que el proveedor haya escrito una orden para que usted ingrese al hospital como paciente hospitalizado, usted será un paciente ambulatorio y pagará las cantidades de costo compartido indicadas para los servicios de hospital para cirugía para paciente ambulatorio. Aun cuando permanezca en el hospital solamente una
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
noche, se le podría considerar como "paciente ambulatorio". *Servicios de hospitalización parcial "Hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo provisto en una sala de hospital para paciente ambulatorio o en un centro de salud mental comunitario, que es más intenso del cuidado que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización como paciente hospitalizado.
Puede autorreferirse para hasta 20 visitas de proveedores de la red dentro de un período de 12 meses. Después de 20 visitas, se aplican las reglas de autorización. $10 de copago Su cobertura de Medicaid cubre el copago de $10.
Servicios de médicos o personal de salud, incluidas visitas al consultorio Los servicios cubiertos incluyen: x
x x
x
x
Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios que se dan en el consultorio del médico, en un centro quirúrgico ambulatorio certificado, el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital, o cualquier otro establecimiento. Consultas, diagnósticos y tratamientos de especialistas. Exámenes básicos de audición y equilibrio realizado por su PCP, si su médico o los ordena para ver si usted necesita tratamiento médico La segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía Atención dental que no es de rutina (los servicios cubiertos se limitan a cirugía de mandíbula o estructura relacionada, arreglo de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes como preparación de la mandíbula para tratamientos de radioterapia de enfermedad neoplásica (cáncer) o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico).
$0 de copago para visitas al médico de atención primaria. $20 de copago para la mayoría de visitas a consultorios de especialistas y servicios proporcionados en lugares de pacientes ambulatorios. Su cobertura de Medicaid puede cubrir el copago de $20.
Servicios de podiatría $0 de copago por hasta 4
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Servicios que están cubiertos para usted Los servicios cubiertos incluyen: x
x x
Tratamiento quirúrgico o médico y de diagnóstico de lesiones o enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón calcáneo). Atención de los pies de rutina para miembros con determinadas afecciones médicas que afecten los miembros inferiores. Atención de los pies que no sea de rutina
Exámenes de detección de cáncer de próstata
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos visitas de rutina cada año. $15 de copago para visitas de cuidado de los pies que no sean de rutina. Su cobertura de Medicaid cubre el copago de $15.
$0 de copago
Para hombres mayores de 50 años, se cubren los siguientes servicios cubiertos una vez cada 12 meses: x x
Examen rectal digital Prueba de antígeno prostático específico (PSA)
*Prótesis y suministros relacionados Dispositivos (con exclusión de los dentales) que reemplazan todo o una parte del cuerpo o función corporal. Estos incluyen, entre otros: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con cuidados de colostomía, marcapasos, frenillos, zapatos protésicos, miembros artificiales y prótesis de senos (incluido un brassiere quirúrgico después de una masectomia). Incluye ciertos suministros relacionados con prótesis y reparación y/o reemplazo de prótesis. Además, incluye cierta cobertura después de la extracción o la cirugía de cataratas. Para obtener más información, consulte "Atención de la vista" más adelante en esta sección.
Se aplican las reglas de autorización para dispositivos y aparatos de prótesis. $0 de copago Su cobertura de Medicaid cubre prótesis aun cuando usted no tenga diabetes. 0% o 20% del costo de Prótesis cubiertas por Medicare
Servicios de rehabilitación pulmonar $0 de copago Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
para miembros que tengan enfermedad pulmonar obstructiva crónica de moderada a muy grave y una orden de rehabilitación pulmonar del médico que trata su enfermedad respiratoria crónica.
Detección y orientación para reducir el abuso de alcohol
$0 de copago
Cubrimos un examen de detección de abuso de alcohol para adultos con Medicare (incluidas las embarazadas) que abusan del alcohol, pero que no son dependientes del alcohol. Si su prueba de abuso del alcohol es positiva, puede recibir hasta 4 sesiones de orientación cara a cara por año (si usted es competente y está alerta durante la orientación) provistas por un médico calificado de atención primaria o personal de salud en un establecimiento de atención primaria. Detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y orientación para prevenir las ITS
$0 de copago
Cubrimos exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para embarazadas y para determinadas personas que presentan un mayor riesgo de contraer una ITS cuando las pruebas son ordenadas por un proveedor de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de orientación conductual de alta intensidad cara a cara, de 20 a 30 minutos, por año para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer ITS. Solamente cubrimos estas sesiones de orientación como un servicio preventivo si están provistos por un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en un establecimiento de atención primaria, como el consultorio de un médico. Servicios para tratar enfermedades y trastornos renales $0 de copago
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
Los servicios cubiertos incluyen: x
x
x x
x x
Servicios de educación para enseñar el cuidado del riñón y ayudar a los miembros para que tomen decisiones sobre su cuidado. Para miembros con enfermedades renal crónica en la fase IV cuando son referidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación para enseñar el cuidado del riñón para toda la vida. Tratamientos de diálisis para paciente ambulatorio (incluidos los tratamientos de diálisis de pacientes que se encuentran temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el capítulo 3). Tratamientos de diálisis para paciente hospitalizado (si usted ingresa a un hospital para atención especial) Capacitación para la autodiálisis (incluida la capacitación para usted y alguna otra persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar). Suministros y equipos para diálisis en el hogar. Determinados servicios de apoyo en el hogar (como, cuando sea necesario, visitas de trabajadores capacitados en diálisis para controlar su diálisis en el hogar, ayudar en situaciones de emergencia y verificar su equipo de diálisis y suministro de agua).
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de medicamentos de Medicare Parte B. Para obtener información sobre la cobertura para Medicamentos Parte B, consulte la sección siguiente titulada "Medicamentos recetados de Medicare Parte B". Atención en centro de enfermería especializada (SNF) (Para una definición de “centro de enfermería especializada”, consulte el capítulo 12 de este folleto. A los centros de enfermería especializada a veces se les llama “SNF” por sus siglas en inglés).
Se aplican las reglas de autorización. $0 de copago
Usted está cubierto por 100 días por período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: x
Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente
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Servicios que están cubiertos para usted
x x x x
x
x x x x x
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
necesario). Comidas, incluidas las dietas especiales. Servicios de enfermería especializada Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. Medicamentos que se le administren como parte de su plan de atención. (Esto incluye sustancias que están naturalmente en el cuerpo, como factores de coagulación sanguínea). Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de glóbulos blancos y glóbulos rojos comienza con la primera pinta de sangre que necesita. Suministros médicos y quirúrgicos provistos normalmente por los SNF Pruebas de laboratorio provistas normalmente por los SNF Radiografías y otros servicios radiológicos provistos normalmente por los SNF Uso de aparatos, como sillas de ruedas, normalmente provistos por los SNF Servicios de médicos o personal de salud
En general, usted recibirá su atención de SNF en centros de la red. Sin embargo, en ciertas circunstancias que se describen a continuación, usted puede obtener atención de un establecimiento que no sea un proveedor de la red, si el establecimiento acepta las cantidades de pago de nuestro plan. x
Un hogar de ancianos o comunidad de retiro con atención continua donde haya vivido hasta el momento de ir al hospital (siempre que ese lugar proporcione atención de centro de enfermería especializada).
x
Un SNF donde viva su cónyuge en el momento en que usted salga del hospital.
Dejar de fumar y de consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o consumir tabaco) Si usted utiliza tabaco, pero no tiene signos ni síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos dos sesiones de
$0 de copago
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Servicios que están cubiertos para usted
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
orientación de intentos de dejar en un período de 12 meses como un servicio preventivo sin cargo para usted. Cada orientación de intento de dejar incluye hasta cuatro visitas personales. $0 de copago Si usted consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que pudieran ser afectados por el tabaco: cubrimos servicios de orientación para dejar de consumir tabaco. Cubrimos dos sesiones de orientación de intentos de dejar en un período de 12 meses; sin embargo, pagará el costo compartido aplicable. Cada orientación de intento de dejar incluye hasta cuatro visitas personales. Atención urgente necesaria La atención urgente necesaria es atención provista para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia, pero que requiere atención médica inmediata. La atención urgente necesaria puede ser provista por proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles.
$0 de copago por visitas de atención urgente cubiertas por Medicare. Su cobertura de Medicaid cubre el copago de $0.
Cobertura solamente en los Estados Unidos.
Atención de la vista Los servicios cubiertos incluyen: x
x
x
Servicios de médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos, incluido el tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre exámenes de la vista de rutina (refracciones oculares) para gafas/lentes de contacto. Para personas que corren riesgo de contraer glaucoma, como las que tienen antecedentes familiares de glaucoma, sufren diabetes y afroamericanos mayores de 50 años: evaluación de glaucoma una vez al año. Un par de gafas o de lentes de contacto después de cada
$0 de copago El Plan reembolsará hasta $75 cada año calendario para la compra de artículos para la vista recetados.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
Servicios que están cubiertos para usted
x
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Lo que debe pagar al obtener estos servicios cubiertos
operación de cataratas que incluya la inserción de lentes intraoculares. ((Si usted tiene dos operaciones de cataratas separadas, no podrá reservar el beneficio después de la primera operación y comprar dos gafas después de la segunda operación). Lentes correctoras con sus armazones (y los reemplazos) cuando se necesitan después de la extracción de cataratas sin implante de lente. Un par de gafas (lentes y armazones) o de lentes de contacto cada dos años. Visita preventiva "Bienvenido a Medicare"
El plan cubre la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” por única vez. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y orientación sobre los servicios preventivos que usted necesita (incluidos determinados exámenes de detección y vacunas), y referimientos para otra atención si es necesario.
No se aplica coseguro, copago o deducible para la visita preventiva "Bienvenido a Medicare".
Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” solamente dentro de los primeros 12 meses que usted tiene la Parte B de Medicare. Cuando pida una cita, informe a su médico que le gustaría programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan? Beneficios no cubiertos por el plan: Exclusiones de Medicare
En esta sección se explica qué clases de beneficios están “excluidos”. "Excluidos" significa que el plan no cubre estos beneficios. En algunos casos, Medicaid cubre artículos o servicios que están excluidos por Medicare. Para más información sobre los beneficios de Medicaid, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
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En la lista siguiente se describen algunos servicios que no están cubiertos por el plan en ninguna circunstancia, y algunos servicios que están cubiertos por el plan solamente en circunstancias específicas. No pagaremos los beneficios médicos excluidos indicados en esta sección (o en otras partes de este folleto), y tampoco los pagará Medicare Original. La única excepción: Si en una apelación se determina que un beneficio de la lista de exclusiones era un beneficio médico que debíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre la manera de apelar una decisión tomada por nosotros de no cubrir un servicio médico, vaya al capítulo 9, sección 6.3 de este folleto). Además de las exclusiones o limitaciones descritas en el Cuadro de Beneficios, o en cualquier otra parte de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Medicare Original ni por nuestro plan: x
Servicios que no son razonables y necesarios de acuerdo con las normas de Medicare Original, salvo que nuestro plan los incluya en la lista de servicios cubiertos.
x
Procedimientos quirúrgicos o médicos, equipos y medicamentos experimentales, salvo que estén cubiertos por Medicare Original o en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare. (Consulte el capítulo 3, sección 5 para más información sobre estudios de investigación clínica). Procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original han determinado que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. (Medicaid cubrirá ciertos procedimientos experimentales según los méritos de cada caso individual)
x
x
Tratamiento quirúrgico por obesidad mórbida, excepto cuando se considere médicamente necesario y esté cubierto por Medicare Original. (Medicaid cubre esto en hospitales que hayan obtenido la designación de CMS de centro certificado para cirugía bariátrica y/o en hospitales designados por SDOH como “Centros Bariátricos Especializados” cuando sea médicamente necesario) Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario.
x
Servicio de enfermeras privadas. (Medicaid cubre los servicios de enfermeras privadas).
x
Artículos de uso personal, tales como un teléfono o una televisión en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada.
x
Servicios de enfermería a tiempo completo en su hogar. (Medicaid cubre servicios de enfermería a tiempo completo).
x
Atención de custodia, salvo que se brinde en conjunción con atención cubierta en un centro de enfermería especializada y/o con servicios de rehabilitación especializados. Atención de custodia, o cuidados no especializados, es la atención que le ayuda en las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse. (Medicaid cubre servicios de cuidado personal).
x
Servicios de ayuda doméstica que incluyen asistencia básica en el hogar, como limpieza o preparación de alimentos. (Medicaid cubre servicios de cuidado personal).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)
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x
Cargos que cobran sus familiares inmediatos o miembros de su hogar. (En situaciones limitadas, Medicaid paga los cargos que cobran sus parientes inmediatos o miembros de su hogar).
x
Comidas entregadas a su domicilio.
x
Procedimientos o servicios de mejoramiento electivos o voluntarios (que incluye pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos, anti envejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sea médicamente necesario.
x
Cirugía o procedimientos cosméticos debido a una lesión accidental o para mejorar una malformación del cuerpo. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción están cubiertas para un seno después de una mastectomía, así como para el seno no afectado con el fin de lograr una apariencia simétrica.
x
Cuidado quiropráctico, que no sea manipulación manual de la columna vertebral de acuerdo a los lineamientos de cobertura de Medicare.
x
Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un dispositivo ortopédico para las piernas o los zapatos son para una persona con enfermedad del pie diabético.
x
Dispositivos de soporte para los pies, a excepción de los zapatos ortopédicos o terapéuticos para las personas con enfermedad del pie diabético. (Medicaid cubre estos dispositivos de soporte).
x
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otros dispositivos para visión baja. Sin embargo, se cubren las gafas después de una cirugía por cataratas. (Medicaid cubre la cirugía LASIK cuando es médicamente necesaria. Medicaid también cubre auxiliares para cubrir vista defectuosa).
x
Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo, y pastillas anticonceptivas no recetadas. (Medicaid cubre algunos suministros anticonceptivos de venta sin receta).
x
Servicios de naturopatía (usa tratamientos naturales o alternativos).
x
Servicios para veteranos en establecimientos de Asuntos de los Veteranos (VA). Sin embargo, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA es más que el costo compartido bajo nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros son responsables de las cantidades de nuestro costo compartido. (Medicaid cubrirá estas cantidades de costos compartidos).
El plan no cubrirá los servicios excluidos indicados arriba. Aun cuando reciba los servicios en un centro de emergencia, los servicios excluidos no estarán cubiertos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
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Capítulo 5. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la parte D SECCIÓN 1
Introducción ........................................................................................... 82
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ........82 Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan ....................................................................................................................83 SECCIÓN 2
Obtenga su medicamento recetado en una farmacia de la red o por medio del servicio de pedidos por correo del plan ...................... 83
Sección 2.1 Debe usar una farmacia de la red para que su medicamento recetado esté cubierto .......................................................................................................83 Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ..................................................................84 Sección 2.3 Cómo usar los servicios de pedidos por correo del plan ...................................85 Sección 2.4 ¿Cómo puedo obtener una provisión de un medicamento a largo plazo? .........85 Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no se encuentre dentro de la red del plan?.............................................................................................................86 SECCIÓN 3
Sus medicamentos deben estar en la “Lista de Medicamentos” del plan ................................................................................................... 86
Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos ...................................................................................................86 Sección 3.2 Existen dos “niveles de costo compartido” para los medicamentos en la Lista de Medicamentos ......................................................................................87 Sección 3.3 ¿Cómo puede determinar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? .............................................................................................88 SECCIÓN 4
Hay restricciones en la cobertura para algunos medicamentos ....... 88
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ......................................88 Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ..............................................................................89 Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? .........................90
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 5
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¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted querría que esté cubierto? ............................... 90
Sección 5.1 Usted puede hacer varias cosas si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted querría .......................................................90 Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna forma? .......................................91 SECCIÓN 6
¿Qué pasa si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? ...................................................................................... 93
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año.................................93 Sección 6.2 ¿Qué pasa si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando? ...........................................................................................................94 SECCIÓN 7
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ......... 95
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos .........................................................95 SECCIÓN 8
Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando necesite comprar un medicamento recetado ..................................................... 96
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía .......................................................................96 Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de membresía consigo? ...................................96 SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos de la Parte D situaciones especiales ............................................................................................... 97
Sección 9.1 ¿Qué pasa si usted está en un hospital o centro de enfermería especializada para una internación que está cubierta por el plan? ....................97 Sección 9.2 ¿Qué pasa si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo? ....................97 SECCIÓN 10 Programas de seguridad y control de los medicamentos .................. 98 Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura ....................................................................................................98 Sección 19.2 Programas para ayudar a los miembros de controlar sus medicamentos ..........99
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
?
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¿Cómo puede obtener información sobre sus costos de medicamentos? Debido a que usted es elegible para Medicaid, califica y obtiene "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados. Debido a que usted está en el programa de Ayuda Adicional, alguna información de esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplicará a su caso. Le enviamos un adjunto aparte, llamado “Anexo de Evidencia de Cobertura para las personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados” (también llamado "Anexo de subsidios para personas de bajos ingresos" o "Anexo LIS"), que le provee información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este punto, llame al Servicio de Atención al Cliente y pida el "Anexo LIS" ("LIS Rider" en inglés). (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto).
SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D
Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura para los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo le indica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (capítulo 6, Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Además de su cobertura por medicamentos recetados de la Parte D, Affinity Medicare Solutions cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan: x
El plan cubre medicamentos que usted recibe durante hospitalizaciones cubiertas o en un centro de enfermería especializada. El capítulo 4 (Cuadro de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa sobre los beneficios y costos de los medicamentos durante una hospitalización o estadía en un centro de enfermería especializada.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
x
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La Parte B de Medicare también provee beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos fármacos para la quimioterapia, ciertas inyecciones que recibe durante una consulta y medicinas que recibe en un establecimiento de diálisis. El capítulo 4 (Cuadro de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa sobre los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. Para obtener más información sobre qué medicamentos cubre Medicaid, llame a la oficina de Medicaid al 1-718-557-1399. Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
En general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas: x
Usted debe tener una receta escrita por un proveedor de la red (un médico u otro recetador).
x
Debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos recetados. (Consulte la sección 3, Obtenga su medicamento recetado en una farmacia de la red o por medio del servicio de pedidos por correo del plan).
x
Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para simplificar, la llamamos la “Lista de Medicamentos”) del plan. (Consulte la sección 4, Sus medicamentos deben estar en la lista de medicamentos del plan”).
x
Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es el uso de un medicamento que haya sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o que cuente con el apoyo de ciertos libros de consulta. (Consulte la sección 4 para más información sobre indicaciones médicamente aceptadas).
SECCIÓN 2
Obtenga su medicamento recetado en una farmacia de la red o por medio del servicio de pedidos por correo del plan
Sección 2.1
Debe usar una farmacia de la red para que su medicamento recetado esté cubierto
En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solamente si los obtiene en las farmacias de la red del plan. (Consulte la sección 3.5 para obtener información sobre cuándo cubriríamos los medicamentos recetados provistos en farmacias fuera de la red).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
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Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveerle medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por la Lista de Medicamentos del plan.
Sección 2.2
Cómo encontrar farmacias de la red
¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área? Para buscar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio web (www.affinityplan.org) o llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Elija lo que le sea más fácil. Puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si se cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita la reposición de un medicamento que ha estado tomando, puede pedir que se le extienda una nueva receta por otro proveedor o que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red. ¿Qué sucede si la farmacia que ha estado usando se retira de la red? Si la farmacia que ha estado usando se retira de la red del plan, usted tendrá que encontrar una nueva farmacia que esté dentro de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede recibir ayuda del Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) o use el Directorio de Farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.affinityplan.org. ¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada? Algunas veces debe obtener sus medicamentos recetados en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: x
Farmacias que proveen medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
x
Farmacias que proveen medicamentos para residentes de centros de cuidado a largo plazo. Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos recetados a través de la farmacia del centro siempre y cuando este sea parte de nuestra red. Si su farmacia de cuidado a largo plazo no está dentro de nuestra red, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente.
x
Las farmacias que prestan servicios al Servicio de Salud Indígena y el Programa Tribal/Urbano de Salud Indígena (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los nativos norteamericanos o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.
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x
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Las farmacias que venden ciertos medicamentos restringidos por la FDA a ciertas ubicaciones o que requieren una manipulación especial, coordinación con el proveedor o educación sobre su uso. (Nota: Este es un suceso que se da raramente).
Para ubicar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Farmacias o llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Sección 2.3
Cómo usar los servicios de pedidos por correo del plan
El servicio de pedidos por correo de nuestro plan requiere que usted haga un pedido de una provisión del medicamento de, al menos, 1 día y no más de 90 días. Para recibir formularios e información acerca de cómo obtener sus medicamentos recetados por correo, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente de CVS Caremark al 866-362-4002. Para TTY, llame al 866-236-1069. El horario de atención es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Generalmente, el pedido de una farmacia de pedidos por correo le llegará en no más de 10 días. Si hay un retraso en el pedido por correo, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de CVS Caremark al 1-866-362-4002. También puede pedirle a su médico que le recete una provisión a corto plazo que puede buscar en la farmacia. Sección 2.4
¿Cómo puedo obtener una provisión de un medicamento a largo plazo?
Cuando recibe una provisión de un medicamento a largo plazo, su costo compartido podrá ser más bajo. El plan ofrece dos formas de obtener una provisión a largo plazo de medicamentos de "mantenimiento" de la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquéllos que usted toma de manera habitual, para un problema de salud ya sea crónico o a largo plazo). 1. Algunas farmacias al detalle dentro de nuestra red le permiten obtener una provisión a largo plazo de los medicamentos que se piden por correo. Algunas de estas farmacias al detalle podrán acceder a aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo para una provisión a largo plazo de medicamentos que se piden por correo. Su Directorio de Farmacias le indica qué farmacias en nuestra red le pueden proveer una provisión a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. . También usted puede llamar al Servicio de
Atención al Cliente para obtener más información (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). 2. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan requiere que usted haga un pedido de una provisión de no más de 90 días para la mayoría de los medicamentos y una provisión de no más de 30 días para los medicamentos especializados del nivel 3.
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Consulte la sección 3.3 para obtener más información sobre el uso de servicios de pedido por correo. Sección 2.5
¿Cuándo puede usar una farmacia que no se encuentre dentro de la red del plan?
Su medicamento recetado puede estar cubierto en algunas situaciones Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede obtener sus medicamentos como miembro de nuestro plan. En general, cubrimos medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red solamente cuando usted no puede usar una farmacia de la red. A continuación le presentamos algunas circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red: x
En casos de emergencia, pagaremos por su receta en una farmacia fuera de la red.
En estas situaciones, verifique primero con el Servicio de Atención al Cliente para ver si hay una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto). ¿Cómo solicita reembolso del plan? Si le es indispensable usar una farmacia fuera de la red, en general tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar su porción normal del costo) cuando adquiera su medicamento. Puede pedirnos que le reembolsemos su porción del costo. (El capítulo 7, sección 2.1 explica cómo pedir que el plan le realice un reembolso).
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sus medicamentos deben estar en la “Lista de Medicamentos” del plan La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos
El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos” (Formulario)”. En esta Evidencia de Cobertura, la llamamos la “Lista de Medicamentos”, para simplificar. Los medicamentos de la lista son seleccionados por nuestro plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe satisfacer los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. La Lista de Medicamentos incluye medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare (antes en este capítulo, en la sección 1.1, se explican los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos para
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usted por sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información sobre los medicamentos que cubre Medicaid en nuestro sitio web en www.affinityplan.org. Por lo general cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre que usted siga las otras reglas de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que esté ya sea: x
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir que la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición médica para la que se prescribe).
x
-- o -- justificado en ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information System, y el USPDI o su sucesor).
La Lista de Medicamentos incluye medicamentos tanto de marca como genéricos Un medicamento genérico es un medicamento de venta con receta que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente funciona igual que el medicamento de marca, pero cuesta menos. Hay sustitutos en medicamentos genéricos disponibles para muchos medicamentos de marca. Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta sin receta. Algunos medicamentos de venta sin receta son menos costosos que los medicamentos recetados y son tan eficaces como estos. Para más información, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).
¿Qué no está incluido en la Lista de Medicamentos? La Lista de Medicamentos no incluye información sobre los medicamentos que cubre Medicaid. Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.affinityplan.org. El plan no cubre todos los medicamentos recetados. x
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para tener más información al respecto, consulte la sección 8.1 en este capítulo).
x
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de Medicamentos.
Sección 3.2
Existen dos “niveles de costo compartido” para los medicamentos en la Lista de Medicamentos
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de dos niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, mayor será el costo del medicamento:
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x
El nivel 1 incluye medicamentos genéricos. Este es el nivel más bajo.
x
El nivel 2 incluye medicamentos de marca y especializados. Este es el nivel más alto.
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Para determinar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. La cantidad que paga por medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Sección 3.3
¿Cómo puede determinar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?
Tiene tres formas de averiguarlo: 1. Consulte la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Tenga en cuenta que: La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que son los más comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está enumerado en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicio de Atención al Cliente para averiguar si lo cubrimos). 2. Visite el sitio web del plan (www.affinityplan.org). La Lista de Medicamentos que aparece en el sitio web es siempre la más actual. 3. Llame al Servicio de Atención al Cliente para saber si un medicamento en particular está en la Lista de Medicamentos del plan o pida una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto).
SECCIÓN 4
Hay restricciones en la cobertura para algunos medicamentos
Sección 4.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos con receta, algunas reglas especiales restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas reglas para ayudar a que nuestros miembros usen los medicamentos de la forma más efectiva posible. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, lo que hace que su cobertura de medicamentos se mantenga más asequible. En general, nuestras reglas lo alientan a obtener el medicamento que funcione para su problema de salud y sea seguro y eficaz. En toda ocasión en que un medicamento seguro y de más bajo precio funcione desde el punto de vista médico igual que un medicamento de mayor precio, las reglas el plan han sido diseñadas para alentarlos a usted y a su proveedor a usar la opción de
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menor costo. También es necesario que nos atengamos a las reglas y normas de Medicare en cuanto a la cobertura de medicamentos y el costo compartido. Si hay una restricción para su medicamento, por lo general eso significa que usted o su proveedor tendrán que dar pasos adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si desea que anulemos esta restricción en su caso, tendrá que usar el proceso formal de apelaciones y pedirnos que hagamos una excepción. Podríamos concederle o negarle la anulación de la restricción. (Consulte el capítulo 9, sección 7.2 para obtener información sobre cómo pedir excepciones). Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de las formas más efectivas. Las secciones a continuación le dicen más acerca de los tipos de restricciones que imponemos en ciertos medicamentos. Restricción de medicamentos de marca cuando una versión genérica está disponible Un medicamento “genérico” funciona igual que un medicamento de marca, pero generalmente cuesta menos. Cuando hay una versión genérica disponible de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red deberán proporcionarle a usted la versión genérica. Generalmente no cubriremos el medicamento de marca si hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos informa la razón médica por la que el medicamento genérico no funcionaría para usted, entonces le cubriremos el medicamento de marca. (Su costo compartido podría ser más elevado para el medicamento de marca que para el genérico). Obtener aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama “autorización previa”. Algunas veces el requisito para obtener la aprobación por anticipado ayuda a orientar sobre el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto por el plan. Probar primero un medicamento diferente Este requisito lo alienta a probar con medicamentos más seguros o más efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan el mismo problema de salud, es posible que el plan le requiera probar primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, el plan cubrirá entonces el Medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento distinto se llama “terapia gradual”.
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Límites de cantidades Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que puede recibir. Por ejemplo, el plan podría poner un límite a cuántas reposiciones puede obtener, o a la cantidad de medicamento que puede recibir cada vez que reponga su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar sólo una pastilla al día de cierto medicamento, podríamos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla al día. Sección 4.3
¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye información acerca de estas restricciones descritas anteriormente. Para saber si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.affinityplan.org). Si hay una restricción para su medicamento, por lo general eso significa que usted o su proveedor tendrán que dar pasos adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si hay una restricción sobre el medicamento que usted desea tomar, deberá comunicarse con nuestro Servicio de Atención al Cliente para enterarse de lo que usted o su proveedor tendría que hacer para obtener la cobertura de dicho medicamento. Si desea que anulemos esta restricción en su caso, tendrá que usar el proceso formal de apelaciones y pedirnos que hagamos una excepción. Podríamos concederle o negarle la anulación de la restricción. (Consulte el capítulo 9, sección 7.2 para obtener información sobre cómo pedir excepciones).
SECCIÓN 5
¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted querría que esté cubierto?
Sección 5.1
Usted puede hacer varias cosas si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted querría
Supongamos que hay un medicamento recetado que usted toma totalmente, o que usted y su proveedor piensan que debería tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos le resulte satisfactoria, pero es posible que a veces se presente algún problema. Por ejemplo: x
¿Qué pasa si el medicamento que quiere tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto de ninguna manera. O tal vez una versión genérica del medicamento está cubierta pero la versión de marca que usted quiere tomar no está cubierta.
x
¿Qué pasa si el medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones que afectan la cobertura de dicho medicamento? Como se explicó en la sección 5, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que limitan su uso.
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Por ejemplo, se le podría exigir que pruebe primero un medicamento diferente, para ver si da resultado, antes de cubrir para usted el medicamento que quiere tomar. O podría haber límites respecto de la cantidad del medicamento (número de píldoras, etc.) que esté cubierta durante un período de tiempo particular. En algunos casos, tal vez desee que lo eximamos de la restricción. Por ejemplo, puede que desee que nosotros cubramos un medicamento determinado sin tener que probar otros medicamentos primero. O tal vez desee que cubramos más de un medicamento (cantidad de píldoras, etc.) de lo que generalmente cubrimos. Usted puede hacer varias cosas si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted querría. Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está sujeto a restricciones, consulte la sección 5.2 para averiguar qué puede hacer. x
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que le resulte más caro de lo que piensa que debiera ser, consulte la Sección 5.3 para averiguar lo que puede hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna forma?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, puede hacer lo siguiente: x
Puede conseguir una provisión temporaria del medicamento (solamente de miembros en ciertas situaciones pueden obtener este tipo de provisión). Esto les dará tiempo a usted y a su proveedor para cambiar a otro medicamento o para presentar un pedido para que el medicamento se cubra.
x
Puede cambiar a otro medicamento.
x
Puede pedir una excepción y solicitar que el plan cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento.
Usted puede obtener una provisión temporaria En ciertas circunstancias, el plan puede obtener una provisión temporaria de su medicamento cuando este no está en la Lista de Medicamentos o cuando está restringido de alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su proveedor acerca del cambio de la cobertura y planear lo que pueda hacer. Para ser elegible para una provisión temporaria, deberá satisfacer los dos requisitos siguientes: 1. El cambio de la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio: x
El medicamento que usted ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.
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x
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-- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna forma (en la sección 4 de este capítulo se explican las restricciones).
2. Usted debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a continuación: x
Para aquellos miembros que estuvieron en el plan el año anterior y que no se encuentran en un centro de atención médica a largo plazo Cubriremos una provisión temporaria de su medicamento una vez solamente durante los primeros 90 días del año calendario. Está provisión temporaria servirá para un máximo de 30 días, o menos si su receta indica menos días. El medicamento recetado debe obtenerse en una farmacia de la red.
x
Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que no se encuentran en un centro de atención médica a largo plazo: Cubriremos una provisión temporaria de su medicamento una vez solamente durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Está provisión temporaria servirá para un máximo de 30 días, o menos si su receta indica menos días. El medicamento recetado debe obtenerse en una farmacia de la red.
x
Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y que residen en un centro de atención médica a largo plazo: Cubriremos una provisión temporaria de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Está primera provisión servirá para un máximo de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Si fuera necesario, cubriremos reposiciones adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.
x
Para aquellos miembros que han estado en el plan más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo y necesitan una provisión de inmediato: Cubriremos una provisión para 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto se suma a la provisión indicada anteriormente para casos de transición a largo plazo.
x
Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días con cambios en el nivel de atención: Cubriremos una provisión de 30 o 31 días de su medicamento cuando usted se va de un centro a otro. Su farmacéutico puede llamar al Servicio de Atención al Cliente de CVS Caremark al 1-866-693-4620 para ayudarlo a obtener el medicamento, y usted no tendrá interrupciones en la atención cuando se vaya del hospital. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para pedir una provisión temporal, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
Durante el tiempo en que recibe una provisión temporal de medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando esta se acabe. Usted puede o bien cambiar a un
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medicamento diferente cubierto por el plan o pedir al plan que le conceda una excepción y cubra su medicamento actual. En las secciones siguientes encontrará más información sobre estas opciones. Puede cambiar a otro medicamento Lo primero que debe hacer es hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría darle los mismos resultados. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para pedir una lista de medicamentos recetados que traten el mismo problema de salud. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pudiera resultarle eficaz. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto). Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento de la manera en que usted querría que estuviera cubierto. Si su proveedor le dice que hay razones médicas que justifican pedir una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedir que el plan cubra un medicamento aun cuando no se encuentre en la Lista de Medicamentos del plan. O puede pedir al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el capítulo 9, sección 7.4 explica qué hacer. Aquí se explican los procedimientos y fechas límite establecidas por Medicare para garantizar que su petición se atienda de manera rápida e imparcial.
SECCIÓN 6
¿Qué pasa si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos?
Sección 6.1
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios de cobertura de medicamentos ocurren al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría realizar varias clases de cambios a la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría: x
Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Aparecen nuevos medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno aprueba un uso nuevo de un medicamento existente. A veces, un medicamento se retira de circulación y decidimos no cubrirlo. O podríamos retirar un medicamento de la lista porque se ha comprobado que no es eficaz.
x
Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
x
Agregar o retirar una restricción de cobertura de un medicamento (para mayor información sobre restricciones de la cobertura, consulte la sección 5 de este capítulo).
x
Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.
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En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hagamos en la Lista de Medicamentos del plan. Sección 6.2
¿Qué pasa si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?
¿Cómo se enterará de los cambios de cobertura de sus medicamentos? Si se realiza un cambio de la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará una notificación de esta información. Normalmente, se lo comunicaremos al menos 60 días por adelantado. A veces, un medicamento se retira repentinamente debido a que se ha comprobado que no es seguro o por otros motivos. Si esto ocurre, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le comunicaremos este cambio inmediatamente. Su proveedor también le informará de este cambio, y en consulta con usted procurará encontrar otro medicamento para su problema. ¿Los cambios de cobertura de sus medicamentos lo afectan a usted inmediatamente? Si alguno de los siguientes tipos de cambios afectan a un medicamento que usted está tomando, el cambio no lo afectará a usted hasta el 1 de enero del año siguiente, si usted sigue en el plan: x
Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
x
Si imponemos una nueva restricción en el uso de medicamentos.
x
Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un retiro repentino o a que ha sido reemplazado por un nuevo medicamento genérico.
Si se produce cualquiera de estos cambios para medicamento que usted está tomando, entonces de cambio no lo afectará a usted ni a lo que paga de su parte del costo hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, usted probablemente no irá a ningún aumento en sus pagos ni tampoco nuevas restricciones al uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente, los cambios lo afectarán. En algunos casos, usted será afectado por el cambio de la cobertura antes del 1 enero: x
Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe notificarle esto por lo menos 60 días por adelantado o darle una reposición para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. o Durante este período de 60 días, usted deberá consultar con su proveedor para cambiar al genérico o medicamento diferente que esté cubierto por el plan. o O, usted y su proveedor podrán solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener
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información sobre la forma de solicitar una excepción, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema una queja(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). x
Una vez más, si un medicamento es retirado repentinamente debido a que se ha comprobado que no es seguro o por otras razones, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le comunicaremos este cambio inmediatamente. o Su proveedor también le informará de este cambio, y en consulta con usted procurará encontrar otro medicamento para su problema.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos que no cubrimos
En esta sección se explica qué clases de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos. No pagaremos por los medicamentos que están enumerados en esta sección. La única excepción: Si en una apelación se comprueba que el medicamento solicitado es uno que no está excluido de acuerdo con la Parte D y que debíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre la manera de apelar una decisión tomada por nosotros de no cubrir un servicio médico, vaya al capítulo 9, sección 7.5 de este folleto). Si el medicamento excluido por nuestro plan también está excluido por Medicaid, usted debe pagarlo. A continuación se presentan las tres reglas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán de conformidad con la Parte D: x
La cobertura de medicamentos de nuestro plan conforme a la Parte D no puede cubrir medicamento que estaría cubierto por la Parte a o la Parte B de Medicare.
x
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y de sus territorios.
x
Nuestro plan generalmente no cubre el uso fuera de lo indicado en etiqueta. “Uso fuera de lo indicado en la etiqueta" es cualquier uso del medicamento diferente de lo indicado en la etiqueta de acuerdo con lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. o En general, la cobertura de "uso fuera de lo indicado en la etiqueta" se permite solamente cuando el uso está justificado en ciertos libros de referencia. Están libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information System, y el USPDI o su sucesor. Si el uso no tiene el respaldo de ninguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no podrá cubrir su "uso fuera de lo indicado en etiqueta".
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Además, por ley, las categorías de medicamentos indicadas abajo no están cubiertas por Medicare. Sin embargo, algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos por su cobertura de medicamentos de Medicaid, según se indica a continuación con un asterisco. x
*Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta sin receta)
x
Medicamentos que se usan para fomentar la fertilidad
x
*Medicamentos que se usan para el alivio de la tos o de los resfríos
x
Medicamentos que se usan con fines cosméticos o para hacer crecer el cabello
x
*Productos de vitaminas y minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparaciones con flúor
x
Medicamentos como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject, cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil.
x
Medicamentos que se usan para la anorexia, y para bajar o aumentar de peso
x
Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante procura exigir que se compren pruebas asociadas o servicios de vigilancia exclusivos del fabricante como condición de la venta
x
Barbitúricos, excepto cuando se utilizan para tratar la epilepsia, el cáncer o un trastorno crónico de salud mental
x
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando necesite comprar un medicamento recetado Muestre su tarjeta de membresía
Para obtener su medicamento recetado, muestre su tarjeta de membresía en el plan en la farmacia de la red que usted elija. Cuando usted muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan por la parte del costo del medicamento recetado cubierto para usted. Usted tendrá que pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja el medicamento. Medicaid provee cobertura para un número limitado de recetas que Medicare no cubre. Para obtener un medicamento cubierto por Medicaid, deberá mostrar su tarjeta de Medicaid. La farmacia facturará a Medicaid el costo del medicamento. El plan no paga los medicamentos cubiertos de Medicaid. Sección 8.2
¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de membresía consigo?
Si no tiene su tarjeta de membresía en el plan cuándo solicita su medicamento recetado, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
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Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted deba pagar el costo completo del medicamento recetado. (Después podrá pedirnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el capítulo 7, sección 2.1 donde se informa como solicitar el reembolso del plan). El plan no paga los medicamentos cubiertos de Medicaid.
SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos de la Parte D situaciones especiales
Sección 9.1
¿Qué pasa si usted está en un hospital o centro de enfermería especializada para una internación que está cubierta por el plan?
Si usted ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada para un internación cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Después de retirarse del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos satisfagan todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que explican las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El capítulo 6 (Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D) contiene más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga. Sección 9.2
¿Qué pasa si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo?
Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos para todos los residentes. Chiste de residentes de un centro de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro siempre que ésta forme parte de nuestra red. Consulte su Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo forma parte de nuestra red. En caso negativo o si necesita más información, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). ¿Qué pasa si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo y se hace nuevo miembro del plan? Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que está restringido alguna manera, el plan cubrirá una provisión temporaria del medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Está primera provisión servirá para un máximo de 91 días, o menos si su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proveer el medicamento en cantidades más pequeñas por vez para evitar el desperdicio). Si fuera necesario, cubriremos reposiciones adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.
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Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan tiene restricciones para la cobertura del medicamento, cubriremos una provisión de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Durante el tiempo en que recibe una provisión temporal de medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando esta se acabe. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría darle los mismos resultados. O, usted y su proveedor pueden solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento de la manera en que usted querría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el capítulo 9, sección 7.4 explica qué hacer.
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Programas de seguridad y control de los medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura
Realizamos revisiones de la utilización de medicamentos para todos nuestros miembros, a fin de asegurarnos de que estén recibiendo atención médica segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para miembros que tienen más de un médico que receta sus medicamentos. Realizamos una revisión cada vez que usted obtiene un medicamento recetado. También revisamos nuestros registros con regularidad. Durante estas revisiones, tratamos de identificar problemas posibles, tales como: x
Posibles errores de medicación.
x
Medicamentos que son innecesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar el mismo problema de salud.
x
Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o género.
x
Algunas combinaciones de medicamentos que pueden ser dañinas si se toman al mismo tiempo.
x
Recetas indicadas para medicamentos que tienen ingredientes que le producen alergias.
x
Posibles errores de cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.
Si comprobamos un problema posible en el uso de sus medicamentos, nos comunicaremos con su proveedor para corregir el problema.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 5: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 19.2
99
Programas para ayudar a los miembros de controlar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varios problemas de salud complejos o pueden necesitar tomar muchos medicamentos al mismo tiempo, o el costo de sus medicamentos podría ser demasiado alto. Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos elaboró estos programas para nosotros. Los programas ayudan a garantizar que nuestros miembros estén usando medicamentos apropiados para tratar sus problemas médicos y a identificar posibles errores de medicación. Un programa se llama control de terapias con medicamentos (MTM en inglés). Algunos miembros que toman varios medicamentos para diferentes problemas de salud pueden calificar para este programa. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le dará un examen completo de todos sus medicamentos. Se puede hablar de la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos, o cualquier problema que usted está teniendo. Usted recibirá un resumen escrito de estas explicaciones. El resumen tiene un plan de acción para tomar los medicamentos y le recomienda lo que puede hacer para aprovecharlos al máximo, con espacio para que usted tome notas o apunte preguntas de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los que está tomando y por qué los toma.
Si tenemos un programa que se adapta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en el programa y le enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenos para que lo retiremos del programa. Si tiene preguntas sobre estos programas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
Capítulo 6.
SECCIÓN 1
100
Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
Introducción ......................................................................................... 103
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros escritos que explican su cobertura de medicamentos ..................................................................................................103 Sección 1.2 SECCIÓN 2
¿Qué tipos de gastos de su propio bolsillo paga usted por los servicios cubiertos?..........................................................................................104
Lo que usted paga por un medicamento depende de “la etapa de pago de medicamento” en que se encuentre cuando obtiene el medicamento....................................... 105
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Affinity Medicare Solutions? ......................................................105 SECCIÓN 3
Le enviaremos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted ................................................................................... 106
Sección 3.1
Le enviaremos un informe mensual llamado la “Explicación de los Beneficios” (la “EOB”) .............................................................................106
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día nuestra información sobre sus pagos de medicamentos ..................................................................................................107 SECCIÓN 4
No se aplican deducibles con Affinity Medicare Solutions ............................................................................................... 108
Sección 4.1 SECCIÓN 5
Usted no paga deducibles para sus medicamentos de la Parte D .............................................................................................................108
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte de los costos de medicamentos que le corresponde y usted paga su parte .................................................... 108
Sección 5.1
Lo que debe pagar por su cobertura depende del medicamento y de dónde obtuvo el medicamento recetado ..........................................................108
Sección 5.2
Un cuadro que muestra sus costos para una provisión de un mes de un medicamento ...............................................................................................109
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
101
Sección 5.3 Si su médico le receta menos de una provisión para un mes, es posible que usted no deba pagar el costo de la provisión para todo el mes .................110 Sección 5.4 Un cuadro que muestra sus costos para una provisión de 90 días a largo plazo de un medicamento ................................................................................111 Sección 5.5 Usted sigue en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus gastos de bolsillo para medicamentos durante el año lleguen a $4,550 ..........................112 Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos directos para medicamentos recetados ..................................................................................113 SECCIÓN 6
No hay interrupción de la cobertura para Affinity Medicare Solutions. ............................................................................. 116
Sección 6.1 Usted no tiene interrupción de cobertura para sus medicamentos de la Parte D .............................................................................................................116 SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga todos los costos de sus medicamentos ................................... 116
Sección 7.1 SECCIÓN 8
Si usted está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, seguirá en esta etapa durante el resto del año ...................................................................116
Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtuvo .................................. 117
Sección 8.1 Nuestro plan tiene coberturas separadas para el costo de la vacuna de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna .....................................117 Sección 8.2 Antes de vacunarse le recomendamos que llame al Servicio de Atención al Cliente ..........................................................................................................118 SECCIÓN 9
¿Tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? ................................................................................................ 119
Sección 9.1 ¿Qué es la "multa por inscripción tardía" de la Parte D? ................................119 Sección 9.2 ¿Cuánto es la "multa por inscripción tardía" de la Parte D? ...........................120 Sección 9.3 En algunas situaciones, usted podrá inscribirse tardíamente sin tener que pagar la multa............................................................................................120 Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo respecto de su multa por inscripción tardía?............................................................................................121
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
102
Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ..........................................................................................................122 Sección 10.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D? ..............................................122 Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional por la Parte D? ...................................................................123 Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D? .........................123
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
?
103
¿Cómo puede obtener información sobre sus costos de medicamentos? Debido a que usted es elegible para Medicaid, califica y obtiene "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados. Debido a que usted está en el programa de Ayuda Adicional, alguna información de esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplicará a su caso. Le enviamos un adjunto aparte, llamado “Anexo de Evidencia de Cobertura para las personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados” (también llamado "Anexo de subsidios para personas de bajos ingresos" o "Anexo LIS"), que le provee información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este punto, llame al Servicio de Atención al Cliente y pida el "Adjunto LIS" ("LIS Rider" en inglés). (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto).
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros escritos que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se dedica a lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar, en este capítulo decimos "medicamentos" para referirnos a cualquier medicamento recetado de la Parte D. Como se explica en el capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos están excluidos de la cobertura de la Parte D por ley. Algunos de los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D están cubiertos por Medicare Parte A o Parte B o por Medicaid]. Para entender la información de pago que le damos a este capítulo, necesita conocer los datos básicos respecto de qué medicamentos están cubiertos, donde obtener sus medicamentos recetados, y qué reglas debe seguir para obtenerlos. Los siguientes documentos explican estos datos básicos: x
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar, llamamos a este documento la "Lista de Medicamentos". o Esta Lista de Medicamentos indica qué documentos están cubiertos para usted o También le dice en cuál de los dos "niveles de costo compartido" está el medicamento y si hay restricciones en su cobertura del medicamento. o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.affinityplan.org. La Lista de Medicamentos en el sitio web es siempre la más actualizada.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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x
El capítulo 5 de este folleto. El capítulo 5 le explica los detalles de su cobertura de medicamentos recetados, incluida la regla que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos recetados. El capítulo 5 también le informa de qué tipos de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan.
x
El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos recetados (consulte los detalles en el capítulo 5). El Directorio de Farmacias tiene una lista de farmacias en la red del plan. También indica en qué farmacias de nuestra red puede obtener una provisión de un medicamento a largo plazo (por ejemplo, para obtener una provisión para tres meses).
Sección 1.2 ¿Qué tipos de gastos de su propio bolsillo paga usted por los servicios cubiertos? Para entender la información de pago que le damos en este capítulo, usted necesita conocer los tipos de gastos de su propio bolsillo que puede tener que pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad que usted paga por un medicamento se llama "costos compartidos", y hay tres formas en las que se le puede pedir que los pague.
x
El “deducible” es la cantidad que debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde.
x
"Copago" quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que obtiene un medicamento recetado.
x
"Coseguro" quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que obtiene un medicamento recetado.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 2
105
Lo que usted paga por un medicamento depende de “la etapa de pago de medicamento” en que se encuentre cuando obtiene el medicamento
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Affinity Medicare Solutions? Como se muestra en la tabla siguiente, hay "etapas de pago de medicamentos" para su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare en Affinity Medicare Solutions. La cantidad que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre al momento de obtener un suministro o una reposición del medicamento. Etapa
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa de Cobertura Inicial
Etapa de Interrupción de Cobertura
Etapa de Cobertura Catastrófica
Debido a que el plan no tiene un periodo sin cobertura, esta etapa de pago no se aplica a usted.
Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2014).
1 Etapa de Deducible Anual Debido a que el plan no tiene deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted.
Usted comienza en esta etapa cuando obtiene su primer medicamento recetado del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que los “gastos de su propio bolsillo” (sus pagos) lleguen a
(En la Sección 7 de este capítulo encontrará los detalles).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
106
$4,550.] (En la Sección 5 de este capítulo encontrará los detalles).
SECCIÓN 3
Le enviaremos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted
Sección 3.1
Le enviaremos un informe mensual llamado la “Explicación de los Beneficios” (la “EOB”)
Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que efectúa usted cuando los obtiene o repone en la farmacia. De este modo, podemos determinar cuándo usted pasa de una etapa de pago de medicamento a la siguiente. Llevamos un registro de dos tipos de costos en particular:
x
Llevamos un registro de cuánto ha pagado. A esto se le llama sus "gastos de su propio bolsillo".
x
Llevamos un registro de sus "costos totales de medicamentos". Esta es la cantidad que usted paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado la Explicación de beneficios (a veces se llama la “EOB”) cuando usted ha obtenido uno o más medicamentos recetados a través del plan durante el mes anterior. Esto incluye: x
Información del mes en curso. Este informe da los detalles de pago sobre los medicamentos recetados que ha obtenido durante el mes anterior. Muestra el costo total de los medicamentos, lo que pagó el plan, y lo que usted y otros pagaron en su nombre.
x
Totales del año desde el 1 de enero. Esto se llama información “año hasta la fecha”. Muestra el costo total de los medicamentos y el total de pagos de sus medicamentos desde el comienzo del año.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día nuestra información sobre sus pagos de medicamentos Para llevar la cuenta de los costos de sus medicamentos y los pagos que usted efectúa por los mismos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. A continuación le indicamos cómo puede ayudarnos a mantener su información en forma correcta y al día: x
Muestre su tarjeta de membresía cuando obtenga su medicamento recetado. Para asegurarnos de que conocemos los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias y lo que paga por ellos, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que obtenga los mismos
x
Asegúrese de que tenemos toda la información que necesitamos. En ocasiones, es posible que pague los medicamentos recetados cuando no podamos obtener automáticamente la información que necesitamos para realizar el seguimiento de sus costos directos. Para ayudarnos a llevar la cuenta de sus costos directos, usted puede hacernos llegar copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si a usted le facturan un medicamento recetado, puede pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo del medicamento. Para más información sobre cómo hacer esto, consulte el capítulo 7, sección 2 de este folleto. El plan no paga el costo de los medicamentos que cubre Medicaid). A continuación detallamos algunos tipos de situaciones en las que puede ser conveniente que usted nos dé copias de sus recibos por medicamentos para estar seguro de que tengamos un registro completo de lo que usted ha pagado por sus medicamentos. o Cuando usted compra un medicamento recetado en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no es parte de los beneficios de nuestro plan. o Cuando usted hizo un copago por medicamentos que son proporcionados mediante un programa de asistencia al paciente por parte de un fabricante. o Cuando usted compra un medicamento recetado fuera de las farmacias de la red o cuando usted ha pagado el precio íntegro de un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.
x
Envíenos información sobre los pagos que otros han realizado por usted. Los pagos realizados por otras personas y organizaciones también se aplican a sus costos directos y lo ayudan a calificar para obtener la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado, un programa de ayuda de medicamentos para el SIDA, el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las sociedades de beneficencia se aplican a sus costos directos. Debe llevar registros de estos pagos y enviárnoslos para que podamos realizar el seguimientos de sus costos.
x
Verifique el informe escrito que le enviamos Cuando usted reciba una Explicación de Beneficios (una EOB) en el correo, examínela para estar seguro de que la información es completa y correcta. Si usted cree que falta algo en el informe, o tiene preguntas o dudas, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Estos informes constituyen un importante registro de sus gastos de medicamentos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 4
No se aplican deducibles con Affinity Medicare Solutions
Sección 4.1
Usted no paga deducibles para sus medicamentos de la Parte D
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No se aplican deducibles con Affinity Medicare Solutions. Usted comienza en la Etapa de Cobertura Inicial cuando obtiene el primer medicamento recetado del año. Consulte la sección 5 donde encontrará información sobre su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte de los costos de medicamentos que le corresponde y usted paga su parte
Sección 5.1
Lo que debe pagar por su cobertura depende del medicamento y de dónde obtuvo el medicamento recetado
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (su copago). Su parte del costo depende del medicamento y de donde obtenga el medicamento recetado. El plan tiene dos niveles de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de dos niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es su costo del medicamento. x
El nivel de costo compartido 1 incluye medicamentos genéricos. Este es el nivel más bajo.
x
El nivel de costo compartido 2 incluye medicamentos de marca y especializados. Este es el nivel más alto.
Para determinar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. Sus opciones de farmacias Lo que usted pague por un medicamento depende de donde obtenga el medicamento. x
Una farmacia al detalle que esté incluida en la red de nuestro plan.
x
Una farmacia que no esté incluida en la red de nuestro plan.
x
Una farmacia del plan con servicio de venta por correo
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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Para mayor información sobre estas opciones de farmacias y la obtención de sus medicamentos recetados, consulte el capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Farmacias del plan. Sección 5.2
Un cuadro que muestra sus costos para una provisión de un mes de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte de los costos de un medicamento cubierto será un copago o un coseguro. x
Un “copago” quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que obtiene un medicamento recetado.
Como se indica en el cuadro que sigue a continuación, la suma del copago o del coseguro depende del nivel de costo compartido en que se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta: x
Si su medicamento cubierto cuesta menos que de la cantidad de copago indicada en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted pagará ya sea el precio total del medicamento o la cantidad del copago, lo que sea más bajo.
x
Cubrimos recetas que se despachan en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas. Consulte el capítulo 5, sección 3.5 para obtener información sobre cuándo nosotros podríamos cubrir recetas despachadas en farmacias fuera de la red.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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Su parte del costo cuando usted obtiene una provisión de un mes (o menos) de un medicamento recetado cubierto de la Parte D de: Farmacia fuera de la red
Nivel 1 de costo compartido: Medicamentos genéricos
Nivel 2 de costo compartido: Medicamentos de marca
Farmacia de la red
Servicio de venta por correo del plan
Farmacia de la red de cuidado a largo plazo
(provisión para hasta 30 días)
(provisión para hasta 90 días)
(provisión para hasta 31 días)
(La cobertura se limita a ciertas situaciones; ver los detalles en el capítulo 5). (provisión para hasta 30 días)
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$3.60
$3.60
$3.60
$3.60
$6.60
$6.60
$6.60
Sección 5.3 Si su médico le receta menos de una provisión para un mes, es posible que usted no deba pagar el costo de la provisión para todo el mes Normalmente, usted paga un copago para cubrir la provisión de todo un medicamento recetado para todo un mes. Sin embargo, su médico puede recetarle menos de la provisión de medicamentos para todo un mes. Puede haber momentos en que usted desee pedirle a su médico que recete menos de la provisión de un medicamento para todo el mes (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez que se sabe que tiene efectos secundarios graves). Si su médico está de acuerdo, usted no tendrá que pagar la provisión para todo el mes de ciertos medicamentos. La cantidad que usted paga cuando recibe menos de la provisión para todo el mes dependerá de que sea responsable del pago del coseguro (un porcentaje del costo total) o de un copago (una cantidad de dólares fija). x
Si usted es responsable del coseguro, pagará un porcentaje del costo total del medicamento. Pagará el mismo porcentaje independientemente de que la receta sea para una provisión de todo un mes o para menos días. Sin embargo, debido a que el costo de
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
111
todo el medicamento será menor si recibe menos de una provisión para todo un mes, la cantidad que pague será menor. x
Si es responsable de un copago para el medicamento, su copago se basará en el número de días del medicamento que usted recibe. Calcularemos la cantidad que paga por día por su medicamento (la "tasa de costo compartido diario") y la multiplicaremos por el número de días del medicamento que recibe. o Aquí tenemos un ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento por una provisión de todo un mes (una provisión de 30 días) es $30. Esto significa que la cantidad que usted paga por día por su medicamento es $1. Si usted recibe una provisión del medicamento para 7 días, su pago será $1 por día multiplicado por 7 días, o sea un pago total de $7. o Usted no tendrá que pagar más por día simplemente porque empieza con una provisión de menos de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico están de acuerdo con que el medicamento está funcionando bien y que debe seguir tomándolo después de que se acabe la provisión para 7 días. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, o 23 días más de medicamento, seguirá pagando $1 por día, o $23. Su costo total para el mes será de $7 para su primera receta y de $23 para su segunda receta, por un total de $30 - el mismo que sería su copago por una provisión de un mes entero.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que el medicamento le dé buenos resultados antes de tener que pagar por una provisión de todo un mes.
Sección 5.4 Un cuadro que muestra sus costos para una provisión de 90 días a largo plazo de un medicamento Para algunos medicamentos, lo que debe pagar por su cobertura (también se llama una "provisión extensa" depende de dónde obtiene el medicamento recetado Una provisión a largo plazo es una provisión de hasta 90 días. (Para más detalles sobre dónde y cómo obtener una provisión de largo plazo de un medicamento, consulte el capítulo 5). El cuadro que sigue a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene la provisión de un medicamento de hasta 90 días. Su parte del costo por una provisión a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D que obtiene de: Farmacia de la red
Servicio de venta por correo del plan
(provisión para 90 días)
(provisión para 90 días)
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Nivel 1 de costo compartido Medicamentos genéricos
Nivel 2 de costo compartido Medicamentos de marca
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Farmacia de la red
Servicio de venta por correo del plan
(provisión para 90 días)
(provisión para 90 días)
$0
$0
$0
$0
$3.60
$3.60
$6.35
$6.35
Sección 5.5 Usted sigue en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus gastos de bolsillo para medicamentos durante el año lleguen a $4,550 Usted permanecerá en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que la cantidad total para los medicamentos recetados que ha obtenido y para las reposiciones llegue al límite de $4,550 para la Etapa de Cobertura Inicial. Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que ha pagado y lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D: x
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que empezó con su primera compra de medicamentos del año. (Vea la Sección 6.2 para mayor información sobre cómo Medicare calcula los gastos de su propio bolsillo). Esto incluye: o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial.
x
El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si se inscribió en un plan diferente con la Parte D en cualquier momento durante 2014, la cantidad que pagó ese plan durante la Etapa de Cobertura Inicial también cuenta para su costo total de medicamentos).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos directos totales lleguen a $4,550. Medicare tiene reglas sobre lo que cuenta y los que no cuenta para sus costos directos. (Para obtener más información sobre cómo calcula Medicare sus costos directos, consulte la sección X). Cuando usted alcanza el límite directo de $4,550, usted termina en la Interrupción en la Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica. La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos a usted lo ayudará a entender y llevar la cuenta de los pagos que el plan y usted han efectuado en sus medicamentos recetados durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $4,750 en el año. Si usted llega a la cantidad de $4,550 se lo comunicaremos. Si usted llega a esta cantidad, dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos directos para medicamentos recetados Medicare tiene reglas que determinan lo que cuenta y lo que no cuenta como sus costos directos. Cuando usted alcanza el límite directo de $4,550, usted termina la Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica. A continuación se presentan las reglas de Medicare que debemos seguir cuando damos seguimiento a sus costos directos de medicamentos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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Estos pagos están incluidos en sus costos directos Cuando usted suma sus costos directos, usted puede incluir los pagos indicados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos por la Parte D y que haya seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el capítulo 5 de este folleto): x La cantidad que paga por medicamento cuando está en cualquiera de las siguientes etapas del pago de medicamentos: o Etapa de Cobertura Inicial. x Los pagos que usted hace durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos recetados de Medicare diferente antes de inscribirse de nuestro plan. Es importante saber quién paga los puntos x Si usted hace estos pagos por su cuenta, están incluidos en sus costos directos. x Estos pagos también están incluidos si los hacen en su nombre ciertas otras personas u organizaciones. Esto incluye pagos de sus medicamentos hechos por un amigo o pariente, por la mayoría de las sociedades de beneficencia, por programas de ayuda de medicamentos para el SIDA, por un programa de asistencia farmacéutica del estado que esté aprobado por Medicare, o por el Servicio de Salud Indígena. Los pagos hechos por el programa "Ayuda Adicional" de Medicare también están incluidos. Entrada en la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (a los que pagan en su nombre) ha gastado un total de $4,750 en costos directos dentro de un año calendario, usted pasa de la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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Estos pagos no están incluidos en sus costos directos Cuando suma para sus costos directos, usted no puede incluir ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos recetados: x Medicamento que compra fuera de los Estados Unidos y de sus territorios x Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan
x Medicamentos que obtiene en farmacias fuera de la red y que no satisfacen los requisitos del plan para cobertura fuera de la red.
x Medicamentos cubiertos solamente por Medicaid. x Medicamentos que no están en la Parte D, incluidos medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare. x Los pagos efectuados por el plan para sus medicamentos genéricos durante la Interrupción de la Cobertura. x Pagos de sus medicamentos hechos por planes de salud de grupo, incluidos los planes de salud patronales. x Pagos de sus medicamentos hechos por algunos planes de seguro y programas de salud subvencionados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos. x Pagos de sus medicamentos hechos por terceros con obligaciones legales de pagar los costos de medicamentos (por ejemplo, el seguro de indemnización por accidente de trabajo) Recordatorio: Si alguna otra organización como las indicadas arriba pagan una parte o la totalidad de sus costos directos de medicamentos, usted tiene la obligación de comunicar esto a nuestro plan. Llame al Servicio de Atención al Cliente para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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¿Cómo puede dar seguimiento del total de sus gastos directos? x Nosotros lo ayudaremos. El informe titulado Explicación de Beneficios (EOB por sus siglas en inglés) que le enviamos incluye la cantidad actual de sus costos directos (en la sección 3 de este capitulo se habla de este informe). Cuando usted llega a un total de $4,750 en costos directos en el año, este informe le dirá que ha terminado la Etapa de Cobertura Inicial y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica. x Asegúrese de que tenemos toda la información que necesitamos. La sección 3.2 le dice lo que puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.
SECCIÓN 6
No hay interrupción de la cobertura para Affinity Medicare Solutions.
Sección 6.1 Usted no tiene interrupción de cobertura para sus medicamentos de la Parte D No hay interrupción de cobertura para Affinity Medicare Solutions. Al salir de la Etapa de Cobertura Inicial, pasa directamente a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Consulte la sección 7 donde encontrará información sobre su cobertura en la Etapa de Cobertura Catastrófica.
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga todos los costos de sus medicamentos
Sección 7.1
Si usted está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, seguirá en esta etapa durante el resto del año
Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos directos han llegado al límite de $4,750 durante el año calendario. Una vez que usted está en la Etapa de Cobertura Catastrófica, seguirá en esta etapa de pago hasta que finalice el año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará todos los costos de sus medicamentos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 6: Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
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SECCIÓN 8
Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtuvo
Sección 8.1
Nuestro plan tiene coberturas separadas para el costo de la vacuna de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna
Nuestro plan proporciona cobertura para una cantidad de vacunas de la Parte D. También cubrimos otras vacunas que se consideran beneficios médicos. Para informarse de la cobertura de estas vacunas puede consultar el Cuadro de Beneficios del capítulo 4, sección 2.1. Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D tiene dos partes: x
La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado.
x
La segunda parte de la cobertura es el costo de aplicarle a usted la vacuna. (A esto se lo llama a veces “administración” de la vacuna).
¿Cuánto paga usted por una vacuna de la Parte D? Lo que paga usted por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (para qué enfermedad va a ser vacunado). o Algunas vacunas son consideradas beneficios médicos. Usted puede averiguar cuál es la cobertura de estas vacunas consultando el capítulo 4, Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga). o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar estas vacunas incluidas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. 2. Dónde obtiene usted la vacuna. 3. Quién le aplica la vacuna. Lo que usted paga para obtener una vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo: x
A veces cuando le dan la vacuna, usted tendrá que pagar el costo total por la vacuna en sí y por la administración de la misma. Usted puede solicitarle a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del costo.
x
Otras veces, cuando usted obtiene la vacuna o recibe la aplicación, usted únicamente pagará su parte del costo.
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Para mostrarle cómo funciona esto, detallamos a continuación tres maneras frecuentes de recibir vacunas de la Parte D. Situación 1:
Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la inyectan en la farmacia de la red. (Esta opción depende de donde viva usted. Algunos estados no autorizan que las farmacias administren vacunas). x Usted tendrá que pagar a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en sí. x Nuestro plan pagará el costo de administrarle a usted la vacuna.
Situación 2:
Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. x Cuando usted se vacuna, pagará el costo total de la vacuna y su administración. x Usted puede entonces solicitarle a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del costo usando los procedimientos descritos en el capítulo 7 de este folleto (Pedir que el plan pague su parte de una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos). x A usted se le reembolsará la cantidad que usted pagó menos su copago normal por la vacunación (incluyendo la administración).
Situación 3:
Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego la lleva al consultorio o la clínica de su médico para que le den la inyección. x Usted tendrá que pagar a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en sí. x Cuando su doctor le inyecte la vacuna, usted pagará el costo íntegro de este servicio. Usted puede solicitarle a nuestro plan que le reembolse la parte del costo que le corresponde usando los procedimientos descritos en el capítulo 7 de este folleto. x Se le reembolsará la cantidad cobrada por el médico por administrar la vacuna.
Sección 8.2 Antes de vacunarse le recomendamos que llame al Servicio de Atención al Cliente Las reglas para la cobertura de las vacunaciones son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que nos llame primero a Servicio de Atención al Cliente cuando está planificando colocarse una vacuna. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto). x
Nosotros podemos explicarle cómo es la cobertura de la vacunación por parte del plan y cuál es su parte del costo.
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Podemos también explicarle cómo mantener bajo su costo usando los proveedores y las farmacias de nuestra red.
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x
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Si usted no puede usar un proveedor o farmacia de la red, podemos indicarle lo que necesita hacer para pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo.
SECCIÓN 9
¿Tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Sección 9.1 ¿Qué es la "multa por inscripción tardía" de la Parte D? Nota: Si usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, las reglas de multa por inscripción tardía no se aplican a su caso. Usted no pagará una multa por inscripción tardía, aun cuando esté sin cobertura de medicamentos recetados "válida". Si usted no recibe "Ayuda Adicional" de Medicare, puede pagar una multa financiera si no se inscribió en un plan que ofrece la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez para esta cobertura de medicamentos, o si experimentó un periodo continuo de 63 días o más en el que no tuvo una cobertura de medicamentos recetados válida. ("Cobertura de medicamentos recetados válida" es la cobertura que cumple con las normas mínimas de Medicare dado que se espera que pague, como promedio, al menos lo mismo que paga la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). La cantidad de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan con cobertura de medicamentos recetados válida en cualquier momento después del final de su período de inscripción inicial o cuántos meses calendario completos estuvo sin cobertura de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la Parte D. La multa se suma a su prima mensual. [Para planes que no permiten pagos de prima trimestrales, omitir la oración siguiente"] (A los miembros que eligen pagar su prima cada tres meses se les sumará la multa a la prima por tres meses). Cuando se inscribe por primera vez en [insertar el nombre del plan 2014]. le comunicamos la cantidad de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan. [Insertar el texto siguiente si el plan desinscribe por falta de pago de primas: Si usted no paga su multa por inscripción tardía, se lo podría desinscribir por falta de pago de la prima del plan]. [Para planes que no tienen prima, reemplace los dos párrafos anteriores con el siguiente texto: Cuando se inscribe por primera vez en [insertar el nombre del plan 2014]. le comunicamos la cantidad de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan. [Insertar el texto siguiente si el plan desinscribe por falta de pago de primas: Si no paga su multa por inscripción tardía, se lo podría desinscribir del plan].]
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Sección 9.2 ¿Cuánto es la "multa por inscripción tardía" de la Parte D? Medicare determina la cantidad de la multa. Esto es lo que sucede: x
Primero usted cuenta el número de meses completos que demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de ser elegible para inscribirse. O cuente el número de meses completos en los que no tuvo una cobertura válida de medicamentos recetados, si la interrupción de cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes en que no tuvo una cobertura válida. Por ejemplo, si usted pasa 14 meses sin cobertura, la multa será de 14%.
x
Luego Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio para planes de medicamentos de Medicare en la nación durante el año anterior. [Insertar O BIEN: Para 2014, la cantidad de esta prima promedio es $[insertar la prima básica nacional para el beneficiario en 2014] O Para 2013, la cantidad de esta prima promedio era $[insertar la prima básica nacional para el beneficiario en 2013]. Esta cantidad puede cambiar para 2014].
x
Para calcular su multa mensual, se multiplica el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego se redondea a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo sería 14% por $[insertar la prima básica para el beneficiario], lo cual equivale a $[insertar la cantidad]. Esto se redondea a $[insertar la cantidad]. La cantidad se sumaría a la prima mensual para alguien que tenga una multa por inscripción tardía.
Hay tres cosas importantes a tener en cuenta sobre esta multa por inscripción tardía mensual: x
Primero, la multa puede cambiar cada año, debido a que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine Medicare) aumenta, su multa aumentará.
x
Segundo, usted seguirá pagando la multa cada mes mientras esté inscrito en un plan que tenga los beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.
x
Tercero, si es menor de 65 y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se ajustará cuando cumpla los 65. Después de la edad de 65, su multa por inscripción tardía se basará solamente en los meses en que no haya tenido cobertura después de su periodo de inscripción inicial por edad en Medicare.
Sección 9.3
En algunas situaciones, usted podrá inscribirse tardíamente sin tener que pagar la multa
Aun cuando se haya demorado en inscribirse en un plan que ofrece la cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, a veces no tendrá que pagar la multa por inscripción tardía.
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No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estas situaciones: x
Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se esperar que pague, como promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare llama a esto "cobertura de medicamentos válida", Tenga en cuenta que: o La cobertura válida podría incluir la cobertura de medicamentos de un ex empleador o sindicado, TRICARE, o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le dirá cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura válida. Este información se le puede enviar en una carta o incluir en un boletín informativo del plan. Conserve esta información porque podría necesitarla si se inscribe más adelante en un plan de medicamentos de Medicare.
Tenga en cuenta que: Si recibe un "certificado de cobertura válida" cuando termina su cobertura de salud, puede no significar que su cobertura de medicamentos recetados era válida. El aviso debe decir que usted tenía una cobertura de medicamentos recetados "válida" que se esperaba que pagara lo mismo que paga el plan de medicamentos recetados estándar de Medicare.
o Lo siguiente no es cobertura de medicamentos recetados válida: tarjetas de descuento de medicamentos recetados, clínicas gratis, y sitios web que venden medicamentos con descuento. o Para obtener más información sobre la cobertura válida, consulte su Manual Medicare y Usted 2014 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números las 24 horas, los 7 días de la semana. x
Si usted estaba sin cobertura válida, pero estuvo sin esta por menos de 63 días seguidos.
x
Si usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare.
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo respecto de su multa por inscripción tardía? Si no está de acuerdo acerca de su multa por inscripción tardía, usted o su representante podrá pedir una revisión de la decisión concerniente a su multa por inscripción tardía. Por lo general, usted debe pedir esta revisión dentro de los 60 días de la fecha de la carta que recibió donde decía que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). [Insertar el texto siguiente si el plan desinscribe por falta de pago de primas: Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera una revisión de la decisión acerca
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de su multa por inscripción tardía. Si lo hace, se podría cancelar su inscripción en el plan por falta de pago de las primas].
SECCIÓN 10
¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos?
Sección 10.1
¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos?
La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar por la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más para in individuo (o personas casadas que presentan las declaraciones de impuesto por separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, usted deberá pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será esa cantidad adicional. La cantidad adicional se sacará de su cheque de beneficios del Seguro Social, Junta de Jubilación para Ferroviarios, o de la Oficina de Personal Administrativo, independientemente de la forma en que usted pague normalmente su prima del plan, salvo que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que debe. Si su cheque de beneficio no es suficiente para cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Deberá pagar la cantidad adicional al gobierno. No se la puede pagar con su prima mensual del plan Sección 10.2
¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI por sus siglas en inglés) informado en su declaración de impuestos del Servicio de Rentas Internas (IRS) es superior a una cantidad determinada, pagará una cantidad adicional, además de la prima mensual de su plan. En el siguiente cuadro se muestra la cantidad adicional sobre la base de su ingreso.
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Si presenta una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2012 fue:
Igual o inferior a $85,000
Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos separada y su ingreso en 2012 fue: Igual o inferior a $85,000
Si presenta una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2012 fue:
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Este es el costo mensual de su cantidad adicional de la Parte D (que deberá pagar además de la prima de su plan)
Igual o inferior a $170,000
$0
Superior a $85,000 e inferior o igual a $107,000
Superior a $170,000 e inferior o igual a $214,000
$11.60
Superior a $107,000 e inferior o igual a $160,000
Superior a $214,000 e inferior o igual a $320,000
$29.90
Superior a $160,000 e inferior o igual a $214,000
Superior a $85,000 e inferior o igual a $129,000
Superior a $320,000 e inferior o igual a $428,000
$48.30
Superior a $214,000
Superior a $129,000
Superior a $428,000
$66.60
Sección 10.3
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional por la Parte D?
Si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a su ingreso, puede pedir al Seguro Social que revisen la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Sección 10.4
¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D?
La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si se le exige pagar la suma adicional y no la paga, se le desinscribirá del plan. Siempre que reciba "Ayuda Adicional" para sus costos de medicamentos recetados, seguirá teniendo la cobertura de la Parte D pero no en nuestro plan.
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Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 7: Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos
Capítulo 7.
SECCIÓN 1
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Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos
Situaciones en las que debe pedirle a nuestro plan que pague sus servicios o medicamentos cubiertos .......................................... 126
Sección 1.1 Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si usted recibe una cuenta, usted puede pedirnos el pago ....................................................................................126 SECCIÓN 2
Cómo solicitarnos que le devolvamos el pago o que le paguemos una cuenta que usted ha recibido ................................... 128
Sección 2.1 SECCIÓN 3
Cómo y dónde enviarnos su solicitud para que le paguemos .........................128
Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no a su pedido ................................................................................................... 129
Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto debemos ...........................................................................................................129 Sección 3.2 SECCIÓN 4
Si le decimos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación ........130
Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviárnoslos ......................................................................................... 130
Sección 4.1
En algunos casos, deberá enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar la cuenta de sus costos directos .................................130
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 7: Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos
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SECCIÓN 1
Situaciones en las que debe pedirle a nuestro plan que pague sus servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1
Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si usted recibe una cuenta, usted puede pedirnos el pago
Nuestros proveedores de la red facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos cubiertos. Si recibe una factura por el costo íntegro de la atención médica o de los medicamentos que haya recibido, deberá enviarnos esta factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la cuenta, la examinaremos y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si nosotros decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor. El plan no le reembolsa los medicamentos cubiertos de Medicaid. Si usted ya ha pagado los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, podrá pedir que nuestro plan le devuelva el gasto (a esto se le llama a menudo "reembolsar"). Usted tiene el derecho de que nuestro plan le devuelva el pago toda vez que usted haya pagado más que nuestra parte del costo por los servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan. Cuando usted nos envía una factura que ya ha pagado, la examinaremos y decidiremos si debemos cubrir los servicios o medicamentos. Si decidimos que debemos cubrirlos, le devolveremos lo que pagó por los servicios o medicamentos. Siguen a continuación ejemplos de situaciones en las que usted puede necesitar pedir un reembolso o pagar una cuenta que recibió. 1. Cuando usted recibe atención de emergencia o atención urgente necesaria de un proveedor fuera de la red de nuestro plan. Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea o no este proveedor parte de nuestra red. Cuando usted recibe atención médica de emergencia o atención que necesita urgentemente de un proveedor que no forma parte de nuestra red, deberá pedir al proveedor que envíe su factura al plan. x
Si usted paga la cantidad total cuando recibe la atención, deberá solicitarnos que le devolvamos nuestra parte del costo. Envíenos la cuenta, junto con la documentación de los pagos que haya hecho.
x
En ciertas ocasiones usted puede recibir una cuenta de un proveedor que le solicita un pago que usted cree que no adeuda. Envíenos la cuenta, junto con la documentación de los pagos que usted ya haya hecho. o Si al proveedor se le debe algo, nosotros le pagaremos directamente al proveedor. o Si usted ya ha pagado más que su parte del costo del servicio, nosotros determinaremos lo que usted debe y le devolveremos nuestra parte del costo.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 7: Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos
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2. Cuando un proveedor de la red le envía una cuenta que usted cree que no debe pagar Los proveedores de la red siempre facturan al plan directamente. Pero a veces cometen errores y le piden a usted que pague más que su parte del costo. x
Solamente debe pagar la cantidad de su costo compartido cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores que agreguen cargos separados, llamados “facturación por saldo”. Esta protección (que usted nunca paga más que la cantidad de su costo compartido) se aplica aun si pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio, y aun si hay una disputa y no pagamos determinados cargos de proveedores. Para más información sobre “facturación por saldo”, vaya al capítulo 4, sección 1).
x
Cuando un proveedor de la red le envía una cuenta por una cantidad que usted cree que es mayor de la que debe pagar, envíenos la cuenta a nosotros. Nosotros contactaremos al proveedor directamente y resolveremos el problema de facturación.
x
Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero cree que ha pagado demasiado, envíenos la factura junto con documentación sobre el pago que haya realizado. Debe pedirnos que le reembolsemos por sus servicios cubiertos.
3. Si usted se inscribió en nuestro plan de manera retroactiva. A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción puede haber ocurrido incluso el año anterior). Si usted se escribió retroactivamente nuestro plan y pagó directamente por algunos de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. No tendrá que enviarnos papeles para que nosotros atendamos el reembolso. x
Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para obtener más información sobre la manera de pedirnos que le devolvamos el dinero y las fechas límite para presentar su petición. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto).
4. Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para obtener un medicamento recetado. Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de membresía para obtener un medicamento recetado, la farmacia no podrá enviarnos directamente la reclamación. En este caso, usted tendrá que pagar el costo íntegro de su receta. (Cubrimos recetas que se despachan en farmacias fuera de la red solamente en algunas situaciones especiales. Consulte el capítulo 5, sección 3.5 para obtener más información). x
Guarde su recibo y envíenos una copia para cuando usted nos solicite que le devolvamos nuestra parte del costo.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 7: Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos
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5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no lleva consigo la tarjeta de membresía del plan. Si no lleva consigo la tarjeta de membresía del plan, usted puede solicitarle a la farmacia que llame al plan o que busque la información de su inscripción en el plan. No obstante, si la farmacia no puede obtener inmediatamente la información de inscripción que necesita, usted puede tener que pagar el costo total de la receta. x
Guarde su recibo y envíenos una copia para cuando usted nos solicite que le devolvamos nuestra parte del costo.
6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones. Usted puede tener que pagar el costo total de una receta porque usted se da cuenta de que el medicamento por cierta razón no está cubierto. x
Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario); o podría tener un requisito o restricción que usted no conocía o que usted piensa que no se le debe aplicar. Si usted decide recibir el medicamento inmediatamente, puede tener que pagar el costo íntegro del mismo.
x
Guarde su recibo y envíenos una copia para cuando usted nos solicite que le devolvamos el pago. En algunos casos, es posible que necesitemos más información de su médico para devolverle nuestra parte del costo del medicamento.
Aun cuando no se envíe un pedido de pago, revisaremos su petición y decidiremos si el servicio o el medicamento debe estar cubierto. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que debería cubrirse, pagaremos nuestra parte del costo por el servicio o medicamento. Si nosotros denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. Para recibir más información sobre cómo presentar una apelación consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
SECCIÓN 2
Cómo solicitarnos que le devolvamos el pago o que le paguemos una cuenta que usted ha recibido
Sección 2.1
Cómo y dónde enviarnos su solicitud para que le paguemos
Envíenos su solicitud de pago, junto con la cuenta y la documentación de los pagos que haya hecho. Es conveniente que haga una copia de la cuenta y de los recibos para sus registros. Envíenos por correo su solicitud de pago junto con las facturas o recibos a la siguiente dirección: Solicitudes (médicas) de la Parte C: Affinity Health Plan, Customer Service Department (Medicare), 2500 Halsey Street, Bronx, NY 10461
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Solicitudes (medicamentos recetados) de la Parte D: Caremark Inc., Medicare Part D Claims, P.O. Box 52066, Phoenix, AZ 85072-2066 Debe presentarnos su reclamación en el período de un año de la fecha en que recibió el servicio médico o el artículo, y en el período de tres años de la fecha en que recibió el medicamento recetado. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Si usted no sabe cuánto debería haber pagado, o recibe cuentas y no sabe qué hacer respecto de esas cuentas, nosotros podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que nos haya enviado antes.
SECCIÓN 3
Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no a su pedido
Sección 3.1
Verificamos si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto debemos
Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos más información. De lo contrario, consideraremos su pedido y tomaremos una decisión de cobertura. x
Si decidimos que la atención médica o el medicamento es un servicio cubierto y usted siguió todas las reglas para obtener la atención o el medicamento, nosotros le pagaremos nuestra parte del costo del servicio. Si usted ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos a usted por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si usted no ha pagado todavía el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (El capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D).
x
Si decidimos que la atención médica o el medicamento no es un servicio cubierto y usted no siguió todas las reglas, nosotros no le pagaremos nuestra parte del costo de la atención o del medicamento. En cambio de ello, le enviaremos una carta explicando las razones por las que no le enviamos el pago que usted ha solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 7: Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos
Sección 3.2
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Si le decimos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación
Si usted cree que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con la cantidad que estamos pagando, usted puede apelar nuestra decisión. Si presenta una apelación, esto quiere decir que usted está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago. Para los detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos específicos y fechas límite importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil leer antes la sección 5 del capítulo 9. La sección 5 es una sección introductoria que explica el proceso de determinación de coberturas y apelaciones y da la definición de términos como por ejemplo “apelación”. Después de haber leído la sección 5, puede pasar a la sección del capítulo 9 que le explica qué hacer en su caso. x
Si usted desea presentar una apelación sobre obtener una devolución de pago de un servicio médico, vaya a la sección 6.3 del capítulo 9.
x
Si usted desea presentar una apelación sobre obtener una devolución de pago de un medicamento, vaya a la sección 7.5 del capítulo 9.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviárnoslos
Sección 4.1
En algunos casos, deberá enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar la cuenta de sus costos directos
Hay situaciones en las que debe informarnos de los pagos que haya hecho para sus medicamentos. En estos casos, usted no nos pide que paguemos. En cambio, nos informa acerca de sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos directos. Es todo podría ayudarle a calificar más rápidamente para la Etapa de Cobertura Catastrófica. Esta, por ejemplo, es una situación en la que debe enviarnos los recibos para informarnos acerca de los pagos que ha hecho para sus medicamentos: Cuando obtiene un medicamento a través del programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos. Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante que está fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede tener que pagar un copago al programa de asistencia al paciente.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 7: Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos
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x
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos apuntar sus gastos directos para que califique para la Etapa de Cobertura Catastrófica
x
Tenga en cuenta que: Debido a que usted obtiene sus medicamentos través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos costos compartidos por estos medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo nos ayuda a calcular correctamente sus costos directos y eso puede ayudarle a calificar más rápidamente para la Etapa de Cobertura Catastrófica.
Como usted no solicita pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se considera una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1
Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan ........................................................................................................ 133
Sección 1.1 Tenemos que proveer información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.) .....................................................................133 Tenemos que proveer información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos etc. ................................................................................................133 Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ..........................................................................................................133 Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos ..................................................................................134 Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal ..................................................................................................134 Sección 1.5 Debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos ..............................................................135 Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones acerca de su atención médica...........................................................................137 Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ....................139 Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos? ...................................139 Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos .......................................140 SECCIÓN 2
Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan .... 140
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .................................................................140
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Sección 1.1
133
Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan Tenemos que proveer información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.) Tenemos que proveer información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos etc.
Para obtener nuestra información en la forma más adecuada para usted, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Nuestro plan tiene personas y servicios de intérprete gratuitos disponibles para contestar preguntas de miembros que no hablan inglés. También podemos darle la información en Braille, en letra de imprenta grande o en otros formatos si usted lo necesita. Si es elegible para Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a darle la información de los beneficios del plan en una forma que sea accesible y apropiada para usted. Si tiene dificultades con otra información de nuestro plan debido a problemas relacionados con idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.2
Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento
Nuestro Plan debe obedecer leyes que le protejan contra discriminación o tratamiento injusto. No discriminamos sobre la base de la raza, origen étnico, origen nacional, religión, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia con reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad de una persona, o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea más información o tiene problemas relacionados con discriminación o tratamiento injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda con acceso a la atención médica, llámenos al Departamento de Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Si tiene una queja, tal como un problema de acceso con silla de ruedas, el Servicio de Atención al Cliente puede ayudarle.
Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho de elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la red del plan para proporcionarle y coordinar sus servicios cubiertos (el capítulo 3 explica esto). Llame al Servicio de Atención al Cliente para averiguar qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). No le exigimos que obtenga referimientos para ir a proveedores de la red. Como miembro del plan, usted tiene el derecho de conseguir citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un plazo de tiempo razonable. Esto incluye el derecho de obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesita esa atención. También tiene el derecho de obtener sus medicamentos recetados o reposiciones de estos en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras prolongadas. Si cree que no está recibiendo la atención médica o medicamentos de la Parte D dentro de un tiempo razonable, en el capítulo 9, sección 11 de este folleto se le indica qué puede hacer. (Si hemos denegado cobertura para su atención médica o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, en el capítulo 9, sección 5, se le indica qué puede hacer).
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información de salud personal. Nosotros protegemos la información de su salud personal de conformidad con estas leyes. x
Su "información de salud personal" incluye la información personal que nos dio cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.
x
Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza la información de su salud. Nosotros le enviamos una notificación por escrito, llamada "Notificación de Prácticas de Confidencialidad", que le informa acerca de estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? x
Nos aseguraremos de que ninguna persona no autorizada vea ni cambie sus registros.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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x
En la mayoría de las situaciones, si damos la información de salud a cualquier persona que no lo esté atendiendo o pagando su atención médica, estamos obligados a obtener primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede ser dado por usted o por alguna persona que tenga poder legal para tomar decisiones en su nombre.
x
Existen ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero su permiso por escrito. Estas excepciones están permitidas o son requeridas por la ley. o Por ejemplo, se nos exige divulgar la información de salud a las agencias del gobierno que verifican la calidad de la atención médica. o Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar la información de su salud a Medicare, incluida la información sobre los medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines de investigación o de otra naturaleza, esto se realizará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales.
Usted puede ver la información en sus registros y enterarse de la forma en que se ha compartido con terceros Usted tiene el derecho de mirar sus datos médicos que se encuentran en los registros del Plan, y de obtener una copia de estos. Se nos permite cobrarle un cargo por realizar copias. También tiene el derecho de pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos pide que lo hagamos, trabajaremos con su proveedor de atención de salud para decidir si deberían realizarse los cambios. Usted tiene el derecho de saber de qué manera se ha compartido la información de su salud con terceros para fines que no sean de rutina. Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal y datos médicos, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
Sección 1.5
Debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de Affinity Medicare Solutions, usted tiene derecho de obtener varias clases de informaciones de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, usted tiene derecho de obtener la información de nosotros en una forma que resulte conveniente. Esto incluye obtener la información en idiomas diferentes del inglés y en letra de imprenta grande o en otros formatos). Si desea obtener algunas de las siguientes clases de información, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto): x
Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de
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apelaciones presentadas por miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluido cómo ha sido calificado por miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare. x
Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de la red. o Por ejemplo, usted tiene derecho de recibir de nosotros información sobre las calificaciones de los proveedores y de las farmacias de nuestra red y cómo pagamos a dichos proveedores de nuestra red. o Para obtener una lista de proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores de Medicare Advantage de Affinity. o Para obtener una lista de farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Farmacias de Medicare Advantage de Affinity. o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) o visite este sitio web en www.affinityplan.org.
x
Información sobre su cobertura y reglas que debe seguir para usarla. o En los capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos cuáles son los servicios médicos que están cubiertos para usted, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener los servicios médicos cubiertos. o Para obtener detalles sobre la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, vea los capítulos 5 y 6 de este folleto además de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le informan qué medicamentos están cubiertos y le explican las reglas que debe seguir y las restricciones que se aplican a su cobertura para ciertos medicamentos. o Si en cualquier momento tiene preguntas o necesita ayuda, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
x
Información sobre por qué algunas cosas no están cubiertas y qué puede hacer en estos casos. o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación aun cuando haya recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red. o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado respecto de qué atención médica o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene derecho de pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambie la decisión realizando una apelación. Para ver los detalles de lo que puede hacer si algo no está cubierto de la manera que usted piensa que
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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debe estarlo, consulte el capítulo 9 de este folleto. Le da detalles sobre cómo realizar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El capítulo 9 también informa acerca de cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, y otras inquietudes). o Si desea pedir que nuestro plan pague nuestra parte de una cuenta que recibió por atención médica o medicamento recetado de la Parte D, consulte el capítulo 7 de este folleto.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones acerca de su atención médica
Usted tiene derecho de conocer sus opciones de tratamiento y de participar en las decisiones sobre la atención de su salud Usted tiene el derecho de obtener toda la información de sus médicos y otros proveedores del cuidado de la salud cuando va a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su problema médico y sus opciones de tratamiento en una forma que usted pueda entender. Usted también tiene derecho de participar plenamente en las decisiones relacionadas con el cuidado de su salud. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de cuál es el mejor tratamiento para usted, sus derechos incluyen lo siguiente: x
Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene el derecho de enterarse de todas las opciones de tratamiento que se recomienden para su problema, sea cual sea el costo o si están cubiertas o no por nuestro plan. También incluye que le informen acerca de los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos y usarlos manera segura.
x
Conocer los riesgos. Usted tiene el derecho de que le informen de todos los riesgos que tiene su atención médica. Se le debe decir por adelantado si un tratamiento o la atención médica propuesta forma parte de un experimento de investigación. Usted siempre tiene la opción de negarse a tratamientos experimentales.
x
El derecho de decir “no”. Usted tiene derecho de negarse a cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho de irse de un hospital u otro establecimiento médico, aun cuando su médico le aconseje no irse. Esto incluye el derecho de dejar de tomar su medicamento. Por supuesto, si usted rechaza un tratamiento o deja de tomar la medicación, usted acepta plena responsabilidad de lo que pueda ocurrirle a su cuerpo como consecuencia de esto.
x
Recibir una explicación si se le deniega cobertura de atención médica. Usted tiene derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha denegado la atención que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión de cobertura. El capítulo 9 de este folleto explica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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Usted tiene el derecho de dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si no puede tomar decisiones médicas por su cuenta A veces, las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene el derecho de decir lo que desea que ocurra si se encuentra en una de estas situaciones. Esto significa que, si usted quiere, usted puede: x
Llenar un formulario escrito para darle a alguna persona la autoridad legal de tomar decisiones médicas en su nombre si alguna vez le resulta imposible tomar decisiones por su cuenta.
x
Dar a sus médicos instrucciones escritas acerca de cómo quiere que manejen su atención médica en caso de no poder tomar decisiones por su cuenta.
Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman “instrucciones por adelantado” (“advance directives”). Existen diferentes tipos de instrucciones por adelantado y tienen nombres diferentes. Los documentos denominados “living will” (testamento vital o instrucciones de no prolongar la vida) y “power of attorney for health care” (poder específico para la atención médica) son ejemplos de instrucciones por adelantado. Si desea utilizar un documento de "instrucciones por adelantado" para dar sus instrucciones, debe hacer lo siguiente: x
Obtener el formulario. Si desea dar instrucciones por adelantado, puede obtener un formulario a través de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de venta de artículos de oficina. A veces puede obtener formularios de instrucciones por adelantado de organizaciones que dan información al público sobre Medicare.
x
Llénelo y fírmelo. Independientemente de la forma en que obtenga este formulario, tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Debería considerar que se lo prepare un abogado.
x
Entregue copias a las personas indicadas. Se recomienda que le entregue una copia del formulario a su médico y a la persona que usted haya designado en el documento para que tomen decisiones en su nombre si usted no puede hacerlo. También es conveniente que entregue copias a sus amigos íntimos o familiares. Asegúrese de conservar una copia en su casa.
Si usted sabe por adelantado que va a hospitalizarse y ha firmado instrucciones por adelantado, lleve una copia de ese documento al hospital. x
Si se hospitaliza, le preguntarán si ha firmado instrucciones por adelantado y si tiene el formulario en esos momentos.
x
Si usted no ha firmado un formulario de instrucciones por adelantado, el hospital le presentará un formulario y le pedirá que lo firme.
Tenga en cuenta que usted decide si quiere completar un formulario de instrucciones por adelantado (incluso si quiere firmarlo en el hospital). De acuerdo con la ley,
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nadie puede denegarle atención ni discriminarle basándose en que usted haya o no firmado instrucciones por adelantado. ¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si usted ha firmado instrucciones por adelantado, y considera que un médico o un hospital no ha seguido las instrucciones indicadas en su documento, podrá presentar una queja llamando al Departamento de Salud del Estado de Nueva York.
Sección 1.7
Usted tiene el derecho de presentar quejas y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado
Si tiene problemas o inquietudes acerca de sus servicios o atención cubiertos, el capítulo 9 de este folleto explica qué hacer. Encontrará detalles sobre cómo actuar ante todo tipo de problemas y quejas. Como se explica en el capítulo 9, lo que necesita hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud, depende de la situación. Podría pedir que nuestro plan tome una decisión de cobertura para su caso, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura, o presentar una queja. Haga usted lo que sea, pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o una queja, estamos obligados a tratarlo justamente. Usted tiene derecho de recibir un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que han presentado otros miembros en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si cree que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos?
Si es un caso de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si piensa que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, deberá llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad. ¿Algo más? Si piensa que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para tratar su problema:
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x
Usted puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
x
Puede llamar al Programa de Asistencia del Estado sobre Seguros de Salud. Para tener datos de esta organización y datos de contacto, vaya al capítulo 2, sección 3.
x
O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: x
Usted puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
x
Puede llamar al Programa de Asistencia del Estado sobre Seguros de Salud. Para tener datos de esta organización y datos de contacto, vaya al capítulo 2, sección 3.
x
Puede contactar a Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o bajar la publicación "Sus derechos y protecciones con Medicare". (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf). o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ¿Cuáles son sus responsabilidades?
Abajo se enumeran las cosas que necesita hacer como miembro del plan. Si tiene preguntas, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Estamos aquí para ayudarle. x
Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtenerlos. Use este folleto de Evidencia de Cobertura para enterarse de lo que está cubierto para usted y las reglas que necesita seguir para obtener sus servicios cubiertos. o Los capítulos 3 y 4 dan los detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas a seguir, y lo que debe pagar. o Los capítulos 5 y 6 dan los detalles sobre su cobertura para los medicamentos de la Parte D.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
x
141
Si tiene una cobertura adicional de seguro de salud o de medicamentos además de nuestro plan, usted está obligado a informarnos. Llame al Servicio de Atención al Cliente para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). o Estamos obligados a seguir las reglas fijadas por Medicare y Medicaid para asegurarle que usted utilice toda su cobertura en forma combinada cuando tiene servicios cubiertos por nuestro plan. Esto se llama "“coordinación de beneficios” porque se trata de coordinar los beneficios de salud y de medicamentos que usted obtiene de nuestro plan con otros beneficios de atención médica y medicamentos que usted tenga. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información sobre coordinación de beneficios, vaya al capítulo 1, sección 7).
x
Dígale a su médico y a otros proveedores de atención de salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan y su tarjeta de Medicaid toda vez que necesite obtener atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.
x
Ayude a sus médicos y otros proveedores a ayudarle: comuníqueles información, haga preguntas y siga adelante con el tratamiento. o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores para que le brinden la mejor atención, infórmese lo más que pueda sobre sus problemas de salud y comuníqueles la información que necesitan tener de usted y de su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones acordadas entre usted y sus médicos. o Asegúrese de que sus médicos estén enterados de todos los medicamentos que usted está tomando, incluidos los medicamentos de venta sin receta, vitaminas y suplementos. o Si tiene preguntas, no deje de hacerlas. Se espera que sus médicos y otros proveedores de atención de salud le expliquen todo de una manera que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que se le da, vuelva a preguntar.
x
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que facilite las tareas del consultorio de su médico, los hospitales y otras dependencias.
x
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos: o Para ser elegible para nuestro plan, debe tener Medicare Parte A y Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros de Affinity Medicare Solutions, Medicaid paga por la prima de la Parte A (si usted no califica automáticamente) y para la prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo un miembro del plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
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o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o el medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija). El capítulo 4 le informa lo que debe pagar por sus servicios médicos. El capítulo 6 le informa lo que debe pagar usted por sus medicamentos recetados de la Parte D. o Si obtiene servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que tenga, usted debe pagar el costo íntegro.
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar cobertura por un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el capítulo 9 de este folleto para informarse de cómo presentar una apelación.
o Si usted debe pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso (según lo informado en su última declaración de impuestos), debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan. x
Notifíquenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo informe inmediatamente. Llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro del plan. (El capítulo 1 contiene información sobre nuestra área de servicios). Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, igualmente necesitamos saberlo para poder mantener su registro de miembro al día y saber cómo contactarlo.
x
Llame al Servicio de Atención al Cliente para que le ayuden si tiene preguntas o inquietudes. También agradecemos toda sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y las horas en que puede llamar al Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto. o Para más información sobre la manera de comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el capítulo 2.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 143 quejas)
Capítulo 9. Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES SECCIÓN 1
Introducción ......................................................................................... 147
Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud ....................................................147 Sección 1.2 ¿Cómo entender los términos legales? ............................................................147 SECCIÓN 2
Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ............ 148
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ...................................................................................................148 SECCIÓN 3
Para tratar su problema, ¿qué proceso debería usar? ..................... 149
Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para tener los beneficios de Medicare o los de Medicaid? ...........................................................................149 SECCIÓN 4
Manejo de problemas sobre su beneficios de Medicare .................. 150
Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar el proceso para presentar quejas? ..........................................150 SECCIÓN 5
Guía de los temas fundamentales sobre decisiones de cobertura y apelaciones ...................................................................... 151
Sección 5.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: cuadro general ........................................................................151 Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ..................................................................152 Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo da los detalles de su situación? .........................................................................................................153 SECCIÓN 6
Su atención médica: Cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación ...................................................................... 154
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 144 quejas)
Sección 6.1 Esta sección indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si quiere que le devolvamos nuestra parte del costo de su atención médica ............................................................................154 Sección 6.2 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (como pedir que nuestro plan autorice o provea la cobertura de atención médica que usted desea) ...............................................155 Sección 6.3 Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) .................................................................................................................159 Sección 6.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 .................................162 Sección 6.5 ¿Qué ocurre si usted nos pide que le devolvamos nuestra parte del costo de la atención médica que usted recibió? ........................................................164 SECCIÓN 7
Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................. 165
Sección 7.1 Esta sección le dirá qué hacer si usted tiene problemas para conseguir un medicamento de la Parte D o si desea que nosotros le devolvamos un pago por un medicamento de la parte D ..........................................................165 Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? ...................................................................................167 Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber al solicitar excepciones ......................................................................................................169 Sección 7.4 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una excepción...................................................................................169 Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ..............173 Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ................................175 SECCIÓN 8
Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización más larga si piensa que el médico le da de alta demasiado rápido 178
Sección 8.1 Durante su hospitalización, usted recibirá una notificación escrita de Medicare con la explicación de sus derechos .....................................................................................................178
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 145 quejas)
Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital ....................................................179 Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital ....................................................182 Sección 8.4 ¿Qué ocurre si usted no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? .........................................................184 SECCIÓN 9
Cómo debe solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si usted cree que su cobertura termina demasiado pronto ................................................. 187
Sección 9.1 En esta sección se tratan tres servicios solamente: servicios de atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada y Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) ...................................................187 Sección 9.2 Nosotros le informaremos cuándo terminará su cobertura ..........................................................................................................188 Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo ..............................................................................................................189 Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo.......................................................................................................191 Sección 9.5 ¿Qué ocurre si usted no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1? .........................................................192 SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá ................................. 195 Sección 10.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos .............................................................................................195 Sección 10.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D .............................................................................................................197 SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente u otras cuestiones ............................................................................................ 198 Sección 11.1 ¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de quejas? ...................................199
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 146 quejas)
Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “pedir una reivindicación”.................................................................................................202 Sección 11.3 Paso a paso: Presentar una queja .....................................................................202 Sección 11.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización de Mejoramiento de la Calidad .............................................204 Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja .......................................205 SECCIÓN 12 Manejo de problemas sobre su beneficios de Medicaid .................. 206
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 147 quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Sección 1.1
Introducción Qué hacer si tiene un problema o inquietud
Este capítulo explica los procesos formales para resolver problemas e inquietudes. El proceso que usted siga para manejar su problema depende de dos cosas: 1. Que su problema se trate de beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si va a usar el proceso de Medicare o el de Medicaid, o ambos, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). 2. El tipo de problema que tenga: o Para algunos tipos de problemas, necesitará utilizar el proceso de decisiones de cobertura y de presentación de apelaciones. o Para otros tipos de problemas necesitará utilizar el proceso de presentación de quejas. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la imparcialidad y el manejo rápido de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que deben ser seguidas por nosotros y por usted. ¿Cuál de estas debe usar? La guía de la sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado que deba seguir.
Sección 1.2
¿Cómo entender los términos legales?
Algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazo límite que se explican en este capítulo contienen términos legales técnicos. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender. Para simplificar, este capítulo explica las reglas y procedimientos generales utilizando palabras más sencillas en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice "presentar una queja" en vez de "presentar una reivindicación", "decisión de cobertura" en vez de "determinación de la organización" o de "determinación de cobertura", y "organización de revisión independiente" en vez de "entidad de revisión independiente". También las abreviaturas se usan lo menos posible.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 148 quejas)
Sin embargo, puede ser útil, y a veces bastante importante, que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentre. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse con mayor claridad y exactitud cuándo trate su problema, y conseguir la ayuda o la información adecuada para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales cuando damos los detalles para manejar tipos específicos de situaciones.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada
A veces puede resultar confuso empezar o seguir el proceso para tratar de resolver un problema. Esto puede ser particularmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. En otras oportunidades, tal vez no tenga el conocimiento que necesite para dar el paso siguiente. Consiga ayuda de una organización gubernamental independiente Estamos siempre aquí para ayudarle. Pero en algunas situaciones también podría preferir la ayuda o la orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede llamar al Programa de Asistencia del Estado sobre Seguros de Salud (SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los consejeros de este programa pueden ayudarle a entender qué procesos deberá utilizar para enfrentar un problema que usted tenga. Ellos también pueden contestar sus preguntas, darle más información y ofrecer orientación respecto de qué hacer. Los servicios de los consejeros de SHIP son gratuitos. Encontrará sus números de teléfono en el capítulo 2, sección 3 de este folleto. También puede obtener ayuda e información de Medicare Para mayor información y ayuda para atender un problema, también puede contactar a Medicare. A continuación se muestran dos maneras de obtener información directamente de Medicare: x
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048).
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Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Usted puede obtener ayuda e información de Medicaid
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 149 quejas)
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, contacte a Medicaid del Estado de Nueva York. Programa Medicaid del Estado de Nueva York LLAME
1-877-472-8411
ESCRIBA
Medical Assistance Program 330 W. 34th Street, 9th Floor
SITIO WEB
SECCIÓN 3 Sección 3.1
New York, New York 10001 www.health.state.ny.us
Para tratar su problema, ¿qué proceso debería usar? ¿Debería usar el proceso para tener los beneficios de Medicare o los de Medicaid?
Debido a que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, puede usar diferentes procesos para manejar su problema o queja. El proceso que usted use dependerá de que el problema tenga que ver con los beneficios de Medicare o de Medicaid. Si su problema tiene que ver con un beneficio cubierto por Medicare, entonces usted deberá utilizar el proceso de Medicare. Si su problema tiene que ver con un beneficio cubierto por Medicaid, entonces usted deberá utilizar el proceso de Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si va a usar el proceso de Medicare o el de Medicaid, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo. Para averiguar qué parte debe leer, use el cuadro siguiente.
Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica, EMPIECE AQUÍ ¿Su problema tiene que ver con beneficios de Medicare o de Medicaid? (Si necesita ayuda para decidir si su problema tiene que ver con beneficios de Medicare o de Medicaid, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente). Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 150 quejas)
Para determinar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica, EMPIECE AQUÍ Mi problema tiene que ver con beneficios de Medicare. Vaya a la sección siguiente de este capítulo, sección 4, "Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare".
Mi problema tiene que ver con beneficios de Medicaid. Salte a la sección 12 de este capítulo, “Manejo de problemas sobre su beneficios de Medicaid”.
PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Manejo de problemas sobre su beneficios de Medicare ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar el proceso para presentar quejas?
Si usted tiene un problema o inquietud, solamente tiene que leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. El cuadro siguiente le ayudará a encontrar la sección adecuada de este capítulo para los problemas o quejas relacionados con beneficios cubiertos por Medicare. Para determinar que parte este capítulo le ayudará con su problema o inquietud relacionada con sus beneficios de Medicare, use este cuadro: ¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura? (Esto incluye problemas relacionados con determinar si alguna atención médica o medicamentos recetados en particular están cubiertos o no, la manera en que están cubiertos, y problemas respecto del pago de dicha atención médica o medicamentos recetados).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 151 quejas)
Para determinar que parte este capítulo le ayudará con su problema o inquietud relacionada con sus beneficios de Medicare, use este cuadro:
Sí.
No.
Mi problema tiene que ver con beneficios o cobertura.
Mi problema no tiene que ver con beneficios o cobertura.
Vaya a la sección siguiente de este capítulo, sección 5, "Guía de los temas fundamentales sobre decisiones de cobertura y apelaciones”.
Sal te a la sección 11 al final de este capítulo: "Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente u otras cuestiones".
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Guía de los temas fundamentales sobre decisiones de cobertura y apelaciones Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: cuadro general
El proceso de toma de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones tiene que ver con problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de problemas relacionados con los pagos. Este es el proceso que usted utiliza para cuestiones tales como determinar si algo está cubierto o no y la manera en que algo está cubierto. Solicitud de decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es la que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la suma que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura toda vez que decidimos lo que está cubierto y cuánto vamos a pagar: Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted toda vez que usted recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo refiere a un especialista. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y pedirnos una decisión de cobertura cuando su médico no esté seguro de que nosotros cubriremos un servicio médico particular o le neguemos la atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber si vamos a cubrir un servicio médico antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para su caso.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 152 quejas)
En algunos casos podríamos decidir que el servicio o medicamento no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Presentación de una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, podrá "apelar" la decisión. La apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que habíamos tomado para verificar si seguimos correctamente todas las reglas. Su apelación es atendida por revisores distintos de los que tomaron la decisión original desfavorable. Cuando completemos la revisión le informaremos nuestra decisión. Si decimos no a la totalidad o a una parte de su Apelación de Nivel 1, usted puede pasar a una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, se lo comunicaremos. En otras situaciones, deberá solicitar una apelación de Nivel 2). Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en el Nivel 2 de Apelación, puede continuar a través de varios niveles más de apelación.
Sección 5.2
Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación
¿Querría que le ayuden? A continuación se presentan algunos recursos que puede utilizar si desea pedir alguna clase de decisión de cobertura o apelar una decisión: x
Usted puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
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Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que esté relacionada con nuestro plan, contacte al Programa de Asistencia del Estado sobre Seguros de Salud (ver la sección 2 de este capítulo).
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Su médico u otro proveedor pueden realizar la solicitud por usted. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 1, su médico u otro proveedor debe ser asignado como su representante.
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Puede pedir que alguna persona actúe en su nombre. Si lo desea, usted puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su "representante" para pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación. o Es posible que el estado ya haya autorizado a otras personas para que actúen legalmente en su nombre.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 153 quejas)
o Si usted quiere que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) y pida el formulario de "Nombramiento de Representante". (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.affinityplan.org). El formulario autoriza a la persona a actuar en su nombre. El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted desee que actúe en su nombre. Usted debe entregarnos una copia del formulario firmado. x
Usted también tiene el derecho de contratar a un abogado para qué actúe en su nombre. Puede contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados (“bar association”) de su localidad o a través de otro servicio de referimientos. También hay grupos que le darán servicios jurídicos gratuitos si usted reúne las condiciones. Sin embargo, no está obligado a contratar un abogado para pedir cualquier tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.
Sección 5.3
¿Qué sección de este capítulo da los detalles de su situación?
Existen cuatro tipos diferentes de situaciones relacionadas con decisiones de cobertura y apelaciones. Como cada situación tiene diferentes reglas y plazos límite, damos los detalles para cada una en una sección aparte: x
Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación”
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Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación”
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Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más larga si piensa que el médico le da de alta demasiado rápido”
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Sección 9 de este capítulo: “Cómo debe solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si usted cree que su cobertura termina demasiado pronto” (Se aplica solamente a estos servicios: servicios de atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada, y Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF)).
Si no está seguro de qué sección debería usar, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como el Programa de Asistencia del Estado sobre Seguros de Salud (el capítulo 2, sección 3, de este folleto tiene el número de teléfono para este programa).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 154 quejas)
SECCIÓN 6
Su atención médica: Cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Guía de los “temas fundamentales” sobre decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, le sería útil leerlo antes de comenzar esta sección.
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Sección 6.1
Esta sección indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si quiere que le devolvamos nuestra parte del costo de su atención médica
En esta sección se habla de sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos beneficios están descritos en el capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para simplificar, generalmente nos referimos a "cobertura de atención médica" o "atención médica" en el resto de esta sección, en vez de repetir "atención o tratamiento o servicios médicos" cada vez. Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en una de las cinco situaciones siguientes: 1. No recibe la atención que necesita, y piensa que esta atención está cubierta por nuestro plan. 2. No aprobamos el tratamiento médico que su doctor u otro proveedor de servicios médicos quiere darle, y usted piensa que este tratamiento está cubierto por el plan. 3. Usted recibió atención médica o servicios que piensa que deben estar cubiertos por el plan, pero nos negamos a pagar esta atención. 4. Usted ha recibido y pagado atención o servicios médicos que usted considera que deben estar cubiertos por el plan, y quiere pedir que nuestro plan le reembolse por esta atención. 5. Se le dice que un tratamiento o servicio que ha estado recibiendo que aprobamos anteriormente se reducirá o suspenderá, y usted cree que esto podría ser malo para su salud. x
NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es de atención de hospital, atención de salud en el hogar, atención en el centro de enfermería especializada, o servicios de un Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF), tendrá que leer una sección aparte de este capítulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de atención de salud. Para estas situaciones se recomienda leer:
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 155 quejas)
o Capítulo 9, sección 8: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más larga si piensa que el médico le da de alta demasiado rápido. o Capítulo 9, sección 9: Cómo debe solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si usted cree que su cobertura termina demasiado pronto. En esta sección se tratan solamente tres servicios: servicios de atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada, y Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF). x
Para todas las demás situaciones relacionadas con la suspensión de la atención médica que ha estado recibiendo, use esta sección (sección 6) como su guía para actuar.
¿En cuál de estas situaciones está usted? Si usted está en esta situación:
Esto es lo que usted puede hacer:
¿Quiere averiguar si nuestro cubriremos la atención o los servicios médicos que usted desea?
Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.
¿Le informó ya nuestro plan que no cubrirá o pagará un servicio médico de la forma en que usted quiere que esté cubierto o que se pague? ¿Quiere pedirnos que le devolvamos el pago de atención o servicios médicos que ya recibió y pagó usted?
Sección 6.2
Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 6.2. Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que usted nos pide reconsiderar). Salte a la sección 6.3 de este capítulo. Puede enviarnos la cuenta. Salte a la sección 6.5 de este capítulo.
Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (como pedir que nuestro plan autorice o provea la cobertura de atención médica que usted desea) Términos Cuando una decisión de cobertura se refiere a legales su atención médica, se llama una “determinación de la organización”.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 156 quejas)
Paso 1: Usted pide que nuestro plan tome una decisión de cobertura respecto de la atención médica que está solicitando. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, usted debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Términos Una “decisión de cobertura rápida” también se legales llama “determinación acelerada”. Cómo pedir cobertura para la atención médica que desea x
Empiece llamando, escribiendo o enviando un fax a nuestro plan para presentar su pedido de que brindemos cobertura para la atención médica que usted desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.
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Para los detalles sobre cómo comunicarse con nuestro plan, vaya al capítulo 2, sección 1 y busque la sección llamada Cómo contactar a nuestro plan cuando usted solicita una apelación sobre su atención médica.
En general usamos los plazos límite estándar para dar nuestra decisión Cuando le hagamos llegar nuestra decisión, usaremos las fechas límite “estándar” salvo que hayamos aceptado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión estándar de cobertura significa que nosotros le responderemos dentro de 14 días de haber recibido su pedido. x
Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si usted pide tiempo adicional, o si necesitamos más tiempo para reunir información (tales como registros médicos de proveedores fuera de la red) que puedan beneficiarle. Si decidimos tomar días extra para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.
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Si usted piensa que no deberíamos tomar días extra, podrá presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días extra. Cuando usted presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El proceso de presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso de presentación de quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).
Si su estado de salud lo requiere, usted debe solicitarnos una “decisión de cobertura rápida”. x
Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos dentro de las 72 horas. o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si determinamos que falta información que podría beneficiarle (como registros médicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo para obtener la información para que la revisemos. Si decidimos tomar días extra, se lo comunicaremos por escrito. o Si usted piensa que no deberíamos tomar días extra, podrá presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días extra. (Para más
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 157 quejas)
información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto como hayamos tomado la decisión. x
Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si pide cobertura de atención médica que no ha recibido todavía. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura rápida si su pedido tiene que ver con el pago de la atención médica que ya recibió). o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si la utilización de fechas límite estándar puede perjudicar gravemente su salud o dañar su capacidad de funcionar.
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Si su médico le confirma que su salud exige una “decisión de cobertura rápida”, nosotros en forma automática aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
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Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida. o Si nosotros decidimos que su problema médico no cumple con los requisitos necesarios para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta informándole eso (y que en cambio usaremos las fechas límite estándar). o La carta también le indicará que si su médico pide una decisión de cobertura rápida, nosotros en forma automática aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida. o La carta le explicará a usted cómo presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. (Para más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su pedido de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta. Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida” x
Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en 72 horas. o Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días extra para tomar la decisión de cobertura, se lo comunicaremos por escrito. o Si usted piensa que no deberíamos tomar días extra, podrá presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días extra. Cuando usted presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 158 quejas)
más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo). o Si no le damos nuestra respuesta en 72 horas (o si hay un pedido de prórroga, hacia el fin de ese período), usted tiene el derecho de apelar. La siguiente sección 6.3 le explica cómo presentar una apelación. x
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su petición. Si prolongamos el plazo necesario para tomar esta decisión de cobertura, le daremos la cobertura al final de ese período de prórroga.
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación escrita detallada respecto de por qué dijimos que no.
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” x
En general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días de recibir su pedido. o Podemos tomar hasta 14 días calendario más ("un período de prórroga") en ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días extra para tomar la decisión de cobertura, se lo comunicaremos por escrito. o Si usted piensa que no deberíamos tomar días extra, podrá presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días extra. Cuando usted presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo). o Si no damos nuestra respuesta en 14 días (o si hay un período de prórroga, hacia el fin de ese período), usted tiene derecho de apelar. La siguiente sección 6.3 le explica cómo presentar una apelación.
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Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de los 14 días después de haber recibido su apelación. Si prolongamos el plazo necesario para tomar esta decisión de cobertura, le daremos la cobertura al final de ese período de prórroga.
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita informándole porqué le decimos que no.
Paso 3: Si le decimos que no a su solicitud de cobertura de atención, usted decide si desea presentar una apelación. x
Si le decimos que no, usted tiene derecho de pedirnos que reconsideremos, y tal vez cambiemos, esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa intentar una vez más obtener la cobertura de atención médica que usted quiere.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 159 quejas)
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Si usted desea presentar una apelación, esto significa que su apelación pasa al Nivel 1 del proceso de apelaciones (ver la sección siguiente 6.3).
Sección 6.3 Paso a paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) Términos Una apelación al plan sobre una decisión de legales cobertura de atención médica se llama una “reconsideración” del plan. Paso 1: Usted nos contacta y presenta su apelación. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “decisión rápida”. Qué hacer x
Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros para cualquier fin relacionado con su apelación, vaya al capítulo 2, sección 1, Cómo contactar a nuestro plan cuando presenta una apelación sobre su atención médica.
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Si presenta una apelación estándar, haga su apelación estándar por escrito presentando una solicitud firmada. También puede pedir una apelación llamándonos al número de teléfono indicado en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactar a nuestro plan cuando presenta una apelación sobre su atención médica). o Si alguien que no es su médico apela nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de Representante autorizando a esta persona para que lo represente. (Para obtener el formulario, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) y pida un formulario de “Nombramiento de Representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.affinityplan.org). Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podremos completar nuestra revisión hasta recibirlo. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación (nuestro plazo límite para tomar una decisión sobre su apelación), su apelación será enviada a la Organización de Revisión Independiente para su anulación.
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Si pide una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que se muestra en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactar a nuestro plan cuando presenta una apelación sobre su atención médica).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 160 quejas)
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Debe solicitar la apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta sobre la determinación de cobertura. Si usted no cumple con esta fecha límite y tiene un buen motivo que le impide cumplir, podemos darle más tiempo para presentar la apelación. Entre los ejemplos de motivo justificado para no cumplir el plazo puede incluirse el hecho de haber tenido una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o el caso en que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre el plazo límite para solicitar una apelación
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Usted puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. o Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información referida a su apelación. Podemos cobrarle un cargo por realizar copias y enviarle esta información. o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.
Si su estado de salud lo requiere, usted debe pedirnos una “apelación rápida” (puede pedirla llamándonos por teléfono) Términos Una “apelación rápida” también se llama legales “reconsideración acelerada”. x
Si usted apela una decisión tomada por nosotros sobre la cobertura de atención que usted todavía no recibió, usted y su médico deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.
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Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que se aplican para conseguir una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones correspondientes a una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dan más adelante en esta misma sección).
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Si su médico le confirma que su salud exige una "apelación rápida", nosotros le daremos una apelación rápida.
Paso 2: Consideramos su apelación y nosotros le damos nuestra respuesta. x
Cuando revisamos su apelación, consideramos cuidadosamente toda la información de su pedido de cobertura de atención médica. Nosotros verificamos si hemos seguido todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud.
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Recogeremos más información si la necesitamos. Para pedirle más información podemos ponernos en contacto con usted o con su médico
Fechas límite para una apelación “rápida” x
Cuando usamos las fechas límite rápidas, debemos darle a usted nuestra respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 161 quejas)
o No obstante, si usted nos pide más tiempo, o si necesitamos obtener más información que pueda beneficiarlo, esto podría llevarnos 14 días calendario más. Si decidimos tomar días extra para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito. o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de la conclusión del período de prórroga si empleamos días extra), estamos obligados a enviar automáticamente su pedido al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una organización independiente. Más adelante en esta misma sección, le informaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. x
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una notificación denegatoria por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.
Fechas límite para una apelación “estándar” x
Cuando usamos las fechas límite estándar, debemos darle a usted nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación, si su apelación se refiere a cobertura por servicios que todavía usted no ha recibido. Le haremos conocer nuestra decisión antes si su salud así lo exige. o No obstante, si usted nos pide más tiempo, o si necesitamos obtener más información que pueda beneficiarlo, esto podría llevarnos 14 días calendario más. o Si usted piensa que no deberíamos tomar días extra, podrá presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomar días extra. Cuando usted presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (Para más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo). o Si no le damos una respuesta dentro de las fechas límite anteriores (o antes de la conclusión del período de prórroga si empleamos días extra), estamos obligados a enviar su pedido al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una organización independiente. Más adelante en esta misma sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
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Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de los 30 días después de haber recibido su apelación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 162 quejas)
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una notificación denegatoria por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan le dice no a parte o a toda su apelación, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. x
Para asegurarnos de que hemos seguido todas las reglas al decirle no a su apelación, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, quiere decir que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Sección 6.4
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si le respondemos que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nosotros cuando le dijimos no a su primera apelación. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que hemos tomado. Términos El nombre formal para la “Organización de legales Revisión Independiente es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se le llama “IRE”. Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación. x
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para actuar como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
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Nosotros le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta información se le llama su “expediente del caso”. Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso. Podemos cobrarle un cargo por realizar copias y enviarle esta información.
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Usted tiene el derecho de darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para apoyar su apelación.
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Los revisores de la Organización de Revisión Independiente considerarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 163 quejas)
Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, usted también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel 2. x
Si usted tenía una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de recibir su apelación.
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No obstante, si la Organización de Revisión Independiente necesita obtener más información que pueda beneficiarlo, esto podría llevar 14 días calendario más.
Si tenía una apelación “estándar” en el Nivel 1, usted también tendrá una apelación “estándar” en el Nivel 2. x
Si usted tenía una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario de recibir su apelación.
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No obstante, si la Organización de Revisión Independiente necesita obtener más información que pueda beneficiarlo, esto podría llevar hasta 14 días calendario más.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su repuesta. La Organización de Revisión Independiente le informará por escrito acerca de su decisión y de las razones en que se basó para tomarla. x
Si la respuesta de la organización de revisión es sí a parte o a todo lo que ha pedido, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o proporcionar el servicio dentro de los 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.
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Si esta organización rechaza su apelación en parte o en su totalidad, quiere decir que están de acuerdo con nuestro plan en cuanto a que su pedido (o parte de su pedido) de cobertura de atención médica no debe ser aprobado. (A esto se le llama “mantener la decisión”. También se le llama “rechazar su apelación”). o La notificación escrita que usted recibirá de la Organización Revisora Independiente le informará si su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la atención médica que usted solicita debe satisfacer un cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que usted solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo cual significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 164 quejas)
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si quiere llevar la apelación más adelante. x
En el proceso de apelaciones hay tres niveles adicionales después del Nivel 2 (son en total cinco niveles de apelación).
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Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos como para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles de cómo debe hacer esto se incluyen en la notificación escrita que usted recibió después de su Apelación de Nivel 2
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La Apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este capítulo incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 6.5
¿Qué ocurre si usted nos pide que le devolvamos nuestra parte del costo de la atención médica que usted recibió?
Si desea solicitarnos un pago por atención médica, lea antes el capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde de una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 detalla las situaciones en las cuales usted puede necesitar pedir un reembolso o pagar una cuenta que recibió de un proveedor. También indica cómo debe enviarnos el papeleo solicitándonos el pago. Pedir el reembolso es pedirnos una decisión sobre una cobertura Al enviarnos el papeleo donde solicita el reembolso, usted nos está pidiendo que tomemos una decisión sobre una cobertura (para más información sobre las decisiones de cobertura, vea la sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica por la que usted pagó es un servicio cubierto (Ver capítulo 4: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)). Nosotros también verificamos si usted cumplió con todas las reglas para usar su cobertura por atención médica (estas reglas se incluyen en el capítulo 3 del folleto: Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos). Le diremos sí o no a su pedido x
Si la atención médica por la que usted pagó es un servicio cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos nuestra parte del pago por el costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario desde que recibimos su solicitud. O, si no ha pagado por el servicio le enviaremos el pago directamente al proveedor. Enviarle el pago es lo mismo que decirle sí a su pedido de decisión de cobertura).
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Si la atención médica no está cubierta, o usted no siguió todas las reglas, no le enviaremos el pago. Le enviaremos en cambio una carta indicándole que no pagaremos por los servicios y las razones de ello detalladamente. (Rechazarle su solicitud de pago es lo mismo que decirle no a su pedido de decisión de cobertura).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 165 quejas)
¿Qué ocurre si usted solicita un pago y nosotros le decimos que no pagaremos? Si no está satisfecho con nuestra decisión de rechazar su pedido, usted puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, esto quiere decir que usted está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su petición de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Vaya a esa parte para consultar instrucciones paso a paso. Cuando esté siguiendo las instrucciones, tome nota de lo siguiente: x
Si usted presenta una apelación por un reembolso, debemos darle a usted nuestra respuesta dentro de los 60 días calendario de haber recibido su apelación. (Si usted nos pide que le devolvamos dinero por atención médica que ya recibió y pagó por su cuenta, usted no puede pedir una apelación rápida).
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Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de negar el pago, nosotros debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor, dentro de los 30 días calendario seguidos. Si la respuesta a su apelación es sí, en cualquier etapa del proceso de apelaciones posterior al Nivel 2, nosotros debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor, dentro de los 60 días calendario seguidos.
SECCIÓN 7
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Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Guía de los “temas fundamentales” sobre decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, le sería útil leerlo antes de comenzar esta sección.
Sección 7.1
Esta sección le dirá qué hacer si usted tiene problemas para conseguir un medicamento de la Parte D o si desea que nosotros le devolvamos un pago por un medicamento de la parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para estar cubierto, el medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una "indicación médicamente aceptada" es el uso de un medicamento que haya sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o que cuente con el apoyo de ciertos libros de consulta. Consulte el capítulo 5, sección 4 para mayor información sobre una indicación médicamente aceptada).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 166 quejas)
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Esta sección se refiere únicamente a sus medicamentos de la parte D. Para simplificar, generalmente diremos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez “medicamento recetado cubierto para paciente ambulatorio” o “medicamento de la parte D”.
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Para consultar más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), reglas y restricciones de la cobertura e información de costos, vea el capítulo 5 (Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la parte D) y el capítulo 6 (Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Determinaciones de cobertura y apelaciones de la parte D Como se explicó en la sección 5 de este capítulo, una determinación de cobertura es una decisión que nosotros tomamos sobre sus beneficios o sobre la cantidad que le pagaremos por sus medicamentos. La decisión de cobertura inicial Términos sobre sus medicamentos de la parte D se legales llama una “determinación de cobertura”. Aquí se presentan algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos puede solicitar que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D: x
Usted nos solicita que hagamos una excepción, incluyendo: o Que le demos cobertura a un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). o Que no le apliquemos una restricción de la cobertura del plan a un medicamento (como por ejemplo los límites de la cantidad de medicamento que puede recibir).
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Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto y si usted cumple con los requisitos de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), pero nosotros le requerimos que usted obtenga nuestra autorización antes de extenderle la cobertura). o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le dice que su receta no está completada correctamente, recibirá una notificación escrita en la que se explica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.
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Usted nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de determinación de cobertura sobre un pago.
Si no está satisfecho con la determinación de cobertura que tomamos, usted puede apelar nuestra decisión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 167 quejas)
Esta sección le informa cómo solicitar una determinación de cobertura y cómo solicitar una apelación. Este cuadro a continuación puede ayudarle a determinar qué parte tiene la información correspondiente a su situación: ¿En cuál de estas situaciones está usted? ¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que hagamos una excepción a las reglas o restricciones aplicables a los medicamentos que cubrimos?
Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).
¿Desea que le demos cobertura a un medicamento en nuestra Lista de Medicamentos y usted cree que cumple con las reglas y restricciones del plan (como obtener aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita? Puede pedirnos una decisión de cobertura. Salte a la sección 7.4 de este capítulo.
¿Quiere pedirnos que le devolvamos un pago de atención o servicios médicos que usted ya recibió y pagó?
¿Nuestro plan ya le dijo que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico de la forma que usted quiere que se cubra o pague?
Puede pedirnos que le devolvamos. (Este es un tipo de decisión de cobertura).
Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que usted nos pide reconsiderar).
Salte a la sección 7.4 de este capítulo.
Salte a la sección 7.5 de este capítulo.
Empiece con la sección 7.2 de este capítulo.
Sección 7.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desearía, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. La excepción es un tipo de determinación de cobertura. Al igual que con otros tipos de determinaciones de cobertura, si rechazamos su pedido de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 168 quejas)
Si usted solicita una excepción, su médico o quien le haya recetado el medicamento, deberá explicar las razones médicas por las que usted necesita que sea aprobada la excepción. Nosotros procederemos entonces a considerar su solicitud. A continuación se presentan dos ejemplos de excepciones que usted o su médico o quien le recete su medicamento pueden pedirnos que hagamos: 1. Que le demos cobertura a un medicamento de la Parte D que no esté en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Para decirlo rápido la llamamos "Lista de Medicamentos"). Términos legales x
Al pedido de cobertura de un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos se lo denomina a veces “excepción de formulario”.
Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de copago que corresponde a todos nuestros medicamentos. Usted no puede solicitar una excepción a la cantidad del copago o del coseguro que nosotros le requerimos que pague por el medicamento.
2. Que eliminemos una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Hay reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para más información, vaya al capítulo 5 y busque la sección 5). Términos legales x
Al pedido de eliminación de una restricción de la cobertura de un medicamento se lo denomina a veces “excepción de formulario”.
Las reglas o restricciones extra sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen: o Que se le exija usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. o Tener la aprobación por adelantado del plan antes de que nosotros aceptemos cubrirle a usted el medicamento. (A esto se le llama a veces “autorización previa”). o Que se le exija probar primero un medicamento diferente antes de que nosotros aceptemos cubrirle el medicamento que usted solicita. (A esto se le llama a menudo “terapia gradual”). o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones sobre la cantidad de medicamento que usted puede recibir.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 169 quejas)
Sección 7.3
Cosas importantes que debe saber al solicitar excepciones
Su médico debe decirnos las razones médicas Su médico o quien le recete el medicamento nos debe dar una declaración que explique cuáles son las razones médicas para pedir una excepción. Para obtener una decisión más rápida, al pedir la excepción incluya esta información médica proporcionada por su médico o por quien le recete el medicamento. Normalmente, nuestra lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de un problema de salud particular. A estas diferentes posibilidades se las llama “medicamentos alternativos”. Si un medicamento alternativo muestra una eficacia similar a la del medicamento que usted solicita y no produce más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su pedido de excepción. Podemos decir sí o no a su pedido x
Si nosotros aceptamos su pedido de excepción, nuestra aprobación normalmente es válida hasta la finalización del año del plan. Esto es así siempre y cuando su médico continúe recetándole el medicamento y que el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su problema de salud.
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Si le decimos no a su pedido de excepción, usted puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La sección 7.5 explica cómo presentar una apelación si decimos que no.
La siguiente sección le informa cómo solicitar una determinación de cobertura, incluyendo una excepción.
Sección 7.4
Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura o presentar una excepción
Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre el(los) medicamento(s) o el pago que usted necesita. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, usted debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Usted no puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos está solicitando que le devolvamos el pago de un medicamento que ya compró. Qué hacer x
Solicite el tipo de determinación de cobertura que desee. Para presentar su solicitud debe llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax. Esto puede hacerlo usted, su representante o su médico (u otro recetador). Para los detalles vaya al capítulo 2, sección 1 y busque la sección llamada Cómo contactarnos cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. O si
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 170 quejas)
usted nos pide que le devolvamos el costo de un medicamento, vaya a la sección llamada Dónde enviar una petición para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted ha recibido. x
La solicitud de una decisión de cobertura puede hacerla usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre. La sección 5 de este capítulo le explica cómo usted puede darle un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante. Un abogado también puede actuar en su nombre.
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Si desea solicitarnos que le devolvamos un pago de un medicamento, lea antes el capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde de una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos. El capítulo 7 detalla las situaciones en las cuales usted puede necesitar solicitar un reembolso. También explica cómo enviar el papeleo donde nos solicita que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado.
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Si usted solicita una excepción, presente la “declaración de apoyo”. Su médico u otro recetador nos debe dar las razones médicas para la excepción del medicamento que usted está solicitando. (Nosotros a esto le llamamos la “declaración de apoyo”). Su médico u otro recetador puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico u otro recetador puede llamarnos por teléfono y dar seguimiento enviando por fax o por correo la declaración escrita si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las peticiones de excepción.
Si su estado de salud lo requiere, usted debe solicitarnos una “decisión de cobertura rápida”. Términos Una “decisión de cobertura rápida” también se llama “determinación de cobertura legales acelerada”. x
Cuando le hagamos llegar nuestra decisión, usaremos las fechas límite “estándar” salvo que hayamos aceptado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que nosotros le responderemos dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos dentro de las 24 horas.
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Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si pide un medicamento que no ha recibido todavía. (Usted no puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos está solicitando que le devolvamos el pago de un medicamento que ya compró). o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si la utilización de fechas límite estándar puede perjudicar gravemente su salud o dañar su capacidad de funcionar.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 171 quejas)
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Si su médico u otro recetador le confirman que su salud exige una “decisión de cobertura rápida”, nosotros en forma automática aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
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Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro recetador), nosotros decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida. o Si nosotros decidimos que su problema médico no cumple con los requisitos necesarios para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta informándole eso (y que en cambio usaremos las fechas límite estándar). o La carta también le indicará que si su médico u otro recetador piden una decisión de cobertura rápida, nosotros en forma automática aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida. o La carta le explicará a usted cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Indicará también cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que usted obtendría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso de presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. (Para más información sobre el proceso de presentación de quejas, consulte la sección 11 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud y nosotros le damos nuestra respuesta. Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida” x
Si usamos las fechas límite rápidas, debemos darle a usted nuestra respuesta dentro de las 24 horas. o Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud. Si usted solicita una excepción, nosotros le responderemos dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de su médico apoyando su solicitud.. Le haremos conocer nuestra decisión antes si su salud así lo exige. o Si no podemos cumplir con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta misma sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 de Apelación.
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Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración del médico apoyando su solicitud.
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita informándole porqué le decimos que no.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 172 quejas)
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que usted no ha recibido aún x
Si usamos las fechas límite estándar, debemos darle a usted nuestra respuesta dentro de las 72 horas. o Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud. Si usted solicita una excepción, nosotros le responderemos dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de su médico apoyando su solicitud.. Le haremos conocer nuestra decisión antes si su salud así lo exige. o Si no podemos cumplir con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta misma sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 de Apelación.
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Si la respuesta es sí a parte o a todo lo que usted ha solicitado – o Si nosotros aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico apoyando su solicitud.
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita informándole porqué le decimos que no.
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre un pago de un medicamento que usted ya ha comprado x
Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. o Si no podemos cumplir con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta misma sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 de Apelación.
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Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que usted ha solicitado, también debemos realizarle el pago dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su solicitud.
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita informándole porqué le decimos que no.
Paso 3: Si le decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación. x
Si le decimos no, usted tiene el derecho de solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que nosotros reconsideremos – y posiblemente cambiemos – la decisión que tomamos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 173 quejas)
Sección 7.5
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) Términos Una apelación al plan sobre una decisión de legales cobertura de medicamentos de la Parte D se llama una “redeterminación” del plan.
Paso 1: Usted nos contacta y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “decisión rápida”. Qué hacer x
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otro recetador) debe comunicarse con nuestro plan. o Para los detalles sobre cómo comunicarse por teléfono, fax o correo sobre cualquier tema relacionado con su apelación, vaya al capítulo 2, sección 1 y busque la sección llamada Cómo contactarnos cuando presente una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D.
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Si presenta una apelación estándar, haga su apelación por escrito presentando una solicitud firmada. También puede pedir una apelación llamándonos al número de teléfono indicado en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactarnos cuando presente una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D).
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Si pide una apelación rápida, presente su apelación por escrito o puede llamarnos al número de teléfono que se muestra en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactarnos cuando presente una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D).
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Debe solicitar la apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta sobre la determinación de cobertura. Si usted no cumple con esta fecha límite y tiene un buen motivo que le impide cumplir, podemos darle más tiempo para presentar la apelación. Entre los ejemplos de motivo justificado para no cumplir el plazo puede incluirse el hecho de haber tenido una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o el caso en que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre el plazo límite para solicitar una apelación
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Usted puede solicitar una copia de la información incluida en su apelación y agregar más información si lo desea. o Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información referida a su apelación. Podemos cobrarle un cargo por realizar copias y enviarle esta información. o Si lo desea, usted y su médico u otro recetador pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 174 quejas)
Si su estado de salud lo requiere, usted debe pedirnos una “decisión rápida” Términos Una “apelación rápida” también se llama legales “redeterminación acelerada”. x
Si usted apela una decisión tomada por nuestro plan sobre la cobertura de un medicamento que usted todavía no recibió, usted y su médico u otro recetador deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.
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Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los necesarios para obtener una “decisión de cobertura rápida” en la sección 7.4 de este capítulo.
Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y nosotros le damos nuestra respuesta. x
Cuando nuestro plan revisa su apelación, consideramos cuidadosamente toda la información de su solicitud de cobertura. Nosotros verificamos si hemos seguido todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud. Para pedir más información podremos comunicarnos con usted, su médico u otro recetador.
Fechas límite para una apelación “rápida” x
Si usamos las fechas límite rápidas, debemos darle a usted nuestra respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le haremos conocer nuestra respuesta antes si su salud así lo exige. o Si no podemos darle una respuesta dentro de las 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta misma sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
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Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita informándole por qué le decimos que no y cómo apelar nuestra decisión.
Fechas límite para una apelación “estándar” x
Si usamos las fechas límite estándar, debemos darle a usted nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si usted no ha recibido todavía el medicamento y si su salud así lo exige. Si usted cree que su salud lo requiere, deberá solicitar una apelación "rápida”. o Si no podemos darle una respuesta dentro de los 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisado por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 175 quejas)
misma sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. x
Si la respuesta es sí a parte o a todo lo que usted ha solicitado – o Si nosotros aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar tan rápidamente como lo exija su salud, pero antes de los 7 días calendario de haber recibido su apelación. o Si nosotros aprobamos su solicitud de devolverle el costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle a usted el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido su solicitud de apelación.
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Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que ha solicitado, le enviaremos una declaración escrita informándole por qué le decimos que no y cómo apelar nuestra decisión.
Paso 3: Si le decimos que no a su apelación, usted decide si desea continuar el proceso de apelaciones y presentar otra apelación. x x
Si le decimos que no a su apelación, usted decide si desea aceptar esta decisión o continuar presentando otra apelación. Si usted desea presentar otra apelación, esto significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver más abajo).
Sección 7.6
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si le decimos que no a su apelación, usted decide si desea aceptar esta decisión o continuar presentando otra apelación. Si decide pasar a una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión tomada cuando le dijimos que no a su primera apelación. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que hemos tomado. Términos El nombre formal para la “Organización de legales Revisión Independiente es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se le llama “IRE”.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 176 quejas)
Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso. x
Si le decimos no a su Apelación de Nivel 1, la notificación escrita que le enviamos incluye instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le explicarán cómo presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite usted debe cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión.
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Cuando usted presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, nosotros le enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. A esta información se le llama su “expediente del caso”. Usted tiene el derecho de solicitarnos una copia de su expediente del caso. Podemos cobrarle un cargo por realizar copias y enviarle esta información.
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Usted tiene el derecho de darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para apoyar su apelación.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación y le da su respuesta. x
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D de nuestro plan.
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Los revisores de la Organización de Revisión Independiente considerarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará por escrito acerca de su decisión y de las razones en que se basó para tomarla.
Fechas límite para una apelación “rápida” de Nivel 2 x
Si su estado de salud lo requiere, debe solicitarle a la Organización de Revisión una “apelación rápida”.
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Si la organización de revisión acepta darle a usted una “apelación rápida”, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de recibir su solicitud de apelación.
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Si la Organización de Revisión Independiente le dice sí a parte o a todo lo que ha solicitado, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización dentro de las 24 horas de haber recibido nosotros la decisión de la organización de revisión.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 177 quejas)
Fechas límite para una apelación “estándar” de Nivel 2 x
Si usted presentó una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario de recibir su apelación.
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Si la Organización de Revisión Independiente le dice sí a parte o a todo lo que usted ha solicitado – o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas de haber recibido nosotros la decisión de la organización de revisión. o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba su solicitud de devolverle el costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle a usted el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido nosotros la decisión de la organización de revisión.
¿Qué ocurre si la organización de revisión le dice no a su apelación? Si esta organización le dice no a su apelación, eso significa que la organización acepta nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama “mantener la decisión”. También se le llama “rechazar su apelación”). Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura del medicamento que usted solicita debe satisfacer una cantidad mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que usted solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. La notificación escrita que usted recibirá de la Organización de Revisión Independiente le informará el valor monetario que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones. Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que usted solicita cumple los requisitos, usted elige si desea continuar con su apelación. x
En el proceso de apelaciones hay tres niveles adicionales después del Nivel 2 (son en total cinco niveles de apelación).
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Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos como para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si usted decide presentar una tercera apelación, los detalles de cómo debe hacer esto se incluyen en la notificación escrita que usted recibió después de su segunda apelación.
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La Apelación de Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este capítulo incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 178 quejas)
SECCIÓN 8
Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización más larga si piensa que el médico le da de alta demasiado rápido
Cuando usted ingresa a un hospital, tiene el derecho de recibir todos los servicios de hospital cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobre la cobertura del plan para su atención de hospital, incluidas las limitaciones de esta cobertura, consulte el capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga). Durante su hospitalización, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que salga del hospital. Ellos también están aquí para ayudarle a obtener la atención que usted pueda necesitar después de su salida. x
El día en que usted sale del hospital se llama su “fecha de alta”. Nuestra cobertura de su hospitalización termina en esta fecha.
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Su médico o el personal del hospital le informarán cuando será su fecha de alta.
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Si usted piensa que se le da de alta del hospital demasiado pronto, usted puede solicitar una hospitalización más prolongada y nosotros consideraremos su solicitud. Esta sección le explica cómo presentar la solicitud.
Sección 8.1
Durante su hospitalización, usted recibirá una notificación escrita de Medicare con la explicación de sus derechos
Durante su hospitalización, usted recibirá una notificación escrita llamada Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de esta notificación cuando ingresan a un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un asistente social o una enfermera) debe entregarle la notificación dentro de los dos días posteriores a su admisión. Si no recibe la notificación pídesela al personal del hospital. Si necesita ayuda, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048). 1. Lea esta notificación cuidadosamente y si hay algo que no entiende haga preguntas. Le explica sus derechos como paciente hospitalizado, incluyendo: x
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su hospitalización, de acuerdo con lo ordenado por su médico. Esto incluye el derecho a conocer cuáles son esos servicios, quién los pagará y dónde puede obtenerlos.
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Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su hospitalización y saber quién la pagará.
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Dónde dar parte de sus preocupaciones sobre la calidad de la atención de hospital que usted recibe.
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Su derecho a apelar su decisión de alta si cree que se le da el alta del hospital demasiado pronto. Términos La notificación escrita de Medicare le explica legales cómo usted puede “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de pedir una postergación de la fecha de alta para que su atención de hospital sea cubierta durante más tiempo. (La sección 8.2 de más abajo le explica cómo pedir una revisión inmediata).
2. Usted debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió y que entiende sus derechos. x
La notificación debe ser firmada por usted o por la persona que actúe en su nombre. (La sección 5 de este capítulo le explica cómo usted puede darle un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).
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El firmar la notificación únicamente demuestra que usted recibió la información sobre sus derechos. La notificación no le indica la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le comunicarán a usted la fecha de alta). El firmar la notificación no significa que usted esté aceptando una fecha de alta.
3. Conserve su copia de la notificación firmada de modo de tener a mano la información sobre la presentación de una apelación (o dónde dar parte de su preocupación sobre la calidad de la atención) si llega a necesitarla. x
Si usted firma la notificación 2 o más días antes del día en que sale del hospital, usted recibirá otra copia antes de la fecha de alta programada.
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Para buscar una copia de esta notificación por adelantado, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Sección 8.2
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si usted desea solicitar que cubramos sus servicios de hospital para paciente hospitalizado durante más tiempo, usted deberá utilizar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe entender lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límite.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 180 quejas)
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Siga el proceso. A continuación se explican cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del procedimiento de apelaciones.
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Cumpla las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de que entiende y cumple las fechas límite de las cosas que debe hacer.
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Pida ayuda si la necesita. Si en cualquier momento tiene preguntas o necesita ayuda, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). O llame a su Programa de Asistencia Estatal sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consultar la sección 2 de este capítulo).
Durante la Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Verifica si su fecha de alta programada es médicamente adecuada para usted. Paso 1: Comuníquese con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Usted debe actuar rápidamente. Términos Una “revisión rápida” también se llama una legales “revisión inmediata”. ¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad? x
Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención de la salud que son pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Esta organización es pagada por Medicare para investigar y contribuir a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. Esto incluye la revisión de las fechas de alta del hospital para las personas con Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización? x
La notificación escrita que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le explica cómo puede comunicarse usted con esta organización. (O puede buscar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado en el capítulo 2, sección 4 de este folleto).
Actúe rápidamente: x
Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad antes de salir del hospital y antes de su fecha de alta programada. (Su “fecha de alta programada” es la fecha fijada para su salida del hospital). o Cuando usted cumple con esta fecha límite, usted está autorizado a permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin pagar mientras espera la decisión sobre su apelación por parte de la Organización de Mejoramiento de la Calidad.
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o Si usted no cumple con esta fecha límite, y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta programada, podría tener que pagar todos los costos de atención de hospital que usted reciba después de su fecha de alta programada. x
Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, como alternativa usted puede presentar directamente su apelación a nuestro plan. Para más detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 8.4.
Solicite una “revisión rápida” x
Usted puede solicitarle a la Organización de Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida” de su fecha de alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted le solicita a la organización que use las fechas límite “rápidas” para la apelación en lugar de usar las fechas límite estándar. Términos Una “revisión rápida” también se llama una legales “revisión inmediata” o una “revisión acelerada”.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso. ¿Qué ocurre durante esta revisión? x
Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (nosotros los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué usted cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No es obligatorio que prepare algo por escrito, pero puede hacerlo si le parece mejor.
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Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos hecho llegar.
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Para el mediodía del día posterior a que los revisores informen a nuestro plan sobre su apelación, usted recibirá una notificación escrita que le informa sobre su fecha de alta programada y le explica detalladamente las razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros creemos que para usted es correcto (médicamente adecuado) ser dado de alta en esa fecha. Términos Esta explicación escrita se llama “Notificación legales Detallada del Alta Médica”. Puede obtener una muestra de esta notificación llamando al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048). También puede ver una
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 182 quejas)
muestra de la notificación en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/ Paso 3: En un plazo de un día después de haber recibido toda la información necesaria, la Organización de Mejoramiento de la Calidad le dará una respuesta a su apelación. ¿Qué ocurre si la respuesta es sí? x
Si la organización de revisión le dice sí a su apelación, debemos seguir proporcionándole a usted sus servicios de hospital para paciente hospitalizado cubiertos mientras estos servicios sean médicamente necesarios.
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Usted tendrá que seguir pagando lo que le corresponde de los costos (como ser deducibles y copagos, si son pertinentes). Además, en los servicios de hospital cubiertos puede haber limitaciones. (Consulte el capítulo 4 de este folleto).
¿Qué ocurre si la respuesta es no? x
Si la organización de revisión le dice no a su apelación, la organización le está diciendo que su fecha de alta programada es la médicamente adecuada. Si esto sucede, nuestra cobertura por sus servicios de hospital para paciente hospitalizado terminarán al mediodía del día después de que la Organización de Mejoramiento de la Calidad le dé la respuesta a su apelación.
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Si la organización de revisión dice no a su apelación y usted decide permanecer en el hospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención de hospital que reciba después del mediodía del día después de que la Organización de Mejoramiento de la Calidad le dé la respuesta a su apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación. x
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, entonces usted puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 8.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, entonces usted puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante la Apelación de Nivel 2, usted le solicita a la Organización de Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión tomada sobre la primera apelación. Si rechazamos su Apelación de Nivel 2, usted tendría que pagar el costo íntegro de su estadía a partir de la fecha planeada para su dada de alta.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 183 quejas)
Para el proceso de apelación de Nivel 2 deberá seguir estos pasos: Paso 1: Usted se comunica nuevamente con la Organización de Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisión. x
Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario siguientes al día en que la organización de Mejoramiento de la Calidad le dijo no a su Apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión solamente si permaneció en el hospital después de la fecha en que terminó la cobertura de su atención.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación. x
Los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad examinarán nuevamente en forma cuidadosa toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión. Si la organización de revisión le dice sí: x
Debemos reembolsarle a usted nuestra parte del costo de la atención de hospital que usted haya recibido desde el mediodía del día posterior a la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Debemos continuar brindándole cobertura por su atención de hospital para paciente hospitalizado siempre que sea médicamente necesaria.
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Usted tendrá que seguir pagando lo que le corresponde de los costos, pudiendo ser aplicables algunas limitaciones de cobertura.
Si la organización de revisión le dice no: x
Significa que la organización confirma la decisión que tomó sobre la Apelación de Nivel 1 y que no la cambiará.
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La notificación escrita que usted recibe le informará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le da a usted la información sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelaciones, que es atendido por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, usted debe decidir si desea continuar con su apelación para pasar al Nivel 3. x
En el proceso de apelaciones hay tres niveles adicionales después del Nivel 2 (son en total cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 184 quejas)
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La sección 10 de este capítulo incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 8.4
¿Qué ocurre si usted no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?
Puede presentar una apelación ante nosotros Como se explicó anteriormente en la sección 8.2, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar la primera apelación de su fecha de alta del hospital. (“Rápidamente” significa antes de que usted salga del hospital y no más tarde de su fecha de alta programada). Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma de presentar su apelación. Si usted usa esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1 Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad usted puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las estándar. Términos Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) se legales llama también “apelación acelerada”. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”. x
Para los detalles sobre cómo comunicarse con nuestro plan, vaya al capítulo 2, sección 1 y busque la sección llamada Cómo contactarnos cuando presente una apelación por su atención médica.
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Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos solicita que le demos una respuesta usando las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándar”.
Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de su fecha de alta del hospital para determinar si fue médicamente adecuada. x
Durante esta revisión, examinamos toda la información sobre su hospitalización. Nosotros verificamos si su fecha de alta programada fue médicamente adecuada para usted. Nosotros verificaremos si la decisión de cuándo usted debía salir del hospital fue imparcial y cumplió con todas las reglas.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 185 quejas)
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En esta situación, para darle a usted la respuesta a esta revisión, nosotros usaremos fechas límite “rápidas” en lugar de fechas límite “estándar”.
Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de que usted solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”). x
Si le decimos sí a su apelación rápida, esto significa que nosotros aceptamos que usted necesita todavía seguir hospitalizado después de la fecha de alta, y que nosotros continuaremos proporcionando sus servicios hospitalarios para paciente hospitalizado cubiertos mientras sean médicamente necesarios. También significa que nosotros aceptamos reembolsarle a usted nuestra parte de los costos de atención que haya recibido desde la fecha en que nosotros dijimos que su cobertura terminaba. (Usted tendrá que seguir pagando lo que le corresponde de los costos pudiendo ser aplicables algunas limitaciones de cobertura).
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Si le decimos no a su apelación rápida, le estamos diciendo que su fecha de alta programada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de hospital para paciente hospitalizado termina el día en que le comunicamos que terminaba la cobertura. o Si usted permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, entonces puede tener que pagar todos los costos de atención de hospital que usted recibió después de su fecha de alta programada.
Paso 4: Si le decimos no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. x
Para asegurarnos de que hemos seguido todas las reglas al decirle no a su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, su apelación pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 2 Si le respondemos que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nosotros cuando le dijimos no a su "apelación rápida". Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que hemos tomado. Términos El nombre formal para la “Organización de legales Revisión Independiente es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se le llama “IRE”.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 186 quejas)
Paso 1: Nosotros enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente. x
Nosotros estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas desde que le comunicamos que le dijimos no a su primera apelación. (Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo con esta u otras fechas límite, usted puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La sección 11 de este folleto explica cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. x
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para actuar como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
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Los revisores de la Organización de Revisión Independiente considerarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación sobre la fecha de alta del hospital.
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Si esta organización le dice sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle a usted (devolverle) nuestra parte de los costos de atención de hospital que usted ha recibido desde la fecha de su alta programada. Nosotros debemos continuar brindándole la cobertura por sus servicios de hospital para paciente hospitalizado siempre que sea médicamente necesaria. Usted tendrá que seguir pagando lo que le corresponde de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, éstas podrían limitar la cantidad de su reembolso o el tiempo de cobertura de sus servicios.
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Si esta organización le dice no a su apelación, esto significa que la organización está de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta programada era médicamente adecuada. o La notificación escrita que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le da a usted la información sobre cómo pasar a la Apelación de Nivel 3, que es manejada por un juez.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea llevar su apelación a otra instancia. x
En el proceso de apelaciones hay tres niveles adicionales después del Nivel 2 (son en total cinco niveles de apelación). Si los revisores le dicen no a su Apelación de Nivel 2, usted puede decidir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 187 quejas)
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La sección 10 de este capítulo incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cómo debe solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si usted cree que su cobertura termina demasiado pronto En esta sección se tratan tres servicios solamente: servicios de atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada y Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF)
Esta sección se refiere únicamente a los siguientes tipos de atención únicamente: x
Los servicios de atención de salud en el hogar que está recibiendo.
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La atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Conozca los requisitos para ser considerado un “centro de enfermería especializada”, consultando el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).
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La atención de rehabilitación que usted está recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o accidente, o usted se está recuperando de una operación importante. (Para más información sobre este tipo de establecimiento, consulte el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).
Cuando usted recibe algunos de estos tipos de atención, tiene el derecho de seguir recibiendo todos los servicios cubiertos para ese tipo de atención mientras la atención sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y algunas limitaciones de cobertura que puedan aplicarse, consulte el capítulo 4 de este folleto). Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga). Cuando decidimos la terminación de la cobertura de alguno de los tres tipos de atención, nosotros estamos obligados a comunicárselo por anticipado. Cuando su cobertura para esa atención termina, dejaremos de pagar su parte del costo de su atención. Si piensa que estamos terminando su cobertura de atención demasiado pronto, usted puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo presentar la apelación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 188 quejas)
Sección 9.2
Nosotros le informaremos cuándo terminará su cobertura
1. Usted recibe una apelación por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan dé por terminada la cobertura de su atención, la agencia o establecimiento que provee la atención le darán a usted una notificación. x
La notificación escrita le indica a usted cuándo terminaremos la cobertura de su atención.
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La notificación escrita también le explica lo que puede hacer si usted desea solicitarle a nuestro plan que cambie esta decisión sobre la terminación de su atención, y continúe la cobertura durante más tiempo. La notificación escrita le explica cómo Términos legales usted puede solicitar una “apelación acelerada”. La solicitud de una apelación acelerada es una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura sobre cuándo terminar su atención. (La sección 9.3 más abajo le explica cómo puede solicitar una apelación acelerada). Términos Esta explicación escrita se llama “Notificación legales de No Cobertura de Medicare”. Para obtener una copia, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048). También puede verla online en: http://www.cms.hhs.gov/BNI/
2. Usted debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió. x
La notificación debe ser firmada por usted o por la persona que actúe en su nombre. (La sección 5 le explica cómo usted puede darle un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).
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El firmar la notificación únicamente demuestra que usted recibió la información sobre cuándo terminará su cobertura. Firmar la notificación no significa que usted está de acuerdo con el plan de que es el momento en que debe dejar de recibir la atención.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 189 quejas)
Sección 9.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo
Si usted desea solicitarnos que su atención sea cubierta por nuestro plan por mayor tiempo, usted deberá utilizar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe entender lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límite. x
Siga el proceso. A continuación se explican cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del procedimiento de apelaciones.
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Cumpla las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de que entiende y cumple las fechas límite de las cosas que debe hacer. También hay fechas límite que debe cumplir nuestro plan. (Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo nuestras fechas límite, usted puede presentar una queja). La sección 11 de este capítulo le explica a usted cómo presentar una queja.
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Pida ayuda si la necesita. Si en cualquier momento tiene preguntas o necesita ayuda, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). O llame a su Programa de Asistencia Estatal sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consultar la sección 2 de este capítulo).
Durante la Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si cambia la decisión tomada por nuestro plan. Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Usted debe actuar rápidamente. ¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad? x
Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención de salud que son pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Esta organización verifica la calidad de la atención recibida de las personas con Medicare y revisa las decisiones del plan cuando llega el momento de terminar la cobertura de ciertos tipos de atención médica.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización? x
La notificación escrita que recibió le explica cómo puede comunicarse usted con esta organización. (O puede buscar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado en el capítulo 2, sección 4 de este folleto).
¿Qué debe solicitar usted? x
Solicite a esta organización que realice una revisión independiente de si es médicamente adecuado que terminemos la cobertura de sus servicios médicos.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 190 quejas)
Su fecha límite para comunicarse con esta organización x
Para iniciar su apelación, usted debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad no más tarde del mediodía del día después de haber recibido la notificación escrita que le informa cuándo nosotros terminaremos la cobertura de su atención.
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Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, como alternativa usted puede presentarnos directamente su apelación. Para más detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 9.5.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso. ¿Qué ocurre durante esta revisión? x
Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (nosotros los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué usted cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No es obligatorio que prepare algo por escrito, pero puede hacerlo si le parece mejor.
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Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que nuestro plan les ha hecho llegar.
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Al final del día en que los revisores nos informan sobre su apelación, usted recibirá una notificación escrita de nosotros que explica detalladamente los motivos por los cuales finalizamos nuestra cobertura de sus servicios. Términos Esta notificación explicativa se llama legales “Explicación Detallada de No Cobertura”.
Paso 3: En un plazo de un día después de haber recibido toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán a usted su decisión. ¿Qué ocurre si los revisores le dicen sí a su apelación? x
Si los revisores le dicen sí a su apelación, entonces debemos seguir proporcionándole a usted sus servicios cubiertos mientras estos servicios sean médicamente necesarios.
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Usted tendrá que seguir pagando lo que le corresponde de los costos (como ser deducibles y copagos, si son pertinentes). Además, en los servicios cubiertos puede haber limitaciones (consultar el capítulo 4 de este folleto).
¿Qué ocurre si los revisores le dicen no a su apelación? x
Si los revisores le dicen no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que nosotros le hemos comunicado. Dejaremos de pagar su parte de los costos de su atención.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 191 quejas)
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Si usted decide seguir recibiendo servicios de atención de salud en el hogar, de centro de enfermería especializada o de un Establecimiento de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que terminan sus servicios, entonces usted tendrá que pagar por su cuenta el costo íntegro de esta atención.
Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación. x
Esta primera apelación que usted presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores le dicen no a su Apelación de Nivel 1, y usted decide continuar recibiendo atención después que su cobertura haya terminado, usted entonces puede presentar otra apelación.
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Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Sección 9.4
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante más tiempo
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad le dice no a su apelación, y usted decide continuar recibiendo atención después que su cobertura haya terminado, usted entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante la Apelación de Nivel 2, usted le solicita a la Organización de Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión tomada sobre la primera apelación. Si rechazamos su Apelación de Nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo íntegro de sus servicios de atención de salud en el hogar o de un centro de enfermería especializada o los servicios de Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha de terminación de su cobertura que le indicamos. Para el proceso de apelación de Nivel 2 deberá seguir estos pasos: Paso 1: Usted se comunica nuevamente con la Organización de Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisión. x
Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días siguientes al día en que la organización de Mejoramiento de la Calidad le dijo no a su Apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión únicamente si continuó recibiendo atención después de la fecha en que terminó su cobertura de la atención.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación. x
Los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad examinarán nuevamente en forma cuidadosa toda la información relacionada con su apelación.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 192 quejas)
Paso 3: En un plazo de 14 días, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión. ¿Qué ocurre si la organización de revisión le dice sí a su apelación? x
Deberemos reembolsarle a usted nuestra parte de los costos de atención que haya recibido desde la fecha en que nosotros dijimos que su cobertura terminaba. Debemos continuar brindándole cobertura por la atención mientras sea médicamente necesaria.
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Usted tendrá que seguir pagando lo que le corresponde de los costos y pudiendo ser aplicables algunas limitaciones de cobertura.
¿Qué ocurre si la organización de revisión le dice no? x
Significa que la organización confirma la decisión que tomamos sobre la Apelación de Nivel 1 y que no la cambiará.
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La notificación escrita que usted recibe le informará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le da a usted la información sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelaciones, que es atendido por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, usted debe decidir si desea continuar con su apelación. x
Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales, con un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.
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La sección 10 de este capítulo incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 9.5
¿Qué ocurre si usted no cumple con la fecha límite para presentar su Apelación de Nivel 1?
Puede presentar una apelación ante nosotros Como se explicó anteriormente en la sección 9.3, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación (a lo sumo en un día o dos). Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra forma de presentar su apelación. Si usted usa esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 193 quejas)
Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad usted puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en lugar de las estándar.
Para el proceso de Apelación Alternativa de Nivel 1 deberá seguir estos pasos: Términos Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) se legales llama también “apelación acelerada”. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”. x
Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al capítulo 2, sección 1 y busque la sección llamada Cómo contactarnos cuando presente una apelación por su atención médica.
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Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos solicita que le demos una respuesta usando las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándar”.
Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos cuando terminamos la cobertura de sus servicios. x
Durante esta revisión, examinamos otra vez toda la información sobre su caso. Nosotros verificamos si hemos seguido todas las reglas cuando fijamos la fecha de terminación de la cobertura de los servicios del plan que usted estaba recibiendo.
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Para darle a usted la respuesta a esta revisión, nosotros usaremos fechas límite “rápidas” en lugar de fechas límite estándar. (Generalmente, si usted presenta una apelación a nuestro plan y solicita una revisión rápida, nosotros estamos autorizados a decidir si aceptamos su petición y le concedemos una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas nos obligan a darle una respuesta rápida si usted la solicita).
Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de que usted solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”). x
Si decimos sí a su apelación rápida, esto significa que nosotros aceptamos que usted necesita los servicios durante más tiempo, y que nosotros continuaremos proporcionando sus servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios. También significa que nosotros aceptamos reembolsarle a usted nuestra parte de los costos de atención que haya recibido desde la fecha en que nosotros dijimos que su cobertura terminaba. (Usted tendrá que seguir pagando lo que le corresponde de los costos pudiendo ser aplicables algunas limitaciones de cobertura).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 194 quejas)
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Si decimos no a su apelación rápida, entonces su cobertura terminará en la fecha en que nosotros se lo hayamos comunicado y no pagaremos después de esta fecha. Dejaremos de pagar su parte de los costos de su atención.
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Si usted sigue recibiendo servicios de atención de salud en el hogar, de centro de enfermería especializada o de un Establecimiento de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cubertura, entonces usted tendrá que pagar por su cuenta el costo íntegro de esta atención.
Paso 4: Si le decimos no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. x
Para asegurarnos de que hemos seguido todas las reglas al decirle no a su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, su apelación pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 2 Si le respondemos que no a su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nosotros cuando le dijimos no a su "apelación rápida". Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que hemos tomado. Términos El nombre formal para la “Organización de legales Revisión Independiente es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se le llama “IRE”. Paso 1: Nosotros enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente. x
Nosotros estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas desde que le comunicamos que le dijimos no a su primera apelación. (Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo con esta u otras fechas límite, usted puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La sección 11 de este folleto explica cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas. x
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 195 quejas)
Medicare para actuar como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. x
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente considerarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
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Si esta organización le dice sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a usted (devolverle) nuestra parte de los costos de atención que usted ha recibido desde la fecha en que nosotros dijimos que su cobertura terminaba. Nuestro plan debe continuar brindándole cobertura por la atención mientras sea médicamente necesaria. Usted tendrá que seguir pagando lo que le corresponde de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, éstas podrían limitar la cantidad de su reembolso o el tiempo de cobertura de sus servicios.
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Si esta organización le dice no a su apelación, significa que la organización confirma la decisión que tomó nuestro plan sobre su primera apelación y que no la cambiará. o La notificación escrita que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le da a usted la información sobre cómo pasar a la Apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea llevar su apelación a otra instancia. x
Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales, con un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores le dicen no a su Apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3 su apelación es revisada por un juez.
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La sección 10 de este capítulo incluye más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 10 Sección 10.1
Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos
Esta sección puede resultarle adecuada si usted ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor monetario del ítem o del servicio médico por el cual usted ha apelado cumple con ciertos valores mínimos, usted puede pasar a otros niveles adicionales de apelación. Si el valor monetario es menor que el nivel mínimo, usted no podrá volver a apelar. Si el valor monetario es lo bastante elevado, la respuesta escrita que usted reciba por su Apelación de Nivel 2 le explicará con quien comunicarse y qué hacer para peticionar una Apelación de Nivel 3.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 196 quejas)
En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan en gran medida de la misma manera. A continuación detallamos quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3 x
Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará a usted una respuesta. Este juez es llamado “Juez de Derecho Administrativo”.
Si el Juez de Derecho Administrativo dice sí a su apelación, el proceso de apelaciones puede o no finalizar. Nosotros decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), nosotros tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable a usted. o Si nosotros decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días de recibir la decisión del juez. o Si nosotros decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la petición de Apelación de Nivel 4 con documentos anexos. Nosotros podemos esperar la decisión sobre la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en disputa.
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Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, el proceso de apelaciones puede o no finalizar. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si usted decide no aceptar esta decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo le dice no a su apelación, la notificación que usted reciba le informará qué hacer después si usted elige continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 4 x
El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará a usted una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
Si la respuesta es sí, o el Consejo de Apelaciones de Medicare deniega nuestra petición de revisar una decisión sobre una Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede o no finalizar. Nosotros decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), nosotros tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable a usted. o Si nosotros decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare. o Si nosotros decidimos apelar la decisión, se le comunicaremos a usted por escrito.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 197 quejas)
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Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones de Medicare deniega la petición de revisión, el proceso de apelaciones puede o no finalizar. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si usted decide no aceptar esta decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice no a su apelación, la notificación que usted reciba le informará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación que usted reciba le informará con quién comunicarse y qué hacer después si usted elige continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5 x
Un juez del Tribunal Federal del Distrito revisará su apelación.
Esta es la última etapa del proceso de apelaciones.
Sección 10.2
Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D
Esta sección puede resultarle adecuada si usted ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor monetario del medicamento por el cual usted ha apelado cumple con ciertos valores mínimos, usted puede pasar a otros niveles adicionales de apelación. Si el valor monetario es menor que el nivel mínimo, usted no podrá volver a apelar. Si el valor monetario es lo bastante elevado, la respuesta escrita que usted reciba por su Apelación de Nivel 2 le explicará con quien comunicarse y qué hacer para peticionar una Apelación de Nivel 3. En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan en gran medida de la misma manera. A continuación detallamos quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará a usted una respuesta. Este juez es llamado “Juez de Derecho Administrativo”.
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Si la respuesta es si, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que usted ha pedido en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago antes de los 30 días calendario después de recibida la decisión.
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Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones puede o no finalizar.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 198 quejas)
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si usted decide no aceptar esta decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo le dice no a su apelación, la notificación que usted reciba le informará qué hacer después si usted elige continuar con su apelación. Apelación de Nivel 4
El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará a usted una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.
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Si la respuesta es si, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que usted ha pedido en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones de Medicare dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago antes de los 30 días calendario después de recibida la decisión.
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Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones puede o no finalizar. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si usted decide no aceptar esta decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice no a su apelación, la notificación que usted reciba le informará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación que usted reciba le informará con quién comunicarse y qué hacer después si usted elige continuar con su apelación.
Apelación de Nivel 5 x
Un juez del Tribunal Federal del Distrito revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 11
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Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente u otras cuestiones
Si su problema es sobre decisiones relacionadas con cobertura, beneficios o pagos, entonces esta no es la sección para usted. En ese caso, usted debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte el capítulo 5 de este folleto.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 199 quejas)
Sección 11.1
¿Qué tipo de problemas maneja el proceso de quejas?
Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se usa para ciertos tipos de problemas únicamente. Esto incluye los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera, y el servicio de atención al cliente que usted recibe. Aquí se presentan ejemplos del tipo de problemas manejado por el proceso de quejas.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 200 quejas)
Si tiene cualquiera de estas clases de problemas, puede “presentar una queja”. Calidad de su atención médica: • ¿No está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluyendo la atención en el hospital)? Respeto de su privacidad • ¿Piensa que alguien no respetó su derecho de privacidad o compartió información que usted considera debe ser confidencial? Falta de respeto, mal servicio de atención al cliente u otras conductas negativas • ¿Alguien fue grosero o irrespetuoso con usted? • ¿No está satisfecho con el trato que le ha dado el Servicio de Atención al Cliente? • ¿Le parece que lo alientan a retirarse del plan? Tiempos de espera • ¿Tiene problemas para conseguir una cita, o espera demasiado para obtenerla? • ¿Ha tenido que esperar demasiado para que lo vean los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de atención de salud? ¿O por parte de nuestro Servicio de Atención al Cliente o de parte del personal del plan? o Ejemplos: esperar demasiado en el teléfono, en la sala de espera, en la sala de examen, cuando compra un medicamento recetado o en la sala de examen. Limpieza • ¿No está satisfecho con la limpieza o el estado de un consultorio médico, clínica u hospital? Información que obtiene de nosotros • ¿Piensa que no le hemos notificado algo que debíamos haberle dado? • ¿Piensa que la información escrita que le dimos es difícil de entender? La siguiente página tiene más ejemplos de posibles razones para presentar una queja.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 201 quejas)
Quejas posibles (continuación) Estos tipos de quejas se refieren a los plazos límite de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y apelaciones. El proceso de pedir una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capítulo. Si usted pide una decisión o presenta una apelación, debe usar ese procedimiento y no el procedimiento de queja. Sin embargo, si usted ya nos ha pedido una decisión de cobertura o presentó una apelación, y piensa que no le hemos respondido con suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Aquí se presentan algunos ejemplos: •
Si usted nos pidió una “decisión de cobertura rápida” o una apelación rápida, y nos hemos negado, puede presentar una queja.
•
Si usted cree que no estamos cumpliendo los plazos límites para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación presentada, puede presentar una queja.
•
Cuando una decisión de cobertura tomada por nosotros es revisada y se nos dice que debemos cubrirle o reembolsarle a usted ciertos servicios médicos o medicamentos, hay plazos límite que deben cumplirse. Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo nuestras fechas límite, usted puede presentar una queja.
•
Cuando no le hacemos conocer una decisión dentro del plazo, debemos enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no hacemos eso dentro del plazo límite estipulado, usted puede presentar una queja.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 202 quejas)
Sección 11.2
El nombre formal para “presentar una queja” es “pedir una reivindicación” Términos x legales
Sección 11.3
A lo que en esta sección se llama una “queja” también se la llama una “reivindicación”.
x
Otro término para “presentar una queja” es “pedir una reivindicación”.
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Otra manera de decir “usar el proceso de quejas” es “usar el proceso para pedir una reivindicación”.
Paso a paso: Presentar una queja
Paso 1: Comuníquese rápidamente con nosotros, por teléfono o por escrito. x
Normalmente, llamar al Servicio de Atención al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que usted deba hacer, Servicio de Atención al Cliente se lo hará saber. Puede llamarnos al 1-877-234-4499. Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-662-1220.
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Si usted no desea llamarnos (o si llamó y no quedó satisfecho), puede enviarnos su queja por escrito. Si presenta su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.
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Si nos envía su queja por escrito, nosotros usaremos nuestro procedimiento formal para responder reivindicaciones. Cómo funciona:
Para reivindicaciones de la Parte C: Puede enviar su queja por escrito a Affinity Health Plan Customer Service/Medicare, Affinity Health Plan, 2500 Halsey Street, Bronx, NY 10461. Después de recibir su reivindicación, recibirá una carta de nuestra parte en el plazo de 5 días. En la carta se resumirá su reivindicación, se le informará quién está trabajando para resolverla, cómo contactar a esta persona y si necesitamos que nos envíe más información. Usted recibirá una carta de nosotros en un plazo de 24 horas si su reivindicación tiene que ver con una decisión de no realizar una determinación o reconsideración acelerada de cobertura/de la organización o con prorrogar el plazo para tomar decisiones o apelaciones iniciales. Si no está de acuerdo con esta decisión, puede presentar una reivindicación acelerada ante nuestro plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 203 quejas)
Debemos notificarle de nuestra decisión acerca de su reivindicación tan rápidamente como lo exija su caso de acuerdo con su estado de salud, pero no más tarde de 30 días después de recibir su queja. Podemos prorrogar el plazo hasta 14 días si solicita la prórroga, o si justificamos la necesidad de información adicional y esta demora lo favorece. Para los servicios de la Parte D: Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para examinar su queja. Lo llamamos “Procesamiento de reivindicaciones aceleradas y estándar para Medicare Parte D”. En este procesamiento, su reivindicación será atendida por Caremark, Inc. de conformidad con las directrices de Medicare. El equipo de reivindicaciones de Medicare de Caremark, Inc. está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede entregar su queja a Caremark, Inc. por correo, teléfono o fax. Para enviar por correo a Caremark, Inc., escriba a la atención del Grievance Department, P.O. Box 53991, Phoenix, AZ 85072-3991. Por teléfono llame al 1-866-362-4002; por fax, envíe al 1-866-217-3353. Se le notificará la decisión sobre la reivindicación en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que se haya presentado. Pueden hacerse excepciones al plazo de 30 días para la resolución de conformidad con las directrices de Medicare para dar lugar a prórrogas y cuestiones aceleradas. Si su reivindicación tiene que ver con una denegación de otorgar una determinación de cobertura acelerada o una redeterminación acelerada y todavía no ha comprado o recibido el medicamento que es objeto de la disputa, se le comunicará la resolución de la reivindicación dentro de las 24 horas de haberla recibido. Debemos notificarle nuestra decisión acerca de su reivindicación tan rápidamente como lo exija su caso de acuerdo con su estado de salud, pero no más tarde de 30 días calendario seguidos después de recibir su queja. Podemos prorrogar el plazo hasta 14 días calendario si solicita la prórroga, o si justificamos la necesidad de información adicional y esta demora lo favorece. Independientemente de la manera en que se resuelva su queja (por escrito o por teléfono), le proporcionaremos una notificación por escrito de la resolución de su reivindicación. x
Ya sea que nos llame o nos escriba, póngase en contacto inmediatamente con el Servicio de Atención al Cliente. La queja debe ser presentada dentro de los 60 días calendario siguientes al día en que tuvo el problema que motivó su queja.
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Si usted presenta una queja debido a que nosotros denegamos su petición de una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, nosotros en forma automática aceptaremos darle una queja “rápida”. Si la de usted es una queja "rápida", esto significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. Términos A lo que en esta sección se llama una “queja legales rápida” también se la llama una “reivindicación acelerada”.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 204 quejas)
Paso 2: Nosotros examinamos su queja y le damos nuestra respuesta. x
Si es posible, le responderemos inmediatamente. Si usted nos llama presentando una queja, es posible que le demos una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su problema de salud así lo exige, le daremos nuestra respuesta rápidamente.
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La mayoría de las quejas se responde en los 30 días calendario. Si necesitamos obtener más información y la demora puede beneficiarlo, o si usted pide más tiempo, esto nos podría llevar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder su queja.
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Si nosotros no estamos de acuerdo con alguna parte o la totalidad de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema que motiva su queja, se lo comunicaremos. En nuestra comunicación incluiremos las razones de nuestra respuesta. Nosotros debemos responderle si estamos o no de acuerdo con la queja.
Sección 11.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización de Mejoramiento de la Calidad Usted puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que usted recibe de nosotros usando el proceso paso a paso indicado anteriormente. Cuando su queja se relaciona con la calidad de la atención, usted también tiene dos opciones extra: x
Usted puede presentar su queja a la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Si usted lo prefiere, su queja sobre la calidad de la atención que usted recibió la puede presentar directamente a esta organización (sin presentar la queja a nosotros). o La Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) es un grupo de médicos activos y otros expertos de atención de la salud que son pagados por el gobierno federal para verificar y mejorar la atención que se da a los pacientes con Medicare. o El nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado puede encontrarlos en el capítulo 2, sección 4 de este folleto. Si usted presenta una queja a esta organización, haremos todo lo posible por resolver su queja.
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O usted puede presentar su queja en ambos lugares simultáneamente. Si usted lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención a nosotros y también a la Organización de Mejoramiento de la Calidad.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 205 quejas)
Sección 11.5
También puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja sobre Affinity Medicare Solutions directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare acepta sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si quiere realizar comentarios o presentar inquietudes, o si cree que el plan no está abordando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 9: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, 206 quejas)
PROBLEMAS RELACIONADOS CON SUS BENEFICIOS DE MEDICAID
SECCIÓN 12
Manejo de problemas sobre su beneficios de Medicaid
Como Affinity Health Plan no maneja sus beneficios de Medicaid que usted recibe directamente del Programa Medicaid del Estado de Nueva York, si tiene una queja debe ponerse en contacto directamente con Medicaid. A continuación la información de contacto de Medicaid: Programa Medicaid del Estado de Nueva York LLAME
1-877-472-8411
ESCRIBA
Medical Assistance Program 330 W. 34th Street, 9th Floor
SITIO WEB
New York, New York 10001 www.health.state.ny.us
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 10: La terminación de su membresía en el plan
Capítulo 10. SECCIÓN 1
207
La terminación de su membresía en el plan
Introducción ......................................................................................... 208
Sección 1.1 Este capítulo se dedica al tema de terminar su membresía en nuestro plan ..................................................................................................................208 SECCIÓN 2
¿Cuándo puede usted terminar su membresía en el plan?.............. 208
Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento ..........208 Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía? .................................................................................................209 SECCIÓN 3
¿Cuándo puede usted terminar su membresía en el plan?.............. 210
Sección 3.1 Normalmente usted termina su membresía al inscribirse en otro plan ............210 SECCIÓN 4
Hasta que termine su membresía, debe seguir recibiendo su cobertura de servicios y de medicamentos a través de nuestro plan ........................................................................................................ 212
Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan .....................................................................................................212 SECCIÓN 5
Affinity Medicare Solutions debe terminar su membresía en el plan en ciertas situaciones ................................................................. 212
Sección 5.1 ¿Cuándo puede terminar usted su membresía en el plan? ...............................212 Sección 5.2
No podemos pedirle que deje nuestro Plan de salud por ninguna razón relacionada con su salud ..................................................................................213
Sección 5.3 Usted tiene derecho de presentar una queja si terminamos su Membresía en nuestro plan ..............................................................................214
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 10: La terminación de su membresía en el plan
SECCIÓN 1
208
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo se dedica al tema de terminar su membresía en nuestro plan
La terminación de su membresía en Affinity Medicare Solutions puede ser voluntaria (por su propia decisión) o involuntaria (cuando no es por su propia decisión): x
Usted puede retirarse de nuestro plan porque usted así lo ha decidido. o
Usted puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. La sección 2 le explica los tipos de planes en que usted puede inscribirse y cuándo comenzará su inscripción en su nueva cobertura.
o El proceso para la terminación voluntaria de su membresía depende del nuevo tipo de cobertura que usted elija. La sección 3 le explica a usted cómo puede terminar su membresía en cada situación. x
También hay algunas situaciones limitadas en las que usted no elige retirarse, pero en las cuales nos vemos obligados a terminar su membresía. La sección 5 le explica a usted cuáles son las situaciones en las cuales debemos terminar su membresía.
Si usted se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que termine su membresía.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede usted terminar su membresía en el plan?
Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento Usted puede terminar su membresía en Affinity Medicare Solutions en cualquier momento. x
¿Cuándo puede usted terminar su membresía? La mayoría de las personas con Medicare pueden terminar su membresía solamente durante ciertas fechas del año. Sin embargo, como usted obtiene asistencia de Medicaid, puede terminar su membresía en Affinity Medicare Solutions en cualquier momento.
x
¿A qué tipo de plan desea cambiarse? Si usted decide cambiar a un nuevo plan, usted puede elegir alguno de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de salud de Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados). o Medicare Original con un plan Medicare separado de medicamentos recetados.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 10: La terminación de su membresía en el plan
209
Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, es posible que Medicare no lo inscriba en un plan de medicamentos, salvo que usted haya optado por rechazar la inscripción automática.
Nota: Si se desinscribe de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y está sin una cobertura de medicamentos recetados "válida", podría tener que pagar una multa por inscripción tardía si vuelve a inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (“Válida” quiere decir que se espera que la cobertura de medicamentos pague, como promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Contacte a la Oficina de Medicaid del Estado para enterarse de las opciones del plan Medicaid (los números telefónicos se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto). x
¿Cuándo termina su membresía? Su membresía normalmente termina el primer día del mes después de que recibamos su petición para cambiar su plan. La inscripción en su nuevo plan también comenzará este día.
Sección 2.2
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía?
Si tiene preguntas o quisiera obtener más información acerca de cuándo usted puede terminar su membresía: x
Usted puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
x
Usted puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2013. o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben en menos de un mes después de inscribirse. o Usted también puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O, usted puede ordenar una copia impresa llamando a Medicare al número que sigue a continuación.
x
Puede comunicarse con Medicare llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 10: La terminación de su membresía en el plan
SECCIÓN 3
Sección 3.1
210
¿Cuándo puede usted terminar su membresía en el plan? Normalmente usted termina su membresía al inscribirse en otro plan
Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, usted debe inscribirse en otro plan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan al Medicare Original pero no ha seleccionado un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, deberá pedir que cancelemos su inscripción en nuestro plan. Puede pedir la cancelación de su inscripción de dos maneras: x
Puede presentarnos su pedido por escrito. Comuníquese con nuestro Servicio de Atención al Cliente si necesita más información sobre la manera de hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
x
--o--Puede comunicarse con Medicare llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
La tabla que sigue a continuación explica cómo debe terminar usted su membresía en nuestro plan.
Si usted desea pasar de nuestro plan a:
Esto es lo que usted debe hacer:
x
x
Otro plan de salud de Medicare..
Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare. Usted automáticamente terminará su inscripción en Affinity Medicare Solutions cuando comience la cobertura de su nuevo plan.
x
Medicare Original con un plan Medicare separado de medicamentos recetados.
x
Inscríbase en el nuevo plan Medicare de medicamentos recetados. Usted automáticamente terminará su inscripción en Affinity Medicare Solutions cuando comience la cobertura de su nuevo plan.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 10: La terminación de su membresía en el plan
Si usted desea pasar de nuestro plan a:
Esto es lo que usted debe hacer:
x
x
Enviarnos un pedido por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con nuestro Servicio de Atención al Cliente si necesita más información sobre la manera de hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
x
Puede comunicarse con Medicare llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pedir la terminación de su inscripción. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877486-2048).
x
Cuando comience su cobertura de Medicare Original, se cancelará su inscripción en Affinity Medicare Solutions .
Medicare Original sin un plan Medicare separado de medicamentos recetados. o Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, es posible que Medicare no lo inscriba en un plan de medicamentos, salvo que usted haya optado por rechazar la inscripción automática. Si se desinscribe de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y está sin una cobertura de medicamentos recetados "válida", podría tener que pagar una multa por inscripción tardía si vuelve a inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.
211
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 10: La terminación de su membresía en el plan
SECCIÓN 4
Sección 4.1
212
Hasta que termine su membresía, debe seguir recibiendo su cobertura de servicios y de medicamentos a través de nuestro plan Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan
Si usted se retira de Affinity Medicare Solutions, puede pasar algún tiempo antes de que se termine su membresía y que su nueva cobertura de Medicare entre en efecto. (Consulte la sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período, usted debe continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan. x
Usted debe continuar usando nuestra red de farmacias para obtener su medicamento recetado hasta que termine su membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados están solamente cubiertos si se preparan en una de las farmacias de nuestra red, incluso a través del servicio de venta por correo.
x
Si usted es hospitalizado el día en que termina su membresía, su hospitalización estará cubierta por nuestro plan hasta que usted sea dado de alta (incluso si es dado de alta después que comience su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Affinity Medicare Solutions debe terminar su membresía en el plan en ciertas situaciones ¿Cuándo puede terminar usted su membresía en el plan?
Affinity Medicare Solutions debe terminar su membresía en el plan si ocurre algunos de los siguientes casos: x
Si usted no permanece inscrito continuamente en Medicare Parte A y Parte B.
x
Si usted ya no es elegible para Medicaid.. Como se establece en el capítulo 1, sección 2.1, nuestro plan es para personas que sean elegibles para Medicare y Medicaid. Si usted pierde Medicaid, se le cancelará su inscripción en nuestro plan al finalizar los 90 días si al finalizar los 90 días usted no ha recuperado la elegibilidad para Medicaid.
x
Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio.
x
Si usted se encuentra fuera del área de servicio durante más de seis meses. o Si usted se muda o hace un viaje largo, llame al Servicio de Atención al Cliente para averiguar si el lugar al que se muda o adonde viaja se encuentra dentro del
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 10: La terminación de su membresía en el plan
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área de servicio del plan. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto). x
Si es encarcelado (va a prisión).
x
Si usted miente o retiene información acerca de otra cobertura de seguro médico que usted tenga que proporcione cobertura de medicamentos recetados.
x
Si usted nos da información incorrecta en forma intencional cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (Nosotros no podemos hacerlo retirar de nuestro plan por esta razón salvo que obtengamos primero autorización de Medicare).
x
Si usted se comporta continuamente de manera perturbadora y nos dificulta proporcionarle atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (Nosotros no podemos hacerlo retirar de nuestro plan por esta razón salvo que obtengamos primero autorización de Medicare).
x
Si usted deja que otra persona use su tarjeta de membresía para recibir atención médica. (Nosotros no podemos hacerlo retirar de nuestro plan por esta razón salvo que obtengamos primero autorización de Medicare). o Si nosotros terminamos su membresía debido a esta razón, Medicare puede investigar su caso por medio del Inspector General.
x
Si usted debe pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y no la paga, Medicare cancelará su inscripción en nuestro plan.
¿Dónde puede obtener más información? Si tiene preguntas o quisiera obtener más información acerca de cuándo nosotros podemos terminar su membresía: x
Usted puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).
Sección 5.2
No podemos pedirle que deje nuestro Plan de salud por ninguna razón relacionada con su salud
¿Qué debe hacer usted si sucede esto? Si usted cree que se le pide retirarse de nuestro plan debido a alguna razón relacionada con su salud, usted debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 10: La terminación de su membresía en el plan
Sección 5.3
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Usted tiene derecho de presentar una queja si terminamos su Membresía en nuestro plan
Si nosotros terminamos su membresía en nuestro plan, nosotros debemos explicarle por escrito nuestras razones para terminar su membresía. Nosotros también debemos explicarle cómo puede presentar usted una queja sobre nuestra decisión de terminar su membresía. En el capítulo 9, sección 11 usted puede consultar la información sobre cómo presentar una queja.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 11: Notificaciones legales
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Capítulo 11. Notificaciones legales SECCIÓN 1
Notificación sobre la ley vigente ........................................................ 216
SECCIÓN 2
Notificación sobre no discriminación ................................................ 216
SECCIÓN 3
Notificación sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare ...................................................................... 216
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 11: Notificaciones legales
SECCIÓN 1
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Notificación sobre la ley vigente
Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y algunas normas adicionales pueden aplicarse debido a que son exigidas por la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aun cuando las leyes no estén incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y el reglamento creado en conformidad con la Ley de Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Asimismo, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, pueden aplicarse las leyes del estado en el que usted vive.
SECCIÓN 2
Notificación sobre no discriminación
Nosotros no discriminamos a ninguna persona por razones de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo, edad o nacionalidad de origen. Todas las organizaciones que proporcionan planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Ciudadanos Estadounidenses con Impedimentos, todas las otras leyes que se aplican a organizaciones que obtienen fondos federales y toda otra ley y norma aplicable por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3
Notificación sobre los derechos de subrogación de pagador secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios cubiertos de Medicare de los cuales Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con las reglamentaciones de los CMS, en el Título 42 CFR, secciones 422.108 y 423.462, Affinity Medicare Solutions, como una organización de Medicare Advantage, hará efectivos los mismos derechos de recuperación que la Secretaría lleva a efecto de conformidad con las reglamentaciones de los CMS en sus subpartes B hasta D de la parte 411 del Título 42 CFR, y las normas establecidas en esta sección sustituyen las leyes estatales.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Apelación: Una apelación es algo que usted hace si no está satisfecho con una decisión de denegar una petición de cobertura de servicios de atención de salud o de medicamentos recetados, o de pago de servicios o medicamentos que usted ya recibió. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de terminar los servicios que usted recibe. Por ejemplo, usted puede presentar una apelación si no pagamos por un medicamento, un artículo o un servicio que usted cree que debería recibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso de presentación de apelaciones. Área de servicio: Un área geográfica en donde un plan de salud acepta miembros si la membresía se limita sobre la base del lugar donde viven. Para los planes que tienen un límite para los médicos y hospitales que usted puede usar, también es por lo general, el área donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda fuera del área de servicio del plan. Asistente de salud a domicilio: Un asistente de salud a domicilio proporciona servicios que no requieren las aptitudes de una enfermera o terapista diplomado, por ejemplo, ayuda en la atención personal (bañarse, uso del baño, vestirse o practicar los ejercicios recomendados). Los asistentes de salud en el hogar no tienen diploma de enfermería ni brindan terapias. Atención de Centro de Enfermería Especializada (SNF): Los servicios de atención de enfermería especializada y los servicios de rehabilitación se proveen diariamente en forma continuada, en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de atención de centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser dadas por una enfermera titulada o un médico. Atención de emergencia: Servicios cubiertos que incluyen: 1) los proporcionados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) los necesarios para evaluar o estabilizar un problema médico de emergencia. Atención urgente necesaria: La atención urgente necesaria es atención provista para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia, pero que requiere atención médica inmediata. La atención urgente necesaria puede ser provista por proveedores de la red, o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles. Autorización previa: Aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red están
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de Beneficios en el capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra "autorización previa". Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados como tales en el formulario. Ayuda Adicional: Un programa de Medicare para ayudar a las personas de ingresos y recursos limitados para que puedan pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y coseguro. Cancelar la inscripción o Cancelación de la inscripción: El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (cuando no es su decisión). Cargo por despacho: Un cargo que se cobra cada vez que se despacha un medicamento cubierto para pagar el costo de completar la receta. El cargo por despacho cubre los costos del tiempo que el farmacéutico emplea para preparar y empaquetar la receta. Centro de Cirugía Ambulatoria: Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que opera exclusivamente con el propósito de proporcionar servicios de cirugía de paciente ambulatorio a pacientes que no requieran hospitalización y cuya estadía prevista en el centro no exceda 24 horas. Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF): Un centro que proporciona principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y brinda una gama de servicios, que incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios para patologías del habla y el lenguaje, y servicios de evaluación en el entorno del hogar. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal que dirige el programa de Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS. Cobertura de Medicamentos Recetados Acreditable: Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare por lo general pueden conservar esa cobertura sin pagar ninguna multa, si deciden inscribirse más tarde en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D): Seguro para ayudar a pagar medicamentos recetados de paciente ambulatorio, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare. Copago: Usted puede ser obligado a pagar una cantidad como su parte del costo de servicios médicos o suministros, como visitas al médico, visitas a centros hospitalarios para paciente ambulatorio o un medicamento recetado. Un copago normalmente es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o por un medicamento recetado. Coseguro: Usted puede ser obligado a pagar una cantidad como su parte del costo de servicios o medicamentos. El coseguro normalmente es un porcentaje (por ejemplo 20%). Costo compartido: El costo compartido se refiere a las cantidades que un miembro tiene que pagar cuando recibe medicamentos o servicios. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan puede imponer antes de que los medicamentos o servicios sean cubiertos; (2) cualquier cantidad fija de “copago” que un plan pueda requerir que se pague cuando se reciben medicamentos o servicios específicos; o (3) cualquier cantidad de “coseguro”, un porcentaje de la cantidad total pagada por un medicamento o servicio, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Costo directo máximo: El máximo que usted paga de costo directo durante el año calendario por servicios cubiertos. Las cantidades que usted paga por sus primas de Medicare Parte A y Parte B, y medicamentos recetados no se aplican a los costos directos máximos. (Nota: Como nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos miembros llegan a alcanzar este costo directo máximo). Consulte el capítulo 4, sección 1.2, para obtener más información sobre su costo directo máximo. Costos directos: Consulte la definición de “costo compartido” más arriba. Un requisito de costo compartido del miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también llamado requisito de costo “directo” del miembro. Cuidado de custodia: El cuidado de custodia es un cuidado personal que puede ser proporcionado en un hogar de ancianos, hospicio u otro establecimiento cuando usted no necesita atención médica o de enfermería especializada. El cuidado de custodia es un cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no tienen capacidad o adiestramiento profesional, como ayuda en actividades cotidianas, tales como bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de la cama o de una silla, moverse y usar el baño. Puede también incluir el tipo de cuidado
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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relacionado con la salud que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como el ponerse gotas en los ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia. Deducible: La cantidad que usted debe pagar por atención de salud o medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar. Determinación de cobertura: Una decisión sobre si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y la cantidad, si corresponde, que usted debe pagar por el medicamento. En general, si usted lleva una receta a una farmacia y la farmacia le dice que la receta no está cubierta por su plan, ésa no es una determinación de cobertura. Usted tiene que llamar o escribir a su plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se llaman en este folleto "decisiones de cobertura". El capítulo 9 explica cómo pedir una decisión de cobertura. Determinación de Organización: La organización Medicare Advantage ha tomado una determinación de organización cuando la organización o uno de sus proveedores toma una decisión sobre si los servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por los servicios cubiertos. Las determinaciones de organización se llaman en este folleto "decisiones de cobertura". El capítulo 9 explica cómo pedir una decisión de cobertura. Emergencia: Una emergencia médica ocurre cuando usted, o cualquier otra persona no médica pero prudente, con conocimientos generales de medicina y salud, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren inmediata atención médica para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro o la pérdida de función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor severo, o un problema médico que empeora rápidamente. Equipo médico duradero: Cierto equipo médico que es indicado por su médico para uso en el hogar. Esto incluye caminadores, sillas de ruedas o camas de hospital. Etapa de Cobertura Catastrófica: La etapa del beneficio de medicamentos de la parte D en la cual usted no paga un copago o coseguro por sus medicamentos después que usted u otras partes calificadas hayan gastado en su nombre $4,750 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura. Etapa de Cobertura Inicial: Esta es la etapa anterior a que sus gastos totales de medicamentos lleguen a $4,750, incluyendo las cantidades que usted ha pagado y que su plan ha pagado en su nombre. Excepción: Un tipo de determinación de cobertura que, si es aprobada, le permite recibir un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de formulario), o recibir un medicamento no preferido en el nivel de costo compartido preferencial
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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(excepción de nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan requiere que usted pruebe otro medicamento antes de que usted reciba el medicamento que solicitó, o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que usted solicita (una excepción de formulario). Facturación por saldo: Una situación en la que un proveedor (como un médico o un hospital) factura a un paciente más de la cantidad de costo compartido del plan por servicios. Como miembro de Affinity Medicare Solutions, solamente debe pagar las cantidades de costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le “facturen por el saldo” a usted. Consulte el capítulo 4, sección 1 para obtener más información sobre la facturación por saldo. Farmacia de la red: Una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos sus medicamentos recetados están cubiertos solamente si los obtiene en una de nuestras farmacias de la red. Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos para los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayor parte de los medicamentos que usted consigue en las farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, salvo que se apliquen ciertas condiciones. Hospitalización: Una hospitalización es cuando ingresa formalmente al hospital para recibir servicios médicos especializados. Aun cuando permanezca en el hospital solamente una noche, se le podría considerar como "paciente ambulatorio". Indicación médicamente aceptada: Un uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el capítulo 5, sección 4 para mayor información sobre una indicación médicamente aceptable. Individuo doblemente elegible: Una persona que califica para las coberturas de Medicare y Medicaid. Límite de cobertura inicial: Límite máximo de cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial. Límites de cantidades: Una herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de medicamentos específicos por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden aplicarse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por un período definido de tiempo.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”): Una lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Medicaid (o Asistencia Médica): Es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de atención de salud están cubiertos si usted califica para Medicare y Medicaid. Consulte el capítulo 2, sección 6 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado. Médicamente necesario: Servicios, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su problema médico que cumplen con los estándares de la práctica médica. Medicamento de marca: Medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que investigó y desarrolló originalmente el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula del ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y no están disponibles hasta después del vencimiento de la patente del medicamento de marca. Medicamento genérico: Medicamento recetado que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. aprueba como teniendo el(los) mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el medicamento de marca. Un medicamento “genérico” funciona igual que un medicamento de marca, pero generalmente cuesta menos. Medicamentos cubiertos: Es el término que usamos para indicar todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Medicamentos de la Parte D: Medicamentos que pueden ser cubiertos bajo la Parte D. Nosotros podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para ver una lista específica de medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidos específicamente por el Congreso de la cobertura de los medicamentos de la parte D. Medicare Original (“Medicare Tradicional ” o Medicare “Pago por servicio”): Original Medicare (Medicare Original) es ofrecido por el gobierno, y no es un plan de salud como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Con Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagándoles a médicos, hospitales y otros proveedores de
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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atención de salud las cantidades establecidas por el Congreso. Usted puede atenderse con cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención de salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico), y está disponible en todas partes de los Estados Unidos. Medicare: El programa de seguro médico federal para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase final (por lo general, personas con insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura de salud Medicare por medio de Medicare Original, un Plan de Costos de Medicare, un Programa de cuidado todo incluido para ancianos (PACE) o un plan Medicare Advantage. Miembro (Miembro de nuestro Plan o “Miembro de Plan”): Una persona con Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Nivel de costo compartido: Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los dos niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, mayor será el costo del medicamento. Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO): Un grupo de médicos activos y otros expertos de atención de salud que son pagados por el gobierno federal para verificar y mejorar la atención que se da a los pacientes con Medicare. Consulte el capítulo 2, sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO en su estado. Parte C: ver Plan “Medicare Advantage (MA)”. Parte D: El Programa de Beneficios de Medicamentos Recetados voluntario. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al nuevo programa de beneficios de medicamentos recetados como la Parte D). Período de beneficios: La manera en que nuestro plan y Medicare Original miden el uso que usted hace de los servicios de hospital y de un centro de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios empieza el día en que usted ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficios termina cuando no ha recibido atención de hospital para paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si usted se hospitaliza o va a un centro de enfermería especializada después de que haya terminado un período de beneficios, entonces empieza un nuevo período de beneficios. No hay límite en cuanto al número de períodos de beneficios.
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Período de inscripción inicial: Cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el período en el que usted puede inscribirse en Medicare Parte B. Por ejemplo, si usted es elegible para la Parte B cuando usted cumple 65 años, su período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes de que usted cumpla 65, incluido el mes en el cual cumple 65, y finaliza 3 meses después del mes en el cual cumple 65 años. Plan de Necesidades Especiales: Un plan especial de Medicare Advantage que proporciona atención médica enfocada en grupos específicos de personas, como los que tienen simultáneamente Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de ancianos, o quienes tienen ciertas afecciones médicas crónicas. Plan de Organización de Proveedor Preferido (PPO): Un plan de Organización de Proveedor Preferido es un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han aceptado tratar a los miembros del plan por una cantidad de pago especificada. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se reciban de proveedores de la red o de no afiliados a la red. El costo compartido del miembro normalmente será más alto cuando los beneficios del plan son recibidos de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual en sus costos directos por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos), y un límite más alto en sus costos directos combinados totales por servicios recibidos de proveedores dentro de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos). Plan de salud de Medicare: Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que contrata con Medicare la provisión de beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye los planes Medicare Advantage, Medicare Cost, los programas Demostración/Piloto, y los Programas de cuidado todo incluido para ancianos (PACE). Plan Medicare Advantage (MA): A veces se le llama Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una compañía privada que contrata con Medicare para brindarle todos los beneficios de Medicare Parte A (de hospital) y Parte B (médicos). Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, PFFS o un plan de Cuenta de Ahorro Médico de Medicare (MSA). Cuando usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan, y no se pagan por Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage ofrecen la parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Toda persona que tenga Medicare Parte A y Parte B es elegible para incorporarse a cualquier plan de salud Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en fase final (salvo que se apliquen ciertas excepciones).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Plan PACE: Un plan PACE (Programa de cuidado todo incluido para ancianos) combina los servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo para las personas débiles para ayudarles a mantenerse independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) siempre que sea posible, mientras que reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben tanto los beneficios de Medicare como los de Medicaid a través del plan. Plan para Necesidades Especiales (SNP) institucional equivalente: Un Plan para Necesidades Especiales institucional en el que pueden inscribirse personas elegibles que viven en la comunidad pero que requieren un nivel institucional de atención sobre la base de la evaluación estatal. La evaluación debe realizarse utilizando el mismo nivel estatal respectivo de la herramienta de evaluación de atención y debe ser administrada por una entidad que no sea la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan para Necesidades Especiales puede limitar la inscripción de personas que residen en un establecimiento con servicio de asistencia diaria (ALF) contratado si es necesario asegurar un suministro uniforme de atención especializada. Multa por inscripción tardía - Una cantidad que se suma a su prima mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare si se queda sin una cobertura válida (cobertura que se espera que pague, como promedio, al menos lo mismo que paga la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare) por un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga esta cantidad más alta mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, las reglas de multa por inscripción tardía no se aplican a su caso. Si recibe "Ayuda Adicional", no pagar una multa, aun cuando no tenga una cobertura de medicamentos recetados "válida". Plan para Necesidades Especiales (SNP) institucional: Un Plan para Necesidades Especiales en el que pueden inscribirse personas elegibles que residen de forma continua o se espera que residan de forma continua durante 90 días o más en un centro de cuidado a largo plazo (LTC). Estos centros pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); un centro de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de cuidados intermedios para las personas con retraso mental (ICF/MR); y/o un centro siquiátrico para pacientes hospitalizados. Un Plan para Necesidades Especiales institucional para atender residentes con Medicare de establecimientos de cuidado a largo plazo debe contar con un acuerdo contractual con (o poseer y operar) establecimientos de cuidado a largo plazo específicos. Póliza “Medigap” (Seguro Complementario de Medicare): Seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguro privadas para cubrir las “brechas” de Medicare Original. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Evidencia de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
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Prima: El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguro o a un plan de atención de salud por la cobertura de un medicamento recetado o atención de salud. Programa de Descuento por Diferencia en la Cobertura de Medicare: Un programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D a los inscritos que hayan llegado a la diferencia en la cobertura y que no reciben la “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen descuento. Proveedor de Atención Primaria (PCP): Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien acude primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se asegurará de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención de salud respecto de su caso y referirlo a ellos. En muchos planes de salud Medicare, usted debe ver primero a su proveedor de atención primaria antes de ver a otro proveedor de atención de salud. Consulte el capítulo 3, sección 2.1 para obtener más información sobre proveedores de atención primaria. Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que utilizamos para médicos, otros profesionales de la atención de salud, hospitales y otros establecimientos de atención médica que están licenciados o certificados por Medicare y por el estado para proporcionar servicios de atención de salud. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago íntegro, y en algunos casos para coordinar y proveer servicios cubiertos a miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red de acuerdo con los contratos que tenga con ellos, o si los proveedores aceptan proporcionarle a usted los servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también puede llamarse “proveedores del plan”. Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Un proveedor o centro con el que no tenemos contrato para coordinar o proporcionar servicios cubiertos para los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son aquellos que no son empleados ni forman parte de la propiedad ni la operación de nuestro plan, y que no están bajo contrato para proporcionar a nuestros miembros servicios cubiertos. En el capítulo 3 de este folleto, se explica la utilización de los proveedores o centros fuera de la red. Evidencia de Cobertura (EOC) e Información de divulgación: Este documento, junto con su formulario de inscripción y otros adjuntos, anexos u otros folletos escogidos sobre beneficios complementarios optativos, que explican su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como miembro de nuestro plan.
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Reivindicación: Un tipo de queja que usted nos presenta a nosotros o a uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, incluida una queja concerniente a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI): – Un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos o mayores de 65 años de edad. Los beneficios de la SSI no son iguales a los beneficios del Seguro Social. Servicio de Atención al Cliente: Un departamento de nuestro plan responsable de contestar sus preguntas sobre membresía, beneficios, reivindicaciones y apelaciones. Consulte el capítulo 2 para saber cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente.
Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y B. Servicios cubiertos: Es el término general que usamos para indicar todos los servicios de atención de salud y suministros cubiertos por nuestro plan. Servicios de Rehabilitación: Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje. Subsidio por bajos ingresos (LIS): Ver “Ayuda Adicional”. Terapia gradual: Una herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero un medicamento para tratar su afección médica antes de que nosotros cubramos el medicamento que le recetó inicialmente su médico.
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