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PAIN COMPACT 2015 Hannover 8./9. Mai

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die Sie noch gerne beantwortet haben wollten ...

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PAIN Compact 2015 | Hannover 8./9. Mai 2015

Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer von PAIN Compact in Hannover,

Sie haben in dem diesjährigen Workshop gelernt, dass sich hinter einem starken arthroseähnlichen Schulterschmerz eine Gicht „verstecken“ kann. Die Gicht-Entzündung, bedingt durch die Uratablagerungen, kann sich theoretisch in jedem Gelenk des Körpers manifestieren. Sie kann mit der Zeit eine gelenknahe Resorption von Knochensubstanz und diverse Knorpelveränderungen induzieren. Neben der Bestimmung der Harnsäurewerte sollte bei Verdacht auch eine bildgebende Diagnostik gemacht werden. Die Behandlung eines akuten Gichtanfalls erfolgt im Allgemeinen durch die Gabe verschiedener Arzneimittel. Vor allem NSAR bzw. Coxibe (z.B. Etoricoxib 120 mg) eignen sich zur Schmerzlinderung und zur Entzündungshemmung. Die DEGAM Leitlinie2 gibt einen Überblick der verschiedenen therapeutischen Ansätze.

im Rahmen unserer Fortbildungsreihe PAIN Compact konnten Sie mit Referenten und Kollegen über verschiedene Fälle im Rahmen der mechanismen-orientierten Schmerztherapie diskutieren. Dabei wurden die verschiedene Ätiologien gestreift, sei es der akute nozizeptive Schmerz oder der gemischte Schmerz, der doch den größten Anteil aller Schmerzen generiert, z.B. den Rückenschmerz etc.

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Klinische Leitlinie: Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen (LONTS) - AWMF-Register-Nr. 145-003

Gerade der chronische Rückenschmerz stellt therapeutisch oftmals eine Herausforderung dar, da diese Schmerzen in der Regel multikausale Ursachen haben. Daher sollte auch die Behandlung möglichst multimodal erfolgen, durch ein abgestimmtes Konzept von bestenfalls drei Komponenten, bestehend aus Schmerz-, Physio- und Psychotherapie, damit der Patient dauerhaft von seinen Schmerzen befreit werden kann. Bei der medikamentösen Schmerztherapie muss man berücksichtigen, dass bis zu 90 %1 aller chronischen Rückenschmerzen zusätzlich eine neuropathische Komponente aufweisen, die es zu behandeln gilt. Entweder durch Kombinationstherapien, wie z.B. Opioide plus Ca-Kanalblocker oder Opioide plus Antidepressiva mit DEGAM  Leitlinie  Akuter  Gichtanfall   selektiver NoradreAkuter  Gichtanfall   Rasch  einsetzende,  schmerzha�e  Schwellung  meist  nur  eines  Gelenks,  z.B.  Podagra   nalin-WiederaufKeine  Hinweise  auf  sep�sche  Arthri�s  (siehe  1.  Seite)   nahmehemmung, Rascher  Therapiebeginn   oder durch eine oder   oder   Wenn  1.  bis  3.  kontraindiziert: ontraindiziert:   1.  NSAR+Cor�son   2.  Cor�son   3.  NSAR   Monotherapie mit z.B.  Prednisolon  10  mg  Tbl.  als   z.B.  Prednisolon  40  mg  über  5   z.B.  Naproxen  500  mg     4.  Colchizin   z.B.  0,5  mg   Einmalgabe:   Tage  (bei  starkem  Übergewicht   2  *  1  /die   2  bis  4  */die   1.  Tag  4-­‐,  2.  Tag  3-­‐,  3.  Tag  2-­‐,  4.   evtl.  höher  dosieren   bei  Indika�on  evtl.  +   MOR NRI. Aufgrund (wirkt  langsamer)   Tag  1  Tbl.     z.B.  Omeprazol  20  mg   +   z.B.  Naproxen  500  mg   des dualen Wirk1-­‐0-­‐1   +   mechanismus weist z.B.  Omeprazol  20  mg   MOR NRI weniger Therapiedauer  bis  Ende  der  Symptoma�k   Maximal  jedoch  2  Wochen,  Wahl  des  Therapeu�kums  je  nach  Vorerkrankungen/Kontraindika�onen   opioid-typische (Niereninsuffizienz,  Ulcera  usw.)   gastrointestinale Gegebenenfalls  zusätzlich  Gelenk  hochlagern  und  kühlen   Nebenwirkungen Schnelles  Ansprechen  der  Therapie?     (innerhalb  von  24  h)   auf als klassische Ja   Nein   Opioide.3 Pa�entenau�lärung  

Diätempfehlungen,  Alkohol  vermeiden  (siehe  z.B.  DEGAM   Pa�enteninforma�on  Gicht)  

Falls  Symptoma�k  weiter  besteht  Diagnose  überdenken   Bei  schwerem  Verlauf  evtl.  ÜW  zur  Rheumatologie  oder   Einweisung  

Patient mit chronischen nichttumorbedingten Schmerzen

Keine Opioidtherapie

Mögliche Indikation Information über möglichen Nutzen und Schaden aller Therapieoptionen Partizipative Entscheidungsfindung

Gemeinsame Entscheidung für Therapieversuch mit Opioiden

Erarbeiten individueller Therapieziele Start der Opioidtherapie Ggf. zusätzlich physikalische und/oder psychologische Verfahren

Engmaschige Evaluation in den ersten 4 Wochen Dosistitration Evaluation nach spätestens 12 Wochen

Individuelle Therapieziele erreicht?

Nein

Viele Fragen wurden auf PAIN Compact gestellt, viele gemeinsam beantwortet, aber es gab einige Fragen von Ihnen, die noch offen blieben. Und die möchten wir Ihnen gerne in einer Nachbearbeitung beantworten.

Ja Schrittweise Beendigung der Opioidtherapie

Fortführen der Therapie

Nein

Partizipative Entscheidung nach 6 Monaten: Therapiepause Opioide? Ja Schrittweise Beendigung der Opioidtherapie Reevaluation

Zunahme der Schmerzen und/oder Beeinträchtigungen?

Ja

Nein Endgültige Beendigung der Opioidtherapie

  2  

Keine Indikation

Überpüfung: Mögliche Indikation und Kontraindikation einer Opioidtherapie

Die neuen LONTS Leitlinien bieten durch den neuen Algorhythmus eine durchaus akzeptable Struktur für die Langzeitanwendung von Opioiden und MOR-NRI.

 

 

   

 

 

Quellen 1 Mehra M. et al., Journal of Medical Economics 2012 (15): 245–252; 4 2 DEGAM Leitlinie „Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung”, Stand: 09/2013, gültig bis: 09/2018 3 Baron R. et al., Pain Practice 2015; Early View Article. Available from: URL:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/papr.12308/epdf

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Antworten auf die beim PAIN Compact in Hannover von den Teilnehmern via e-Mail gestellten Fragen:

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Wird bei Patienten, die Pradaxa® einnehmen, das Blutungsrisiko durch die gleichzeitige Einnahme von NSAR erhöht? Diese Frage ergab sich aus der Fallvorstellung von Christa L., die bedingt durch eine koronare Herzerkrankung bereits Dabigatranetexilat 300 mg/Tag einnimmt und jetzt unter akuten Schmerzen durch einen Gichtanfall leidet. Um die Antwort direkt vorwegzunehmen: Ja, die gemeinsame Einnahme von Dabigatran und NSAR kann das Blutungsrisiko erhöhen. Dies liegt in den Wirkmechanismen der beiden Substanzklassen begründet. Dabigatran ist ein stark wirksamer direkter Thrombin-Hemmer. Da Thrombin in der Gerinnungskaskade die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin bewirkt, verhindert seine Hemmung folglich die Thrombusentstehung. Darüber hinaus hemmt Dabigatran sowohl freies als auch fibringebundenes Thrombin und die thrombininduzierte Thrombozytenaggregation. NSAR hemmen die Prostaglandin-Synthese und beeinflussen somit ein akut entzündliches Geschehen positiv. Allerdings wird dadurch auch die Produktion der schützenden Magenschleimhaut reduziert und die Gefahr einer gastrointestinalen Blutung steigt; Besonders, wenn die Gerinnung bereits reduziert ist. Die antikoagulierende Wirkung von Dabigatran muss also immer dann besonders berücksichtigt werden, wenn die Kombination mit anderen Medikamenten aus medizinischen Gründen notwendig erscheint. So findet sich in der Fachinformation von Pradaxa® eine Tabelle, die auf Faktoren hinweist, die ein erhöhtes Blutungsrisiko bewirken können und dort finden sich unter den „Pharmakodynamischen Wechselwirkungen“ auch die Gruppe der NSAR.

Auszug aus Tabelle 1: Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen können (Fachinformation Pradaxa® Dezember 2014): Pharmakodynamische Wechselwirkungen

❚ Acetylsalicylsäure ❚ NSAR ❚ Clopidogrel ❚ SSRIs oder SNRIs ❚ Weitere Arzneimittel, welche die Hämostase beeinträchtigen können

Sollte ein gemeinsamer Einsatz von Dabigatran und einem NSAR notwendig werden, so sollten u.a. folgende Punkte bedacht werden: ❚ Die Wahl des richtigen NSAR, so könnte ein COX-2 Hemmer, mit Blick auf mögliche gastrointestinale Blutungen, in dieser Situation evtl. einen Vorteil bieten. ❚ Möglichst kurzfristige Anwendung des gewählten NSAR; Etoricoxib hat die Zulassung bei akuter Gichtarthritis, die Einnahme wird für 8 Tage empfohlen. ❚ Aufeinander abgestimmte Dosierungen (s. Fachinformationen) ❚ Die zusätzliche Anwendung eines Protonenpumpenhemmers Zusammenfassend kann man sagen, dass der gemeinsame Einsatz von Dabigatran und NSAR prinzipiell möglich ist, dass aber ein mögliches erhöhtes Blutungsrisiko bedacht werden muss.

Quellen Fachinformation Pradaxa® 110 mg Hartkapseln; Stand Dezember 2014 Fachinformation Arcoxia® Filmtabletten; Stand März 2015

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Was gibt es Neues zur Therapie der Fibromyalgie?

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Zum Verständnis der Fibromyalgie vom Mechanismus bis zur Therapie hat sich in den vergangenen Jahren viel getan. So gibt es inzwischen eine Vielzahl von belastbaren Daten, die belegen, dass es sich bei der Fibromyalgie um eine Krankheitsentität mit einem immensen Leidensdruck handelt. Trotzdem bleibt die Behandlung für Arzt und Patient häufig frustrierend und langwierig. Man geht in Deutschland von ca. zwei Millionen Fibromyalgie-Patienten aus mit deutlicher weiblicher Prädominanz (2,5:1).

Diagnosealgorithmus bei Verdacht auf ein Fibromyalgiesyndrom nach der S3-Leitlinie Patient mit chronischen Schmerzen

Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen

Ggf. weitere gezielte Diagnostik

Hinweise auf spezifische Ursachen?

Nach heutiger Auffassung beschreibt die Diagnose Fibromyalgie einen ganzen Symptomenkomplex, der als Fibromyalgie-Syndrom (FMS) oder mit dem treffenden angloamerikanischen Begriff des „chronic widespread pain (CWP)“ bezeichnet wird.

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Ja

Vollständige körperliche Untersuchung, Basislabor

Ja

Kein FMS

Nein

Alle aktuellen Aspekte zur Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms werden in der entsprechenden S3-Leitlinie aus dem Jahr 2012 zusammengefasst und können hier nur in kurzen Einblicken dargestellt werden.

Mindestens 11 von 18 Tender Points druckschmerzhaft?

❚ Kernsymptome des FMS sind neben CWP (verstärktes Schmerzempfinden und -ausbreitung) Schlafstörungen bzw. nicht erholsamer Schlaf und Müdigkeit bzw. körperliche und/oder geistige Erschöpfungsneigung. ❚ Die Diagnose eines Fibromyalgiesyndroms kann nach einem der Leitlinie zu entnehmenden Therapiealgorithmus erfolgen und auch bei negativen Tender Points aufgrund der Schmerzen und der Begleitsymptome gestellt werden.

FMS nach ACR 1990 Klassifikationskriterien

Symptomschwere -score ≥ 5

FMS nach vorläufigen ACR 2010 diagnostischen Kriterien

Müdigkeit/ Erschöpfung und nichterholsamer Schlaf und Schwellungsgefühl Hände oder Füße oder Gesicht

FMS nach diagnostischen Kriterien der deutschen FMS-Leitlinie

ACR = American College of Rheumatology; Symptomschwerescore: Summe von Müdigkeit, nicht-erholsamer Schlaf, kognitive Probleme jeweils 0 = nicht vorhanden bis 3= extrem ausgeprägt); Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Depression (jeweils 0 = nicht vorhanden, 1= vorhanden); (Spannweite des Summenscores: 0-12)

❚ Anhand klinischer Charakteristika können unterschiedlich schwere Verlaufsformen unterschieden werden. Eine allgemein anerkannte Schweregradeinteilung existiert jedoch nicht

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Steckt in jedem FMS nicht auch ein Stück somatoforme Schmerzstörung?

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❚ Im Falle der Erstevaluation eines möglichen CWP werden folgende Maßnahmen empfohlen: ❚ Ausfüllen einer Schmerzskizze oder der regionalen Schmerzskala durch den Patienten ❚ Gezielte Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlafstörungen)

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❚ Vollständige medizinische Anamnese; inkl. Medikamentenanamnese ❚ Vollständige körperliche Untersuchung (inkl. der Haut sowie des neurologischen und orthopädischen Befunds) ❚ Basislabor: Blutsenkungsgeschwindigkeit, Creaktives Protein, kleines Blutbild, Kreatinkinase (CK; z.B. Muskeler-krankungen), Kalzium (z.B. Hyperkalzämie); 1 thyreoid-stimulierendes Hormonbasal (z.B. Hypothyreose); ❚ Bei Hinweisen auf somatische (Mit)Ursachen der Symptomatik: weitere Diagnostik in Abhängigkeit von den Verdachtsdiagnosen. ❚ Die empfohlene Therapie richtet sich nach dem ermittelten Schweregrad und sollte dem multimodalen Prinzip folgen, bei dem neben einer medikamentösen Therapie eine Vielzahl anderer Aspekte wie angepasstes aerobes Ausdauertraining, Patientenschulung, kognitive Verhaltenstherapie; Entspannungstechniken etc. zum Tragen kommen.

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Die Autoren des Artikels „Ätiologie und Pathophysiologie des Fibromyalgiesyndroms“ kommen zu der Schlussfolgerung, dass FMS wahrscheinlich die Endstrecke verschiedener ätiopathogenetischer Faktoren und pathophysiologischer Mechanismen ist, denn eindeutige allgemeingültige Aussagen sind schwierig. Es wird aber ausgeführt, dass die körperlichen Symptome des FMS nicht ausreichend durch somatische Krankheitsformen erklärbar sind. So sagt die Leitlinie zu diesem Punkt (starker Konsens): „Die Kriterien eines FMS und die einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bzw. einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren erfassen z.T. überlappende, z.T. unterschiedliche klinische Charakteristika von Personen mit CWP ohne spezifischen somatischen Krankheitsfaktor. In der Leitlinie finden Sie Anhaltspunkte, wie die beiden Formen, die große Schnittmengen haben, unterschieden werden können. Das FMS ist nicht pauschal mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bzw. einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren gleichzusetzen.

Bitte entnehmen Sie alle Details dieses spannenden und komplexen Themas der S3-Leitlinie.

Quellen Schöffel D, Brooks A.. Leitsymptome der Fibromyalgie: „Schmerzen überall“. Orthopädie & Rheuma 2013; 16 (2): 40-46 Sommer C. et. al. Ätiologie und Pathophysiologie des Fibromyalgiesyndroms. Der Schmerz 2012; 26: 259 – 267. Themenheft „Fibromyalgiesyndrom – Eine interdisziplinäre S3-Leitlinie. Hintergründe und Ziele – Metho-denreport – Klassifikation – Pathophysiologie – Behandlungsansätze und verschiedenen Therapieverfah-ren. Der Schmerz 2012; 26 AWMF – online: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html

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Welcher Mechanismus liegt den Schmerzen durch Endometriose zugrunde?

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Ist eine Herpes-Zoster-Impfung sinnvoll?

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Ein wesentliches Anliegen bei PAIN Compact ist es, darüber zu diskutieren, dass Schmerzen nach ihrer pathopysiologischen Ursache klassifiziert werden sollten. Erst eine solche Betrachtung macht eine zielgerichtete Therapie möglich. Im Rahmen dieses Themenkomplexes wurde der Beckenschmerz bei Endometriose als typisches „Mixed pain Syndrom“ eingestuft. Damit handelt es sich um einen chronischen Schmerz, der nicht eindeutig einer pathopyhsiologischen Ursache zuzuordnen ist, sondern bei dem nozizeptive, neuropathische und auch dysfunktionale Mechanismen beteiligt sein können.

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Je nachdem welcher Mechanismus im Vordergrund zu stehen scheint, kann ein unterschiedlicher Therapieansatz gewählt werden; eine Orientierung bietet dabei der Pain Router. Evidenzbasierte Daten für die Schmerztherapie speziell der Endometriose liegen leider nicht vor. Außerdem sei erwähnt, dass die Schmerztherapie nur ein Bestandteil einer vielfältigen, multimodalen Therapie der Endometriose ist.

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Diese Frage ergab sich aus dem Fallbeispiel von Günter R., bei dem die Diagnose „Akuter Herpes zoster“ gestellt wurde. Die Inzidenz eines Herpes zoster liegt in Deutschland bei fast 6 von 1000 Personen. Im Schnitt entwickeln 5 % eine Postzosterneuralgie (PZN). Dabei muss berücksichtigt werden, dass mit steigendem Lebensalter die Prävalenz deutlich ansteigt. So entwickeln ca. 18 % der über 50-jährigen und sogar ein Drittel der über 80-jährigen Patienten eine PZN. Neben dem Alter sind das weibliche Geschlecht, ein Zoster ophthalmicus, starke Prodromalsymptome sowie exazerbierte Initialschmerzen Risikofaktoren für die Entwicklung einer PZN1. Somit wird klar, dass auf Grund der demografischen Entwicklung die Zahl der Patienten mit Herpes zoster und dessen Komplikationen ansteigen wird. Seit 2009 ist eine Impfung gegen Herpes zoster bei Erwachsenen ab 50 Jahren zugelassen. In einer randomisierten Doppelblindstudie mit 38.546 gesunden Erwachsenen (älter 60 Jahre) konnte die Inzidenz der Entwicklung eines akuten Herpes zoster um 51,3 % reduziert werden. Darüber hinaus konnten die Symptome trotz des Auftretens eines akuten Herpes zoster nach Impfung um 61,1 % und die Entwicklung einer PZN um 66,5 % reduziert werden2. Vor diesem Hintergrund scheint es sinnvoll, das Auftreten eines Herpes zoster und konsekutiv auch die Entwicklung einer PZN durch eine Impfung positiv zu beeinflussen. Dies gilt besonders ab einem Alter von 50 Jahren, da Herpes zoster deutlich häufiger auftritt und Komplikationen eher zu erwarten sind.

Quellen Halis G. et. al.. Schmerztherapeutische Optionen bei Endometriose. Deutsches Ärzteblatt 2006; 103 (17): 1146-1157

Quellen 1 Blunk JA, Therapie und Prävention der Postzosterneuralgie. DNP – Der Neurologe & Psychiater 2015; 16 (1) 2 Oxman MN et. al.. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med. 2005 Jun 2; 352 (22):2271-84

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Wenn sich auf dem painDetect® Fragebogen ein Score von 8 ergibt, ist dann ein neuropathischer Schmerz ausgeschlossen?

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Wie sinnvoll ist eine Kombination von Tapentadol mit klassischen Opioiden?

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Der painDetect® Fragebogen wurde vom Deutschen Forschungsverbund neuropathischer Schmerzen (DFNS), unterstützt vom pharmazeutischen Unternehmen Pfizer, entwickelt und im Jahr 2006 vorgestellt. Zu diesem Zeitpunkt wusste man bereits, dass einige chronische Schmerzzustände wie z.B. der Rückenschmerz als „Mixed pain“ mit einer nozizeptiven und einer neuropathischen Komponente einzuordnen sind. Um dem Ziel einer mechanismen-orientierten zielgerichteten Therapie näher zu kommen, war es von Nöten, Genaueres über den jeweiligen Anteil der nozizeptiven bzw. neuropathischen Komponente zu wissen. Aus diesem Grund entwickelte man einen einfachen, patienten-basierten Fragebogen, der auf Basis weniger Informationen eine Aussage zur Prävalenz einer neuropathischen Komponente beim Rückenschmerz zulässt. Bei der Beantwortung der Fragen im painDetect® Fragebogen wird ein Summenscore gebildet; die max. erreichbare Punktzahl ist 38. Ab 19 Punkten aufwärts ist davon auszugehen, dass der Patient neuropathische Schmerzen hat (Wahrscheinlichkeit > 90 %). Punktwerte zwischen 13 und 18 Punkte lassen keine eindeutigen Aussage zu, ob neuropathische Schmerzen vorliegen. Bei 12 oder weniger Punkten ist ein neuropathische Komponente unwahrscheinlich (Wahrscheinlichkeit < 15 %). Der painDetect® Fragebogen ist ein einfach anzuwendender Fragebogen, der anhand weniger Fragen eine gute Einschätzung über das Ausmaß einer neuropathischen Komponente (beim Rückenschmerz) zulässt. Seine Sensitivität und Spezifität, neuropathische Schmerzkomponenten zu erkennen, liegen bei über 80 %.

Quellen Freynhagen R et. al.. painDetect: a new screening questionaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22 (19):1911-1922.

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Tapentadol retard ist ein zentral wirksames Analgetikum mit zwei synergistischen Wirkansätzen in einem Molekül: MOR und NRI. MOR steht für µ-Opioid-Rezeptor Agonist und entfaltet seine Wirkung auf dem klassischen Opioidweg; NRI steht für eine Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung, die eine längere Verweildauer von Noradrenalin im synaptischen Spalt und damit eine Verstärkung der über diesen Weg ausgelösten Schmerzhemmung bewirkt. Noradrenalin ist ein wichtiger Transmitter des endogenen, absteigenden schmerzhemmenden Systems, so dass es zu einer Stärkung dieser endogenen Funktion kommt. Beide Wirkansätze wirken synergistisch, so dass mit Tapentadol bei verschiedenen chronischen Schmerzzuständen mit und ohne neuropathische Komponente eine Schmerzlinderung erreicht werden kann, die den klassischen Opioiden mindestens ebenbürtig ist. Da nur ein Teil der erreichten analgetischen Wirkung über die klassische Opioid-Wirkung erzielt wird, ließ sich bereits aus der Theorie vermuten und dann mit klinischen Daten belegen, dass Tapentadol ein überlegenes Nebenwirkungsprofil, ganz besonders was die gastrointestinalen Nebenwirkungen betrifft, zeigt1. Ein gemeinsamer Einsatz von Tapentadol mit klassischen Opioiden ist prinzipiell möglich und kann im Einzelfall, z.B. Durchbruchschmerzen beim Tumorschmerz, auch sinnvoll sein. Bei der Therapie des chronischen Schmerzes ist es allerdings zunächst sinnvoll, sich für eine Substanz als Basistherapie zu entscheiden. Außerdem ist zu bedenken, dass ein Nebenwirkungsvorteil, den man durch den geringeren Opioidanteil im Tapentadol bei guter Analgesie erzielen kann, wieder zunichte gemacht werden könnte. Daher ist im Einzelfall genau zu prüfen, wann und zu welchem Zweck eine solche Kombination Sinn macht, denn sie widerspricht eigentlich dem Grundgedanken von Tapentadol: gute Wirksamkeit bei besserer Verträglichkeit durch die Nutzung zweier Wirkansätze.

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Besteht die Interaktion von Tamoxifen nur mit SSRI? Kann man Tapentadol als MOR-NRI mit Tamoxifen gemeinsam einsetzen?

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Zusammenfassend kann man sagen, dass Tapentadol mit klassischen Opioiden kombiniert werden kann. Zu Bedenken sind im Einzelfall die Wahl eines stabilen Basistherapeutikums und die Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen.

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Um diese Fragestellung zu beantworten, muss man etwas weiter ausholen, da es sich nicht wie man vielleicht zunächst erwartet, um eine Serotonin/Noradrenalin Diskussion handelt. Tamoxifen wird in beträchtlichem Ausmaß metabolisiert. Dabei hat der Hauptmetabolit wie auch weitere Metabolite eine nahezu gleiche antiöstrogene Eigenschaft wie die Muttersubstanz. Die Entstehung dieser aktiven Metabolite ist somit entscheidend für die volle Wirkentfaltung von Tamoxifen. An der Bildung dieser Metabolite maßgeblich beteiligt sind die Cytochrom P450-Isoenzyme 3A4 (CYP3A4) und 2D6 (Cyp2D6). Wird nun gemeinsam mit Tamoxifen eine Substanz verabreicht, die als Inhibitor des Enzyms CYP2D6 aktiv ist, so werden durch Hemmung der Enzymaktivität weniger aktive Metabolite gebildet. In der Literatur wurde über eine Interaktion mit Inhibitoren von Cyp2D6 berichtet, welche zu einer Reduzierung des Plasmaspiegels um 65-75 % einer der aktiven Formen von Tamoxifen (z.B. Endoxifen) führt. Paroxetin ist ein solch starker Inhibitor von CYP2D6, so dass bei gemeinsamer Gabe eine Reduzierung der Wirksamkeit von Tamoxifen nicht ausgeschlossen werden kann; Studien haben dies entsprechend belegt. Die gleichzeitige Gabe von Tamoxifen mit starken Inhibitoren zu denen neben Paroxetin auch Fluoxetin, Chinidin, Cinacalcet oder Bupropion gehören, sollte daher vermieden werden1. Tapentadol ist weder Inhibitor noch Induktor für folgende getestete CYP-Isoenzyme: CYP 1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A42.

Quellen 1 Baron R. et al., Pain Practice 2015; Early View Article. Available from: URL:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/papr.12308/epdf Sánchez del Águila et. al. Practical Considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clinical therapeutics 2015; 37 (1): 94-113. Tzschentke TM et. al. Tapentadol hydrochloride: a next-generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs of today 2009; 45 (7): 483-496.

Legt man diese Überlegungen zugrunde, so ist eine pharmakokinetische Interaktion von Tapentadol mit Tamoxifen nicht zu erwarten.

Quellen 1 Fachinformation Tamoxifen-ratiopharm 10 mg/20 mg/30 mg Tabletten 2 Kneip C et al. Drug Metab Lett. 2008;2:67-75.

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Links Gesucht wurden noch schriftliche Empfehlungen zu schnellen, praktischen Untersuchungstechniken

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Im orthopädischen Bereich ist das Buch „Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln“ von Klaus und Johannes Buckup, Thieme Verlag, für praktische Untersuchungstechniken empfehlenswert. „Klinisch-neurologische Untersuchungstechniken“ von Peter P. Urban, Thieme Verlag beschreibt u.a. gut verständlich neurologische Untersuchungstechniken. CHANGE PAIN, die Servicemarke von Grünenthal bietet Ärzten v.a. im hausärztlichen Bereich 3 unterschiedliche Unterlagen, sogenannte „10er Regeln“, die die allerwichtigsten orthopädischen und neurologischen Untersuchungstechniken beschreiben und wichtige mögliche Befunde und entsprechende Hinweise für eine Verdachtsdiagnose aufführen. a) Die 10 wichtigsten neuro-orthopädischen Untersuchungen beim chronischen Schmerzpatienten b) Die 10 wichtigsten Schritte für die allgemeine neurologische Untersuchung c) Die 10 wichtigsten neurologischen Untersuchungstechniken für das periphere Nervensystem Die gedruckten 10er Regeln können Sie über den Grünenthal-Außendienst oder über die Service-Website: www.change-pain.de, für Fachkreise Benutzername: pain, login: education bestellen oder von der Website direkt downloaden.

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teropädischen Un sten neuro-orth ten ien at zp er Die 10 wichtig hm chronischen Sc suchungen beim 1

Die 10 wichtigsten neurologi schen Untersuchungstechniken für das periphere Nervensystem 1

Untersuchung der oberen Extremit

ät: Wurzel C6

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Untersuchungen:

Untersuchung der oberen Extremit

ät: Wurzel C7

Untersuchungen:

C6: Bizepssehne

Inspektion C6

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Dermatome

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Schlag auf den Finger, der die Sehnen ertastet. Effekt: Bizepskontraktion mit Beugung im Ellbogengelenk

für die allgemeine Die 10 wichtigsten Schritte • Schulterschmerzen mit Ausstrahlun g in den radialen Unterarm und Daumen Untersuchung neurologische

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Dermatome

Befunde/Symptome:

en und Beinlänge Beurteilung Beck ionell) (strukturell / funkt

ung, Ausgleichbeweg ter, Formveränderun tt) Bewegungsmus (z.B. Gehstock, Korse Gangbild, Haltung, erung, Hilfsmittel gen, Hautveränd

en der Hirnnerv eis Übersicht Hinw auf:

Befunde/ Symptome (Beispiele):

Skoliose Rima ani Lot C7 bzw. Rumpfüberhang RipBei Vorbeugung enpenbuckel / Lend wulst sichtbar

• • • •

Hyperlordose, SprungschanzenZeichen

Taillendreiecke symmetrisch?

he, Haltungsschwäc Fehlform, Fehlhal-

III

N. oculomotorius

IV

N. trochlearis

N. opticus sensorisch: Netzhaut

I

N. olfactorius sensorisch: Riechepithel

Rundrücke

Fehlstellun gen lungsabweichun N. trigeminus Schulter, der HWS der Mundhöhle sensibel: Gesicht, motorisch: Kaumuskulatur und des Rumpfes

V

VIII

I

II

N. facialis sensorisch: vordere Zunge motorisch: Gesichtsmuskulatur

n.de www.change-pai N. vestibulocochlearis sensorisch: Gleichgewichtsorgan, Hörorgan

III IV V VI VIII

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X

XI

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IX X

IX

N. glossopharyngeus sensorisch: hintere Zunge motorisch: Rachenmuskulatur

XII

XI

N. vagus sensorisch: Zungengrund, Rachen, Kehlkopf motorisch: Kehlkopf, Rachen, ob. Ösophagus akt vegetativ: Herz, Lunge, Magen-Darm-Tr

N. accessorius motorisch: Nackenmuskulatur

Hinweis auf: Wichtige Hinweise

bringen • C6-KompreDiese 10 Schritte ssionssynd rom (Bandschei benvorfall, Spondylose) Wesentliche • Seltener: Tumor, rt dasneuralgisch konzentrie Radikulitis, e Schulteramyotrophie ante auf den

ng, Kyphose,VI N. abducenstung, Schonhaltu nmotorisch: Augenmuskeln gen, Stel-

VII

modifiziert nach Einige Abbildungen Thieme-Verlag das PAIN-AdBo 2014. en und Muskeln, KH, Schwarz H für an Knochen, Gelenk Düll R, Hammer J, Klinische Tests Buckup K und Buckup

II

Hypästhesie radiale Unterarmseite, Finger I-II Abschwächung des Bizeps- und Brachioradialisreflexes Parese des M. biceps brachii Im Verlauf Atrophie

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und Praxisrelev Punkt. besteht kein AnFolglich Stefan Ries & Carsten Schumann für das PAIN-AdBo 2014 spruch auf Vollständigkeit! Auf die Beschreibung der Untersuchung des N. olfactorius und des N. accessorius wurde verzichtet, da diese in der Routineuntersuchung nur selten relevant ist. Die Untersuchung des N. vestibulocochlearis wird hinsichtlich der akustischen Funktion meist zunächst HNO-ärztlich geleistet. Die Untersuchung der vestibulären Funktion wird im Rahmen der Koordinationsprüfung dargestellt.

N. hypoglossus motorisch: Zungenmuskulatur

www.change-pain.de Ries S & Schumann C, 2015

C 7 = Trizeps mit in der Schulter abgewinkeltem Arm Effekt: Streckung des Arms in der Ellenbeuge

Befunde/Symptome:

• • • • •

Schmerzen im Unteram mit Ausstrahlun g in die Finger II-IV Hypästhesie Handrücken, Finger II-IV, insbesondere Finger III Abschwächung des Trizepsreflexes Parese des M. triceps brachii Im Verlauf Atrophie

Hinweis auf: • C7-Kompressionssyndrom (Bandschei benvorfall, Spondylose) • Seltener: Tumor, Radikulitis, neuralgisch e Schulteramyotrophie

www.change-pain.de

www.who-5.org (WHO5 in verschiedenen Sprachen) http://www.schmerzpsychotherapie.info/ (unter „Therapeuten“ – Liste von Schmerzpsychotherapeuten nach Ort zum Download) http://www.deutsche-rentenversicherung.de (Infos zur Beruflichen Reha unter: Home ➔ Lebenslagen ➔ Familie & Kinder ➔ Rehabilitationsangebote ➔ Berufliche Rehabilitation) http://www.kohneninc.homepage.t-online.de/Schmerzbuch.pdf (Norbert Kohnen „Von der Schmerzlichkeit des Schmerzerlebens – wie fremde Kulturen Schmerzen wahrnehmen, erleben und bewältigen) http://www.drk-schmerz-zentrum.de/mz/ (Schmerzfragebögen für Ärzte und Psychologen) http://www.schmerzzentrum.uk-erlangen.de (Ärzte und Zuweiser – Downloads: „ACR--Kriterien 2010“) http://www.dgss.org/fileadmin/pdf/LONTS_Praxiswerkzeug_05.pdf (Opioide und Fahrtüchtigkeit) www.change-pain.de Ärzte, Fachkreise Grünenthal-Login: Benutzername pain | Passwort: education

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PAIN EDUCATION Zertifizierte Fortbildungen

Notizen PAIN Compact 2015 | Hannover 8./9. Mai 2015

Arbeitsblatt

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