2016
RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE
Florida Condado de Miami-Dade H1032 Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
WellCare Liberty (HMO SNP) Plan 176
H1032_FL030114_WCM_SOB_SPA CMS Accepted ©WellCare 2015 FL_05_15
FL6176SOB67502S_0515
Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto le brinda un resumen de los servicios cubiertos y los costos que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”. Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare 1 Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. 1 Otra opción para recibir los beneficios consiste en inscribirse en un plan de salud de Medicare,(como, por ejemplo, WellCare Liberty (HMO SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por WellCare Liberty (HMO SNP) y los costos que usted debe pagar. 1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción “Medicare Plan Finder” (Buscador de planes de Medicare), disponible en http://www.medicare.gov. 1 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual “Medicare y usted” vigente. Puede acceder a este a través del sitio web http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto 1 1 1 1
Lo que debe saber acerca de WellCare Liberty (HMO SNP) Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta
Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta grande. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.
Resumen de Beneficios | 1
Resumen de Beneficios
Lo que debe saber acerca de WellCare Liberty (HMO SNP) Horario de atención 1 Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. 1 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web de WellCare Liberty (HMO SNP) 1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-637-8041, TTY 1-877-247-6272. 1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-527-0057, TTY 1-877-247-6272. 1 Visite nuestro sitio web: www.wellcare.com/medicare ¿Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en el plan WellCare Liberty (HMO SNP), debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio abarca el siguiente condado de Florida: Miami-Dade. ¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? WellCare Liberty (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que este plan no pague esos servicios. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen beneficios preferenciales de costo compartido. Es posible que pague menos si acude a estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (www.wellcare.com/medicare). O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. ¿Qué incluye la cobertura? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicios cubiertos por Original Medicare... y mucho más. 1 Los miembros del plan gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare.
Resumen de Beneficios | 2
Resumen de Beneficios
1 Los miembros del plan también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para otros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. 1 Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web, www.wellcare.com/medicare. 1 O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá utilizar el formulario para identificar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuál será su costo. El monto que debe pagar dependerá del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante, se explican las etapas de beneficios que comienzan luego de que haya alcanzado su deducible: cobertura inicial, intervalo sin cobertura y cobertura para catástrofes.
Resumen de Beneficios | 3
Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
WellCare Liberty (HMO SNP) Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos
¿Cuál es el monto de la prima $0 por mes. mensual? ¿Cuál es el monto del deducible?
Este plan no tiene un deducible.
¿Existe algún límite en el monto que debo pagar por los servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos de bolsillo para los servicios médicos y hospitalarios. Con este plan, es posible que no deba pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad para la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida. Con este plan, su límite anual es el siguiente: 1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendo cobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotros pagaremos los costos totales durante el resto del año. Consulte el manual “Medicare y usted” para conocer los servicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicios cubiertos por la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida, consulte la sección “Cobertura de Medicaid” en este documento. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de la Parte D.
¿Se aplica un límite al monto Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los años que paga el plan? para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplica este límite. Resumen de Beneficios | 4
WellCare Liberty (HMO SNP) Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos WellCare (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de
Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en WellCare
(HMO SNP) depende de la renovación del contrato.
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos NOTA: 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN DE SU MÉDICO. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura Sin cobertura Ambulancia1
Sin cargo para usted.
Cuidado quiropráctico1,2
Manipulación de la columna vertebral para corregir una dislocación parcial (cuando uno o más de los huesos de la columna se salen de lugar): Sin cargo para usted. Visita quiropráctica de rutina (12 como máximo por año): Sin cargo para usted.
Servicios dentales1,2
Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): copago de $0. Servicios dentales preventivos: 1 Limpieza (1 como máximo cada seis meses): copago de $0. 1 Radiografía dental (1 como máximo): copago de $0. 1 Tratamiento de flúor (1 como máximo por año): copago de $0. 1 Examen bucal (1 como máximo cada seis meses): copago de $0. Nuestro plan paga por año hasta $1,500 por la mayoría de los servicios dentales.
Resumen de Beneficios | 5
WellCare Liberty (HMO SNP)
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Servicios dentales1,2 Usted no debe pagar nada por otros servicios dentales integrales, entre los que se incluyen los siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se aplican limitaciones. Suministros y servicios para Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin cargo para diabéticos1,2 usted. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin cargo para usted. Calzado o plantillas terapéuticas: Sin cargo para usted. Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a determinados fabricantes. Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un centro de cirugías para pacientes ambulatorios)1,2
Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografías computarizadas [computerized tomography, CT]): Sin cargo para usted. Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin cargo para usted. Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted. Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia para el cáncer): Sin cargo para usted.
Visitas al consultorio del médico1,2
Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo para usted.
Equipo médico duradero (sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc.)1
Sin cargo para usted.
Atención de emergencia
Sin cargo para usted.
Visita al especialista: Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 6
WellCare Liberty (HMO SNP) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado de los pies (servicios Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en los de podología)1,2 nervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertas condiciones: Sin cargo para usted. Servicios de audición1,2
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $0.
Cuidado de la salud en el hogar1,2
Sin cargo para usted.
Cuidado de la salud mental1,2 Visitas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días. Sin cargo para usted. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. No se aplican períodos de beneficios. Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un total de 36 semanas): Sin cargo para usted. Visita de terapia ocupacional: Sin cargo para usted. Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sin cargo para usted. Resumen de Beneficios | 7
WellCare Liberty (HMO SNP) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Servicios por abuso de Visita de terapia grupal: Sin cargo para usted. sustancias para pacientes Visita de terapia individual: Sin cargo para usted. ambulatorios1,2 Cirugía para pacientes ambulatorios1,2
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.
Artículos de venta libre
Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos. Nuestro plan pagará hasta $60 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos.
Prótesis (aparatos ortopédicos, Prótesis: Sin cargo para usted. miembros artificiales, etc.)1 Suministros médicos relacionados: Sin cargo para usted. Diálisis renal1,2
Sin cargo para usted.
Transporte1,2
Sin cargo para usted. Nuestro plan cubre hasta 24 viajes de ida o vuelta a centros aprobados por el plan por año.
Servicios de atención de urgencia
Sin cargo para usted.
Servicios de la visión1,2
Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares (incluido un examen de detección de glaucoma anual): copago de $0. Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: copago de $0.
Cuidado preventivo
Sin cargo para usted. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos los siguientes: 1 1 1 1
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. Densitometría ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). Resumen de Beneficios | 8
WellCare Liberty (HMO SNP) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado preventivo 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). 1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. 1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible). 1 Examen de detección de depresión. 1 Exámenes de detección de diabetes. 1 Examen de detección de VIH. 1 Servicios de terapia de nutrición médica. 1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento. 1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). 1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. 1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). 1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. 1 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez). 1 Visita anual de “bienestar”. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Examen físico anual: Sin cargo para usted. Cuidados paliativos
Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte de los costos de los medicamentos y los servicios de cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubren fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.
Cuidado para pacientes internados Cuidado en hospital para Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. pacientes internados1,2
Resumen de Beneficios | 9
WellCare Liberty (HMO SNP) Cuidado para pacientes internados Cuidado en hospital para También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días 1,2 pacientes internados “adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días. Sin cargo para usted. No se aplican períodos de beneficios. Cuidado de la salud mental para pacientes internados
Para obtener información sobre el cuidado de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Cuidado de la salud mental” de este folleto.
Centro de enfermería especializada (SNF)1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF). Sin cargo para usted. Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. El período de beneficios comienza el día en el que ingresa en un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención especializada en un SNF durante 60 días seguidos. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios.
Beneficios de medicamentos con receta ¿Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia1: Sin cargo para usted. Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo para usted. Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente: Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas o de pedidos por correo de la red.
Resumen de Beneficios | 10
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Costo compartido estándar en farmacias minoristas Suministro para un Suministro para Nivel mes tres meses Nivel 1 $0 $0 (medicamentos genéricos preferidos) Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $1.20; • copago de $1.20; Nivel 2 o o (medicamentos • copago de $2.95. • copago de $2.95. genéricos) Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40.
Resumen de Beneficios | 11
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para mes tres meses Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $1.20; • copago de $1.20; Nivel 3 o o (medicamentos de • copago de $2.95. • copago de $2.95. marca preferidos) Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40. Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $1.20; • copago de $1.20; Nivel 4 o (medicamentos de o • copago de $2.95. • copago de $2.95. marca no Para todos los Para todos los preferidos) demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40. Nivel
Resumen de Beneficios | 12
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para mes tres meses Para medicamentos No se ofrece. genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos), usted paga: • copago de $0; o • copago de $1.20; Nivel 5 (nivel de o medicamentos • copago de $2.95. especializados) Para todos los demás medicamentos, usted paga: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40. Nivel
Costo compartido en farmacias de pedidos por correo
estándar Suministro para un Suministro para Nivel mes tres meses Nivel 1 $0 $0 (medicamentos genéricos preferidos)
Resumen de Beneficios | 13
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para mes tres meses Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $1.20; • copago de $1.20; Nivel 2 o o (medicamentos • copago de $2.95. • copago de $2.95. genéricos) Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40. Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $1.20; • copago de $1.20; Nivel 3 o o (medicamentos de • copago de $2.95. • copago de $2.95. marca preferidos) Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40. Nivel
Resumen de Beneficios | 14
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para mes tres meses Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o Nivel 4
• copago de $1.20; • copago de $1.20; o (medicamentos de o • copago de $2.95. • copago de $2.95. marca no
Para todos los Para todos los preferidos)
demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40. Para medicamentos No se ofrece. genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos), usted paga: • copago de $0; o • copago de $1.20; Nivel 5 (nivel de o medicamentos • copago de $2.95. especializados) Para todos los demás medicamentos, usted paga: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40. Nivel
Resumen de Beneficios | 15
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Cobertura inicial Costo compartido en farmacias de pedidos por correo preferidas Suministro para un Suministro para Nivel mes tres meses $0 Nivel 1 $0 (medicamentos genéricos preferidos) Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $1.20; • copago de $1.20; Nivel 2 o o (medicamentos • copago de $2.95. • copago de $2.95. genéricos) Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40.
Resumen de Beneficios | 16
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para mes tres meses Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $1.20; • copago de $1.20; Nivel 3 o o (medicamentos de • copago de $2.95. • copago de $2.95. marca preferidos) Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40. Para medicamentos Para medicamentos genéricos (incluidos genéricos (incluidos medicamentos de medicamentos de marca considerados marca considerados genéricos), usted genéricos), usted paga: paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $1.20; • copago de $1.20; Nivel 4 o (medicamentos de o • copago de $2.95. • copago de $2.95. marca no Para todos los Para todos los preferidos) demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; o • copago de $0; o • copago de $3.60; • copago de $3.60; o o • copago de $7.40. • copago de $7.40. Nivel
Resumen de Beneficios | 17
WellCare Liberty (HMO SNP) Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial
Suministro para un Suministro para mes tres meses Para medicamentos No se ofrece. genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos), usted paga: • copago de $0; o • copago de $1.20; Nivel 5 (nivel de o medicamentos • copago de $2.95. especializados) Para todos los demás medicamentos, usted paga: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40. Nivel
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagará en una farmacia dentro de la red. Cobertura para catástrofes
Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 18
Cuidado quiropráctico
Ambulancia
Sin cobertura
WellCare Liberty (HMO SNP)
Manipulación de la columna vertebral para corregir una dislocación parcial (cuando uno o más de los huesos de la columna se salen de lugar): Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 19
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Sin cargo para usted. Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura Sin cobertura
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Medicaid cubre los beneficios detallados a continuación. Medicare cubre los beneficios detallados en la sección “Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos” del Resumen de Beneficios. Para cada uno de los beneficios que se detallan a continuación, puede consultar los costos que cubre la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida y los que cubre nuestro plan. El monto que paga por los servicios cubiertos puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 20
Las intervenciones quiroprácticas experimentales y de investigación no están cubiertas por Medicaid. La manipulación manual realizada en pacientes con condiciones no musculoesqueléticas y en pacientes asintomáticos es considerada experimental y de investigación.
Los beneficiarios menores de 21 años de edad deben ser derivados por su médico de cuidado primario, pediatra o especialista ortopédico antes de recibir el servicio.
Medicaid reembolsará como máximo una visita por día, por beneficiario hasta un máximo de veinticuatro (24) visitas por beneficiario por año calendario.
Evaluación y tratamiento médicamente necesario realizado en una o más áreas del cuerpo. El tratamiento consiste en la manipulación o ajuste manual con aplicación de fuerza controlada para restablecer la función normal.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Para los servicios cubiertos por Medicaid, Visita quiropráctica de rutina (12 como máximo puede aplicarse un copago por beneficiario por año): Sin cargo para usted. de $1.00 por día por cada proveedor. Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Servicios dentales
La manipulación mecánica automatizada o no manual de la columna no constituye un servicio cubierto.
Las intervenciones quiroprácticas preventivas o de mantenimiento o las manipulaciones manuales no se consideran médicamente necesarias. El cuidado quiropráctico que se brinda a pacientes cuyas condiciones no mejoran ni empeoran no se considera médicamente necesario.
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Tratamiento de flúor (1 como máximo por año): Copago de $0. 1 Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $0 .
Servicios cubiertos para niños (menores de 21 años)
Resumen de Beneficios | 21
1 Radiografía dental (1 como máximo): Copago de $0.
1 Limpieza (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $0.
médicamente necesarios para aliviar dolor o infección en beneficiarios de Medicaid adultos. El cuidado dental de emergencia se limitará a evaluaciones de emergencia centradas en el problema, radiografías necesarias, extracciones, e incisión y drenaje de abscesos para beneficiarios de 21 años de edad o más.
Servicios dentales preventivos:
Servicios cubiertos para adultos (21 años Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, de edad o más) extracción o reemplazo de dientes): Sin cargo para Medicaid reembolsará el costo de los usted. procedimientos dentales de emergencia
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministros y servicios para diabéticos
WellCare Liberty (HMO SNP)
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin cargo para usted.
Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin cargo para usted.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
El programa de servicios dentales de Medicaid para adultos proporciona procedimientos dentales de emergencia médicamente necesarios para aliviar el dolor o la infección a beneficiarios de Medicaid elegibles de 21 años de edad y mayores.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Usted no debe pagar nada por otros servicios dentales integrales, entre los que se incluyen los siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se aplican limitaciones.
Nuestro plan paga por año hasta $1,500 por la mayoría de los servicios dentales.
Resumen de Beneficios | 22
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios El programa de servicios dentales de Medicaid para niños puede proporcionar reembolsos del costo de servicios de diagnóstico, tratamiento preventivo, tratamiento restaurativo, tratamiento de endodoncia, tratamiento periodontal, procedimientos quirúrgicos y extracciones, tratamiento de ortodoncia y dentaduras postizas completas y parciales para beneficiarios menores de 21 años
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un centro de cirugías para pacientes ambulatorios)
Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografías computarizadas [computerized tomography, CT]): Sin cargo para usted.
Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a determinados fabricantes.
Calzado o plantillas terapéuticos: Sin cargo para usted.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 23
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los siguientes:
Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia para el cáncer): Sin cargo para usted.
Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.
Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted.
Para los servicios cubiertos por Medicaid, puede aplicarse un copago por beneficiario Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin cargo para usted. de $1.00 por día por cada proveedor.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
El reembolso de Medicaid se limita a los procedimientos específicos que una instalación de laboratorio independiente ha sido certificada para proporcionar bajo CLIA. La frecuencia de algunas pruebas también está limitada.
Medicaid no reembolsa a hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios, centros de salud federalmente calificados, clínicas de salud rurales o médicos practicantes por servicios realizados en sus consultorios como servicios de laboratorios independientes.
Medicaid reembolsa servicios prestados por laboratorios independientes licenciados, certificados por la Ley de Mejoras de Laboratorios Clínicos (Clinical Laboratory Improvements Act, CLIA) que participan en Medicaid.
Los servicios de laboratorios independientes son procedimientos de laboratorio clínico realizados por instalaciones de laboratorios autónomos. Un médico u otro practicante licenciado del cuidado de la salud autorizado dentro del ámbito de la práctica para pedir pruebas de laboratorio clínico debe autorizar los servicios.
Resumen de Beneficios | 24
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo para usted.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 25
1 Un contacto entre médico-beneficiario por proveedor, grupo y especialidad por día (excepto en casos de emergencias). 1 Un servicio en un centro de atención a largo plazo por médico, por mes, por beneficiario (excepto en casos de emergencias). 1 Una consulta médica por cada 365 días, por médico, por especialidad, por beneficiario (para beneficiarios de Medicaid no internados). 1 Diez visitas prenatales por beneficiaria, por embarazo. Se podrían reembolsar cuatro visitas adicionales para los embarazos de alto riesgo. Dos visitas posparto médicamente necesarias por beneficiaria, por embarazo.
El reembolso de Medicaid por los servicios médicos está limitado a lo siguiente:
cubierto por Medicare o cuando se agota el Visita al especialista: Sin cargo para usted. beneficio de Medicare. Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen: Para los servicios cubiertos por Medicaid, puede aplicarse un copago por beneficiario Servicios médicos de $2.00 por día por cada proveedor. Los servicios cubiertos incluyen visitas al consultorio, consultas y cuidado médico y quirúrgico, diagnóstico y tratamiento.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Visitas al consultorio del Para miembros doblemente elegibles, médico Medicaid paga por este servicio si no está
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Equipo médico duradero (sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc.)
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
1 Un nuevo servicio de evaluación y administración por especialidad médica, cada tres años, si el médico no le prestó servicios al beneficiario durante los tres años previos. Los encuentros subsiguientes deben reembolsarse según lo establecido en los servicios de evaluación y administración del paciente.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 26
1 Dispositivos de asistencia para movilidad 1 Monitores de apnea
Cubiertos:
el médico tratante, el asistente médico del médico tratante, el practicante registrado de enfermería avanzada (Advanced Registered Nurse Practitioner, ARNP) que trabaja con el médico tratante o el podólogo tratante.
Sin cargo para usted. Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los cubierto por Medicare o cuando se agota el siguientes: beneficio de Medicare. El equipo médico duradero, los suministros Copago de $0 por servicios cubiertos por médicos y los dispositivos protésicos y ortésicos Medicaid. deben ser recetados al beneficiario de Medicaid por alguna de las siguientes personas:
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Sistemas de comunicación aumentativa o alternativa 1 Dispositivos de asistencia para el baño 1 Compresores 1 Ortesis de remodelación craneal a medida 1 Ropa interior desechable, pañales, protectores, etc. 1 Monitores de glucosa, tiras reactivas de control de la diabetes, jeringas de insulina y lancetas 1 Lámparas y almohadillas de calor 1 Camas de hospital, colchones y barandillas 1 Catéter intermitente con suministros de inserción 1 Bomba para el tratamiento de linfedema 1 Nebulizador 1 Calzado ortopédico 1 Dispositivos ortésicos 1 Estimulador de osteogénesis 1 Oxígeno y equipos de oxígeno 1 Bombas de infusión de medicamentos y de nutrición parenteral 1 Dispositivo de movimientos pasivos 1 Elevadores de pacientes 1 Medidor de flujo máximo 1 Férulas dinámicas para niños 1 Luz de fototerapia (bilirrubina) con fotómetro 1 Cuidado de las úlceras por presión 1 Prótesis Resumen de Beneficios | 27
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Atención de emergencia
Prótesis oculares Bolsa de reanimación con oxímetro de pulso Máquinas de succión Equipo de tracción Trapecio Ventilador y equipo de asistencia respiratoria Sillas de ruedas
Nota: Muchos de los servicios y artículos de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) están limitados a beneficiarios menores de 21 años de edad.
1 1 1 1 1 1 1
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 28
Puede aplicarse un coseguro: coseguro del 5 % por una visita a una sala de emergencias en un hospital, hasta los primeros $300.00 pagados por Medicaid por cada visita a una sala de emergencias para recibir servicios sin carácter de emergencia, sin exceder los $15.00.
Sin cargo para usted. Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Servicios de audición
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 29
Los siguientes servicios de audición son un Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $0. beneficio de Medicaid de Florida.
Para los servicios cubiertos por Medicaid, puede aplicarse un copago por beneficiario de $2.00 por día por cada proveedor.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en los nervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertas condiciones: Sin cargo para Un nuevo servicio de administración y evaluación de paciente por beneficiario cada usted. tres años, si el podólogo no prestó servicios Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen: al beneficiario durante esos tres años. Los Los servicios cubiertos pueden incluir cuidado encuentros subsiguientes deben podológico de rutina así como también el cuidado reembolsarse según lo establecido en los relacionado con las condiciones sistémicas servicios de evaluación y administración del adyacentes como enfermedades metabólicas, paciente. Medicaid reembolsa por el neurológicas o vasculares periféricas o lesiones, cuidado rutinario del pie si el beneficiario úlceras, heridas e infecciones. está bajo el cuidado de un médico por una enfermedad metabólica, tiene condiciones médicas de deterioro circulatorio, o tiene condiciones médicas de desensibilización de las piernas o los pies.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Cuidado de los pies (servicios Los siguientes servicios de podología son de podología) un beneficio de Medicaid de Florida.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
1 entrega y adaptación de audífonos cada 3 años
1 audífono por oído cada 3 años
1 evaluación de audífonos cada 3 años
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 30
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Los servicios de audición reembolsables por Los audífonos binaurales tienen la siguiente Medicaid incluyen:
cobertura: 1 Servicios de implantes cocleares.
2 moldes para oídos 1 Pruebas de diagnóstico.
2 audífonos 1 Audífonos.
1 evaluación 1 Evaluaciones de audífonos.
1 Ajuste y entrega de audífonos.
2 honorarios de colocación y procesamiento 1 Reparaciones y accesorios para
Copago de $0 por servicios cubiertos por audífonos. Medicaid. 1 Examen de diagnóstico de la audición para recién nacidos.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Medicaid reembolsa los costos de los
servicios de audición prestados por
otolaringólogos, otólogos, audiólogos y
especialistas en audífonos licenciados que
participan en Medicaid.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Sin cargo para usted.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 31
1 Visitas de asistencia de salud en el hogar y enfermeras registradas. 1 Enfermería privada. 1 Cuidado personal. 1 Evaluaciones y tratamientos de patologías del habla, físicas y ocupacionales. 1 Suministros y equipos médicos duraderos.
Medicaid reembolsa los siguientes servicios brindados a beneficiarios elegibles menores de 21 años de edad:
Servicios cubiertos para niños
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen: cubierto por Medicare o cuando se agota el Medicaid reembolsa los siguientes servicios beneficio de Medicare. brindados a beneficiarios elegibles mayores de 21 Para los servicios cubiertos por Medicaid, años de edad: puede aplicarse un copago por beneficiario 1 Visitas de asistencia de salud en el hogar y de $2.00 por día por cada proveedor. enfermeras registradas. 1 Suministros y equipos médicos duraderos limitados. 1 Evaluaciones de terapia limitadas.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado de la salud en el Para miembros doblemente elegibles, hogar Medicaid paga por este servicio si no está
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Cuidado de la salud mental
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Los servicios de asistencia de salud en el hogar deben ser previamente autorizados por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Medicaid. Los servicios de asistencia de salud serán autorizados si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de Medicaid determina que son médicamente necesarios.
Autorización previa de los servicios
El período de tiempo mínimo entre las visitas de asistencia de salud en el hogar brindadas a un beneficiario en el mismo día debe ser de al menos una hora.
Las visitas de asistencia de la salud en el hogar están limitadas a un máximo de cuatro visitas intermitentes por día. Las visitas pueden consistir en cualquier combinación de visitas de enfermeras registradas y de asistencia de salud en el hogar.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 32
Para miembros doblemente elegibles, Visitas para pacientes internados:
Medicaid paga por este servicio si no está
cubierto por Medicare o cuando se agota el
beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
No se aplican períodos de beneficios.
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.
Sin cargo para usted.
También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días.
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se prestan en un hospital general.
Resumen de Beneficios | 33
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Medicaid reembolsa los costos por los servicios terapéuticos médicamente necesarios brindados a los beneficiarios de Medicaid menores de 21 años de edad. Además, Medicaid reembolsa servicios limitados para beneficiarios mayores de 21 años de edad; específicamente, los siguientes: Los servicios de SLP para la prestación de sistemas de comunicación aumentativa y alternativa y los
Medicaid reembolsa los costos por los servicios de terapia física (Physical Therapy, PT), terapia ocupacional (Occupational Therapy, OT), terapia respiratoria (Respiratory Therapy, RT) y patologías del habla y del lenguaje (Speech-Language Pathology, SLP).
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los siguientes:
Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sin cargo para usted.
Visita de terapia ocupacional: Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 34
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta cubierto por Medicare o cuando se agota el 36 sesiones durante un total de 36 semanas): Sin beneficio de Medicare. cargo para usted.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Rehabilitación para pacientes Para miembros doblemente elegibles, ambulatorios Medicaid paga por este servicio si no está
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Cirugía para pacientes ambulatorios
Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
servicios de PT y OT relacionados con la evaluación y adaptación de una silla de ruedas. Estos son los únicos servicios incluidos en el programa terapéutico que Medicaid reembolsa para adultos.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Los servicios hospitalarios ambulatorios son cuidados preventivos, diagnósticos, terapéuticos o paliativos, y los ítems de servicios provistos en un marco ambulatorio. Los servicios deben proporcionarse bajo la dirección de un médico o dentista licenciado.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.
Resumen de Beneficios | 35
Copago de $3.00 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Visita de terapia grupal: Sin cargo para usted. Medicaid paga por este servicio si no está Visita de terapia individual: Sin cargo para usted. cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Sin cobertura
Nuestro plan pagará hasta $60 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos.
Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Los beneficiarios adultos, de 21 años de edad y mayores, están limitados a un derecho de $1,500 por año fiscal por servicios hospitalarios ambulatorios, se excluyen ciertos procedimientos médicos y quirúrgicos, servicios de diálisis y servicios de quimioterapia. Los beneficiarios menores de 21 años de edad no tienen límite en sus servicios ambulatorios, pero los servicios deben ser médicamente necesarios según lo determinado por un médico.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 36
Prótesis (aparatos ortopédicos, Para miembros doblemente elegibles, Prótesis: Sin cargo para usted. miembros artificiales, etc.) Medicaid paga por este servicio si no está Suministros médicos relacionados: Sin cargo para cubierto por Medicare o cuando se agota el usted. beneficio de Medicare. Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los Copago de $0 por servicios cubiertos por siguientes: Medicaid.
Artículos de venta libre
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Diálisis
El reembolso por suministros protésicos está limitado a suministros relacionados con los dispositivos protésicos médicamente necesarios. Los mismos límites y cantidades especificados en el Cronograma de tarifas de proveedores de servicios de suministros médicos y DME se aplican tanto a las necesidades unilaterales como a las bilaterales.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 37
El tratamiento de diálisis incluye pruebas de laboratorio rutinarias, suministros relacionados con la diálisis y artículos auxiliares y parenterales.
Sin cargo para usted. Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los cubierto por Medicare o cuando se agota el siguientes: beneficio de Medicare. Los servicios de centros de diálisis autónomos Copago de $0 por servicios cubiertos por incluyen hemodiálisis en el centro, administración Medicaid. en el centro de la medicación inyectable eritropoyetina (Epogen o EPO), otros medicamentos aprobados por la Agencia y diálisis peritoneal en el hogar. Estos servicios deberán ser proporcionados bajo la supervisión de un médico licenciado para practicar medicina alopática u osteopática en Florida.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Transporte
WellCare Liberty (HMO SNP)
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen: Transporte por Servicios Médicos no Urgentes (NEMT) sin límite para un beneficiario y un asistente de cuidados personales o acompañante, si hace falta, que no tengan otro medio de transporte disponible a cualquier lugar de servicio compensable de Medicaid para recibir tratamiento, evaluación médica o terapia.
Nuestro plan cubre hasta 24 viajes de ida o vuelta a centros aprobados por el plan por año.
Sin cargo para usted.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
El reembolso de Medicaid por hemodiálisis proporcionada en un centro de diálisis autónomo se limita al pago de un tratamiento por beneficiario, por día, hasta tres veces por semana. El reembolso de Medicaid por diálisis peritoneal en el hogar se limita a un tratamiento por beneficiario, por día. El reembolso de Medicaid por el medicamento EPO y otros medicamentos aprobados por la Agencia se limita a tres veces por semana.
Resumen de Beneficios | 38
El transporte para servicios médicos sin carácter de emergencia (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT) está disponible solo para los beneficiarios elegibles que no puedan obtener transporte por otros medios (por ejemplo, familiares, amigos o recursos comunitarios).
Los siguientes servicios de transporte son un beneficio de Medicaid de Florida.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Servicios de atención de urgencia
Los servicios de transporte urgente de Medicaid proporcionan transporte urgente en ambulancia terrestre o aérea médicamente necesario para beneficiarios de Medicaid elegibles. Los servicios de transporte urgente necesarios se reembolsan como cargo por servicio de Medicaid para todos los beneficiarios no inscritos en un plan de salud que cubra el transporte.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 39
1 1 1 1
Servicios de diagnóstico de la salud para adultos Revisiones médicas para niños Servicios dentales Cuidado médico primario
Para miembros doblemente elegibles, Sin cargo para usted. Medicaid paga por este servicio si no está Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los cubierto por Medicare o cuando se agota el siguientes: beneficio de Medicare. Medicaid reembolsa a los Departamentos de Salud Copago de $0 por servicios cubiertos por de los Condados (County Health Departments, Medicaid. CHD) por los siguientes servicios clínicos:
Todo servicio de transporte debe ser el método más apropiado y con mayor eficiencia de costos disponible. El Copago de $0 por servicios cubiertos por transporte de emergencia no requiere Medicaid. autorización, pero el proveedor de servicios de ambulancia debe documentar la necesidad médica de la emergencia y archivar dicha documentación para cada beneficiario de Medicaid.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Los servicios NEMT se programan a través del Coordinador de Transporte de la Comunidad (Community Transportation Coordinator, CTC) en cada condado conforme a un contrato con la Comisión para el Transporte de Discapacitados.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Servicios de la visión
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
El reembolso de Medicaid por servicios clínicos se limita a un encuentro por día, por beneficiario. Un encuentro es una visita cara a cara de un solo día entre un beneficiario y el/los profesional/es del cuidado de la salud.
1 Servicios de enfermero(a) registrado(a)
WellCare Liberty (HMO SNP)
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
1 marco cada 2 años
1 par de lentes para anteojos por año
Exámenes y lentes recetados médicamente necesarios.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Resumen de Beneficios | 40
bilateral. 1 Los anteojos están limitados a no más de dos pares por beneficiario, cada 365 días, de acuerdo con la necesidad médica según lo determine un profesional médico. 1 Todos los anteojos y lentes de contacto especiales requieren autorización previa.
Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares (incluido un El reembolso de Medicaid por servicios de examen de detección de glaucoma anual): Copago de $0. visión tiene las siguientes limitaciones: 1 Los lentes de contacto están limitados a Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de los beneficiarios con afaquia unilateral o cataratas: Copago de $0.
Los siguientes servicios de visión son un beneficio de Medicaid de Florida.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Cuidado preventivo
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 41
Sin cargo para usted. Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, cubierto por Medicare o cuando se agota el incluidos los siguientes: beneficio de Medicare. 1 Examen de detección de aneurisma aórtico Copago de $0 por servicios cubiertos por abdominal. Medicaid. 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. 1 Densitometría ósea (para personas con 1 Densitometría ósea. cobertura de Medicare que está en situación de riesgo) 1 Examen de detección de cáncer de mama 1 Exámenes de detección de cáncer (mamografía). colorrectal (para personas con cobertura 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia de Medicare mayores de 50 años) conductual). 1 Inmunizaciones (vacunas contra la gripe, 1 Exámenes de detección de enfermedades la hepatitis B y la neumonía, para cardiovasculares. personas con cobertura de Medicare que 1 Examen de detección de cáncer de cuello están en riesgo) uterino y vaginal. 1 Mamografías (examen de detección 1 Examen de detección de cáncer colorrectal anual)(para mujeres con cobertura de 1 (colonoscopía, prueba de sangre oculta en Medicare mayores de 40 años) heces, sigmoidoscopía flexible).
Para los servicios cubiertos por Medicaid, puede aplicarse un copago por beneficiario de $2.00 por día por cada proveedor.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Examen de detección de depresión. Exámenes de detección de diabetes. Examen de detección de VIH. Servicios de terapia de nutrición médica. Examen de detección de obesidad y asesoramiento. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe,
la hepatitis B y la vacuna antineumocócica.
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por
única vez). Visita anual de “bienestar”.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Examen físico anual: Sin cargo para usted.
Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.
1
1
1
1
1
1
1 1 1 1 1
Resumen de Beneficios | 42
Servicios y atención para pacientes ambulatorios 1 Exámenes de Papanicolaou y exámenes pélvicos (para mujeres con cobertura de Medicare) 1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (para hombres con cobertura de Medicare mayores de 50 años de edad) 1 Examen “Bienvenido a Medicare” y visita de bienestar anual 1 Educación sobre salud y bienestar 1 Material educativo sobre salud impreso, incluidos boletines de noticias 1 Capacitación nutricional 1 Asesoramiento adicional para dejar de fumar 1 Otros beneficios de bienestar
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
Resumen de Beneficios | 43
cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Cuidado para pacientes internados Cuidado en hospital para Para miembros doblemente elegibles, pacientes internados Medicaid paga por este servicio si no está
1 Son enfermos terminales. 1 Cumplen con los requisitos específicos de elegibilidad y del programa. 1 Eligen recibir atención en un centro de cuidados paliativos.
Medicaid reembolsa a los centros de cuidados paliativos por los servicios brindados a todos los beneficiarios, incluidos niños, con las siguientes características:
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Sin cargo para usted por los servicios prestados en Medicaid paga por este servicio si no está un centro de cuidados paliativos certificado por cubierto por Medicare o cuando se agota el Medicare. Es posible que deba pagar parte del beneficio de Medicare. costo de los medicamentos y los servicios de Copago de $0 por servicios cubiertos por cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubren fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros Medicaid. para obtener más detalles.
Servicios y atención para pacientes ambulatorios
Cuidados paliativos Para miembros doblemente elegibles,
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Cuando se agotan los beneficios de la Parte A de Medicare, incluidos todos los días de reserva de por vida, en un año calendario de Medicare, hay días de internación Medicare adicionales disponibles para cubrir parte o el resto de la internación no cubierta por Medicare si la internación se superpone al inicio de año fiscal de Medicare el 1.º de julio.
Los beneficiarios menores de 21 años de edad no tienen límite de días de internación. Los beneficiarios mayores de 21 años de edad tienen un máximo de 45 días por año fiscal.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
No se aplican períodos de beneficios.
Sin cargo para usted.
También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días.
Resumen de Beneficios | 44
Cuidado para pacientes internados Puede aplicarse un copago de $3.00 por admisión para servicios cubiertos por Medicaid.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 45
2 servicios de evaluación de la salud del comportamiento por año.
40 unidades de cuarto de hora de pruebas psicológicas por año
3 evaluaciones de funcionalidad limitada por año
1 evaluación a fondo por año
2 evaluaciones psiquiátricas por año
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Para obtener información sobre el cuidado de la salud mental para pacientes internados, consulte cubierto por Medicare o cuando se agota el la sección “Cuidado de la salud mental” de este beneficio de Medicare. folleto. Copago de $0 por servicios cubiertos por Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen: Medicaid. Los servicios de salud del comportamiento comunitarios incluyen servicios de salud mental para individuos con trastornos de salud mental para la máxima reducción de la discapacidad del beneficiario y su restauración al mejor nivel de funcionamiento posible. Los servicios se limitan a aquellos que son médicamente necesarios, son recomendados por un médico tratante y están incluidos en un plan de tratamiento individualizado.
Cuidado para pacientes internados Cuidado de la salud mental Para miembros doblemente elegibles, para pacientes internados Medicaid paga por este servicio si no está
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Servicios de salud del comportamiento/de administración de casos específicos.
156 unidades de cuarto de hora de terapia grupal por año
104 unidades de cuarto de hora de terapia individual y familiar por año. Un máximo diario de 4 unidades de cuarto de hora.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF). Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está Sin cargo para usted. cubierto por Medicare o cuando se agota el Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período beneficio de Medicare. de beneficios. El período de beneficios comienza Copago de $0 por servicios cubiertos por el día en el que ingresa en un centro de enfermería Medicaid. especializada. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención especializada en un SNF durante 60 días seguidos. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios.
Resumen de Beneficios | 46
Para medicamentos de la Parte B, como los Medicaid paga por este servicio si no está medicamentos para quimioterapia1: Sin cargo para cubierto por Medicare o cuando se agota el usted. beneficio de Medicare. Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo Copago de $0 por servicios cubiertos por para usted. Medicaid.
Beneficios de medicamentos con receta Medicamentos con receta Para miembros doblemente elegibles,
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
Cuidado para pacientes internados
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Cobertura inicial
¿Cuánto debo pagar?
No corresponde
No corresponde
Beneficios de medicamentos con receta
WellCare Liberty (HMO SNP)
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas o de pedidos por correo de la red.
Usted paga lo siguiente:
Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo para usted.
Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia1: Sin cargo para usted.
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid
La recetas que son elegibles para cobertura a través del Programa de Medicare Parte D para miembros doblemente elegibles de Medicare/Medicaid no están cubiertas por Medicaid.
Las recetas para miembros doblemente elegibles para medicamentos excluidos por estatuto de los Programas de la Parte D que están cubiertas por Medicaid para otros beneficiarios de Medicaid tienen cobertura. Algunos ejemplos son benzodiacepinas, barbitúricos y algunos productos de venta libre.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los siguientes:
Resumen de Beneficios | 47
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Beneficios de medicamentos con receta
WellCare Liberty (HMO SNP)
Costo compartido estándar en farmacias minoristas Suministro Suministro Nivel para un mes para tres meses Nivel 1 $0 $0 (medicamentos genéricos preferidos)
Resumen de Beneficios | 48
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 49
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago Nivel 2
de $1.20; o (medicamentos de $1.20; o • copago genéricos) • copago de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 50
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o Nivel 3 • copago • copago (medicamentos de $1.20; o de $1.20; o de marca • copago • copago preferidos) de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 51
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o Nivel 4 • copago • copago (medicamentos de $1.20; o de $1.20; o de marca no • copago • copago preferidos) de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 52
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses No se ofrece.
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos), usted paga: • copago de $0; o Nivel 5 (nivel • copago de de $1.20; o medicamentos • copago especializados) de $2.95. Para todos los demás medicamentos, usted paga: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
WellCare Liberty (HMO SNP)
Costo compartido en farmacias de pedidos por correo estándar Suministro Suministro Nivel para un mes para tres meses Nivel 1 $0 $0 (medicamentos genéricos preferidos)
Resumen de Beneficios | 53
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 54
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago Nivel 2
de $1.20; o (medicamentos de $1.20; o • copago genéricos) • copago de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 55
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o Nivel 3 • copago • copago (medicamentos de $1.20; o de $1.20; o de marca • copago • copago preferidos) de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 56
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o Nivel 4 • copago • copago (medicamentos de $1.20; o de $1.20; o de marca no • copago • copago preferidos) de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 57
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses No se ofrece.
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos), usted paga: • copago de $0; o Nivel 5 (nivel • copago de de $1.20; o medicamentos • copago especializados) de $2.95. Para todos los demás medicamentos, usted paga: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
WellCare Liberty (HMO SNP)
Costo compartido en farmacias de pedidos por correo preferidas Suministro Suministro Nivel para un mes para tres meses Nivel 1 $0 $0 (medicamentos genéricos preferidos)
Resumen de Beneficios | 58
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 59
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago Nivel 2
de $1.20; o (medicamentos de $1.20; o • copago genéricos) • copago de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 60
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o Nivel 3 • copago • copago (medicamentos de $1.20; o de $1.20; o de marca • copago • copago preferidos) de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 61
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Para medicamentos medicamentos genéricos genéricos (incluidos (incluidos medicamentos medicamentos de marca de marca considerados considerados genéricos), genéricos), usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o Nivel 4 • copago • copago (medicamentos de $1.20; o de $1.20; o de marca no • copago • copago preferidos) de $2.95. de $2.95. Para todos los Para todos los demás demás medicamentos, medicamentos, usted paga: usted paga: • copago de $0; • copago de $0; o o • copago • copago de $3.60; o de $3.60; o • copago • copago de $7.40. de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Beneficios de medicamentos con receta
Resumen de Beneficios | 62
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Suministro Suministro para un mes para tres meses No se ofrece.
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos), usted paga: • copago de $0; o Nivel 5 (nivel • copago de de $1.20; o medicamentos • copago especializados) de $2.95. Para todos los demás medicamentos, usted paga: • copago de $0; o • copago de $3.60; o • copago de $7.40. Nivel
WellCare Liberty (HMO SNP)
Centros de salud con calificación federal
Beneficios adicionales Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar
Cobertura para catástrofes
Sin cargo para usted.
Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagará en una farmacia dentro de la red.
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 63
Para miembros doblemente elegibles, Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen: Medicaid paga por este servicio si no está 1 Medicaid reembolsa a los Centros de salud con cubierto por Medicare o cuando se agota el calificación federal (Federally Qualified Health beneficio de Medicare. Center, FQHC) por los siguientes servicios clínicos: Copago de $3.00 por servicios cubiertos por Medicaid. 1 Servicios de diagnóstico de la salud para adultos 1 Revisiones médicas para niños 1 Servicios quiroprácticos 1 Servicios dentales
Copago de $3.00 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
No corresponde
Beneficios de medicamentos con receta
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Administración de Casos de Salud Mental
Beneficios adicionales Cuidado médico primario Servicios de salud mental Servicios de optometría Servicios de podiatría
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
El reembolso de Medicaid por servicios clínicos se limita a una visita por día, por beneficiario. Una visita es un encuentro cara a cara entre un beneficiario y el/los profesional/es de cuidados de salud.
1 1 1 1
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 64
Para miembros doblemente elegibles, Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen: Medicaid paga por este servicio si no está Administración de Casos de Salud Mental cubierto por Medicare o cuando se agota el Los siguientes servicios están cubiertos para todos beneficio de Medicare. los grupos específicos de salud mental: Copago de $0 por servicios cubiertos por 1 Realización de la evaluación requerida Medicaid. 1 Desarrollo del plan de servicio del beneficiario 1 Trabajo con el beneficiario y la familia del beneficiario para abordar temas relacionados con la implementación del plan de servicio. 1 Evaluación de la efectividad del plan de servicio para satisfacer las necesidades identificadas del beneficiario.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Vinculación y facilitación al beneficiario de los servicios y los recursos apropiados identificados en el plan de servicio a través de derivaciones para alcanzar las metas deseadas. 1 Promoción de la adquisición de los servicios y recursos necesarios para implementar el plan de servicio representando o defendiendo a los beneficiarios a través de la intervención directa. 1 Coordinación de la entrega de servicios según lo especificado en el plan de servicio con la ayuda del beneficiario, la familia del beneficiario y el sistema de apoyo natural del beneficiario. 1 Control de la entrega de servicios para evaluar la evolución del beneficiario. 1 Documentación de las actividades de administración de casos específicos de salud mental de acuerdo a los requisitos de documentación de este capítulo. 1 Intervención/apoyo en casos de crisis mediante la asistencia a los beneficiarios en crisis para que obtengan acceso a los recursos necesarios para afrontar la situación.
Resumen de Beneficios | 65
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Los servicios de administración de casos pueden facturarse junto con cualquier servicio reembolsable de Medicaid con el fin de proveer y comunicar información crítica que asistiría al beneficiario (que no debe superar dos unidades por evento). 1 Organización y coordinación de los servicios de cuidados posteriores al alta de una institución residencial o de internación cuando la planificación del alta no está cubierta por el per diem de la instalación. 1 Participación en el desarrollo del plan de tratamiento individualizado del beneficiario o en la revisión del plan de servicios individualizados bajo el programa comunitario de servicios de salud del comportamiento de Medicaid (el tiempo facturado debe estar claramente justificado como tiempo dedicado al beneficiario). 1 Suministro de servicios de administración de casos específicos a la salud mental en preparación para el alta de un niño (al menos 90 días) de los Servicios de Salud del Comportamiento Ambulatorios (Behavioral Health Overlay Services, BHOS).
Resumen de Beneficios | 66
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Profesional de enfermería
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
Medicaid reembolsa servicios prestados por practicantes registrados de enfermería avanzada (ARNP) que participan en Medicaid. Los servicios deben prestarse en colaboración con un médico. El reembolso por servicios de anestesia, obstétricos y psiquiátricos se limita a los ARNP que han completado el programa educacional en la especialidad apropiada y que están autorizados para proporcionar estos servicios por el Capítulo 464, de los Estatutos de Florida, y los protocolos
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
1 Realización de la dotación de personal de cuidados clínicos para el beneficiario de Medicaid, en la cual el encargado del caso se encuentra ya sea con el equipo de tratamiento del beneficiario o cara a cara con uno de los siguientes individuos: psiquiatra, ARNP psiquiátrico, médico, terapeuta, maestro, abogado, custodio ad litem o cualquier otro profesional que esté al servicio directo del beneficiario.
Resumen de Beneficios | 67
Copago de $2.00 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Servicios de asistentes médicos
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 Un contacto entre asistente médico y beneficiario por día (excepto en casos de emergencias). 1 Una visita a un centro de atención a largo plazo por mes, por beneficiario (excepto en casos de emergencias).
Los servicios cubiertos incluyen visitas al consultorio, cuidados y consultas médicas y quirúrgicas, diagnóstico y tratamiento. El reembolso de Medicaid por servicios prestados por asistentes médicos se limita a:
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen:
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
presentados a la Junta de Enfermería. Medicaid reembolsa ARNP que son proveedores independientes participantes de Medicaid con relacionales formales con médicos licenciados de Florida.
Resumen de Beneficios | 68
Copago de $2.00 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Fisioterapeuta registrado
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Los miembros mayores de 21 años no tienen cobertura para terapia en consultorio.
Solo se cubren las terapias ocupacionales y del habla para beneficiarios menores de 21 años de edad
Solo se cubren las terapias físicas y respiratorias para beneficiarios menores de 21 años de edad
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los siguientes:
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
1 Una visita de evaluación y administración de paciente nuevo por asistente médico, por beneficiario cada tres años, si el asistente médico no le prestó servicios al beneficiario durante los tres años. Los encuentros subsiguientes deben reembolsarse según lo establecido en la visita de evaluación y administración del paciente. El médico supervisor no puede facturar una visita de paciente nuevo adicional para un paciente que ya ha sido tratado como paciente nuevo por un asistente médico.
Resumen de Beneficios | 69
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Centros de salud rurales
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
Servicios de diagnóstico de la salud para adultos Servicios de exámenes médicos para niños Servicios quiroprácticos Servicios de asesoramiento por VIH Servicios de cuidados médicos primarios Servicios de salud mental Servicios de optometría Servicios de podología El reembolso de Medicaid por servicios clínicos se limita a una visita por día, por beneficiario. Una visita es un encuentro cara a cara entre un beneficiario y el/los profesional/es de cuidados de salud.
1 1 1 1 1 1 1 1
Medicaid reembolsa a los Centros de salud rurales (Rural Health Center, RHC) por los siguientes servicios clínicos:
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los siguientes:
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
14 servicios/tratamientos por semana para miembros menores de 21 años.
4 servicios/tratamientos por día para miembros menores de 21 años.
Resumen de Beneficios | 70
Copago de $3.00 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Evaluaciones de Medicaid
Beneficios adicionales Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
WellCare Liberty (HMO SNP)
Resumen de Beneficios | 71
*Los miembros que no se han realizado pruebas anteriormente pueden hacerlo a los 36 y a los 72 meses de edad.
1 prueba a los 24 meses de edad
1 prueba a los 12 meses de edad
Pruebas de detección de plomo en sangre
Se realiza 1 evaluación en cada prueba de detección entre los 6 y los 72 meses de edad.
Asesoramientos de plomo
1 cada 3 meses (90 días) hasta los 3 años de edad. Se puede aplicar con una evaluación oral o en el momento de la visita de revisión médica del niño.
1 examen cada año para niños de 2 a 20 años de edad
Para miembros doblemente elegibles, Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los Medicaid paga por este servicio si no está siguientes: cubierto por Medicare o cuando se agota el Desde el nacimiento hasta los 2 años beneficio de Medicare. 1 examen al nacer (examen neonatal) y luego a los Copago de $0 por servicios cubiertos por 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15 y 18 meses de edad Medicaid. De 2 a 20 años de edad
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Servicios de cuidado de
personas en instituciones
Beneficios adicionales
WellCare Liberty (HMO SNP)
Esto incluye a los residentes de centros de vida asistida (Assisted Living Facilities, ALF), hogares de cuidado familiar para adultos (Adult Family Care Homes, AFCH) y centros de tratamiento residencial (Residential Treatment Facilities, RTF).
Atención para beneficiarios elegibles que habitan en centros de vida en comunidad y requieren servicios integrados las 24 horas del día.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los siguientes:
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
1 evaluación cada 365 días
Mamografías
1 evaluación cada 365 días
Evaluación de salud para adultos
Resumen de Beneficios | 72
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Beneficios adicionales Servicios clínicos
WellCare Liberty (HMO SNP)
1 1
1 1
1 1 1 1
Servicios de diagnóstico de la salud para adultos Pruebas de las revisiones médicas para niños Servicios dentales Servicios de planificación familiar y de exención de planificación familiar Inmunizaciones Servicios de cuidados médicos primarios, incluidos los cuidados obstétricos Servicios de enfermero(a) registrado(a) Los Departamentos de Salud de los Condados (CHD) participan en el programa de vacunación infantil Vaccines for Children.
Los servicios cubiertos de Medicaid incluyen los siguientes:
Resumen de Beneficios | 73
Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.
Para miembros doblemente elegibles, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare.
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud de Florida
Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1 866-999-3945. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de interprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un interprete, por favor llame al 1-866-999 3945. Alguien que hable espanol le podra ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: iX:{l'l1~{~%'ffl:B"Jl:JlEM~~, rJ=iJ o Po*1~~~rttl~1~ij~~,
o
:m@1~~~~::*:rfmm!.XBJ4'0{:lf:~B"JH:{PJ~
iF!JfJ:EE! 1-866-999-39450 iX:{[']Er99=rJtI {'f AI7HlUk~:m@1~
E~~ :rJf!%'ffl:ij~~ o
Chinese Cantonese: 1~*tiX:{F~B"Jfmm!.X~4'0{:lf:[)!PJ§~if~~rP~, ij~,J§o PD~l~g'ij~,J§,
~rtt1X:{F~:M1:{~%'RB"Jl~g'
~fj:~ 1-866-999-39450 ;fX;{F~~9=rJti¥JAJ~J;ij:~~~1~:M1:{~-@o
~ ~~Jj%jfij~,}§o
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-999-3945. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interpretation pour repondre a toutes VOS questions relatives a notre regime de sante OU d'assurance medicaments. Pour acceder au service d'interpretation, ii vous suffit de nous appeler au 1-866-999-3945. Un interlocuteur parlant Franc;ais pourra vous aider. Ce service est gratuit.
de
Vietnamese: Chung toi c6 dich Vl,J thong dich mi@n phf tra loi cac cau h6i ve chu'dng sue kh6e va chu'dng tr1nh thuoc men. Neu quf vi can thong dich vien xin gc;>i 1-866-999-3945 se c6 nhan vien n6i tieng Vi~t giup do quf vi. Day la dich v1,J mi@n phf . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015 ©WellCare 2015 NA 07 15 EC
NA6MLTINS69044M 69044
erreichen Sie unter 1-866-999-3945. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
1%A} ~ .£1 li _!:! ~ EE~ Q.{% _!:! ~ ~l -{!-~ ~ ~~l 1J-i>~ E- ~ :JL~} -1¥-li ~~
Ai Bl A~ ~11 i?--O} Jl ~J ~ 11 i:::}. ~ ~ Ai Bl A~ o l -§--O}l.111?! ~ ~ 1-866-999-3945 \l:LQ..S..
~.£1-5~ 2f'-{:J/,l_2_. ~~~ ~ -0}~ 18-1%A}7}_s=__16)tr 6.
"QCt1 ~~ m"C(1 ~~~I ~ ~ 1-866-999-3945 ~tnTa=rct1t.~c'llRa~~~6~~~~6.~"QCt1~~6 . .:> Italian:
E disponibile
un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Perun interprete, contattare ii numero 1-866-999-3945. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornira l'assistenza necessaria. E un servizio gratuito.
Portugues: Dispomos de servic;os de interpretac;ao gratuitos para responder a qualquer questao que tenha acerca do nosso piano de saude ou de medicac;ao. Para obter um interprete, contacte-nos atraves do numero 1 866-999-3945. Ira encontrar alguem que fale o idioma Portugues para o ajudar. Este servic;o e gratuito.
French Creole: Nou genyen sevis entepret gratis pou reponn tout kesyon OU ta genyen konsenan plan medikal oswa dwog nou an. Pou jwenn yon entepret, jis rele nou nan 1-866-999-3945. Yon moun ki pale Kreyol kapab ede w. Sa a se yon sevis ki gratis. skorzystanie z us~ug Uumacza ustnego, kt6ry pomoze w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania lek6w. Aby skorzystac z pomocy Uumacza znajq_cego j~zyk
Polish: Umozliwiamy
bezp~atne
Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015 ©WellCare 2015 NA 07 15 EC
NA6MLTINS69044M 69044
polski, nalezy zadzwonic pod numer 1-866-999-3945. Ta us~uga jest bezp~atna.
':131ltt0fmff}t fmff}t{:lf:~~ c ~db ~)]~7°7 / ~;_: ~T ~ C::'1'{Fp~~;: Ji~.Z T ~ t~60 ~;_: , ~t40w~,R-it~E7-,7J"&) 0 i-tc::'-2''1;,i-fo w~Rtc::'JtJii'd::?J:-~~::t:t, 1-866-999 3945~:: ;B~gll < ft_' 2 v'o B ,:;tgi% t gllT A~ iJ"R~v' t~ Li To ~ tLli ~;,f']j.C)-1)-~ C' A
Japanese:
-C'To
Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015 ©WellCare 2015 NA 07 15 EC
NA6MLTINS69044M 69044
68432
www.wellcare.com/medicare
