Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad
2016
O16SBDUALSP
Marion
Hernando
Sumter
Citrus
Volusia
Seminole
Lake
SB Combo 016 - 017
Orange
Pasco Pinellas Hillsborough
Polk
Brevard
016 - Optimum Emerald Partial (HMO SNP)
Indian River
017 - Optimum Emerald Full (HMO SNP)
Osceola
Manatee
St. Lucie
Sarasota
Martin
Charlotte Palm Beach
Lee Collier
Condados:
Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter, Volusia
Broward MiamiDade
H5594_2016_SB_016_017_SP_CMS Accepted
Resumen de Beneficios 2016
Resumen de Beneficios 1 de enero de 2016 a 31 de diciembre de 2016 En este folleto, se le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pídanos las “Evidencia de Cobertura”.
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _016 Optimum Emerald Full (HMO SNP) _017 Optimum HealthCare, Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de Florida. Inscripción en Optimum HealthCare, Inc. depende de la renovación de contrato. H5594_2016_SB_016_017_SP_CMS Accepted
USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al afiliarse a un plan médico de Medicare (como Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) u Optimum Emerald Full (HMO SNP)). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) cubren y lo que usted debe pagar.
SECCIONES DE ESTE FOLLETO Información que debe conocer acerca de Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) Prima mensual, deducible y límites en lo que usted debe pagar por servicios con cobertura Cobertura para beneficios hospitalarios y médicos cubiertos Cobertura de beneficios para medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra de grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente al español. Para obtener más información, llámenos al 1-866-245-5360. This document may be available in a different format or language. For additional information, call Customer Service at 1-866-245-5360.
Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual “Medicare y Usted” (Medicare & You). Para verlo en línea, ingrese en http://www.medicare.gov para pedir una copia, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
INFORMACIÓN QUE DEBE CONOCER ACERCA DE Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) HORARIO DE ATENCIÓN: Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este.
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Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) Si es miembro de este plan, llámenos al número gratuito 1-866-245-5360. Si no es miembro de este plan, llámenos al número gratuito 1-866-245-5360. Nuestra página web http://www.YourOptimumHealthcare.com ¿QUIÉN PUEDE AFILIARSE? Para afiliarse a Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP), usted debe tener derecho a la parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Florida Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Optimum Emerald Partial (HMO-SNP)_016 Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter y Volusia. Optimum Emerald Full (HMO SNP)_017 Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter y Volusia.
¿QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Optimum Emerald Partial (HMO-SNP) y Optimum Emerald Full (HMO-SNP) tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no sean de nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Generalmente debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web (http://www.youroptimumhealthcare.com) o puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
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Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web, http://www.YourOptimumHealthcare.com o puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. ¿CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro “niveles”. Deberá usar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento para poder determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y a qué etapa de beneficio ha llegado. Más adelante en este documento analizamos las distintas etapas de beneficio luego de que alcance su deducible: Cobertura Inicial, Etapa Sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe.
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS ¿Cuál es el monto de la prima mensual?
$28 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.
$28 por mes.
¿Cuál es el monto del deducible?
$0 a $74 por año para medicamentos de parte D excepto medicamentos de nivel 1 que son excluidos del deducible.
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite en lo que deberé pagar por mis servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria.
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria.
En este plan, puede no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Florida Medicaid.
En este plan, puede no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Florida Medicaid.
Sus límites anuales en este plan son los siguientes:
Sus límites anuales en este plan son los siguientes:
$3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red.
$3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red.
Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año.
Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, puede seguir recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año.
Consulte el manual “Medicare y Usted” para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para ver los servicios cubiertos por Florida Medicaid, consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento.
Consulte el manual “Medicare y Usted” para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para ver los servicios cubiertos por Florida Medicaid, consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento.
Sus límites anuales en este plan son los siguientes:
Sus límites anuales en este plan son los siguientes:
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.
¿Hay algún límite en el monto que pagará el plan?
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RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero del 2016 - 31 de enero del 2016 LOS SERVICIOS CON A ¹ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON A ² PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura
No tiene cobertura
No tiene cobertura
Ambulancia ¹
Usted no paga
Usted no paga
Atención Quiropráctica¹,²
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): usted no paga.
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se mueven fuera de su posición): usted no paga.
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Servicios Dentales
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): $0 de copago
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): $0 de copago
Servicios dentales preventivos: • Limpieza (hasta 2 por año): $0 de copago
Servicios dentales preventivos: • Limpieza (hasta 2 por año): $0 de copago
•
Radiografías dentales (hasta 1): copago de $0 a $75, según el servicio
•
Radiografías dentales (hasta 1): copago de $0 a $75, según el servicio
•
Tratamiento con flúor (hasta 2 por año): $0 de copago Examen oral (hasta 1 por año): $0 de copago
•
Tratamiento con flúor (hasta 2 por año): $0 de copago Examen oral (hasta 1 por año): $0 de copago
•
•
Para las radiografías, su copago es: Para las radiografías, su copago es: • $0 por 1 serie completa de aletas de mordida de • $0 por 1 serie completa de aletas de mordida de película simple cada 36 meses. película simple cada 36 meses. • $0 por simple radiografía 1 al año • $0 por simple radiografía 1 al año • $0 por 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples • $0 por 1 aleta de mordida, 2 radiografías simples por año por año • $0 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año • $0 para 1 aleta de mordida, 4 radiografías por año • $0 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. • $0 por 1 radiografía panorámica cada 36 meses. • $18 cada 1, para hasta dos radiografías oclusales 2 por año • $18 cada 1, para hasta dos radiografías oclusales 2 por año • $75 por 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año • $75 por 1 radiografía de la articulación temporomandibular por año • $12 por cada radiografía adicional • $12 por cada radiografía adicional
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Servicios y Suministros para la Diabetes¹,²
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Suministros para el monitoreo de la diabetes: Usted no paga nada
Suministros para el monitoreo de la diabetes: Usted no paga nada
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada
Calzado terapéutico o plantillas: Usted no paga nada
Calzado terapéutico o plantillas: Usted no paga nada
Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio, Radiología y Radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de servicio)¹,²
Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): usted no paga nada
Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): usted no paga nada
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: usted no paga nada Servicios de laboratorio: usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radioterapia para el cáncer): 0% o 20% del costo
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: usted no paga nada Servicios de laboratorio: usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radioterapia para el cáncer): Usted no paga nada
Visitas al Consultorio Médico¹,²
Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada Consulta con un especialista: Usted no paga nada
Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada Consulta con un especialista: Usted no paga nada
Equipo Médico Duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)¹
0% o 20% del costo
Usted no paga
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Atención de Emergencias
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Usted no paga nada
Usted no paga nada
Este plan proporciona cobertura de emergencia/urgencia a nivel mundial.
Este plan proporciona cobertura de emergencia/urgencia a nivel mundial.
Usted abona un copago de $500 por cada servicio de emergencia/urgencia fuera de los EE. UU cada ano. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia/urgencia fuera de los EE. UU. cada ano.
Usted abona un copago de $500 por cada servicio de emergencia/urgencia fuera de los EE. UU cada ano. Hay un límite de cobertura máximo del plan de $25,000 por servicios de emergencia/urgencia fuera de los EE. UU. cada ano.
Atención de los Pies (servicios de podología)¹,²
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada
Servicios Auditivos
Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: $0 de copago
Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: $0 de copago
Examen de audición de rutina: (cobertura para hasta 1 cada dos años): $0 de copago
Examen de audición de rutina: (cobertura para hasta 1 cada dos años): $0 de copago
Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición (cobertura de hasta 1 cada dos años): $0 de copago
Ajuste/evaluación de dispositivos para la audición (cobertura de hasta 1 cada dos años): $0 de copago
Dispositivos para la audición: $0 de copago
Dispositivos para la audición: $0 de copago
Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por dispositivos para la audición.
Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por dispositivos para la audición.
(Máximo de un dispositivo de audición por oreja)
(Máximo de un dispositivo de audición por oreja)
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Atención Médica a Domicilio¹,²
Usted no paga nada
Usted no paga nada
Atención de la Salud Mental¹,²
Visita para pacientes internados: Usted no paga nada
Visita para pacientes internados: Usted no paga nada
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general.
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios mentales para pacientes internados prestados en un hospital general.
Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados.
Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “adicionales” que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “adicionales” que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días.
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios¹,²
Abuso de Sustancias en Pacientes Ambulatorios¹,²
Cirugía para Pacientes Ambulatorios¹,²
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Usted no paga nada
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Usted no paga nada
Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada
Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada
Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: Usted no paga nada
Visita de terapia física, del habla y del lenguaje: Usted no paga nada
Visita de terapia grupal: Usted no paga nada
Visita de terapia grupal: Usted no paga nada
Visita de terapia individual: Usted no paga nada
Visita de terapia individual: Usted no paga nada
Centro de cirugía ambulatoria: usted no paga nada
Centro de cirugía ambulatoria: usted no paga nada
Hospital para pacientes ambulatorios: usted no paga nada
Hospital para pacientes ambulatorios: usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Artículos sin Prescripción Médica (Over-the-Counter)
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica.
Visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica.
Máximo de beneficio mensual de $25.
Máximo de beneficio mensual de $25.
Dispositivos sin Prescripción Médica (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)¹
Dispositivos de prosthesis: 0% o 20% del costo
Dispositivos de prosthesis: 0% o 20% del costo
Suministros medicos relacionalos: 0% o 20% del costo
Suministros medicos relacionalos: 0% o 20% del costo
Diálisis Renal¹,²
0% o 20% del costo
Usted no paga nada
Transporte
Usted no paga nada
Usted no paga nada
Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro o vehículos de transporte aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 12 viajes de ida y vuelta por año.
Transporte proporcionado por un taxi, autobús/metro o vehículos de transporte aprobados por el plan a lugares aprobados por el plan; hasta 12 viajes de ida y vuelta por año.
Usted no paga nada
Usted no paga nada
Atención Urgente
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Servicios para la Vista
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): $0 de copago
Examen para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluida la prueba de detección de glaucoma anual): $0 de copago
Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): $0 de copago
Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): $0 de copago
Lentes de contacto (hasta 1 por año): $0 de copago Anteojos (lentes y marcos) (hasta 1 por año): $0 de copago Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes).
Lentes de contacto (hasta 1 por año): $0 de copago Anteojos (lentes y marcos) (hasta 1 por año): $0 de copago Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes).
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Atención Preventiva¹,²
No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento para el abuso del alcohol • Examen de densitometría ósea • Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares • Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero • Prueba de detección del cáncer del colorrectal (Colonoscopia, Pruebas de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible)Prueba de detección de depresión • Pruebas de detección de diabetes • Prueba de detección de VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Prueba de detección y asesoramiento para obesidad • Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, PSA) • Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco)
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre otros: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento para el abuso del alcohol • Examen de densitometría ósea • Prueba de detección de cáncer del seno (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Pruebas de detección de condiciones cardiovasculares • Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello de útero • Prueba de detección del cáncer del colorrectal (Colonoscopia, Pruebas de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopia flexible)Prueba de detección de depresión • Pruebas de detección de diabetes • Prueba de detección de VIH • Servicios de terapia nutricional médica • Prueba de detección y asesoramiento para obesidad • Pruebas de detección de cáncer de la próstata (Prostate cancer screenings, PSA) • Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco)
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Atención Preventiva (continuación)¹,²
• • •
Hospicio
Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocóccica Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) Visita de “bienestar” anual
Se cubrirá todo servicio de atención preventiva adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Examen físico anual: usted no paga nada Usted no paga por la atención de enfermos terminales en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y atención de relevo. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Pónganse en contacto con nosotros para más detalles.
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 • • •
Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacuna antineumocóccica Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) Visita de “bienestar” anual
Se cubrirá todo servicio de atención preventiva adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Examen físico anual: usted no paga nada Usted no paga por la atención de enfermos terminales en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y atención de relevo. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Pónganse en contacto con nosotros para más detalles.
HOSPITALIZACIÓN COMO PACIENTE INTERNADO Atención en el Hospital como Paciente Internado¹,²
Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados.
Nuestro plan cubre hasta 90 días para la hospitalización de pacientes internados.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su internación en el hospital es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días.
Usted no paga nada Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado
Para atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.
Para atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.
Centros de Enfermería Especializada (SNF)¹,²
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Usted no paga nada por día para los días 1 a 100
Usted no paga nada por día para los días 1 a 100
BENEFICIOS PARA MEDICAMENTOS RECETADOS ¿Cuánto debo pagar?
Para medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos para quimioterapia¹: 0% o 20% del costo
Para medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos para quimioterapia¹: Usted no paga nada
Otros medicamentos de la Parte B¹: 0% o 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B¹: Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente: Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y farmacias de venta por correo. Distribución de costos al por menor compartido estándar Suministro Suministro Nivel para tres para un mes meses Nivel 1 $0 $0 (Genéricos) Nivel 2 (De marca preferidos)
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Usted paga lo siguiente: Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y farmacias de venta por correo. Distribución de costos al por menor compartido estándar Suministro Suministro Nivel para tres para un mes meses Nivel 1 $0 $0 (Genéricos) Nivel 2 (De marca preferidos)
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Cobertura Inicial (Continuación)
Distribución de costos al por menor compartido estándar Nivel Suministro para Suministro para un mes tres meses Nivel 3 Para Para (Marca no medicamentos medicamentos preferida) genéricos genéricos (incluyendo (incluyendo medicamentos de medicamentos de marca tratados marca tratados como genéricos): como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95 Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de costos al por menor compartido estándar Nivel Suministro para Suministro para un mes tres meses Nivel 3 Para Para (Marca no medicamentos medicamentos preferida) genéricos genéricos (incluyendo (incluyendo medicamentos de medicamentos de marca tratados marca tratados como genéricos): como genéricos):
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Cobertura Inicial (Continuación)
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017
Distribución de costos al por menor compartido estándar Nivel Suministro Suministro para un mes para tres meses Para Nivel 4 (Nivel Para de medicamentos medicamentos especialidad) genéricos genéricos (incluyendo (incluyendo medicamentos medicamentos de marca de marca tratados como tratados como genéricos): genéricos): • Copago de $0; • Copago de $0; o o • Copago de • Copago de $1.20; o $1.20; o • Copago de • Copago de $2.95 $2.95
Distribución de costos al por menor compartido estándar Nivel Suministro Suministro para un mes para tres meses Nivel 4 (Nivel Para Para de medicamentos medicamentos especialidad) genéricos genéricos (incluyendo (incluyendo medicamentos medicamentos de marca de marca tratados como tratados como genéricos): genéricos): • Copago de $0; • Copago de $0; o o • Copago de • Copago de $1.20; o $1.20; o • Copago de • Copago de $2.95 $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Cobertura Inicial (Continuación)
Distribución de costos de venta por correo estándar Suministro Suministro Nivel para tres para un mes meses Nivel 1 $0 $0 (Genéricos) Nivel 2 (De marca preferidos)
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de costos de venta por correo estándar Suministro Suministro Nivel para tres para un mes meses Nivel 1 $0 $0 (Genéricos) Nivel 2 (De marca preferidos)
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Cobertura Inicial (Continuación)
Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Nivel 3 (Marca no preferida)
Suministro para un mes Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos):
Suministro para tres meses Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos):
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Nivel 3 (Marca no preferida)
Suministro para un mes Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos):
Suministro para tres meses Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos):
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Cobertura Inicial (Continuación) Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Suministro Suministro para un mes para tres meses Nivel 4 (Nivel Para Para de medicamentos medicamentos especialidad) genéricos genéricos (incluyendo (incluyendo medicamentos medicamentos de marca de marca tratados como tratados como genéricos): genéricos): • Copago de $0; • Copago de $0; o o • Copago de • Copago de $1.20; o $1.20; o • Copago de • Copago de $2.95 $2.95 Para todos los Para todos los demás demás medicamentos: medicamentos: • Copago de $0; • Copago de $0; o o • Copago de • Copago de $3.60; o $3.60; o • Copago de • Copago de $7.40 $7.40 Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista.
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Distribución de costos de venta por correo estándar Nivel Suministro Suministro para un mes para tres meses Nivel 4 (Nivel Para Para de medicamentos medicamentos especialidad) genéricos genéricos (incluyendo (incluyendo medicamentos medicamentos de marca de marca tratados como tratados como genéricos): genéricos): • Copago de $0; • Copago de $0; o o • Copago de • Copago de $1.20; o $1.20; o • Copago de • Copago de $2.95 $2.95 Para todos los Para todos los demás demás medicamentos: medicamentos: • Copago de $0; • Copago de $0; o o • Copago de • Copago de $3.60; o $3.60; o • Copago de • Copago de $7.40 $7.40 Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede recibir medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más que en una farmacia de la red.
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Optimum Emerald Partial (HMO SNP) _ 016 Cobertura Catastrófica
Optimum Emerald Full (HMO SNP) _ 017 Usted no paga nada
Puede recibir medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más que en una farmacia de la red. Después de que sus costos de bolsillo anual de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de la venta por correo) lleguen a $4,850, usted no paga nada por todos los medicamentos.
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Resumen de Beneficios Cubiertos por Medicaid Cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. No importa su nivel de
elegibilidad de Medicaid, Optimum Emerald Partial (HMO SNP) y Optimum Emerald Full (HMO SNP), cubrirá los beneficios descritos en la sección de Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios. Si usted tiene preguntas sobre su elegibilidad de Medicaid y los beneficios tiene derecho a llamar: 1-866-762-2237.
Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección de Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio enumerado a continuación, puede ver lo que cubre Medicaid del estado de Florida y lo que cubre nuestro plan. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.
Beneficio
Servicios Dentales para Adultos
Florida Medicaid Los beneficiarios de Medicaid de la edad de 21 y mayor, a menos que estén exentos, son responsable de pagar al proveedor un cargo de 5% de coseguro para los siguientes procedimientos relacionados a los servicios de protesis:D0210, D0290, D5110, D5120, D5211, D5212, D5213, D5214, D5410, D5411, D5421, D5422, D5510, D5520, D5610, D5620, D5630, D5640, D5650, D5660, D5730, D5731, D5740, D5741, D5750, D5751, D5760, D5761, D5820, D7260, D7310, D7320, D7970, D9220, D9221.
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP)
Servicios dentales limitado (esto no incluye los servicio en relación con el cuidado, tratamiento, relleno, remoción o sustitución de los dientes): Servicios dentales preventivos: - Limpieza (hasta 2 cada año): $0 copago
- Radiografías dentales (hasta 1): $0 - $75 copago, dependiendo el servicio - Tratamiento con flúor (hasta 2 cada año): $0 copago - Examen bucal (hasta 1 cada año): $0 copago
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio Servicios Auditivos para Adultos
Florida Medicaid Servicios auditivos incluyen la detección, evaluación y examen auditivo y dispositivos con el fin de detectar y mitigar el impacto de la pérdida auditiva. No hay ningún copago.
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Examen para diagnosticar y tratar la audición y problemas de equilibrio: copago de $0 Examen auditivo de rutina (hasta 1 cada dos años): copago de $0 Ajuste o evaluación de dispositivos para la audición (hasta 1 cada 2 años): copago de $0 Dispositivos para la audición: copago de $0 Nuestro plan tiene un máximo de beneficio de $500 por 1 audífono (una oreja) cada 2 años
Servicios de Visión para Adultos
Beneficiario paga un copago de $2.00 por proveedor o grupo, por día, para los servicios de Optometría.
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades del ojo (incluyendo el examen anual de glaucoma): copago de $0 Examen ocular de rutina (1 por año): copago de $0 Lentes de contacto (1 por año): copago de $0 Anteojos (lentes y marcos) (1 por año): copago de $0 Anteojos o lentes de contacto tras cirugía de catarata: copago de $0 Nuestro plan paga hasta $100 cada año para lentes de contacto y anteojos (lentes y marcos)
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio
Florida Medicaid
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP)
Cirugía para pacientes ambulatorios
Facilidad independiente que opera exclusivamente con el propósito de ofrecer servicios quirúrgicos a pacientes que no requieren hospitalización. No hay ningún copago
Usted no paga nada
Servicios de Asistencia de Vivencia
Los beneficiarios deben demostrar limitaciones funcionales que hacen medicamente necesarios para ellos vivir en facilidades de vivencia y tienen acceso a servicios de cuidado asistencial integral las 24 horas del día. No hay ningún copago.
Usted no paga nada
Salud Conductual o Salud Mental Comunitaria
Beneficiario paga $2.00 de copago para servicios de salud conductual o salud mental comunitaria, por proveedor, por día.
Visita de pacientes hospitalizados: Usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda una vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de hospital para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios mental para pacientes hospitalizados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una permanencia en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados se limitara a 90 días. Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio
Florida Medicaid
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP)
Servicios Quiropráctico
Beneficiario paga copago de $1.00 por proveedor o grupo, por día, para servicios quiroprácticos (limitado a 24 visitas por año de calendario)
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral se mueven fuera de posición): Usted no paga nada.
Servicios de Clínica
Departamento de Salud (CHD): un encuentro por día, por recipiente de Medicaid para servicios aprobados: exámenes de salud de adultos, exámenes de chequeo de la salud de4 niño, exámenes y tratamiento de enfermedades transmisibles (infecciones de transmisión sexual, tuberculosis y VIH/SIDA), odontología, planificación familiar, inmunizaciones, cuidado de medico primario, cuidado prenatal y obstétrico, servicios de enfermera registrada. No hay ningún copago.
Visita de médico primario: Usted no paga nada
Centro de Diálisis
Centro de diálisis independiente. No hay ningún pago.
0 – 20% de los gastos (Partial); o Usted no paga nada (Full)
Centros de Salud Federalmente Calificados
El propósito de un FQHC es proporcionar atención ambulatoria primaria a una población que esta médicamente desatendidos. Beneficiario paga copago $3.00 para la visita del centro de salud federalmente calificados, por clínica, por día
Visita de médico primario: Usted no paga nada
Cuidado Médico de Domicilio
Beneficiario paga copago de $2.00 por proveedor de la salud en el hogar, por día
Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio
Florida Medicaid
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP)
Servicios de Hospicio
Un copago puede aplicar por servicios cubiertos por Medicaid. La responsabilidad del paciente es determinada por el Departamento de Niños y Familias (DCF). El Hospicio recibirá un aviso de DCF asesorándolos de la responsabilidad mensual del destinatario. DCF no enviará un aviso para los destinatarios de la comunidad exentos de la responsabilidad del paciente.
Usted no paga nada para el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar parte de los costos por medicamentos y cuidado de respiro. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Póngase en contacto con nosotros para más detalles.
Hospitalización Cruzada
Un beneficiario de Medicare y Medicaid doblemente elegibles está obligado a pagar los copagos y coseguros de Medicaid, a menos que el beneficiario este exento. El copago y el coseguro de Medicaid se aplica a los servicios que se le cobrará primero a Medicare y luego cruce a Medicaid para el pago de coseguros y deducibles de Medicare. Copago es de $3.00.
Usted no paga nada
Servicios de Hospitalización
Beneficiario paga $3.00 por cada admisión de hospitalización
Nuestro plan cubre 90 días para una permanencia en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "vida días de reserva." Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su hospitalización es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que han consumido estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital para pacientes internos se limitará a 90 días. Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio
Florida Medicaid
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP)
Servicio de Hospital Ambulatorio Cruzado
Un beneficiario de Medicare y Medicaid doblemente elegibles está obligado a pagar los copagos y coseguros de Medicaid, a menos que el beneficiario este exento. El copago y el coseguro de Medicaid se aplica a los servicios que se le cobrará primero a Medicare y luego cruce a Medicaid para el pago de coseguros y deducibles de Medicare. Copago es de $3.00.
Usted no paga nada
Servicio de Hospital Ambulatorio
Para servicios en el departamento ambulatorio del hospital o clínica que no son de emergencia: Beneficiarios de Medicaid que utilizan la sala de emergencia del hospital para servicios de emergencia no son responsables por el coseguro de 5% de los primeros $300 del pago de Medicaid. Hay un coseguro de cero por la cantidad en exceso de los primeros $300. El coseguro de 5% no es aplicable a la admisión electiva o programada en el departamento ambulatorio del hospital. Para los servicios ambulatorios de hospital, el destinatario paga un copago de $3.00.
Usted no paga nada
Laboratorio y Rayos X Cruzado
Un beneficiario de Medicare y Medicaid doblemente elegibles está obligado a pagar copagos y coseguros de Medicaid, a menos que el beneficiario este exento. El copago y el coseguro de Medicaid se aplica a los servicios que se le cobrará primero a Medicare y luego cruce a Medicaid para el pago de coseguros y deducibles de Medicare. Copago es de $1.00.
Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio Servicio de Laboratorio y Rayos X
Florida Medicaid Beneficiario paga $1.00 por proveedor, por día, por servicios de rayos x portátiles o servicios independientes de laboratorio
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Servicios de Radiología de diagnóstico (tales como resonancias magnéticas, TAC): Usted no paga nada Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías de pacientes ambulatorios: Usted no paga nada
Suministros Médicos, Equipos, Prótesis y Órtesis
Equipo médico duradero (DME) y suministros médicos adecuados para el uso en casa del destinatario. DME puede ser alquilado, comprado o alquilado a la compra. Ejemplos de maquinaria y equipo reembolsable: aumentativo y dispositivos de comunicación asistencial, cómodas, equipo diabético y suministros incluyendo medidores de glucosa en sangre, prueba de tiras, jeringas y lancetas, suplementos de Nutrición Enteral, camas de tipo Hospital y accesorios ayudas de movilidad como bastones, muletas, andadores y sillas de ruedas, calzado ortopédico, órtesis y prótesis, ostomía y urológica, equipo respiratorio y suministros incluyendo nebulizadores y oxígeno, bombas de succión , Sillas de ruedas. No hay ningún copago.
Servicios de radiología terapéutica (por ejemplo, tratamiento con radiación para el cáncer): 0% o 20% de los gastos (Partial); Usted no paga nada (Full) Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio Manejo de Casos de Salud Mental Dirigido
Florida Medicaid Ofrecen manejo de casos a los adultos con una enfermedad mental grave y niños con un disturbio emocional serio para ayudar en el acceso a servicios médicos, sociales, educativos y otros. Beneficiario debe cumplir con criterios específicos para ser elegible. No hay ningún copago.
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP) Visita de pacientes hospitalizados: Usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda una vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de hospital para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios mental para pacientes hospitalizados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una permanencia en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización es más larga que 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados se limitara a 90 días. Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada
Enfermera con Practica Médica
Beneficiario paga copago de $2.00, proveedor o grupo, por día
Visita de médico primario: Usted no paga nada Visita a un especialista: Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio
Florida Medicaid
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP)
Residencia de Enfermería Cruzada
Un beneficiario de Medicare y Medicaid doblemente elegibles está obligado a pagar copagos y coseguros de Medicaid, a menos que el beneficiario este exento. El copago y el coseguro de Medicaid se aplica a los servicios que se le cobrará primero a Medicare y luego cruce a Medicaid para el pago de coseguros y deducibles de Medicare. No hay ningún copago.
Usted no paga nada
Servicios de Terapia Ocupacional
Servicios de terapia ocupacional incluyen: piezas de fundición y esparadrapos, evaluaciones, tratamiento
Usted no paga nada
Servicios de Terapia Física
Servicios de terapia física incluyen: piezas de fundición y esparadrapos, evaluaciones, tratamiento
Usted no paga nada
Servicios de Asistente de Médico
Beneficiario paga copago de $2.00 por proveedor o grupo, por día
Visita de médico primario: Usted no paga nada Visita de especialista: Usted no paga nada
Servicios de Médico
Beneficiario paga copago de $2.00 por proveedor o grupo, por día
Visita de médico primario: Usted no paga nada Visita de especialista: Usted no paga nada
Servicios de Médico Cruzado
Un beneficiario de Medicare y Medicaid doblemente elegibles está obligado a pagar copagos y coseguros de Medicaid, a menos que el beneficiario este exento. El copago y el coseguro de Medicaid se aplica a los servicios que se le cobrará primero a Medicare y luego cruce a Medicaid para el pago de coseguros y deducibles de Medicare.
Visita de médico primario: Usted no paga nada Visita de especialista: Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio
Florida Medicaid
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP)
Servicios de Podología (cuidado de los pies)
Beneficiario paga copago de $2.00 por proveedor o grupo, por día por servicios de podología
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño de nervios relacionados con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada
Medicamentos Recetados
Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios de medicamentos recetados, que sean médicamente necesarios.
Dependiendo de sus ingresos y status institucional, usted paga lo siguiente: Medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.95 de copago
Terapista Físico Registrado
Las recetas que son elegibles para cobertura a través del programa Parte D de Medicare; para beneficiarios que son duales elegibles para Medicare/Medicaid, no son cubiertos por Medicaid. Recetas para duales elegibles para medicamentos excluidos por la ley del programa de Parte D que están cubiertos por Medicaid para otros beneficiarios de Medicaid pueden facturarse a Medicaid. Medicaid no reembolsará para el copago de medicamentos de Medicare Parte D o para medicamentos no cubiertos por la brecha de cobertura de Medicare Parte D. Medicaid no pagará cualquier deducible y coseguro por los medicamentos cubiertos por Medicare Parte D. Beneficiario paga copago de $2.00 por proveedor o grupo, por día
Servicios de Terapia Respiratoria
Servicios de terapia respiratoria incluyen: evaluaciones y tratamientos. No hay ningún copago.
Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $7.40 de copago Por favor consulte las secciones de Optimum Emerald de este Resumen de Beneficios para obtener información adicional de cobertura. Usted no paga nada
Usted no paga nada
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
Beneficio
Florida Medicaid
Optimum Emerald Partial and Full (HMO SNP)
Salud Rural Cruzado
Un beneficiario de Medicare y Medicaid doblemente elegibles está obligado a pagar copagos y coseguros de Medicaid, a menos que el beneficiario este exento. El copago y el coseguro de Medicaid se aplica a los servicios que se le cobrará primero a Medicare y luego cruce a Medicaid para el pago de coseguros y deducibles de Medicare. Copago es de $3.00.
Usted no paga nada
Servicios Rural de Salud
Beneficiario paga copago de $3.00 por día para los servicios de RHC.
Usted no paga nada
Servicios de Terapia del Habla
Servicios de patología del habla y del lenguaje incluyen: evaluación y tratamiento. No hay ningún copago.
Usted no paga nada
Transportación
Beneficiario paga copago de $1.00 para los servicios de transporte que no sea de emergencia, por cada viaje de ida
Usted no paga nada Transporte proporcionado por taxi, autobús, metro, o van a ubicaciones aprobados por el Plan, hasta 12 viajes de ida y vuelta cada año.
Transportación Cruzado
Un beneficiario de Medicare y Medicaid doblemente elegibles está obligado a pagar copagos y coseguros de Medicaid, a menos que el beneficiario este exento. El copago y el coseguro de Medicaid se aplica a los servicios que se le cobrará primero a Medicare y luego cruce a Medicaid para el pago de coseguros y deducibles de Medicare. Copago es de $1.00.
Usted no paga nada; sujeto a beneficio de transportación
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RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de enero del 2016 - 31 de diciembre del 2016
INFORMACION ADICIONAL SOBRE OPTIMUM EMERALD PARTIAL (HMO SNP) and OPTIMUM EMERALD FULL (HMO SNP)
Medicamentos cubiertos conforme a la Parte D de Medicare El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no permite que ningún plan cubra ciertos tipos de medicamentos. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la lista de medicamentos (formulario). El plan puede requerir autorización para determinar si ciertos medicamentos están cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare.
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Plan de Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad
Resumen de Beneficios 2016
SB Combo 016 - 017 016 - Optimum Emerald Partial (HMO SNP)
Optimum HealthCare, Inc. P.O. BOX 151137 Tampa, FL 33684
www.youroptimumhealthcare.com
017 - Optimum Emerald Full (HMO SNP) Condados:
Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter, Volusia
2016
