1. Marketing in der Arztpraxis Die Arbeit in einer Einrichtung des Gesundheitswesens wird zunehmend als Dienstleistung zur Gesunderhaltung und zur Behandlung von Krankheiten verstanden. Der gewollte, verschärfte Wettbewerb unter den Anbietern führte zu Ideen des Dienstleistungsmarketings in Arztpraxen und in Krankenhäusern. Marketing beinhaltet auch in Einrichtungen des Gesundheitswesens die Planung, Koordination und die Kontrolle aller auf die Märkte ausgerichteter Unternehmensaktivitäten. Die vier Marketingmixbereiche (4 P-s) Product (Leistungspolitik), Price (Preispolitik), Place (Distributionspolitik) und Promotion (Kommunikationspolitik) sind auf wirtschaftlich budgetierte ärztliche Einrichtungen nur bedingt anwendbar. Eine große Rolle des Arztpraxismarketing spielt jedoch die Kommunikationspolitik, auch in Hinsicht auf das gelockerte Werberecht nach Musterberufsordnung Ärzte 1. Eine professionell umgesetzte Kommunikationspolitik mit allen Instrumenten wie Mediawerbung, Verkaufsförderung, persönliche Kommunikation, Direktkommunikation, Öffentlichkeitsarbeit, event marketing und Multimediakommunikation kann entscheidend dazu beitragen, sich gegen Mitbewerber auf dem Markt der Gesundheitswirtschaft durchzusetzen 1. Die Investition und Finanzierung muß jedoch durch die Arztpraxis und/oder medizinische Einrichtung erbracht werden. Grundvoraussetzung für ein Arztpraxismarketing sind die Erstellung von Leitfäden, die

•

Praxisprofil

•

Unternehmensziele

•

Leistungsspektrum

•

Zielgruppen

•

Partnerschaft mit Kollegen

•

Geschäftsmodell

•

Unternehmenskultur

darstellen und dabei klar Stärken/ Schwächen, Chancen/ Risiken aufzeigen.

1

Auf der Grundlage dessen kann dann eine Kommunikationsstrategie erarbeitet werden, die

•

die Positionierung im eigenen Markt

•

die Produktdefinition

•

die Maßnahmenplanung

•

die Vertriebsmöglichkeiten

•

den Kostenrahmen und

•

den Zeitplan

bestimmt und realisiert. Die Etablierung eines Qualitätsmanagement- Systems kann hierbei förderlich sein, da durch Ergebnis- und/oder Prozessorientierung der Soll-Ist- Zustand festgestellt werden kann und Stärken und Chancen besser herausgearbeitet werden können. Eine derartige Marketing- Strategie ist mit einer signifikanten personellen und materiellen Investition verbunden, kann jedoch in Folge die Wettbewerbssituation der Arztpraxis stärken.

2. Gesundheitswesenmodernisierungsgesetz und Qualität Das Gesundheitswesenmodernisierungsgesetz ( GMG 2004 )2 fordert neben neuen politisch gewollten Versorgungsformen wie „hausarztzentrierte Versorgung“ ( § 73 SGB V, Primärarztsystem )3, „Medizinische Versorgungszentren“ ( §§ 72, 95 SGB V, Polikliniken), und „integrierter Versorgung“ ( § 140 a-c SGB V, Poliklinik am Krankenhaus) auch die Einführung einrichtungsinterner und – übergreifender Qualitätsmanagement- Systeme ( §§ 135, 136, 137 SGB V). Diese Systeme sind nicht zwingend an eine Beurteilung durch Dritte ( notified bodies ) gebunden, sollten jedoch anhand von gesetzlichen Grundlagen, Vorschriften, Guidelines und Empfehlungen der entsprechenden Fachgesellschaften einen Standard darstellen, der Transparenz und „Güte“ der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität abbildet (Abbildung 1).

2

Der Wandel der QualitätssicherungsPhilosophie im ambulanten Bereich • In der Vergangenheit galt das statische Konzept der Qualitätssicherung (mit dem Schwerpunkt Strukturqualität) • Durch die Integration zeitgemäßer Instrumente orientiert man sich heute zunehmend am dynamischen, prozessorientierten Konzept des Qualitätsmanagements

Abbildung 1 Qualitätssicherung in der Medizin 4 Die Formen der Qualitätssicherung werden täglich praktiziert, die Dokumentation lässt einige Fragen offen. Qualitätsmanagement und – sicherung gelten als Benchmark in der Diagnostik und Therapie bestimmter Patientenklientel, nur ist diese „clientele“ nicht mündig ( da abhängig und nicht dem medizinischen Wissensstand mächtig ), derartige Politik fach- und sachgerecht zu beurteilen, da die ärztliche Kommunikation zum großen Teil das A und O einer Bewertung fachlicher Leistung ausmacht ( siehe signifikant höhere Zeitfonds von Homöopathen zur Kommunikation und Akzeptanz gegenüber Arztpraxen ). Derartig „fehlgeleitete“ Qualitätskriterien haben wohl auch die Politik bewogen, mehr Transparenz für das Handeln und Tun ärztlicher Mitstreiter zu fordern, da Medizin heute für Laien nicht mehr durchschaubar wirkt und ein gewisses Misstrauen gegenüber medizinischen Dienstleistern besteht. Nichtsdestotrotz beruht Patientenzufriedenheit zu einem relevanten Anteil

aus

der

Bewertung

subjektiver

Kriterien

(

Freundlichkeit,

Athmosphäre,

Kommunikation, räumliche Gegebenheiten, Wartezeit, etc. ). Das Hinzufügen objektiver Leistungskriterien ( Morbidität, Mortalität, Erreichen von Kennziffern definierter Leistung, Hospitalisierungshäufigkeit, Lebensqualität (objektiv, subjektiv )) ist Hauptaufgabengebiet des Qualitätsmanagement (Abbildung 2).

3

Dabei geht es um sehr einfache Strukturen, die auch der Politik offensichtlich sein sollten. Jedem Arzt ist daran gelegen, den Patienten/ Kunden so gut wie irgend möglich zu behandeln, da er ihn dadurch länger am Leben erhält und seine ökonomische Existenz dadurch gesichert bleibt !

Prozessogramm einer Arztpraxis Qualitätsmanagement

- Führung - Finanzen - Strategie - Information

Input

- Systemaufbau - Audits - Messen - Bewerten

Output

Dienstleistungsprozess (Messung, Analyse und Verbesserung)

Personal

Ressourcen

Technik

- Auswahl - Schulung - Motivation

- Hygiene - Räume - Inventar - Geld

- Geräte - EDV - Arbeitsschutz - Risiko

Kunde==Patient Patient==KK KK Kunde Zufriedenheit Zufriedenheit

Kunde==Patient Patient==KK KK Kunde Anforderungen Anforderungen

Leitung

Abbildung 2 Vereinfachtes Flussschema einer Arztpraxis 4 Goldene Regeln der Betriebswirtschaft können auch hierbei gelten. Was wollen wir:

•

mit einem gegebenen Standard den möglichen Gewinn für die Patienten und die Einrichtung erarbeiten, oder

•

mit einer definierten Investition den maximalen Gewinn für unsere Patienten und Einrichtung erreichen ?

Diese

Alternative

stellt

sich

derzeit

in

einem

budgetierten

und

„gedeckelten

marktwirtschaftlichen“ Konzept der Gesundheitswirtschaft in Deutschland nicht (Abbildung 3). Variante 1 ist gegeben und wird aufgrund der Sozialpolitik ( solidarisches Beitragssystem bei wachsender Arbeitslosigkeit ) wohl nur in einer Rationalisierung und/oder Rationierung von „erstatteter“ Leistung münden.

4

Ausgabensteuerung im Gesundheitswesen

Verbesserung der ökonomischen Wirksamkeit durch Rationalisierung

durch Rationierung

Rationalisierungspotentiale

Rationierungsformen

Wenn Leistungen keine Wirksamkeit besitzen

Harte Rationierung

Einschränkungen

Weiche Rationierung Wenn alternative Leistungen bei gleichen Kosten eine höhere Wirksamkeit haben Wenn kostengünstiger Alternativen gleiche oder bessere Leistungen bewirken

Direkte Rationierung Indirekte Rationierung Verdeckte Rationierung Offene Rationierung

© Dr. habil. Herbert Schirmer • Universität Lüneburg • ZWW • MBA-Ergänzungsstudiengang • 9. / 10. März 2005 und 25. Juni 2005

Abbildung 3

Rationalisierung/ Rationierung im Gesundheitswesen 5

Ein Wettbewerb „Gut gegen Böse“, „Richtig oder Falsch“, „Werthaltig oder Unwert“ wird durch die Politik negiert, da legislaturpolitisch kein Bonus- System in Frage kommt. Das politische Misstrauen in ärztliche Leistung sitzt tief, kann aber durch die Gesundheitspolitiker nicht näher definiert werden. Die gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherungsmaßnahmen werden nur zögerlich umgesetzt, es besteht jedoch eine „Gleichmacherei“ zwischen den qualitätsorientierten Einrichtungen und denen, die einfach weitermachen.

3. Qualität und Versorgungsformen Die Gesundheitspolitik schaut zurück :

•

hausarztzentrierte Versorgung – der zuerst inanspruchgenommene Hausarzt der DDR mit klar definierter, vorgeschriebener Überweisungs“politik“

•

Medizinische Versorgungszentren – die klassische Poliklinik der DDR

•

Integrierte

Versorgung

–

Schwerpunktkrankenhaus

(

Krankenhaus

der

Maximalversorgung ) und assoziierte Fachambulanz der DDR

5

Stufendiagnostik und –therapie waren aufgrund von wirtschaftlichen Zwängen in der ehemaligen DDR angesagt. Diese schrittweise Erkundung menschlicher Erkrankung führte jedoch auch dazu, dass medizinisches Handwerk ( Kommunikation, Riechen, Schmecken, „Klopfen“, Hören, Tasten ) nicht in Vergessenheit geriet und apparative Diagnostik und Therapie bei Erfolglosigkeit und nicht schon im Vorfeld realisiert wurde 6. Dieses „sogenannte Dispensaire“- System ( Diabetes, Nephrologie, Rheumatologie ) hatte seine Vorteile ( Erfassung aller Patienten in Register, relevante Datenerhebung und Registrierung sogenannter Volkskrankheiten ), aber auch gravierende Nachteile, insbesondere die Terminvergabe bei einer höheren Kompetenz ( „Kreisarzt“, „Bezirksarzt“…,Wartezeit ! ; Problem der angestellten Ärzte; MVZ ? ). Schon damals existierte ein QM- System, basierend auf der Auswertung retrospektiver Daten mit der Konsequenz der Entwicklung von Leitlinien in der Therapie der •

arteriellen Hypertonie

•

chronischen Niereninsuffizienz

•

der rheumatoiden Arthritis

•

des Diabetes mellitus Typ 1 und 2.

6

Ein Großteil dieser Erfahrung ist in Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften der Bundesrepublik Deutschland eingeflossen, auch der Nachweis einer regelmäßigen Fortbildung auf dem ärztlichen Sektor. Mit der verbindlichen Maßgabe der Einführung von einrichtungsinternen und –übergreifenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung durch den Gesetzgeber wurden auch relevante Investitionen durch die ambulanten ärztlichen Einrichtungen vorausgesetzt, die bei sinkender Honorarvergütung und desaströser Vergütung nichtärztlicher Leistungen in der Dialyse ( Leistungserstattungssenkung um 30 % seit 1994 ) Aufwendungen beinhalteten, die

die

Mehrzahl der Ärzte als unverantwortlich charakterisierte, da eine Refinanzierung des Aufwands durch die Kostenerstatter nicht zur Diskussion stand. Ein Wettbewerb kann somit auch nicht erfolgreich geführt werden, wenn nicht ein Bonus für investive Maßnahmen entrichtet wird. Die frei zu gestaltenden Verträge im Rahmen des § 140 a-d SGB V können für Chroniker- Programme die materielle Last nicht tragen, da nur 1% der Gesamtvergütung zur Verfügung steht. Die irrige Meinung, dass 1 v.H. aus der gesamten Vergütung zur Finanzierung herangezogen wird, wurde negiert, diese Prozentzahl betrifft ausschließlich die Ausgaben für die im Vertrag 6

definierte Patientenklientel ( der Interpretationsspielraum lässt derartige Aussagen nach § 140 d SGB V nicht zu, trotzdem agieren Krankenversicherungsgesellschaften damit, dazu siehe auch § 85 Absatz 2 SGB V ) . Die durch ein Qualitätsmanagement mögliche innere Finanzierung durch Optimierung der Kosten ( Ausgaben ) und Schaffung von Rücklagen, kann eine derartige Investition aufgrund des gültigen Steuerrechts für GbR ( Freiberufler ) allein nicht auffangen. Rücklagen

einer

Kapitalgesellschaft

werden

hierbei

anders

betrachtet,

Gesetzliche nur:

die

Kapitalgesellschaft im ärztlichen Bereich ist wohl in der neuen Musterberufsordnung Ärzte der Bundesärztekammer angedacht 7, ist aber durch zivil-, berufs- und vertragsarztrechtliche Inkongruenzen derzeit nicht realisierbar. Qualitätsmanagement- Systeme jeglicher Coleur basieren auf balanced score cards bzw. auf zirkadianen Messsystemen und Regelkreisen, deren Messpunkte zu jederzeit korrigierbar sind. Damit kann man vorwiegend auf Prozessstrukturen einwirken, die sich in der DIN EN ISO 9001: 2000 wiederfinden, die Ergebnisqualität ist damit eine Resultante aus standardisierten Prozessen (Abbildungen 4 und 5).

Prozessmodell der ISO-9001:2000 Anforderungen und Erwartungen von Patienten und Mitarbeitern

Erfüllung der Anforderungen von Patienten und Mitarbeitern Ständige Verbesserung Verantwortung der Leitung

Messung,Analyse und Verbesserung

Management von Ressourcen

Dienstleistungen des IV-Verbundes

Eingaben

Dienstleistungsrealisierung

Ergebnisse

Abbildung 4 Der Regelkreis des Qualitätsmanagement- System nach DIN 8

7

Qualitätsmanagement heute Qualitätsmanagement Qualitätsplanung Festlegen der Ziele, Ausführungsprozesse, Ressourcen

Qualitätslenkung auf die Erfüllung von Qualitätsanforderungen gerichteter Teil

Qualitätssicherung Erfüllung von Qualitätsanforderungen Vertrauen

Qualitätsverbesserung Erhöhung der Fähigkeit zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen

Operatives

Act

Plan

Wirksamkeit Ausmaß, in dem geplante Tätigkeiten verwirklicht und geplante Ergebnisse erreicht werden

Check Do Qualitätsmanagement

Abbildung 5

Effizienz Verhältnis zwischen dem erreichten Ergebnis und den eingesetzten Ressourcen

QM- System nach DIN EN ISO 9001: 2000 8

Die Qualitätssicherung spielt in den Einrichtungen der Nephrologischen Praxen GbR und dem nunmehr berufsrechtlich durch die Ärztekammer Mecklenburg- Vorpommern bestätigten und genehmigten „Praxisverbund für Dialyse und Apherese“ schon seit 1995 eine entscheidende Rolle, gerade im Umgang mit den „so called“ Spezialverfahren in der chronischen Hämodialysetherapie. Effektivität alle Verfahren Ausgewählte Praxis 2002 und 2003 n= 76 Pat.

HC Nacht HDF/AFB Normal

Hemocontrol (automat.BV-Regulation) Langzeitnachtdialyse ( 7-8 h/Session) Hemodiafiltration/Acetatfreie Biofiltration high Performance dialysis (UF > 10 )

Alle Verfahren Lütten Klein 2002 und 2003 Nacht

2,5

kt/V

2

HC

alle

1,8 1,58 1,32 1,17

1,67 1,4 1,48 1,24

1,5 1

2,29 2,12 1,81 1,66

HDF/AFB 2,04 1,81 1,55 1,37

„normale Dialyse“ 1,42 1,231,25 1,08

0,5

spkt/V ekt/V

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14

Verfahren

Abbildung 6 Darstellung der Effektivität normale Dialyse gegenüber „Spezialverfahren“ 9 8

Weiterhin ist die exakte diätetische und medikamentöse Therapie in der Phase der chronic kidney disease

( CKD Stadien nach K/DOQI ) eine Domäne des Praxisverbundes zur

Verhinderung einer frühzeitigen Dialysetherapie. Zahlreiche Stammtische, Vorträge vor Kollegen und Qualitätszirkel verdeutlichen die enge Kooperation von Fachdisziplinen der Inneren Medizin und den Hausärzten ( FA für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzten, hausärztlichen Internisten ). Kollegen des Praxisverbundes erhielten bereits 2003 das Zertifikat der Ärztekammer zur Genehmigung der Fortbildungstätigkeit, da sie die fachlichen Voraussetzungen durch Zertifizierungspunkte nachweisen konnten. Auch hierbei ist keine Bonus- Regelung vorgesehen.

4. Methodik des Qualitätsmanagement Die vordergründige Unterschiedlichkeit definierter Qualitätssicherung bestimmt das Misstrauen und Unverständnis der meisten ärztlichen Einrichtungen. Dabei sind die Systeme vergleichbar und differieren nur in der Priorität der entweder Prozessorientierung und/oder Ergebnisqualität. Die Ergebnisqualität ist natürlich die Prozessresultante, die in einem medizinischen Prozess angestrengt werden sollte, nur ist die zugrunde liegende Struktur ( Potential 5 ) und die Verfahren ( Prozess ) Ausgangsbasis der zu erreichenden Qualität. Auf der Grundlage von Leitlinien und evidence based medicine können Diagnostik- und Therapie- Algorithmen erarbeitet werden, die sich in Verfahrens- und Arbeitsanweisungen wiederfinden.

9

4.1. DIN ISO EN 9001-04:2000

Erklärungs-Not !? •

Kundenorientiert: Orientierung des Unternehmens Arztpraxis an seinen unterschiedlichen Interessengruppen, an vorderster Stelle steht der Patient, danach kommen die Wünsche der Eigentümer, der Mitarbeiter, der Lieferanten und der Gesellschaft

•

Prozessorientiert: Prozess: Satz von in Wechselbeziehung oder Wechselwirkung stehenden Tätigkeiten, der Eingaben in Ergebnisse umwandelt. Entscheidend ist dabei die Abkehr von der Trennung der Tätigkeiten und Abläufe im Sinne strenger Arbeitsteilung.

Abbildung 7 Prozessorientiertheit am Beispiel der DIN EN ISO 9001: 2000 4 Die Struktur wird hierbei primär als gegeben angesehen und die Prozesse werden beschrieben in

Verfahrensanleitungen,

Arbeitsanleitungen,

gelenkten

Dokumenten,

Hauptdienstleistungsprozessen und unterstützenden Prozessen (Abbildungen 7 und 8). Was initial schwierig aussieht, ist die Konsequenz täglicher Arbeit, die jedoch durch Gesetze, Vorschriften, Empfehlungen und Leitlinien untermauert werden muss. Daraus entsteht ein Ganzes im Sinne der „good clinical practice“ in der ärztlichen

Einrichtung. Diese

vorwiegende Prozessorientiertheit der DIN EN ISO 9001:2000 führt jedoch auch zu nachvollziehbarer Ergebnisqualität, die ihren Ausdruck in der Morbidität und Mortalität der anvertrauten Patienten widerspiegelt. Detailauswertungen wie die Darstellung objektiver und subjektiver Kennzahlen stellen einen Zwischenschritt zur Ergebnisqualität dar.

10

Hauptdienstleitungsp rozesse und -verfahrensanleitungen VA B 1.1

VA B 1.2

VA B 1.3

VA B 1.4

VA B 2

Aufnahme von Patinenten

Vorbereitung und Durchführung der Hämodialyse

Vorbereitung und Durchführung der PD

Zentralisierte Heimdialyse

Forschung

Führungsp rozesse und -verfahrensanleitungen VA A 1

VA A 2.1

Aufbau und Organisation der Managementdokumentation

Interne Audits

VA A 2.2

VA A 2.3

Personalführung/ Ausund Weiterbildung

VA A 2.4

VA A 2.5

AA A 2.6

VA A 2.7

Q - Planung/ -ziele

Kommunikation

Ermittlung von Kundenforderungen

Ressourcenmanagement

Interne Projekte zur Unternehmensentwicklung

Unterstützende Prozesse und -Verfahrensanleitungen AA B 1.3.1

VA C 1.1

AA C 1.1.1

AA C 1.1.2

AA C 1.1.3

Überleitungssystemwechsel

STK, Wartung und Instandhaltung von Dialysegeräten

Sterilfilterwechsel

Kontrolle Dialysierflüssigkeit

AVL - Pflege und Wartung

VA C 1.2

AA C 1.2.1

Instandhaltung von Prüfmitteln

Eigenkalibrierung

VA C 2

AA C 3.1

AA C 3.1.1

Einkauf und Zusammenarbeit mit Lieferanten

Hygieneplan

Interne Keimzahlbestimmung

VA C 4 Notfall- und Fehlermanagement VA C 5

AA C 5

Umgang mit Dokumenten, Daten und Aufzeichnungen

Datensicherung

VA C 6 Arbeitssicherheit

Abbildung 8 Prozesse in der chronischen Hämodialyse 10 Die Erarbeitung relevanter Kennziffern ( Patientenzufriedenheit, Mitarbeiterzufriedenheit, laborchemische Determinanten einer erfolgreichen Therapie, etc. ) ist wesentlicher Bestandteil eines Systems der Beurteilung von Qualität der Handlungen. Unter Befolgung dieser Kautelen werden relevante Ausgabeneinsparungen für die Krankenversicherungen erzielt, die sich jedoch nicht in einer Vergütung der investiven Leistungen für die ärztlichen Einrichtungen in Mecklenburg- Vorpommern niederschlägt ( z.B. das Hinauszögern der Dialysetherapie um 1 Jahr ). Gerade in der konservativen Therapie

des

Typ

2-

Diabetes

mellitus

gibt

es

ausreichende

medikamentöse,

ergotherapeutische und diätetische Reserven, die ein Hinauszögern der dramatisch kostenintensiven Dialysetherapie bewirken könnte. Die regressive Diskussion um Arzneimittel verhindert jedoch mittel- bis langfristige Betrachtungsweisen in der Behandlung dieser Patienten (Abbildung 9).

11

Ausgabenvergleich Prädialyse/DialysePatient Optimale Therapie in der Dialyse-Phase:

Optimale Therapie in der Prädialyse-Phase:

HD 3x/Wo: 40.000,- E Transportkosten: 39.000,- E Med. Therapie: 21.000,- E

Clopidrogel (Iscover) 1.028,AT1-Blocker (Micardis) 440,CSE-Hemmer (Simvahexal 40) 295,2. Antihypertensivum 300,Synthet. Erypo (Aranesp 40 alle 14 d) 7.266,-

Summe / Jahr: 100.000,- E

Summe / Jahr:

9.330,- E

Abbildung 9 Jährlicher Ausgabenvergleich Nierenersatzverfahren versus konservative Therapie 11

4.2. KTQ®- Zertifizierung 12 Die KTQ®-Zertifizierung ist im Jahr 2002 zunächst als ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren gestartet, das getragen wird von der Bundesärztekammer, den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Deutschen Pflegerat. Dieses wurde seit 1996 – unter Berücksichtigung internationaler Vorbilder – durch praktizierende Kliniker entwickelt, wobei insbesondere das berufsübergreifende

umfassende

Qualitätsmanagement

gefördert

werden

soll.

.

Zwischenzeitlich haben sich die vorgenannten Gesellschafter der KTQ® dazu entschlossen, den bewährten Ansatz - nach vorheriger Überarbeitung durch Praktiker - auch in anderen Versorgungsbereichen

(z.

B.

Arztpraxen)

anzubieten.

Ein

entsprechendes

Zertifizierungsverfahren im niedergelassenen Bereich soll noch im Jahr 2004 angeboten werden.

12

Patientenorientierung in der Krankenversorgung 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 1.3 Durchführung der Patientenversorgung 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals 2.2 Personalentwicklung 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung 3.2 Hygiene 3.3 Bereitstellung von Materialien Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten 4.2 Informationsweiterleitung 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes 5.2 Zielplanung 5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhaus-Führung 5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben Qualitätsmanagement 6.1 Umfassenden Qualitätsmanagement 6.2 Qualitätsmanagementsystem 6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten Tabelle 1

Kriterienkatalog der KTQ- Zertifizierung 12

13

Charakteristika des Programms sind •

Integration von Elementen bewährter QM-Darlegungsprogramme;

•

umfassende Zertifizierung (keine Zertifizierung von Teilbereichen);

•

strukturierte Selbstbewertung als Grundlage für die Fremdbewertung;

•

Praxisbezogenheit durch Erarbeitung der Kriterien von erfahrenen, und im jeweiligen Versorgungsbereich aktiv tätigen Experten sowie Begehung durch beruflich aktive Visitoren (Peer Review Verfahren);

•

Einbindung externer Leistungsvergleiche (Benchmarking);

•

dreijährige Gültigkeitsdauer des Zertifikates sowie

•

Möglichkeit der validen Außendarstellung durch einen standardisierten, öffentlich publizierten Qualitätsbericht.

Seit Beginn des Routinebetriebs im Jahr 2002 wurden bislang über 50 Krankenhäuser nach diesem Verfahren zertifiziert (Stand März 2004). Verfahren

Stärken •

Schwächen

Speziell für Gesundheitsinstitutionen

•

Peer Review-Verfahren

•

aktuelle

Innovationen

•

deutschen Gesundheitssystem

medizinischer

(KTQ)

Institutionen

•

zielt

primär

medizinische Ergebnisqualität

im

Zertifizierung

auf Struktur-,

und

•

Selbstbewertung

und

Fremdbewertung •

über

den

Angemessenheit

der

Leistungen •

Kosten-Nutzen-Relation noch nicht evaluiert

Prozess- und Ergebnisqualität (KTQ)

Zielt nicht obligatorisch auf

•

noch

keine

internationalen

Erfahrungen

akutstationären

Bereich hinaus anwendbar

Tabelle 2

Stärken und Schwächen der KTQ- Zertifizierung 12

14

4.3. EFQM- Modell 12 Das Modell für Business Excellence der Industriestiftung "European Foundation for Quality Management (EFQM)" mit Sitz in Brüssel zielt auf die Bewertung von Umfassendem Qualitätsmanagement in Wirtschaftsunternehmen. Das EFQM-Modell orientiert sich am 1992 auf Initiative der Europäischen Kommission, der EFQM und der European Organisation for Quality etablierten European Quality Award (EQA). Es wird auch als Leitfaden zur Einführung von Umfassendem Qualitätsmanagement genutzt. Die Qualitätsanalyse erfolgt durch Selbstbewertung unter Nutzung eines gewichteten Kriterienrasters, das zwischen Befähiger-Kriterien und Ergebnis-Kriterien unterscheidet.

Abb. 10

Das EFQM-Excellence-Modell 2000 12

Das Modell unterscheidet auf der oberen Ebene zwischen sog. "Befähigern", also solchen Kriterien, die Qualität (im weitesten Sinne) erst ermöglichen und den "Ergebnissen", die hierdurch auf Sicht erreicht werden. Zusammen mit der unteren Ebene "Innovation und Lernen/Entwicklung" handelt es sich auch bei dem EFQM-Modell um einen geschlossenen Regelkreis im Sinne der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung.

15

Gewichtung Ziele (%)

Kriterien

Vorgehen bei der ärztlichen Arbeit primär im Kapitel "Prozesse": Befähiger-Kriterien

Wie will das Unternehmen die Ergebnisse erzielen? Was macht das Untern., um umfassende Qualität zu erreichen? Wie geht das Unternehmen dabei vor?

• • •

K1 Führung

10

Förderung der Unternehmeskultur durch Führungsteam

K2 Politik und Strategie

8

Realisierung von Politik und Strategie

K3 Mitarbeiter

9

Förderung des Potenzials der Mitarbeiter

9

Effektiver Ressourcen-Einsatz

14

Beschreibung von Prozessen, Arbeitsabläufen

K4

Partnerschaften und Ressourcen

K5 Prozesse

Was erreicht das Unternehmen mit diesem Vorgehen? Erfolgsbewertung aufgrund welcher Daten, Informationen? Wie werden diese Daten ermittelt? Wie war die Entwicklung in den letzten Jahren? Welche Resultate im Vergleich mit Zielen und Mitbewerbern aus?

•

Ergebnis-Kriterien

• • •

K6

Kundenbezogene Ergebnsisse

20

Patienten-Zufriedenheit

K7

Mitarbeiterbezogene Ergebnisse

9

Mitarbeiter-Motivation / -Zufriedenheit

K8

Gesellschaftsbezogne Ergebnisse

6

Erfüllung der Erwartungen der Öffentlichkeit

K9

Ergebnisse bei den Schlüsselleistungen

15

Erreichen der Geschäftsergebnisse

Tabelle 3

Interpretation und Anwendung der EFQM- Kriterien 12

Nach dem EFQM-Modell muss der Nachweis erbracht werden, dass hervorragende Resultate auf der rechten Seite des Modells (Ergebnisse) auf einer hervorragenden Organisation auf der linken Seite (Befähiger) basieren. Die nötigen Nachweise müssen klar, logisch, eindeutig und von externen Stellen überprüfbar sein. Die Befähiger-Kriterien beschäftigen sich damit, wie die Organisation ihre Hauptaktivitäten abwickelt. Bei den Ergebnis-Kriterien geht es darum, welche Ergebnisse erzielt wurden. 16

Insgesamt werden 32 Teilkriterien geprüft. Die Bewertung erfolgt nach der so genannten RADAR-Logik. Die Elemente von RADAR sind Results (Ergebnisse), Approach (Vorgehen), Deployment (Umsetzung), Assessment and Review (Bewertung und Überprüfung). Die Elemente Vorgehen, Umsetzung, Bewertung und Überprüfung dienen zur Bewertung der "Befähiger"-Kriterien, das Ergebnis-Element zur Bewertung der "Ergebnis"-Kriterien Besondere Bedeutung für die Realisierung der Ziele des EFQM-Modell für Excellence hat die umfassende, systematische und regelmäßige Selbstbewertung der Tätigkeiten und Ergebnisse einer Organisation. Durch den Selbstbewertungsprozess sollen die Stärken und Verbesserungspotenziale einer Organisation deutlich sichtbar werden. Nach dem Beurteilungsprozess sollen Verbesserungspläne realisiert und deren Fortschritte überwacht werden. Um tatsächliche und nachhaltige Verbesserungen zu erzielen, wird die zyklische Wiederholung der Beurteilung einer Maßnahme nach ihrer Durchführung empfohlen. Damit ist das EFQM-Modell ist ein ausgesprochenes TQM-Modell. Es zielt auf ständige Verbesserungsprozesse in allen Bereichen einer Einrichtung und erlaubt Benchmarking zwischen Einrichtungen. Unter anderem aus diesen Gründen findet es im deutschen Gesundheitswesen zunehmende Verbreitung Verfahren

Stärken • • •

EFQMModell

• • • •

Tabelle 4

TQM-Modell Anreizmodell durch Qualitätspreise hohe Akzeptanz durch Selbstbewertung zunehmende Erfahrung im Gesundheitsbereich zielt auf Ergebnisqualität im Managementbereich ab relativ kostengünstig International

Schwächen • •

• •

unzureichende Standardisierung zielt nicht auf medizinische Ergebnisqualität und Angemessenheit der Leistungen kein Peer Review Verfahren Kosten-Nutzen-Relation nicht evaluiert

Stärken und Schwächen von EFQM 12

17

4.4. Zertifizierung in der vertragsärztlichen Versorgung12 Die Zertifizierung von Einrichtungen des Gesundheitswesens wird häufig als relativ neue Erscheinung angesehen. Dabei wird ignoriert, dass im Rahmen der Zulassungs- und Genehmigungs-Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen von Dritten bestätigt wird, "dass

eine

Dienstleistung (vertragsärztliche

Tätigkeit)

und

eine

Organisation

(die

Kassenarztpraxis) in ihrer Gesamtheit vorgeschriebene Anforderungen erfüllt." Unter Bezug auf die vorstehend angegebene Definition handelt es sich also um ein umfassendes,

verpflichtendes

Zertifizierungsverfahren,

dass

für

spezielle

Versorgungsmaßnahmen noch ergänzt wird durch Spezialauflagen. Die Möglichkeiten dieses Ansatzes sind in der Realität jedoch bisher nur eingeschränkt genutzt worden. Durch eine Fokussierung auf die Strukturqualität kann man keine Ergebnisse im Sinne des umfassenden Qualitätsmanagements erwarten. Im Laufe der letzten Jahre wurden doch einige prozess- und ergebnisorientierte Qualitätssicherungsmaßnahmen entwickelt. Allerdings wird immer noch das ganze, den KVen zur Verfügung stehende Instrumentarium des Qualitätsmanagements (Qualifikationsnachweis, Qualitätszirkel-

und

Leitlinienarbeit,

Darlegungspflicht,

Ringversuche,

Stichproben,

Kolloquien etc.) in den seltensten Fällen im Sinne des umfassenden Qualitätsmanagements genutzt. Qualitätspolitik im vertragsärztlichen Bereich hat weiterhin große Akzeptanzprobleme und wird das Image des Kontrollinstruments nur schwer los. Strukturbezogen •

Ambulantes Operieren

•

Belastungs-EKG

• • • •

Labor Langzeit-EKG Röntgen Ultraschall

prozessbezogen •

ergebnisbezogen

Ambulantes Operieren

•

Belastungs-EKG

•

Labor

•

Langzeit-EKG

•

Röntgen

•

Ultraschall

•

Belastungs-EKG

•

Ambulantes Operieren

•

Labor

•

Langzeit-EKG

•

Röntgen

•

Ultraschall

18

•

Computertomographie

•

Computertomographie

•

Diabetes mellitus

•

Diabetes mellitus

•

Invasive Kardiologie

•

Invasive Kardiologie

•

Kernspin

•

Kernspin

•

LDL-Apherese

•

Methadon-

•

LDL-Apherese

•

Methadon-Substitution

•

Psychotherapie

•

Psychotherapie

•

Schlafapnoe-Diagnostik

•

Schlafapnoe-

•

Schmerztherapie

•

Sozialpsychiatrie

Substitution

Diagnostik •

Schmerztherapie

•

Sozialpsychiatrie

•

Nuklearmedizin

•

Nuklearmedizin

•

Chirotherapie

•

Herzschrittmacherkontrolle

•

otoakustische Emmissionen

•

Dialyse

•

Darmkrebsscreening

•

photodynamische Therapie

•

Pharmakotherapie

•

Gastroskopie

•

Soziotherapie

•

TNF-Inhibitoren

•

Koloskopie

•

Strahlentherapie

•

Zytologie

Tabelle 5

Spezielle Regelungsbereiche mit Pflicht zur QM- Darlegung 12

Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass immer häufiger Strategien, deren Wirksamkeit in einem selbstbestimmten Umfeld belegt werden konnten, zu Regulierungsund Kontrollzwecken missbraucht werden (z.B. Qualitätszirkel als Pflichtveranstaltungen – entgegen den Vorgaben der QS-Richtlinie der KBV).

19

4.5. Qualitätszielkatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 12

Abbildung 11

Qualitätsbemessung in vertragsärztlichen Einrichtungen 12

Der Qualitätszielkatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geht wie auch ein Großteil der anderen Qualitätsmanagement- Programme von einer zu definierenden Struktur ( Potential ), darauf aufsetzenden Prozessen und den daraus resultierenden Ergebnissen aus. Die Bewertung der Qualität kann durch Selbstbewertung erfolgen oder auch durch sogenannte notified bodies durchgeführt werden ( Zertifizierung durch Dritte ).

20

21

22

5. Auswahl an Maßzahlen des QM- Systems nach DIN EN ISO 9001: 2000 Kennziffern des Qualitätsmanagement- Systems werden in objektive ( z.B. k x t / V, Hämoglobin ) und subjektive Kriterien (z.B. Patientenzufriedenheit, Mitarbeiterzufriedenheit) eingeteilt. Sie dienen der Beurteilung der Ergebnisqualität ( Outcome ) auf der Grundlage der oben beschriebenen Struktur- und vor allen Dingen Prozessqualität unter den Bedingungen der DIN EN ISO 9001: 2000. Gleichwohl sind diese Kennzahlen im Vergleich mit anderen gleichgearteten ärztlichen und institutionellen Einrichtungen ein Benchmark zur Charakterisierung einer ausreichenden Qualität in der medizinischen Versorgung. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat nunmehr einen Katalog der regelmäßigen Meldungen

von

ausgewählten

Kennzahlen

beschlossen,

der

regelmäßig

an

die

Kassenärztliche Vereinigung des jeweiligen Landes zu melden ist. Inwieweit eine Beurteilung dieser dynamischen Prozesse dadurch möglich erscheint, sei dahingestellt. Es sind eher die Fachgesellschaften gefragt, eine Bewertung dieser Kriterien vorzunehmen.

5.1. Objektive Kennziffern der Dialyse- Qualität – objektive Ergebnisqualität Am Beispiel des k x t V ( effektive Clearance für einen bestimmten Stoff (Dialysator) x Dauer der Dialysebehandlung / Verteilungsvolumen für diese Substanz im Körper = Dialysedosis ) kann

das

Erreichen

von

bestimmten

Zielkriterien

dargestellt

werden.

Differente Betrachtungsweisen bewerten auch Zielkriterien different. So wird in Deutschland ein kt/V- Wert im single pool größer 1,2 angestrebt

13

. In Europa gilt als unterer Grenzwert

einer ausreichenden Dialysedosis 1,4. Weitere Betrachtungen wie equ. Kt/V und das equ.kt/V + renaler Clearance finden in Deutschland derzeit keine Beachtung. Von Seiten des Praxisverbundes für Dialyse und Apherese Rostock werden jedoch gemeinsam mit dem Benchmark- Programm für Europa ( EuCliD

14

) Schritte unternommen, die objektiven Kennziffern der Dialysetherapie zu

überarbeiten und zu optimieren (Abbildungen 12- 17). 23

Verteilung von kt/V im single pool im Vergleich April 2004 und August 2004 April

August Normal

Normal

25

Häufigkeit

Häufigkeit

20 15 10 5

is 0,7 0,75 5 1 b bis 1 i 1,2 s 1, 2 5 5 1,5 bis 1 b is ,5 1 1,7 ,75 5b 2 b is 2 i 2,2 s 2, 5 b 25 2,5 is 2 b is ,5 2,7 2,75 5b 3 b is 3 i 3,2 s 3, 5 b 25 3,5 is 3 b is ,5 3,7 5

0

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

0,5 b

0,25 0,5 0,75 1 bis 1,25 1,5 1,75 2 bis 2,25 2,5 2,75 3 bis bis bis bis 1 1,25 bis bis bis 2 2,25 bis bis bis 3 3,25 0,5 0,75 1,5 1,75 2,5 2,75

spktV

spktV

Abbildung 12 Verteilung des kt/V zu zwei differenten Zeitpunkten im single pool 9 Kt/V unter 1,2 werden von Patienten erzeugt, die sich in der „Andialysephase“ befinden, in der die Verträglichkeit die Priorität gegenüber der Effektivität besitzt. Die durchschnittliche Effektivität über alle Patienten ist jedoch weitaus höher als 1,2 (Abbildung nn).

Effekivität LK 8/2004

1,60

1,55 1,53

1,55

1,50 spkt/V ekt/V 1,45

1,39

ekrt/V

1,40

1,35

1,30 1 kt/V

Abbildung 13 Objektive Prozesskennziffer spkt/V > 1,2 9 24

In grösseren klinischen Studien wurde versucht, das kt/V mit einem Überleben an der Dialyse zu korrelieren, eine statistische Aussage ist jedoch aktuell nicht möglich (Abbildung 14).

Zusammenhang ekrt/V zu Überleben an der Dialyse (Cave: keine Gewichtung der Patientenzahl) Daten

Y = 4,99621 + 3,59232*X - 1,52032*X^2

35

Dialyse/Jahren

30 25 20 15 10 5 0 0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

eKrtV

Abbildung 14

Kein Zusammenhang zwischen kt/V und Überleben an der Dialyse (nichtsignifikante Steigerung zwischen 0,5 und 1,6 )9

Ein geringer Zusammenhang ist jedoch auch an den kleinen Patientenzahlen des Praxisverbundes Dialyse und Apherese nachweisbar. Das Verhältnis der Harnstoffreduktionsrate und des kt/V stellt sich als nichtlinear dar, welcher der beiden Parameter nunmehr der relevante in der Beurteilung der Effektivität ist, bleibt weiteren Untersuchungen vorbehalten (Abbildung 15).

25

X-Variable:

spKtV

Y-Variable:

URR

N

A

B

R

RQuadr at

Y = A + B*X

379

44,354 07698

16,183 41278

0,90825 6349

0,8249 29596

Y = A * X^B

379

58,289 55939

0,4393 42076

0,96322 8323

0,9278 08802

Y = A * e^(B*X)

379

47,648 18439

0,2357 10831

0,85864 0672

0,7372 63804

Y = A + B*ln(X)

379

58,588 99255

29,012 20346

0,97997 1788

0,9603 44706

Y = A + B/X

379

95,636 6295

36,093 12022

0,95372 0731

0,9095 83233

Y = 1 / (A + B*X)

379

0,0202 46405

0,0035 50115

0,78729 1832

0,6198 28429

Y = X / (A + B*X)

379

0,0094 04037

0,0078 80578

0,98189 7351

0,9641 22408

Verhältnis single pool kt/V zu Harnstoffreduktionsrate URR

Relation kt/V zu Harnstoffreduktion 9

Abbildung 15

Ein deutlicherer Zusammenhang zwischen Überleben und anderer Parameter ist z.B. •

das Alter

•

Komorbiditäten ( z.B. Diabetes mellitus mit Sekundärkomplikationen ) (Abbildung 16) .

Polynome Regression des Verhältnisses Alter zu Dialysedauer Verstorben n= 140 Daten

Überlebend n = 84

Y = 70,8439 - 9,99442E-02*X - 0,03647*X^2

Daten

100

90

90

80

80

70

70

60 Alter

Alter

60 50 40

50 40 30

30 20

20

10

10

0

0 0

5

10

15

20

25

0

5

Dialyse/Jahren

Abbildung 16

Y = 66,7639 - 0,12631*X - 2,55685E-02*X^2

10

15

20

25

30

35

Dialyse/Jahren

Zusammenhang zwischen Alter und Überleben an der Dialyse (Gemeinschaftspraxis Lütten Klein) 9 26

Weiterhin spielt die wachsende Altersstruktur in der gesundheitsökonomischen Bewertung eine herausragende Rolle (Abbildung 17).

Alterstruktur verstorbener zu überlebenden Patienten an der Dialyse Verstorben n= 140

Überlebend n = 84 Normal

45 40 35 30 25

Häufigkeit

Häufigkeit

Normal

20 15 10 5 0 35 bis 40

40 bis 45

45 bis 50

50 bis 55

55 bis 60

60 bis 65

65 bis 70

70 bis 75

75 bis 80

80 bis 85

85 bis 90

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 25 30 bis bis 30 35

35 40 45 50 bis bis bis bis 40 45 50 55

Alter

Abbildung 17

Alterstruktur

55 60 65 70 bis bis bis bis 60 65 70 75

75 80 bis bis 80 85

Alter

der

Patienten

in

einer

Praxisverbundes für Dialyse und Apherese

Dialyseeinrichtung

des

9

Weitere objektive Kennziffer einer good clinical practice ist die ausreichende Therapie der renalen Anämie und damit verbunden die Prävention bzw. Progressionsverzögerung einer linksventrikulären Hypertrophie als Marker des kardiovaskulären Todes der Patienten. Die European Best Practice Guidelines der European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association ( EDTA- ERA ) 15 bezeichnen die renale Anämie als ausreichend therapiert, wenn der Hämoglobinwert > 11 g/dl ist. Diese Kennziffer wurde im Praxisverbund für Dialyse und Apherese zu jederzeit erfüllt (Abbildung 18).

27

Mittlere Hämoglobinwerte über einen definierten Zeitraum

Abbildung 18

Mittlere Hämoglobinwerte nach European Best Practice Guidelines der EDTA-ERA über einen definierten Zeitraum in einem Zentrum des Praxisverbundes Dialyse und Apherese 9

Die Abnahme des linksventrikulären Massenindex ist nachvollziehbar und wurde durch die notwendigen echokardiographischen Kontrollen bestätigt (Abbildung 19). Standard Conditions Hk > 35 % Bic/DiaEnd > 25 mmol/l

Clinical Evaluation - LVMI

N= 12 Patients M = 46 evaluations

left ventricular mass index

200

163,4

165,1

•Significant, p< 0,005 compared to „before“

134,1

150

121,9 Normal range

g/sqm 100

*

50 0

Abbildung 19

Before

12 weeks

40 weeks

60 weeks

Regression der linksventrikulären Massen- Indices als Parameter einer good

clinical

practice

im

Rahmen

des

QM-

Systems

des

Praxisverbundes Dialyse und Apherese 16 28

Das Einhalten dieser Kennziffern der Ergebnisqualität zur adäquaten Behandlung der anvertrauten Patienten bedarf einer enormen ideellen- fachlichen und personell- materiellen Investition von Seiten des Praxisverbundes, da Altersstruktur und Morbidität- Komorbidität der Patienten wachsen und ein nicht unerheblicher Anteil an sogenannten (teuren) Spezialverfahren ( die Langzeitdialyse ( ökonomischer Faktor; Ökonomie der Zeit !), die online-Hämodiafiltration,

die

blutvolumenregulierte

Hämodialyse,

die

PräPost-

Hämodiafiltration, die acetatfreie Biofiltration, die acetatfreie online-Hämodiafiltration, etc. ) der extrakorporalen Detoxifikation zum Einsatz gelangen muss, die durch eine degressive Wochenpauschale auf Dauer nicht abzufangen sind. Auch hierbei werden wiederum keine Unterschiede in der Vergütung vorgenommen, sodaß eine Wettbewerbsverzerrung zuungunsten der Parteien vorliegt, die sich den gesetzlichen Vorschriften anschließt und sie kreativ und innovativ umsetzt.

5.2. Benchmark Mittlerweile werden deutschlandweit (QuaSiNiere gGmbH, Berlin) und europaweit (EuCliD, Fa.

Fresenius

Medical

Care

Deutschland

GmbH)

Programme

zur

deskriptiven

Qualitätssicherung angeboten. Diese Initiativen dienen der Feststellung des eigenen Standes im Konzert der differenten Einrichtungen, zeigen jedoch auch die Qualitätsmängel auf. Auf der Basis einer Qualitätspyramide werden in definierten Zeiträumen anonymisierte, datengeschützte Fakten des Qualitätsmanagement übertragen. Es handelt sich hierbei vorwiegend um objektive Kennzahlen der Dialysetherapie. Diese Kennzahlen werden ab Januar 2006 auch regelmäßig quartalsweise durch die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder abgefragt. Ein Abweichen der Kennziffern um mehr als 15 % führt zu einer kritischen Beobachtung der betreffenden Einrichtung. Sollten diese Kennzahlen in Folge ohne klinische Argumentation unterschritten werden, so ist mit einem Abschlag in der Vergütung der erbrachten Leistung zu rechnen (Abbildung 20 )

29

EuCliD – Pyramide der Qualitätssicherung

Abbildung 20 Qualitätspyramide des Benchmark- Programms EuCliD 14 Auf der Grundlage dieser Pyramide werden die Daten quartalsweise erfasst und einer Auswertung unterzogen. Man erhält daraufhin einen monatlichen, quartalsweisen und halbjährlichen Bericht über den Stand der eigenen Einrichtung im Vergleich zur Gesamtheit der erfassten Einrichtungen.

Tabelle 6

Zusammenfassende Bewertung der Einrichtung des Praxisverbundes Dialyse und

Apherese

Rostock

nach

Qualitätskriterien

der

KBV

in

der

Berichterstattung des Benchmark- Programms EuCliD 14 Die Auswertung der Mortalität in den Zentren des Praxisverbundes Dialyse und Apherese Rostock zeigt die großen qualitativen Unterschiede zur Gesamtheit aller erfasster Dialyseeinrichtungen auf (Tabelle 7).

30

Tabelle 7

Signifikant geringere Mortalität in den Einrichtungen des Praxisverbundes für Dialyse und Apherese (EuClid- Berichterstattung, Februar 2005 )

14

als Maß

der Ergebnisqualität Diese deutlichen Vorteile im Benchmarking gegenüber anderen Zentren schlagen sich auch wiederum nicht in der Vergütung nieder, sondern es wird angenommen, dass durch längere Überlebenszeit der Patienten eine Innenfinanzierung durch Ausgabenersparnis und Rücklagenbildung erfolgen könnte. Das ist jedoch ein betriebswirtschaftlicher Irrweg ( Cave freiberufliche Personen, siehe oben ), der sicherlich aufgrund eines zunehmenden mittelfristigen Liquiditätsnachteils nicht zu einer Verbesserung der Qualität führen kann. Die Bonuspolitik muss in dieser Hinsicht völlig neu überdacht werden.

5.3. Subjektive Kriterien der Qualität 5.3.1. Patientenzufriedenheit Die Prozessorientiertheit der DIN EN ISO 9001:2000 lässt desöfteren Maßzahlen des Outcome ( Ergebnis ) vermissen. Hauptaugenmerk dieses QM- Systems ist die Optimierung von Prozessen und Verfahren, die dann konsekutiv zu einem Ergebnis führen. Eine signifikante Ergebnisausrichtung wird nur durch Total Quality Management erzielt, da dort die Resultate vorgegeben werden und sich alles nur um die Ergebniserzielung dreht (Abbildung 21). 31

Überblick über verschiedene Modelle l l l l l l

Abbildung 21

ISO – Modell nach EN ISO 9001 EfQM – Modell KTQ – Kooperation für Transparenz und Qualität in Krankenhäusern QMK – Qualitätsmodell Krankenhaus ProCumCert – (Träger Diakonie und Carritas) Joint Comission (älteste Form aus USA)

Unterschiedliche Qualitätsmanagement- Programme

Der Patient kann jedoch wie oben beschrieben aufgrund seiner fachlichen Unmündigkeit keine Einschätzung der fachlichen Qualifikation abgeben. Es ist jedoch möglich, anhand eines Fragenkataloges ( Patientenbefragung ) subjektive Kriterien herauszuarbeiten, die Zufriedenheit des Patienten gegenüber der Einrichtung darstellen zu können. Dabei ist es bedeutsam, unterschiedliche Bewertungen zu realisieren: 1. Wie wichtig ist überhaupt die Fragestellung für den Patienten 2. Wie bewerte ich diese Fragen 3. Wie schätze ich mein „eigenes Zutun“ zum Erhalt meiner verbliebenen Gesundheit ein Der Fragebogen wurde durch die Einrichtung in Anlehnung an bestehende, standardisierte Fragebögen ( SF-36 ) erstellt und seit dem Jahr 2001 modifiziert. Der ausgewertete Fragebogen entspricht dem Jahr 2004 und wird von allen Patienten akzeptiert, sodass er fortgeführt wird. Die Benotung der Fragestellung erfolgte mit einer Skala von 1-3, wobei 1,0 – 1,49 ( sehr gut, sehr wichtig ), 1,5- 1,99 (gut, wichtig), 2,0- 2,49 (befriedigend, nicht so wichtig), 2,5 -3,0 (nicht zufriedenstellend, unwichtig ) ist (Zensuren).

32

Die Befragung wird primär anonymisiert, auf Wunsch der Patienten kann jedoch auch der Name eingetragen werden. Die Auswertung erfolgte mit WinStat for Microsoft Excel. Zusätzlich wurden Funktionen des Microsoft Excel in die Auswertung einbezogen. 52 von 75 chronischen Hämodialysepatienten nahmen an der Befragung teil ( 69,3 %). Die Fragen zur generellen Wichtigkeit wurden von 46 von 52 Patienten beantwortet ( 88,5 %), die Frage zur Zufriedenheit von 40 von 52 Patienten (76,9%) und die Eigenbewertung beantworteten 51 von 52 Patienten (98,1%). Das arithmetische Mittel der •

Wichtigkeit liegt bei 1,07 (sehr wichtig ) Wichtigkeit gültige Fälle Mittelwert Std.Fehler des MW Median

Tabelle 8 •

52 1,07 0,07 1

Deskriptive Statistik: „Wichtigkeit“

Zufriedenheit bei 1,02 (sehr gut) Zufriedenheit gültige Fälle Mittelwert Std.Fehler des MW Median

Tabelle 9 •

52 1,02 0,09 1

Deskriptive Statistik: „Patientenzufriedenheit

Eigenbewertung bei 1,45 (sehr gut) Eigenbewertung gültige Fälle Mittelwert Std.Fehler des MW

Tabelle 10

52 1,45 0,06

Deskriptive Statistik: „Eigenbewertung, Compliance“

33

Die generelle Wichtigkeit der Fragestellung (Abbildung 22): sehr wichtig : 39 Patienten (84,8%) wichtig :

3 Patienten (6,5%)

nicht so wichtig: 4 Patienten (8,7%) unwichtig: kein Patient.

Normal 45 40 35

Häufigkeit

30 25 20 15 10 5 0 1 bis 1,5

1,5 bis 2

2 bis 2,5

2,5 bis 3

PraxisBew ertung

Abbildung 22

Häufigkeiten zur Bewertung : „Wichtigkeit der Fragen“

Zur Zufriedenheit in der Praxis äußerten sich die Patienten folgendermaßen: sehr gut: 26 Patienten (65%) gut: 10 Patienten (25%) befriedigend: 4 Patienten (10%) nicht zufriedenstellend : kein Patient.

34

Normal 30 25

Häufigkeit

20 15 10 5 0 1 bis 1,5

1,5 bis 2

2 bis 2,5

2,5 bis 3

Zufriedenheit

Abbildung 23

Häufigkeiten zur Bewertung: „Patientenzufriedenheit“

Die Eigenbewertung ( Compliance ) der Patienten wurde im Jahr 2004 erstmals eingeführt und durch die Patienten gut angenommen (51 von 52 Patienten beantworteten diesen Fragekomplex). Wie verhalte ich mich zu meiner Krankheit, trage ich zur Gesundung bei: sehr gut: 26 Patienten (50,9%) gut: 17 Patienten (33,3%) befriedigend : 7 Patienten (13,7%) nicht zufriedenstellend : 1 Patient (1,9%).

Normal 30 25

Häufigkeit

20 15 10 5 0 1 bis 1,5

1,5 bis 2

2 bis 2,5

2,5 bis 3

Eigenbew ertung

Abbildung 24

Häufigkeiten zur Bewertung: „Compliance, Mitarbeit“ 35

52 von 75 chronischen Hämodialysepatienten nahmen an der Befragung teil (69,3%). Das läßt einerseits den Schluß zu, daß nur etwa Zweidrittel unserer Hämodialysepatienten Interesse an einer Einschätzung der Zufriedenheit haben, andererseits keine Kritik und/oder schlechte Bewertung aus sonstigen Gründen abgeben möchten (siehe Ergebnis ). Unterlegt man die Beantwortungsquote mit der Alters- und Morbiditätsstruktur der Praxis, so kann man erkennen, dass ein Drittel der Patienten in unserer Einrichtung aufgrund vorgenannter Kautelen nicht in der Lage ist, diesen Fragebogen zu beantworten ( zunehmender Anteil polymorbider und alter Patienten > 70 Jahre ). Alterstruktur der Patienten Praxis Lütten Klein Jahr 2001 n= 90 Patienten 34

35

29,9

30

25

20 16,5

Prozent

15

12,4

10 5,1 5 2,1 0

0

20-29

0 30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90...

Alterssturktur

co DGN 2001

Dialyse-Gemeinschaft Nord e.V.

Abbildung 25 Altersstruktur einer Einrichtung des Praxisverbundes Dialyse und Apherese im Jahr 2001 Die Frage der generellen Wichtigkeit der Fragestellung zur Zufriedenheit wurde von 88,5% ( n= 46 Patienten ), die Frage der Zufriedenheit jedoch nur von 76,9% ( n=40 Patienten) beantwortet. Dieses Ergebnis läßt darauf schließen, daß die Wahl der Fragestellung nicht unerheblich für die Patienten ist, aber doch einige Fragen zur Zufriedenheit nicht beantwortet wurden. Eine abschließende kausale Beantwortung ist erst durch die Auswertung der verbalen Äußerungen der Patienten möglich. Die Eigenbewertung/Compliance wurde durch die Patienten erstaunlicherweise sehr gut angenommen. Nur 1 Patient beantwortete die Fragen zum eigenen Verhalten nicht.

36

Mehr als 90% der Patienten fanden die Fragestellung mindestens „wichtig“ (Durchschnitt 1,07) und 90% der Patienten befanden ihre Zufriedenheit wenigstens als „gut“ (Durchschnitt 1,02), demgegenüber sahen sich mehr als 15% der Patienten in ihrem Verhalten als befriedigend bis nicht zufriedenstellend (7 Patienten befriedigend, 1 Patient nicht zufriedenstellend ). Könnten daraus Rückschlüsse auf die Arbeit der Praxis gezogen werden :

•

die Patienten werden zu sehr „verwöhnt“

•

es besteht die „Angst“, Antworten wahrheitsgetreu zu geben ( siehe Unterschied der Beantwortung Wichtigkeit (88,5%) und Zufriedenheit (76,9%)

•

der Leidensdruck der Patienten wird auf

das medizinische Personal übertragen

( Übertrieben: Ich halte mich an nichts, dafür sind ja meine Behandler da ….) •

die Atmosphäre ist zwar sehr gut, aber es wird nichts für die Aufklärung der Patienten über ihre Erkrankung getan

•

es besteht durch gute Behandlung nicht der Zwang, selbst am Krankheitsgeschehen teilzunehmen

•

Dialyse macht keine Probleme mehr, dann kann ich auch tun, was ich möchte ( krank genug dazu bin ich ja )

•

…

Oder:

•

Die Wichtigkeit der Fragestellung findet ihren Widerhall in der Zufriedenheit

•

Ich bin ehrlich und gebe zu, dass mein Praxisteam mehr für mich tut als ich allein schaffe

•

Durch die Arbeit der Praxis fühle ich mich frei und kann mich von manchen Zwängen befreien, da es immer eine therapeutische Alternative gibt

•

Eigentlich kann ich so leben, wie ein „Gesunder“, da das Team mich therapiert

•

Ich bin aufgrund des fehlenden Leidensdrucks nicht in der Lage, mich an bestimmte Prinzipien zu halten.

•

…

Die alleinige Auswertung einer 1 bis 3 –Skala erscheint hierbei jedoch fraglich. Vielleicht ist eine differenziertere Skalierung für die Aussage günstiger, da das Befinden der Patienten (die noch in der Lage sind, Aussagen zu machen…) diffiziler zu sein scheint. 37

Die Auswertung der verbalen Aussagen kann hierbei sicherlich Aufschluss geben. Inwieweit eine statistische Aussage darüber möglich erscheint, ist Blickpunkt weiterer Überlegungen, eine Quotenstatistik, wie auch eine Clusterbildung könnten zu einer höheren statistischen Aussage führen. Diese Überlegungen werden in der nahen Zukunft realisiert. Schlussfolgernd sind die Patienten des Praxisverbundes Dialyse und Apherese Rostock anhand subjektiver Kriterien in die Lage versetzt worden, eine Einschätzung der Wichtigkeit der Fragestellung und Bewertung, eine kritische Auseinandersetzung mit der Tätigkeit der Ärzte und Mitarbeiter und der Bewertung ihrer eigenen Compliance vorzunehmen. Das Resultat zeigt eine erstaunliche Zustimmung zu der Tätigkeit der Einrichtungen ( wegen der Abhängigkeit (?), wegen der guten Betreuung (?)) und eine überraschenderweise sehr kritische

und

ehrliche

Auseinandersetzung

mit

dem

eigenen

Verhalten

(Vertrauensverhältnis !). Die Patientenzufriedenheit zeigt also in Korrelation mit objektiven Kennziffern der Dialysetherapie die strikte Umsetzung einer good clinical practice an. Die Patientenzufriedenheit ist eine Determinante des Qualitätsmanagement- Systems nach DIN EN ISO 9001: 2000 . Es ist anstrebenswert, sie zur Resultanten des gemeinsamen Handelns medizinischer Einrichtungen zu entwickeln. Im Rahmen des territorialen Programms des Landes Mecklenburg- Vorpommern: „Gesundheitsland Mecklenburg- Vorpommern – MV tut gut“ sind derartige Aktivitäten bisher in keiner Weise berücksichtigt worden, obwohl gerade die Urlaubs- DialysePatientenzahlen in den Einrichtungen des Praxisverbundes Dialyse und Apherese Rostock von Jahr zu Jahr zunehmen und die Bewertung der Praxis bisher nur über ein Mittel des Marketing Mix erfolgen konnte : Mund- zu Mund- Propaganda. Die zusätzlichen Aufwendungen an Personal und materiell- finanziellen Mitteln konnten aktuell noch über die Einrichtungen aufgefangen werden, da gerade in einem Land mit hoher Arbeitslosigkeit der Erhalt von „junger“ Fachkraft besonders brisant ist. Das bedeutet aber, dass schlechtere arbeitsökonomische und betriebswirtschaftliche Bedingungen auch geringere „Rentenversicherungen“ implizieren, obwohl eine im Bundesund Europastandard für Mecklenburg- Vorpommern bessere medizinische Qualität geboten wird. Damit ist natürlich ein Aspekt verbunden, der mit Mitarbeiterzufriedenheit korreliert ist: 38

Vertrauen, Sicherheit in die Zukunft, Kommunikation, Standhaftigkeit in schwierigen Zeiten, Übernahme fachbezogenener Nebenarbeiten, etc.

5.3.2. Mitarbeiterzufriedenheit Die DIN EN ISO 9001: 2000 sieht aufgrund ihrer prozessorientierten Struktur nur nebenbei eine Einschätzung der Mitarbeiterzufriedenheit vor. Die TQM- Systeme basieren in ihrer strikten Outcome- Politik ausschließlich auf Mitarbeiterkooperation und – zufriedenheit. Der nächste Schritt zu einem weiteren QM- System sollte gewagt werden, jedoch ist aktuell die betriebs- und volkswirtschaftliche Aussage der gesetzgebenden Politik eher mit Misstrauen zu bewerten, da eine Prävention von relevanten Erkrankungen nur retrospektiv angegangen wird ( siehe oben: „Reparaturmedizin“ und „Tertiär“-prävention ( begrifflicher Schwachsinn: das ist Metaphylaxe der entgangenen Möglichkeiten ) und die signifikante Abweichung nach oben wird durch die Politik, die Leistungserstatter und die Körperschaften öffentlichen Rechts nicht vergütet, im Gegenteil: es werden zusätzliche Resentiments aufgebaut, die niemandem dienlich sind, obwohl Transparenz an den Tag gelegt wird. Wer ist in der Lage, diese zu bewerten ? Kurzfristige Betrachtungsweise einer langfristigen Chance ! Kurzum, das Betriebsklima in einer medizinischen und oder sonstigen Einrichtung spielt die wesentliche und bedeutsame Rolle im fachlichen wie psychologischen Konfliktverhältnis Arzt- Mitarbeiter-Patient. Durch Befragung eine derartige Konfliktsituation lösen zu wollen, setzt ein bestimmtes Vertrauensverhältnis voraus, welches nicht vorher definierbar ist, sondern aus der täglichen Arbeit geboren wird. Kommunikation ist ein häufig missbrauchter Begriff, ist jedoch im ureigenen Sinne die Daseinsberechtigung menschlichen Seins. Die Frage des Kommunikationsweges stellt sich auch in der Beurteilung der Mitarbeiterzufriedenheit, Befragung oder Mitarbeitereinzelgespräche. Optimal ist eine Kombination beider Möglichkeiten, da das Gespräch zu Zielvereinbarungen führen kann, die Befragung nach willkürlichen Bewertungskriterien einen ersten Überblick über die Situation des einzelnen Mitarbeiter in der Einrichtung gibt. Die Darstellung und Auswertung erfolgt kongruent zu der Patientenzufriedenheitsanalyse.

39

Anhand eines Fragenkataloges wurde die Wichtigkeit der Fragestellung bewertet und dazu die eigene Zufriedenheit mit einer Punktwertskala von 1 -3 bewertet. Inwieweit der Rahmen der Bewertung einer größeren Weite bedarf ( z.B. 1 – 5 oder sogar 1 -10 ) ist Aufgabe weiterer Befragungen und Gespräche in der nahen Zukunft. Eine Auswahl der Fragestellung und Beantwortung wird im folgenden abgebildet.

Mitarbeiterbefragung (Auszug) Wichtigkeit

Bewertung Normal

Normal

25

Häufigkeit

Häufigkeit

20 15 10 5 0 1

2

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

3

1

Meine Tätigkeit entspricht meinen Erkentnnissen und Erfahrungen

2

3

Meine Tätigkeit entspricht meinen Erkentnnissen und Erfahrungen

Mitarbeiterbefragung „Tätigkeit entspricht den Kenntnissen“ 9

Abbildung 26

Mitarbeiterbefragung (Auszug) Wichtigkeit

Bewertung Normal

Normal

25

18 16 14 Häufigkeit

Häufigkeit

20 15 10

12 10 8 6 4

5

2 0

0 1

2

3

Meine Arbeit ist klar geregelt und gut organisiert

Abbildung 27

1

2

3

Meine Arbeit ist klar geregelt und gut organisiert

Mitarbeiterbefragung „Meine Arbeit ist klar geregelt und organisiert“8 40

Mitarbeiterbefragung (Auszug) Wichtigkeit

Bewertung Normal

Normal

20

14

18

12

16

10 Häufigkeit

Häufigkeit

14 12 10 8 6

8 6 4

4

2

2 0

0 1

2

1

Gute Leistungen werden bei uns anerkannt

2

Gute Leistungen werden bei uns anerkannt

Mitarbeiterbefragung „Gute Leistungen werden bei uns anerkannt“9

Abbildung 28

Mitarbeiterbefragung (Auszug) Wichtigkeit

Bewertung Normal

Normal

25

18 16 14 Häufigkeit

Häufigkeit

20 15 10

12 10 8 6 4

5

2 0

0 1

2

Die Arbeitsmittel sind auf dem aktuellen Stand

Abbildung 29

1

2

Die Arbeitsmittel sind auf dem aktuellen Stand

Mitarbeiterbefragung „Die Arbeitsmittel sind auf aktuellem Stand“9

Wie bereits aus diesen wenigen Abbildungen ersichtlich, ist die Zufriedenheit der Mitarbeiter in den Einrichtungen des Praxisverbundes Dialyse und Apherese auf einem hohen Niveau. Die Auseinandersetzung mit den Problemen des täglichen Umgangs mit chronischen Patienten erfolgt auf einer adäquaten Kommunikationsebene, ebenso wie zwischen mittlerem medizinischen Personal und der ärztlichen Leitung der Einrichtungen. 9 41

6. Fazit bestehender Qualitätsmanagement- und Versorgungssysteme als Bestandteil eines Arztpraxismanagements Der Gesetzgebende in der Gesundheitswirtschaft Deutschlands schreibt nunmehr ein einrichtungsinternes

und/oder

–übergreifendes

Qualitätsmanagement

vor.

4,1

Mio

Beschäftigte arbeiten aktuell in den Bereichen der Gesundheitswirtschaft. Unter der Voraussicht einer Ausgabenersparnis werden ärztlichen Einrichtungen Investitionen aufgebürdet, die keine Fremd- und/oder Außenfinanzierung erhalten. Die Frage eines venture capital stellt sich bei den bisherigen steuerrechtlichen Einschränkungen für „Freiberufler“ nicht, es sei denn die Favorisierung der Pharma- und Medizintechnik- Industrie wird weiter forciert und „nicht“ärztlich geführte, rein betriebswirtschaftlich orientierte ( health maintenance organizations, HMO ) medizinische Versorgungszentren mit ärztlichen Angestellten auf der Grundlage der Institutionalisierung der medizinischen Betreuung unter Zuhilfenahme eines „erweiterten“ § 140 SGB V

3

werden den deutschen Markt

„überschwemmen“ ( Europarecht ). Die Investition des Qualitätsmanagements ist allein durch die ärztliche Einrichtung zu tragen. Eine alleinige Innenfinanzierung durch die betroffenen Einrichtungen kann auf die Dauer die Refinanzierung

des

Qualitätssicherungsprogramms

nicht

sicherstellen.

Anhand

des

Risikomanagements sind diese Szenarien nachzuvollziehen. Risiko-Kategorien Managementqualität Organisationsstruktur

Controllingqualität

Planungsprozess

Personal

Politik / Gesetze Konkurrenz

Management- und Controllingrisiken

Markt / Kunden

Technische + Umwelttechnologische bedingungen Entwicklung

Externe Risiken

In Anlehnung an Freidank und Mayer

Unternehmensrisiken der Krankenhäuser Finanzrisiken Kapitalbeschaffung

Liquidiität

Überschuldung

Kundenbonität

Leistungsrisiken Prästationäre Versorgung

Medizinische Behandlung und Pflege

Logistik + Lagerwirtschaft

Poststationäre Versorgung

Medizintechnik + Facility Management

© Dr. habil. Herbert Schirmer • Universität Lüneburg • ZWW • MBA-Ergänzungsstudiengang • 9. / 10. März 2005 und 25. Juni 2005

Abbildung 30

Risikomanagement einer medizinischen Einrichtung 5 42

Das kann in der Folge der Nichtachtung relevanter Sachverhalte natürlich zu Demotivation und

Desillusionierung

von

Führungskräften

und

Mitarbeitern

führen,

da

eine

Gleichmachungspolitik natürlich auch durch die Angestellten einer Einrichtung verfolgt wird. Benchmark wird somit zur Farce und nicht zum Wettbewerbsvorteil ( worst case scenario ), geschweige denn zur Determinante einer good clinical practice. Ein Qualitätsmanagement- System bewertet aber nicht nur eigene Leistung ( siehe auch objektive Kennziffern, subjektive Kennziffern der Qualität ), sondern erwirtschaftet aus den bewerteten

Prozessen

auf

der

Grundlage

von

evidence

based

medicine

und

betriebswirtschaftlichen Kautelen auch Modelle und Konzepte der Diagnostik und Therapie für die Gegenwart, die nahe und mittlere Zukunft Aufgrund eines budgetierten Haushaltes werden diese Leistungen aktuell aber weder ideell noch materiell honoriert, sodass eine Innovationsregression eintreten könnte. Es gibt jedoch auch Beispiele in der Bundesrepublik Deutschland, in denen ein transparentes System des Qualitätsmanagement höher honoriert wird :

•

KV

Baden

Würtemberg:

Einzelleistungsvergütung

in

der

chronischen

Hämodialysetherapie über der Wochenpauschale aufgrund eines vereinbarten und vertraglich geregelten Qualitätsmanagement- Systems mit ausschließlicher Definition der Strukturqualität ( z.B. Personalschlüssel ). Prozess- und Ergebnisqualität werden hierbei nicht abgefragt. •

KV

Bayern:

höhere

ärztliche

Honorar-

Vergütung

für

Gynäkologen

mit

Qualitätsmanagement in sogenannten Brustzentren •

KV Mecklenburg- Vorpommern: womögliches case management des Typ 2- Diabetes auf der Grundlage der DMP Diabetes mellitus

Die

Qualität

der

medizinischen

Versorgung

ist

nicht

allein

Ausdruck

eines

Qualitätsmanagement- Systems. Ein derartiges Konstrukt trägt jedoch zur Transparenz erbrachter medizinischer Leistung bei. Zusätzlich können Lösungsansätze formuliert werden, die

gemeinsam

mit

den

Körperschaften

des

öffentlichen

Rechts

und

den

Selbstverwaltungsorganen umgesetzt werden können. Die Vergütung von Qualität spielt hierbei eine wichtige Rolle, da Investition und Finanzierung wichtige Entscheidungsmomente darstellen, die sich nicht in einer 43

Verhinderungs- und Vermeidungspolitik wiederfinden sollen, sondern durch Kooperativität und good clinical practice zur ausreichenden, dem Stand der Wissenschaft entsprechenden und wirtschaftlich vertretbaren Diagnostik und Therapie der anvertrauten Klientel führen soll. Das Arztpraxismarketing auf der Grundlage eines Qualitätsmanagement- Systems kann zu Wettbewerbsvorteilen auf dem Markt der Gesundheitswirtschaft führen, wenn ein derartiges System

auch

„gelebt“

wird.

Motivation

zur

Selbstverantwortung

und

die

Kommunikationspolitik nach innen und außen spielen hierbei eine herausragende Rolle. Heute schon tun, woran andere erst morgen denken : 5 •

Informationsvorsprung sichert viele Wettbewerbsvorteile. Sie schrumpfen durch die Nachrichtenübermittlung elektronischer und digitaler Medien. Folglich wird jedes Unternehmen in der Gesundheitswirtschaft gezwungen, sich an die veränderte Nachrichtentechnik anzupassen, damit die Führungsebenen trotz Innovationszwang rechtzeitig agieren und reagieren können.

•

Sanfte Führungsmethoden (sog. soft skills) über die Identifikation mit dem Leitbild, die Motivation für Problemlösungen, das vernetzte WIR- und Ich-Denken werden eine Renaissance erleben - wenn die Führungspersönlichkeiten im Unternehmen über ausreichende Kreativität und emotionale Intelligenz verfügen. Sie waren, sind und bleiben dominierende Engpassfaktoren.

•

Beim Kampf um die entscheidenden Potentialträger der Gegenwart und Zukunft spielen die „weichen“ Führungsdenk- und Steuerungsansätze eine wichtige Rolle.

•

Manager, Controller oder Ärzte mit emotionaler Intelligenz, die einfühlsam mit ihren Gesprächspartnern kommunizieren, über das Werkzeug Moderationstechnik Wissen, Erfahrung und Wirkungsnetzdenken auf die entscheidenden Engpassprobleme fokussieren, verschaffen die erforderliche Akzeptanz für Entscheidungshilfen im Rahmen des gültigen Unternehmensleitbilds.

•

Selbstdisziplin, Selbstvertrauen, Selbstkritik, Zuhören und frühzeitiges Erkennen zukünftiger Entwicklungen (in den relevanten Wissenschaften) sind CharakterPotentiale, die alle Führungspersönlichkeiten kennzeichnen sollten. 5

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