SPERRFRIST 5. Mai 2015 Zusammenfassung: Zentrale Ergebnisse und Empfehlungen Immer mehr Mütter ziehen ihre Kinder in Städten gross. Über die Hälfte der Weltbevölkerung lebt heute in Städten und ein wachsender Anteil der Kindersterblichkeit entfällt auf urbane Regionen. In Städten leben die gesündesten und reichsten Menschen eines Landes, aber auch die ärmsten und am stärksten durch Ausgrenzung betroffenen Familien der Welt. In vielen Gebieten der Erde sind die Chancen von Kindern, fünf Jahre und älter zu werden, in den letzten Jahren erheblich gestiegen. Täglich sterben heute 17 000 Kinder weniger als 1990, weltweit ist die Kindersterblichkeit zwischen 1990 und 2013 um beinahe die Hälfte gesunken: von 90 auf 46 Todesfälle je 1 000 Lebendgeburten. Doch trotz beachtenswerter Verbesserungen der nationalen Durchschnitte wächst an zu vielen Orten die Ungleichheit. Einzelne Gruppen von Kindern fallen hinter ihren privilegierteren Altersgenossen zurück, die Unterschiede sind in Städten besonders ausgeprägt. Zu Beginn des Jahres lenkte Save the Children mit dem Bericht Lottery of Birth (Lotterie des Lebens) die Aufmerksamkeit auf diese Kinder und zeigte, dass mehr Gleichheit nötig ist, um die globale und nationale Kindersterblichkeit bei Kindern unter fünf Jahren schneller zu senken. Der Bericht zur Lage der Mütter in der Welt 2015 richtet den Fokus nun auf eine besonders verletzliche Gruppe von Kindern, der dringend mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden muss – Kinder, die in der Stadt in Armut leben. Ausserdem stehen jene Menschen im Fokus, die der Verlust eines Kindes besonders trifft und die enormes Potenzial haben, positive Veränderungen in deren Leben herbeizuführen – ihre Mütter. Mit diesem Bericht werden erstmals die gesundheitlichen Unterschiede zwischen armen und wohlhabenden Stadtbewohnern untersucht. Daten zu Dutzenden Städten in Entwicklungsländern sowie 25 Städten in industrialisierten Ländern wurden analysiert, und herausgearbeitet, wo Kindergesundheit und Ungleichheiten im Hinblick auf Überlebenschancen am grössten und wo am kleinsten sind. Save the Children Sihlquai 253 8005 Zürich

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Urbane Ungleichheit 54 Prozent der Weltbevölkerung leben in urbanen Gebieten. Bis 2050 wird ihr Anteil auf 66 Prozent ansteigen. Ein Grossteil dieses Anstiegs wird in Afrika und Asien stattfinden. In den Entwicklungsländern lebt ein Drittel der Stadtbevölkerung in Slums – über 860 Millionen Menschen. In Städten in aller Welt ist die Kindersterblichkeit in den ärmsten Familien mindestens doppelt so gross wie in den reichsten. In den Slums von Bangladesch ist die Hälfte aller Kinder unter fünf Jahren für ihr Alter zu klein (sog. Verkümmerung), jenseits der Slums liegt der Anteil in urbanen Gebieten weit tiefer – bei 33 Prozent. In den Slums von Nairobi, Kenia, liegt die Müttersterblichkeit 45 Prozent über dem nationalen Durchschnitt. In Kambodscha und Ruanda ist das Risiko der in den ärmsten 20 Prozent urbaner Haushalte geborenen Kinder, vor ihrem fünften Geburtstag zu sterben, beinahe fünfmal so hoch wie das der Kinder aus den reichsten 20 Prozent. In Haiti, Jordanien und Tansania ist die Kindersterblichkeit in urbanen Gebieten höher als auf dem Land. In Lateinamerika und der Karibik ereignet sich über die Hälfte aller Todesfälle bei Kindern in Stadtgebieten.

Ausserdem wurden die bisher erreichten Fortschritte analysiert, um zu sehen, wo die Ungleichheiten kleiner und wo sie grösser geworden sind. Der vermeidbare Tod kleiner Kinder ist tragisch, inakzeptabel und Grund genug, mehr Aufmerksamkeit auf die Gesundheitsversorgung der Verletzlichsten zu richten. Doch darüber hinaus stellt die Kindersterblichkeit einen wichtigen Indikator für die Gesamtgesundheitssituation einer Stadt dar. Jene kleinen Kinder, die heute in den Slums sterben – selbst dort, wo lebensrettende Behandlung vielleicht nur einen Steinwurf entfernt ist – sind der wohl traurigste Ausdruck für das Scheitern urbaner Gesundheitssysteme und stehen zugleich für das alltägliche Elend von Millionen Familien. Angesichts der Vielzahl unterschiedlicher Bestimmungsfaktoren für die Gesundheitssituation in urbanen Gebieten konzentriert sich dieser Bericht in erster Linie auf gesundheitsbezogene Interventionen und Ansätze, von denen wir wissen, dass sie einen wichtigen Einfluss auf die Gesundheit und Überlebenschancen von Müttern und Kindern haben können.

Zentrale Ergebnisse 1) Obwohl bei der Reduzierung der Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren in Städten grosse Fortschritte erzielt wurden, wächst in zu vielen Städten die Ungleichheit. Viele Länder haben insgesamt wichtige Fortschritte bei der Reduzierung der Kindersterblichkeit erzielt, auch unter den ärmsten Stadtkindern. Doch häufig räumen die Fortschritte bestehende Ungleichheiten nicht aus, gelegentlich verstärken sie diese sogar. So ist die Ungleichheit der Überlebenschancen von Kindern in Städten in der Hälfte jener Länder, zu denen Trenddaten verfügbar sind (20 von 40), gewachsen. Relativ betrachtet haben sich die Ungleichheiten betreffend Kindersterblichkeit in städtischen Gebieten Kenias, Ruandas und Malawis etwa verdoppelt – obwohl die Sterblichkeit in diesen Ländern insgesamt reduziert werden konnte. 2) Das Mortalitätsrisiko der ärmsten Kinder ist in beinahe allen Städten alarmierend hoch. In allen bis auf einem der 36 untersuchten Entwicklungsländer gibt es signifikante Ungleichheiten zwischen Stadtkindern aus armen und solchen aus wohlhabenden Verhältnissen. Die «Urban Child Survival Gap Scorecard» von Save the Children untersucht die Kindersterblichkeit der jeweils ärmsten und reichsten Kinder einer Stadt und kommt zu dem Ergebnis, dass in den meisten Ländern die ärmsten Kinder ein mindestens doppelt so hohes Risiko haben, vor ihrem fünften Geburtstag zu sterben, wie die reichsten. Die grössten Unterschiede bezüglich der Kindersterblichkeit attestiert die Scorecard Bangladesch, Kambodscha, Ghana, Indien, Kenia, Madagaskar, Nigeria, Peru, Ruanda, Vietnam und Zimbabwe. In diesen Ländern ist das Sterberisiko armer Kinder in den Städten drei- bis fünfmal so hoch wie das ihrer finanziell bessergestellten Altersgenossen. Dagegen ist es Städten in Ägypten und auf den Philippinen gelungen, die Kindersterblichkeit auf ein relativ geringes Niveau zu senken und auch die Überlebenschancen von Stadtkindern sind dort weniger ungleich verteilt. 3) In Städten haben die ärmsten Mütter und Kinder häufig keinen Zugang zu lebensrettender Gesundheitsversorgung. Im «City Health Care Equity Ranking» betrachtet Save the Children Unterschiede bei Zugang und Nutzung von Gesundheitsleistungen zwischen den Save the Children Sihlquai 253 8005 Zürich

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ärmsten und reichsten Müttern und Kindern in 22 Städten. Ausserdem enthält das Ranking einen Vergleich zur Unterentwicklung durch Verkümmerung (chronische Mangelernährung, die Auswirkungen auf die psychische und physische Entwicklung hat, englisch Stunting) bei Kindern aus wohlhabenden und armen Verhältnissen in denselben Städten. Das Ranking dokumentiert enorme Unterschiede im Zugang zu einer qualifizierten Versorgung vor und während der Geburt. Die grössten Versorgungsunterschiede zwischen Arm und Reich wurden in Delhi (Indien), Dhaka (Bangladesch), Port-au-Prince (Haiti) und Dili (Osttimor) festgestellt. Die grössten Unterschiede im Ernährungszustand der Kinder gibt es in Dhaka, Delhi, Distrito Central (Honduras), Addis Abeba (Äthiopien) und Kigali (Ruanda). In diesen Städten liegt der Anteil der Unterentwicklung bei den ärmsten um 29 bis 30 Prozentpunkte höher als bei den reichsten Kindern. 4) Hohe Kindersterblichkeit in Slums durch Benachteiligung, Mangel und Diskriminierung. Die hohe Kindersterblichkeit in urbanen Slums geht auf viele unterschiedliche Faktoren zurück, darunter auch soziale und wirtschaftliche Ungleichheiten. Obwohl es in städtischen Regionen mehr private Gesundheitseinrichtungen gibt, fehlen armen Familien häufig die Mittel, für ihre Gesundheitsversorgung zu bezahlen – weshalb sie immer wieder Diskriminierung und sogar Missbrauch ausgesetzt sind. Die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen sind meist so unterfinanziert, dass es ihnen häufig nicht gelingt, grundlegende medizinische Leistungen für jene zu erbringen, die am dringendsten darauf angewiesen sind. Immer wieder wenden sich arme Familien deshalb an unqualifizierte Anbieter von Gesundheitsleistungen und bezahlen häufig für schlechte Versorgung oder Behandlungen, die letztlich mehr schaden als sie nutzen. Überbevölkerung, ungenügende Sanitäranlagen und Ernährungsunsicherheit tragen zur besonderen Anfälligkeit armer Mütter und Kinder gegenüber Krankheiten und Gesundheitsproblemen bei. Die Furcht vor Angriffen, sexuellen Übergriffen und Überfällen beschränken ihre Möglichkeiten im Falle eines gesundheitlichen Notfalles zusätzlich. 5) Wir wissen, wie arme Kinder in den Städten geschützt werden können. Save the Children stellt sechs Städte vor, die trotz signifikanten Bevölkerungswachstums gute Fortschritte gemacht haben, was die Rettung des Lebens benachteiligter Kinder in urbanen Slums angeht. Diese Städte sind: Addis Abeba (Äthiopien), Kairo (Ägypten), Manila (Philippinen), Kampala (Uganda), Guatemala Stadt (Guatemala) und Phnom Penh (Kambodscha). Sie haben verschiedene Strategien angewandt, um den Zugang zu besonders wirksamen Diensten auszubauen, die Gesundheitssysteme zu stärken, Kosten zu senken, das Gesundheitsbewusstsein zu fördern und auch den ärmsten Stadtbewohnern Zugang zu Gesundheitsleistungen zu ermöglichen. Zu den am häufigsten erfolgreich eingesetzten Strategien zählen: 1) Eine bessere Versorgung von Müttern und Babys vor, während und nach der Geburt; 2) verstärkter Einsatz moderner Verhütungsmittel, um Schwangerschaften zu verhindern oder aufzuschieben; und 3) wirksame Strategien für das Angebot einer kostenlosen oder subventionierten hochwertigen Gesundheitsversorgung für arme Familien. 6) Unter den Hauptstädten einkommensstarker Länder findet man in Washington DC die grösste Kindersterblichkeit und grosse Ungleichheit. Save the Children hat die Kindersterblichkeit in 25 Hauptstädten entwickelter Länder untersucht und herausgefunden, dass Washington DC mit 6,6 Todesfällen je 1 000 Lebendgeburten im Jahr 2013 die höchste SäuglingsSave the Children Sihlquai 253 8005 Zürich

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sterblichkeit zu verzeichnen hatte. Obwohl diese Zahl einen historischen Tiefstand für den District of Columbia darstellt, ist die Quote doch dreimal so hoch wie in Tokio oder Stockholm. Auch die Kluft zwischen Arm und Reich ist in Washington gross. Im Stadtbezirk 8, in dem mehr als die Hälfte der Kinder in Armut leben, haben Säuglinge ein etwa zehnmal so hohes Risiko, vor ihrem ersten Geburtstag zu sterben, wie Babys aus dem reichen Stadtbezirk 3.

Empfehlungen Städte, denen es gelingt, die Kindersterblichkeit schneller und unter Ausräumung von Ungleichheiten zu reduzieren, haben konzertierte Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass auch schwer erreichbare Gruppen Zugang zu lebenswichtigen, kosteneffektiven und wirksamen Gesundheitsleistungen haben, die zentralen Ursachen der Kindersterblichkeit entgegenwirken. Weltweit ist Mangelernährung heute die zugrundeliegende Ursache beinahe der Hälfte aller Todesfälle bei Kindern unter fünf Jahren und ein wachsender Anteil aller Todesfälle bei Kindern ereignet sich im ersten Lebensmonat (im Neugeborenenalter). Diese Fakten machen deutlich, wie wichtig es ist, die Anstrengungen zur Verbesserung der Ernährung von Müttern und ihren Kindern zu optimieren, Schwangere medizinisch zu betreuen, für sichere Geburten zu sorgen und darauf hinzuarbeiten, dass Neugeborene die lebensnotwendige Versorgung erhalten. Politische Aktivitäten führen dazu, dass die arme Stadtbevölkerung zunehmend gleichberechtigt von den Fortschritten profitieren wird. Hierzu zählen unter anderem Schritte zur progressiven Realisierung einer allgemeinen Gesundheitsversorgung, um sicherzustellen, dass auch arme und ausgegrenzte Menschen Zugang zu angemessenen Leistungen erhalten, die ihre Bedürfnisse erfüllen. 1) Vereinbarung eines Rahmenkonzepts für die Zeit nach 2015 mit einer Verpflichtung zur einheitlichen Beendigung vermeidbarer Kinder- und Müttersterblichkeit unter besonderer Berücksichtigung der armen Familien in den Städten. 2015 ist ein entscheidendes Jahr für das Überleben von Müttern, Kindern und Neugeborenen. Im Dezember 2015 laufen die Milleniumsentwicklungsziele aus und das entwicklungspolitische Rahmenkonzept für die Zeit danach wird im September 2015 veröffentlicht (nachhaltige Entwicklungsziele, Sustainable Development Goals). Dieses Rahmenwerk wird die Zukunft von Müttern und Kindern in aller Welt prägen. Angesichts des raschen Wachstums der Stadtbevölkerungen und der überproportionalen Zunahme der Sterblichkeit bei Kindern unter fünf Jahren in der armen urbanen Bevölkerung muss der Fokus auf Investitionen liegen, die für eine grundlegende Gesundheitsversorgung, Wasser und Sanitärsysteme sowie eine bessere Ernährung dieser schlecht versorgten und häufig vernachlässigten Bevölkerungsgruppen benötigt werden. 2) Sicherstellen, dass das Rahmenwerk zur Bekämpfung von Ungleichheiten verpflichtend ist. Das Rahmenkonzept für die Zeit nach 2015 muss die Verpflichtung enthalten, dass kein Ziel als realisiert gelten darf, solange es nicht für alle sozialen und ökonomischen Gruppen erfüllt wurde. Obwohl in den vergangenen beiden Jahrzehnten enorme Fortschritte bei der Reduzierung der Kinder- und Müttersterblichkeit erreicht wurden, profitieren nicht alle Mütter und Kinder von diesen Fortschritten. Dies gilt in besonderem Masse für die Slumbewohner in den

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Städten. Das Rahmenwerk zur Adressierung von Ungleichheiten sollte deshalb explizit auf den Ausbau von Strategien zur Bekämpfung von Ungleichheiten in der Stadtbevölkerung eingehen. 3) Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Slumbevölkerung durch Sicherstellung einer universellen Gesundheitsversorgung. Um der vermeidbaren Kinder-, Mütter- und Neugeborenensterblichkeit ein Ende zu setzen, müssen alle Menschen – beginnend bei den Verletzlichsten – Zugang zu einer hochwertigen medizinischen Grundversorgung und Ernährungsdiensten haben sowie vor den verarmenden Effekten selbst zu tragender medizinischer Kosten geschützt werden. Elementare und kurative Gesundheitsleistungen guter Qualität müssen besser zugänglich und erschwinglich werden. Das erfordert Investitionen in Stärkung und Ausbau städtischer Gesundheitssysteme, die auch die Ärmsten erreichen; die Verfügbarkeit medizinischen Fachpersonals, das auch in Slums und inoffiziellen Siedlungen eine hochwertige medizinische Versorgung sicherstellen kann sowie die Ausräumung finanzieller Barrieren zur Inanspruchnahme hochwertiger Gesundheitsleistungen. 4) Alle Regierungen müssen ihre Nutrition for Growth-Verpflichtungen einhalten und sicherstellen, dass die Ernährungsziele der Weltgesundheitsversammlung erreicht werden. Mangelernährung ist die zugrundeliegende Ursache von 45 Prozent aller Todesfälle bei Kindern unter fünf Jahren und verursacht über drei Millionen Todesfälle pro Jahr, 800 000 davon bei Neugeborenen. Die Konzentration von Armut und Unterernährung bei Kindern scheint sich zunehmend vom ländlichen in den urbanen Raum zu verlagern, die Anzahl armer und unterernährter Kinder nimmt in den Städten schneller zu als auf dem Land. Auch Verkümmerung (chronische Mangelernährung und damit einhergehende Schädigung der geistigen und körperlichen Entwicklung, englisch Stunting) ist in armen städtischen Gebieten weiter verbreitet als auf dem Land. Die durch chronische Unterernährung hervorgerufene Unterentwicklung kann bereits in der Schwangerschaft beginnen. Ursachen sind eine Mangelernährung der Mutter, nachteilige Ernährungsgewohnheiten, schlechte Nahrungsmittelqualität und häufige Infektionen. Aufmerksamkeit muss zudem der Unterstützung und Förderung des ausschliesslichen Stillens in den ersten sechs Lebensmonaten geschenkt werden. Durch mangelndes Wissen und Bildung wird in manchen armen städtischen Gebieten weniger gestillt als auf dem Land. Die Kostenrechnungen der einzelnen Länder müssen Strategien beinhalten, um der Mangelernährung in urbanen Regionen Rechnung zu tragen und einen Fokus auf Auszehrung (Wasting), ausschliessliches Stillen und Verkümmerung legen. 5) Entwicklung umfassender und sektorübergreifender Pläne für die Stadtentwicklung. Nationale Regierungen sollten integrierte, sektorübergreifende Richtlinien, Strategien und Pläne für Stadtgebiete entwickeln, die Mütter-, Neugeborenen- und Kindergesundheit und -ernährung ebenso wie Investitionen in einen besseren Zugang zu sauberem Wasser, Sanitäranlagen und Grundschulbildung umfassen. Geber sollten diese Pläne mit den erforderlichen finanziellen Mitteln unterstützen, um die Kinder- und Müttersterblichkeit gemäss der Post-2015-Agenda zu beenden. 6) Investition in die Datenerfassung. Nationale Regierungen und Geber sollten in die Stärkung der Datenerfassung investieren, um benachteiligte Gruppen besser identifizieren, die Qualität und Nutzung von Leistungen überwachen und Fortschritte in Bezug auf die vereinbarten Pläne und Ziele Save the Children Sihlquai 253 8005 Zürich

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besser nachvollziehen zu können. Die Daten müssen aufgeschlüsselt werden, um eine Identifizierung der Bewohner von Slums, informellen Siedlungen und Obdachlosen zu ermöglichen und sicherzustellen, dass arme Familien in Städten wahrgenommen und in das Gesundheitssystem eingebunden werden. 7) Mobilisierung von Ressourcen, um die vermeidbare Kindersterblichkeit in urbanen Gebieten zu beenden. Alle Regierungen müssen ihren Finanzierungsverpflichtungen in den Bereichen Mütter-, Neugeborenen- und Kindergesundheit und -ernährung nachkommen. Länderregierungen müssen ihre eigenen Gesundheitsbudgets erhöhen.

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Mütter-Index 2015 Erstplatzierte Rang

Land

Letztplatzierte Rang

Land

1

Norwegen

169

Haiti*, Sierra Leone*

2

Finnland

171

Guinea-Bissau

3

Island

172

Tschad

4

Dänemark

173

Elfenbeinküste

5

Schweden

174

Gambia

6

Niederlande

175

Niger

7

Spanien

176

Mali

8

Deutschland

177

Zentralafrikanische Republik

9

Australien

178

Demokratische Republik Kongo

10

Belgien

179

Somalia

*Länder liegen gleichauf Der 16. jährliche Mütter-Index von Safe the Children untersucht die Lebenssituation von Müttern und Kindern in 179 Ländern – mehr als je zuvor. Die Spitzenplätze belegen in diesem Jahr Norwegen, Finnland und Island. Die Schweiz landet auf Platz 13 – gleich wie letztes Jahr. In den zehn führenden Ländern wurde die Lage von Müttern und Kindern im Hinblick auf Gesundheit, Bildung, Wirtschaft und Politik insgesamt sehr positiv bewertet. Auf dem letzten Platz liegt Somalia. In den elf letztplatzierten Ländern – mit Ausnahme zweier Länder alle aus West- und Zentralafrika – stellt sich die Lage genau entgegengesetzt zur Spitzengruppe dar: Sie schneiden in allen Bereichen schlecht ab. In den Ländern der Schlussgruppe sind die Bedingungen für Mütter und ihre Kinder schwierig. Durchschnittlich eine von 30 Frauen stirbt an Komplikationen während der Schwangerschaft oder Geburt, jedes achte Kind erlebt seinen fünften Geburtstag nicht. Die für den Mütter-Index gesammelten Daten machen die enorme Kluft zwischen reichen und armen Ländern und die dringende Notwendigkeit einer schnellen Realisierung von Verbesserungen für Gesundheit und Wohlbefinden von Müttern und Kindern deutlich. Ausserdem zeigen sie auf, welche Rolle bewaffnete Konflikte und eine unzulängliche Regierungsführung in diesen Tragödien spielen. Neun der elf Länder der Schlussgruppe sind mit bewaffneten Konflikte konfrontiert oder gelten aus anderen Gründen als schwache Staaten – d. h. sie scheitern in fundamentaler Weise daran, Leistungen zu erbringen, die notwendig sind, um die grundlegenden Bedürfnisse ihrer Bürger zu erfüllen. Save the Children Sihlquai 253 8005 Zürich

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