Taller introductorio de iniciativas destinadas a promover la seguridad del paciente. Coordinador: Dr. Ezequiel García Elorrio
XIII CONGRESO LATINCLEN 23 y 24 de mayo de 2012 Lima, Peru
PAUTAS Y ACTIVIDADES
Lima, mayo de 2012 Estimados participante, Bienvenido al “Taller introductorio de iniciativas destinadas a promover la seguridad de pacientes” que desarrollaremos el 23 y 24 de mayo durante las XIII jornadas de LATINCLEN. Espero esta actividad le sea provechosa y le permita incrementar sus conocimientos prácticos en esta disciplina. A lo largo de dos sesiones, desarrollaremos un abordaje práctico para rever los conceptos fundamentales de la seguridad del paciente y a partir de ello lograr implementarlos a través de un caso que guiará el taller. Les pido por favor puedan leer con anticipación el caso del día 1 y las lecturas propuestas con el fin de poder sacar el mayor provecho a la actividad. Por favor no dejen tampoco de completar la actividad inductora y el crucigrama como un estimulo inicial para la actividad. Quedo a su disposición para consultas o aclaraciones que pudiese necesitar. Atentamente.
Dr. Ezequiel García Elorrio Director. Calidad y Seguridad en Atención Médica Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
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Pautas para el taller de seguridad de pacientes – Latinclen XIII-‐
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Pautas del taller.
Dirigido a: Profesionales del sector salud interesados en conocer sobre iniciativas en seguridad de pacientes en el ámbito de la atención ambulatoria y hospitalaria. No son necesarios conocimientos previos. Objetivos • Lograr discutir aspectos introductorios relacionados con la seguridad de pacientes • Llevar adelante el análisis de un caso que permita el ejercicio de herramientas cualitativas y ejercitar el planeamiento de acciones correctivas. • Ejemplificar con estrategias relacionadas con la prevención de errores en el uso de la medicación en el ámbito hospitalario a través de un caso practico. • Discutir estrategias relacionadas con el cambio de conducta profesional y aspectos relacionados con al cultura organizacional. • Presentar recursos y fuentes de información para futuros trabajos en el área. Logros • Poder conocer los fundamentos de la seguridad de pacientes y sus aplicaciones a la atención médica • Ejercitar la detección de fuentes de error y pensar acciones correctivas • Integrar estas iniciativas a través del caso de integración con errores de medicamentos. • Acceder y conocer recursos que puedan ser de interés Estructura Día 1: Conferencia sobre conceptos básicos y uso de herramientas -‐90 min-‐ Lectura sugerida: Clase 1 y 2 Curso en Seguridad de Pacientes IECS Día 1: Desarrollo de caso practico de uso de herramientas -‐90 min-‐ Material: Taller de herramientas con datos cualitativos Curso en Seguridad de Pacientes IECS. Se solicita lectura previa.
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Día 2: Conferencia sobre cambio de conducta y cultura 45 min Lectura sugerida: Sección 2 de la clase 4 sobre cambio en Curso en Seguridad de Pacientes IECS Día 2: Conferencia sobre errores de medicación. 45 min Lectura sugerida: Clase 10 Curso en Curso en Seguridad de Pacientes IECS Día 2: Desarrollo de caso practico de error y plan de integración 90 min Caso: Caída en un hospital de comunidad. Se solicita lectura previa. Lectura/Bibliografía Se adjuntan referencias de sugerencia como lecturas sugeridas En la clase 1 del Curso en Seguridad de Pacientes IECS hay una descripción actualizada de recursos online sobre el tema. Pautas para el taller de seguridad de pacientes – Latinclen XIII-‐
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Actividades previas al taller 1. Defina con sus palabras:
Seguridad del paciente
Error en medicina
Evento adverso
Error de medicación
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2
3
2
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A D I
A
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E
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5 10
2. Complete el siguiente crucigrama
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G 6
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Horizontales (numeradas a la izquierda): 1) Los familiares quieren saber cuando un ……………….. o near miss ocurre , por lo que debe existir una política de comunicación de los errores y disculpas o contención de la situación.
2) Un evento ………………. (INGLÉS) es el tipo de evento adverso que merece la evaluación a través de un Análisis de causa raíz (ACR) 3) Un ………….. puede definirse como la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o la aplicación de un plan incorrecto, y puede manifestarse por la realización de algo incorrecto o la no realización de lo correcto. 4) Un ……………… relacionado con la seguridad del paciente es un evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. 5) Un evento ………….. es un incidente que produce daño o sufrimiento al paciente. 6) Antes de la realización de un procedimiento quirúrgico o invasivo debe realizarse el ………. out que tiene como finalidad la verificación de la identidad del paciente, el tipo de procedimiento y la adecuada preparación del equipo y los instrumentos. 7) El evento adverso más frecuente en es el relacionado a …………………. Verticales (numeradas a la derecha): 1) El …………………….. de infecciones es una herramienta de seguridad que ha demostrado ser costo efectiva. 2) El ………(Iniciales invertidas) sirve para asistir a los pacientes en situaciones de alto riesgo y tiene el objetivo de reducir el tiempo desde la detección de una situación con riesgo de vida y el inicio de medidas terapéuticas. 3) Los………….. complejos tienen más riesgo de provocar errores en la práctica sanitaria. Su diseño es uno de los secretos de la seguridad. 4) El ciclo de mejora se compone de ………….(iniciales en inglés) 5) Las ………………s (invertida) del personal de salud deben higienizarse antes de cada contacto con el paciente o de colocarse guantes y luego del contacto con el paciente o su ambiente cercano. 6) Un ……………. es capaz de lograr que otros sigan sus pasos a través del ejemplo y la confiablidad. 7) Las ………(Iniciales invertidas) son el evento adverso más frecuente relacionado a las cirugías y su reducción es una de las prioridades de la campaña de los 5 millones de vidas del IHI. 8) Los involucrados deben participar en el………….de un proceso. 9) Un …………………….(iniciales) es un análisis prospectivo de los errores potenciales de un proceso. 10) El ………(iniciales) permite encontrar las causas profundas relacionadas con un evento adverso con una perspectiva sistémica. 11) La …..(iniciales) se define como la ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria.
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3. Leer caso de caída en un hospital de comunidad para el día 2 para lograr su resolución.
El evento Un paciente de sexo masculino 75 años se internó en un hospital de comunidad de la ciudad de Buenos Aires por un reemplazo de cadera izquierda programado. Como antecedentes de su internación actual presenta como historia de EPOC moderado, insuficiencia cardiaca diastólica y leve hipertensión con tratamiento farmacológico (Enalapril 10 mg/día e Hidroclortiazida 25 mg/día). El paciente tiene una buena capacidad funcional y vive solo en forma autónoma. La cirugía se realiza sin inconvenientes pero durante el segundo día del postoperatorio se desorienta y padece una crisis de excitación psicomotriz. Comienza tratamiento con antipsicóticos con regular respuesta (Halopidol 10 mg IV día) que no responde al tratamiento y un residente de guardia decide darle una dosis intramuscular de haloperidol 10 mg en dosis única porque se había retirado la vía y en días subsecuentes la dosis es interpretada como recurrente y se continua con su administración repetida además de la dosis previa. Durante la noche del cuarto día de internación la enfermera asignada a este paciente lo encuentra inconsciente en el piso. En la evaluación posterior se comprueba que el paciente presenta un hematoma subdural agudo que requiere drenaje urgente y durante su convalecencia en la Unidad de Terapia Intensiva padece una neumonía asociada al respirador por un germen multiresistente al cuarto día de ARM. El paciente fallece en su decimoquinto día de internación por complicaciones relacionadas a un shock séptico. Luego de 40 días el hospital recibe un demanda judicial de parte de los familiares que reclaman AR$ 1.750.000 por daños y perjuicios. Comenzando un largo proceso judicial para determinar la responsabilidad de la institución y sus integrantes. El Sanatorio El sanatorio es un hospital de comunidad de la ciudad de Buenos Aires con muchos años de tradición (125 años). Tiene la máxima complejidad y un total de 140 camas. Existen 8 carreras de especialización con residencia y son de las más buscadas en el país. Goza de un reconocido prestigio social pero en los últimos años ha tenido crecientes problemas financieros derivados de la situación del sector y del país. Se encuentra ahora abocado a conseguir donaciones para mejorar su estructura edilicia y sistemas de información para estar a la par de sus pares. Ha renovado su plantel directivo con el fin de lograr hacer la renovación que pretende de cara al futuro. Las habitaciones Las habitaciones tienen las dimensiones adecuadas pero en varias de ellas los elementos que necesita el paciente, como la mesa en la que apoya el vaso de agua, no está a la distancia requerida para que el paciente acceda sin hacer movimientos complejos. Las luces de la habitación quedan atenuadas por la noche y algunos pacientes han realizado quejas por no disponer de una llave de luz accesible desde su cama. Las camas son altas y los últimos colchones que se cambiaron son más altos que los originales por lo que las barandas cubren menos altura que antes. Pautas para el taller de seguridad de pacientes – Latinclen XIII-‐
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Terapia intensiva Con respecto al manejo de los respiradores en terapia intensiva, el comité de control de infecciones ha realizado durante los últimos 5 años diversas acciones orientadas a la disminución de neumonías asociadas a ventilación mecánica…. El siguiente control chart representa el porcentaje de neumonías asociadas al respirador medido a lo largo de los 5 años en el hospital de comunidad de la Ciudad de Buenos Aires. Las neumonías asociadas a respirador se registran en el primer episodio y la tasa se calcula en número de eventos sobre el total de días de utilización del respirador. 0,0300 0,0250 0,0200 0,0150 0,0100 0,0050 0,0000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 El personal del Hospital Se podría decir que este Hospital de Comunidad ha entrenado a gran parte del personal que actualmente compone su plantel. Tiene programas de residencia para gran parte de las especialidades y su escuela de enfermería de cual han salido el 75% de los profesionales del Hospital en esta área. Existe orgullo por pertenecer, pero es evidente el malestar creciente por la menor inversión en capacitación, infraestructura y el menor reconocimiento social a la tarea que realizan. Hace varios años el director sugirió la necesidad de crear protocolos de cuidado de los pacientes, entre los que se encontraba el manejo perioperatorio. Este protocolo nunca se escribió porque los médicos no quieren perder "el arte de la medicina" a través de normas rígidas.
Neumonías asociadas a respirador
p-hat
LCL
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UCL
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El planteo La dirección del hospital y su consejo de administración reaccionaron con estupor ante el reclamo de los familiares y la evaluación inicial negativa por parte del abogado en cuanto a la posibilidad de ser eximidos. De todas maneras deciden evitar iniciar una caza de brujas y promueven acciones que eviten esto eventos en el futuro. Encomendaron el Director médico acciones eficaces para identificar las causas del evento y prevenir su recurrencia. El Director ve en la crisis una oportunidad y decide iniciar un comité de seguridad del paciente y realizar un análisis de causa raíz para determinar que puede aprenderse de este caso y tomar nuevas medidas.. Durante la revisión inicial del caso que generó este incidente se pudo establecer que el paciente tenia antecedentes de caídas en internaciones previas en dos oportunidades y que el colchón que se estaba utilizando en ese piso del hospital estaba casi a la misma altura que las barandas que el paciente estaba utilizando. Los enfermeros del turno de la noche les sugirieron a los médicos que este paciente necesitaba un familiar por la noche pero los médicos no le dieron importancia y los familiares dicen no poder estar presentes y que además esto es trabajo de enfermería. Adjuntamos la visión de los diferentes actores para poder dar mas información a la hora de resolver el caso: Enfermera del turno noche: Adrian/adrian Perez: 38 años. Se recibió de enfermera profesional en el sanatorio hace 15 años. Esta casada y tiene dos hijos de 15 y 13 años. Trabaja de noche hace 5 años porque le permitió organizar mejor sus horarios y represento una oportunidad laboral. Ve como las cosas se han complejizado y complicado en el sanatorio en los últimos 10 años. Parece haber una desconexión entre lo que ve en la sala y lo que hacen los directivos. Existe mucha presión por los costos, facturación de medicamentos y cuidado de los materiales. También se presta mucha atención al horario de altas y los ve como los residentes están cada vez más concentrados en su aprendizaje y no en la atención de los pacientes. Está disgustada-‐o porque desde hace unos meses el turno noche es el responsable del baño diario de los pacientes a las 6 AM y recibe las quejas de familiares y pacientes quienes le refieren que es dificultoso mantener horarios de sueño normales entre los ruidos y el despertar tan temprano. (Esta medida se tomó para agilizar las altas antes de las 11 de la mañana). Residente de traumatología: Maria/Mario Martínez: 26 años segundo año de residencia. Vive solo en Buenos Aires por que su familia es de Paranacito Entre Rios, hace 2 guardias por semana y no tiene día libre post-‐guardia-‐ Hace lo imposible para ganar experiencia quirúrgica y se mete en todas la cirugías que puede participar. Además de trabajar en el sanatorio privado, rota en el Hospital Fernández buscando especializarse en Trauma. Esta evaluando hacer guardias en un sanatorio del conurbano los fines de semana con el fin de poder ahorrar y hacer una rotación en los Estados Unidos para seguir especializándose en Trauma. Director Médico del Hospital: Juan/Juana González: 42 años de edad es un medico atípico ya que luego de recibirse decidió dedicarse a la administración. Esta decisión no fue reconocida por sus pares por considerarlo errado en su vocación. Durante 10 años realizó tareas de auditoria y autorizaciones y progresivamente se fue ganando un lugar y
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reconocimiento por su vocación por la calidad , rigor y profesionalismo. Actualmente es Director médico del Sanatorio hace 6 meses. Esta es su oportunidad de cambiar las cosas. Promueve un estilo participativo pero encuentra muchas resistencias en los profesionales. El gerente administrativo lo presiona por la escalada de costos, los conflictos sindicales y la baja satisfacción de los pacientes. Se encuentra abocado darle solución a estos problemas. Jefe de sala del 5to piso: Justo/Justina Jiménez: 52 años, ex residente del hospital, medica de planta y especialista en medicina interna. Esta a cargo de los residentes desde hace 8 años y desde hace 2 de la sala. Mira con preocupación como la atención de la internación se ha complicado en cuanto a severidad de los pacientes, demanda de los familiares, presión por los costos por parte de la administración, presión por las altas por parte de las prepagas y Obras Sociales y la burocracia creciente. Sus residentes dedican 40% de su tiempo a realizar tareas administrativas y sabe que es peor en los hospitales públicos. Le gustaría que incorporen más residentes para que hagan menos guardias pero no parece posible por los costos salariales del hospital. Su opinión es que los residentes no están en condiciones ni de formación ni de alerta (por el cansancio) para realizar la evaluación de pacientes que tienen situaciones de riesgo. Llegó a esta conclusión luego de presenciar varios pases a UTI en forma tardía. Paciente/familiar del paciente: Martin/Martina Méndez tiene 42 años está casado/a y tiene 3 hijos. Trabaja como ejecutivo en un banco y esta peleando un ascenso que lo tiene bastante exigido. Su madre murió hace unos años de cáncer de mama y su padre se ha sido siempre una persona muy independiente que lo ha apoyado en su vida familiar y profesional. Su madre murió recientemente y esta agradecidos por la atención que han recibido hasta ahora del hospital de comunidad. A diferencia de su esposa que “quedo muy enojada” con los médicos de otro hospital por la atención brindada a su madre. Uno de sus hijos esta convaleciente de una neumonía en el momento de la internación de su padre. Preguntas sobre el caso 1. Cuales han sido las razones principales del/los eventos? 2. Clasifíquelas en fallas latentes y activas 3. Que acciones preventivas recomienda? 4. Que barreras existen para su implementación? 5. Esta de acuerdo con las acciones definidas por el director? Que haría diferente?
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