Überleitungsmanagement Wie geht es nach der Entlassung weiter? Speyer, 15. April 2016 Karen Pottkämper M.A. AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen

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Agenda 1

Hintergrund  

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Begriffserläuterungen und Versorgungspfad Methodisches Vorgehen    

systematische Literatur- und Qualitätsindikatoren- Analyse Experteninterview Fokusgruppen mit Patienten/Angehörigen Auswertung von Krankenkassendaten

Ergebnisse: Versorgungsaspekte & Qualitätspotenziale  

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Vorgaben im SGB V G-BA Auftrag

Prozess des Entlassungsmanagements Probleme und Qualitätspotenziale

Fazit © 2016 AQUA-Institut GmbH

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Hintergrund Vorgaben im SGB V  G-BA Auftrag 

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SGB V    



§11 (4) Anspruch auf ein Versorgungsmanagement alle Beteiligten übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen Krankenkassen sollen den Prozess unterstützen In das Versorgungsmanagement sind die Fachärzte, Pflegeeinrichtungen (Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen §7a SGB XI) einzubeziehen. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. © 2016 AQUA-Institut GmbH

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Hintergrund G-BA 



Entwicklung einer Konzeptskizze „Entlassungsmanagement“ als Entscheidungsgrundlage für die Beauftragung eines einrichtungs- und sektorenübergreifenden QSVerfahrens Der G-BA hat inzwischen seine Richtlinien zur Unterstützung eines guten Entlassungsmanagements angepasst (Verordnung von Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenpflege).

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Begriffserläuterungen und Versorgungspfad

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Definiton „Entlassmanagement“ Unterschiedliche Begriffe im Englischen und im Deutschen für den Prozess der Krankenhausentlassung/Überleitung:  Überleitungsmanagement  Case-Management  Entlass(ungs)management  HANDOVER  Transitional Care

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Versorgungspfad zum Entlassungsmanagement Stationäre Aufnahme

Stationäre Aufnahme des Patienten

Anamnese/…

Behandlung Operation/ Therapie …

EntlasNach- und sungstag Weiterbehandlung

Stationäre Versorgung

Entlassung

Anschlussbehandlung/-Pflege

Entlassung

Anschlussbehandlung/ Pflege

ungeplant verändert Gesundheitszustand?

geplant verändert

Koordination durch den Entlassungsverantwortlichen Nein

Risikoeinschätzung (Screening)

Ja

Bedarf?

Differenziertes Assessment

Planung/ Umsetzung der Maßnahmen zur Entlassung

Team: Ärzte, Pflegekräfte, Sozialdienst, Therapeuten

EvaluationsAssessment

abschließende Entlassungsplanung

• Häusliche Umgebung • stat./amb. Pflege • Rehabilitation • Haus-/Facharzt •… © 2016 AQUA-Institut GmbH 8

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Methodisches Vorgehen    

systematische Literatur- und Qualitätsindikatoren- Analyse Experteninterview Fokusgruppen mit Patienten/Angehörigen Auswertung von Krankenkassendaten

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Recherche Recherche nach aggregierter Evidenz*:    

18 Health Technology Assessments 43 systematische Übersichtsarbeiten 25 Leitlinien weitere themenspezifische Literatur

Recherche nach vorhandenen Qualitätsindikatoren: 

156 themenspezifische Indikatoren

Recherche nach Befragungsinstrumenten:  

8 Befragungsinstrumente zur Patienten-/Angehörigenbefragung 3 Befragungsinstrumente zur Einweiserbefragung

*ab 2009 (aufbauend auf die Literaturrecherchen für den Expertenstandard)

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Expertengespräche 17 Expertengespräche von November 2014 bis Februar 2015 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege Deutscher Pflegerat e.V. Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e.V. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Bundesverband Managed Care e.V. Forum Case Management im Gesundheitswesen e.V. Vertreter… - des Instituts für Pflegewissenschaften, Universität Bielefeld - der Fakultät für Gesundheit/Pflegewissenschaften, Universität Witten/Herdecke - des MDK Ambulanter Pflegedienst Pflegeheim Sozialdienst/Pflegeüberleitung (Krankenhaus) Niedergelassene Vertragsärzte Pflegestützpunkte

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Fokusgruppen 

Durchführung von zwei Fokusgruppen (N = 9): Fokusgruppe mit Patienten − Fokusgruppe mit (pflegenden) Angehörigen −



leitfadengestützte Interviews und ein offener Erfahrungsaustausch: „Was waren für Sie Probleme und was waren positive Erfahrungen bei der Entlassung (ihres Angehörigen) aus dem Krankenhaus und was waren Probleme/positive Erfahrungen beim Übergang in die Anschlussversorgung?“ © 2016 AQUA-Institut GmbH

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Anonymisierte Krankenkassendaten Forschungskooperation mit einer Krankenkasse  Abstimmung einer Feldspezifikation: 

− −

anonymisierte Krankenkassendaten der Jahre 2010-2012 Indexjahr 2011: mind. 1x aus einem stat. KH-Aufenthalt entlassen

Datenbestand nach Abrechnungskontext §284 SGB V – Stammdaten §301 SGB V – stationäre Behandlung im Krankenhaus §295 SGB V – Vertragsärzte mit kollektiv-/ selektivvertraglicher Abrechnung §300 SGB V – Arzneimittel Verordnungen §302 SGB V – Heil-/Hilfsmittelverordnungen §37 SGB V – Häusliche Krankenpflege §38 SGB V – Haushaltshilfe §26 SGB IX – Medizinische Rehabilitation §105 SGB XI – Leistungen der Pflegeversicherung © 2016 AQUA-Institut GmbH

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Ergebnisse: Versorgungsaspekte & Qualitätspotenziale  

Prozess des Entlassungsmanagements Probleme und Qualitätspotenziale

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Überblick Ergebnisse  

Der Patient fühlt sich selbstbestimmt und kompetent im Versorgungsprozess. Ein systematisches Assessment, Planung, Organisation, insbesondere Kommunikation und Information, sind erfolgt: − − −

keine ungeplanten Wiederaufnahmen ins Krankenhaus keine ambulante Notfallbehandlung nach der Entlassung keine Versorgungslücken nach Beendigung der Krankenhausbehandlung © 2016 AQUA-Institut GmbH

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Abläufe und Verantwortlichkeiten sind festgelegt

Quellennachweis

Beschreibung

 Verfahrensregelung zum Entlassungsmanagement  Festlegung der Verantwortung

DNQP 2009; RNAO 2014; Lim et al. 2012; G-BA 2014a

Defizite

 Mangel an Standards, unklare Zuständigkeiten  schriftlicher Standard in 3 von 4 Krankenhäusern  Umsetzungserfolg von Expertenstandard nicht bekannt  Versorgungsbrüche aufgrund der schlechten Koordination von Maßnahmen  Fokusgruppe: Kein Kontakt zu einem zentralen Ansprechpartner  für Patienten wichtig, dass Zuständigkeiten benannt sind

DKI 2011; Blum et al. 2014; SVR 2012b; BÄK 2009; Fokusgruppe; Wingenfeld et al. 2007

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Der Entlassungsverantwortliche ist zur Koordination des Entlassungsprozesses befähigt

Quellennachweis

Beschreibung

Qualifizierung und berufsfachliche Expertise eines Entlassungsverantwortlichen

DNQP 2009; DVSG 2013; RNAO 2014

Defizite

 mangelnde Qualifikation  keine ausreichend qualifizierten Fachkräfte vorhanden

Deimel et al. 2013; BIQG 2012; Wingenfeld 2005

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Sicherstellung eines Ansprechpartners nach Entlassung

Quellennachweis

Beschreibung

Aktive oder passive Betreuung des Patienten nach der Entlassung durch einen Ansprechpartner des Krankenhauses

DNQP 2009; DVSG 2013; RNAO 2014

Defizite

 allgemein standardisierte Betreuung in DE nicht bekannt  Commonwealth Fund: bei 11% war Ansprechpartner nicht bekannt  Fokusgruppe: Keinen Ansprechpartner benannt bekommen  Experten (Ärzte): Wunsch nach medizinischem Ansprechpartner im Krankenhaus

Deimel et al. 2012; SVR 2012b; Blum et al. 2008; Schoen et al. 2009; Fokusgruppe; Experten

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Evaluierung der im Rahmen der Entlassungsplanung initiierten Quellennachweis Maßnahmen Beschreibung

Systematische Bewertung der Ergebnisse des Entlassungs- RNAO 2014; DVSG managements zur Unterstützung des einrichtungsinter2013; AMDA 2012; nen Qualitätsmanagements DNQO 2009; G-BA 2014a

Defizite

 Empfehlung der Experten  mangelnde Einforderung eines Feedbacks von den niedergelassenen Kollegen oder den Patienten  mangelnde Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen

Experten; Ludt et al. 2014; Johnson et al. 2012; Lehnert et al. 2011

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Durchführung einer Risikoeinschätzung

Quellennachweis

Beschreibung

 initiales Assessment oder Screening RHC 2013; DVCS  Standardprozess um den Unterstützungsbedarf nach der 2013; BIQG 2012; DNQP 2009; Entlassung bei Patienten zu erkennen

Defizite

 54% der Krankenhäuser setzen initiales AssessmentBlum et al. 2014; Instrument ein Deimel et al. 2012  deutliche Qualitätsunterschiede in den Krankenhäusern hinsichtlich des Einsatzes von Assessment-Instrumenten

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Durchführung eines differenzierten Assessments/ Durchführung eines Evaluations-Assessments

Quellennachweis

Beschreibung

 Basis für die Planung der nachstationären Versorgungsmaßnahmen wie z.B. Pflege- oder Rehabilitationsleistungen  Überprüfung der eingeleiteten Maßnahmen während des Aufenthalts

DVSG 2013; DNQP 2009

Defizite

 Methodisch hochwertige Assessment-Instrumente liegen für DE nicht vor  bisher führen ca. 43% der Krankenhäuser diff. Assessment durch  Fokusgruppe: Keine Aufklärung zu weiterem Vorgehen nach Krankenhausaufenthalt, keine Berücksichtigung ihrer Wohnsituation oder des sozialen Umfeldes

DVSG 2013; DNQP 2009; Blum et al. 2014; Fokusgruppe

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Frühzeitige und adäquate Information aller prozessteilnehm- Quellennachweis enden Leistungserbringer Beschreibung

 entscheidend, um Vorbereitungen treffen zu können  Abstimmung und Festlegung des Entlassungstermins

BIQG 2012; AMDA 2010; DNQP 2009; Experten

Defizite

 kurzfristig geplante Entlassungen  fehlende/nicht frühzeitige Kontaktaufnahme  fehlende/unvollständige Informationen

DKI 2011; Experten

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Information der Medikamentenanpassungen an die nachsorgenden Leistungserbringer

Quellennachweis

Beschreibung

 gesetzliche Vorgabe nach §115c SGB V  frühzeitige Information des nachsorgenden Leistungserbringers (mit Begründung)

§115c SGB V; DEGAM et al. 2013; BÄK 2009

Defizite

 fehlende Begründung für eine Umstellung  Änderung/Unterbrechung der Medikamententherapie  unerwünschte Ereignisse, oftmals aufgrund von Arzneimitteln

Braun et al. 2011; Nigam et al. 2008; Taxis et al. 2003

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Zeitnahe Zurverfügungstellung der endgültigen Entlassungsdokumente

Quellennachweis

Beschreibung

 Dokumente sollen eine Woche nach Entlassung zur Verfügung stehen  dem weiterversorgenden Pflegeheim sollen die Unterlagen vorliegen, bevor der Patient aus dem Krankenhaus zurückkehrt

BIQG 2012; SIGN 2012; AMDA 2010

Defizite

 Entlassungsbrief liegt beim ersten Patientenkontakt oftmals nicht vor  Patienten: kein Entlassungsbrief mitgegeben, lange Dauer bis der Hausarzt informiert wird  Folge: erschwerte Weiterversorgung des Patienten, unnötige Wiederaufnahmen, Medikationsfehler

SVR 2012b; Braun et al. 2011; UMC 2011; Kripalani et al. 2007; Fokusgruppen

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Die Entlassungsdokumente enthalten alle für die Weiterversorgung relevanten Informationen

Quellennachweis

Beschreibung

 Fokussierung auf relevante Informationen  Nutzung von standardisierten Entlassungsdokumenten

SIGN 2014; Lim et al. 2012; SVR 2012b; AMDA 2010; Experten

Defizite

 fehlende/nicht angewendete Standards  mangelnde Qualität und zu späte Übermittlung  fehlende Informationen

Grundke et al. 2013; ÄZQ 2012; Deimel et al. 2012; DKI 2011; Kraus 2011; Lehnert et al. 2011; Experten

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Adäquate Aufklärung, Beratung und Schulung

Quellennachweis

Beschreibung

 Bewältigung zukünftiger Versorgungs- und Pflegeerfordernisse  Erkennen von Versorgungsrisiken  Einbindung von Angehörigen

Deimel et al. 2012; DNQP 2009

Defizite

 keine adäquate Aufklärung, Beratung und Schulung  mangelhafte Art der Aufklärung

Ludt et al. 2014; Hesselink et al. 2012a; van den Bussche et al. 2011; Experten; Fokusgruppen

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Entlassungsgespräch mit dem behandelnden Arzt

Quellennachweis

Beschreibung

 spätestens am Tag vor der Entlassung  Vermittlung von Informationen, Beantwortung offener Fragen  Patienten messen dem Entlassungsgespräch sehr große Bedeutung bei

ÄZQ 2012; BIQG 2012; Pieper et al. 2008

Defizite

 wird nicht standardmäßig geführt  häufig sehr schnell und erst kurz vor der Entlas-sung  wichtige Informationen werden stückweise während des gesamten Aufenthalts vermittelt

Picker Institut 2014; Hesselink et al. 2012a

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Aushändigung einer Checkliste zur Eigenkontrolle der Entlassung

Quellennachweis

Beschreibung

 aktive Rolle im Entlassungsprozess Lim et al. 2012; NICE  Befähigung, für die Sicherheit beim Übergang von der 2009 stationären zur ambulanten Weiterversorgung einzutreten, nachfolgend notwendige Maßnahmen zu verstehen und bewusst mitzugestalten

Defizite

 offene Fragen bei der Entlassung, Checkliste wäre ggf. Fokusgruppen hilfreich gewesen

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Aufklärung über Medikamente und Erstellung eines Medikationsplans

Quellennachweis

Beschreibung

 Aufklärung, Beratung und Schulung über Medikamente  Zusammenstellung eines Medikationsplans und Aushändigung an den Patienten

DEGAM et al. 2013; HCANJ 2012; Mildner et al. 2012; Mansur et al. 2008

Defizite

 keine ausreichende Information über Medikation und Nebenwirkungen  unzureichende Aufklärung Verringerung der Arzneimittel-Compliance  keine schriftlichen Informationen  mangelnde Kommunikation als Ursache von Komplikationen mit Medikamenten

Noest et al. 2014; Picker Institut 2014; Forster et al. 2013; Fokusgruppen

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Kontinuierliche Versorgung mit Arzneimitteln

Quellennachweis

Beschreibung

 gesetzliche Vorgabe nach §14 Abs. 7, Apothekengesetz

§14 Abs. 7, Apothekengesetz

Defizite

 keine Mitgabe von Medikamenten bis zum nächsten Werktag

Experten; Fokusgruppen

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Bedarfsgerechte und zeitnahe Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln

Quellennachweis

Beschreibung

 Verordnung von Hilfsmitteln bereits während des stationären Aufenthalts  empfohlene Heilmittel sollten im Entlassungsbrief aufgeführt werden

Experten

Defizite

 Hilfsmittel: − verzögerte Kostenzusagen oder verzögerte Lieferungen durch Hilfsmittelanbieter  Heilmittel: − lange Wartezeiten auf einen Termin − keine flächendeckende Versorgung − unreflektierte Empfehlung von Heilmitteln durch das Krankenhaus

DKI 2011; Experten

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Gewährleistung eines zeitnahen Haus-/Facharzttermins

Quellennachweis

Beschreibung

 gesetzliche Vorgabe nach §11 SGB V §11 SGB V Abs. 4; ÄZQ 2012; Lim et al. 2012;  Organisation eines zeitnahen Haus-/Facharzttermins bzw. Sicherstellung, dass ein solcher vereinbart wurde AWHONN 2010

Defizite

 keine Vereinbarung eines Anschlusstermins  lange Wartezeiten auf einen Termin

DKI 2011; Fokusgruppen; Braun et al. 2011; Sawicki 2005

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Zeitnaher Beginn einer medizinischen Rehabilitation

Quellennachweis

Beschreibung

 je früher die Reha-Maßnahmen beginnen, umso wirksamer sind sie  Planung und Beantragung der Rehabilitation sollte frühzeitig beginnen

Gogol et al. 2014; Braun et al. 2011

Defizite

 verzögerte Kostenzusagen durch Krankenkassen  mangelnde Unterstützung der Patienten bei der Organisation

Braun et al. 2012; Experten; Fokusgruppen

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Struktur- und prozessbezogene Qualitätspotenziale Bedarfsgerechte und zeitnahe Weiterversorgung mit amb./stat. Pflegeleistungen und häuslicher Krankenpflege (HKP)

Quellennachweis

Beschreibung

 zeitnahe Organisation  Verordnung von HKP durch das Krankenhaus  frühzeitige Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung  frühzeitiger Kontakt zu stat. Pflegeeinrichtungen

ÄZQ 2012; Experten

Defizite

 Finanzierung des ambulanten Pflegedienstes während Kraus 2011; Experten des stationären Aufenthalts nicht geklärt  Nichtverlängerung/Änderung der HKP-Verordnung  restriktive Bewilligungspraxis bei der HKP-Verordnung

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Patientenrelevante Endpunkte Der Patient fühlt sich selbstbestimmt und kompetent im Versorgungsprozess.

Quellennachweis

Beschreibung

 Unterstützung des Patienten bzw. der Angehörigen  Selbstmanagement-Befähigung des Patienten, um die Anforderungen der Entlassung selbst zu bewältigen

Wingenfeld 2005; RNAO 2014

Defizite

 unzureichende Entlassungsvorbereitung  Commonwealth Fund: 61% (DE) keine Aufklärung, kein Ansprechpartner  Fokusgruppe: mangelnde Aufklärung und Beratung

Grundke et al. 2013; Schoen et. al 2009; Fokusgruppe

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Patientenrelevante Endpunkte Keine ungeplanten Wiederaufnahmen ins Krankenhaus

Quellennachweis

Beschreibung

 gelten als Indiz für suboptimale Überleitungsprozesse  häufig als Outcome in Interventionsstudien zum Entlassungsmanagement gemessen  Anzahl zusammengeführter Fälle gemäß DRG 0,3%

Fleck 2013, SVR 2012b; DNQP 2009; Boulding et al. 2011; Katz 2011; Koehler et al. 2009; Wong et al. 2012; InEK 2013

Defizite

Stationäre Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen:  anonymisierte Routinedaten (AQUA) 14%  Gmünder Ersatzkasse (1997-2002) 12,7%  USA 20%  Frankreich 14,7%

Eigene Berechnung; Nüssler et al. 2006; Jencks et al. 2009; Gusmano et al. 2015

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Patientenrelevante Endpunkte Keine ambulante Notfallbehandlung nach der Entlassung

Quellennachweis

Beschreibung

Der Kontakt zur Notaufnahme nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus wird erhoben als  Outcomeparameter in Studien  Qualitätsindikator

Schoen et al. 2009; Kocher et al. 2013 ; Courtney et al. 2009; Indikatorenrecherch e (Ontario Ministry of Health and Longterm Care/ NQMC)

Defizite

 Notfallkontakte innerhalb von 30 Tagen nach AQUA 2015; Kocher Entlassung: et al. 2013; MCK et −Anonymisierte Routinedaten (AQUA) 5%, davon ca. al. 2015; Trzeczak 160.000 in den ersten vier Tagen nach Entlassung 2012 − USA 17,3%  Gutachten (DE): 1/3 aller Notfälle benötigten in der Notaufnahme keine fach- oder krankenhausspezifische Leistung © 2016 AQUA-Institut GmbH 37

Patientenrelevante Endpunkte Keine Versorgungslücken nach Beendigung der Krankenhausbehandlung

Quellennachweis

Beschreibung

 Sicherstellung der Versorgungskontinuität nach dem Krankenhausaufenthalt  sachgerechte Anschlussversorgung

§11 Abs. 4 SGB V

Defizite

 ungeplante Wiederaufnahmen  Unstimmigkeiten bei Hilfsmitteln  Wartezeiten bei Heilmitteln  verzögerte, unkoordinierte Entlassungen

Gröning et al. 2013; DKI 2011; Schyve 2009; BÄK 2009

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Methodisches Vorgehen    

systematische Literatur- und Qualitätsindikatoren- Analyse Experteninterview Fokusgruppen mit Patienten/Angehörigen Auswertung von Krankenkassendaten

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Definition Zielvariable

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Übersicht Risikokriterien (Prä-)stationäre Risikokriterien*

Operationalisierung

Alter

in Jahren

Erkrankung

ICD-Kodes (Haupt- und Nebendiagnosen)

Pflegebedürftigkeit

Vorhandensein einer Pflegestufe

Polymedikation

Verordnung von ≥ 6 Arzneimitteln (≥ ATC) innerhalb von 3 Monaten vor Aufnahme

Mehrfach Krankenhausaufenthalte innerhalb des letzten Jahres

≥ Krankenhausaufenthalt innerhalb der letzten 6 Monate

Lange Krankenhausaufenthalte

Verweildauer im Krankenhaus länger als 21 Tage

Wochentag der Entlassung

Wochentag

Hilfsmittelbedarf vor dem Kranken- Hilfsmittel vor Indexleistung vorhanden (Verordnungshausaufenthalt datum bis zu 6 Monate vor Aufnahmedatum) * über Sozialdaten bei den KK abbildbar

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Entwicklung eines Prognosemodells aus Routinedaten 

Berücksichtigung von insgesamt 67 Risikokriterien

Risikokriterium

Odds Ratio (95% CI)

Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz

7,07 (6,78 - 7,36)

Vorhandene Pflegestufe

6,19 (6,00 - 6,38)

Arthroskopische Gelenkoperationen

5,22 (5,02 - 5,42)

Reposition von Frakturen und Luxationen

4,29 (4,16 - 4,42)

Mittlere bis sehr schwere motorische Funktionseinschränkungen

4,24 (4,01 - 4,48)

…

…

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5

Fazit

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Fazit Kommunikation und Organisation des Prozesses zum Entlassungsmanagement im Krankenhaus Der Patient fühlt sich selbstbestimmt und kompetent im Versorgungsprozess.

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

„Ich weiss nicht, ob es besser wird, wenn es anders wird.

Karen Pottkämper

Aber es muss anders werden, wenn es besser werden soll.“

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Georg Christoph Lichtenberg, 1742-1799

Reinhardtstraße 18 10117 Berlin

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