VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Zentrum für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene Krankenhaushygiene

Lebensmittel- und Kommunalhygiene Lebensmittel

Lebensmittel- und Kommunalhygiene Vorlesung 5. Fachsemester Humanmedizin

Stoffe, die dazu bestimmt sind, in unverändertem, zubereiteten oder verarbeitetem Zustand von Menschen zur Ernährung oder zum Genuss verzehrt zu werden

Herbstsemester 2016/17

 Lebensmittelhygiene:

Jena, 23. Dezember 2016 OÄ Dr. Helke Dobermann

umfasst Vorkehrungen und Maßnahmen, die bei Herstellung, Lagerung und dem Vertrieb von Lebensmitteln ein einwandfreies und gesundheitlich unbedenkliches Erzeugnis sichern sollen

 Ernährungshygiene 23.12.2016

Ernährungshygiene befasst sich mit der Durchsetzung der Prinzipien einer gesunden Ernährung der Bevölkerung insbesondere hinsichtlich Ernährungsnormen Einhaltung und Erhöhung der Vollwertigkeit der Nahrungsmittel sowie  Vorbeugung und Bekämpfung von Ernährungsmangelkrankheiten  

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Kommunalhygiene aus Sicht des Gesundheitsamtes Jena

 Kontrolle von öffentlichen Einrichtungen wie Krankenhäuser, Arztpraxen, Pflegeheime, ambulanter Pflegedienst, Rettungsdienst, Kindertagesstätten, Schulen, Sportstätten, Behinderteneinrichtungen, Tagesmütter & -väter, Studentenwohnheime, Jugendeinrichtungen, Zahnarztpraxen, öffentliche Toiletten, Kläranlagen  Kontrollen gewerblicher Einrichtungen wie Heilpraktiker, Tattoo + Piercing, Hotels, Kosmetik, podologen, Fußpflege, Solarien, Fitnessstudios, Campingplätze 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Lebensmittel- und Kommunalhygiene

Hygiene = Gesundheitslehre = Bereich der Medizin, der sich mit der Infektionsprävention und dem umweltbezogenen Gesundheitsschutz befasst Unterteilung in

Individualhygiene (Haut- und Körperpflege) und Kommunalhygiene (Gesundheitsmaßnahmen, die die ganze menschliche Gemeinschaft betreffen, z.B. Trinkwasserversorgung, Luftschadstoffe, Lärm)

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Agenda Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Wieviel Hygiene braucht der Mensch? „Küchenhygiene“ Abflussdesinfektion Abfallentsorgung Wäschehygiene Lufthygiene Infektionsgefahr im Privathaushalt 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

1

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Lebensmittelhygiene

Ursachen von Gesundheitsgefährdungen durch Lebensmittel

        

Bakterien Viren Parasiten Mykotoxine Toxine aus Fischen und Muscheln Toxine in Pilzen Toxine höherer Pflanzen chemische Umweltkontaminanten falsche oder Mangelernährung

23.12.2016

bakterielle Infektionserreger und Lebensmittel Infektionen • Lebensmittel dient als Transportmedium, Eindringen und Vermehrung von Krankheitserregern mit spezifischen Wirkungen Toxi-Infektionen • Aufnahme einer relativ großen Zahl lebender Erreger, die sich in Darmzellen vermehren und Endo- oder Exotoxine freisetzen Intoxikationen • Aufnahme von außerhalb des menschlichen Organismus gebildeten Exotoxinen „unspezifische Lebensmittelvergiftung“ • massive Verunreinigung/Vermehrung fakultativ pathogener Erreger im Lebensmittel 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

• Fallbeispiel:

durch Lebensmittel übertragene Infektionen: Salmonella typhi und Salmonella paratyphi A und B Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni/coli Brucellen Listeria monocytogenes

Toxi-Infektionen: Enteritis-Salmonellen Shigellen Escherichia coli Cholera-Vibrionen Vibrio parahaemolyticus 23.12.2016

Rohmilch als Vehikel für Campylobacter-Infektion 13.06.2005: Bayern, Schulexkursion auf Bauernhof, Verzehr von Rohmilch

Intoxikationen: Staphylococcus aureus Clostridium botulinum

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Fallbeispiel: Toxi-Infektion durch Salmonella enteritidis

ab 15.06. 2005: Erkrankung von Kindern an Gastroenteritis 18.06.2005: Schulfest „Fit durch gesunde Ernährung“  Abgabe von Rohmilch 20.06,2006: • insgesamt 18 der 24 Bauernhofexkursionskinder erkrankt, keine Campylobacter-Erkrankungen bei übrigen Schülern • kein Nachweis von Campylobacter in der Milch vom Bauernhof, aber Nachweis auch abhängig von Melkhygiene (fäkal-mammale Kontamination) und Transportbedingungen

!

vgl. Verbot der Abgabe von „Rohmilch ab Kuh“ nur als Vorzugsmilch von zugelassenen Erzeugerbetrieben (= betriebseigene Kontrollen, Lagertemperatur Milch, Hinweis auf Verpackung zu Verbrauchsfrist und Lagertemperatur) 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Fallbeispiel Salmonellen-Epidemie in Fulda 271 Salmonellen-Erkrankungen im April 2007, davon 151 Patienten und 92 Mitarbeiter des Klinikums sowie 24 Bewohner und 4 Mitarbeiter eines angeschlossenen Seniorenheims 2 Todesfälle durch die Salmonelleninfektion (sowie 1 Todesfall in mittelbarem Zusammenhang) Epidemie-Ursache: Apfelmus-Sahne-Dessert vom 25. 4. aus der Mitarbeiter-Cafeteria des Klinikums sowie für eine zweite Erkrankungswelle Mitte Mai vermutlich eine Salatsauce und eventuell weitere Nachspeisen; Nachweis Ausbruchsstamm in Legehennenherde des Ei-Lieferanten

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

2

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

Fallbeispiel: Intoxikation durch Staphylococcus aureus Kontamination von Lebensmitteln durch Menschen, Tiere Vermehrung in Lebensmitteln Bildung eines hitzestabilen Exotoxins Aufnahme der erhitzten oder unerhitzten Lebensmittel (Staph. aureus selbst nicht hitzeresistent) Erkrankung innerhalb weniger Stunden – Durchfall, Erbrechen, selten Fieber 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

rasante Verbreitung MRGN über Lebensmittel

21.12.2016

„unspezifische Lebensmittelvergiftung“ Decarboxylierung von Aminosäuren durch Enterokokken, Laktobazillen, Klebsiellen, Morganellen, Pseudomonaden…

unzureichende Aminooxidaseaktivität biogene Amine verursachen gastrointestinale Störungen, ggf. auch Urtikaria innerhalb 2-8h, wenn >106 Keime/g 23.12.2016

Aufklärungsrate bei lebensmittelbedingten Infektionen ist deutlich niedriger als die von Mordfällen

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Gefahr durch antibiotikaresistente Bakterien

in 60/100 Putenschnitzel in Berlin Nachweis von ESBL-bildenden E.coli

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Ernährungsempfehlung auf Reisen  Vermeidung ungekochter Lebensmittel, einschließlich Speiseeis und Eiswürfel  ausschließlich Genuss pasteurisierter Milch und Milchprodukte  Zähneputzen mit Mineralwasser  Verzicht auf rohes Fleisch und rohe Meerestiere  oberstes Gebot ist das alte Gesetz:

Cook it, boil it, peel it (yourself) or forget it! „koch es, brat es, schäl es selbst oder vergiss es“ 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

3

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

Fallbeispiel Nachweishäufung 4MRGN-Citrobacter freundii, VIM+  08.02.- 30.06.2016: 73 Nachweise am UKJ  wahrscheinlicher Eintrag des Erregers über küchenfertig zubereitetes, ggf. kopfgedüngtes, kohlenhydratreiches Gemüse (Nachweis von C.freundii an Paprikawürfeln, Nachweis von C.youngae, C.sedlakii und Serratia spp. an Möhren)

 Weiterverbreitung und Vermehrung durch küchentechnische Fehler in der Zentralküche und auf den Stationen

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Fallbeispiel Gastroenteritis-Ausbruch durch mit Noroviren kontaminierte Tiefkühl-Erdbeeren 19.9. bis Anfang Oktober 2012 ca. 11.000 Menschen betroffen, mind. 38 hospitalisiert 390 betroffene Einrichtungen (246 Schulen, 125 Einrichtungen zur Kinderbetreuung, 3 zur Behindertenbetreuung, 1 zur Altenbetreuung, 1 Reha-Klinik) Bundesland

Betroff. Einrichtungen

Fälle

Hospitalisierungen

Brandenburg

129

3.562

25

Berlin

88

2.606

5

Sachsen

130

3.747

S.-Anhalt

4

44

0

Thüringen

39

991

8

Gesamt

390

10.950

38

Ursache: TiefkühlErdbeeren aus China

0

21.12.2016

weitere mikrobiell verursachte Erkrankungen im Zusammenhang mit Lebensmittelverzehr

virale Infektionen  Hepatitis

vCJK Protozoen  Toxoplasma gondii,

Entamoeba histolytica

Helminthen  Fadenwürmer wie

Ascaris lumbricoides hominis – Spulwurm, Trichinella spiralis, Anisakis (Heringswurm)  Bandwürmer wie Taenia saginata (Rinderfinnenbandwurm), Taenia solium – Schweinefinnenbandwurm, Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm), Echinococcus multilocularis – kleiner Fuchsbandwurm 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

häufiger als LM-bedingte Infektionen sind

Allergien gegenüber Lebensmittelinhaltsstoffen Angaben Bundesinstitut für Risikobewertung BfR: 2-3% der Erwachsenen 4% der Kinder EU-Verordnung 1169/2011 – Lebensmittel-InformationsVO  seit 13.12.2014 Änderungen in LMKV in BRD gültig 23.12.2016

23.12.2016

A, Hepatitis E, Noroviren, Polio-, Rota-, Adeno-, Arboviren

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Lebensmittel-Kennzeichnungsverordnung LMKV

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Nitrat im Trinkwasser u.a. Lebensmitteln

 auch bei unverpackter Ware, wie sie u.a. in Restaurants und in Kantinen vorkommen, müssen Informationen über enthaltene Allergene verpflichtend bereitgehalten werden  mit Ausnahme Sulfite gelten bei Allergenen keine Schwellenwerte, so dass auch sehr geringe Mengen als Inhaltsstoffe aufgeführt werden müssen  aus Produkthaftungsgründen häufig freiwillige Kennzeichnung „Kann Spuren von … enthalten“ wenn Kreuzkontaminationen im Herstellungsprozess nicht auszuschließen sind 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

4

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

Umwandlung Nitrat  Nitrit durch Bakterien Oxidation des eisenhaltigen Proteinkomplexes in Erythrozyten (Hb)

Reaktion mit sekundären Aminen zu Nitrosaminen im Magen

verminderter Sauerstofftransport

Nitrosamine wirken im im Tierversuch kanzerogen

bei Säuglingen bis 10 kg unzureichende Aktivität des MethämoglobinReduktase-Systems

21.12.2016

Mineralwasser zur Herstellung von Säuglingsnahrung bei mäßig erhöhten Nitratgehalten im Trinkwasser?

 natürliches Mineralwasser darf gemäß Mineral- und Trinkwasserverordnung keinerlei vom Menschen verursachte Verunreinigungen oder Beimengungen enthalten  kann aber höhere Konzentrationen unerwünschter natürlicher – auch radioaktiver – Stoffe als Trinkwasser aufweisen  Aufdruck „geeignet für die Zubereitung von Säuglingsnahrung“ (geringe Mengen an Nitrat, Natrium, Mangan, Arsen, Uran, Radium-226, Radium-228)

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Stillen und Beikost – Empfehlungen für die Säuglingsnahrung C.Prell; B.Koletzko, Deutsches Ärzteblatt, Jg. 113, August 2016

= schnelles Wachstum = rasche Entwicklung  hoher Nährstoff- und Energiebedarf 4,5 Monate später

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

„Die ersten 1000 Tage entscheiden“: Chancen, Übergewicht zu vermeiden, am effektivsten

 „frühe metabolische Programmierung der lebenslangen Gesundheit“ = Auswirkung der Ernährung im Säuglingsalter auf Gesundheit und Leistungsfähigkeit im Erwachsenenalter

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Stillen: Vorteil für das Kind (1/2)

 Zusammensetzung Muttermilch optimal an Bedarf des Säuglings angepasst  (meist) hygienisch einwandfrei, richtig temperiert, quasi immer verfügbar  Nährstoffe für Wachstum und Entwicklung  Immunologisch wirksame Komponenten mit antiinfektiöser/ antientzündlicher Wirkung Reduzierung

Häufigkeit akuter Otitis media der 3-6 Monate ausschließlich gestillten Kinder auf Hälfte im Vergleich zu Kindern mit ausschließlicher Formelernährung Reduzierung Risiko für akute Gastroenteritis um 1/2 bis 1/3 15-36% geringere SIDS-Sterblichkeit (plötzlicher Kindstod) 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

5

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Stillen: Vorteil für das Kind (2/2)

Stillen: ad libitum

 deutliche Risikoreduktion für spätere Erkrankungen  Asthma bronchiale  atopische Dermatitis  Adipositas (vgl. 1,5-1,8 fache Menge an Eiweiß in Flaschennahrung

 Säugling bestimmt die Häufigkeit des Stillens, d.h. er darf so viel und so oft trinken wie er möchte

und 3 fache Menge in Kuhmilch)

 Säugling trinkt in der ersten Wochen 10-12x, einige Wochen später alle 3-4 h  Säugling möglichst 6 Monate stillen, davon 4 ausschließlich

 Förderung der emotionalen Mutter-Kind Bedeutung

 Gesamtdauer bestimmen Mutter und Kind

 Förderung der kindlichen kognitiven Entwicklung (Omega-3-und-6 Fettsäuren DHA -Docosahexaensäure- und ARA –Arachidonsäure)

 früher

gestillte Kinder schneiden in IQ-Testen um 2-3 Punkte besser ab,  haben eine 0,9 längere Ausbildungsdauer und  23% höheres Einkommen

 nicht (voll) gestillte Säuglinge sollen Säuglingsanfangsnahrung erhalten, auch ad libitum  Zusätze von Prä- oder Probiotika gelten als sicher für gesunde Säuglinge, haben aber keinen klinisch relevanten Nutzen

(Lancet Glob Health 2015;3:e199-205) 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Beikost ab 5. spätestens 7. Monat

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

1. Brei: Gemüse-Kartoffel-Fleisch (ggf. 1-2x/Woche fettreicher Fisch statt Fleisch)

 gut verfügbares Eisen und Zink ! Variation Beikostzutaten wünschenswert für Geschmacksentwicklung (hohe Anzahl unterschiedlicher, häuslich zubereiteter Gemüsemahlzeiten mit 6 Monaten mit mehr Gemüseverzehr im Schulalter assoziiert – Matern Child Nutr 2009;5:75-85) ! bei einer veganen Ernährung von Säuglingen ohne Nährstoffsupplementierung besteht eine hohes Risiko für Nährstoffdefizite (Eisen, Zink, DHA, Vitamin D) – insbes. zu niedrige Zufuhr Vit. B12 kann zu irreversibler neurologischer Schädigung führen, die auch bei gestillten Säuglingen vegan ernährter Mütter auftritt 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Ernährungswissenschaftler Prof. Stefan Lorkowski

„überzeugter Mischköstler“ keine Verbote, aber bei Fetten und Zucker auf Maß achten Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung nach wie vor aktuell, sie sollten garniert werden mit Bewegung und Entspannung 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

6

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Ernährungswissenschaftler Prof. Gerhard Jahreis:

„dem eingefleischten Thüringer ist es nur schwer zu vermitteln, mehr pflanzliches Protein zu sich zu nehmen.

Wie können pflanzliche Proteine aufgenommen werden?

Proteine aus Körnerleguminosen:  Hülsenfrüchte: Erbsen, Lupinen, Bohnen, Linsen

 Leguminosenmehl (Soja, gepresste Lupinenkerne) zu 1020% dem normalen Getreidemehl zumischen

 fettarm, aber nährstoffreich, hoher Anteil an Ballaststoffen, hoher Eiweißanteil (35% bei Soja und Lupinen)  fördern Sättigungsgefühl, senken Blutdruck, weil bei Verdauung körpereigene Stoffe aktiviert werden, die die Bildung des Blutdrucksteigernden Agiotensin II hemmen  bei der endogenen Synthese wird aus der Aminosäure Arginin Stickstoffmonoxid gewonnen, das gefäßerweiternd/ blutdrucksenkend wirkt  positive Wirkung der pflanzlichen Proteine auf Cholesterinspiegel

 Proteinpaste, die in Wursterzeugnissen verarbeitet werden kann

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

 „Thüringer Flexitaler“ – Bratling aus 20% Schweinefleisch, Ackerbohnenmehl, Kartoffeln wird

vom Thüringer Studentenwerk in Mensen angeboten

„Auch das Rapsöl hat 50 Jahre gebraucht, um sich durchzusetzen.“ 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Lebensmittelhygiene

MRGN, unspezifische Lebensmittelintoxikationen  Lebensmittelhygiene auch im Privathaushalt

,

YOPI - körpereigene Abwehr ggf. beeinträchtigt oder noch nicht vollständig ausgebildet  Vermehrung von Krankheitserregern in Lebensmitteln reduzieren  Überleben von Krankheitserregern in Lebensmitteln verhindern  Verunreinigung von Lebensmitteln mit Krankheitserregern vermeiden 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Young, Old, Pregnant, Immunsuppressed 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Lebensmittelhygiene

Haltbarkeitsfristen

1. Auswahl Beachtung MDH und Verfallsdatum

MHD Mindesthaltbarkeitsdatum  Datum, bis zu dem ein Lebensmittel seine spezifischen Eigenschaften unter angemessenen Aufbewahrungsbedingungen behält  Verbraucherinformation, kein Verfallsdatum  Kennzeichnungspflicht (Ausnahmen: Obst, Gemüse, Getränke mit Alkoholgehalt >10%, Kaffee, Tee, Backwaren)

Verfallsdatum  leicht verderbliche Lebensmittel (Hackfleisch, Rohmilch, frisches Geflügelfleisch)  dürfen nach Ablauf nicht mehr verkauft werden 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

7

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Risikolebensmittel = Lebensmittel, durch deren Verwendung es bei fehlerhafter Verarbeitung besonders leicht dazu kommen kann, dass Krankheitskeime eine Lebensmittelinfektion auslösen

Lebensmittelhygiene

1. Auswahl Beachtung MDH und Verfallsdatum Unversehrtheit der Lebensmittelverpackung keine Konserven mit nach außen gewölbtem Deckel ggf. Verzicht auf Risikolebensmittel bzw. Verzicht auf für Immunsupprimierte nicht empfohlene Lebensmittel 23.12.2016

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

für Immunsupprimierte nicht empfohlene Lebensmittel  rohes Hackfleisch (Hackepeter, Thüringer Mett, Tatar) und rohe Fleischzuschnitte (Carpaccio)  Rohwurst, insbesondere streichfähige, kurz gereifte Sorten • kaltgeräuchert: 15-25 C  Speisen mit rohem Ei • warmgeräuchert: 25-50 C • heißgeräuchert: 50-85 C  Rohmilch und Rohmilchkäse  roher Fisch (Sushi) und rohe Meerestiere (z.B. rohe Austern)  Räucherlachs und Graved Lachs  heiß geräucherte Fischerzeugnisse (Forellenfilet, Makrele)  weiche Käsesorten aus pasteurisierter Milch mit Gelb- oder Rotschimmel (Handkäse, Harzer, Korbkäse, Limburger, Münster, o

o

o

Tilsiter, Esrom, Camembert)

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Konservierung durch Kälte

 alle obligat pathogenen Bakterien stellen spätestens bei 0 oC ihr Wachstum ein  einzelne Verderbniserreger vermehren sich noch unter 0 oC z.B. Pseudomonas aeruginosa bis -3 oC Achromobacter spp. bis -4 oC Bacillus psychrophilus bi -7 oC  einzelne Hefen und Schimmelpilze (Cladosporium, Penicillium) haben ihre minimale Wachstumstemperatur bei -10 oC ! durch Gefrieren und Tiefgefrieren werden auch die enthaltenen Bakterien konserviert ! nach Auftauen können sich Bakterien schnell bei Raumtemperatur zu infektionsfähiger Anzahl vermehren 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Fleisch, Geflügelfleisch und Erzeugnisse daraus Milch und Erzeugnisse auf Milchbasis Fische, Krebse oder Weichtiere und Erzeugnisse daraus Eiprodukte Säuglings- und Kleinkindernahrung Speiseeis und Speiseeishalberzeugnisse Bachwaren mit nicht durchgebackener Füllung oder Auflage Feinkost-, Rohkost und Kartoffelsalate. Marinaden, Mayonnaisen, andere emulgierte Soßen, Nahrungshefen  Sprossen und Keimlinge zum Rohverzehr sowie Samen zur Herstellung von Sprossen und Keimlingen zum Rohverzehr        

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Lebensmittelhygiene 1. Auswahl 2. Transport und Lagerung Einhaltung Temperaturkette Lagerung in geschlossenen Behältnissen bzw. vollständig abgedeckt Lagerfristen nicht überschreiten Kühlschranktemperatur auf maximal 7oC, besser 5oC einstellen, Kühlschrank nicht zu voll packen 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Lebensmittelhygiene 1. Auswahl 2. Transport und Lagerung 3. Zubereitung  Kreuzkontaminationen vermeiden (Fisch, Geflügel und Obst, Gemüse; erhitzte und rohe Lebensmittel)  ausreichend erhitzen (70oC für 2 min im Innern)  Warmhalten bei > 65oC oder schnell auf < 7oC abkühlen  Reste gegarter Speisen für max. 3 Tage in Kühlschrank  Reinigungsutensilien schnell trocknen und häufig austauschen 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

8

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Abflussdesinfektion

über unzureichend gereinigte Hände können Krankheitserreger auf Lebensmittel übertragen werden

erregerhaltige Aerosole aus dem Geruchsverschluss  105-1010 KbE/ml Bakterien im Geruchsverschluss unter dem Waschbecken  davon 103-106 gramnegative Stäbchen

 Hände sollten deshalb gründlich gewaschen und sorgfältig abgetrocknet werden

(Hyg&Med 2005,30(04),72-77)

 Aerosolbildung aus Sperrwasser durch ablaufendes Wasser  messbare Erregerübertragung auf die Hände 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

 MoveoSiphon-Wirkprinzip

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

 Hygiene Siphon http://www.aqua-free.com/fileadmin/redaktion-af/Produkte/Hygiene

http://www.moveomed.de/index.php/moveosiphon/funktionsweise

„Pasteurisation“ durch Hocherhitzung (10-15 sec bei 85 oC) mit nachfolgender Vibrationsreinigung

 Umlenkung und Abbremsen des abfließenden Wassers zur Minimierung Aerosolbildung  Inletwechsel vierteljährlich empfohlen 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Abfallentsorgung

 Händedesinfektion vor Patientenkontakt!

Abfälle aus dem Krankenhaus in der öffentlichen Meinung sehr gefährlich

a) b) c)

chemische Gefahren in Form von giftigen Chemikalien, brennbaren Flüssigkeiten und Gasen physikalische Gefahren durch Einsatz radioaktiver Präparate bei der Behandlung von Erkrankungen biologische Gefahren durch Krankheitserreger

für a) und b) gibt es detaillierte Vorschriften, die auch aus der Industrie bekannt sind c) als bedrohend empfunden, weil sich biologische Systeme von selbst vermehren können 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

9

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Keimkonzentration in Abfällen aus dem Krankenhaus und aus Haushalten (Jager et al. Zentralblatt für Hygiene und Umweltmedizin 188,1989, 343-364)

ursächliche Unterschiede

Innere Pflegestation KH 2 Chirurg. Intensivpflege KH 2 OP-Abteilung KH 2

Haushaltsabfall

Krankenhausabfall

Küchenabfälle und Lebensmittelreste

Desinfektionsmittel- und Antibiotikareste

organische Material als Nährstoff zur Verbesserung Energie- und Baustoffwechsel

teilweise kein Wachstum aerober Bakterien in Proben aus Intensivpflege und OPBereich

Innere Pflegestation KH 1 Chirurg. Intensivpflege KH 1 OP-Abteilung KH 1

Haushalte 1

10

100

1.000

10.000

100.000

1.000.000 10.000.000 100.000.000 1.000.000.0 00

Keimkonzentration [KbE/g] VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

Abfalljahresbericht UKJ 2014

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Entsorgungskosten aller Abfallarten am UKJ

Ersteller: Betriebsbeauftragter für Abfall Herr Dr.-Ing Marc Hoffmann

ca. 25 M.% typische Medizinabfälle ca. 45 M.% Wertstofferfassung zum Recycling, Verwertung ca. 30 M.% Rest

Entsorgungshilfsmittell

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

60 Arten von Entsorgungshilfsmitteln für 2900 t/a

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Richtlinie LAGA M18 Standardwerk für die ordnungsgemäße Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitswesens  Vorgabe eines einheitlichen Schemas für die Trennung und Zuordnung von Abfällen  Vermeidung von Krankheitsübertragungen und Umweltbelastungen unter wirtschaftlicher Zumutbarkeit

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

10

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

900 Abfallarten  6 stelliger Abfallschlüssel AS nach Abfallverzeichnisverordnung AVV z.B. AS 180103* erste beide Ziffern = Herkunftsbereich Gesundheitswesen: 18

Haushaltsabfälle und ähnliche gewerbliche und industrielle Abfälle: 20

die nächsten beiden Ziffern unterteilen Untergruppen zwischen der Humanmedizin (01) und der Veterinärmedizin (02) letzte beide Ziffern = unterschiedliche Abfälle infektiöser Abfall: 03 Abfallschlüssel mit einem * bezeichnen gefährliche Abfälle 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

- Lebensmittel-/ Kommunalhygiene 20 03 01VL Hygiene Haushaltsabfälle u.ä. gewerbliche … Abfälle

23.12.2016 gemischter Siedlungsabfall

A

Wäschehygiene

Waschmaschine – Keimkiller oder Keimschleuder?

Überleben Bakterien das Waschen in der Waschmaschine? Information Nr. 008/2006 des BfR vom 13.09. 2005

 Durchfall, Erkältung, Grippe, Masern – die meisten Erreger werden bei 60 oC abgetötet  bei Probennahmen durch das Bundesinstitut für Risikobewertung fanden sich viele Erreger in gewaschenen Windeln und Geschirrtüchern  Erreger überleben auch gut auf Wolle oder Kunstfasern wie Polyester 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Bettbezüge, Handtücher, Putzlappen werden in der Waschmaschine wieder sauber, aber wird nur der Schmutz entfernt, oder auch Bakterien sicher abgetötet?

 milde, bleichmittelfreie Waschmittel reduzieren Keimbelastung kaum  bleichmittelhaltige Vollwaschmittel töten Mikroorganismen bereits im 30 oC-Waschgang ab (gramnegative Bakterien > grampositive Bakterien > Candida albicans > Aspergillus niger) 

23.12.2016

stark mit Mikroorganismen belastete Textilien sollten mit bleichmittelhaltigen Waschmitteln bei 60oC im Vollwaschgang gewaschen werden, gilt auch für Putz- und Spültücher VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

,

Temperatur und Haltezeit Gewerbewaschmaschine

Temperatur und Haltezeit Haushaltswaschmaschine

Prof. Dr. Lutz Vossebein, 34. Veranstaltung des Arbeitskreis Infektionsprophylaxe, 09.05.2012, Leipzig

Prof. Dr. Lutz Vossebein, 34. Veranstaltung des Arbeitskreis Infektionsprophylaxe, 09.05.2012, Leipzig

23.12.2016

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

11

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Lufthygiene

natürlicher und anthropogener Treibhauseffekt

Treibhauseffekt

anthropogener Treibhauseffekt identisch mit dem des natürlichen; aber durch vermehrte Aufkommen von Gasen in der Atmosphäre wird mehr langwellige Wärmestrahlen wieder auf die Oberfläche reflektiert

23.12.2016

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Treibhausgasemissionen in Deutschland

Die wichtigsten Treibhausgase Kohlendioxid

CO2

Methan

Distickstoffoxid

CH4

N2O

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Kohlendioxid Methan Distickstoffoxid (Lachgas) N20 Halogenierte Fluorkohlenwasserstoffe HFKW Fluorkohlenwasserstoffe FKW Schwefelhexafluorid SF6 Stickstofftrifluorid NF3

Fluorierte Treibhausgase

HFKW, FKW, SF6, NF3

Quellen: Verbrennung fossiler Brennstoffe, Industrie, Abholzung

23.12.2016

Reisanbau, Viehhaltung, Mülldeponien, Klärwerke, Verbrennen von Biomasse

künstliche Düngemittel, Viehhaltung, Verbrennen fossiler Brennstoffe

nicht natürlich: Treibgase, Kühl- und Löschmittel, In Schallschutzfenstern

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

weltweiter CO2 Ausstoß seit 1850

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Alternativen zur Verbrennung fossiler Brennstoffe

Wieviel Hygiene braucht/will der Mensch? 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

12

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Außenluft

mikrobielle Kontamination der Luft  Luft ist kein Medium, das Mikroorganismen unbefristet Aufenthalt und Vermehrung erlaubt

Emittenten: Boden, Pflanzen, technische Einrichtungen Arten: Mikrokokken, Bacillen, coryneforme Bakterien, Nocardia, Streptomyces, Schimmelpilze Einflussfaktoren: Sonne, Wind, Turbulenzen 10-10.000 KbE/m3, ggf. auch mehr

 Herkunft und Ansiedlungsort luftgetragener Mikroorgansimen sind immer Boden, Wasser und belebte Organismen 23.12.2016

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Innenluft

Wundinfektionen durch luftgetragene Mikroorganismen?

Hauptemittent: Mensch Arten: Staphylokokken (S. epidermidis, S. aureus), coryneforme Bakterien, ggf. Flavobakterien, Pseudomonaden, Enterobakterien, Legionellen bei Tröpfchenbildung aus kontaminierten Wasserreservoiren Einflussfaktoren: Bekleidung, Bewegung fehlende Verdünnung, aber auch fehlende Turbulenz, geringe Entfernung zum Emittenten 100-1.000 KbE/m3 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Ursachen Wundinfektion endogene Faktoren (90%) 95 % Mikrobiologische Besiedlung innerhalb des Wundfeldes 5 % Mikrobiologische Besiedlung außerhalb des Wundfeldes exogene Faktoren (10%) 99 % OP-Personal und Lüftung 1 % Umgebung 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Thoman Benen, Frank Wille, Lüder Clausdorff

Raumluftklasse I

Einfluss von unterschiedlichen Lüftungssystemen auf die mikrobiologische Instrumentenreinheit Hyg Med 2013, 38-4

Taschen-, Kassetten-, Schwebstofffilter

Ia

Ib

 geprüft wurden bei endoprothetischen Operationen (Knieoder Hüft-TEP, ca. 70 min Schnitt-Naht-Zeit)  Ia-OP, Schutzbereich  Ia-OP, außerhalb des Schutzbereichs  Ib-OP, turbulente Mischlüftung  10 Operationen je Lüftungssystem  30 Luftkeimzahlbestimmungen  60 Sedimentationsplatten (2 je Operation)  150 Crile-Klemmen (5 je Operation)

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

13

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Versuchsaufbau zur Bestimmung der Keimbelastung im OP

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Messung Ia-OP im Schutzbereich

23.12.2016

Messung Ia-OP außerhalb Schutzbereich

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Messung Ib-OP

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Ergebnisse Crile-Klemmen (KbE)

Ergebnisse Luftkeimzahlen (KbE/m3)

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

14

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Ergebnisse

Ergebnisse Sedimentationsplatten (KbE)

 absolute Anzahl der kontaminierten Instrumente im Ib-OP doppelt so hoch wie innerhalb des Schutzbereiches des Ia-OP`s  maximale Anzahl der KbE der einzelnen Instrumente unter beiden turbulenten Lüftungsbedingungen deutlich höher als unterhalb TAV-Strömung 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

RLT-Anlagen und Arbeitsphysiologie

Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen  Luft als Ursache für postoperative Wundinfektionen ist bekannt  Vermutung: die Mikroorganismen gelangen nicht primär über die Luft in die Wunde, sondern über die kontaminierten Instrumente  nach 70 min bis zu 68 KbE/Instrument  im Ib-OP liegen die Instrumente „stundenlang“ unter unkontrollierten Bedingungen auf dem Instrumententisch  Instrumententisch muss im Schutzbereich stehen, ansonsten nur geringer Unterschied zu Ib 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Hygiene-Tipp der DGKH, März 2010

Bei längerem Aufenthalt von Personen in Räumen kommt es notwendigerweise zur Erwärmung und zum Anfall von Feuchtigkeit und Kohlendioxid, so dass in Operationssälen nicht auf Möglichkeit einer Kühlung sowie eines Mindestluftaustausches verzichtet werden kann.

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Infektionsgefahr im Privathaushalt

Alternative: RK II + mobile Geräte  durch mobile LAF- bzw. TAV-Geräte, deren reiner, HEPAgefilterter und turbulenzarmer Luftstrom auf den OP-Tisch und auf den Instrumententisch fokussiert sind, lassen sich lokal begrenzte Reinfeldbedingungen schaffen

Infektionsgefahr im häuslichen Umfeld  lange Zeit kein Thema aber  zunehmende ambulante Pflege  EHEC-, Grippe- und Noroviren-Epidemien außerhalb von Gesundheitseinrichtungen  Schutz gesunder Menschen und Schutz abwehrgeschwächter Menschen unterscheiden

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

15

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

Risikogruppe

Maßnahmen im häuslichen Umfeld

Immuninkompetente (z.B. unter Chemo- oder Radiotherapie, im Zusammenhang mit Organtransplantation, HIV-Infizierte)

Gastrointestinale Infektionen: Händedesinfektion für Patient und Angehörige Desinfektion Kontaktflächen im WC-Bereich Respiratorische Infektionen anderer Bewohner: Immuninkompetente Distanz wahren Erkrankte Schutzmaßnahmen durchführen (Händedesinfektion, Einmaltaschentücher, in Ellenbeuge niesen, ggf. MNS)

Patienten, die früh aus dem Krankenhaus entlassen wurden und häuslich gepflegt werden

Händedesinfektion vor und nach dem Wechseln von Verbänden sowie vor der Manipulation an Devices

Personen mit invasiven Devices (Katheter, Harnwegs-Drainagen, Tracheostoma)

Händedesinfektion vor Manipulation an diesen Devices

pflegebedürftige Personen mit offenen Wunden

Händedesinfektion vor und nach der Manipulation an offenen Wunden

23.12.2016

21.12.2016

Empfehlungen zur Händedesinfektion im Privathaushalt

Infizierte Person  Händedesinfektion vor jedem Kontakt mit gesunden Menschen Gesunde Person  Händedesinfektion nach jedem Kontakt mit Infizierten oder mit kontaminierten Flächen  Händedesinfektion vor insbesondere pflegerischen Kontakt zu massiv abwehrgeschwächten Personen 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Antimikrobielle Ausrüstung als Alternative für fertig konfektionierte Desinfektionsmittelwischtücher?

Antibiotika Antihelminthika Konservierungsmittel Desinfektionsmittel …

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

deutsche Behörden, Verbraucherorganisationen und Sachverständige auf dem Gebiet der Hygiene empfehlen, auf die Anwendung antimikrobieller Produkte im privaten Haushalt zu verzichten, weil

 verfügbare Produkte nur bei der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin gemeldet, aber  weder behördlich bewertet noch zugelassen sind  die Prüfung der Wirkstoffe im Rahmen des europäischen Bewertungsverfahrens bezüglich der toxikologischen und umwelttoxikologischen Eigenschaften sowie hinsichtlich ihrer Wirksamkeit noch nicht abgeschlossen ist, also  der Nutzen nicht belegt ist  Risiken für Anwender, unbeteiligte Personen, für Umwelt und bezüglich Resistenzentwicklung bei unsachgemäßer Anwendung nicht auszuschließen sind 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Antimikrobielle Produkte  nur wenige Studien zum komplexen Zusammenhang zwischen Art der Reinigung oder Desinfektion im häuslichen Bereich und dem Auftreten von Infektionserkrankungen  kein Nachweis einer geringeren Infektionsrate für respiratorische Erkrankungen durch Anwendung antimikrobieller Produkte

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Gesundheitliche Risiken durch Mikroorganismen sind in einem regelmäßig gereinigten Haushalt nicht zu befürchten, vorausgesetzt die Grundregeln der Hygiene werden beachtet. 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

16

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

Zusammenfassung  „Wieviel Hygiene braucht der Mensch?“

“Was Händewaschen angeht, ist der Mann ein Ferkel“ Interview von Nicola Meier mit Prof. Franz Daschner, ZEITmagazin Nr. 53/2014

 Wir sind überall von Bakterien umgeben – die meisten Bakterien sitzen dort, wo wir mit den Händen anfassen. Aber gegen 99,99% der Bakterien haben wir eine natürliche Immunität, sie sind also völlig harmlos für uns.  Je mehr Menschen zusammenkommen, umso wichtiger werden Hygienemaßnahmen. ? Also doch Sagrotan?  Nein. Es reicht, sich die Hände mit Seife und Wasser zu waschen und sie abzutrocknen. Immer wenn ich auf der Toilette war und vor dem Essen. 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

? Ein NDR-Fernsehteam hat in Proben von Sitzen in Zügen der Deutschen Bahn Enterokokken gefunden. Und das ist nicht zu dramatisch, wie man gemeinhin glaubt?  Es braucht immer auch eine gewisse Anzahl von Bakterien, um krank zu werden. Und Darmbakterien brauchen Feuchtigkeit zum Überleben. Selbst wenn jemand die Keime vom Klo mit zurück zum Platz bringt, sterben sie in der Regel innerhalb kurzer Zeit ab, weil sie austrocknen. Und wir schlecken ja auch nicht unseren Sitz ab. Zudem müssten die Enterokokken erst einmal dorthin kommen, wo sie Probleme machen können – sie verursachen z.B. Harnwegsentzündungen. 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

 In einem Gramm Stuhl finden sie 10 hoch 14 Bakterien. Aber diesen Bakterienberg spült der Mensch ja in die Kanalisation. Der hygienische Hotspot in jedem Haushalt ist die Küche. Ob nun Käse oder Wurst, Schnitzel oder Hackfleisch – das ist alles mit Bakterien voll. Ein Hähnchen ist ein wahrer Bakterien-See. Wenn man da bei der Zubereitung nicht optimal vorgeht, kann man ziemlich schnell krank werden.

? Das ist alles?  Das ist eine Menge. Sie glauben ja nicht, wie viele Menschen das nicht machen. Auf einen HygieneKongress haben sich mal zwei Teilnehmer als Klofrau und Klomann verkleidet und beobachtet, wie viele ihrer Kollegen sich die Hände waschen. ? Wie viele waren es?  Nicht einmal die Hälfte – und das waren Infektionsfachleute! Das ist ein Problem, darüber gibt es viele Studien. Vor allem der Mann ist, was das Händewaschen angeht, ein Ferkel. 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

? Es wurde auch MRSA gefunden, der in den Medien gern als Killer-Keim bezeichnet wird?  1-2% der Bevölkerung sind Träger von MRSA, aber sie wissen nichts von ihrer Besiedelung, weil sie nicht krank sind. Es ist dasselbe wie bei den Darmbakterien – es müsste eine enorme Anzahl von Bakterien dorthin kommen, wo sie Infektionen auslösen – also z.B. in eine offene Wunde. Im Krankenhaus, wo operiert, intubiert und kathetert wird, sind MRSA zu recht gefürchtet und ein großes Problem. Im Zug nicht. Wenn Bakterien kommuniziert werden, wird oft zu wenig differenziert. 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

Und liebe angehenden Ärzte und Ärztinnen desinfiziert euch die Hände, bevor ihr zum Patienten geht…

 Niemand muss sich in einem deutschen Zug vor Infektionen fürchten. Aber wenn es sich irgendwie machen lässt, liebe Mitbürgerinnen und Mitbürger: wascht euch die Hände, wenn ihr auf der Toilette wart!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

17

VL Humanmedizin - Wieviel hygiene braucht der Mensch

21.12.2016

dann und wann das Tempo verlangsamen anhalten stehenbleiben besinnen zurückschauen voraussehen dankbar sein dann und wann 23.12.2016

VL Hygiene - Lebensmittel-/ Kommunalhygiene

18