Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar PRIMERAS JORNADAS BUENAS PRACTICAS EN APS Y SALUD FAMILIAR (AGOSTO 2012)

PROTOCOLO INGRESO PROGRAMA DE ARTROSIS DEL CESFAM LAGUNILLAS CORONEL. Autora: Gisella Ramos V.

Mi nombre es Gisella Ramos Vigueras, soy Médico Cirujano y me desempeño en el Cesfam Lagunillas, uno de los tres Cesfam ubicados en la comuna de Coronel, región del Biobío. Nuestra población inscrita es de 30000 usuarios aprox. Con un gran porcentaje de paciente adulto mayor, ya que el Cesfam está inmerso en un sector antiguo de la comuna, contamos con un laboratorio clínico que funciona en nuestras dependencias, un unidad de SAPU que funciona las 24 horas, con todos los servicios clínicos (vacunatorio, farmacia, entrega de alimentos, salas IRA, ERA, etc.), pero contamos con un centro comunal de rehabilitación Kinésica, ubicado en el Cesfam de Yobilo, siendo la única unidad alejada de nuestras dependencias. Contamos con dos Cecof, Escuadrón y Lagunillas, además de la isla Santa María, lo que hace nuestra atención a usuarios bien dinámica. Al llegar a trabajar a mi Cesfam en el año 2009 se me pidió tomar las horas del programa de artrosis que funcionaban en el, desde septiembre y sin mucha claridad inicie los controles. Trabajaría con un paramédico (Sra. Rut) del Some quien ingresaba y me preparaba la atención de mis pacientes, eso quiere decir ficha y tarjetón. Y así empezó la experiencia de ser el único médico del programa de artrosis… El gran problema que detecte al poco andar es que no existía claridad en la derivación de las patologías osteoarticulares agudas y crónicas, en cuanto a que paciente era el que entraba en el programa, no había un proceso claro de ingreso, frecuencia de controles ni cuáles eran los demás profesionales involucrados, esto genero que en ocasiones recibía pacientes sin siquiera el diagnostico hecho, si no que “en estudio”, ya que los colegas pensaban que al programa se derivaba toda sospecha de artrosis, siendo mi responsabilidad completar el estudio y realizar el diagnostico, esto me causo frustración ya que también eran mis primeras experiencias de atención, dentro de mi primer año de egresada, sin embargo con el apoyo de mi paramédico (quien se comprometió mucho con esto) iniciamos su organización. Lo primero fue aclarar con Jefa de Some cuáles eran los diagnósticos específicos del programa y se determino, luego de averiguaciones que estas horas habían sido destinadas en su comienzo para la atención de pacientes de la canasta GES, es decir, ARTROSIS DE CADERAS Y/O RODILLAS LEVE Y/O MODERA EN PACIENTES DE 55 AÑOS Y MAS, por lo que así, tanto Sra. Rut como yo aclaramos bien desde ese minuto quiénes ingresaban al programa. Acto seguido realice un memo de información a mis colegas y equipo de SOME en donde se instruía lo siguiente: el estudio y diagnóstico de los pacientes de artrosis deben ser hechos en los controles de morbilidad según criterio medico, para lo cual se deben realizar los exámenes pertinentes como radiografías, si lo ameritan; se deriva al programa solo las patologías de artrosis de caderas y/o rodillas leve y/o moderada en pacientes de 55 años y mas, realizar la notificación GES correspondiente, las patologías que nos correspondían al programa debían ser derivadas a la instancia correspondiente, como por ejemplo, Artrosis severa de rodilla a niveles superiores de atención o patologías agudas osteoarticulares derivadas al CCR. El realizar la notificación fue un punto importante ya que instruí a mi paramédico en que al momento en que un paciente en la ventanilla del SOME solicitara su ingreso al programa, tuviera como requisito indispensable la notificación hecha, ya que esto nos garantizaba su correcto diagnóstico. Con estos detalles comenzó un compromiso en nuestra atención, planteamos como objetivo principal LA ORGANIZACIÓN DEL INGRESO AL PROGRAMA DE ARTROSIS GES, y como objetivos anexos conseguir: Derivación según prioridad a sala de rehabilitación al momento del diagnostico; Realizar flujograma de atenciones, obtener características de los usuarios del programa. Aumentar la funcionalidad de nuestros pacientes, disminuir el dolor en nuestros usuarios, entregar información clara de su atención.

1

Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar PRIMERAS JORNADAS BUENAS PRACTICAS EN APS Y SALUD FAMILIAR (AGOSTO 2012)

También disminuir el estrés de mi paramédico quien ahora ya tenía el proceso claro de ingreso, esto le permitía dar respuestas concretas al momento de las dudas en su ventanilla, determinar la frecuencia de atención de los pacientes y por qué profesional. Con todo esto comenzó una atención un poco más clara, sin embargo surgieron problemas en nuestro andar, como que los colegas no se acostumbraran a este proceso, lo que genero más de una vez alguna dificultad en mi para medico quien llegaba a mi box mostrándome derivaciones que no correspondían y que le generaban dificultades en el manejo de los pacientes en su ventanilla, ya que debía informarles que su patología no correspondía para el ingreso, lo que obviamente generaba molestias en los usuarios, por lo tanto más de una vez me vi en la necesidad de estar reforzando el buen proceso de derivación en mis colegas. Tuvimos que informar a nuestros usuarios de las patologías incluidas en nuestro programa lo que ocasiono más de un disgusto a los pacientes que conocían del antiguo funcionamiento del programa, sin embargo se le ofrecía la atención pertinente según su enfermedad con derivaciones correspondientes, ya sea a niveles superiores o a nuestra sala de rehabilitación Kinésica. Se registraron nuestras atenciones en ficha clínica y se organizo de manera distinta nuestros tarjetones, ya que los registros antiguos dependían del profesional que realizara la atención, generando una diversidad de datos poco claros, por lo que se determino que en el tarjetón se escribiría: fecha, edad, estado nutricional, tratamiento, diagnostico y próximos controles. Una parte gratificante de todo esto fue que se pudo organizar con los kinesiólogos de la sala de rehabilitación comunal, la atención de nuestros usuarios y en una reunión organizada en Cesfam de Yobilo, llegando a una resolución correcta de las patologías allí derivadas, distinguiendo entre las agudas y las crónicas (dentro de las cuales está la patología osteoarticular como la Artrosis), por organización propia de la sala se determino la diferencia en atención en cuanto a número de sesiones entre artrosis leve y moderada, contando con mayor sesiones para la moderada, su objetivo sería disminuir el dolor, aumentar la funcionalidad y sobretodo entregar herramientas de autocuidado, como enseñar a realizar ejercicios adecuados según la patología, los cuales podrían ser replicados en domicilio, esto se reforzó entregándole al paciente dibujos esquemáticos de cómo realizarlos. Esto me sirvió mucho ya que en los controles se podía reforzar lo enseñado por el Kinesiólogo. Se determino además que la patología leve se manejaría su tratamiento kinésico en grupos y con menos sesiones. Para llevar a cabo el tratamiento kinésico y diferenciarlo de la patología aguda, se determino que al momento de la derivación se realizaría con un documento propio, el cual el paciente entregaría en ventanillas del SOME al paramédico del programa, este haría la diferencia en la derivación según fuera leve o moderado, derivando de inmediato al moderado y juntando un mínimo de 10 pacientes si la patología era leve para organizar la atención grupal, este trabajo bien realizado es merito propio de nuestra paramédico quien para realizar bien su trabajo se comunicaba de manera directa por teléfono con los kinesiólogos para resolver sus dudas. Respecto a la derivación a nuestra sala de rehabilitación nuestra gran traba a pesar del ánimo, las ganas de realizar bien nuestro servicio, la organización lograda, es la lejanía de la ubicación respecto a nuestro Cesfam, ya que para llegar al Centro de rehabilitación nuestros usuarios deben tomar dos locomociones, sin embargo y reforzando nuestro trabajo, la gran mayoría de nuestros usuarios reconoce la buena atención que entregan los profesionales que allí se desempeñan. Los logros observados con el tratamiento kinésico, han sido sobre todo la educación de los pacientes, quienes al momento del control reconocen la importancia de los ejercicios en su evolución, hecho reforzado al momento del examen físico demostrando la importancia de la constancia de su realización para el desarrollo de la enfermedad. Como se infiere el centro de rehabilitación se incorporó de manera exitosa en nuestra organización del programa entregando un servicio más integral a nuestro paciente, respecto a los demás profesionales, dentro de nuestra atención se incorpora a nutricionista, pero de una manera parcial, ya que no contamos con horas totales destinadas para el programa según la cantidad de pacientes con los que contamos, por lo que se resolvió derivando solo a

2

Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar PRIMERAS JORNADAS BUENAS PRACTICAS EN APS Y SALUD FAMILIAR (AGOSTO 2012)

pacientes que no estaban en el programa cardiovascular, ya que este programa si cuenta con los horas de nutricionista apropiados, sin embargo no contamos con datos concluyentes de esta atención. Cuando por fin teníamos mas respaldado nuestro programa, más clara la cantidad de pacientes atendidos, se determino a la hora de la programación anual, junto con el encargado del programa del adulto y del adulto mayor, la cantidad de atenciones por medico anuales para nuestros pacientes, lamentablemente esto siempre está limitado por las horas medicas con las que contamos y la cantidad de pacientes inscritos, así se llego a la determinación que los pacientes con patología leve serian visto una sola vez al año por medico y los moderados dos veces, es decir cada seis meses. Esto resulta bueno para el proceso de organización, pero lamentablemente dificulta la atención de aquel paciente reagudizado o que necesita una reevaluación con exámenes por ejemplo que hayan sido solicitados en el control, ya que nuestro usuario debe solicitar hora por morbilidad agregando la dificultad de ser atendido por otro profesional, este es un punto a resolver hasta ahora. Nuestros actores en esta Buena Practica: El médico: en dos instancias, primero en la atención en morbilidad, realizando el diagnostico y correcta derivación, en segunda instancia en el control del programa. El paramédico: Quien con claridad, recibe el ingreso al programa cerciorándose de su notificación, entregando carnet de atención con información de sus próximos controles, derivación a sala de rehabilitación. Kinesiólogo: Quien realiza el tratamiento adecuado según severidad de patología. Paciente: Asistiendo a sus controles regularmente, ejercicios.

tomando adecuadamente sus medicamentos, realizando

Familiares: Acompañando al paciente en sus controles, reforzando las indicaciones. El principio de APS y del modelo de Salud Familiar con que se vincula nuestra Buena Práctica es con Calidad asistencial y Coordinación de la red asistencial, enfocándonos en el paciente para entregar un servicio integral y coordinado en beneficio de la estabilización o mejoría de su calidad de vida. A continuación presento nuestros flujogramas de atención:

3

Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar PRIMERAS JORNADAS BUENAS PRACTICAS EN APS Y SALUD FAMILIAR (AGOSTO 2012)

Ingreso Programa Artrosis Cesfam Lagunillas, Coronel. Medico realiza diagnostico de Patología osteoarticular por morbilidad

IDENTIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS (Tipos) 1.- Patología severa osteoarticular 2.- Artrosis de caderas y/o rodillas leve y/o moderada en pacientes de 55 años o mas. 3.- Otras patologías osteoarticulares.

Si

Documento de derivación y tratamiento farmacologico

Es patologia aguda

Centro Comunal de Rehabilitacion

Reevaluación medica

4

No Si Es patologia tipo 1

Documento de derivación y tratamiento farmacologico

Nivel 3

No Si Es patología tipo 2

No

Es patologia tipo 3

Atención y derivación según diagnóstico

Notificación AUGE y tratamiento farmacologico

Atencion en programa de Artrosis del Cesfam

Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar PRIMERAS JORNADAS BUENAS PRACTICAS EN APS Y SALUD FAMILIAR (AGOSTO 2012)

5

Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar PRIMERAS JORNADAS BUENAS PRACTICAS EN APS Y SALUD FAMILIAR (AGOSTO 2012)

Siento que los recursos movilizados no son muchos en cuanto a lo material, ya que para dar cuenta de nuestras atenciones hemos utilizado la ficha clínica, tarjetones, hoja de notificación, hoja de derivación a centro de rehabilitación, sin embargo el recurso humano es apreciable, nuestro paramédico y kinesiólogos han hecho posible realizarlo hasta ahora. El papel del gestor hasta ahora ha sido la organización del programa, identificando logros y fracasos dentro del mismo y traspasarlos al equipo. Toda esta organización nos ha llevado a tener un mejor sistema de registro, al contar con tarjetones ordenados por edad y sexo, nos ha permitido obtener información valiosa al momento de programar, ya que gracias a estos hemos identificado la cantidad total de pacientes activos dentro del programa (llámese aquellos que presentan controles desde el año 2010) siendo a Mayo del presente año de 650 pacientes aprox. partiendo con alrededor de 300 pacientes cuando iniciamos nuestra practica, con una deserción de controles de 150 pacientes aprox. No teniendo mucha claridad de esto, ya que nuestros registros son del año 2008 son a través de los tarjetones incompletos por lo que no aparece fidedignamente quien realizo el control, cuáles fueron las derivaciones, etc, suponemos a través de esto, que la inasistencia a los controles de los pacientes puede ser por lo poco claro de las derivaciones, que la gran mayoría presenta una patología leve, defunciones no registradas, entre otras. Con respecto a aquellos sin control desde el año 2009 (época en la que iniciamos la organización) suponemos que igual se debe a que la gran mayoría es patología leve sin mucha necesidad de tratamiento farmacológico (y que focalizan su importancia en esta prestación), centro de rehabilitación muy lejos y defunciones no registrada. A lo largo de los controles hemos incorporado en nuestras atenciones a aquellos pacientes con diagnostico de Artrosis de carderas y/o rodillas severa que se encuentran fuera del alcance quirúrgico, para poder brindar de manera ordenada controles y entrega de medicamentos, esto lo realizamos ya que se presento la problemática de aquellos paciente que fueron bien derivados a los niveles superiores, pero que sin embargo no se les pudo solucionar su molestia de raíz, siendo devueltos al Cesfam para continuar su atención, por lo tanto, esta acción fue para nosotros un resultado no esperado de nuestra atención. Así al realizar esta Buena Práctica resultó en que nuestros usuarios beneficiarios fueron las personas con 55 años o más con diagnostico de artrosis de caderas y/o rodillas leve y/o moderada, además de aquellos con diagnostico de artrosis de caderas y/o rodillas severa fuera del alcance quirúrgico; nuestra población con patología osteoarticular aguda la cual recibe atención Kinésica con prioridad. Las dificultades que aun tenemos en nuestra Buena Práctica son:    

No contar con horas médicas suficientes tanto para los controles periódicos como para las instancias de reevaluación de una crisis, solucionándose con atención solo por morbilidad. Cambio de paramédico sin entrega adecuada de funciones. Falta de tiempo para coordinar nuevas reuniones con el resto del equipo. Lejanía del CCR.

Los hitos importantes que observamos en nuestra atención, los objetivamos luego de reflexionar sobre los detalles que nos ayudaron a que esto surgiera y fueron a nuestro parecer los siguientes: 

Cosas menores como la entrega de notificación ges por el médico y que este sirviera para que el paramédico del SOME estuviera seguro de realizar el ingreso, provoco una seguridad en el al momento de realizar su trabajo que genero mayor aportes ya que servía como especie de guardián que me avisada de una derivación mal hecha y asi solucionarla antes de que el paciente se viera afectado.



Reuniones con profesionales del centro comunal de rehabilitación, instancia que sirvió para coordinarnos y ponernos de acuerdo en cómo serian las derivaciones, tanto agudas como crónicas.

6

Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar PRIMERAS JORNADAS BUENAS PRACTICAS EN APS Y SALUD FAMILIAR (AGOSTO 2012)



Invitación a participar en la programación anual, instancia en que pudimos cooperar en la frecuencia de atenciones y que además nos sirvió para darnos cuentas de nuestras limitaciones al no contar con horas suficientes o con todos los profesionales.



Comentarios de nuestros pacientes en relación a la frecuencia de las atenciones según severidad o coordinar una reevaluación de una crisis dolorosa, la lejanía del CCR, o del otro lado, cuando manifestaban lo bien les hizo la terapia Kinésica.

Por lo tanto es recomendable para la réplica:     

Diagnósticos correctos y acotados realizados en morbilidad. Derivación diferenciada a sala de rehabilitación dependiendo de su grado de prioridad.(agudo o crónico) Uso de un formulario de derivación al programa, para que el/la paramédico realice correcto ingreso. Realización de flujogramas sencillos y claros. Entrega de recordatorios de ejercicios y prevención de caídas.

Los resultados destacables que me llevaron a pensar en esta Práctica como Buena fueron:   

La satisfacción del usuario interno y externo por la claridad de la atención. El orden observado en nuestra estadística, lo que actualmente nos lleva a plantearnos nuevos desafíos en base a la información obtenida. La sencillez de las acciones involucradas para su realización.

Por último al concluir la buena práctica, con este sistema de organización observamos hasta el momento: 

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.     

Datos actuales alrededor de 650 pacientes con controles desde el año 2010, de los cuales 80% son mujeres, 20 son hombres. Cerca de un 40% tienen desde 55 a 64 años, 60% desde 65 años. Artrosis de caderas y/o rodillas leve 54,5% Artrosis de caderas y/o rodillas moderada 36,3% Combinación entre leve y moderada 1,7% Artrosis severa de una de las articulaciones 7,5% Bajo peso: 0,1% Peso normal: 13,6% Sobrepeso: 33,8% Obesidad: 52,5% Antes de la práctica se atendía patología no especifica de artrosis es decir cualquier diagnostico que incluyera artrosis pero no especificando la articulación especifica. Solo contábamos con 3 horas médicas semanales para el control de estos pacientes, hoy contamos con 2 médicos 9 horas medicas para nuestra atención. Se entrega una atención integral con atención médica, nutricional y Kinésica en un marco de educación a nuestros usuarios. Se logró determinar frecuencia de atención dentro del programa. Se presenta descontento en la población no cubierta, siendo un ámbito por mejorar, al igual que la atención cuando ocurre una reagudización, ya que hasta el momento el paciente debe obtener hora por morbilidad, compitiendo con el resto de la población.

7

Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar PRIMERAS JORNADAS BUENAS PRACTICAS EN APS Y SALUD FAMILIAR (AGOSTO 2012)





Sin duda algo importante que hemos obtenido es contar con un sistema de registro más confiable y del cual podemos retroalimentarnos, para mejorar continuamente nuestra atención, obteniendo por ejemplo datos de estado nutricional, lo que puede orientar la atención nutricional, datos de porcentaje de patología, orientando la atención Kinésica etc. Nuestros objetivos se han cumplido parcialmente, ya que se logro la organización del programa ges de artrosis, se realizaron los flujogramas, se organizo las derivaciones según prioridad y obtuvimos datos de nuestros usuarios, pero aun no logramos objetivar la satisfacción de nuestros usuarios respecto a nuestros servicios, obteniendo información a través de la observación y datos que nos entregan nuestros usuarios en los controles.

Sin duda, la utilidad de haber sistematizado esta Buena Práctica es, rememorar y reflexionar sobre lo hecho, valorar el trabajo en equipo, entregar la experiencia vivida a otros equipos para acotar tiempos de mejoría, evaluar nuestras falencias y errores en un afán de mejorar nuestra calidad de atención, reforzar nuestro trabajo, lograr tener una visión de meta en nuestro quehacer diario que nos motive a seguir. Obteniendo como principal aprendizaje que la coordinación y trabajo en equipo logran entregar una mejor calidad de vida a nuestros usuarios. Así mirando el camino recorrido y reflexionando sobre el mismo hemos aprendido que un servicio organizado con acciones simples, respaldadas y difundidas a los usuarios, genera una entrega más adecuada de la atención, aumentando la satisfacción del usuario externo al observar una integralidad en su control, y del usuario interno, ya que sentimos que realizamos una función con un propósito a pesar de realizar actividades repetidas, quedando aun como tarea realizar una evaluación de satisfacción. Al relatar lo expuesto es inevitable revivir las sensaciones pasadas, recordando lo realizado, sin embargo, hoy se puede esbozar una sonrisa al observar lo logrado, a pesar de lo mucho que falta por avanzar, que en términos globales de aportes a la organización de un Cesfam puede parecer poco, pero que entrega gran satisfacción y nuevos desafíos en el mejoramiento de nuestro programa y de la atención al usuario.

8