1 TRANSMISION DE LA TUBERCULOSIS EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

M C CHIRICO, N MORCILLO, A KURIGER

PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS, REGION SANITARIA V DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

Hospital Dr. A. Cetrángolo H. Yrygoyen 1750 1er Piso, PCTB, Dirección postal: Dra. Cristina Chirico Vicente López, Buenos Aires, Argentina

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INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional contra la Tuberculosis (UICTER), han tomado la iniciativa de conmemorar el Día Mundial de la Tuberculosis a partir del 24 de marzo de 1996. En este día de 1882, Robert Koch presentó a la comunidad científica el descubrimiento del bacilo causante de la enfermedad. Este hecho y la posterior aparición de medicamentos eficaces para curarla, debería haber llevado a terminar con este flagelo. Sin embargo, hoy mueren más personas con tuberculosis (TB) que en cualquier otro momento de la historia humana, estimándose que por lo menos han muerto doscientos millones desde 1882. El día 24 de marzo nos da la oportunidad de llamar la atención sobre esta peligrosa y actual epidemia (1, 2). La TB es también un grave problema para los trabajadores de salud (TS) especialmente en los países en desarrollo, muchos de ellos de habla hispana, que cuentan con escasos recursos económicos para tomar medidas de bioseguridad (BS) y de protección del personal en general. Brotes nosocomiales causados por Mycobacterium tuberculosis (MT) con resistencia múltiple a los tuberculostáticos, especialmente a isoniacida (H) y rifampicina (R) en forma simultánea (MDR-TB), han sido reportados en varios países del mundo (2, 3, 4, 5, 6). Por todo lo expuesto, consideramos de importancia realizar una revisión bibliográfica, destinada principalmente a la protección de

trabajadores en alto riesgo que se

desempeñan en los países de habla hispana.

TRANSMISION AÉREA DE LA TUBERCULOSIS

TB es el ejemplo clásico de una enfermedad que se transmite por el aire. Esta transmisión se produce cuando un enfermo con TB pulmonar elimina con la tos partículas que pueden ser inhaladas por un huésped sensible. Las partículas aerosolizadas se denominan droplets (microgotas), descriptos por Wells en 1934, con un diámetro mayor de 5 µ que se depositan rápidamente sobre la piel, la ropa y las diferentes superficies. Los residuos de estos droplets evaporados, son los llamados droplets nuclei que contienen menor número de organismos viables (estimado entre 1 a 3 bacilos) y también menor tamaño (7). Fueron reportados varios experimentos diseñados para estudiar la transmisión aérea del MT en ratones, hámsters, cobayos y conejos. La infección en estos animales fue inducida por la inhalación de aerosoles infecciosos producidos por un atomizador que generaba partículas de una suspensión acuosa de bacilos. Estos estudios demostraron que sólo el 0.8% de los organismos permanece viable después de la desecación de los aerosoles. Los autores postularon luego, que la TB en el hombre se desarrolla

3 de la misma manera por inhalación de un simple droplet nuclei conteniendo uno o pocos bacilos (7). Posteriormente, fue estudiada la transmisión utilizando un modelo donde los humanos enfermos infectaban a los animales expuestos. Estos experimentos mostraron que humanos con TB crean droplet nuclei conteniendo bacilos tuberculosos que permanecen viables e infecciosos para los cobayos, mientras están suspendidos en el aire de un ambiente. Aunque el tamaño de estas partículas generadas por pacientes infecciosos no ha sido medido directamente, los principios aerodinámicos que gobiernan el transporte a través del aire, su depósito alveolar, establecen que las unidades infecciosas deben tener aproximadamente de 1 a 5 µ de diámetro. El número estimado de droplet nuclei generados por los pacientes con TB es variable. Las personas que presentan formas cavitarias tienen generalmente, bacilos en sus muestras de esputo (muestras positivas), siendo también las formas laríngeas altamente infecciosas. Fue demostrado además que, una breve exposición a casos infecciosos, producía una elevada tasa de infección. Estos pacientes han sido denominados “diseminadores” y se comportan como peligrosas fuentes de contagio, si bien no todos aquellos con esputos positivos son diseminadores de la misma magnitud (7).

RESISTENCIA NATURAL DEL HUÉSPED

La resistencia del huésped al MT es expresada de dos maneras: frente a la adquisición de la infección, y la resistencia a desarrollar la enfermedad después que la infección se ha establecido. Aunque los mecanismos por los cuales una persona no infectada resiste a la infección con MT son inciertos, el macrófago juega un papel fundamental en este proceso, inicialmente, a través de la ingestión del bacilo, luego por medio de la síntesis y liberación de sustancias que directamente lo destruyen y, por último, la producción de citoquinas que potencian la defensa inmune (7, 8). Si bien los genes humanos que podrían regular la resistencia al MT no han sido aún identificados, diversos estudios en animales indican que esta resistencia está expresada en la capacidad del macrófago del huésped para matar al bacilo fagocitado. Investigaciones en ratones sobre el mecanismo molecular de resistencia a las infecciones micobacterianas, demostraron que la resistencia natural a la infección con parásitos intracelulares, es controlada por un gen dominante en el cromosoma llamado Bcg que afecta la capacidad del macrófago de destruir al parásito intracelular ingerido tempranamente durante la infección. Han sido identificados hasta el presente dos tipos de genes: Bcg sensible (Bcgs) y Bcg resistente (Bcgr). Los animales con el genotipo Bcgr al ser estimulados por γ -Interferón, secretaban más nitrito con acción bactericida que los ratones del tipo genético Bcgs . Existen evidencias de la

4 actividad del factor de necrosis tumoral (TNF), del factor de estimulación de macrófagos granulocíticos (GM-CSF) y del γ -Interferón, en la defensa del huésped contra la micobacteria (9,10,11). Tambien, han sido reportadas diferencias raciales en la susceptibilidad a la infección tuberculosa. La raza negra ha demostrado tener el doble de posibilidad que la raza blanca de desarrollar la infección al estar expuestos a una misma fuente de contagio. Posiblemente, esto se deba a que los macrófagos de la raza negra son más permisivos al crecimiento de MT. La diferencia racial en la susceptibilidad ha sido atribuida a la prolongada presión de “selección natural” ocurrida sobre las personas de raza blanca a lo largo de las grandes epidemias de TB en Europa durante muchas generaciones. Estas epidemias, altamente mortales, eliminaron a los individuos más sensibles, mientras que sobrevivieron aquellos inmunológicamente más resistentes a los bacilos, quienes, posteriormente, introdujeron la enfermedad en el África Sub-Sahariana (7).

TUBERCULOSIS COMO RIESGO OCUPACIONAL

Los TS tienen un riesgo aumentado de adquirir numerosas enfermedades ocupacionales desde un resfrío común hasta enfermedades graves como el SIDA (12). El riesgo de transmisión de TB en los TS fue un problema considerable en la era pre-antibiótica, pero declinó hacia 1950 debido a la disminución de la incidencia de la enfermedad, por la aparición de drogas eficaces para curarla. Como consecuencia, disminuyeron los esfuerzos en las medidas de control. Estos cambios resultaron en la “relajación” de las prácticas de control de la infección en los hospitales (3). Durante la pasada década dos factores han alterado profundamente el riesgo de TB ocupacional: el resurgimiento de la enfermedad entre 1985 y 1991 con el aumento de la incidencia de todas las formas de TB en los países desarrollados y la emergencia de cepas MDR-TB (3, 4, 5). El riesgo de la amenaza es tan grande que muchos trabajadores están reconsiderando su decisión de ingresar a trabajar en el campo de la salud, produciendo profundas consecuencias para todos los pacientes y no sólo para aquellos que tienen TB. La transmisión entre pacientes hospitalizados y TS, probablemente fue minimizada por miedo a reconocer el riesgo (6, 7). Según los Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta, USA, (CDC), sobre una investigación conducida entre 1989 y 1992, los factores que facilitaron la transmisión nosocomial de TB en los brotes reportados y estudiados fueron: retardo en la sospecha y diagnóstico tardío de casos con MDR-TB, inadecuada infraestructura para el aislamiento de pacientes, demora en la iniciación de

5 la terapia eficáz y falla en la utilización de protección respiratoria por parte de los TS. Otras investigaciones establecieron que la ventilación mecánica, broncoscopías, cambios de ropa, autopsias, maniobras invasivas, nebulizaciones, esputos inducidos y procedimientos en los laboratorios, contribuyeron a la producción de los aerosoles peligrosos (3, 7, 13). Además, en pacientes urbanos, la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el factor más importante capaz de incrementar el riesgo de TB que se conoce (13). La probabilidad de la transmisión nosocomial es muy difícil de estimar con precisión a partir de la infecciosidad del caso índice, sin embargo el contagio es mayor si el paciente no está recibiendo terapia efectiva, si la bacteriología del esputo es positiva y si tiene lesiones pulmonares extensas (3). El término “exposición” se refiere a la duración del contacto directo del TS con la persona que elimina bacilos y contagia. Además, los TS que no tienen una relación cercana con los pacientes, pueden sufrir exposición cuando inhalan aire contaminado con bacilos provenientes de otros lugares de la misma instalación transportados por patrones de flujo de aire o re-circulación del mismo en ambientes donde se hallan los casos infecciosos (14).

BROTES DE TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL

La aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el aumento de casos y de la prevalencia de MDR-TB, han destruido la posibilidad de controlar la TB a nivel mundial en un futuro más o menos cercano (12,15). En la mayoría de los países en desarrollo, la TB mantiene sus características epidemiológicas y las tasas de morbilidad a lo largo del tiempo varían muy poco. Datos directos e indirectos indican que el HIV ha tenido un importante papel en el resurgimiento de la TB. Aunque esta asociación fuera inicialmente atribuida sólo a reactivaciones endógenas de infecciones latentes previas al contagio del HIV, actualmente existen pruebas que evidencian la transmisión a gran escala de la infección en hospitales, clínicas, centros dedicados a los adictos a las drogas y prisiones. Por la extraordinaria vulnerabilidad de estas personas, el pasaje de infección a enfermedad se efectúa en un corto tiempo, transformándose en nuevas fuentes potenciales de transmisión ellas mismas (4, 5, 15). Para realizar una buena vigilancia epidemiológica de TB en la comunidad hospitalaria, fue necesario contar con herramientas confiables que permitieran identificar la ruta de contagio de esta enfermedad, en un momento y una población dados. A partir de establecer relaciones genéticas de parentesco entre los aislamientos de M. tuberculosis de los distintos pacientes, fue posible identificar fuentes infecciosas

6 entre ellos, utilizando la metodología del análisis genómico de las micobacterias, denominada restriction fragment length polymorphism (RFLP). Esta técnica ha probado ser precisa en la determinación de la relación entre cepas de M. tuberculosis y en la evaluación de distintos “brotes” de TB nosocomial, es decir, de la población hospitalaria representada tanto por los pacientes como por los TS que se encuentran en contacto en las distintas áreas de las instituciones (4, 5, 16, 17, 18). Los estudios de biología molecular sobre aislamientos de MDR-TB, mostraron que una única cepa fue la que se transmitió entre pacientes que se hallaban compartiendo un mismo ambiente, por ejemplo, salas de internación. En todos estos brotes los organismos MDR-TB fueron diseminados rápidamente entre personas HIV(+) y los trabajadores no sólo en hospitales sino también en instituciones correccionales (4, 5, 19, 20, 21, 22). La resistencia de estas cepas a las drogas de primera línea del tratamiento convencional ocasionó periodos de infecciosidad más prolongados durante la hospitalización. (23, 24). La exposición de pacientes HIV(+) a gérmenes resistentes a las drogas, provocó la aparición de casos de TB resistente. Si bien, la presencia del HIV por si mismo no debe alterar la elección de un tratamiento inicial antes de que se conozca el resultado de la prueba de sensibilidad, antecedentes de tratamientos previos y exposición anterior a bacilos resistentes, sí afectarán la decisión del régimen terapéutico (25, 26).

PERSONAL CON MAYOR RIESGO EN LA TRANSMISIÓN DE TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL

Los conocimientos actuales sobre los peligros que corren los TS de adquirir la infección y desarrollar enfermedad por MT, determinan que aquellos tengan un riesgo hasta diez veces mayor que la población general en ausencia de la infección HIV, riesgo que se eleva cien veces más cuando ambas infecciones coexisten (13). El personal de las áreas de las distintas instalaciones sanitarias que se encuentra en mayor riesgo es: 1) Personal de laboratorio de anatomopatologia: especialmente evisceradores. El personal de autopsias tiene un riesgo elevado de contagio. Quizás se deba a que muchos pacientes mueren sin haberse descubierto la infección y al hecho que durante las autopsias se realizan procedimientos capaces de dispersar bacilos por el aire en enormes cantidades, la cual ocurre a pesar de producirse once cambios de aire por hora.. En un estudio realizado en Japón se estimó que la incidencia de TB fue de seis a once veces más elevada entre patólogos y técnicos de laboratorio que entre la población general (3, 27).

7 2) Personal de laboratorio: especialmente de microbiología. La incidencia de TB ha sido estimada en ser nueve veces mayor que en el personal con otras ocupaciones (27, 28). 3) Personal de enfermería: presentan un riesgo elevado especialmente durante la realización de procedimientos que estimulan la producción de la tos como es la recolección de esputos espontáneos, inducidos, aspiración gástrica, broncoscopías, tratamientos con medicamentos que deben ser aerosolizados (pentamidina), etc. (29, 30). 4) Personal médico: se encuentran en mayor riesgo especialistas en patologías pulmonares (neumonólogos, endoscopistas, cirujanos torácicos y médicos generales). En caso de procedimientos quirúrgicos como trepanaciones, también pueden originarse partículas infectantes en grandes cantidades (27, 29, 30). 5) Personal no profesional: estudiantes, voluntarios, ayudantes, de mantenimiento, etc. 6) Personal con asociaciones morbosas que aumentan el riesgo de enfermedad tuberculosa: diabetes, silicosis, terapia prolongada con corticoides, otras terapias inmunosupresoras, cáncer de cabeza y cuello, enfermedades hematológicas y reticuloendoteliales (leucemia y Hodgkin), estado final de la enfermedad renal, gastrectomías, baypass intestinal, síndrome de mala absorción y bajo peso corporal ( menos del 10% del peso ideal) (31).

CATEGORIZACIÓN DE LOS CENTROS SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN

La magnitud del riesgo varía según el tipo de instalación sanitaria que recibe los casos, la prevalencia de TB en la comunidad, la demanda de la población, el área donde los TS desarrollan sus actividades y la efectividad en la utilización de las medidas de control. El riesgo suele ser mayor en áreas donde los pacientes son atendidos antes de tener el diagnóstico de TB y de iniciar la terapia y el aislamiento adecuados (ej. salas de espera y emergencias) (32, 33). El manejo de los pacientes sospechosos o aquellos con diagnóstico de TB, no debería variar. De acuerdo con los distintos lugares donde se desempeña el personal, el riesgo podrá ser considerado como elevado, intermedio, bajo, muy bajo o mínimo. Esta evaluación tendría que ser conducida por personal calificado: epidemiólogos, especialistas en infecciones y enfermedades respiratorias, administradores de salud, entre otros y destinada al total de las instalaciones y áreas específicas (29, 34, 35, 36). Los CDC han ideado una categorización de los centros de atención según el riesgo que el personal sufre a la exposición con el bacilo tuberculoso, basándose en el estudio epidemiológico del perfil de TB

8 en cada comunidad, la atención que se brinda a los pacientes según la estructura del centro de salud, la conversión de la prueba tuberculínica (PPD) en los TS, los distintos grupos ocupacionales que éstos integran, las instalaciones dedicadas a los pacientes ambulatorios y la ocurrencia de MDR-TB. Esta clasificación puede ser adoptada por países de América Latina (29, 30, 31, 37). - Centros de mínimo riesgo: pertenecen a comunidades donde no fueron detectados casos de TB en años previos, por lo tanto habitualmente no reciben pacientes. - Centros de muy bajo riesgo: instituciones con casos de TB, que no registran demanda en áreas de atención ambulatoria (consultorios médicos). - Centros de bajo riesgo: instituciones donde la transmisión nosocomial no ha sido documentada. Cuentan con, aproximadamente, cien TS por cada admisión y son examinados o tratados menos de seis pacientes con TB por año (7, 3, 29). - Centros de riesgo intermedio: en ellos no ha sido documentada la transmisión de persona a persona, pero son examinados o tratados seis o más pacientes con TB activa por año. Los datos de la vigilancia epidemiológica en países desarrollados mostraron, teniendo en cuenta las conversiones del PPD entre los TS, que estas instituciones tienen incrementado el riesgo de contagio para su personal (29). En países donde la TB es considerada un problema sanitario de moderada gravedad, la conversión del PPD también es válida si se conoce su valor al ingreso a la institución, a pesar de que se considera que en su mayor parte la población adulta está infectada. - Centros de alto riesgo: el riesgo es considerado elevado en hospitales que cuentan con menos de diez TS por cada admisión de TB por año, si existe retraso en el diagnóstico de la enfermedad o en la identificación de MDR-TB (3, 29, 34, 35, 36).

BIOSEGURIDAD

Las medidas de bioseguridad (BS) son un conjunto de prácticas del sentido común que un personal consciente y bien adiestrado cumple estrictamente. Estas medidas tienen relación con el personal, con la probable contaminación del ambiente en que se trabaja, con el equipo de seguridad que debe ser utilizado, con la actitud que se debe adoptar en caso de producirse un accidente y con las acciones que deben ser cumplidas al terminar el trabajo. Existen medidas para controlar el riesgo, en forma tal, que las posibilidades de infectarse sean mínimas. La BS debe comenzar en el nivel administrativo. Si la organización del centro de salud es lo suficientemente compleja, debería haber un área dedicada a la BS o al menos, un comité que sirva de apoyo a un programa de seguridad elaborado por la autoridad

9 administrativa. Esta responsabilidad administrativa servirá para asegurar que los TS sean monitoreados regularmente por personal médico, entrenados apropiadamente en procedimientos seguros, informados sobre técnicas y procedimientos peligrosos que requieran especial cuidado, capacitados para una acción rápida y correcta en caso de accidentes inesperados, y provistos de un adecuado equipamiento de BS según las áreas donde desarrollan su actividad (38, 39, 40, 41) Toda institución de salud debería desarrollar una política de control de las infecciones con el fin de establecer un efectivo plan, que tendrá en cuenta la totalidad de la instalación, con el objetivo de proteger a pacientes, a TS y visitantes (7). Las áreas destinadas a pacientes internados y ambulatorios serán consideradas independientemente garantizando la seguridad para todos (29).

PLAN DE CONTROL PARA LA PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS NOSOCOMIAL

Un plan de control de TB nosocomial incluirá el desarrollo de políticas que permitan: establecer el riesgo de transmisión, la pronta identificación de posibles pacientes con TB, elaboración de protocolos detallados para aislamiento edilicio de pacientes sospechosos y confirmados, monitoreo de los sistemas de ventilación que aseguren que los droplets nuclei estén controlados, utilización de luz ultravioleta (LUV), empleo filtros que desinfecten el aire y máscaras de protección respiratoria para disminuir el riesgo de la transmisión, realización de screenings del personal y tratamiento apropiado de todos aquellos que se hayan infectado o enfermado (29,31,42, 43). El plan de control de la infección tuberculosa contemplará: medidas administrativas, medidas de control de ingeniería y equipos de protección personal.

a) Medidas administrativas: estrategias primarias en el control de la infección (31). a1) Determinación de la infecciosidad: -

Pronta detección de casos sospechosos en pacientes con signos o síntomas.

-

Aislamiento efectivo de pacientes infecciosos tanto en salas de internación como de emergencias y espera.

-

Precauciones en procedimientos de diagnóstico y tratamiento.

-

Presunción de TB en todos los pacientes HIV(+) y con enfermedad pulmonar no diagnosticada.

-

Instrucción a los pacientes acerca de la transmisión de la TB, las razones del aislamiento y la utilidad de las máscaras de protección respiratoria.

10 Las medidas de diagnóstico para identificar TB serán dirigidas a pacientes en los cuales se sospecha una enfermedad activa. Estas medidas incluyen confección de una historia clínica, realización del examen físico, radiografía de tórax y examen misroscópico del esputo o de otra muestra apropiada (endoscopías y biopsias) (44, 45, 46, 47, 48, 49, 50). La pronta identificación por parte del laboratorio es crucial para la iniciación del tratamiento y del control temprano de la enfermedad. Es necesario que los laboratorios estén equipados con métodos de diagnóstico rápido, con una infraestructura que permita minimizar el riesgo de infección. Además, es indispensable que los resultados se encuentren disponibles dentro de las 24 horas. Los centros con un bajo número de materiales para la investigación de micobacterias, deberán enviar las mismas a los laboratorios de referencia según la red regional (51, 52). En áreas donde la prevalencia de MDR-TB es alta se recomienda iniciar el tratamiento hasta que estén disponibles los resultados de la sensibilidad a las drogas. Mientras los pacientes se encuentran internados los medicamentos serán administrados mediante la estrategia del tratamiento directamente observado (DOTS), modalidad que deberá continuarse hasta la finalización del mismo (26, 29, 53, 54). En personas infectadas con el HIV u otras condiciones de severa inmunodepresión, el diagnóstico de TB puede ser dificultoso, debido a una presentación clínica y/o radiológica poco frecuente. Estos pacientes suelen presentar materiales paucibacilares que no permiten el diagnóstico por insuficiente sensibilidad de los métodos de laboratorio así como también escasa respuesta al PPD (55, 56, 57). En los servicios de emergencia, los pacientes con alta probabilidad de TB o confirmados serán separados del resto y colocados en salas individuales de aislamiento, que tendrán características de ventilación determinadas previamente. Del mismo modo los sintomáticos respiratorios, se ubicarán en sala aparte hasta ser atendidos. En algunas circunstancias los pacientes podrán compartir una misma sala de aislamiento, cuando los bacilos presentan iguales características en los cultivos y en pruebas de sensibilidad de materiales obtenidos durante la última internación. Esta práctica implica la formación de una cohorte. De no ser así, los pacientes podrán resultar sobre-infectados con MDR-TB al compartir el mismo ámbito de internación en cuyo caso debería considerarse la continuidad del aislamiento a durante todo el tiempo de la hospitalización. Los casos pediátricos serán igualmente evaluados sobre su potencial infecciosidad (29, 58). El aislamiento podrá ser discontinuado si la TB ha sido desechada y se ha llegado al diagnóstico de certeza de otra enfermedad. Si la TB no pudo ser descartada, el paciente permanecerá en aislamiento hasta determinar la no infecciosidad. Debido a que el tiempo desde que se inicia el tratamiento hasta que el paciente se convierte en no infeccioso, varía considerablemente de un enfermo a otro, se tomarán

11 las precauciones al dar el alta a personas que potencialmente continúan siendo fuentes de contagio para la comunidad (29). El concepto de prevención incluye la educación de los pacientes acerca de los mecanismos de la transmisión de la enfermedad y las razones del aislamiento. La instrucción permitirá la comprensión de las prácticas a realizar, posibilitará que sea aceptado el uso de máscaras y permanezca en su habitación mientras continúe el aislamiento para controlar la diseminación de los droplet nuclei (59). Plan de altas médicas: antes del alta de un paciente, el plantel de la institución de salud y las autoridades de la misma, asegurarán la continuidad de la terapia. El plan de altas incluirá, como mínimo una cita concertada previamente con el médico que seguirá el caso hasta su curación. Cuando sea utilizada la estrategia DOTS, el paciente será remitido al centro de salud apropiado, cercano al lugar de residencia para su implementación. En todos los casos se evaluará a los convivientes. Si algún miembro no infectado se encuentra en alto riesgo de desarrollar TB activa, como los niños menores de 4 años, las personas infectadas con el HIV u otros inmunocomprometidos se emplearán medidas de control tales como la terapia preventiva y el uso de máscaras por parte del enfermo, especialmente en aquellos casos en que el alta médica se otorgue a pacientes que continúen infecciosos (29, 59). a2) Programa de salud del personal: constituye un elemento indispensable para controlar la salud de personas que trabajan en toda institución sanitaria (3, 13, 29, 31). -Screening de personal: la frecuencia del mismo estará directamente relacionada con el riesgo de “exposición” a fuentes bacilíferas. Prueba tuberculínica (PPD): utiliza el derivado proteico purificado como antígeno para la reacción de hipersensibilidad retardada. A pesar de no ser totalmente sensible ni especifica, es el único elemento efectivo para determinar infección por MT. Los CDC propusieron el uso periódico de PPD para definir los niveles de riesgo de los TS en las instituciones de salud. La información epidemilógica obtenida con esta prueba tendrá valor cuando se utilicen antígenos estandarizados, se tenga en cuenta el fenómeno booster, se estandaricen las técnicas de administración (0.1 ml de tuberculina de 2UT RT 23, vía intradérmica) y la lectura de los resultados se efectúe dentro de las 48 a 72 horas después de la inyección. Todo TS debe ser investigado a su ingreso. Una PPD positiva (induración igual o mayor a 10 mm) indica que el TS se encuentra inmunológicamente protegido para trabajar en áreas de alto riesgo. La excepción corresponde a TS HIV (+) en quienes una induración igual o mayor a 5 mm con o sin vacuna BCG previa, se considera positiva. Se recomienda que tanto TS HIV (+), como aquellos TS HIV(-) en quienes persiste una PPD (-) a pesar de haber tenido cobertura previa con vacuna BCG, no

12 trabajen en áreas de alto riesgo (7, 29). PPD en dos etapas: en algunas personas infectadas con el MT la respuesta a la prueba de hipersensibilidad retardada puede disminuir a través de los años pudiendo convertirse en negativa. Sin embargo, la misma puede estimular (boost) la capacidad de reaccionar a la tuberculina si se repite en un intervalo corto de tiempo (de una a tres semanas aproximadamente). Este fenómeno denominado booster, puede estar asociado a una infección tuberculosa previa o a la inmunización con BCG. Para reducir la probabilidad que este fenómeno sea mal interpretado como una nueva infección, puede ser usada la PPD en dos etapas. Si la primera es positiva, se considerará a la persona como infectada. En cambio, si la primera prueba es negativa, se repetirá dentro de las tres semanas. Si esta segunda es positiva, el individuo estaba infectado previamente, no interpretándose este hecho como un viraje tuberculínico sino como un fenómeno booster. No obstante si la segunda prueba es negativa, se concluirá que la persona no está infectada con MT. En este último caso, una reacción positiva en PPD subsecuentes, expresará una infección reciente y la indicación de una terapia preventiva. Una PPD en dos etapas, debe ser aplicada a TS no reactores a la tuberculina o con induraciones consideradas negativas. A estas personas se les repetirá periódicamente la prueba como parte de un programa de control. Este método ayudará a evitar quimioprofilaxis innecesarias por el riesgo de hepatotoxicidad que las misma implican. El diagnóstico de TB no se descarta por anergia al PPD, especialmente en personas con infección HIV, terapias inmunosupresoras, enfermedades severas o TB avanzadas y/o diseminadas. Puede decirse que, en promedio, entre el 10% y el 25% de enfermos TB son negativos al PPD. Además, cerca de una tercera parte de los coinfectados con el HIV y el 60% de los pacientes con SIDA, suelen presentar una reacción a la tuberculina inferior a 5 mm, aunque se encuentren realmente infectados con el bacilo. Si la anergia es comprobada, la posibilidad de infección debería ser evaluada de otra forma a fin de considerar la terapia preventiva (29, 31). Radiografía de tórax (Rx): las anormalidades en las Rx pueden ser sugestivas pero nunca son diagnósticas de TB. Sin embargo, puede ser usada para descartar la enfermedad en una persona con infección tuberculosa demostrada por la reacción al PPD positiva y sin síntomas de enfermedad (29). Diagnóstico microbiológico: un TS sintomático respiratorio, que presenta tos y catarro por mas de quince días, debe ser evaluado clínicamente enviando al laboratorio dos o tres muestras de esputo para el diagnóstico microbiológico de las mismas por examen directo y cultivos. El material a remitir será el esputo espontáneo o bien, inducido en el caso de una baja producción de catarro. Cuando sea necesario se recurrirá a otras maniobras de obtención de material como el lavado bronquial o gástrico. El seguimiento de los pacientes diagnosticados, se efectuará con controles mensuales de esputo para

13 evaluar la respuesta a la terapia. En algunos casos, y cuando la complejidad del laboratorio lo permita, se recurrirá a sistemas de rápida detección de micobacterias (29, 60, 61, 62, 63, 64). Se realizará la prueba de sensibilidad a los tuberculostáticos a todos los aislamientos provenientes de TS en quienes se haya diagnosticado la enfermedad. La determinación de la sensibilidad micobacteriana a los fármacos es imprescindible ya que el TS puede haberse contagiado con una cepa resistente (4, 5, 29). Además, si se cuenta con tecnología específica, sería conveniente realizar estudios de epidemiología molecular por medio de técnicas de análisis genómico como: Restriction Fragment Lengh Polymorphism (RFLP), útiles para trazar la ruta de transmisión de la TB nosocomial y de la comunidad (65, 66, 67). Terapia preventiva: reduce sustancialmente el riesgo de progresión a enfermedad a partir de la infección tuberculosa en un 90 % de los casos. La droga usualmente empleada en la quimioprofilaxis es la isoniacida (H) a dosis de 5.0 mg/kg./día por un período de seis meses. Debido a que esta droga ha sido asociada a fenómenos adversos como la hepatitis tóxica, se seleccionará a los candidatos, de manera de poder maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. Se dará alta prioridad al tratamiento preventivo en aquellos TS que presenten respuesta positiva al PPD, infección con HIV, viraje tuberculínico documentado recientemente, drogadictos endovenosos, aquellos con Rx de tórax con anormalidades sugestivas de TB previa pero con resultados negativos de la bacteriología, o en aquellas personas con condiciones médicas que permitirían la reactivación de una infección antigua (7). Vacuna BCG: elaborada con el bacilo de Calmette-Guerin, no es recomendada como medida de prevención de la TB nosocomial, debido a diversas controversias publicadas. La efectividad de la vacuna BCG varía sustancialmente entre un 0 y un 76%. En un reciente metaanálisis la protección global del BCG fue del 50% en todas las formas de TB y de un 64% en las formas de TB meníngeas. Por otra parte, al producir reacciones positivas al PPD, complica las decisiones a tomar acerca de una terapia preventiva (68, 69, 70, 71, 72). Además, se tendrá en cuenta que los TS inmunocomprometidos al recibir BCG, podrían desarrollar enfermedades diseminadas, y severas reacciones adversas pueden presentarse en adultos sanos. De acuerdo con las normas nacionales vigentes, no se recomienda revacunar a las personas, ya que las evidencias científicas no apoyan esta práctica. Las múltiples revacunaciones no están indicadas en ningún individuo (7, 31,70, 71, 72). Tratamiento de la enfermedad: el régimen inicial para tratar TB incluirá cuatro drogas del esquema estándar, isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol, que podrá ser ajustado cuando estén disponibles los resultados de las pruebas de sensibilidad. Además, en el caso de comprobarse MDR-TB, el esquema terapéutico será diseñado sobre la base de guías de manejo de

14 multirresistencia emitidas por la Organización Mundial de la Salud (26, 43). La no-adherencia al tratamiento es uno de los mayores problemas en el control de TB. Esquemas inadecuados pueden conducir a recaída, a la continuidad de la transmisión y al desarrollo de la resistencia a las drogas. La estrategia más efectiva que asegura el cumplimiento del tratamiento es el uso del DOTS (54, 73, 74, 75, 76). a3) Capacitación del personal. Todos los TS deberían ser educados acerca de los conceptos básicos de la transmisión y patogénesis de la TB, sobre las prácticas de control de la infección, y signos y síntomas de la enfermedad. También, deberían ser distribuidos guías o manuales en los que se definan y expliquen los procedimientos simplificados y estandarizados de las actividades de control, además de ofrecer capacitación continua sobre los aspectos relacionados. Es fundamental la supervisión técnica y operacional del trabajo en cada institución, para que se corrijan de manera oportuna los errores y se instituya la recapacitación en los casos necesarios (68).

b) Medidas de control de ingeniería Estas estrategias están diseñadas para reducir la concentración de partículas infecciosas en el aire y prevenir la diseminación de los droplet nuclei a través de las instalaciones sanitarias (29, 31). b1) Ventilación general: la ventilación apropiada es una de las medidas más efectivas para reducir la transmisión de la TB, considerando la remoción y dilución de los contaminantes y los patrones de flujo de aire en las instalaciones en general. Los sistemas de ventilación deberían ser diseñados por personal especializado (ingenieros) en colaboración con el personal de salud encargado del plan de control, quienes decidirán el número de salas de aislamiento y la cantidad de dispositivos requeridos para la limpieza del aire. Estos sistemas podrán ser modificados y adaptados cuando sea necesario (29, 77, 78, 79, 80). Para reducir la transmisión de la TB en las salas de internación, de procedimientos y de espera, las condiciones mínimas para lograr una ventilación apropiada serán: - Puertas de las habitaciones de aislamiento y/o procedimientos cerradas y ventanales amplios abiertos al exterior. - Extractores de aire centrífugos ubicados en la pared opuesta a cualquier entrada de aire y cerca del techo de las salas de internación, aislamiento y procedimientos. Son necesarios entre seis a diez cambios de aire por hora para que sean efectivos. - Prohibición del uso de aparatos de aire acondicionado y todo tipo de ventiladores. - Separación entre salas de procedimientos y espera.

15 - Agrupamiento de salas de aislamiento en un área del centro de salud. Facilitará el cuidado de los enfermos y permitirá mantenimiento óptimo de los controles de ingeniería. -Evaluaciones y mantenimiento periódico de los sistemas de ventilación. Dirección del flujo de aire: el aire circulará desde las áreas menos a las más contaminadas, por ej. desde los corredores, considerados áreas limpias, hacia las habitaciones de aislamiento (29). Sistemas de ventilación en los laboratorios: se considerará la circulación del aire dentro de las áreas del laboratorio y en el sitio de procesamiento de muestras que pueden contener organismos infecciosos viables. Deberá contar con cabinas de seguridad biológica clase II con sistema de flujo laminar de circulación del aire, filtros HEPA para la retención de partículas contaminadas y LUV que, por acción germicida, completará la limpieza del área de trabajo (38). b2) Limpieza del aire: el propósito es la remoción de las partículas contaminantes que no se logra con la ventilación general. Es necesario contar con máquinas de filtración aérea, o filtros HEPA, y elementos que produzcan la muerte o inactiven los bacilos tuberculosos como la LUV (3, 7, 29). Filtros HEPA: filtros high efficiency particulate air (HEPA). Los sistemas de filtración de aire portátiles HEPA, son usados como una buena medida complementaria para la ventilación general. Estas unidades de filtración están equipadas con ventiladores que sirven para recircular y desinfectar el aire de las instalaciones, que remueven las partículas del tamaño de los droplets nuclei ≥ a 0.3µ de diámetro, con una eficiencia estimada del 99.97%. La meta será lograr un equivalente de ≥ 12 cambios de aire por hora. Si bien hasta el presente este método es el más útil en la purificación del aire y tiene menos fallas técnicas, su efectividad no ha sido aún suficientemente evaluada. Todos los filtros HEPA serán cuidadosamente instalados y mantenidos para asegurar su adecuado funcionamiento. El manómetro indicador de presión, determinará con exactitud el momento en que el filtro deberá ser reemplazado. Serán colocados en áreas y habitaciones de aislamiento, de procedimientos, centros de tratamiento, salas de espera y autopsias, áreas de emergencias, laboratorios y en todos aquellos ámbitos de atención que presenten alto riesgo de diseminación bacilar (7, 29, 31).

Luz ultravioleta (LUV): la radiación UV ha demostrado ser altamente efectiva en producir la muerte o inactivación del bacilo tuberculoso, reduciendo así, la transmisión de la enfermedad por desinfección del ambiente. Hay evidencias que avalan su uso, como la susceptibilidad del bacilo a la LUV y la relativa seguridad para las personas donde la misma es utilizada. Para su efectividad, los determinantes a tener en cuenta son la estructura edilicia, la ubicación de la lámpara y los patrones de flujo de aire; Pueden estar colocadas: a) dentro de los conductos de circulación de aire para que ejerzan allí su acción

16 germicida, ya que ha sido demostrada la transmisión nosocomial a través de esta vía; b) confinadas a las partes superiores de los ambientes, suspendidas desde los techos o adosadas a las paredes, dirigiendo la luz hacia arriba para que de, esta forma, logre su actividad bactericida de la parte superior del aire sin afectar a las personas, c) situadas a una altura cercana a los 2 metros del piso; d) a 60 cm aproximadamente de las mesadas de trabajo de los laboratorios. Según estudios, la eficacia de la LUV puede equivaler entre 10 a 39 cambios de aire por hora, necesitando cinco veces más tiempo para producir un efecto similar a los filtros HEPA. La relación óptima entre la ventilación y la LUV no es aún conocida. Fue comprobado que la irradiación UV no permitió la recuperación de M. tuberculosis del aire cultivado, si bien las micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido si pudieron ser aisladas (29, 38, 81, 82, 83). La efectividad de la LUV en la muerte de los bacilos tuberculosos depende de la intensidad de la luz, la duración del contacto del microorganismo con la irradiación y de la humedad relativa (84, 85, 86). Los conductos de circulación de aire que contienen LUV no se recomiendan como sustitutos de los filtros HEPA. Las radiaciones de LUV de larga longitud de onda (270 nm) han sido asociadas con el aumento de riesgo para el carcinoma de piel. La sobre exposición de corto tiempo puede causar querato-conjuntivitis y eritema, por lo tanto, para prevenir los efectos secundarios agudos de la irradiación de la piel y de los ojos se recomienda el uso de LUV de 254 nm (29). Las lámparas serán encendidas durante 1 hora por día cuando la jornada de trabajo haya finalizado y se reemplazarán cada seis meses aproximadamente. El mantenimiento de las lámparas incluye la limpieza periódica con alcohol para remover las partículas de polvo. Para incrementar la seguridad y a fin de evitar accidentes, los TS serán advertidos mediante carteles, sobre su ubicación e interruptores y el riesgo de la exposición a las mismas (38, 87, 88).

C) Equipos de protección para el personal: será necesaria su implementación cuando se prevea la posibilidad de contacto del TS con mucosas, sangre y fluidos o materiales biológicos potencialmente infecciosos (29, 31, 44, 45). c1) Máscaras personales: los protectores personales respiratorios han sido recientemente certificados por el National Institute for Occupacional Safety and Health (NIOSH, USA). Para seleccionar un adecuado respirador, se tendrá en cuenta la identificación y concentración de las partículas del aire en el lugar de trabajo, el límite de exposición ocupacional con los bacilos, la relación entre la concentración de partículas en el aire y el límite de la exposición al mismo. Las máscaras conteniendo filtros HEPA son los elementos más seguros de protección contra la TB. Los respiradores personales existen en diversos tipos, algunos de los cuales son reutilizables. Para obtener protección satisfactoria

17 las fugas producidas ya sea por la forma de la cara, cabellos, maquillaje o transpiración no deben ser superiores al 10%. La indicación precisa de mayor riesgo son las autopsias de pacientes multirresistentes. Su uso no es recomendado en áreas estériles, tales como los quirófanos, ya que la exhalación por parte del TS de gotas y partículas podrían contaminar el área quirúrgica (7, 44, 45). Las máscaras estándar de cirugía no son efectivas para prevenir la inhalación de los droplets ya que fueron creadas para impedir la exhalación de partículas, siendo su eficacia menor al 50 %. Se recomienda el uso de máscaras de triple hilado con forma tipo 3M 1812, 1814 o de doble tela (3, 80). c2) Elementos varios: Guantes: el látex debe ser de buena calidad. Son útiles para trabajar sobre superficies contaminadas con sangre y fluidos biológicos en general. También en procedimientos para establecer un acceso vascular, como venopunturas, extracciones de sangre, punciones, biopsias, como así en la higiene del paciente y del instrumental. Su utilización, se extenderá a todas las áreas sin excepción de cualquier instalación de la salud, incluyendo las áreas de limpieza, vigilancia, lavadero, esterilización, incineradores y ambulancias. Los guantes se desecharán en recipiente apropiado, luego de terminado el procedimiento o inmediatamente después de haberse comprobado su rotura. Rutinariamente se procederá al lavado de las manos con o sin guantes (89). Protección ocular: los anteojos cumplen con la función de barreras evitando que salpicaduras ingresen a la mucosa oral, nasal y ocular del personal actuante. Si los TS se encuentran con radiaciones potencialmente peligrosas, como la LUV, las gafas serán de uso obligatorio (89, 90). Camisolín o delantal impermeable y descartable: se utilizarán en todo procedimiento invasivo donde se prevea contacto extenso o prolongado con material biológico de cualquier naturaleza. Es conveniente el uso de batas de trabajo de material descartable. Las mismas quedarán en el lugar de trabajo para su esterilización y descarte (89, 90). Medidas de precaución general: todo TS deberá tomar las precauciones para disminuir los riesgos de accidentes causados por el contacto de las mucosas con cualquier material biológico, o bien por agujas, bisturíes, u otros instrumentos cortantes o punzantes. En casos de accidentes, se adoptarán las medidas que correspondan según las características del mismo. El material considerado descartable será desechado para su incineración, sin manipulación alguna, en un recipiente adecuado (descartador) y apropiadamente identificado como contaminado. El material reutilizable, será decontaminado antes de su lavado y posterior esterilización (89, 90). Otras precauciones generales incluyen la desinfección de las áreas de trabajo con hipoclorito de sodio en una concentración entre 2 y 10 % en agua, para la limpieza de mesadas, pisos y paredes. Cada TS es

18 responsable de la desinfección de las áreas contaminadas, como por ejemplo mesadas de los laboratorios, que se limpiarán antes y después de cada jornada, con fenol al 5 % o cresol al 3 %, dejando actuar el desinfectante por lo menos 30 minutos (38). En casos de accidentes como puede ser el derrame de líquidos infecciosos, se cubrirá la zona con papel absorbente y se rociará el papel con la solución de fenol dejando actuar también por lo menos media hora. Además en las áreas que se consideran de alto riesgo por los procedimientos que en ellas se realizan, está prohibido comer, fumar y/o maquillarse, del mismo modo que no se debe barrer, encerar y limpiar en seco para evitar la dispersión de los bacilos (38). Residuos patológicos: el generador de residuos patológicos es responsable de asegurar el adecuado tratamiento, transporte y disposición final de los mismos ya sea por sí o por terceros. Si se ocupa una empresa privada la acciones de éstas serán supervisadas estrictamente por la autoridad administrativa correspondiente (89,90,91). Transporte de material peligroso: el Comité de Expertos de las Naciones Unidas en el transporte de material peligroso, la Asociación de Transporte Aéreo Internacional (IATA), la Organización de Aviación Civil Internacional (OASI) y la Unión Postal Universal (UPU), han acordado normas para el despacho de material biológico: acondicionar el material de acuerdo con sus características colocando suficiente material absorbente para contener cualquier derrame accidental. En la parte exterior se adjuntará una copia de la carta de envío informando sobre el contenido de material peligroso, mientras que el original será remitido al destinatario (91).

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD: AISLAMIENTO El aislamiento variará de acuerdo con las características del enfermo tuberculoso. Pacientes que implican mayor riesgo de transmisión nosocomial: personas no tratadas que tengan TB, con tos y baciloscopía positiva; aquellos con baciloscopía negativa pero muy alto riesgo de ser MDR-TB; pacientes con baciloscopía negativa y riesgo de MDR-TB, con tos e infiltrados pulmonares; personas sospechosas de tener TB pulmonar con baciloscopía pendiente y aquellos que estén recibiendo terapia efectiva y en los que se inició terapia pero no se conoce aún la sensibilidad microbiana. En todos estos casos hay que aislar al paciente en habitaciones con adecuada ventilación ambiental, con baño privado y filtros HEPA (7, 29, 44, 45). Pacientes que implican riesgo moderado de transmisión nosocomial: aquellos sospechosos de tener TB pero con tres baciloscopías negativas; personas con bajo riesgo de ser MDR-TB; pacientes con baciloscopía negativa y terapia efectiva con dos semanas de tratamiento. Podrán ser ubicados en

19 habitaciones sin ventilación mecánica. En áreas de alta prevalencia de MDR-TB, se agregarán filtros HEPA (7, 29, 44, 45). Pacientes que implican bajo riesgo : aquellos con TB posible pero poco probable; con baciloscopía negativa y tratamiento previo completo. No necesitarán ser aislados especialmente si pertenecen a áreas de baja prevalencia de MDR-TB (7, 29).

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CONCLUSIONES

La exposición ocupacional a la TB se mantiene como un problema a ser considerado. Actualmente, es sostenido un intenso debate entre los organismos internacionales que se ocupan de la salud, pero existe un acuerdo general en las recomendaciones para prevenir la diseminación de la TB nosocomial: convertir las instalaciones de salud en lugares seguros para los pacientes y para el personal que trabaja en las mismas. Es necesario que todos los TS puedan contar con una guía clara, que incluya las estrategias fundamentales y contemple un orden jerárquico en la disposición y aplicación de las medidas administrativas para el control de la transmisión nosocomial de TB. Las medidas de control ambientales ofrecerán un aumento adicional en la seguridad cuando la enfermedad se transmita a partir de pacientes aún no diagnosticados. Se puede concluir que la pronta identificación del caso y el comienzo inmediato del tratamiento específico, siguiendo los principios básicos de control de las infecciones, contribuirán a la disminución del riesgo de transmisión de la TB ocupacional.

positivamente

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SUMMARY This review on biosafety measures for prevention of tuberculosis transmission among health-care workers was elaborated as a guide. The aim of this review is to help centers from developing countries, where the currently spoken language is Spanish, to set up biosafety measures according to their own economic resources. We think it is very important and possible to protect the health-care workers from an infectious disease like tuberculosis by minimizing the risks they have to face every day.

RESUMEN Esta revisión bibliográfica sobre medidas de bioseguridad para la prevención de la transmisión nosocomial de tuberculosis, ha sido elaborada como una guía.

Su objetivo es contribuir a la

implementación de esas medidas en forma racional y adecuando los recursos de los centros de atención de países en desarrollo, muchos de ellos de habla hispana. Creemos que es indispensable y posible brindar a los trabajadores de la salud la protección suficiente que les permita trabajar con una enfermedad contagiosa como es la tuberculosis minimizando los riesgos a los que deben enfrentarse.