Service du médecin cantonal SMC Kantonsarztamt KAA Rte de Villars 101, 1752 Villars-sur-Glâne T +41 26 305 79 80 www.fr.ch/smc

SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG FORMULAR WEITERFÜHRUNG (VERLAUF) / MUTATION

Kantonsinterne Patientennummer (durch den Kantonsärztlichen Dienst auszufüllen):

!

.....................................................................................

ADMINISTRATIVE ANGABEN PATIENTIN/PATIENT Geschlecht

1

o

männlich

2

o

weiblich

Zivilstand

o o 3o 4o 5o 6o -1 o 1

Geburtsdatum

2

(Tag/Monat/Jahr)

Erste Staatsangehörigkeit Zweite Staatsangehörigkeit

ledig verheiratet getrennt (gerichtlich) geschieden verwitwet registrierte Partnerschaft nicht bekannt

Heimatort (CH) Name

Vorname

Strasse

PLZ/Ort

BEHANDELNDE/R ÄRZTIN/ARZT

Einrichtung

Name

Vorname

Strasse

PLZ/Ort

Telefon

Mobiltel.

Fax

E-Mail

BEHANDLUNG F1.

Beginn der Behandlungsweiterführung (Datum)

F2.

Substitutionspräparat (Substanz) für die Weiterführung der Behandlung

o o 3o 4o

(Tag/Monat/Jahr)

1

Methadon ( z.B. Methadon Streuli®, Ketalgin®)

2

Buprenorphin (z.B. Temgesic®, Subutex®)

o

anderes, nämlich

! Anderes Substitutionspräparat:

retardiertes Morphin (z.B. Kapanol®, Sevre-Long®, MST®) Oxycodon (z.B. Oxycontin®, Oxycodon Sandoz®)

F3.

Exakte Präparatbezeichnung:

F4.

Galenische Form

o o 3o

5

1

Lösung (oral)

4

2

Tabletten

5

Kapseln

o o

Injektionslösung andere, nämlich

! Andere galenische Form:

F5.

Für die Weiterführung der Behandlung vorgesehene Tagesdosis (mg/Tag):

F6.

Für die Weiterführung der Behandlung vorgesehene Anzahl Einnahmen pro Tag:

F7.

Für die Weiterführung der Behandlung vorgesehene Anzahl Präparat-Abgaben pro Woche:

— Direction de la santé et des affaires sociales DSAS Direktion für Gesundheit und Soziales GSD

____________ mg/Tag ____________

pro Tag

____________ pro Woche

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KANTON FREIBURG, Kantonsarztamt KAA

F8.

Abgabestelle für die Weiterführung der Behandlung 1

o

F8.1

verschreibende Instanz

2

o

(andere) Einrichtung

3

o

Apotheke

4

o

Gefängnis

5

o

andere

Name und Adresse der Abgabestelle Name der Abgabestelle Strasse PLZ/Ort

F9.

Verabreichung durch Drittinstanz (im Falle, dass das Präparat nicht direkt der Patientin/dem Patienten abgegeben wird) ! Name und Adresse der Drittinstanz: 1 o ja, nämlich 2

o

nein

Vollständiger Name Strasse PLZ/Ort

F10.

Zusatzmedikation im Rahmen der Weiterführung der Behandlung (therapeutische Gruppen) (mehrere Antworten möglich)

b

o o

c

o

d

o

a

keine Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit

! Genaue Präparatbezeichnung:

! Dosis (mg/Tag):

Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit

! Genaue Präparatbezeichnung:

! Dosis (mg/Tag):

andere Beruhigungsmittel/Schlafmittel/Sedativa

! Genaue Präparatbezeichnung: e

o

! Dosis (mg/Tag):

opioide Analgetika

! Genaue Präparatbezeichnung: f

o

! Dosis (mg/Tag):

Psychostimulanzien (z.B. Ritalin®, Modasomil®)

! Genaue Präparatbezeichnung: o ho io jo ko lo mo no oo g

! Dosis (mg/Tag):

Neuroleptika Antidepressiva Antiepileptika HIV-Behandlung Hepatitis-Behandlung nicht-opioide Analgetika Antabus Verhütungsmittel andere, nämlich

! Andere Zusatzmedikation: Anmerkungen/Kommentare

SOZIODEMOGRAFISCHE ANGABEN F11.

Partnerbeziehung (letzte 6 Monate)

o 2o 3o 1

F12.

keine Partnerbeziehung, alleinstehend zeitweilige Beziehung(en)

4 -1

o o

feste Beziehung, zusammen lebend nicht bekannt

feste Beziehung, getrennt lebend

Abgeschlossene Ausbildung(en) mit Zeugnis oder Diplom (mehrere Antworten möglich)

o o co do eo a

keine oder teilobligatorische Ausbildung

b

obligatorische Schule Übergangsausbildung (z.B. Vorlehre, 10.Schuljahr) Allgemeinausbildung ohne Maturität berufliche Grundausbildung oder Berufslehre

o o ho io xo f

Maturität oder Lehrkräfte-Seminar

g

höhere Berufsbildung Fachhochschule oder Universität Doktorat oder Habilitation nicht bekannt

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KANTON FREIBURG, Kantonsarztamt KAA

F13.

Wohnsituation in den letzten 30 Tagen (mit wem?)

o 2o 3o 4o 1

5

F14.

o

mit Partner/Partnerin und/oder mit Kind(ern) mit Freunden oder anderen Personen (ohne Verwandtschaftsverhältnis)

in Spital/Klinik andere, nämlich

! andere Wohnsituation:

in Haft

-1

stabil

2

1

Vollzeit (ab 70%)

2

Teilzeit (< 70%)

5 6

o o

o

nicht bekannt

o

instabil (obdachlos)

3

o

in Haft

4

o

in Einrichtung/Spital/Klinik

-1

o

nicht bekannt

o o 9o 10 o

Gelegenheitsjobs in Ausbildung

7

Rente (Pension, AHV)

8

Arbeitsunfähigkeit (IV, Taggeld) Hausfrau, Hausmann anderer, nämlich

! Anderer Erwerbsstatus:

arbeitslos/aktive Stellensuche arbeitslos/keine Stellensuche

-1

o

nicht bekannt

Vorwiegende Einkommensquelle (letzte 30 Tage)

o o 3o 4o 5o

1

Erwerbseinkommen

2

Ersparnisse

6 7

F17.

mit der Herkunftsfamilie (Eltern, Elternteil, usw.)

in therapeutischer Einrichtung/Wohnheim

Erwerbsstatus (letzte 30 Tagen) (mehrere Antworten möglich)

o o 3o 4o

F16.

6

Wohnverhältnisse (letzte 30 Tage) 1

F15.

o

o 7o 8o

allein

o o

o o 10 o 11 o 12 o

Rente (AHV, IV und andere Altersvorsorge) Sozialhilfe/Fürsorge Arbeitslosenversicherung

8

dealen/Kleinhandel mit Drogen

9

andere illegale Einkünfte anschaffen gehen/Prostitution Taggeldversicherung andere, nämlich

! Andere Einkommensquelle:

durch Partner/Partnerin durch Eltern/andere Familienmitglieder/ Freundin(nen)/Freund(e)

-1

o

nicht bekannt

Eigene Kinder? 1

o

ja

2

o

nein (àweiter mit F18.)

-1

o

nicht bekannt

-1

o

nicht bekannt

F17.1 Lebt mit eigenen Kindern? 1

o

ja

2

o

nein

Anmerkungen/Kommentare

PROBLEMBEZOGENE ASPEKTE F18.

Weitere Problemsubstanzen (problematischer/häufiger Konsum) (letzte 30 Tage) (mehrere Antworten möglich) a

o

keine

b

o

Alkohol

F18.1

o 2o 1

F18.2

o 2o 1

F18.3

o 2o 1

c

o

parallele Einnahme von illegalen Opioiden F18.4 1 2

o o

F18.5

o 2o 1

Einnahmehäufigkeit alkoholischer Getränke (letzte 30 Tage) täglich 4-6 Tage pro Woche

o 4o 3

2-3 Tage pro Woche max. 1 Tag pro Woche

o -1 o 5

kein Konsum nicht bekannt

Anzahl an einem typischen Tag konsumierter Standardgetränke 1 oder 2 3 oder 4

o 4o 3

5 oder 6 7 bis 9

o -1 o 5

10 oder mehr nicht bekannt

Häufigkeit der Anlässe, an denen 6 oder mehr Standardgetränke konsumiert werden nie weniger als 1-mal pro Monat

o 4o 3

jeden Monat jede Woche

o -1 o 5

jeden Tag oder fast jeden Tag nicht bekannt

Einnahmehäufigkeit von illegalen Opioiden (letzte 30 Tage) täglich

3

4-6 Tage pro Woche

4

o o

2-3 Tage pro Woche

5

max. 1 Tag pro Woche

-1

o o

kein Konsum nicht bekannt

Vorwiegende Einnahmeart von illegalen Opioiden (letzte 30 Tage) injizieren

3

rauchen/inhalieren

4

o o

essen/trinken

-1

o

nicht bekannt

sniffen

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KANTON FREIBURG, Kantonsarztamt KAA

E18.6 – 18.11

Einnahmehäufigkeit von weiteren Problemsubstanzen (letzte 30 Tage) täglich

4-6 Tage pro Woche

2-3 Tage pro Woche

max. 1 Tag pro Woche

nicht bekannt

kein Konsum

Alter bei Erstgebrauch

d

o

Kokain und Derivate

1

o

2

o

3

o

4

o

5

o

-1

o

(Alter)

e

o

andere Stimulanzien

1

o

2

o

3

o

4

o

5

o

-1

o

(Alter)

f

o

Hypnotika/Sedativa

1

o

2

o

3

o

4

o

5

o

-1

o

(Alter)

g

o

Cannabis

1

o

2

o

3

o

4

o

5

o

-1

o

(Alter)

h

o

andere, nämlich

1

o

2

o

3

o

4

o

5

o

-1

o

(Alter)

x

o

! Andere Problemsubstanz(en):

F19.

Andere Behandlungen, Beratungen oder Betreuungen in Verbindung mit Suchtproblemen in den letzten 12 Monaten (mehrere Antworten möglich)

o bo co do a

F20.

nicht bekannt

o fo xo

nein, nie

e

ja, wegen Alkoholproblemen ja, wegen Drogenproblemen

ja, wegen Tabakproblemen ja, wegen suchtähnlichen Verhaltensweisen nicht bekannt

ja, wegen Medikamentenproblemen

Wurde in den letzten 12 Monaten eine illegale Substanz injiziert? (alle Substanzen) 1

o

F20.1

ja

2

o

nein, nicht in den letzten 12 Monaten (àweiter mit F21.)

-1

o

nicht bekannt

Gemeinsame Nutzung von Spritzmaterial in den letzten 12 Monaten? 1

o

ja

2

o

nein, nicht in den letzten 12 Monaten

-1

o

nicht bekannt

Anmerkungen/Kommentare

GESUNDHEIT F21.

Häufigkeit der Verwendung von Präservativen in den letzten 6 Monaten mit einer/einem oder mehreren festen Partnerin(nen)/Partner(n) 1 2

F22.

o o

o 2o o

F23.1 1

o

F23.2

immer

o o

o -2 o 3

manchmal

nein, nie

nie keine sexuelle Beziehung mit einer/einem festen Partnerin/Partner

nie keine sexuelle Beziehung mit einer/ einem Gelegenheitspartnerin/Gelegenheitspartner

(àweiter mit F24.)

2

o

ja

-1

o

nicht bekannt

Falls ja, HIV-Status (letzte 12 Monate) HIV-Test positiv

2

o

HIV-Test negativ (àweiter mit E19.)

-1

o

nicht bekannt

Falls ja, HIV-Behandlung (letzte 12 Monate)

o 2o 1

o -1 o

nein, nie

3

nein, zurzeit nicht mehr

ja, zurzeit in Behandlung nicht bekannt

Wurde in den letzten 12 Monaten ein Hepatitis-C-Test durchgeführt? 1

o

F24.1 1

o

F24.2

nein, nie

(àweiter mit F25.)

2

o

ja

-1

o

nicht bekannt

Falls ja, Hepatitis-C-Status (letzte 12 Monate) Hepatitis-C--Test positiv

2

o

Hepatitis-C-Test negativ (àweiter mit E19.)

-1

o

nicht bekannt

Falls ja, Hepatitis-C-Behandlung (letzte 12 Monate)

o 2o 1

E25.

-2

Wurde in den letzten 12 Monaten ein HIV-Test durchgeführt? 1

F24.

3

manchmal

Häufigkeit der Verwendung von Präservativen in den letzten 6 Monaten mit einer/einem oder mehreren Gelegenheitspartnerin(nen)/Gelegenheitspartner(n) 1

F23.

immer

o -1 o

nein, nie

3

nein, zurzeit nicht mehr

ja, zurzeit in Behandlung nicht bekannt

Wurde in den letzten 12 Monaten ein Hepatitis-B-Test durchgeführt? 1

o

nein, nie

(àweiter mit F26.)

2

o

ja

-1

o

nicht bekannt

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KANTON FREIBURG, Kantonsarztamt KAA

F25.1

Falls ja, Hepatitis-B-Status (letzte 12 Monate) 1

F25.2

2

2

o

Hepatitis-C-Test negativ (àweiter mit E19.)

-1

o

nicht bekannt

o o

nein, nie

3

nein, zurzeit nicht mehr

-1

o o

ja, zurzeit in Behandlung nicht bekannt

o o

ja, vollständig

3

ja, aber unvollständig oder Dosisanzahl nicht bekannt

-1

o nein o nicht bekannt

Allgemeiner somatischer Zustand der Patientin/des Patienten 1

F27.

2

Falls ja, Impfung gegen Hepatitis-B (letzte 12 Monate) 1

F26.

Hepatitis-C--Test positiv

Falls ja, Hepatitis-B-Behandlung (letzte 12 Monate) 1

F25.2

o

o

sehr gut

2

o

gut

3

o

mittelmässig

4

o

schlecht

5

o

sehr schlecht

-1

o

nicht bekannt

4

o

schlecht

5

o

sehr schlecht

-1

o

nicht bekannt

Allgemeiner psychischer Zustand der Patientin/des Patienten 1

o

sehr gut

2

o

gut

3

o

mittelmässig

Anmerkungen/Kommentare

Bestätigung und Unterschrift der/des Patientin/Patienten Die unterzeichnende Person stimmt der vorgesehenen Behandlung, der Weitergabe dieses Einverständnisses an die/den Kantonsärztin/Kantonsarzt und, falls erforderlich, dem Informationsaustausch zwischen der/dem aktuell und vorangehend behandelnden Ärztin/Arzt zu. Unterschrift der Patientin / des Patienten

Unterschrift (und Stempel) der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes

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