PERIODONTOLOGIA
dr.n.med. Kinga Grzech-Le niak
Periimplantitis i mucositis- od diagnozy do leczenia. Opisy przypadków. Periimplantitis and mucositis- from diagnosis to treatment. Case reports.
Słowa kluczowe: Implanty z bowe, mucositis, peri-implantitis, niechirurgiczne leczenie, leczenie chirurgiczne, fotoaktywna dezynfekcja, leczenie laserem. Key words: dental implants, mucositis, peri-implantitis, non-surgical treatment, surgical treatment, photoactiveted desinfection, laser therapy. Dzisiaj, zarówno w ród pacjentów jak i lekarzy, leczenie implan-
dr.n.med. Kinga Grzech-Le niak, specialista periodontolog e-mail:
[email protected] ul. Pozna ska 8/1u, 30-012 Kraków tel. 12 445 66 56
toprotetyczne jest cz sto wybieranym rozwi zaniem w stosunku
do alternatywnych metod, takich jak mosty czy protezy z bowe. Choroby zwi zane z zapaleniem tkanek przyz bia wokół implan-
tów to cz sty problem współczesnej stomatologicznej praktyki klinicznej. W przegl dzie literatury Mombelli i wsp. wykazali, oceniaj c co najmniej 5-letnie implanty, e wyst powanie periimplantitis stanowiło 10% implantów i 20% pacjentów [1].
W 1999 r. na Trzecich Europejskich Warsztatach Periodontologicz-
nych (European Workshop on Periodontology, EWOP) okre lono
kryteria opisuj ce zdrowe, zintegrowane implanty, natomiast w 2008 r., na szóstym spotkaniu EWOP zdefiniowano poj cie mucositis i peri-implantitis [3,4]. Mucositis scharakteryzowano jako za-
palenie tkanek otaczaj cych odbudowany protetycznie implant,
bez oznak utraty ko ci wyrostka z bodołowego, podczas gdy
periimplantitis okre la si dopiero wtedy, gdy obecna jest utrata
ko ci wyrostka wokół implantu [3,4]. Siódmy EWOP (2011) opisał, Abstract
Streszczenie -
-
-
-
44
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok V nr 2 (10) 2014
PERIODONTOLOGIA
B
A
C
Ryc. 1 Periimplantitis i periodontitis.
D
e „utrata ko ci przy implancie wyst puj ca po wst pnym remo-
delingu, przebudowie ko ci, jest głównie spowodowana infekcj bakteryjn
[4]. Komórki zapalne, takie jak makrofagi, granulocyty
oboj tnochłonne, limfocyty i komórki osocza wywołuj znaczne uszkodzenie tkanek przyz bia. Degradacja tkanki ł cznej (mucositis) poprzedza zniszczenie ko ci, czyli periimplantitis [5,6]. Mikro-
organizmy zwi zane z periimplantitis to w szczególno ci bakterie składaj ce si ze znacznej ilo ci ruchliwych postaci wrzecionowa-
tych i kr tków, bakterii beztlenowych Gram-ujemnych, podczas
gdy w pobieranych próbkach przy zdrowych implantach, obecne były głównie Gram-dodatnie ziarniaki i nieruchome pałeczki, przypominaj ce rodowisko zdrowego dzi sła [7]. Liczne kontrolowa-
ne badania kliniczne wykazały, e przy periimplantitis izolowane
s najcz ciej: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tanarella forsythia, Treponema dentico-
la i Fusobacterium nucleatum [8-13] Równie cz sto izolowany był Staphylococcus aureus zarówno w kieszeniach przyz bnych w przebiegu periodontitis, jak i w periimplantitis (44-70%). Liczne badania sugeruj , e S. aureus odgrywa wa n rol w rozwo-
ju periimplantitis. Wysokie miano Pseudomonas aeruginosa jest
A
wynikiem symbiozy pomi dzy Bacteroides spp. i P. Aeruginosa, który promuje utrzymywanie tego patogenu w kieszeniach pod-
dzi słowych. Ponadto, wykazano wysoki wska nik wyst powania
ludzkiego wirusa cytomegalii i Epstein-Barr, co wskazuje, e wirusy równie odgrywaj chorobotwórcz rol w rozwoju periimplan-
titis [14-16]. Zapalna destrukcja tkanek jest szybsza i o wi kszym zasi gu w periimplantitis w porównaniu do periodontitis, czyli zapalenia przyz bia [7].
Zapalenie tkanek przyz bia wokół implantu jest coraz wi kszym
i realnym zagro eniem utraty implantów, opisywanym w ostatnim czasie. Koldsland w swoich badaniach przedstawił, e w ród 109 przebadanych pacjentów cz sto
wyst powania periimplantitis
wahała si od 11 do 47% [17]. Badania retrospektywne Fransso-
na pokazały, i u 662 pacjentów leczonych implantologicznie po
upływie od 5 do 23 lat, a w 184 przypadkach (27,8%), co najmniej jeden implant obj ty był periimplantitis [18]. Spo ród 1070 przebadanych implantów a 419 (40%) miało utrat ko ci zwi zan
z periimplantitis, w najwi kszym stopniu dotyczyło to implantów umiejscowionych w przednim odcinku uchwy [19]. Po pierw-
szym roku czynnego funkcjonowania implantu, utrata ko ci wokół
B
Ryc. 2 Płytka naz bna na implantach a-od strony przedsionkowej, b-od strony j zykowej.
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok V nr 2 (10) 2014
45
PERIODONTOLOGIA
B C A
D
E
Ryc. 3 Zabieg poszerzenia strefy dzi sła rogowaciałego (AG=0) przy implantach 31 i 41 3a - sytuacja wyj ciowa, 3b - przeszczep tkanki nabłonkowej (FGT), 3c - obraz po zaszyciu rany, 3d - po 10 dniach tu przed ci gni ciem szwów, 3e - stan po 14 dniach od zabiegu zainfekowanych implantów wynosiła odpowiednio 2 mm (32%)
Renverta wskazuj , e historia zapalenia przyz bia była kluczowym
Nale y pami ta , i po zabiegu implantacji dochodzi do znaczne-
roussis i Salvi w 10-letnich obserwacjach pacjentów z przewle-
i 3 mm (10%) [20].
go anatomicznego zmniejszenia dopływu krwi do tkanek otaczaj cych tytanowy implant. Zmniejszenie ukrwienia mo e doprowa-
dza do utraty obj to ci tkanek mi kkich i przy cienkim biotypie
czynnikiem ryzyka mucositis wokół implantu i periimplantitis. Kakłym zapaleniem przyz bia wykazali wy sz cz sto
periimplan-
titis (28,6%) ni u pacjentów zdrowych (5,8%) [21,22,10,23,13].
dzi sła, do ryzyka prze witu implantu. Dlatego te , tak istotna jest
Zła higiena jamy ustnej
zabiegu implantologicznego, a nie na etapie implantacji. Nale y
W badaniu Ferreira i Silva, analizowany został wpływ niewystarcza-
zmieniaj cych fenotyp dzi sła, zanim zostanie wprowadzony
n korelacj podwy szonego wska nika płytki naz bnej z zapaln
umiej tno
zarz dzania tkankami mi kkimi przed planowaniem
poinformowa pacjenta o mo liwych zabiegach dodatkowych,
implant do ko ci,a nie na etapie leczenia powikłania. Im grubsze dzi sło, tym lepsze ukrwienie, tak e w trakcie implantacji, wy szy efekt estetyczny oraz mniejsze ryzyko mucositis i periimplantitis.
Opisywane czynniki ryzyka periimplantitis to przede wszystkim nieodpowiednia higiena wokół implantu - obecno
płytki bakte-
ryjnej, zapalenie przyz bia, palenie tytoniu, spo ywanie alkoholu, cukrzyca [6,7].
Choroba przyz bia
j cej higieny na rozwój periimplantitis. Wyniki pokazały statystyczchorob przy implantach. redni uogólniony wska nik płytki naz bnej po 42,5 miesi cach (Full Mouth Plaque Score FMPS
2),
był silnie zwi zany z rozwojem periimplantitis (OR= 4,13) [24]. W innym badaniu, obecno
płytki naz bnej wykazano przy około
74% implantach. A u 48% tych implantów wykazano destrukcj
tkanek przyz bia w porównaniu do pozostałych miejsc przy dobrej higienie jamy ustnej (4%). Ta obserwacja potwierdza, e czynniki lokalne, takie jak słaba higieny jamy ustnej i obecno
naz bnej odgrywaj wa n rol w rozwoju periimplantitis.z
płytki
Kontrola higieny jamy ustnej i przyz bia powinna by sprawdza-
Kieszenie przyz bne s rezerwuarem bakterii, które pó niej kolo-
na przed i po implantacji, ale równie winna by istotnym czyn-
plantów przy periimplantitis, zdeterminowany jest składem bak-
aby zapobiec lub przynajmniej zmniejszy ryzyko wyst pienia
nizuj powierzchni implantu. Skład mikroflory kieszeni wokół im-
nikiem warunkuj cym przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego,
terii przed zabiegiem implantacji. Badania przeprowadzone przez
periimplantitis.
Ryc. 4 Biostymulacja laserem diodowym 635 nm, jako terapia wspomagaj ca gojenie i działanie przeciwbólowe.
46
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok V nr 2 (10) 2014
PERIODONTOLOGIA
A
B
C
D
Ryc. 5 Peri-implant mucositis; 5a - sytuacja wyj ciowa, 5b - widok od strony j zykowej, 5c - krwawienie po delikatnym sondowaniu, 5d - obraz zdj cia ortopantomograficznego
W ska strefa dzi sła przytwierdzonego
poprawa wska nika płytki i krwawienia przy sondowaniu, gł bo-
Badania pokazały, e brak lub istnienie zbyt w skiej strefy dzi sła
w leczeniu periimplantitis dwóch niechirurgicznych metod: za-
plantitis. Wg Sanza jest to szeroko
kowego aparatu do czyszczenia kieszeni przyz bnych), wyniki
ko
kieszeni pozostała bez zmian. Gdy porównano efektywno
przytwierdzonego ci le koreluje z rozwojem mucositis i periim-
stosowanie tytanowych kiret oraz systemu Vector® (ultrad wi -
badania, poszerzaj ce wiedz na ten temat.
przedstawiaj popraw wska nika krwawienia i wska nika płytki,
5mm, jednak wci
trwaj
natomiast brak znacz cych ró nic w gł boko ci kieszeni i składzie
Objawami peri-implant mucositis to oznaki zapalenia tkanek
bakterii kieszeni przy implancie [28,29].
ropny) oraz krwawienie przy delikatnym sondowaniu (0,25 N)
czeniu rodkami antyseptycznymi i antybiotykami mo e jedynie
Leczenie peri-implant mucositis opiera si
et al. 2008, Persson et al. 2006, Salvi et al. 2007) [10,28,31,32].
mi kkich wokół implantu (takie jak: zaczerwienienie, obrz k, stan
Niechirurgiczne leczenie mucositis i periimplantitis wsparte na le-
[3,13,7].
nieco poprawi parametry kliniczne (Mombelli et al. 2002, Renvert
na post powaniu
niechirurgicznym. Polega na usuni ciu nad- i poddzi słowego biofilmu poprzez zastosowanie miejscowo rodków przeciwbak-
Fotoaktywna dezynfekcja
nej, ultrad wi kami i kiretami przeznaczonymi do oczyszczania
Alternatywnym rozwi zaniem do antybiotykoterapii zarówno
fotoaktywnej dezynfekcji [5,25,26].
zynfekcja wiatłem lasera diodowego o długo ci fali 365 nm
obecno ci zapalenia tkanek mi kkich z krwawieniem podczas
kładamy na powierzchni implantu i zapalne dzi sło otaczaj ce
(sondowanie kieszeni to gł boko
PPD 5 mm, pocket probing
fotouczulacz wiatłem lasera. Leczenie jest bezbolesne. W bada-
nogramie widoczna utrata ko ci
2 mm, w charakterystycznym
(PDT) z fotouczulaczem i chlorheksydyn jest bardziej wydajne
styka ró nicowa, w tym okre lenie i ewentualne wyeliminowanie
niu do na wietlania samym laserem (Marotti et al. 2013). W ran-
Według analizy przeprowadzonej przez Karringa (Karing et al.
i niechirurgiczne leczenie pocz tkowego stadium periimplan-
w leczeniu periimplantitis jest niewystarczaj ca. Mimo i nast piła
w 12-miesi cznych obserwacjach jest tak samo skuteczna jak
teryjnych z równoczesnym oczyszczeniem złogów i tkanki zapal-
implantów oraz poprzez zastosowanie laserowej terapii w postaci
w leczeniu mucositis jak i periimplantitis jest fotoaktywna de-
Rozpoznanie kliniczne periimplantitis opiera si na stwierdzeniu
z fotouczulaczem (bł kit toluidyny czy bł kit metylenu). el na-
sondowania, przy równoczesnej utracie ko ci wokół implantu
implant, pozostawiamy na 60 sekund i nast pnie aktywujemy
depths) z lub bez wysi ku ropnego podczas badania. Na rentge-
niu in vitro Marotti przedstawił, e poł czenie fotoaktywnej terapii
kształcie „spodka czy krateru [27,7]. Wa na jest równie diagno-
w dekontaminacji szorstkiej powierzchni implantu w porówna-
przeci enia w zgryzie [6,25].
domizowanych badaniach Bassetti, Sculean i Salvi dowiedziono,
2005) i Renverta (Renvert et al. 2009) sama mechanoterapia
titis w poł czeniu z fotoaktywn terapi fotodynamiczn (PDT)
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok V nr 2 (10) 2014
miejscowa antybiotykoterapia. Nast piło spłycenie kieszeni wo-
47
PERIODONTOLOGIA
A
C
B
Ryc. 6a - Praca tytanow kiret (f. Loser Americal Eagle XP); 6b - widok od strony j zykowej, 6c - widok od strony przedsionkowej , 6d - zestaw kiret w kasecie.
D
kół implantu oraz statystycznie istotne zmniejszenie ilo ci miejsc
bieg regeneracyjny, przy ubytkach 2- lub 1- ciennych albo terapi
prawa została zaobserwowana ju przed upływem 9 miesi cy, jed-
implantu. Chropowata struktura implantu utrzymuje znacznie gor-
krwawi cych podczas sondowania (BoP, Bleeding on Probing). Ponak wyniki wyrównały si po 12 miesi cach. Podobnie zmniejszyła si znacz co statystyczna liczba drobnoustrojów Porphyromonas gingivalis i Tannarella forsythia (p< 0,05), po upływie 6 miesi cy
w grupie z fotoaktywn dezynfekcj i po 12 miesi cach w grupie
z miejscow antybiotykoterapi . Po 12 miesi cach nie zauwa ono adnych statystycznych ró nic w grupie z PDT i LDD (local drug
delivery). Oznacza to, i fotoaktywna terapia jest alternatywnym
post powaniem w porównaniu do stosowanej antybiotykoterapii [33,7,34]. Fotoaktywn dezynfekcj mo na skojarzy z działaniem biostymulacyjnym lasera diodowego (635 nm) podczas leczenia mucositis i periimplantitis (LLLT low level laser therapy). Fototerapia laserowa poza działaniem bakteriobójczym, przeciwgrzybi-
czym i przeciwwirusowym wzmaga procesy regeneracyjne ko ci,
włókien kolagenowych i nabłonka, poprawia ukrwienie i zwi ksza wzrost fibroblastów.
Leczenie chirurgiczne periimplantitis opiera si na regeneracji defektów kostnych, cz sto poł czone z resekcyjn terapi ł czon
z implantoplastyk i przeszczepem tkanki ł cznej b d dzi słowej. Dekontaminacja powierzchni implantu wykonywana jest poprzez
miejscowe zastosowanie rodków chemicznych, antyseptycznych,
ł czon czy te resekcyjne leczenie z implantoplastyk gwintów sz higien ni jego gładka powierzchnia (wyeliminowanie toksyn
bakteryjnych i złogów naz bnych). Implant nie traci stabilizacji, poniewa nawet przy du ej degradacji podpory kostnej posiada znacznie lepsz stabilno
w porównaniu do naturalnych z bów.
Leczenie resekcyjne stanowi problem estetyczny.
Przy wyborze post powania chirurgicznego wa na jest dokładna morfologiczna ocena ubytków wokół implantu, która b dzie pod-
staw przy wyborze rodzaju post powania, wyborze mo liwo ci regeneracyjnych i oszacowania rokowania leczenia operacyjnego periimplantitis [32]. Pomocna jest Klasyfikacja wg Schwarza opisana w 2007 r. (Schwarz et al. 2007).
Klasa I - opisuje pionowe ubytki ko ci,
klasa II - poziomy zanik ko ci wokół implantu. Klasa I została podzielona na podklasy:
klasa Ia (opisuje dehiscencj ko ci od strony policzkowej)
klasa Ib (dehiscencja policzkowa + półkolista resorpcja ko ci na rodku korpusu implantu), klasa Ic (dehiscencja policzkowa + re-
sorpcja ko ci na rodku korpusu implantu z okr nym zanikiem ko ci po stronie j zykowej),
klasa Id (dehiscencja policzkowa + resorpcja ko ci na rodku kor-
instrumentów r cznych, piaskarek czy lasera erbowego (Er-Yag)
pusu implantu z okr nym całkowitym zanikiem ko ci po stronie
wie około 2-4 tyg od zako czenia fazy leczenia niechirurgicznego.
klasa Ie (okr na resorpcja ko ci dookoła implantu z utrzymaniem
[27,35,36,37]. Leczenie chirurgiczne mo liwe jest dopiero po upły-
Podczas zabiegu płatowego wa na jest ocena konfiguracji ubytku. Przy ubytkach pionowych 2- lub 3- ciennych nale y wykona za-
48
j zykowej),
grzebienia kostnego po stronie policzkowej i j zykowej).
Najcz ciej wyst puj ce defekty kostne w periimplantitis to klasa
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok V nr 2 (10) 2014
PERIODONTOLOGIA Ie (55,3%), kolejne zaliczane do klasy Ib (15,8%), klasy Ic (13,3%),
cie implantologicznym, jako faz podtrzymuj c leczenie implan-
by bardziej korzystna w zniszczeniach ko ci klasy I i jest bardzo
Kluczow rol powinien pełni zespół stomatologiczny w eduko-
klasy Id (10,2%) i klasy Ia (5,4%). Regeneracja ko ci wydaje si
toprotetyczne.
ograniczona w klasie II. Najlepsze wyniki zmniejszenia gł boko ci
waniu pacjentów na temat roli płytki bakteryjnej, biofilmu ci le
kieszeni i regeneracji ubytków kostnych i klinicznych stwierdzono
zwi zanego z chorob zapaln tkanek przy implantach. Zapo-
w klasie IE [6,35,37].
bieganie powikłaniom zapalnym jest łatwiejsze ni ich leczenie
Po zabiegu regeneracyjnym nale y pami ta , aby przez okres
i ta my l powinna by powtarzana zarówno pacjentom, jak i leka-
6-12 miesi cy nie sondowa kieszeni. Kontrole radiologiczne po-
rzom. Pacjenci z histori choroby przyz bia, palacze, nadu ywaj -
winno si powtarza co 6-12 miesi cy. Wspomagaj ce leczenie za pomoc fotoaktywnej dezynfekcji podwy sza jako
leczniczych zarówno przy mucositis jak i periimplantitis.
cy alkohol, chorzy na cukrzyc i ze zł higien jamy ustnej, powinni
efektów
by przed leczeniem implantologicznym poinformowani, e s
w grupie ryzyka i leczenie implantoprotetyczne jest wi kszym
Jednak główn rol i nacisk w zmniejszeniu wyst powania tych
zagro eniem powstania choroby wokół implantu. Leczenie skoja-
schorze , nale y poło y na regularne wizyty kontrolne w gabine-
rzone poł czone z konsultacjami periodontologicznymi, pozwol
Ruchomo implantu
tak
nie
złe rokowanie
utrata ko ci
usuni cie implantu
tak (złe rokowanie)
nie (objawy zapalenia)
stopie utraty ko ci
peri-implant mucositis
> implant w ko ci
implant w ko ci
Zalecono usuni cie implantu i regeneracj ło a
Leczenie niechirurgiczne
sprawdzi ilo ko ci
>2mm
Leczenie niechirurgiczne
2mm
Leczenie niechirurgiczne: - Sc/RP -dekontaminacja powierzchni (antybiotyk, laser)
Schemat 1- drzewo decyzji post powania przy periimplantitis, opublikowane w Implant Dent 2012 Jun, 21(3):253; Okayasu K, Wang LH.
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok V nr 2 (10) 2014
49
PERIODONTOLOGIA
A
B
C
D
Ryc. 7 Fotoaktywna dezynfekcja przy periimplantitis laserem diodowym 635 nm z bł kitem toluidyny; 7a -zdj cie małoobrazkowe implantu 26, widoczny kraterowaty zanik ko ci; 7b - nało ony el z bł kitem toluidyny; 7c - na wietlanie kieszeni od strony policzkowej; 7d - na wietlanie od strony podniebiennej. na ocen nie tylko warunków kostnych pod k tem implantów ale
wa kontrola implantów i ich odbudowy protetycznej na regular-
równie powinien zdawa sobie spraw , e periimplantitis jest
czenie do eskalacji problemu [5,28].
równie odpowiednie sklasyfikowanie tkanek mi kkich. Klinicysta trudne do leczenia i efekty mog by nieprzewidywalne. Rutyno-
nych spotkaniach, pozwoli na wczesn prewencj i nie dopusz-
-
50
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok V nr 2 (10) 2014
PERIODONTOLOGIA
A
B
D
G
C
E
H
F
I
J
Ryc. 8. Chirurgiczne etapy leczenia periimplantitis; 8a - sytuacja wyj ciowa, brak strefy dzi sła przytwierdzonego AG, obna one gwinty implantów; 8b-g - zabieg czyszczenia implantu i implantoplastyki; 8h-i - przeszczep tkanki nabłonkowej z podniebienia; 8j - obraz bezpo rednio po zaszyciu.
Ryc. 9. Biostymulacja laserowa 635 nm (LLLT) jako wspomagaj ca gojenie na zako czenie etapu chirurgicznego leczenia periimplantitis.
-
-
-
-
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok V nr 2 (10) 2014
51
