REFLUJO GASTROESOFAGICO BERTHA INES AGUDELO UTP
REFLUJO GASTROESFOAGICO EN PEDIATRIA
GENERALIDADES
50 A 60% DE MENORES DE 6 MESES TIENEN RGE SE HA DIAGNOSTICADO RGE EN EL 80% DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL ADULTO ES UNA ENFERMEDAD DE ALTA FRECUENCIA
RGE definición
FISIOLOGICO
Devolución del contenido gástrico al esófago
PATOLOGICO
Cualquier evento secundario a RGE que pueda conducir a problemas nutricionales, respiratorios o GI
VOMITO O REGURGITACION CRONICA
RGE Hipertrofia del píloro Obstrucción intestinal Neurologicos: meningitis Hipertension endocraneana Metabólicos: Diabetes
IRC
PREVALENCIA DE LA REGURGITACION PREVALENCIA DE LA REURGITACION PREVALENCIA DE LA REGURGITACION
SIGNOS DE ALARMA CUANDO HAY VOMITO
SANGRADO DIGESTIVO VOMITO BILIOSO INICIO DESPUES DE LOS 6 MESES FALTA DE MEDRO DIARREA ESTREÑIMIENTO FONTANELA ABOMBADA
FIEBRE LETARGIA CONVULSIONES HEPATOESPLENOME GALIA DISTENSION ABDOMINAL
Anatomía de la unión GE
Ligamento Frenoesofágico Rayos cruzados del diafragma Actividad Miogénica Intrínseca Pliegues de la mucosa Porcion intraabdominal del esófago EEI Presión 15 a 35 mmHg
Esfinter esofagico superior
Componente activo 50 a 100 mmHg Componente pasivo 10 mmHg Baja menos de 5 mmHg
Cuerpo esofágico
Presión subaatmosferica – Peristalsis primaria – Peristalsis secundaria – Peristalsis terciaria
Control nervioso
Vago
Plexo mientérico
Etiología
1. Relajaciones transitorias del EEI
2. EEI incompetente o hipotenso
3. Disrupción anatómica de la unión esófago gástrica (hernia Hiatal)
Mecanismos propuestos como responsables
Disminución en el aclaramiento esofágico del material refluido Incremento en la frecuencia de episodios de reflujo Incremento de lo refluido Disfunción el esfínter esofágico superior Vaciamiento gástrico alterado
FACTORES PREDISPONENTES
Factores que se relacionan con el RGE propiamente dicho – Disminución del tono basal del EEI – Relajaciones transitorias del EEI no relacionadas con la deglución La causa mas comun – Localización intraabdominal del EEI
Eficiencia de la barrera antireflujo en la unión GGE especialmente el EEI Aumento de la Presión intraabdominal Retardo del vaciamiento gastrico
FACTORES PREDISPONENTES
Factores que se relacionan con el barrido del material refluido – Vaciamiento gástrico – Posición
Factores que pueden modificar los efectos nocivos del RGE – El Ph del material, muy ácido o muy alcalino – La presencia de algunas sustancias como la pepsina, tripsina o ácidos biliares
AGENTES QUE INCREMENTAN LA PRESION DEL EEI Neurotransmisores Agonistas
alfa adrenérgicos (Isoproterenol) Agonistas colinérgicos (Betanecol) Anticolinesterasa)
Hormonas
Otros
Gastrina
Proteinas
Motilina
Anitiacidos
Sustancia
Metoclopramida
P Bombesina
Domperidona Cisapride Prostaglandina
F2
Agentes que disminuyen la presion del EEI Neurotransmisores
Hormonas
Otros
Betagonistas
Progesterona
Grasas
Isoproterenol Antagonistas alfa adrenergicos Fentolamina Dopamina
Estrogenos
Chocolate
Secretina
Alcohol
Colecistoquinina
Pimienta
Glucagon
Tabaco
VIP
Teofilina
Somatostatina
Antagonistas
Anticolinergicos
CGRP
canales del Ca Nitratos Diazepan Mepridina Prostaglandina E2
de los
Definición
REFLUJO G. ESOFÁGICO RGE
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO ERGE
Regreso de contenido gástrico al esófago Evento fisiológico
Síntomas o repercusiones sistémicas del RGE. Pobre ganancia de peso, anemia, enfermedad respiratoria, etc.
ENFERMEDAD POR RGE
Es una enfermedad caracterizada por síntomas característicos asociados a vomito, regurgitación o aspiración Para que sea enfermedad debe ser siempre acompañada de síntomas De lo contrario se trata de RGE fisiológico
Regurgitación diaria 40% Llanto por mas de una hora en el día 17% Arcadas 10% Hipo 36%
Un niño con RGE es aquel que tiene: Mas de 5 episodios de Reflujo por día, regurgita más de 28 gm por episodio, rechaza la alimentación, experimenta episodios de apnea, Tiene problemas de ganancia de peso, y tiene incremento en la irritabilidad (Reust & Blake, 2000). Neumonía aspirativa , Tos crónica, sibilancia,y complicaciones respiratorias están asociadas cona GERD (Jung, 2001). Torticolis(Sandifer syndrome
Manifestaciones Respiratorias ERGE ♦Laringitis ♦Disfonía ♦Úlceras y Granulomas Laringe y Tráquea
♦Espasmo laríngeo ♦Nódulos vocales ♦Pólipos
Subglótica ♦Estenosis Traqueal ♦Laringo Traqueomalacias
Manifestaciones Respiratorias ERGE
Faringe
Prurito Globus Faríngeo Carraspera Disfagia
Pulmón
Tos crónica Asma Neumonía recurrente Fibrosis pulmonar Bronquiectasias
Manifestaciones Respiratorias ERGE
A.L.T.E. Apneas en vigilia Otras
Otitis media Sinusitis Erosiones dentales
CLINICA
GER – Regurgitación con ganancia de peso normal
– Sintomas respiratorios no significativos – No cambios comportamentales
ERGE – Regurgitación con poca ganancia de peso, irritabilidad, dolor, disfagia, pirosis, hematemesis, anemia – Apnea. Cianosis sibilancias, neumonia recurrente, tos cronica,estridor
Diagnósticos asociados con mayor riesgo de RGE
Atresia de esófago corregida Lesion neurológica o retardo Hernia Hiatal Displasia broncopulmonar Asma Fibrosis quística
Manifestaciones otras
Esofagitis erosiva en 5% de los niños pero en Pacientes con problemas neurologicos hasta 3030-70% Esófago de Barret en 2% de niños Sintomas respiratorios altos 6% Sintomas como asma 27% 60% de los adultos con RGE tuvieron en la infancia
Entidades patológicas que se producen como consecuencia del RGE
En tracto GI – – – –
Esofagitis Estenosis esofágica Esófago de Barret Alteraciones del peristaltismo esofágico
Sistema respiratorio – – – –
SBO - Tos nocturna Apnea -Laringoespasmo Atelectasia - Abscesos pulmonares Neumonia recurrente
Entidades patológicas que se producen como consecuencia del RGE Sistémicas
Retardo pondoestatural Otras: tics, crisis como convulsiones
Otorrinalaringológicas
Otitis a repetición Sinusitis Faringitis y amigdalitis a repetición
Odontológicas
Caries dentales Enfermedad Periodontal Pérdida del esmalte Descalcificación de molares posteriores
Diagnóstico diferencial del RGE SISTEMA AFECTADO
SIGNOS O SINTOMAS
ESTUDIOS
GASTROINTESTINAL Estenosis pilórica Malrotación Alergia al prot de leche Enfermedad Acidopéptica Hepatitis Gastroenteritis viral
Vómito en proyectil Vomito biliosos, deistensión Vómito, diarrea y urticaria Dolor y nauseas Ictericia y dolor Vomito diarrea yfiebre
US abdominal o VDA Colona por enema RX Dieta libre de leche Endoscopia Serologia y pbs de función No se necesitan
URINARIO Infección Obstruccioón
Vómto y fiebre Masa
Urocultivos US renal
NEUROLOGICOS Hidrocefalia Meningitis
Vomito Aumenteo dela PIC Fiebre, vomito, letargia
TAC LCR
METABOLICOS
Patología respiratoria específica
Neumonía aspirativa Broncoespasmo y asma Fibrosis quística Apneas Obstructivas Estridor Tos ALTE
MECANISMOS PARA PRODUCIR DISFUNCIÓN RESPIRATORIA EL RGE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
ESOFAGO
Aspiración
Reflujo
LUZ BRONQUIAL Material aspirado
QUIMICA
NEURAL
Inflamatoria
Moco
Liberacón de dores
Edema
Vía aérea aferente Vía aérea eferente Aferentes esofágicos
Contracción del Músculo Liso MECANICA
Manifestaciones Respiratorias ERGE Reflujo Gastroesofágico durante el sueño probablemente el más importante para el desarrollo de complicaciones respiratorias
• Prolongado tiempo de contacto ácido en esófago • ↓ de presión de esfínter esofágico inferior • ↑ de secreción ácida nocturna • ↓ de salivación y deglución • ↓ en la percepción consciente del ácido
Esto hace al individuo más susceptible a la lesión por reflujo
RGE y Enfermedad Respiratoria Más que una simple casualidad
¿Causa o Consecuencia?
RGE y enfermedad respiratoria FACTORES PREDISPONENTES PARA ERGE FRANCAMENTE CONOCIDOS
Ej. Parálisis Cerebral
El Reflujo es CAUSA de Neumopatía Neumopat ía Crónica
RGE y enfermedad respiratoria ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA CRÓNICA CON PRESIÓN TRANSPULMONAR INSPIRATORIA ALTA
• Malacias (todas) • Enfermedad Pulmonar Crónica del Recién Nacido • Fibrosis quística • Enfermedad Pulmonar
El Reflujo es SECUNDARIO (Consecuencia)
Cronica Postviral
ERGE y Asma / Tos crónica ¿Qué fué ¿Qué primero?
ERGE y asma Prevalencia e impacto del reflujo gastroesofágico en adolescentes con asma 2397 Adolescentes
296 con asma 19.3% ERGE
Síntomas semanales
591 Inciertos
Encuesta Isaac
1510 Sin asma 2.5% ERGE
Síntomas diarios Pediatr Pulmonol. 2006;41:475-841
ERGE y asma Debe investigarse RGE en niños con asma ante: • Paciente con medicación antiasmática que persiste con síntomas y exacerbaciones • Sintomas tipicos de RGE precediendo los síntomas respiratorios • Asma nocturno de difícil manejo • Niños con asma y evidencia de neumonía recurrente • Síntomas nocturnos de asma más de 1 vez / semana • Pobre respuesta a esteroides Guides of the North American Society for Pediatric Gasteroenterology and Nutrition J. Pediatr Gasteroenterol Nutr 2001; 32: S1-31
Mecanismos propuestsos
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA 90% Puntaje de evaluación segun Orenstein Vias digestivas altas con mecanismo de la deglución Manometría Gamagrafía Endoscopia Ecografía Ph metria
METODOS DIAGNOSTICOS – Solo se deben realizar cuando se sospeche RGE patológico, Los vomitadores felices no los ameritan – No hay un examen que de manera aislada no brinde la información completa – Siempre se debe descartar malformación anatómica de base – En la actualidad el estandar de oro es la PH metria
Clasificación de los métodos diagnósticos
Métodos que permiten demostrar la presencia del RGE – – – –
Ph metría Gamagrafía Ecografía Serie gastroduodenal
Metodos que demuestran las consecuencias del RGE – Endoscopia – Serie gastroduodenal – Manometría
Métodos que intentan explicar las causas del RGE – Manometría – Serie Gastroduodenal.
Sensibilidad: 40 a 45%
Especificidad 85%
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Diagnóstico Serie esófago gastroduodenal
Ventajas: Detecta defectos anatómicos Desventajas: No diferencia entre episodios fisiológicos y no fisiológicos de reflujo
Gamagrafía
Indicaciones – Aspiración pulmonar – Vaciamiento gastrico – Cuantifica grado de Reflujo Sensibilidad 61% Especificidad 91%
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Diagnóstico Gamagrafía de vias digestivas altas Ventajas: • Evalúa vaciamiento gástrico • Las imágenes tardías pueden demostrar aspiración • Detecta reflujo ácido y no ácido Desventajas: • Falta de técnicas standarizadas • Períodos de observación se limitan al periodo postprandial temprano
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Diagnóstico
PRUEBA TERAPÉUTICA CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
A DOSIS ALTAS DURANTE 3 MESES J Pediatr 2005; 146: S13-S20
PH metría
Ph metría
Indicaciones – Dudas en el diagnóstico clinico – Falla terapéutica – Problemas respiratorios refractarios al tto – Manifestaciones atípicas – Previa cirugía antireflujo – Seguimiento terapéutico – Protocolos de investigación Sensibilidad 88% Especificidad 98%
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Diagnóstico PH metría Ventajas: Permite determinaciones en esófago distal y áreas proximales • Permite asociar síntomas a caidas del PH (reflujo ácido) • Determina la efectividad de los mecanismos de limpieza esofagica. Desventajas: • No detecta reflujo no-ácido • No es útil para detectar asociaciones entre reflujo y apneas
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Diagnóstico Impedanciometría luminal esofágica multicanal* Ventajas: • Permite detectar RGE ácidos y alcalinos • Detecta episodios breves de RGE • Permite asociar episodios de RGE con síntomas Desventajas: • Valores normales durante edad pediátrica no definidos • No es confiable para episodios de reflujo hasta esófago superior Am J Gastroenterol 2004;99:2452-8
* Ideal asociar con PH Metría para detección de reflujo no ácido
MANEJO DIETÉTICO
Objetivo: – Mantener o recuperar el estado nutricional – Favorecer el crecimiento y desarrollo – Tratar de disminuir la exposición del esófago al contenido gástrico
Lo mas normal posible, ajustar calorías Evitar exceso de grasa. En mayorcitos evitar bebidas alcohólicas, cigarrillo, cítricos y bebidas oscuras Administrar comidas dos horas antes de acostarse
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Tratamiento Inhibidores de la bomba de protones (Respuesta positiva 40 - 100%) • Utilizar dosis altas (0.3 - 4.5 mg /kg/ día) por mínimo 3 meses (3-24 meses) • Omeprazol y Lanzoprazol: únicos aprobados por FDA en niños • Disponibles en cápsulas que tienen gránulos con cubierta entérica
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Tratamiento Cambios en el estilo de vida y otras medidas* • Evitar uso de sustancias y alimentos que disminuyan la presión del esfinter esofágico inferior • Espesamiento de la fórmula alimenticia sólo si hay pérdida calórica por vómito • Fraccionamiento de la dieta sólo en caso de vómito frecuente y voluminoso • Posición en decúbito prono sólo en caso de reflujo gastroesofágico severo y con vigilancia estricta J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: S1-31
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Tratamiento Cambios en el estilo de vida y otras medidas* • Agentes procinéticos: - Cisaprida (alteraciones cardiacas) - Metoclopramida (Extrapiramidalismo) - Domperidona (Faltan estudios controlados en niños) • Antiácidos: - Hidróxido de Al. - Hidróxido de Mg.
Uso limitado por número de dosis / día y por efecto de rebote en secreción ácida
* No hay estudios clíncios aleatorios controlados que las apoyen plenamente. Aún así, las guías recomiendan su uso no rutinario
Tratamiento farmacológico
Terapia combinada – La terapia combinada de un prokinetico y un antiácido o bloqueador de bomba de protones brindan resultados mas satisfactoris que cuando e administra una solo droga.
Procineticos: – Su utilidad se ha visto limitada por los efectos secundarios de la cisaprida y la metoclopramida
Inhibidores de la bomba de protones
Cisaprida
Proquinetico El productor la retiro del mercado en el año 2000 Uso restringido a especialistas Efectos secundarios: Prolongacion del QT, especialmente en niños.
METOCLOPRAMIDA
Efectos secundarios como parkinsonismo, diskinesias tardias a veces irreversibles, La sociedad de gastroenterologia no la aprueba en menores de 6 meses por sus efectos. Dosis de 0,1 mg/kg dosis antes de las comidas no exceder de 0,5 mg/kg al dia
ALGINATO DE SODIO
No hay literatura con evidencia de su utilidad todo es evidencia C Cuidado en Recien nacidos y prematuros por la posibilidad de hipernatremia por su alto contenido de sodio
RGE Sìntomas persistentes
Fisiològico o con sintomas leves Terapia de soporte
Ph metria u otros estudios
•Dieta •Modificar estilo de vida
Otro DX
•Medidas generales MEJORA
NO MEJORA
Contiunar terapia de soporte
Tto medico
mejora
No mejora Continuar con diagnostico
Tto por dos a tres meses
Anti H2
Ranitidina – Dosis de 4 a 8 mg/kg dia reaprtido en dos dosis.
La cimetidina no se usa en la actualidad
Inhibidores de la bomba de protones
OMEPRAZOL – DOSIS DE 0.6 MG /KG con un rngo de 0,3 a 1,4 mg/kg dia. – Usar en casos refractarios o severos – Efectos secundarioas, fatiga, adinamia. Ginecomastia, agrnulocitosis, pancreatitis
Manifestaciones Respiratorias de la ERGE - Tratamiento quirúrgico • Pacientes Incapaces de cumplir con la terapia médica antireflujo.
Funduplicatura
• Los que presentan complicaciones que amenazan la vida • Pacientes con trastorno de motilidad esofágica sin respuesta al tratamiento farmacológico y con aspiración crónica, falla en el crecimiento o complicaciones esofágicas
CONCLUSIONES • La relación entre síntomas respiratorios y RGE es más que una simple casualidad. • En algunos casos es difícil dilucidar si RGE es causa o consecuencia de enfermedad respiratoria. De cualquier manera, hay que tratarlo. • Los inhibidores de la bomba de protones son la principal alternativa de manejo. • No escatimar en la búsqueda de entidades nosológicas respiratorias específicas cuando ya existe un diagnóstico de reflujo, pues este puede ser secundario.
