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I. II.
NOMBRE Y CODIGO CIE 10: J18 DEFINICION: La neumonía es la inflamación aguda del tejido intersticial o del espacio alveolar del parénquima pulmonar, causada principalmente por agentes infecciosos. ETIOLOGÍA: 1 a 3 meses
3 meses a 5 años
> 5 años
Virus Sinc. respiratorio
Virus Sinc. respiratorio
Micopl.pneumoniae
Estreptococo B
Estrept.pneumoniae
Estrept.pneumoniae
Clamid Trachomatis
H Influenza B
Cor.pneumoniae
Enterobacterias
H Influenza NT
Virus
Staph Aureus
Micopl.pneumoniae
H Influenza NT
Bordetel.pertusis
Cor.pneumoniae
Coxiella burnetti
Listeria
M.catharralis
M. Tuberculosis
H Influenza B
S.Aureus
Legionella pneum.
FISIOPATOLOGIA Los microorganismos responsables se adquieren, en la inmensa mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse, originan una respuesta inflamatoria. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Su incidencia en la infancia es muy elevada, con variaciones según la edad entre 10 y 40 casos/1000 niños/año; la mayor frecuencia se da en niños de 1 a 5 años. Se estima que más de 150 millones de episodios de neumonía ocurren cada año entre los niños menores de 5 años en países en desarrollo, quienes cuentan con el 95% de todos los casos nuevos en el ámbito mundial. Entre 11 y 20 millones de niños con neumonía requerirán hospitalización y más de 2 millones morirán por esta enfermedad. El Perú en el ASIS 2005 reportó menos de 0,19 episodios de neumonía por niño por año en el 2005. En ese mismo año se reportaron 611 defunciones por neumonía en menores de 5 años. La mayor mortalidad se presentó en Puno (93 casos), Cajamarca (67 casos), Lima Sur (63 casos), Huancavelica (57 casos) y Cusco (51 casos). ________________________________________________________________________________ _
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III. FACTORES DE RIESGO: • • • • • • • • •
IV.
Prematuridad, No recibir lactancia materna, Malnutrición, Bajo nivel socioeconómico, Asistencia a guardería, Catarros y otitis frecuentes. Presencia de inmunosupresión. Vacunación incompleta Enfermedades preestablecidas: Cardiopatías congénitas, enfermedades neuromusculares, enfermedad pulmonar crónica.
CUADRO CLINICO : Signos y Síntomas: ¾ Fiebre ¾ Tos ¾ Dificultad respiratoria ¾ Quejido ¾ Dolor torácico ¾ Dificultad para alimentarse, vómitos. Al examen clínico: ¾ Taquipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, palidez o cianosis. ¾ Disminución de la expansión torácica, VV aumentadas. ¾ Matidez localizada ¾ Crepitantes, sub-crepitantes, MV disminuidos, soplo tubário, broncofonía, pectoriloquia áfona.
V. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Diagnóstico por imágenes: 1. Radiografía de tórax 2. TAC 3. Ecografía de tórax Diagnóstico microbiológico: Hemocultivo (específico pero poco sensible) Serología en bacterias atípicas ________________________________________________________________________________ _
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Diagnóstico diferencial:
. VI.
•
Atelectasias por tapones de moco ( bronquitis aguda, crisis asmática) en el contexto de un cuadro febril.
•
Tuberculosis Pulmonar o de ganglios mediastìnicos.
•
Condensaciones debidas a la aspiración de un cuerpo extraño: sospecha por la anamnesis y la posible presencia de un enfisema obstructivo.
•
Malformaciones congénitas broncopulmonares.
•
Neoplasias con afectación pulmonar o mediastìnicas.
•
Quiste hidatídico
EXAMENES AUXILIARES: A) Diagnóstico por imágenes: 1.- Radiografía de tórax: Patrones radiológicos de neumonía •
intersticial (más frecuente en etiología viral)
•
alveolar (más frecuente en etiología bacteriana)
Considerar: •
Neumonía Lobar: Neumococo
•
Neumatoceles: Estafilococos aureus
•
Absceso Pulmonar: Anaerobios
•
Neumonía intersticial: Micoplasma pneumoniae
2.-TAC: en mala evolución, derrame y sospecha de malformaciones. 3.- Ecografía de tórax: en sospecha de derrame pleural. B) Diagnóstico microbiológico: Hemocultivo (específico pero poco sensible) Serología en bacterias atípicas
VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: a) MANEJO AMBULATORIO: (si no hay criterios de hospitalización). Medidas Generales: • Reposo relativo • Tratamiento sintomático de la fiebre • Ofrecer líquidos, no forzar alimentación sólida • Observar signos de alarma (taquipnea, vómitos, convulsiones) ________________________________________________________________________________ _
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•
Asistir a control en 48 horas (considerar criterios de hospitalización).
TERAPIA ESPECÍFICA: Manejo Ambulatorio. CASO
FARMACOS
Vacunado contra Haemophilus Influenzae B
Amoxicilina oral c8h 75-100 mg /Kg /día
No vacunado contra Haemophilus Influenzae B
Cefuroxima axetilo oral c12h 30-40 mg/Kg/día o Amoxicilina/Clavulánico oral c8h 50-100 mg/Kg/día
Casos muy seleccionados
Penicilina procaínica c24h 30,000 – 50,000 UI/K o ceftriaxona IM c24h 50-100 mg/Kg/día
Sospecha de Micoplasma (niños mayores de 3 años)
Eritromicina oral c/6h 50 – 75 mg/kg/día Claritromicina oral c12h – 15mg/Kg/día
Reevaluar a las 24-48 horas: .Mejora (afebril 24 horas): seguir antibiótico oral 7-10 días .No mejora: reevaluar, considerar ingreso hospitalario b) MANEJO HOSPITALARIO Criterios de hospitalización
Edad < 6 meses; valorar el caso entre 6 y 12 meses.
Mal estado general, taquipnea, deshidratación, sepsis, Sat02 < 90%.
Patología Asociada: Displasia BP, fibrosis quística, desnutrición, cardiopatías. inmunodeficiencia, encefalopatías, anemia, Asma
Complicaciones: derrame pleural, neumatocele, absceso, neumotórax.
Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento ambulatorio.
Intolerancia oral o digestiva al tratamiento.
Valorar apego al tratamiento: Familiar, cultural, accesibilidad
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Medidas generales • Reposo relativo • Alimentación en función de la severidad del caso: NPO, tolerancia oral,
fraccionamiento de las tomas. • Manejo de la fiebre: Paracetamol VO, metamizol IM o IV • Solicitar Hb, Hgma, VSG
Terapia específica TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN NIÑOS DE 1 A 3 MESES DE VIDA: Germen aislado o sospechado
FARMACOS IV
Inicial, previo a cultivos Estreptococo pneumoniae
Ampicilina c6h 100-400 mg/Kg/día
Haemophilus Influenzae
O
Streptococo agalactiae
Cloranfenicol c6h 75-100 mg/Kg/día
Escherichia Coli Listeria Clínica leve
Cefuroxima c8h 100-200 mg/Kg/día
y sospecha
+
de Estafilococo aúreo
Oxacilina c6h 100-150 mg/Kg/día
Clínica grave
Ceftriaxona c24h 50 – 100 mg/Kg/día
y/o sospecha
+Vancomicina c6h 40-60 mg/Kg/día
de Estafilococo aúreo
O Teicoplanina c24h 6mg/Kg/día Cambiar a cloxacilina según antibiograma
Clínica leve y afebril Clamidia Trachomatis Bordetella pertussis
Eritromicina c6h 30-50 mg/Kg/dia
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TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN NIÑOS MAYORES DE 3 MESES DE VIDA: CASO
FARMACOS
Vacunado contra
Penicilina G c4-6h 200.000-400.000 U/K/d
Haemophilus Influenzae B
o Ampicilina
c4-6h 100-400 mg/Kg/día
o Cloranfenicol c6h 75 – 100 mg/Kg/día No vacunado contra
Ceftriaxona c24h 50-100 mg/Kg/día
Haemophilus Influenzae B
o Cefotaxima c8h 150-200 mg/Kg/día
Sospecha de Micoplasma
Eritromicina c6h 30-50 mg/Kg/día
(niños mayores de 3 años)
o Claritromicina c12h 15 mg/Kg/día
Clínica leve y sospecha
Añadir Oxacilina c6h 100-150 mg/Kg/dia
de Estafilococo aúreo Clínica grave, mala evolución
Cefotaxima c6-8h 200 mg/Kg/dia +
y/o sospecha
Eritromicina c6h 50 mg/Kg/dia
de Estafilococo aúreo
o Claritromicina c12h 15 mg/Kg/día+ Vancomicina c6h 40-60 mg/Kg/día o Teicoplanina c24h 6 mg/Kg/día
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Terapia coadyuvante: Fluidoterapia IV si mal estado general, deshidratación o intolerancia digestiva Oxigenoterapia con mascarilla o cabezal (si saturación < 92%) Monitorizar funciones vitales Manejo de broncoespasmo si es necesario Considerar fisioterapia respirato AGA si sospecha de Insuficiencia Respiratoria. Soporte Nutricional. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Normalización de la temperatura (estar 24 horas afebril) Remisión parcial o total de signos y síntomas de ingreso Buena tolerancia oral para pasar a antibioterapia oral Acuerdo con la familia VIII. COMPLICACIONES Neumonía necrotizante Derrame pleural Neumotórax Pioneumotórax Neumatoceles Absceso pulmonar IX.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El paciente con complicaciones que requiera un manejo de mayor complejidad. (UCI pediátrica, Neumología pediátrica) debe ser referido. La contrarreferencia se debe dar al final del tratamiento al centro de salud correspondiente, con indicaciones y resumen de historia clínica
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X. FLUXOGRAMA:
Neumonía
Historia clínica Exámen físico
Radiografía Hemograma
Opcionalmente otros Estudios laboratorio
Valoración de los criterios de gravedad y hospitalización
Tratamiento ambulatorio (ATB oral)
Buena respuesta Seguir igual 7 a 10 días
Mala respuesta Re-evaluación
Tratamiento hospitalario (ATB IV + soporte gral.
Replantear tto ATB ambulatorio
Buena respuesta (ATB orales en su caso)
Mala respuesta Re-evaluación clínica, Rx y laboratorio. Uso de técnicas invasivas Búsqueda patologías subyacentes
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XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :
Tratado de Pediatría 1997. Nelson, 15ta edición. México.
Diálogos en Pediatría 1990. Meneghelo R. Julio.
Protocolos de atención técnicos asistenciales. 1999. Instituto de Salud del Niño.
Protocolo del tratamiento de las Neumonías en la Infancia. 1999. Sociedad Española de Neumología Pediátrica.
Manual del Sub.-programa de IRA. 1999. MINSA
Neumonía adquirida en la comunidad en el niño; Diagnóstico y tratamiento. Ángel Hernández Merino. Madrid.
Neumonía. Pediatrics in Review, vol23, Nª 8, Octubre 2002; 291-299.
Neumonía adquirida en la comunidad en el niño. Joan Pericas Bosh. Pediatría Integral 2004;VIII(1):39-48.
Neumonía adquirida en la comunidad en niños: Aplicabilidad de las guías clínicas. Ana María Alvarez P. Rev. Chil. Infect. 2003; 20 (Supl 1): S59 – S62.
XII.
ANEXOS ANEXO 1: Taquipnea (signo clínico más útil para diferenciar infección respiratoria alta de baja en niños con fiebre).
Frec Resp. > 60 en Neonatos Frec Resp. > 50 de 2 a 11 meses Frec Resp. > 40 de 1 a 5 años. Frec Resp > 28 de 6 a 16 años
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ANEXO 2: Parámetros clínicos y epidemiológicos orientadores a diferentes Etiologías.
NEUMONIA
VIRAL
ATIPICA
BACTERIANA
EDAD
Menor de 3 años
Mayor de 5 años
Todas
ESTACION
Invierno
Todas (primavera)
Invierno
INICIO
Variable
Insidioso
Brusco
ESTADO GENERAL
Bueno
Bueno
Afectado
FIEBRE
Variable
No alta
Alta
TAQUIPNEA
Común
Infrecuente
Común
OTROS SINTOMAS
Catarro, Exantemas
Cefalea, Exantemas
Dolor abdominal
DOLOR COSTAL
No
No
Si
CREPITANTES
Si. Sibilantes
Si (Difusos)
Si (Locales)
LEUCOCITOSIS
Variable, linfocitosis
Inhabitual
Con neutrofilia
VSG
Variable
Variable
Alta
PCR
Variable
Normal
Alta
PATRON
Intersticial
Intersticial
Alveolar
RADIOLOGICO
Difuso, bilateral
Lobar, bilateral
Lobar o segmentario
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ANEXO: Criterios de severidad de la neumonía Edad
LEVE
SEVERA
Lactante
T° menos de 38.5°C FR menor de 70/min. Retracciones discretas Tolera alimentación
T° mayor de 38.5°C FR mayor de 70/min. Retracciones marcadas Dificultad para la alimentación Aleteo nasal Cianosis (o saturación -92%) Quejido Apneas
Niño
T° menos de 38.5°C FR menor de 50/min. Distrés leve No vómitos
T° mayor de 38.5°C FR mayor de 50/min. Distrés marcado/severo Aleteo nasal Cianosis (o saturación -92%) Quejido Deshidratación
ANEXO: Duración de la antibioticoterapia
Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae B
7 a 10 días 7 a 10 días
Micoplasma pneumoniae
14 a 21 días
Clamidias (pneum y trach)
14 a 21 días
Estreptococo agalactiae
10 a 14 días
Estafilococo aureus
21 días parenteral y 3 – 4 semanas via oral.
________________________________________________________________________________ _
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