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Adriana María Serrano Médica Universidad de Cartagena Psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Paula Corzo Pérez Médica Universidad Nacional de Colombia Psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Roberto Chaskel Coordinador Psiquiatría Infantil y Adolescencia Hospital Militar Central Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada Universidad El Bosque

Resumen

T74.0 Negligencia o abandono. T74.1 Abuso físico. T74.2 Abuso sexual. T74.3 Abuso psicológico. T74.8 Otros síndromes de maltrato. Formas mixtas. ■ T74.9 Síndrome de maltrato no especificado. ■ ■ ■ ■ ■

El objetivo de esta revisión es dar herramientas en el abordaje, la comprensión y el manejo de los pacientes víctima de abuso sexual. En la eventualidad de encontrar en la consulta de pediatría un caso de abuso sexual, el pediatra y otros profesionales de la salud deben estar en capacidad de reconocer los signos y síntomas relacionados con el abuso y sus implicaciones físicas, psíquicas y médico-legales. La presentación se hará a la luz de seis casos clínicos tratados en el 2008-2009 en el Hospital Militar Central de Bogotá. Con objetivos epidemiológicos y de planeación en salud pública en Latinoamérica, los diagnósticos hallados en el campo médico se consignan basados en la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) aparecida en 19991. En Colombia el sistema clasificatorio rige desde el 2003. Los códigos de maltrato infantil son los T74 y se distribuyen así:

Casos clínicos • Caso 1: paciente femenina de 13 años traída al servicio de urgencias por su padrastro refiriendo dolor abdominal intenso que no cedía con analgésicos comunes. Es valorada por cirugía, cuyo diagnóstico es de apendicitis con peritonitis, decidiendo pasar a cirugía. Durante el procedimiento encuentran feto en cavidad abdominal y una perforación del útero que requirió de una histerectomía para salvar la vida de la menor. La menor durante el posoperatorio, solamente hasta el cuarto día, comenta sobre el padrastro: “Yo no quiero que le pase nada malo, él no me obligó”. CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

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• Caso 2: paciente femenina de 12 años remitida a la consulta externa de psiquiatría infantil por sospecha de abuso sexual. En la entrevista inicial señala: “A mí me han pasado muchas cosas malas, doctora”. Al preguntar qué tipo de cosas malas, refiere: “Cuando tenía ocho años, un señor que era vecino y amigo de la familia me dijo que si quería ganarme un poco de plata solo tenía que hacer lo que él me dijera, pero yo no sabía lo que quería y le dije que sí, y comenzó a tocarme y hacerme muchas cosas”. En la segunda entrevista dice que todavía recordaba lo que le había sucedido ese día, que en clase sentía los olores y por las noches le parecía estar viendo la imagen del señor que había abusado de ella. En las entrevistas posteriores era llamativo que su discurso era predominantemente de contenido sexual. • Caso 3: paciente femenina de siete años de edad que es llevada al servicio de urgencias por los padres después de notar la presencia de sangre posdefecación y lesiones en piel perianal que inicialmente interpretan como hemorroides. Al ser examinada por el personal de pediatría, se hace el diagnóstico de condilomatosis perianal y sospecha de abuso sexual. Durante la evaluación en urgencias, la paciente le refiere al pediatra que un sobrino de la madre (adulto) en una ocasión “le hizo bajar los pantalones”, pero se niega a dar más detalles. Es hospitalizada como medida de protección y se interconsulta a psiquiatría infantil. En las evaluaciones, los padres refirieron desconocer la situación descrita por la paciente y expresan que el presunto agresor es un familiar de la madre, el cual habían visto por última vez aproximadamente seis meses antes.

Inicialmente no se manifestaban cambios de conducta en la paciente, pero posteriormente indicaron que había cierta tendencia a estar distraída en clases y en la casa, por lo que la madre debía asistirla en la realización de tareas. También notan que comienza a rechazar el juego con pares y a permanecer

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aislada; sin embargo, no presentaba deterioro en el rendimiento académico. En las evaluaciones se encontraba un adecuado contacto con entrevistadores y el medio, afecto eutímico, sin alteraciones en el origen, curso o contenido del pensamiento, sin alteraciones en sensopercepción o sensorio; no obstante, al intentarse hablar respecto al abuso, se mostraba evitativa y refería “tener pena de hablar de eso”, por lo que en ningún momento volvió a hacer referencia de lo descrito en la consulta inicial de urgencias. Se planteó continuar manejo psicoterapéutico ambulatorio a la paciente. Los padres deciden instaurar la respectiva denuncia ante las autoridades. • Caso 4: paciente masculino de nueve años que es llevado por su madre al servicio de urgencias donde manifiesta que cree que su hijo fue víctima de abuso sexual por parte de un hermano medio, adolescente, quien vino de vacaciones. En la entrevista inicial el menor dijo: “Es que mi hermano medio, que vino de vacaciones, anoche se me acostó al lado y yo sentí algo atrás, pero yo me paré rápido y fui a buscar a mi mamá y a mi papá, y me llevé a mi hermanito para que no le pasara nada”. • Caso 5: paciente femenina de nueve años que es remitida a la consulta externa de psiquiatría infantil por sospecha de abuso sexual. La madre refería: “Nosotros pertenecemos a un grupo cristiano, y mi hermana con su esposo son los coordinadores del grupo infantil, ellos me propusieron que dejara ir a mis hijos al campamento que iban a realizar y yo accedí. Durante el campamento mi cuñado en las noches se acostaba al lado de mi hija en la carpa que ella compartía con su prima y le acariciaba los genitales, lo hizo durante todo el campamento, y también en el bus de regreso. Mi hija llegó muy asustada y le contó primero al hermano y él me contó a mí; él ya había abusado de otras niñas de la familia, yo coloqué la demanda y ahora tengo a toda mi familia en contra”.

Adriana María Serrano - Paula Corzo Pérez - Roberto Chaskel

• Caso 6: paciente femenina de seis años que es llevada al servicio de urgencias por su madre después de que se percata de que la niña presenta flujo amarillo de mal olor. Comenta que tiene la sospecha de que fue abusada por su padre durante las vacaciones. La menor en la entrevista inicial indica: “Mi papá me metió la mano aquí”, señalando sus genitales. Sin embargo, al practicar pruebas proyectivas, señala como la persona que había introducido la mano al padrastro, que actualmente vivía con ella, e incluso lo eliminaba de los dibujos cortando la hoja de papel en la sección en la cual lo había dibujado.

Generalidades Los perpetradores de abuso son predominantemente hombres, y hay un número considerable de padrastros, padres y familiares cercanos. A pesar de que las estructuras familiares en estas familias también son variables, hay una sorprendente estabilidad de esas estructuras, en el sentido de que, por lo general, es justamente la estructura familiar la que permite que el abuso lleve un tiempo considerable funcionando de la misma forma. Teniendo en cuenta la información disponible, existe evidencia de que en estas familias tanto los perpetradores como las madres han tenido una vida caótica y con experiencias de abuso durante la niñez. También son frecuentes los conflictos maritales, los problemas sexuales en la relación de pareja, el abuso de alcohol, la violencia física, las enfermedades médicas y, en algunos casos, el retardo mental. Los anteriores pueden ser algunos de los elementos predisponentes tanto para el abuso como para que este se perpetúe a través del tiempo2. Las publicaciones acerca de abuso físico en la infancia se centran predominantemente en las historias de niñas y mujeres. Lo que se sabe de

muestras masculinas, sin embargo, indica que la prevalencia de abuso físico en hombres puede ser alta (el 28% de estudiantes universitarios, el 34% de hombres canadienses y el 51% de soldados activos del ejército norteamericano admiten haber sido víctimas de algún tipo de abuso). Se han identificado a los padres como los abusadores más frecuentes de los niños2. El abuso físico en la infancia es un marcador de otras condiciones y es la variable que más explica un pobre desempeño en la adultez. Otras variables de riesgo importantes que se deben considerar son la edad, el género, el grado educacional del padre y de la madre, el uso de alcohol o drogas en el hogar o vecindario, el número o identidad de la gente que vive en la residencia primaria, así como la presencia de hermanos o de adultos confiables o la presencia de servicios de protección al menor3. El abuso sexual en la infancia es más frecuente en niñas que en niños. La incidencia de abuso sexual en niñas en la mayoría de los estudios varía entre un 6 y 15%. En niños la relación es de 1 por cada 12 niñas abusadas. El abuso sexual predispone a posterior desarrollo de enfermedades psiquiátricas en la adultez4. En registros del Reino Unido se encuentran reportes que indican que, de los niños remitidos a consulta por causa de abuso, el 75% son abusados por familiares y no por extraños6.

Características del abusador En la mayor parte de los casos, el abuso sexual infantil suele ser cometido por familiares (padres, hermanos mayores, etc.) o por personas relacionadas con la víctima (profesores, entrenadores, monitores, entre otros). En uno y otro caso, que abarcan del 65 al 85% del total y que son las situaciones más duraderas, no suelen darse conductas violentas asociadas. Los abusadores sexuales, que frecuentemente muestran un problema de insatisfacción CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

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sexual, se ven tentados a buscar satisfacciones sexuales esporádicas con los menores que tienen más cerca y que menos se pueden resistir. En estos casos, los agresores pueden mostrar distorsiones cognitivas para justificarse ante ellos mismos por su conducta con argumentos como: “Mi niña está entera”, “La falta de resistencia supone un deseo del contacto”, “En realidad, es una forma de cariño”, etc.7. Por lo general son personas que tienen dificultades para establecer relaciones sexuales con adultos. Ante circunstancias de tensión excesiva reaccionan impulsivamente e interactúan con los niños como si tuvieran su edad. Pueden haber sido víctimas de abuso físico o sexual en la infancia y frecuentemente abusan del alcohol u otras sustancias. Hay abusadores que se muestran con una aparente dulzura, inocencia y abnegación hacia el niño. Otros utilizan la agresividad y la violencia y tienen actitud de desprecio hacia el entorno social8.

Características de los niños y niñas abusados Hay ciertos factores que hacen más vulnerables a ciertos niños: la edad y el género según las preferencias del abusador; la mayor curiosidad que muestren en la infancia por aspectos sexuales; niños fácilmente manipulables, con una autoestima baja, necesitados de atención y afecto; con un vínculo afectivo con los padres demasiado estrecho o, por el contrario, una muy mala relación con ellos8. Los niños con mayor riesgo de victimización son aquellos con una capacidad reducida para resistirse o revelarlo, como son los que todavía no hablan y los que muestran retrasos del desarrollo y discapacidades físicas y psíquicas. Así mismo, son también sujetos de alto riesgo los niños que se encuentran carentes de afecto en la familia, que pueden inicialmente sentirse halagados por la atención de la que son objeto, al

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margen de que este placer con el tiempo acabe produciendo en ellos un profundo sentimiento de culpa7.

Características de la familia Son generadoras de riesgo7: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Familias monoparentales o reconstituidas. Familias caóticas y desestructuradas. Madre enferma o ausente. Madre emocionalmente poco accesible. Madre con historia de abuso sexual infantil. Problemas de hacinamiento. Hijas mayores que asumen las responsabilidades de las familias.

Situaciones familiares más frecuentemente relacionadas con el abuso ■

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Una tercera parte de los menores se encuentra viviendo con ambos padres. Una tercera parte de las víctimas vive con su madre. Una tercera parte de las víctimas reside en viviendas compartidas o con sus padrastros2.

Secuelas emocionales en niños víctimas de abuso sexual Consecuencias a corto plazo: ■

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Físicas: problemas de sueño, cambios en hábitos alimentarios, enuresis, encopresis. Conductuales: consumo de drogas o alcohol, huidas del hogar, conductas autolesivas o suicidas, hiperactividad, bajo rendimiento académico.­ Emocionales: miedo generalizado, hostilidad y agresividad, culpa y vergüenza, depresión, ansiedad, baja autoestima, rechazo del propio cuerpo, desconfianza y rencor hacia los adultos, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y sus síntomas típicos. Sexuales: conocimiento sexual precoz o inapropiado, masturbación compulsiva, excesiva curiosidad sexual, conductas exhibicionistas,

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problemas de identidad sexual, promiscuidad sexual. Sociales: déficit en habilidades sociales, retraimiento social, conductas antisociales, desinhibición.

Consecuencias a largo plazo: ■

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Físicas: dolores crónicos generales, trastornos de somatización, alteraciones de sueño, problemas gastrointestinales, trastornos alimenticios, bulimia, enfermedades de transmisión sexual. Conductuales: intentos de suicidio, uso de drogas o alcohol, trastorno disociativo de personalidad. Emocionales: ansiedad, depresión, autoestima baja, TEPT, trastornos de personalidad, desconfianza y miedo a tener pareja, dificultad para expresar o recibir sentimientos de ternura o intimidad. Sexuales: fobias o aversiones sexuales, falta de satisfacción sexual, promiscuidad, alteraciones en la motivación sexual, trastornos de la activación sexual y del orgasmo, creencia de ser valorado por los demás únicamente por el sexo. Sociales: problemas en relaciones interpersonales, aislamiento, dificultades en la educación de los hijos.

Los intentos suicidas en adolescentes abusados se han relacionado con el uso de alcohol y otras sustancias de abuso, perpetración de violencia, trastornos de la alimentación e identificación sexual no heterosexual. Se ha demostrado que una historia de asalto sexual en la infancia o en la adolescencia puede predisponer a los adolescentes a que perpetúen asaltos sexuales o violencia durante citas con su pareja. El asalto sexual en la infancia ha sido claramente relacionado con depresión, uso de alcohol y perpetración de violencia en adolescentes. Un tercio de las sobrevivientes a asalto sexual desarrollan TEPT9. Los jóvenes encarcelados admiten haber tenido muchas experiencias vitales negativas ligadas a sus conductas delincuenciales y mal

adaptativas. En asesinos jóvenes se ha reportado el antecedente de abuso físico y sexual, dependencia de sustancias, antecedentes de otras conductas delictivas que incluyen fugas, prostitución y abuso de drogas. Es evidente que el abuso físico y sexual y otras formas de violencia hacia otros convierten a las víctimas en victimarios5.

Factores mediadores en las consecuencias del abuso El impacto emocional de una agresión sexual está modulado por cuatro variables: el perfil individual de la víctima (estabilidad psicológica, edad, sexo y contexto familiar); las características del acto abusivo (frecuencia, severidad, existencia de violencia o de amenazas, cronicidad, etc.); la relación existente con el abusador; y, por último, las consecuencias asociadas al descubrimiento del abuso. En general, la gravedad de las secuelas está en función de la frecuencia y duración de la experiencia, así como del empleo de fuerza y de amenazas o de la existencia de una violación propiamente dicha (penetración vaginal, anal o bucal). De este modo, cuanto más crónico e intenso es el abuso, mayor es el desarrollo de un sentimiento de indefensión y de vulnerabilidad y más probable resulta la aparición de síntomas. Respecto a la relación de la víctima con el agresor, lo que importa no es tanto el grado de parentesco entre ambos, sino el nivel de intimidad emocional existente. De esta forma, a mayor grado de intimidad, mayor será el impacto psicológico, que se puede agravar si la víctima no recibe apoyo de la familia o se ve obligada a abandonar el hogar. Por otro lado, en lo que se refiere a la edad del agresor, los abusos sexuales cometidos por adolescentes resultan, en general, menos traumatizantes para las víctimas que los abusos efectuados por adultos. CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

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No se debe dejar de lado la importancia de las consecuencias derivadas de la revelación del abuso. La reacción del entorno desempeña un papel fundamental. El apoyo de los padres al dar crédito al testimonio del menor y protegerlo, especialmente de la madre, es un elemento clave para que las víctimas mantengan o recuperen su nivel de adaptación general después de la revelación. La sensación de saber que se les cree es uno de los mejores mecanismos para predecir la evolución a la normalidad de los niños víctimas de abuso sexual7.

Factores psicológicos y psicopatológicos Los trastornos mentales son más frecuentes en los niños con antecedentes de abuso sexual independientemente de su género que en el resto de la población infantil. Hay un mayor riesgo para la salud mental en varones que en niñas. Las alteraciones que se han descrito en víctimas de abuso incluyen10:

en niños abusados. Las prevalencias reportadas oscilan entre un 0 y 13%. No obstante, el riesgo de infección depende de la prevalencia de las infecciones de transmisión sexual en la población abusadora, el tipo de abuso, el organismo y el sitio del abuso. Ningún niño abusado puede adquirir un organismo de transmisión sexual por transmisión vertical, o raramente por contacto diferente al sexual. La respuesta a la pregunta de qué tan frecuente ocurre esto es controvertida. Nuestro conocimiento acerca de la flora vaginal normal de una niña aún es limitado11. La mayoría de los estudios reportan una prevalencia del 3% de infecciones con gonococo, tricomoniasis o clamidia. Lo ideal es que la búsqueda de estos organismos sea incluida en la valoración inicial de cualquier niño con sospecha de abuso sexual11.

Tratamiento

El daño que el abuso causa en el concepto de sí mismo del niño, la alteración en la percepción del mundo y de la confianza en este como un mundo seguro, indiferente del sexo, explica que, cuando la víctima es un varón, este tendrá mayores dificultades adaptativas y reacciones de ajuste. Sin embargo, los efectos negativos del abuso sexual son similares en ambos sexos10.

En todos los casos se deben hacer los reportes a las autoridades competentes disponibles en la localidad. Estas son: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), Medicina Legal, Defensoría del Pueblo, Fiscalía de la Nación, Secretaría de Salud. Para hacer esto adecuadamente las instituciones deben establecer protocolos para la notificación y manejo de estos casos. Ante la sospecha de abuso sexual es recomendable asegurar a la víctima, algunas veces con hospitalización así el estado físico no lo amerite, con el fin de brindar protección mientras las autoridades hacen lo pertinente.

Frecuencia de las enfermedades de transmisión sexual en niños abusados sexualmente

Los objetivos del tratamiento psicoterapéutico en el niño abusado pueden resumirse en los siguientes puntos:

Algunos estudios han documentado la epidemiología de los organismos de transmisión sexual

1. Limitar el daño físico y emocional del niño y mejorar su funcionamiento emocional. Esto

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Alteraciones de la conducta. Alteraciones emocionales (depresión, ansiedad, aislamiento social y quejas somáticas). Sexualización de la conducta.

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se hace a través de una psicoterapia que busca que el niño comprenda de la mejor manera lo sucedido, proporcionándole herramientas y esquemas de afrontamiento dirigidos a disminuir o prevenir futuros eventos. A la vez se le enseña al menor a lidiar con las experiencias traumáticas futuras así sean de otros órdenes12. 2. Ver que el niño esté protegido de futuros abusos, inicialmente asegurándose de que el niño y el abusador vivan en lugares separados. Esto permite que la capacidad de la familia para cuidar al niño sea evaluada en una estructura diferente. Labor que debe llevarse a cabo en un manejo interdisciplinario con

las trabajadoras sociales y con las entidades legales respectivas12. 3. Lograr cambios en el sistema familiar, sobre todo de aquellos aspectos de la estructura familiar que contribuyen a perpetuar el abuso. Trabajar en la relación marital y en las relaciones intrafamiliares. Mejorar el funcionamiento para todos los miembros de la familia. Si el niño no puede ser integrado completamente en la estructura familiar, se debe pensar en buscar un hogar sustituto. Se intenta en lo posible lograr el funcionamiento familiar o que la madre consiga funcionar sin su pareja. Se deben organizar reuniones y visitas periódicas para evaluar el progreso12.­

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8. Bentovim A, Elton A, Hildebrand J, Tranter M, Vizard E. Sexual abuse in the family: assessment and treatment. Bristol: John Wright; 1981.

3. Holmes WC, Sammel MD. Brief communication: physical abuse of boys and possible associations with poor adult outcomes. Ann Inter Med 2005;143(8):581-6.

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10. Weiss EL, Longhurst JG, Mazure CM. Childhood sexual abuse as a risk factor for depression in women: psychosocial and neurobiological correlates. Am J Psychiatry 1999;156(6):816-28.

5. Rodríguez LA. Intervención interdisciplinaria en casos de abuso sexual infantil. Univ Psychol 2003;2(1):57-70. 6. Echeburúa E, De Corral P. Secuelas emocionales en víctimas de abuso sexual en la infancia. Cuad Med Forense 2006;12:43-44. 7. Mrazek PB, Lynch M, Bentovim A. Recognition of child sexual abuse in the United Kingdom. In: Mrazek PB, Kempe CH,

11. Spataro J, Mullen PE, Burgess PM, Wells DL, Moss SA. Impact of child sexual abuse on mental health. Br J Psychiatry 2004;184:416-21. 12. Robinson AJ, Watkeys JE, Ridgway GL. Sexually transmitted organisms in sexually abused children. Arch Dis Child 1998;79(4):356-8.

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examen consultado

Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

11. Es falso que:

A. los hombres abusan sexualmente con más frecuencia que las mujeres B. el alcohol es un factor de riesgo C. las víctimas se pueden convertir en victimarios D. los hombres son abusados dos veces más frecuentemente que las mujeres E. el colegio puede ser el sitio de abuso

12. Son generadoras de riesgo para abuso sexual:

A. las familias caóticas B. la madre emocionalmente poco accesible C. la madre con historia de abuso sexual infantil D. los problemas de hacinamiento E. todas las anteriores

13. Pueden ser señales de abuso sexual no reconocido:

A. la disfunción académica reciente B. los cambios en el hábito alimenticio C. la irritabilidad D. el interés previamente no observado por lo sexual E. todas las anteriores

14. Son factores de riesgo para trastorno de estrés postraumático:

A. el tiempo transcurrido entre el abuso y su reconocimiento B. el tipo de abuso C. la falta de comprensión de la familia D. la falta de reconocimiento de los síntomas E. todas las anteriores

15. Los pacientes víctimas de abuso sexual deben ser reportados a:

A. ginecología B. patología clínica C. las autoridades competentes D. los administradores de la escuela E. los padres de familia

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