GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Fibromialgia y polimialgia reumática
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PRIMERA PARTE: FIBROMIALGIA
CONCEPTOS. MARCO EPIDEMIOLÓGICO
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica generalizada, de etiología desconocida (no se ha encontrado a la fecha un único factor desencadenante de este proceso). Los pacientes afectados presentan dolor musculoesquelético generalizado con múltiples puntos sensibles de localización característica, pero el dolor no puede ser explicado por la presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios. Se asocian con gran frecuencia trastornos del sueño, cansancio, rigidez articular, parestesias matinales, sensación subjetiva de hinchazón, trastornos psíquicos (ansiedad y depresión), síndrome del intestino irritable, dismenorrea y otros síntomas vinculados al mal procesamiento de las señales dolorosas. Se trata de un problema frecuente en la práctica clínica, cuya prevalencia se sitúa en alrededor del 2% de los adultos (3.5% mujeres y 0.5% varones) y, si bien no es habitual, también puede afectar a los niños; la prevalencia se incrementa con la edad. Ocupan 10–20% de las consultas de Reumatología y del 5–7% de las de la Atención Primaria. En consecuencia, la FM es la causa más frecuente de dolor musculoesquelético generalizado y crónico, generando altos índices de utilización de servicios sanitarios. Se han encontrado porcentajes elevados de estrés, ansiedad, hipocondría y depresión en los pacientes con FM cuando se emplean cuestionarios de evaluación psicológica, así como niveles elevados de incapacidad funcional, de manera que podría establecerse un perfil de personalidad del paciente: perfeccionista, exigente consigo mismo, la mayoría están casados y su nivel socioeconómico se podría catalogar como medio.
Copia N° : Nombre
Representante de la Dirección:
Fecha:
Revisó Dr. Leonardo Gilardi
Aprobó Dra. Inés Morend
12/06
21/06
Firma Fecha
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DIAGNÓSTICO
Ante la presencia de dolor musculoesquelético generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y tendencia a cansarse con facilidad, el clínico debe pensar que está ante un caso de FM. Si además existen parestesias, molestias intestinales inespecíficas o colon irritable, fenómeno de Raynaud, tumefacción de manos a primera hora de la mañana, dolor facial y/o de articulación temporomandibular o depresión (14–71% de prevalencia según las series), se reducirán las posibilidades de error. La prevalencia de trauma físico y psicológico previa a la aparición de la enfermedad es alta en estos pacientes. La exploración de las articulaciones es normal, pero hay dolor en masas musculares paravertebrales. Ha de realizarse la exploración de la sensibilidad de los puntos gatillo («tender points»), en los cuales existe una disminución del umbral del dolor. Los criterios diagnósticos de la fibromialgia se establecieron en 1990 por el American College of Rheumathology e incluyen: ¾ Dolor generalizado: el dolor se considera generalizado cuando coexisten dolor del lado izquierdo / derecho del cuerpo por encima y debajo de la cintura; se refiere tanto a la espalda como a las extremidades superiores e inferiores, siendo este de carácter crónico. El paciente manifiesta característicamente que le «duele todo»; este dolor se exacerba con las situaciones que provocan estrés o con los cambios climáticos y no cede en situaciones de reposo (en especial por la noche). Junto con el dolor, el paciente refiere sensación global de cansancio e incapacidad para realizar tareas cotidianas o el trabajo habitual. El dolor generalizado debe haber estado presente durante al menos tres meses. ¾
Dolor en 11 de los 18 puntos gatillos con la presión digital (figura 1): la presión digital debe de ser realizada con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto gatillo sea considerado positivo el paciente debe sentir dolor (no es suficiente con sentir presión o sensibilidad). •
Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital
•
Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios intertransversos C5 a C7
•
Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior
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Supraespinoso: bilateral en el origen sobre la espina de la escápula próximo al borde medial.
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Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal
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Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm, distal del epicóndilo
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Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la parte abultada del músculo
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Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea
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Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea articular
Figura 1.– Puntos dolorosos en fibromialgia
Para realizar el diagnóstico de FM es preciso que se cumplan los 2 criterios, aunque hay autores que consideran que se puede realizar el diagnóstico ante casos de cuadro clínico compatible y con menos de 11 puntos sensibles. Las pruebas complementarias son normales. No es raro observar pacientes que en relación con su edad, profesión o anomalías anatómicas presenten cambios degenerativos en la radiología simple. Se recomienda tener un mínimo de pruebas complementarias que varían según los autores, considerando en general hemograma, bioquímica sérica básica, eritrosedimentación, enzimas musculares, función tiroidea, factor reumatoideo y FAN. En el contexto apropiado se pueden solicitar radiografías limitadas a áreas muy sintomáticas. Es esencial el índice de sospecha adecuado, ya que el diagnóstico precoz y el seguimiento adecuado mejoran el pronóstico, además de evitarle al paciente exploraciones innecesarias.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
El diagnóstico diferencial de la FM incluye enfermedades reumáticas y otros trastornos que cursan con dolor y rigidez musculoesquelética y extraarticular. Debe destacarse que la FM puede coexistir o ser secundaria a otras entidades.
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Tabla 1.– Principales diagnósticos diferenciales de la FM Síndrome de fatiga crónica Enfermedades dolorosas locales Síndrome del dolor miofascial Disfunción de articulación temporomaxilar Comienzo de artropatías inflamatorias Polimiositis /dermatomiositis Polimialgia reumática Osteoporosis / osteomalacia Reumatismo psicógeno Sindromes de depresión y/o ansiedad Trastornos primarios del sueño Hiper e hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Coexistencia de varias formas de reumatismo de Miopatías metabólicas partes blandas Infecciones: hepatitis, virus Epstein–Barr Enfermedades tumorales
TRATAMIENTO
¾ Información al paciente El primer paso es explicar al paciente con lenguaje claro y sencillo: •
el nombre del problema
•
que se trata de una enfermedad frecuente
•
su condición de benigna y su evolución crónica.
La información sobre el diagnóstico en algunos casos resulta dolorosa y hasta invasiva, tanto en el aspecto físico como emocional. Es importante ser empático y asertivo para transmitir al paciente la comprensión de su enfermedad y para que se sienta contenido. Será necesario programar consultas sucesivas para conocer el impacto de la enfermedad en la vida del paciente, la evolución de los síntomas y su percepción de la causa de esos síntomas. Algunos autores defienden una determinada estrategia de intervención sobre la base de la comunicación centrada en el paciente En relación al área laboral, corresponde al médico de Atención Primaria minimizar la incapacidad y mantener al paciente lo más activo que sea posible. En esta línea, no es necesario recomendar reposo. En situaciones de exacerbación de los síntomas, en las que los pacientes manifiesten dificultad para realizar su trabajo habitual, se dará la baja laboral, pudiendo ser útil decidir de antemano la duración de la misma. Tanto el tipo de trabajo que desempeña el paciente, como el grado de satisfacción con el mismo y los factores inherentes al profesional influirán sobre el número de bajas y su duración. ¾ Estrategias farmacológicas •
Antidepresivos, ansiolíticos y tratamiento psicofarmacológico: -
Los tricíclicos son las drogas mejor estudiadas en esta patología. La amitriptilina (25 mg en una única toma nocturna) ha demostrado ser mejor que el placebo a corto
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plazo, sin influir en la fisiología del sueño. Es utilizada por el 40% de los pacientes con FM. -
Existe menor experiencia con los inhibidores de la recaptación de serotonina. La fluoxetina (20 mg por la mañana) asociada a amitriptilina (10–25 mg) ha demostrado ser más beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.
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En relación a las benzodiazepinas, sólo el alprazolam produce efecto positivo en pacientes con FM, tanto solo como en asociación con dosis elevadas de ibuprofeno.
• Relajantes musculares -
El único relajante muscular que ha demostrado beneficio en FM es la ciclobenzaprina (10 a 30 mg/d) usada sola o en combinación con ibuprofeno.
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En Argentina no se comercializa ni como monodroga ni asociada a ibuprofeno, sino que se presenta en una asociación fija con clonixilato de lisina comercializada como Dorixina Relax®.
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Sus efectos no son superiores a los del placebo con su uso prologado.
Anestésicos -
Se ha demostrado que la administración diaria de anestésicos como la lidocaína lleva a mejorar los niveles de dolor durante 30 días tras la administración. No es probable que este plan terapéutico se pueda usar en un gran número de pacientes, salvo que sus beneficios demuestren ser más prolongados
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Analgésicos -
A los pacientes con FM se les prescribe analgésicos con frecuencia, aunque no hay demostración de que sean eficaces en este grupo de población.
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Debe ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con dolor moderado a severo, importante empeoramiento funcional e ineficacia o intolerancia a otras medidas farmacológicas. La prescripción de estos fármacos requiere un seguimiento estrecho dada la tolerancia y dependencia que se deriva de su uso prolongado.
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Antiinflamatorios -
El ibuprofeno es el único DAINE que ha sido estudiado en profundidad y se ha demostrado que es beneficioso sólo si es usado en combinación con alprazolam
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La utilidad de los DAINEs en el tratamiento de la FM es limitado. Sin embargo aquellos pacientes que se presentan con un síndrome de dolor regional sobrepuesto a su dolor musculoesquelético generalizado pueden beneficiarse del uso de ibuprofeno o de otro DAINE.
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Este concepto es asimismo aplicable a los pacientes con hipermovilidad, propensos a sufrir lesiones de tejidos blandos.
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Los DAINEs se deben usar por un tiempo limitado y conociendo sus efectos secundarios, sobre todo en adultos mayores.
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Sólo hay un trabajo que haya examinado los efectos de la prednisona para el dolor, alteraciones del sueño, debilidad matutina y fatiga a pacientes con FM: se ha encontrado que la prednisona no difiere del placebo en relación con cambios en las citadas variables de interés.
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Otros fármacos -
Si bien el zolpidem mejora la calidad de sueño comparado con placebo, no ha demostrado alterar los niveles de dolor ni de actividad.
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Se han estudiado los efectos de la serotonina, la calcitonina, el ondansetrón, la hormona de crecimiento, el ácido málico y el magnesio con resultados poco concluyentes
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En relación al tratamiento local, hay poca justificación para el uso de esteroides o anestésicos intralesionales en los puntos dolorosos, con la excepción de los casos en los que se ha definido un problema regional como tendinitis o bursitis. Lo propio ocurre con la capsaicina, cuyo uso no está justificado en FM, dadas las características de cronicidad y dolor generalizado. Es preferible su uso empírico en áreas anatómicas en donde exista un problema claramente regional.
¾ Intervenciones no farmacológicas •
Terapia cognitivo–conductual: -
Ayuda a reducir el dolor y a mejorar la percepción de falta de salud. Contribuye a reestructurar patrones negativos y a desarrollar estrategias preventivas en las situaciones en las cuales se produce percepción de dolor aumentado.
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Las investigaciones realizadas (ensayos no controlados) ofrecen como resultados la reducción del dolor, la mejoría de otros síndromes clínicos asociados, la mejoría de la capacidad funcional y la disminución del dolor en los puntos gatillo.
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Programas de ejercicio: -
Los programas de ejercicio de entrenamiento aeróbico durante 20 semanas han demostrado ser superiores al entrenamiento en ejercicios de flexibilidad, para mejorar los indicadores de enfermedad (como dolor y nivel de actividad).
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Acupuntura: -
Los pocos estudios realizados hacen que no dispongamos de evidencia de alta calidad. Un ensayo clínico bien realizado y otros trabajos de menor calidad metodológica demuestran efectos beneficiosos de la acupuntura en la FM (en relación con el dolor y debilidad matutina), si bien algunos pacientes no mejoran e incluso un grupo pequeño presenta exacerbación de los síntomas.
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No hay datos de seguimiento y se desconocen los resultados tiempo después de finalizar el tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA 1. Millea PJ. Treating Fibromyalgia. Am Fam Physicians; 2000 2. Manual SER; 2002 3. Wolfe F, Fibromyalgia: The Clinical Síndrome.1989 4. Leventhal LJ. Management of Fibromyalgia. Ann Int Med 1999 5. Maldonado Cocco, Reumatologia 2000 6. Clauw DJ. Treating Fibromyalgia, Science vs. Art. Am Fam Physician 2000 7. Raymond MC. Experience of fibromyalgia. Can Fam Physician 2000. 8. http://www.rheumatology.org
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SEGUNDA PARTE: POLIMIALGIA REUMATICA
CONCEPTOS PRELIMINARES
La polimialgia reumática (PMR) Es una enfermedad de etiología desconocida, de incidencia variable (que aumenta notoriamente por encima de los 50 años), y se caracteriza por dolor e impotencia funcional de la cintura escapular y pelviana. Las mujeres son afectadas con una frecuencia que duplica a la de los varones. El diagnóstico suele llevar semanas o meses, como consecuencia de la falta de sospecha clínica. Se desconoce su patogénesis, aunque se sospechan alteraciones del sistema inmune al hallarse la presencia de inmunocomplejos circulantes junto a reducción de los niveles de células T supresoras y una asociación con el HLA DR4. Es común la asociación de PMR y la arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal). Los pacientes con arteritis temporal presentan un cuadro clínico compatible con PMR en el 47% de los casos y entre el 40–50% de los pacientes con PMR tienen biopsias de arteria temporal positivas aunque no existan síntomas o signos de compromiso arterial.
CLÍNICA
La mayoría de los pacientes presentan síntomas generales como malestar, fatiga, pérdida de peso,
fiebre,
anorexia
y
apatía.
Posteriormente
suelen
aparecer
los
síntomas
musculoesqueléticos, los cuales suelen iniciarse con el compromiso de la cintura escapular uni o bilateral para luego también afectar la cintura pelviana. El paciente suele quejarse de dolor difuso, de difícil localización, que compromete hombros, cuello, parte superior de los brazos y muslos. Generalmente limita la movilidad y al incorporarse de un asiento o el comenzar a deambular se hacen sumamente dificultosos. La limitación puede llegar a imposibilitar la realización de las actividades mínimas de la vida diaria e incluso conducir a atrofia muscular. En contraste con la sintomatología, el examen físico sólo revela discreto dolor en los músculos cervicales paravertebrales y leve sinovitis en las rodillas y articulaciones esternoclaviculares, rash y crepitación tendinosa. La debilidad muscular verdadera es rara, el paciente ve dificultados los movimientos fundamentalmente por el dolor.
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Tabla 2.– Presentación clínica de la PMR Curso clínico habitual Formas inusuales de presentación
Síntomas generales (fiebre, hiporexia, pérdida ponderal) Dolor y malestar en cintura escapular y pelviana y en territorio cervical, dorsal y lumbar Rigidez matutina
Signos focales neurológicos u oculares
Anemia
Cambios conductuales
Eritrosedimentación (VSG) acelerada
Raro: pacientes jóvenes o con VSG normal
Fiebre de origen desconocido Síntomas gastrointestinales
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO
El laboratorio sérico muestra una eritrosedimentación generalmente mayor a 40 mm / 1ra hora que suele acompañarse de leve anemia y trombocitosis. Es común la asociación con la elevación de reactantes de fase aguda, aumento leve de la FAL. La función renal y enzimas musculares son normales. El líquido sinovial revela leves cambios inflamatorios. En relación al electromiograma, este es normal.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Debe recordarse que el diagnóstico es eminentemente clínico y que ninguno de los hallazgos son específicos. Tabla 3.– Principales diagnósticos diferenciales de la PMR Fibromialgia Neoplasias (sobre todo el mieloma múltiple) Artritis reumatoidea de comienzo tardío
Miopatías primarias Infecciones sistémicas (especialmente endocarditis infecciosa) Hipotiroidismo
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección son los corticoides. Alrededor de 20 mg de prednisona son suficientes para controlar los síntomas de la enfermedad y disminuir la eritrosedimentación (VSG). La respuesta se obtiene rápidamente (entre 24–48 hs de iniciada la terapia). La disminución de VSG es más tardía (se da a la semana). Si los síntomas no se controlan o aparecen datos que nos hagan sospechar la presencia de arteritis de la temporal, las dosis deberán ser incrementadas. El descenso para alcanzar la dosis de mantenimiento debe ser gradual con el fin de evitar reactivaciones, considerando la posibilidad de terapia en días alternos. Luego de 1 a 2 años se intenta suspender la terapia; si existen exacerbaciones se continúa hasta ver la posibilidad de un nuevo intento de suspensión. Aquellos pacientes que excepcionalmente
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se presentan con VSG normal, tienen la particularidad de responder a menores dosis de corticoides y requerir tratamientos por períodos cortos de tiempo. La aparición de síntomas oculares obliga a un urgente aumento de la dosis de corticoides a 60 mg/día. Cuando existe contraindicación absoluta para la administración de corticoides, pueden utilizarse metotrexato en dosis semanales o azatioprina.
BIBLIOGRAFÍA
Hellman D, Stone J. Arthritis & Musculoskeletal Disorders. In: Current Medical Diagnosis and Treatment. 1999. p821–2 Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant–cell arteritis. N Engl J Med 2002; 347:261 Weyand CM, Fulbright JW, Evans JM et al. Corticosteroid requirements in polymyalgia rheumatica. Arch Intern Med 1999; 159:577 http://www.rheumatology.org/publications/guidelines http://www.uptodateonline.com
