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PREGUNTAS Y RESPUESTAS

1) Cuáles son las indicaciones para realizar una radiografía de abdomen acostado? La proyección ántero-posterior (AP) en decúbito supino es la radiografía básica del abdomen. Esta proyección debe incluir desde el diafragma hasta la sínfisis pubiana, valorando la densidad de los órganos sólidos y la distribución del contenido gaseoso intestinal. Otras proyecciones como bipedestación, decúbito con rayo horizontal o decúbito lateral izquierdo, tienen como objetivos la demostración de aire libre y la existencia de niveles hidroaéreos. Estas deben realizarse de forma complementaria a la proyección en decúbito supino y luego de haber evaluado la placa acostada y correlacionado con la clínica Importa recordar que el gas intestinal de asas obstruidas puede absorberse y eliminarse durante los vómitos. Además las Rx expuestas con rayo horizontal (de pie) tienen menor calidad y menor información que las de decúbito supino, son más incómodas para el paciente y con mayor tasa de repetición por movimiento y factores técnicos. El aire actúa como medio de contraste ubicándose en las porciones ventrales del tracto digestivo: antro gástrico, asas del intestino delgado localizadas en posición anterior, colon transverso y sigma, en posición supina. Es riesgoso sugerir el punto exacto de oclusión basado en la distribución de gases, porque varias asas completamente llenas de líquido, generalmente se interponen proximales al sitio de bloqueo. Esto es aún más evidente cuando se tiene el mal hábito de tomar solo las Rx "de pie" sin placa acostada previa, (par radiológico) ya que el gas migra a craneal y se ignoran las asas inundadas que bajan a la pelvis. En algunas ocasiones puede ser útil colocar al paciente en decúbito prono, en donde el aire se desplaza al fundus gástrico, bulbo duodenal, asas del intestino delgado (colocadas más posteriormente), el colon ascendente, el colon y el recto. La Rx en prono puede ser útil, por lo tanto, para distinguir el intestino delgado del colon y excluir una obstrucción del primero.

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Mostramos 2 ejemplos de por qué siempre debe hacerse la Rx de abdomen acostado: Primer ejemplo: paciente con dolor cólico abdominal. A) Rx de abdomen en decúbito dorsal que muestra calcificación a nivel del cáliz renal superior derecho B) Rx de abdomen de pie: está a nivel del cáliz inferior derecho C) Ecografía que muestra dentro de la vesícula biliar (V) una imagen ecogénica con sombra acústica: Litiasis vesicular.

Primer ejemplo: A y B.

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ficiente es la radiografía de tórax la cual mostrará según la magnitud del derrame: • Borramiento del seno costofrénico. • Línea de despegamiento pleural a lo largo de la pared lateral del tórax. • Opacidad uniforme con desplazamiento contralateral del mediastino. Las indicaciones de la ecografía serían las siguientes: • Hemitórax opaco de etiología dudosa. • Toracocentesis negativa con radiología de derrame, para descartar tabicamiento. • Evolución desfavorable con drenaje colocado no permeable para descartar tabicamiento o aumento del derrame. • Evolución desfavorable tras retirar el drenaje. Primer ejemplo: C.

LECTURA RECOMENDADA -

Segundo ejemplo: RN con vómitos biliosos A) Rx de abdomen en decúbito dorsal que muestra mejor el nivel de la obstrucción B) Rx de abdomen de pie: el contenido líquido de la imagen hidroaérea impide la visualización del nivel de obstrucción. Diagnóstico: malrotación con banda de Ladd.

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Swischuk Leonard. ”Emergency Imaging of the acutely ill or injured child” 3ra edicion. Editorial Williams and Wilkins Meryland USA 1994 Capitulo 1 “The Chest” Pags. 51-53. Kirks Donald “Radiología Pediátrica” 3ra edición. Editorial Marban. Madrid 2000 Capitulo 7. Aparato respiratorio Págs. 540-543. Peskin E., Barrenechea M., Bologna R., Goldberg A. “Supuración pleuropulmonar” Criterios de Atención. Bs. As, Fundación Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Volumen 2 2000:74-79.

3)

Segundo ejemplo: A y B

LECTURA RECOMENDADA -

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Arrazola García, Yus Fuentes, Blanco Cabello. “Anatomía radiológica del abdomen en diagnóstico por imágenes”. Vol II de César Pedrosa, Rafael Casanova. Mc Graw Hill-Interamericana. 2° ed. 2000; 35; 39-101. Perez Candela, Avila Suarez, Wiehoff Neuman. “El aparato gastrointestinal en pediatría”. Vol II de César Pedrosa, Rafael Casanova. Mc Graw Hill-Interamericana. 2° ed. 2000 51; 729-762. Buonomo C., Taylor G., Share, J. Kirks, D. “Tracto gastrointestinal en pediatría” de Kirks. Ed. Marbán. 3° Ed. 2000; 8: 821-1007.

2) ¿Cuáles son las indicaciones para realizar ecografía pleural ante la sospecha de derrame pleural? Ante la sospecha clínica de derrame pleural, el método de diagnóstico inicial y generalmente su-

Qué estudios de imágenes se solicitan para evaluar una hepatomegalia?

Habitualmente, una adecuada exploración semiológica determina, mediante la palpación y la percusión en el hemiabdomen superior, el aumento del tamaño hepático, y características estructurales de la víscera, reservándose el rol de las imágenes para caracterizar el tipo de lesión existente. Algunas circunstancias, pueden requerir su evaluación empleando métodos por imágenes: 1. Rx de abdomen. El hígado suele verse como una sombra triangular grande en el hipocondrio derecho. Su borde inferior se visualiza cuando hay asas intestinales con aire, adyacentes al mismo. Excepto que el hígado esté marcadamente aumentado de tamaño (elevación del hemidiafragma ipsilateral desplazamiento inferior de las asas intestinales, y medial del estómago, y/o imágenes cálcicas asociada) es difícil apreciar radiológicamente la hepatomegalia. (Figura 1). 2. US. Se ha establecido como el método de elección para la evaluación sistemática de procesos patológicos hepáticos, y en cuanto a la determinación de su tamaño, suele ser subjetiva, ya que se realiza comparando el lóbulo derecho hepático y rinón derecho, no debiendo sobrepasar su polo inferior, o bien, caracterizando el borde inferior hepático, que de agudo se torna romo en la hepatomegalia. (Figuras 2 y 3).

Preguntas y respuestas

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Figura 1: Rx abdomen. Paciente con hepatomegalia. Hepatoblastoma.

3. TAC. Algunas entidades clínicas, que afectan al hígado aumentando significativamente su tamaño, como las enfermedades de depósito (Enfermedad de Gaucher), requieren monitoreo de la respuesta terapéutica, objetivando las modificaciones en el volumen del órgano. En este caso está indicado realizar volumetría hepática mediante TAC helicoidal abdominal, siguiendo un protocolo de adquisición de imágenes específico en una inspiración profunda, se planifican cortes de 1cm de espesor, desde cúpulas diafragmáticas hasta borde inferior del órgano, determinándose el área hepática en cada imagen, resultando del cálculo global de las mismas, el volumen con bastante exactitud. Es importante resaltar, que este procedimiento expone al paciente a una dosis de radiación significativa, por lo que su indicación debe estar justificada. (Figura 4).

Figura 4: TAC abdominal. Medición del área hepática, para volumetría. Figura 2: US abdominal. Corte coronal en hipocondrio derecho borde inferior hígado sobrepasa el polo inferior del rinón derecho.

4. RMI. Se indicaría en situaciones en las que se requiere caracterizar patología y eventualmente para realizar volumetría, aunque se tendrá en cuenta, la probabilidad de anestesiar al paciente para su realización. LECTURA RECOMENDADA -

Swischuk Leonard E.,MD. Radiología en el niño y el recién nacido. Capítulo 4: Tracto alimentario. Página 504. MARBAN. 2005. Seigel Marilyn.J, MD. Ecografía Pediátrica. Capítulo 6: Hígado. Página 214. MARBAN. 2004. Lamb P.M et al. Spleen size: how well do linear ultrasound measurements correlate with three-dimensional CT volume assessments?.The British Journal of Radiology, 75: 573-577. 2002.

4)

Figura 3: US abdominal. Corte coronal hipocondrio derecho, masa heterogénea con calcificaciones,en lóbulo derecho hepático (hepatoblastoma).

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¿Qué podemos encontrar en una radiografía para diagnosticar displasia luxación de cadera y cuál es la indicación actual de ecografía?

Aunque puede haber factores predisponentes intrauterinos, la mayoría de las luxaciones de cadera se producen tras el nacimiento, por lo cual el termino luxación congénita de cadera debería ser

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reemplazado por “enfermedad luxante de la cadera”(ELC) o “displasia del desarrollo de la cadera”(DDC) que hace alusión a una alteración del desarrollo con una relación anormal entre la cabeza femoral y el acetábulo. Esta situación suele ocurrir en las primeras semanas de vida por lo cual es de suma importancia el diagnóstico precoz de “potenciales enfermos”, ya que el diagnóstico temprano es esencial para el éxito del tratamiento incruento.

Perkins es perpendicular a la de Hilgenreiner y pasa, verticalmente por los bordes laterales del acetábulo óseo. El arco de Shenton es una curva formada por el borde inferior de la rama superior del pubis y la porción medial de la metáfisis femoral. Las líneas de Perkins y de Hilgenreiner dividen la cadera en cuadrantes. La cabeza no osificada, debe situarse, en condiciones normales, en el cuadrante inferomedial.

Radiografía de cadera en el neonato En el recién nacido la radiografía A-P de caderas no suele utilizarse para el diagnóstico de DDC salvo para la valoración de anomalías asociadas o congénitas como una displasia ósea generalizada. La existencia de cartílago no osificado en la epífisis femoral y en el techo acetabular antes de los 36 meses de edad obliga a guiarse por trazado de líneas y mediciones de ángulos que no siempre permiten certificar normalidad. Debemos buscar: Angulo Acetabular Se obtiene entre una línea horizontal que pasa por los cartílagos trirradiados (línea de Hilgenreiner) y una oblicua que corta la anterior siguiendo el eje del acetábulo óseo. Estas dos líneas forman el ángulo acetabular, el cual va disminuyendo con los años con la osificación progresiva del cartílago acetabular y el remodelamiento del acetábulo por el movimiento de la cabeza femoral. El ángulo acetabular normal mide aproximadamente 28 grados disminuyendo a 22 al año de vida. En la DDC y en los trastornos neuromusculares el ángulo está aumentado. Línea vertical de Perkins Se traza perpendicular a la de Hilgenreiner en el borde externo del acetábulo. La unión de estas líneas divide al acetábulo en cuatro cuadrantes. El centro de osificación femoral o en su ausencia el pico metafisiario proximal medial y el centro de la línea extrapolada de la epífisis cartilaginosa deben estar en el cuadrante inferomedial. La cabeza femoral luxada se desplaza superolateralmente. Línea de Shenton Es un arco liso e ininterrumpido que une el contorno metafisiario medial del fémur con el borde inferior de la rama púbica superior. En la cadera displásica el arco es discontinuo (Figura 1). Radiografía de cadera en el lactante La línea de Hilgenreiner (Y-Y) se traza a través de los cartílagos trirradiados. Se traza una segunda línea tangencial a los bordes inferomedial y superolateral del techo acetabular. La línea de

Figura 1: Rx de cadera en el neonato.

Displasia de cadera El centro de osificación femoral (1) es pequeño. La línea de Shenton está alterada (2), y el ángulo acetabular aumentado (3). El techo del acetábulo es más recto (4), y el fémur está desplazado súpero lateralmente.

Figura 2: Displasia de cadera.

Radiografía de cadera en el lactante mayor y el niño La osificación progresiva del fémur y la pelvis muestran la alineación o no del fémur con el acetábulo haciendo más fácil el diagnóstico. Sobre los 2 a 4 meses de edad, son visibles tanto el desplazamiento lateral de la cabeza femoral como el aumento del ángulo acetabular. En la displasia del desarrollo de la cadera se retrasa la osificación de la epífisis femoral del fémur afectado. Los lactantes mayores presentan desplazamiento superolateral del fémur proximal, un ángu-

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lo acetabular aumentado y una epífisis capital femoral relativamente pequeña. Otros cambios acetabulares incluyen la falta de concavidad normal, el pobre desarrollo de su borde lateral, el desplazamiento lateral de su concavidad y la formación de un falso acetábulo (Figura 3).

Dentro de los factores de riesgo deben teneren cuenta: Primogénita. Presentación pelviana. Antecedentes familiares de DDC. Oligohidramnios. Asociación con otras malformaciones o patologías ortopédicas que ocurren intra útero como tortícolis o metatarso aducto. • Síndromes que se asocian a hiperlaxitud articular como el Síndrome de Down, Ehlers-Danlos, Larsen. • Malformaciones congénitas del esqueleto como pie bot, escoliosis, fémur corto, artrogriposis y mielomeningocele. se • • • • •

LECTURA RECOMENDADA -

Figura 3: DDC: desplazamiento superolateral del fémur proximal, ángulo acetabular aumentado y retraso de osificación de la epíficis femoral.

Método ecográfico de examen de las caderas Tiene la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes, permite distinguir el tejido cartilaginoso y evaluar la articulación en diferentes planos, visualizando la respuesta a las maniobras de stress, siendo además ideal para control evolutivo del tratamiento. Presenta el inconveniente de requerir un operador experimentado y estar limitado en su período de utilidad hasta la osificación de la epífisis femoral (6m). En función del diagnóstico precoz el momento ideal para el examen ecográfico de caderas es entre el primero y el segundo mes de vida. La elección del método de estudio por imágenes estará en función de la edad del paciente y la disponibilidad y/o confiabilidad del mismo. Existe la discusión si el examen físico es suficiente para detectar las caderas patológicas, o si se debe realizar screening con algún método de diagnóstico. El examen físico como único método de diagnóstico puede no detectar esta población y el screening ecográfico genera sobrediagnóstico. Al respecto es de utilidad el siguiente algoritmo. Sin factores de riesgo

Fin

Con factores de riesgo

US 4-6 semanas

Chasquido Estable

US 4-6 semanas

Chasquido Inestable

US 2 semanas

Normales Hallazgos

Anormales

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Kirks Donald “Radiología Pediátrica”.3ra Edición.Madrid 2000 Editorial Marban Capitulo 5: 465-472. Polanuer P, Moguillansky S, Goldberg A; Enfermedad Luxante de Cadera. Medicina Infantil. 2000; 7(2): 114-117.

5)

¿Cómo se identifica una silla turca anormal en una Rx simple?

La región selar es un región anatómica de límites imprecisos, cuyo punto central es la fosa hipofisaria constituída por la silla turca. En la composición de la región selar participan un sector óseo y órganos blandos endocraneales. El sector óseo está integrado por el cuerpo del esfenoides, en especial por las estructuras de su cara superior. De adelante hacia atrás y en la línea media se encuentran: el yugum, el canal óptico -en cuyos extremos se abren los orificios internos de los conductos ópticos-, el tubérculo selar y la silla turca. A cada lado se sitúan las apófisis clinoides anteriores, el ala menor del esfenoides, el canal carotídeo, la parte interna del ala mayor del esfenoides y la apófisis clinoides posterior. La silla turca forma las paredes anterior, media y posterior de la fosa hipofisaria. Las radiografías simples muestran las alteraciones óseas selares y las calcificaciones tumorales. Las alteraciones óseas selares constituyen un hallazgo habitual en los adenomas hipofisarios; se trata de un signo indirecto producido por la acción compresiva del tumor sobre las paredes de la fosa hipofisaria con agrandamiento de la misma y lesión ósea. Dichas alteraciones pueden ser causadas por otros procesos expansivos intraselares, como el craneofaringioma, las metástasis, el aneurisma carotídeo y la hidrocefalia crónica con descenso del tercer ventrículo sobre la silla turca. De los tumores del SNC en la infancia, aquellos que presentan compromiso de la silla turca representan aproximadamente el 20% de todas las neoplasias intracraneanas. El diagnós-

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tico diferencial debe establecerse mediante TC y más específicamente por RM. Muchas sillas turcas que presentan significativo aumento de tamaño no se acompañan de procesos expansivos y suelen corresponder a un descenso de la cisterna supraselar (silla turca vacía). Cuando tiene lugar una compresión tumoral sobre un sector de la silla turca, lo primero que suele producirse es una rarefacción ósea, que se manifiesta como una zona del contorno que se torna borrosa y pierde su nitidez lineal característica. Luego se produce un adelgazamiento y por último una erosión franca de la tabla. El adelgazamiento debe evaluarse cuidadosamente, ya que también constituye una variación anatómica normal. Las deformaciones en el contorno, cuando eon pequeñas, sin otros signos acompañantes, resulta difícil o imposible diferenciarla de un variante normal. Pueden ser de diferentes tipos: global, de una pared o porción de la silla, en espolón, deformaciones sectoriales(imagen en sacabocado). La deformación conocida como signo de los contornos múltiples se produce cuando el tumor actúa erosionando desparejamente la pared anterior o el piso de la silla. El aumento de tamaño de la fosa hipofisaria, cuyo hallazgo suele constituir un factor de alarma. Debe recordarse que el tamaño de la silla turca no es igual en todos los individuos y existen grandes variaciones anatómicas. Este signo constituye el elemento más seguro de anormalidad e indica la acción de una fuerza compresiva dentro de la fosa pituitaria que puede ser causada por un adenoma, una metástasis, un craneofaringioma, un aneurisma carotídeo, una hidrocefalia del tercer ventrículo, etc. Las sillas turcas pequeñas, que alojan ajustadamente a la hipófisis, son más sensibles que las grandes a la acción erosiva de los tumores que actúan incipientemente sobre las paredes que los aprisionan. La deformación y el agrandamiento selar pueden definirse como desplazamientos de las paredes óseas. La imagen es el resultado de dos procesos fisiopatológicos combinados: por un lado se produce una erosión lenta y progresiva, y por otro, el hueso es reconstituido alrededor del tumor por la acción osteogénica del periostio. Se trata de un equilibrio que requiere un crecimiento lento y una baja agresividad. En los carcinomas y metástasis, el referido equilibrio se rompe y predomina la erosión. La radiografía de cráneo es un método apropiado de evaluación inicial en un niño en el que se sospecha una masa en la región selar. Los hallazgos anormales alcanzan el 65%, en muchos de los casos los hallazgos son inespecíficos.

Variaciones normales del contorno de la silla turca y hallazgos patológicos Tipo I: silla turca elongada y aplanada con el tubérculo selar elongado. No presenta afectación del dorso selar. Una forma exagerada de este tipo puede hallarse entre otros en el síndrome de Hurler y la hidrocefalia. Tipo II: configuración en omega con el surco quiasmático amplio. Presente en pacientes con glioma óptico u otros tumores de esta región. Tipo III: configuración escafoidea o silla turca en “J”. El tubérculo se encuentra completamente aplanado (en oposición al tipo I) y puede ser una variante normal cuando la silla es normal en tamaño y estructura (tipo IIIa) o bien puede encontrase en los mismos pacientes que el tipo I. La silla puede estar agrandada por tumores selares o paraselares (tipo IIIb). Tipo I

Tipo II

Q

Q

T T D

D

Tipo III b

Tipo III a

Q Q D

D

D: dorso selar; T: tub rculo selar; Q: surco quiasm tico.

LECTURA RECOMENDADA -

Kirks DR. Radiología Pediátrica. Editorial Marbán, 2000;(2):71-5. Miller JH, Pena AM, Segall HD. Radiological investigation of sellar region masses in children. Radiology 1980 Jan;134(1):81-7. Tenner MS, Weitzner I Jr. Pitfalls in the diagnosis of erosive changes in expanding lesions of the pituitary fossa. Radiology 1980 Nov;137(2):393-6.

6)

¿Cuáles son las indicaciones de TC en sinusitis crónica?

Las cavidades de los senos maxilares son radiográficamente visibles a los 2-3 meses de edad, tienen aspecto triangular y son pequeñas. Las cavidades etmoidales son mucho más pequeñas, pero generalmente acompañan a los senos maxilares en su desarrollo. Los senos esfenoidales generalmente se airean y se observan a los 1-2 años de edad, pero el desarrollo del seno frontal se retrasa hasta la infancia tardía. La visualización de los senos en radiografía se observan mejor

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con la proyección de Waters o mentonasoplaca. Esta proyección permite identificar tanto los senos maxilares como los frontales. Las cavidades maxilares y etmoidales pueden ser identificadas en niños y cuando están opacificados son anormales. Esto no quiere decir que la radiografía pueda definir el grado o tipo de anomalía, sino sólo que los senos están ocupados. Existe una constante discusión que se basa en la premisa de que la opacificación de los senos maxilares no significa mucho en el grupo de pacientes de edad pediátrica. Los signos radiográficos de enfermedad sinusal inflamatoria en niños comprende: opacificación total del seno, engrosamiento mucoso y niveles hidroaéreos. La opacificación total puede deberse a acumulación de líquidos o engrosamiento mucoso, y en términos de engrosamiento mucoso normal se ha demostrado que en adultos el engrosamiento por debajo de 3 mm no se asocia con síntomas, pero que el engrosamiento igual o superior a 4 mm se relaciona significativamente con la sinusitis sintomática. Los síntomas de sinusitis en la infancia incluyen las infecciones repetidas de oído medio, tos nocturna y rinorrea crónica. Las cefaleas no son algo habitual en el curso de la sinusitis infantil. Cuando sólo hay cefalea, con o sin otros síntomas asociados, el rendimiento de la radiografía es menor al 5%. La Tomografía Computada (TC) tiende a demostrar los cambios un poco más claramente. La TC es útil en casos refractarios, cuando se plantea una intervención quirúrgica y cuando se presentan complicaciones orbitarias. LECTURA RECOMENDADA -

Arruda LK, Mimica IM, Sole D, et al. Abnormal maxillar sinus radiographs in children. Do they represent bacterial infection? Pediatrics 1990; 85.553-558. Wald ER, Byers C, Guerra N, et al. Subacute sinusitis in children. J Pediatr 1989; 115: 28-32. Rak KM, Newell JD II, Yakes WF, et al. Paranasal sinuses on MR images of the brain: significance of mucosal thickening. AJR 1991; 156: 381-384. Ros SP, Herman BE, Azar- Kia B. Acute sinusitis in children; is the Water's view sufficient? Pediatr Radiol 1995; 25: 306-307. Mc Alister WH, Lusk R, Muntz HR. Comparison of plain radiographs and coronal TC scans in infants and children with recurrent sinusitis AJR 1989; 153:1259- 1264. Gallagher RM, Gross CW, Phillips CD. Suppurative intracranial complications of sinusitis, Laryngoscope 1998; 108:1635-1642. Giannoni CM, Sewart MG, Afford EL. Intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope 1997; 107: 863-867. Sirbaugh PE. A case of orbital pseudotumor masquerading as orbital cellulites in a patient with proptosis and fever. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 337- 339.

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7)

¿Qué estudio por imágenes está indicado ante un diagnóstico dudoso de apendicitis?

La apendicitis aguda es un trastorno frecuente en los niños. Resulta esencial su diagnóstico pre-

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coz con el fin de minimizar la morbimortalidad asociada. Aquellos pacientes que presentan historia, signos y síntomas clásicos de apendicitis son diagnosticados clínicamente, pero surgen dudas y demora en el diagnóstico de aquellos otros que presentan sintomatología atípica. En estos últimos es necesario realizar estudios de imágenes complementarios. Radiografía simple de abdomen Es un método poco sensible y específico que comparte imágenes en común con otras patologías abdominales. El signo más característico y específico es la visualización del fecalito, que está presente en aproximadamente en el 30% de los pacientes. Otros signos que pueden sugerir apendicitis son: - Presencia de asas centinelas en fosa ilíaca derecha. - Borramiento del margen derecho del psoas. - Levoescoliosis lumbar. - Presencia de aire en el apéndice por invasión de microorganismos productores de gas. En la apendicitis perforada suelen apreciarse las siguientes imágenes: - Signo del colon derecho cortado (cutoff sign), es el primer signo de perforación. Resulta de la combinación del espasmo del ciego y del colon ascendente y el íleo paralítico del resto del colon. Las dos áreas quedan delimitadas por una línea recta a nivel del ángulo hepático. - Signos de obstrucción del intestino delgado. Resulta de una combinación de íleo mecánico y paralítico, provocados por el proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha y el componente reflejo. - Colección circunscripta con aire y líquido localizada en la fosa iliaca derecha o flanco derecho. - Finalmente la presencia de neumoperitoneo es altamente sugestiva de perforación apendicular. En conclusión, la radiografía de abdomen es un método poco sensible y específico que comparte signos en común con otras patologías abdominales y la mayoría de los signos radiológicos son inespecíficos. Menos del 50% de los pacientes presentan anormalidades radiográficas, el resto, tiene una radiografía normal. Ecografía La evaluación ecográfica debe incluir el abdomen y la pelvis en la mujer con el fin de descartar procesos ginecológicos que pueden simular un cuadro de apendicitis. Se debe realizar una presión uniforme a lo largo de la zona de interés. En un estudio normal las asas intestinales se visualizan como estructuras tubulares con una fina pared que deben poseer peristalsis activa, por lo tan-

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to deben desplazarse del campo visual durante el examen y deben ser compresibles. El apéndice normal se puede visualizar en aproximadamente un 5% de los pacientes y debe tener peristaltismo positivo, ser compresible y tener un diámetro inferior a 6 mm. En cambio, el apéndice inflamado se ve como una estructura tubular rígida y no compresible. El diámetro mide más de 6 mm y la pared está engrosada. El apendicolito se puede ver brillante, con sombra acústica y su presencia contribuye en gran medida al diagnóstico. La utilización de la ecografía Doppler color puede aportar datos positivos ya que la actividad inflamatoria es proporcional a la señal obtenida debido al aumento del flujo sanguíneo dentro de la pared intestinal. En el estadío en el cual la pared sufre gangrena la señal es pobre. En un intestino normal la ecografía doppler muestra ausencia o muy poca señal. Cuando se produce la perforación, el apéndice puede no verse por lo cual no se identifica por ecografía. Los signos ecográficos de perforación son: - Presencia de ecogenicidad periapendicular por inflamación. - Formación de colección líquida loculada periapendicular. - Presencia de líquido libre en cavidad. Las principales complicaciones de la apendicitis son la formación de abscesos y la peritonitis. Los abscesos pueden estar limitados al cuadrante inferior derecho, extenderse a la pelvis o en el abdomen superior. El aspecto ecográfico puede ser muy variable, pero es muy importante la diferenciación entre absceso apendicular y plastrón apendicular ya que difiere el tratamiento, siendo en el primer caso apendicectomía, antibióticos más drenaje y en el segundo antibióticoterapia prolongada y extirpación tardía del apéndice. La ecografía abdominal es un método fácilmente disponible y económico que permite obtener imágenes lo suficientemente exactas como para ayudar a esclarecer el diagnóstico de pacientes con sospecha de apendicitis. También es muy útil para identificar patologías que pueden simularla, por ejemplo cuadros ginecológicos en adolescentes mayores. Si bien la habilidad del operador es muy importante, parece ser un método de suma importancia en la evaluación de la fosa ilíaca derecha. En manos experimentadas, se vio que tiene una sensibilidad de 75% -90%, especificidad de 86%96%, valor predictivo positivo (ecografías que indican apendicitis) de 89%-94% y valor predictivo negativo, ya sea por visualizar el apéndice normal o por la falta de visualización del mismo, como signo de ausencia de apendicitis, del 89%-97%. Las principales causas de falsos negativos son:

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Falta de visualización de la totalidad del apéndice. - Falta de experiencia del operador. La principal causa de falso positivo es: - La presencia de trastornos inflamatorios a nivel del íleon terminal. Conclusión La apendicitis aguda en pediatría no es una patología de diagnóstico sencillo. Un porcentaje importante de niños no manifiestan la presentación típica desde el punto de vista clínico, por la tanto es necesario recurrir a métodos complementarios de diagnóstico para poder llegar a un tratamiento adecuado. Se han aplicado y desarrollado nuevos métodos, todos ellos cuestionables, sin embargo la evidencia científica y la práctica clínica muestran que la ecografía abdominal es un procedimiento útil, de bajo costo y de fácil realización y se sugiere efectuarla cuando existen dudas en relación al diagnostico clínico. La TC puede utilizarse como un examen que complementa lo anterior ante la falta de precisión diagnóstica. LECTURA RECOMENDADA -

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Birnbaum B, Wilson. S. Appendicitis at the Millennium. Radiology 2000; 215: 337-348. Paulson E, Matthew. F, et al. Suspected Appendicitis. NEJM 2003; 348 (3): 236-242 Wagner J, McKinney. P, Carpenter. J. Does this patient have appendicitis ? JAMA 1996; 276: 1589-1594. García B, Taylor G, Fishman S, et al. Effect of an imaging Protocol on Clinical Outcomes Among Pediatric Patients With A ppendicitis. Pediatrics 2002; 110 (6): 1088-1093. Reynolds SL. Missed appendicitis in a pediatric emergency department. Pediatr. Emerg. Care 1993; 9: 1-3.

8) ¿Cuáles son los estudios de imágenes a realizar en un escroto agudo? Las causas más frecuentes de tumefacción dolorosa aguda del escroto en niños son: orquiepididimitis aguda, epididimitis (total o focal), torsión testicular (Figura 1), torsión de hidátide, hernia atascada (Figura 2), trauma y menos frecuentemente edema escrotal idiopático y púrpura de Schönlein Henoch. Estas patologías presentan gran dificultad diagnóstica por la ausencia de signos clínicos categóricos que los diferencien de la torsión testicular. Esta, es una emergencia quirúrgica que puede producir la necrosis del testículo dentro de las primeras 6 horas de evolución, practicándose exploraciones quirúrgicas innecesarias en la mayoría de los casos (más del 50%). El Ultrasonido de alta resolución combinado con Doppler color, es el método de elección en el screening de los pacientes con escroto agudo, muestra las características anatómicas y de perfusión testicular. Teniendo en cuenta que debe realizarse con un equipamiento adecuado y operador entrenado (Figuras 3 A, B, C).

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La torsión del apéndice testicular puede simular una torsión aguda clínicamente. La diferenciación es importante ya que no es una emergencia quirúrgica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ESCROTO AGUDO Testículo normal

Figura 1: Imagen carácterística de torsión de hidátide. (flecha). T: testículo.

Testículo patológico

Diagnóstico

Flujo +

Flujo –

Torsión Testicular

Flujo +

Flujo ↑

Proceso Inflamatorio

Flujo +

Flujo +

Torsión Intermitente

Proponemos basados en nuestra experiencia el siguiente algoritmo ante la presencia de un paciente con escroto agudo. US MORFOLOGICO

TESTICULO HETEROGENEO _

MANEJO CLINICO

Flujo con Doppler

N

Color

CIRUGIA Ausente

Figura 2: Hernia Inguinal atascada (flecha) con hidrocele (H).

Algoritmo ante un paciente con escroto agudo.

LECTURA RECOMENDADA -

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Figura 3: US Doppler Color que muestra. A) testículo con flujo N. B) Testículo heterogéneo sin flujo en arteria centrípeta. C) Aumento del flujo: orquiepididimitis.

La especificidad del Ultrasonido Doppler Color es del 100% en los procesos inflamatorios y del 85.7% para la torsión testicular. El flujo debe tomarse en las arterias centrípetas para establecer la presencia de perfusión testicular, recordemos que el testículo tiene doble circulación. Existe alguna dificultad en registrar señal en testículos de menor tamaño a 1cc. Debiendo por esto evaluar la factibilidad del estudio comenzando por el lado normal. El dilema de la torsión intermitente debe tenerse siempre presente, el exámen sólo muestra el estado de la circulación en el momento del estudio.

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9) ¿Qué estudios por imágenes se deben realizar en un niño con infección urinaria según sea menor o mayor de un mes de edad? La infección urinaria es una patología frecuente, se estima que el riesgo de padecer una infección urinaria antes de la pubertad es de 3 al 5% en las niñas y del 2% en los varones. Aunque globalmente predomina en el sexo femenino, la proporción varía con la edad; en el período neonatal los varones la padecen más frecuentemente y después del primer año de vida las mujeres cinco veces más que los varones, con un pico de frecuencia entre los 2 y 3 años 1. En los menores de un mes las infecciones del tracto urinario frecuentemente se manifiestan como una sepsis y generalmente están asociadas a uropatía obstructiva. La ecografía prenatal es de

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gran utilidad como pesquisa y diagnóstico precoz2,3. Diagnóstico por imágenes ante una infección urinaria: • Ecografía renal y vesical: es el primer estudio por imágenes a realizar ante una infección urinaria documentada. Se usa para evaluar el tamaño renal, la apariencia parenquimatosa, el grado de dilatación calicial pélvica o ureteral, el tamaño y configuración de la vejiga y el grosor de la pared vesical así como para descartar ureterocele intravesical3. Puede soslayar una cicatriz renal focal. Este método resulta el menos traumático de las exploraciones. • CUGM: es el examen destinado a demostrar un reflujo vesicoureteral. Este estudio suele posponerse, excluyendo la uropatía obstructiva del tracto urinario inferior, hasta que la infección esté tratada y bajo control, ya que la propia infección puede alterar temporalmente la unión uretero vesical y producir reflujo3. Si la ecografía es normal, la CUGM puede demorarse hasta los dos meses de vida, permitiendo la recuperación del paciente y también permite al tracto urinario retornar a su estado habitual. Este puede ser pasivo, cuando se produce durante el llenado vesical y/o activo durante la micción. Este método proporciona una mejor definición de la vejiga que la urografía intravenosa. La placa de perfil durante la micción muestra la totalidad de la uretra. Esta técnica requiere una asepsia rigurosa y solo puede ser efectuada después de haber asegurado la esterilidad de la orina. Con este método es inevitable la irradiación gonádica. En mayores de 2 años está indicada si la ecografía fue patológica, la infección urinaria fue con temperatura >38ºC, o a repetición. • Cistografía isotópica: permite la observación prolongada con baja irradiación. Con ella se puede evidenciar un reflujo vesicoureteral intermitente, no visualizado en la CUGM convencional. No brinda precisiones anatómicas de la vejiga ni de la uretra y no puede efectuarse pre y post micciones si el niño no controla esfínteres. • Centellograma renal: puede ser más sensible que la CUGM para detectar reflujo, sin embargo la falta de detalle anatómico y la falta de estandarización en el grado de reflujo hace a ésta menos útil para este grupo de pacientes 3. El DMSA (ácido demercaptosuccinico Tc 99) captado por las células tubulares permite obtener una autorradiografía de los riñones con una buena delimitación de sus contornos, pero no informa acerca del aspecto de las cavidades excretoras. Es más sensible que la ecografía y es el examen más seguro para detectar cicatrices focales, la irradiación es menor que en la urografía intravenosa. Debe hacerse en todos los pacientes con reflu-

jo urétero vesical y se debe realizar en todos los pacientes con antecedentes de una infección urinaria alta con o sin reflujo, luego de 6 meses de pasada la infección. El DPTA (ácido dietileno pentacético TC 99), como la inulina es filtrada a través del glomérulo sin ser secretada ni absorbida a nivel tubular, produce una urografía isotópica con un tiempo nefrográfico seguido de visualización de las cavidades pielocaliciales, uréteres y vejiga. La definición de las imágenes es inferior a la de urografía intravenosa. Una prueba con furosemida puede detectar, a través de la medición del tiempo de tránsito del radiotrazador, una obstrucción pieloureteral o ureterovesical en pacientes con hidronefrosis. • Urografía endovenosa se utiliza en circunstancias prequirúrgicas, solicitada por el urólogo. REFERENCIAS 1.

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Teele and Share. Infection of the urinary tract. Ultrasonography of infants and children 1991.W.B. Saundars Company. Cap 7: Pág. 193-211. Caffey. Diagnostico por imágenes en pediatría el neonato y el lactante pequeño: el aparato genitourinario. 1992. Ed. Panamericana. Parte VII, Cap 24, Págs. 981-1000 Swischuk Leonard E. Radiología en el niño y en el recién nacido. Aparato genitourinario y glándulas suprarrenales. Ed Marban. Tomo II Cap 5. Pág. 600 - 603.

10) ¿Cuál es la secuencia de los estudios por imágenes a realizar ante la sospecha de ingestión de un cuerpo extraño? Casi todo el mundo está familiarizado con los distintos tipos de cuerpos extraños ingeridos por el niño pequeño. Los cuerpos extraños digestivos son diez veces más frecuentes que los traqueobronquiales pero nueve de cada diez veces el cuerpo extraño se recupera en las heces al cabo de 24 a 48 horas. Estos pueden producir obstrucción a la altura del músculo cricofaríngeo, (sitio más frecuente de impactación), a la altura del arco aórtico o del bronquio principal izquierdo de la unión gastroesofagica (menos frecuente) y el piloro, debido a su tamaño o a sus características. Otros se bloquean a nivel del tracto intestinal y deben ser retirados rápidamente debido al riesgo de perforación intestinal (objeto punzocortante por ejemplo) si un purgante salino no logra regular la situación. La secuencia de estudios a realizar ante la sospecha de ingestión del cuerpo extraño son la Rx simple si son opacos y pueden ser visualizados, si no son opacos es necesario un esofagograma. Esófago: Tanto la radiografía de cuello lateral y anteroposterior con técnica para tejidos blandos como la radiografía de tórax, puede evidenciar la presencia de cuerpos extraños radiopacos, pero la falta de visualización de estos no excluye su pre-

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sencia. En el esófago los cuerpos extraños se alinean en el plano frontal y se ven mejor en las proyecciones anteroposteriores, a diferencia de los cuerpos extraños en la tráquea que se alinean sagitalmente y se observan mejor en las proyecciones laterales Con el examen cuidadoso de la radiografía es posible establecer si el cuerpo extraño ingerido es una moneda o una batería plana la cual posee una doble sombra o apilada dependiendo de la orientación. Los hallazgos de perforación esofágica son: aire subcutáneo en las regiones cervical y supraclavicular, neumomediastino, derrame pleural y ocasionalmente neumotórax. El uso rutinario de bario dificulta la endoscopía y está contraindicado si se sospecha perforación a la cavidad peritoneal. Son seguros los nuevos medios de contraste no iónicos. Estómago: la placa de abdomen convencional puede evidenciar el número y clase de cuerpo extraño ingerido, debe practicarse inmediatamente antes de la endoscopía para constatar su presencia. Intestino delgado y colon: se practican radiografías periódicas simples de abdomen para monitorizar la progresión del cuerpo extraño. La introducción de cuerpos extraños de pequeño calibre en la tráquea después de franquear las cuerdas vocales suele provocar un brusco acceso de tos de duración breve con agitación del niño y en oportunidades cianosis generando la necesidad de un examen de las vías aéreas por broncoscopia bajo anestesia general. LECTURA RECOMENDADA -

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Swischuk Leonard E. Radiología en el niño y en el recién nacido. Tracto alimentario. Ed Marban. Tomo II Cap 4. Pág. 369 - 370. Kirks. Tracto gastrointestinal. Radiología pediátrica. 3ra Edición. Cap.8. Caffey. Diagnóstico por imágenes en pediatría. Abdomen y tracto gastrointestinal. 1992. Ed. Panamericana. Parte IV, Cap 18, Pág. 520 Rojas E..MD Cuerpos extraños en el tracto digestivo. Urgencias en Medicina. Hospital San Juan de Dios. 2004. Ediciones Acta Médica Colombiana. Pág. 691

11) ¿Cómo se estudia una probable fístula de LCR? Ante el diagnóstico clínico de fístula de LCR, la TC de alta resolución y la cisternografia por RMN son métodos muy sensibles para la localización del sitio y magnitud de la fístula, pudiendo a su vez, ser una alternativa no invasiva de la cisternografía por Tc-99m-DTPA. No obstante, la cisternografía con Tc-99m-DTPA puede hacerse en un primer momento para delimitar la zona de la fístula. Tiene una sensibilidad

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de 62 a 72%, pero carece de resolución anatómica y requiere de un taponamiento nasal por vía endoscópica e inyección intratecal del radiotrazador, resultando un procedimiento invasivo. La cisternografía por RMI con gadolinio, que representa una sensibilidad del 85 a 92% y una especificidad del 100%, se propone como un método al cual recurrir en última instancia, y en casos excepcionales y bien justificados, debido a que el uso autorizado de gadolinio es exclusivamente endovenoso, resultando riesgoso su uso intratecal por la posibilidad de desencadenar convulsiones. En la mayoría de los casos, se requiere una combinación de las distintas técnicas, para arribar al diagnóstico de fístula de LCR, realizando TC helicoidal, RMI convencional y cisternografía radioisotópica. REFERENCIAS -

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Spelle, L., Boulin, A. y Pierot L. Spontaneous intracraneal hypotension: MRI and radionuclide cisternography findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 62: 291-292. Orrison W. Neurorradiología de cabeza, cuello y columna. Cap. 31. Ed. Harcourt. 2001: 1142-1143. Puerta J.; Mosquera C. Experiencia en el manejo de fístulas nasales. Acta de Otorrinología y Cirugía de cabeza y cuello. 2004; 32(2):41.

12) ¿Cuál es la mejor técnica de imágenes para el diagnóstico de trombosis venosa, Ecografía Doppler o Flebografía? La trombosis venosa profunda (TVP) en pediatría es del 1%. En la unidad de cuidados intensivos este valor ronda el 4%. La trombosis venosa en niños es causada principalmente por la tríada descripta por Virchow: estados de hipercoagulabilidad, éstasis venosa y daño endotelial (uso de catéteres centrales y traumatismos locales). Los principales signos clínicos son eritema, dolor, edema y dilatación de las venas superficiales en el área afectada. La flebografía constituye el “Gold Standard” de los métodos de imagen venosa con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%. Sin embargo es un estudio invasivo, con baja morbilidad y en caso de antecedentes de alergia al yodo deben recibir medicación como parte de un tratamiento desensibilizante. La ecografía Doppler-color es un método de diagnóstico no invasivo que presenta una sensibilidad aproximada del 95% y una especificidad del 98% para detectar trombosis venosa profunda en miembros inferiores, mientras que en el miembro superior, la sensibilidad es del 78% con una especificidad del 92%. La menor certeza en el diagnóstico se presenta en el estudio de la zona proximal de las extremidades, particularmente en los miembros superiores (ej.: ejes venosos centrales) debido a dificulta-

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des técnicas, en relación con interposiciones anatómicas. Los criterios ultrasonográficos (US) para el diagnóstico de trombosis venosa incluyen: incompresibilidad de la vena total o parcial, defecto de repleción hiper o hipoecogénico dentro de la luz del vaso, ausencia de flujo o la no modulación de éste ante las diferentes maniobras (Valsalva, compresión distal, movimientos respiratorios). La flebografía nos permite también diferenciar con mayor facilidad entre trombosis aguda y crónica. Con el paso del tiempo el trombo sufre una organización fibroelástica con retracción del coágulo y engrosamiento de las paredes del vaso afectado. En el caso de trombosis aguda la flebografía nos muestra los trombos endoluminales, que pueden ocluir total o parcialmente el vaso afectado. En las trombosis crónicas, esto se traduce en el aspecto irregular del vaso, observando el sitio de “stop”, sin reconocer el trombo como en la etapa aguda y el desarrollo de circulación colateral. La insuficiencia venosa, que acompaña en algunos casos a la trombosis crónica, es fácilmente reconocible por este método. Los hallazgos US que sugieren TV crónica son: paredes venosas irregulares y engrosadas, disminución del diámetro de la luz venosa, presencia de colaterales e insuficiencia venosa. La US en tiempo real en Modo B, Doppler color y pulsado, proporciona un adecuado estudio anatómico e información fisiológica de la hemodinámica venosa. La no utilización de radiación, bajo costo, naturaleza no invasiva, accesibilidad y alta fiabilidad, le han proporcionado un papel predominante en el diagnóstico de TVP en pediatría. LECTURA RECOMENDADA -

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Siegel, M.J. “Ecografía de los sistemas músculo esqueléticos y circulatorio”. En: Siegel M. Ecografía Pediátrica. Ed. Marbán. 2004; 14: 625-672. Lewis, B.D. “Sistema venoso periférico”. En Rumack, Wilson, Charboneau. Diagnóstico por ecografía. Ed. Marbán. 2° edición. 2004; 30: 943-958. Galt, Lawrence. “Fundamentos de la evaluación con ecografía duplex de las venas de las extremidades” En William Zwiebel. Ultrasonografía Vascular. Ed. Marbán. 4° edición. 2002; 19: 287-296. Lewis, James, Welch, Joyce, Hallett, Weaver. “Diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremities: Prospective evaluation of color Doppler flow imaging versus venography. Radiology 1994; 192: 651-655. Cronan, John “Venous thromboembolic disease: The role of US”. Radiology 1993; 186: 619-630. Aversa, Luis “Trombosis en pediatría: Su relación con el sindrome antifosfolipídico”. Arch. Argent. Pediat. 2001; 99: 293-295. Weissleder, R; Rieumont, M; wittenberg, J “vascular Imaging” en Primer of diagnostic imaging. Second edition. Mosby 1997; 8: 595-653. Amenura Perez, Alvarez Sanchez, Rodriguez Villalonga, Borrás Migues, Quiñones Castro. “La ultrasonografía Doppler- color en el diagnóstico de la trmbosis venosa profunda. I: extremidades inferiores.Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular de Cuba. 2003. Jaeger, K.A. “Lower limb peripheral veins. Syllabus Post Graduate. Curso in vascular Doppler. Slovenia 1999: 21: 99-103.

13) En los pacientes a los que se les ha realizado una biopsia ósea. ¿cuánto tiempo debe pasar para que un centellograma de resultados de utilidad?

La centellografia ósea utiliza radiofármacos (metildifosfonatos:MDP-Tc 99m) que participan en el metabolismo óseo, proporciona información morfológica y principalmente funcional del sistema osteoarticular. El estudio ofrece alta sensibilidad y baja especificidad, ya que diferentes patologías pueden producir similares alteraciones del metabolismo óseo; sin embargo, por su elevada sensibilidad, es el único método que detecta en forma precoz una alteración ósea, aún sin manifestación radiológica. Sus indicaciones son múltiples: diagnóstico de tumores óseos primitivos y secundarios, osteomielitis agudas y crónicas, entre las más frecuentes. La información obtenida, habitualmente expresada como hipercaptación del radiotrazador, puede orientar a la probable etiología, y mostrar el mejor sitio para efectuar la biopsia por punción aspiración, cuyo resultado, sería en definitiva, la forma más adecuada de certificar el diagnóstico. Se debe recordar que en los procesos inflamatorios /infecciosos se debe realizar el estudio en 3 fases, para demostrar el grado de vascularización y compromiso de partes blandas asociadas a la lesión ósea. En el caso, de que se hubiese realizado primero la biopsia, y este procedimiento pudiese originar reacción inflamatoria secundaria, existiría un lapso de tiempo que abarca las primeras 48 horas posteriores al procedimiento, para realizar el centellograma óseo, ya que algunos trabajos demostraron que los resultados no se verán modificados por el traumatismo ocasionado por la punción aspiración. Se debe destacar que el estudio radioisotópico es importante en la etapa diagnóstica, y no debe ser empleado para evaluar respuesta terapéutica, debido a que el proceso de reparación ósea es variable en el tiempo y guarda relación con la etapa de desarrollo en que se encuentra el paciente. LECTURA RECOMENDADA -

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Bluett E. Jones, DDS; MD; R. T. Davis, RMNT; S. Ted treves, MD. Skeletal scintigraphy following aspiration of a bone in the young. Applied Radiology. Page 38-39.1990, March. Canale ST, Harknes RM, Thomas PA, etl al. Does prior aspiration of bones and joints affect results of later bone scanning? J Pediatr Orthop 1985;5:23-6. Helen R. Nadel et al. Nuclear medicine topics in pediatric musculeskeletal disease. Pediatric musculoskelectal radiology.2001;39:619-633. William T. Pennington, M.D., Michael P. Morr, M.d., et al. Photopenic bone scan osteomyelitis: a clinical perspective 1999;19:695-698.

Preguntas y respuestas

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