Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 6, 23-204 Kraśnik
[email protected], www.krasnik.pl tel/fax 81 826 18 64 Załącznik nr 1 do zaproszenia nr ………………………………..
OFERTA Przeprowadzenie…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 1. ZAMAWIAJĄCY: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 2. WYKONAWCA: ........................................................................................................................................ adres: ........................................................................................................................................ Tel. .................................................................... Fax. ......................................................... REGON .................................................................... NIP .......................................................... Nr rachunku bankowego ........................................................................................................................................ Nawiązując do zaproszenia zamieszczonego na stronie internetowej Zamawiającego oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę brutto ..............................zł.* (słownie:......................................................................................................................................) Przewidywany termin realizacji zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że zapoznałam/-em się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby związane z
„Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy – pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona
Oświadczam, że jestem / nie jestem** płatnikiem podatku VAT.
1
prowadzonym postępowaniem.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 6, 23-204 Kraśnik
[email protected], www.krasnik.pl tel/fax 81 826 18 64
Wyrażam zgodę na warunki płatności określone w zaproszeniu do składania ofert. .................................................................. podpis i pieczęć Wykonawcy lub upełnomocnionego
Strona
2
przedstawiciela Wykonawcy
„Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy – pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 6, 23-204 Kraśnik
[email protected], www.krasnik.pl tel/fax 81 826 18 64 Załącznik nr 2 do zaproszenia nr ……………………………………….. ..................................................... Nazwa i adres Wykonawcy
OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z postępowania ................................................................................................................................... nazwa i adres Wykonawcy ................................................................................................................................... nazwa i adres Wykonawcy
o ś w i a d c z a m, że: brak jest podstaw do wykluczenia mnie z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 ze zm.)
.................................................................. podpis i pieczęć Wykonawcy
przedstawiciela Wykonawcy „Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy – pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona
3
lub upełnomocnionego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 6, 23-204 Kraśnik
[email protected], www.krasnik.pl tel/fax 81 826 18 64
Załącznik nr 3 do zaproszenia nr ……………………………………………………………………………. ..................................................... Nazwa i adres Wykonawcy
WYKAZ USŁUG Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o wartości nieprzekraczające równowartości 14 tys. euro nr …………………………………… przedstawiam wykaz zrealizowanych usług:
l.p.
Rodzaj i zakres zamówienia
Wartość zamówienia
Termin realizacji
Nazwa Zamawiającego
Na potwierdzenie wykazu dołączam dokumenty potwierdzające w/w informacje. ..................................................................
lub upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy „Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy – pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona
4
podpis i pieczęć Wykonawcy
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 6, 23-204 Kraśnik
[email protected], www.krasnik.pl tel/fax 81 826 18 64
Załącznik nr 4 Kraśnik, dnia …………………………………...
Oświadczenie Wykonawcy
Oświadczam, że nie jestem podmiotem powiązanym z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kraśniku
osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne
powiązania między Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kraśniku
lub osobami upoważnionymi do
zaciągnięcia zobowiązań w imieniu Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kraśniku lub osobami wykonującymi w imieniu Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kraśniku czynności związanych z przygotowywaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: a)
uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b)
posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;
c)
pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d)
pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki
……………………………………………………………
(miejscowość i data)
(imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej.
Strona
……………………………………………
5
lub kurateli.
„Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy – pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
