Nazwa podmiotu realizujqcegoświadczeniarodzinne:

Adres:

WNlosEK o USTALENIEPRAWADo zAslŁKU RoDzlNNEGo oRAz DoDAT|(ów Do zAstrKU RoDz]NNEGo

3. PESEL*) trlttlrtrrtl

ttrttrlttl

6. Obywatelstwo

2. Wnoszę o p]zyznanie zasiłku rodzinnego na następującedzieci: Lp

Imię-i:nazwisko

PESEL*)

Rodzaj szkoĘ, do której 'dziecko uczęszcza

1 2 3 4 5 6 7 I

9 10 11 *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacii (numer paszportu).

,Drux'tel. (061) 819/1464(65),fa 89&3&45 OP3 SR OO1A

-1-

Siedziba szkoĘ

oraz dodatków do zasił*u rodzinnego z tytułu: (zakreś|ić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

urodzenia dziecka

f

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka}

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urtopu wychowawczego ( n a | e ż yw y p e t n i ćc Z Ę Ś Ć | | )

!

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

samotnegowychowywan.adz.ecka(dodatekprzysługuje na dwoie dzieci) (na|eży wypełnićczĘŚĆ |||)

I na:

(imię i nazwisko dziecka)

!

wychowywania dziecka w rodzinie wie|odzietnei (dodatek przysługujena trzecie i każdeko|ejnedziecko u p r a w n i o n ed o z a s i ł k ur o d z i n n e g o )

1.

[]

(imię i nazwisko dziecka)

(imięi nazwiskodziecka)

.i;ięi ;;;;i;k;&i;;t;i

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

kształcenia i rehabilitacii dziecka niepełnosprawnego

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

I rozpoczęcia roku szkolnego przezi

{imię i nazwisko dziecka}

(imięi nazwiskodziecka}

(imięi nazwiskodziecka)

(imięi nazwiskodziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

-2-

'o.po".ęcia roku szko|nego (c. d')

!

przezi

(imięi nazwiskodziecka)

(imię i nazwisko dziecka)

podjęcia ptzez dziecko nauki w szkoIe poza mieiscem zamieszkania (na częściowepokrycie WydatkóW związanych z zamieszkaniem w miejscowości,w której znajduje się siedziba szkoły)

! na: 1.

!

(imięi nazwiskodziecka)

ti-ię i na)wis[o J.i""u|

(imięi nazwiskodziecka)

(imięi nazwiskodziecka)

(imięi nazwiskodziecka)

Rodięcia przez dziecko nauki W szkole poza mieiscem zamieszkania (na pokrycie WydatkóW zwiqzanych z z a p e w n i e n i e md z i e c k u m o ż | i w o ś cdio j a z d u z m i e j s c a z a m i e s z k a n i ad o m i e j s c o w o ś c iw, k t ó r e j z n a j d u j e s i ę s i e d z i b as z k o ł y ) na:

(imięi nazwiskodziecka)

(imięi nazwiskodziecka}

*} Wpisaó bieżqcyrok szko|ny. **l Wypełnić,w przypadkuubieganiasię o dodatektakżena ko|ejnyrok szko|ny;w pustym miejscuwpisać ko|ejnyrok szko|ny' w CZĘSC|V|. Uwaga: wypełnićoświadczenie

-3-

3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 |at, a także dziecka, które ukbńc afto 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,jeże!i w związku z tą niepełnosprawnościąrodzinie przysługuie świadczenie pietęgnacyjne}:Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego' dziecka pozostającego w związku małżeńskim' a także pełno|etniegodziecka posiadającego własne dziecko.

W składrodzinywchodzq: Lp.

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

PESEL*}

1

2 3 4

5 6 7 8 9

10 11

12 13 *}

W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji(numer paszportu)'

*lWpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę usta|eniadochodu rodziny. **) Wpisać rok. w którym osoba uzyskaładochód, po roku stanowiącympodstawę usta|eniadochodu rodziny'

-4-

Urzqd Skarbowy

oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego oświadczam,że: - zapoznałam/em się z warunkami uprawniajqcymido dodatku do zasiłkurodzinnego z tytułuopieki nad dzieckiem w okresie korzystaniaz urlopu wychowawczego, dodatekdo zasiłkurodzinnegoz tytułuopieki iińi. i ń;'*i.koazi;;i;i nad dzieckiemw okresiekorzystaniaz ur|opuwychowawczego(|ubzasiłekwychowawczy)nie byłpobierany/ byłpobieranY*)wokresieod .. do . . ..........''...''....''..'''.,'''',..--'....'' , - z dodatkudo zasiłkurodzinnegoz tytułuopieki nad dzieckiemw okresiekorzystaniaz ur|opuwychowawczego na to samo dzieckonie korzystadrugi z rodziców ani opiekunprawny, - nie otrzymujęzasiłkumacierzyńskiego, - nie podjęłam/qłem mi sprawowanie ani nie kontynuujęzatrudnienia|ub innej pracy zarobkowej,która uniemoż|iwia osobistejopieki nad dzieckiemw okresiekorzystaniaz urlopu wychowawczego, - dzieckonie zostałoumieszczonew p|acówcezapewniającej catodobowqopiekę,W tym w specjalnymośrodku i nie korzystaw niej z całodobowejopieki przezwięcej niż5 dni w tygodniu, szko|no.wychowawczym, z wyjątkiemdzieckaprzebywajqcego W zakładzie opiekizdrowotnej,ani nie zachodzqinne przypadkizaprzestania sprawowaniaosobistejopieki nad dzieckiem. *)

l'ti"po..*u*

.t,"slie , (data,

p o d p i s o s o b y u b i e g a j ą c e js i ę )

czĘsc|!l oświadczenie dotyczące wychowywania dziecka

usta|enia prawa

do dodatku

do zasiłku rodzinnego

z tytułu samotnego

oświadczam, że: - z a p o z n a ł a m l e ms i ę z w a r u n k a m i u p r a w n i a j ą c y m i d o d o d a t k u d o z a s i ł k u r o d z i n n e g o z t y t u ł u s a m o t n e g o wychowywania dziecka, - jestem pannq / kawa|erem / osobq pozostającą w separacji / osobq rozwiedzionq /wdową /wdowcem*), **}. - nie wychowuję wspó|nie z drugim rodzicem co najmniejjednego dziecka *),**), - p o w ó d z t w o o u s t a | e n i e ś w i a d c z e n i aa | i m e n t a c y j n e g o o d d r u g i e g o z r o d z i c ó w z o s t a ł o o d d a | o n e * ) ' * * .

*, Niepotrzebneskreś|ić. **) Dotyczyosoby ubiegajqcejsię, samotniewychowujqcejdziecko.

(data,

p"Jpi. "."uv'"Ii"ó"iq""|'ęl

oświadczenie dotyczące ustaleniaprawa do zasiłkurodzinnego*) że: oświadczam' - w kolejnymroku szkolnym

ti.iui "..*i.r."J'i"lL.lii

będzieląuczyćsię w szko|e|ubw szko|ewyższej,

w p r z y p a d k u r e z y g n a c j i z k o n t y n u a c j in a u k i z o b o w i ą z u j ęs i ę n i e z w ł o c z n i ep o i n f o r m o w a ćp o d m i o t r e a l i z u j ą c y ś w i a d c z e n i ar o d z i n n e .

toitJ,

póapi;óJ;by ;ięi "bi;ó;ja;ói

*) Wypełnićwyłqcznie.w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na ko|ejny rok szkolny, a w przypadku dziecka |egitymujqcego uczqcejsię' się orzeczeniemo umiarkowanyma|bo znacznymstopniu niepełnosprawności oraz osoby uczqcejsię (tj.osoby pełno|etniej niepozostajqcei na utrzymaniurodzicóww związkuz ich śmierciq wyrokiemsqdowym|ub Ugodqsqdowqprawa |ub w związkuz Usta|eniem do a|imentówz ich strony)takżew przypadkukontynuowanianauki w szko|ewyższej.

-5-

oświadczeniedotycząceustaleniaprawa do dodatku do zasiłkurodzinnegoz tytułurozpoczęcia roku szkolnego*) że: oświadczam, - w kolejnymroku szkolnym

.

,

(imię i nazwisko dziecka/i)

będzie/ą uczyó się w szko|e,

- w p r z y p a d k u r e z y g n a c j i z k o n t y n u a c j in a u k i z o b o w i ą z u j ęs i ę n i e z w ł o c z n i ep o i n f o r m o w a ćp o d m i o t r e a I i z u j ą c y ś w i a d c z e n i ar o d z i n n e '

-* ,

W y p e ł n i ó w y ł q c z n i ew p r z y p a d k u u b i e g a n i a s i ę o d o d a t e k n a k o | e j n y r o k s z k o l n y

(data,

p o d p i s o s o b y u b i e g a j q c e 'si i ę )

czĘŚc Vl oświadczeniedotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu pod!ęcia przez dziecko nauki w szkote poza miejscemzamieszkania") oświadczam,że: - w kolejnymrokuszkolnym..... ......

( i m i ę i n a z w i s k od z i e c k a / i }

będzieląuczyćsię w szko|e,

w p r z y p a d k u r e z y g n a c j i z k o n t y n u a c j in a u k i z o b o w i q z u j ęs i ę n i e z w ł o c z n i ep o i n f o r m o w a ó p o d m i o t r e a | i z u j ą c y ś w i a d c z e n i ar o d z i n n e '

---*l

W y p e ł n i ć w y ł ą c z n i ew p r z y p a d k u u b i e g a n i a s i ę o d o d a t e k n a k o | e j n y r o k s z k o l n y

(data,

p o d p i s o s o b y u b i e g a i ą c e js i ę )

1} oświadczenie dotyczące ustaIenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/emsię z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, - n a d z i e c k o l d z i e c i ,n a k t ó r e u b i e g a m s i ę o z a s i ł e kr o d z i n n y ,n i e j e s t p o b i e r a n y w i n n e j i n s t y t u c j iz a s i ł e kr o d z i n n y ani walutowy dodatek rodzinny, - dzieckoldzieci, na które ubiegam się o zasiłekrodzinny, nie jest uprawnione do zasiłkurodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/jąw związku małżeńskimani nie zostało/yumieszczone w rodzinie zastępczej,instytucji zapewniającejcałodobowe utrzymanie, tj' domu pomocy społecznej,pIacówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowymośrodkuwychowawczym, schronisku d|a nieIetnich,zakładziepoprawczym, areszcie ś|edczym, zakładziekarnym, zakładzieopiekuńczo-|eczniczym,zakładziepie|ęgnacyjno-opiekuńczym,a takze szkoIe wojskowej I u b i n n e j s z k o | e ,j e ż e I i n s t y t u c j et e z a p e w n i a j qn i e o d p ł a t n ep e ł n eu t r z y m a n i e , - n a d z i e c k o n i e p r z y s ł u g u j ez a s i ł e kr o d z i n n y z a g r a n i c q . W przypadku zmiany |iczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Po|skiej, z wyjątkiem wyjazdu |ub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem ptzez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospo|itej PoIskiej, uzyskania dochodu Iub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia płzez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegaiąca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomió o tych zmianach podmiot reaIizujący świadczeniarodzinne.

ta"i",'

poapisosońyubiegajqcej si'ę)

2) oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodz.nnego dla osoby uczącei s.ę oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, . z a p o z n a ł a m l e ms i ę z w a r u n k a m i u p r a w n i a j ą c y m id o z a s i ł k ur o d z i n n e g o , - n i e p o b i e r a m z a s i ł k ur o d z i n n e g o w i n n e j i n s t y t u c j ia n i w a | u t o w e g o d o d a t k u r o d z i n n e g o , - nie jestem uprawniona/ydo zasiłkurodzinnego na własnedziecko, nie pozostajęw zwiqzku małżeńskimani nie zostatam/emumieszczona/yw instytucjizapewniajqcejcałodoboweutrzymanie,tj. domu pomocy społecznej,p|acówce opiekuńczo-wychowawczej,młodzież'owym ośrodkuwychowawczym, schronisku d|a nie|etnich,zakładziepoprawczym, areszcie ś|edczym,zaktadziekarnym, za|