Neuroborreliose: Vom Kind bis zum Greis Dr. med. Sandra Bigi [email protected]

Prof. Dr. med. Andrew Chan Andrew. [email protected]

Silvia 13 Jahre • September plötzlich akute Gesichtsasymmetrie • Subfebril (38-38.5°C) in der Vorwoche • Unauffällige persönliche Anamnese • Ist in der Pfadi, viel im Wald • Neurostatus: – Periphere Fazialisparese, ansonsten unauffällig – BD 105/62 mmHg 16.02.2017

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Berner Datenbuch Pädiatrie, 8. Auflage 16.02.2017

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Silvia 13 Jahre • Lumbalpunktion: – 110 mononukleäre Zellen – Glucose, Protein normal

• Serologie: – Positiv für Borrelia burgdorferi sensu lato – Liquor/Serum Antikörperindex IgG 20.3 ( Meningitis  Im Kindesalter: Fazialisparese, Meningitis  Neurologische Spätmanifestationen:  Im Erwachsenenalter: Enzephalomyelitis>>zerebrale Vaskulitis, Neuropathie (Acrodermatitis chronica atrophicans)  Im Kindesalter: kaum vorhanden 16.02.2017

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Frühe Neuroborreliose im Kindesalter • Uni- or bilaterale monosymptomatische Fazialisparese > 30% aller peripheren Fazialisparesen

• Lymphozytäre Meningitis*: – – – –

Kopfschmerzen Leichte Nackensteifigkeit Subfebrile Tempreaturen Radikuläre Schmerzen selten *9% der Frühmanifestation im Erwachsenenalter

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Frühe Neuroborreliose im Erwachsenenalter: Meningoradikulitis Bannwarth Syndrom 1. Schmerzhafte Radikulitis 2. Periphere motorische Defizite 3. Begleitende lymphozytäre Liquorpleozytose > 80% aller frühen Neuroborreliosen Radikulitis ohne motorisches Defizit: 1/3 der Fälle

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Bannwarth Syndrom • Merkmale der Radikulitis: – 4-6 Wochen nach Zeckenstich/E. migrans – Nächtlich betonte segmentale Schmerzen, häufig im Dermatom des Zeckenstiches – „neuralgiform“ – Meist nicht gut auf übliche Analgetika ansprechend – Geht den motorischen Defiziten 1-4 Wochen voraus 16.02.2017

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Bannwarth Syndrom • Merkmale der motorischen Defizite: – Asymmetrischer Beginn – Proximale Verteilung – Hirnnervenparesen 60%!: • Meist N. facialis (90%), • Häufig beidseitig (60%) Bilaterale Fazialisparese: cave Neuroborreliose

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Diagnosekriterien

• 10% der Normalbevölkerung, 35% der Risikogruppen: erhöhte Antikörpertiter im Serum► Alleinige Serologie ohne typische Klinik: sehr geringer prädiktiver Wert  Neuroborreliose: kann nur mit Liquor diagnostiziert werden 16.02.2017

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Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017

Serologie: Blutuntersuchungen  2-stufiger Ansatz  Initialer sensitiver Screening Test (EIA), geringere Spezifität (falsch positiv 5%; 3,4 Mio Tests, 2008, USA)  Bestätigungstest (Immunoblot): cave subjektive Beurteilung! • >2 Monate, negative Serologie: keine Neuroborrreliose • IgM: kann fehlen, persistieren, kurz auftreten ►weniger hilfreich • Kein Antikörpertest differenziert zwischen aktiver Infektion oder Exposition: V.a. Neuroborreliose ► Liquor!

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Liquor •

Lymphozytäre Pleozytose: niedriger 3-stelliger Bereich (6-800/ml)

•

Gesamteiweißerhöhung 1300 mg/l (500-3300)

 Liquorspezifische Antikörpersynthese: Antikörper spezifischer Index (ASI Liquor/Serum) •

Frühmanifestationen: intrathekale IgM-Synthese >>IgG

•

Spätmanifestationen: intrathekale IgG- und IgA-Synthese

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Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015 Dersch, Nervenarzt 2017 Neurologie für praktizierende Ärzte 14

Liquor  >2-3 Monate Symptome, keine Liquorauffälligkeiten inkl. Anitkörperindex: kein Anhalt für Neuroborreliose  Nach adäquater Therapie: „Liquornarbe“ der Antikörper, ohne Zellzahl-/Eiweißerhöhung nicht behandlungsbedürftig  8 y und isolierte Fazialisparese: • Doxycyclin 1-2mg/kg q12 h (max 200mg/die) p.o. für 28 Tage 16.02.2017

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DGN Leitlinie 2012; Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017

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• In der Regel günstig!

Prognose (Kalish, J Infect Dis 2001; Dersch, J Neurol 2015; Dersch, J Neurol 2016)

• Vor allem Frühmanifestationen: gute Prognose

 Studien ohne liquordiagnostische Diagnosesicherung: mehr (unspezifische?) Residualsymptome 16.02.2017

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Dersch, Rauer Aktuelle Neurologie 2016; Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017

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“Post-treatment Lyme disease syndrome“ 1. Antibiotisch behandelte Borreliose mit Myalgien, Müdigkeit, Kognitionsdefizit, Kopfschmerz, Fatigue 2. Keine Borrelienanamnese, aber Seropositivität 3. Mögliche Borreliose in Vergangenheit, zusätzliche Erkrankung, die Symptome erklärt 4. Subjektive Beschwerden ohne objektive klinische/laborchemische Zeichen (muskuloskeletale Schmerzen, Müdigkeit, cave: 10% der Bevölkerung) Koedel et al., Nat Rev Neurol 2015 16.02.2017

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N=86-93 per group Duration of symptoms 2.1-2.7 years Approx. 90% Arthralgia/Fatigue/Neurocognitive function

Berende et al., NEJM 2016

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„Chronische Borreliose“  Unspezifische Beschwerden trotz Behandlung  Morphologische Varianten („sphärische Formen, LFormen“)  Allerdings keine belastbare Evidenz für Existenz persistierender Infektion nach antibiotischer Behandlung  Keine Evidenz für prolongierte Antibiose  Weiterer Forschungsbedarf, symptomatische Therapie, gute weitere Differentialdiagnostik Dersch, Rauer, Aktuelle Neurologie 2016; Dersch, Rauer Nervenarzt 2017 16.02.2017

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Prognose Spätstadien (Enzephalomyelitis, Vaskulitis) • 50% der Patienten mit Residualsymptomen • Objektivierbare Defizite, selten unspezifische Beschwerden/Fatigue • Ohne Liquorpleozytose Residualsymptome nicht „Therapieversager“

• Anhaltende borrelienspezifische intrathekale Antikörpersynthese ohne anhaltende Liquorpleozytose kein Anhalt für Infektion/Behandlungsbedürftigkeit! Oksi et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 16.02.2017

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Zusammenfassung • Neuroborreliose: gut definierte Erkrankung • Cave: Fazialisparese im Kindesalter, bilaterale Fazialisparese im Erwachsenenalter • Cave: Differentialdiagnosen! • Cave: Langzeitantibiose potentiell nebenwirkungsreich Weiterer Bedarf: Forschung, Kommunikation...

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Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015

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