Masterarbeit
Neue Herausforderungen im Gesundheitswesen Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
eingereicht von
Franziska Köck, BSc. Matr. Nr.: 8210144
zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Science (MSc) an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt am Institut für Pflegewissenschaft unter der Anleitung Univ. Prof. Dr. Reinhard Ammer, MA, MBA, DBA, 1. Betreuer Mag.a Dr.in Monika Hoffberger, 2. Betreuerin
Graz, Mai 2009
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am 20.05.2009
Franziska Köck, BSc.
Unterschrift:
I
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis...............................................................................II Abkürzungen...................................................................................... V Glossar ............................................................................................. VII Abbildungsverzeichnis .................................................................... IX Tabellenverzeichnis.......................................................................... IX Zusammenfassung ........................................................................... XI Abstract ............................................................................................ XII 1
2
3
Einleitung ......................................................................................1 1.1
Problemstellung und Themenbegründung.................................. 1
1.2
Forschungsfragen.......................................................................... 3
1.3
Aufbau der Arbeit ........................................................................... 3
1.4
Literaturanalyse.............................................................................. 4
1.5
Expertinnen- und Expertenbefragung.......................................... 5
Terminologie / Definitionen .........................................................5 2.1
Tele- ….. .......................................................................................... 5
2.2
Telepflege/Telenursing/Telecare/eHomecare .............................. 5
2.3
Telemonitoring ............................................................................... 7
2.4
Telematik, Gesundheitstelematik ................................................. 7
2.5
Telemedizin, Telehealth, e-Health................................................. 9
2.6
Selbstständigkeit.......................................................................... 11
2.7
Lebensqualität .............................................................................. 12
Möglichkeiten der Telebetreuung .............................................13 3.1
Telefonische Beratung................................................................. 14
3.1.1
Geräte ............................................................................................ 14
Franziska Köck, BSc.
II
Neue Herausforderungen in der Pflege
3.1.2 3.1.3 3.1.4
3.2
Ablauf............................................................................................. 14 Zielgruppen ................................................................................... 14 Vorteile, Nutzen............................................................................. 14
Videotelefonie / Videofonie ......................................................... 16
3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5
3.3
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Geräte ............................................................................................ 16 Ablauf............................................................................................. 17 Zielgruppen ................................................................................... 17 Kosten............................................................................................ 18 Vorteile, Nutzen............................................................................. 18
Telemonitoring ............................................................................. 19
3.3.1 Geräte ............................................................................................ 19 3.3.2 Ablauf............................................................................................. 21 3.3.3 Zielgruppen ................................................................................... 22 3.3.4 Vorteile, Nutzen – Nachteile ......................................................... 23 3.3.4.1 Vorteile/Nutzen....................................................................... 23 3.3.4.2 Nachteile................................................................................. 25
4
Betreute Personen......................................................................25 4.1
Krankheitsbilder ........................................................................... 25
4.2
Selbstständigkeit.......................................................................... 26
4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4
5
4.3
Grenzen ......................................................................................... 27
4.4
Betreuungskosten........................................................................ 28
Pflegepersonen...........................................................................28 5.1
Herausforderungen ...................................................................... 29
5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5
5.2
6
Für sichere Umgebung sorgen .................................................... 26 Kommunizieren ............................................................................. 27 Essen und trinken......................................................................... 27 Ausscheiden.................................................................................. 27
Medizinisch-pflegerische Herausforderungen ........................... 29 Organisatorische Herausforderungen ........................................ 30 Technische Herausforderungen .................................................. 30 Wirtschaftliche Herausforderungen ............................................ 30 Rechtliche Herausforderungen.................................................... 30
Kompetenzen / Curriculum.......................................................... 30
Gesetzliche Grundlagen und ethische Anforderungen ..........35 6.1
Datenschutzgesetz....................................................................... 35
6.2
GuKG ............................................................................................. 37
6.2.1
Dokumentationspflicht ................................................................. 37
Franziska Köck, BSc.
III
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
6.2.2 Verschwiegenheitspflicht............................................................. 37 6.2.3 Auskunftspflicht............................................................................ 37 6.2.4 Tätigkeitsbereiche ........................................................................ 38 6.2.4.1 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich............................. 38 6.2.4.2 Mitverantwortlicher Tätigkeitsbereich ................................. 39 6.2.4.3 Interdisziplinärer Tätigkeitsbereich ..................................... 39
6.3
Ärztegesetz ................................................................................... 40
6.4
Steiermärkische Krankenanstaltengesetz ................................. 40
6.5
15a B-VG ....................................................................................... 40
6.6
Ethische Anforderungen ............................................................. 42
6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.6.5
7
Freiwilligkeit .................................................................................. 42 Einsichts-/Urteilsfähigkeit ............................................................ 42 Wahrung der Intimsphäre ............................................................ 42 Durchschaubarkeit des Vorganges/Transparenz....................... 43 Telebetreuung als Ergänzung unmittelbarer Pflege .................. 43
Vorteile, Nutzen von Telebetreuung .........................................43 7.1
Nutzen aus der Sicht von Patienten und Patientinnen............. 44
7.2
Nutzen aus der Sicht von Pflegepersonen ................................ 46
7.3
Nutzen aus wirtschaftlicher Sicht............................................... 47
8
Nachteile, Hindernisse bei Telebetreuung ...............................49
9
Rahmenbedingungen für Telebetreuung .................................51
10 Sichtweisen.................................................................................53 10.1 Meinungen von Haus- und Fachärzten ...................................... 53 10.2 Meinungen von Pflegepersonen ................................................. 54 10.3 Patientenmeinungen .................................................................... 56
11 Diskussion und Ausblick...........................................................56 12 Literaturverzeichnis ...................................................................62
Franziska Köck, BSc.
IV
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Abkürzungen AGnES Angeh.
Arztentlastende, gemeindenahe, Systemische Intervention Angehörige und Angehöriger
ANP
Advanced Nursing Practice
APN
Advanced Practice Nurse
BZ
Blutzucker
COPD
chronic obstructive pulmonary disease
bzw.
beziehungsweise
bzgl.
bezüglich
chron.
chronisch
DGKS
diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester
DPR
Deutscher Pflegerat
DSG 2000
Datenschutzgesetz 2000
ebd.
ebenda
EDV
Elektronische Datenverarbeitung
eGK
elektronische Gesundheitskarte
eGA
elektronische Gesundheitsakte
e-Health (eHealth)
electronic health
EKG
Elektrokardiogramm
elektr.
elektrisch
ELGA
Elektronische Gesundheitsakte
ePA
elektronische Patientenakte
et al.
et allii
EU
Europäische Union
f, ff
folgende, fort folgende
GHQ
General Health Questionaire
GP
General Practitioner
GuKG
Gesundheits- und Krankenpflegegesetz
HIV
Human Immunodeficiency Virus (= menschliches Immunschwächevirus)
HNV
home nurse visit
Hrsg.
Herausgeber
ICN
International Council of Nurses
Franziska Köck, BSc.
E-Health-gestützte,
V
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
ICNP
International Classification for Nursing Practice
IT
Informationstechnologie
IKT
Informations-Kommunikations-Technologie
KAKuG
Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz
KHK
koronare Herzkrankheit
LAs
Lebensaktivitäten
MOBITEL
MOBIle TELemonitoring for Heart failure Patients
MLHFQ
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
NANDA
North American Diagnosis Association
NTM
nurse telemanagement
NYHA
New York Heart Association
Pat.
Patientinnen und Patienten
PC
Personal Computer
PDA
Personal Digital Assistent
RCT
randomized controlled trials
RR
Riva Rocci (Blutdruck)
spez.
speziell
SpO2
partielle Sauerstoffsättigung
stat.
stationär
Stmk. KALG
Steiermärkischen Krankenanstaltengesetz
syst.
systolisch
uvm.
und vieles mehr
vgl.
vergleiche
vs.
versus
z.B.
zum Beispiel
Franziska Köck, BSc.
VI
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Glossar APN
Dem ICN war es wichtig, eine international anerkannte Definition für Advanced Practice Nurse zu erarbeiten. „…eine examinierte Pflegekraft mit Grundausbildung gemeint ist,
die
Expertenwissen
erworben
hat,
komplexe
Entscheidungen treffen kann und über klinische Kompetenzen für eine erweiterte Pflegepraxis verfügt, wobei deren Merkmale vom Kontext und/oder Land bestimmt werden, in dem die Pflegekraft ihre Arbeitserlaubnis erworben hat. …… 1
Belastungsquote
Verhältnis der Personen im Pensionsalter (60 Jahre und älter), zu den Personen im Erwerbsalter (15 – 59 Jahre). 2
Bluetooth
Hochgeschwindigkeitsübertragung über kurze Distanzen mittels Funk
zwischen
anderen
Mobiltelefonen,
tragbaren
Geräten
Notebookcomputern
wie
z.B.
Prüfgeräten
und oder
elektronischen Kameras. Sie wurde von einer Firmengruppe aus Ericsson, Intel, Nokia, IBM und Toshiba begründet. 3
ePA
Die elektronische Patientenakte ist ein Datenspeicher innerhalb einer Klinik, Praxis oder Pflegeeinrichtung, in der administrative und
medizinisch-pflegerische
Daten
eines
Patienten
(Krankheits- und Behandlungsverlauf, Diagnosen, Befunde, Briefe usw.) dokumentiert und archiviert werden. 4
eGA
Die
elektronische
Datenträger,
Gesundheitsakte
der
Kopien
ist
von
ein
webbasierter
klinischen
und
Fragebogen,
der
gesundheitsbezogenen Daten speichert. 5
GHQ
General
Health
Questionnaire
ist
ein
emotionale (Angst, Depression, soziale Funktionsstörungen) Veränderungen erfassen soll. Erfasst werden soll die Fähigkeit des Pat. „normale“ Fertigkeiten auszuführen. 6
MLHFQ
Der Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire ist ein Fragebogen zur Beurteilung der Lebensqualität bei Pat. mit Herzinsuffizienz. Bewertet werden die körperliche und die emotionale Befindlichkeit. Eine Punktevergabe von 0-105 ist
1
ICN 2002, www.icn-apnetwork.org/. Steirische Statistiken 2008, S. 63. www.bluetooth.com. 4 von Rekowski, M. 2008, S. 180. 5 ebd. S. 180. 6 Heinen-Kammerer, T. et al. 2006, S. 104. 2 3
Franziska Köck, BSc.
VII
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
möglich. Je mehr Punkte, desto schlechter die Lebensqualität.
NYHA
Die New York Heart Association Classification ist ein Hilfsmittel zur Einteilung der vier Stadien der Herzinsuffizienz. Je nach Stadium ist eine entsprechende Therapie vorgesehen. 7
Scartbuchse
Scart ist ein europäischer Standard für Steckverbindungen von Audio-
und
Videorekorder. Spitex
Video-Geräten
wie
etwa
Fernseher
und
8
Das Kürzel »Spitex« steht in der Schweiz für häusliche oder ambulante Pflege. 9
Webcam
Eine Webcam ist eine an den Computer angeschlossene Kamera, mit der man kostengünstig über das Internet videotelefonieren kann.
Webbrowser
(oder allg. auch Browser genannt, engl. für „Durchstöberer“, „Blätterer“) sind spezielle Computerprogramme zum Betrachten von Webseiten im World Wide Web (www). Das Durchstöbern des
www
respektive
das
aufeinander
folgende
abrufen
beliebiger Hyperlinks als Verbindung zwischen Webseiten mit Hilfe solch eines Programms wird auch als Internetsurfen bezeichnet. ….. 10
7
ebd., S. 105. Das Wikipedia Lexikon, 2009, S. 754. 9 Niederberger-Burgherr, J. 2004, S. 484. 10 Das Wikipedia Lexikon, 2009, S. 918. 8
Franziska Köck, BSc.
VIII
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Entwicklung der steirischen Bevölkerung in Altersgruppen von 1975 - 2075...................... 1 Abb. 2: Altersstruktur in der Steiermark: von der Tannenstruktur zur Pilzformation ........................ 2 Abb. 3: Gesundheitstelematik - 3 Fachgebiete, ein Kunstwort ......................................................... 7 Abb. 4: Möglichkeiten innerhalb der Telemedizin............................................................................ 11 Abb. 5: Das Lebensmodell .............................................................................................................. 12 Abb. 6: Patienten/-inneneinheit ....................................................................................................... 17 Abb. 7: Zentrale Einheit ................................................................................................................... 17 Abb. 8: Blutdruckmessgerät via Kabel/Bluetooth ............................................................................ 19 Abb. 9: Prototyp zum Telemonitoring von Hypertonie- und Diabetespatienten .............................. 20 Abb. 10: PhysioMem® ..................................................................................................................... 20 Abb. 11: Messgeräte bei Partnership for the heart.......................................................................... 21 Abb. 12: Ablauf von Telemonitoring ................................................................................................ 22 Abb. 13: Blutzuckermessgerät via Kabel/Bluetooth…………………………………………………….35 Abb. 14: Pulsoximeter ..................................................................................................................... 23 Abb. 15: Gewichtszunahme Tage vor Intervention ......................................................................... 24 Abb. 16: Syst. Blutdruck Tage vor Intervention ............................................................................... 24 Abb. 17: Curriculum zur Community medicine Nurse ..................................................................... 32 Abb. 18: Veränderung der Belastungsquote von 1975 bis 2075..................................................... 57
Franziska Köck, BSc.
IX
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Tabellenverzeichnis Tab. 1: Deutsch- und englischsprachige Schlüsselwörter................................................................. 4 Tab. 2: Vergleich bei herzerkrankten Pat. - Inanspruchnahme von telefonischer Beratung vs. üblicher Behandlung............................................................................................................ 15 Tab. 3: Module 1-5 zur "Fachkraft elektronische Praxiskommunikation" ........................................ 34 Tab. 4: Pflicht- und Wahlfächerkatalog............................................................................................ 34 Tab. 5: Bewertung der Lebensqualität mittels GHQ ........................................................................ 45 Tab. 6: Gesundheitsökonomische Bewertung - NTM vs. HNV........................................................ 47 Tab. 7: Krankenhauseinweisungen und Verweildauer .................................................................... 48 Tab. 8: Krankenhauskosteneinsparungen durch telemetrische Anwendungen .............................. 48
Franziska Köck, BSc.
X
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Zusammenfassung Die demografische Entwicklung – eine stark wachsende Gruppe alter Menschen einerseits und eine gleichzeitige Verringerung der Gruppe der erwerbsfähigen Jüngeren andererseits – macht es notwendig, sich über neue Versorgungsmodelle Gedanken zu machen, damit die Betreuung von Pflegebedürftigen auch in Zukunft noch möglich und vor allem leistbar bleibt. Durch Telebetreuung wie z.B. die telefonische Beratung, die Videofonie oder das Telemonitoring können sowohl Kosten eingespart, als auch die Zufriedenheit und die
Lebensqualität
Einsparungspotential
der
Patienten
und
vor
allem
liegt
Krankenhauseinweisungen
und
in
der
Patientinnen in
der
Verringerung
erhöht
werden.
Reduktion der
der
Krankenhaus-
verweildauer. Nicht jeder Betreuungsbedürftige ist für jede Telebetreuung gleichermaßen geeignet. Die Erkrankung selbst, die Bereitschaft des Betroffenen, die technischen und lokalen Voraussetzungen und Gegebenheiten spielen bei der Auswahl sich für oder gegen eine bestimmte Art von Telebetreuung zu entscheiden, eine wesentliche Rolle. Diese neue Art der Betreuung ist nicht nur für die betreute Person eine neue Herausforderung, auch für Pflegepersonen ergeben sich Konsequenzen. Mehr Verantwortung, sowie die Pflicht, das eigene theoretische und praktische Wissen ständig zu verbessern und sich immer am neuesten Wissensstand zu orientieren. Rahmenbedingungen wie Finanzierung, Schnittstellenmanagement, ausreichend geschultes Personal, Akzeptanz uvm., müssen bereits im Vorfeld geklärt und geregelt werden.
Franziska Köck, BSc.
XI
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Abstract Demographic trends show that the number of older people in our society is rising whereas the amount of the young working population is declining. Due to this demographic development, it is necessary to think about new ways of health care supplies so that the care/treatment/supervision of long-term care patients is still feasable and above all affordable now and in the future. Thanks to telecommunicational support such as mentoring via telephone, videophoning, or telemonitoring, it was not only possible to reduce the costs, but also to increase the patients contentment and the quality of life of male and female patients. There is much potential for economization in the reduction of hospitalization as well as in the reduction of inhouse stay. However, not every sort of telecommunicational care is suitable for all patients in need. The illness itself, the patient’s willingness to cooperate, the technical and local dispostitions and conditions are major factors in deciding for or against a specific sort of telecommuincational care. This new way of care is not only a new challenge for the patients treated, but also for the staff who are confronted with consequences. For the staff, there is more responsibility as well as the duty to constantly improve the own theoretical and practial knowledge and the duty to permanently orientate on the most current state of knowledge. Basic conditions such as financing, optimal management of the needs of all parties concerned, sufficiently skilled-staff, acceptance of the work etc. need to be clarified and regulated beforehand.
Franziska Köck, BSc.
XII
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
1 Einleitung In
der
Einleitung
werden
die
Problemstellung
und
Themenbegründung
beschrieben, Forschungsfragen definiert sowie Aufbau der Arbeit und Literaturanalyse erläutert. Erklärungen zur Expertinnen- und Expertenbefragung schließen dieses Kapitel ab.
1.1 Problemstellung und Themenbegründung Die demographische Entwicklung, Zunahme der älteren Bevölkerung und damit die Zunahme der chronisch Kranken und hilfsbedürftigen Menschen – im Gegensatz dazu aber die immer größer werdende Kostenproblematik – erfordern die Entwicklung von neuen Versorgungsmodellen um auch in Zukunft die Betreuung von Pflegebedürftigen noch gewährleisten zu können. Die demografischen Daten in Österreich zeigen – wie in Abb. 1 zu erkennen ist – eine deutliche Entwicklung: Der Anteil der über 60jährigen wird immer größer, der Anteil der arbeitenden Bevölkerung (15-59 Jahre) wird immer kleiner.
Abb. 1: Entwicklung der steirischen Bevölkerung in Altersgruppen von 1975 - 2075 11
Im
Jahr
2005
waren
61,7%
der
steirischen
Gesamtbevölkerungen
im
erwerbsfähigen Alter. Im Jahr 2035 sinkt der Anteil vermutlich auf 52,7%. Dafür steigt der Anteil der Gruppe der 60-Jährigen und älteren von 23,1% im Jahr 2005 11
Steirische Statistiken 2008, S. 65.
Franziska Köck, BSc.
1
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
auf 34,9% im Jahr 2035. Im Jahr 2050 werden vermutlich mehr als viermal so viele hoch betagte Menschen (85 Jahre und älter) in der Steiermark leben wie 2005. 12
Abb. 2: Altersstruktur in der Steiermark: von der Tannenstruktur zur Pilzformation 13
Betrachtet man den Verlauf der Alterspyramiden (von 1975 bis 2075) so bekommt man den Eindruck, dass es zu einer Verschiebung von der klassischen Tannenstruktur hin zu einer Pilzformation kommt. Auffallend ist auch, dass der Anteil der Frauen vor allem im fortgeschrittenen Alter höher ist. 12 13
Steirische Statistiken 2008, S. 40. ebd. S. 71.
Franziska Köck, BSc.
2
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Eine ausreichende Versorgung durch die professionelle Pflege ist nach heutigen Maßstäben in Zukunft fraglich. Es muss also über neue Wege nachgedacht werden, wie diese alten Menschen weitestgehend ihre Selbständigkeit und Unabhängigkeit bewahren können.
1.2 Forschungsfragen Folgende Forschungsfragen sollten am Ende der Arbeit beantwortet sein: 9 Telepflege betrifft mehrheitlich höhere Altersgruppen. Was ist hier zu beachten bzw. zu bedenken? 9 Welche
Zusatzqualifikationen,
welche
Zusatzkompetenzen
benötigen
Telegesundheits- und Telekrankenschwestern/-pfleger? 9 Vor- und Nachteile, Nutzen und Hindernisse von Telebetreuung 9 Können durch Telebetreuung die Krankenhauseinweisungen verringert bzw. die
Krankenhausverweildauer
verkürzt
werden?
Wenn
ja,
welches
Einsparungspotential liegt in der Telebetreuung?
1.3 Aufbau der Arbeit Telebetreuung ist ein sehr allgemeiner Begriff und sagt zunächst nichts Konkretes aus. Nach Klärung der unterschiedlichen Begriffe wird auf drei Arten der Telebetreuung näher eingegangen: Telefonische Beratung, Videofonie und Telemonitoring. In weiterer Folge werden die betreuten Personen sowie die Pflegepersonen durchleuchtet: Welche Personen kommen für welche Betreuung in Frage? Welche Herausforderungen
stellen
sich
den
Pflegepersonen?
Benötigen
sie
Zusatzqualifikationen die sie sich in Form von Fort- oder Weiterbildungen aneignen können? Aus rechtlicher Sicht werden
das Datenschutzgesetz, GuKG, das steirische
Krankenanstaltengesetz sowie das Ärztegesetz durchdiskutiert. Die ethischen Anforderungen schließen das Kapitel ab.
Franziska Köck, BSc.
3
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Der Vorteil, der Nutzen von Telebetreuung aber auch mögliche Nachteile und Hindernisse sind Themen der nächsten beiden Kapitel. Um
Telebetreuung
anwenden
zu
können,
müssen
Rahmenbedingungen
geschaffen werden. Voraussetzungen, wie die Akzeptanz, geregelte Finanzierung, einfache, leicht bedienbare Geräte aber vor allem gut geschultes Personal müssen bereits im Vorfeld geregelt werden. Diverse Sichtweisen wie z. B. Meinungen von Fachärzten, von Pflegenden der Hauskrankenpflege, mobiler Palliativteams aber auch Patientenmeinungen runden die Arbeit ab.
1.4 Literaturanalyse Der erste Teil der Arbeit baut auf einer Literaturanalyse auf. Für die Literaturanalyse in der Zeit von November 2008 bis April 2009 wurde in den Datenbanken »Pubmed«, »DIMDI«, »Cochrane Library«, »Carelit« und »Cinahl« recherchiert. Anwendung fanden die in Tab. 1 angeführten Schlüsselwörter. Die Handsuche erfolgte in den Zeitschriften Pflege, PrInterNet, Pflegezeitschrift, Journal of Advanced Nursing und Die Schwester Der Pfleger. Literaturangaben der gefundenen Artikel wurden ebenfalls berücksichtigt. DEUTSCHSPRACHIGE SCHLÜSSELWÖRTER ENGLISCHSPRACHIGE SCHLÜSSELWÖRTER • Telepflege
• Telenurse, telenursing
• Telemedizin
• Telecare
• Telefonkontakt
• Telemonitoring • e-Health • e-Homecare
Tab. 1: Deutsch- und englischsprachige Schlüsselwörter
Anfangs wurde ausschließlich nach deutschsprachiger Literatur gesucht. Die deutschsprachige Suche deshalb, weil die Vermutung existiert, dass sich mit fremdsprachigen Ländern weder die Strukturen des Gesundheitssystems noch die rechtlichen Voraussetzungen der Pflege mit unseren Gegebenheiten vergleichen Franziska Köck, BSc.
4
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
lassen. Nach nicht sehr ergiebiger deutschsprachiger Recherche wurde die Suche im englischsprachigen Bereich erfolgreich fortgesetzt. Vor allem zum Thema Telemonitoring konnten evidenzbasierte Studien der Stufe I b14 gefunden werden. Ausgeschlossen wurden alle Artikel, die sich mit der elektronische Gesundheitskarte (eGK), der eCard, mit Videokonferenzen oder Videokonferenzsystemen beschäftigten.
1.5 Expertinnen- und Expertenbefragung Die Darstellung der Sichtweise von Betroffenen – von Pflegenden wie Gepflegten gleichermaßen – aber auch die Meinung von Ärztinnen und Ärzten erweitern die Literaturanalyse um Aspekte aus der Praxis. Angesichts der geringen Anzahl der Befragten können aber keine allgemein gültigen Aussagen getätigt werden.
2 Terminologie / Definitionen Die
Begriffe
e-Health,
Telenursing,
Telepflege,
Telemonitoring,
Telecare,
Telebetreuung, Telehealth oder Telemedizin haben eines gemeinsam: Es handelt sich hier um die Betreuung von Pat. bei denen durch den Einsatz von Telekommunikationsmitteln Distanzen überwunden werden.
2.1 Tele- ….. Die Silbe »tele« stammt aus dem griechischen und bedeutet in Wortzusammensetzungen: fern…, weit…,
15
2.2 Telepflege/Telenursing/Telecare/eHomecare „Die Definition der Begriffe „Telenursing“, „Telehomecare“ und „Telecare“ sowie „Telepflege“ haben viele Ähnlichkeiten, die besonders in der Überwindung von Entfernung durch den Einsatz von Telekommunikationsmedien bestimmt ist.“ 16
Bei Telepflege kommen Informationstechnologien zum Einsatz, die die Nachsorge von Pat. zu Hause fördern. Es kommen aber auch Mittel der „klassischen“ Telemedizin
14 15 16
wie
z.B.
das
Telebiomonitoring
(Fernüberwachung
von
Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie. Bertelsmann 2008, S. 941. Telenursing: www.pflegewiki.de/wiki/Telenursing.
Franziska Köck, BSc.
5
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Vitalparametern, Übertragung von Blutzuckerwerten, Gewichtskontrolle, etc.) aber auch die Erinnerung an Medikamenteneinnahmen (Telereminding) zum Einsatz. 17 Der Profession Pflege stellen sich neue Herausforderungen. Kompetenzen in Beratung, Schulung und Umgang mit Technologien müssen in die Ausbildung integriert werden. Telenursing betrifft nicht nur die Betreuung Pflegebedürftiger in ihrer häuslichen Umgebung, Telenursing kann auch in stationären und ambulanten Settings angeboten werden. Besonders gefragt ist Telebetreuung für chronisch Kranke, da gerade für diese Bereiche Telenursingprogramme von Nutzen sein können. Es wird durch Informationsbereitstellung und durch Selbstmanagementförderung sowohl für Betroffene als auch für deren Angehörige das Krankheitsverständnis gefördert und somit die Sekundärprävention forciert. 18 Die ICN definiert Telenursing folgend: „Telenursing lautet die Bezeichnung, wenn Dienstleistungen mithilfe von Telekommunikationsmitteln erbracht werden.“ 19 Die Definition »Telenursing« darf nicht mit dem Begriff »Telenurse« verwechselt werden.
Telenurse
hat
nichts
mit
ferngesteuerter
Pflege
oder
mit
Telekommunikation zu tun. Telenurse ist ein EU-Projekt, steht für Telematik und soll klinische Pflegedaten entwickeln. 1995 begann die EU die Entwicklung des ICNP (International Classifikation for Nursing Practice) zu fördern. Es wurde ein »Telenurse«-Projekt initiiert – mit dem Ziel – die Pflegesprache bzgl. Pflegediagnosen (Pflegeprobleme), Pflegemaßnahmen (Pflegeinterventionen) und Pflegeergebnisse zu vereinheitlichen. 20 Denn Ganzheitlichkeit und hohe Qualität der Arbeit können nur erreicht werden, wenn alle dieselbe Sprache sprechen, wenn Pflegemaßnahmen und Pflegeergebnisse vereinheitlicht werden, ohne auf die individuellen Bedürfnisse zu vergessen. Ein Beispiel ist: zentraler Venenkatheter. Einmal wird er mit »Cava« beschrieben, das andere Mal mit »ZVK«. Vorreiter war hier die 1973 gegründete NANDA (North American Diagnosis Association) die sich mit Pflegeproblemen beschäftigte und versuchte, eine einheitliche, verbindliche Terminologie zu entwickeln. 21
17
Sirius Technologies 2007, S. 34. vgl. Telenursing: www.pflegewiki.de/wiki/Telenursing. 19 Milholland, D.K. 2000, o.S. 20 vgl. Tackenberg, P. 1997, o.S., www.health-informatics.de/icnp/teilbo3.html. 21 Mortensen, R.A. 1998, S. 117 ff. 18
Franziska Köck, BSc.
6
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Home Care wird im Telemedizinführer folgendermaßen beschrieben: „HomeCare bedeutet
in
der
Telemedizin
Betreuung
und
ggf.
Monitoring
mittels
Telekommunikation im persönlichen Umfeld (= Zuhause).“ 22
2.3 Telemonitoring Telemonitoring ist eine „medizinische Fern-Überwachung insbesondere von Risiko-Pat. mittels telemedizinischer Systeme.“ 23 Pat. bekommen Geräte, die in der Lage sind, die gemessenen Werte von Vitaldaten (z. B. Blutdruck, Puls, Gewicht) an einen medizinischen Betreuer bzw. eine Betreuerin (Hausarzt/-ärztin, Facharzt/-ärztin, telemedizinisches Zentrum) weiterzuleiten. Zusätzlich kann der Pat. mit einem speziellen Mobiltelefon oder einem Personal Digital Assistent (PDA) ausgestattet sein, mit dem Informationen oder
Rückmeldungen
übertragen
werden
können.
Erinnerungen
an
Medikamenteneinnahme, Information über den aktuellen Status der Messwerte oder auch durchzuführende Messungen können übertragen werden. 24
2.4 Telematik, Gesundheitstelematik Telematik
bzw.
Gesundheitstelematik
beschreibt
die
Anwendung
von
Telekommunikation und Informatik im Gesundheitswesen. Gesundheitstelematik, e-Health und Telehealth haben dieselbe Bedeutung. 25
Abb. 3: Gesundheitstelematik - 3 Fachgebiete, ein Kunstwort 26
22
Telemedizinführer Deutschland, o.S., www.telemedizinfuehrer.de/index.php?option=com_rd_glossary&task=view&id=83. vgl. Telemedizinführer Deutschland, o.S. www.telemedizinfuehrer.de/index.php?option=com_rdglossary&task=view&id=36. 24 vgl. Telemonitoring, o.S., http://de.wikipedia.org/wiki/Telemonitoring. 25 Schug, S. 2000 S. 1. 7 Franziska Köck, BSc. 23
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Der Begriff »Telematik« tauchte bereits 1979 zum ersten Mal auf; als getrennte oder gemeinsame Anwendung von Telekommunikationstechnik und Informatik. Telematik hat viele Anwendungsdomäne. Gesundheitstelematik ist ein Kunstwort aus Gesundheitswesen, Telekommunikation und Informatik (siehe Abb. 3). Demnach umfasst es also alle einrichtungsübergreifenden und ortsunabhängigen Anwendungen
der
Kommunikations-
und
Informationstechnik
im
Gesundheitswesen zur Überwindung von Zeit und Raum. 27 Für die Anwendung von Telematik im Gesundheitsbereich wird international immer häufiger der Begriff e-Health (electronic-Health) verwendet. 28 Ein Teilbereich der Gesundheitstelematik ist die elektronische Gesundheitskarte (eGK), die elektronische Patientenakte (ePA), die elektronische Gesundheitsakte (eGA) 29 (auch ELGA genannt) 30 oder die EDV-gestützte Pflegedokumentation. 31 Auf diese Bereiche kann in der vorliegenden Arbeit nicht näher eingegangen werden. Die elektronische Übermittlung von gesundheitsbezogenen Informationen und Daten von Pat. gehört zum täglichen Arbeitsprozess von Pflegepersonen, auch
die
Pflegedokumentation
(Dokumentation
des
Pflegeprozesses)
ist
verpflichtend im § 14 (2) GuKG festgehalten (siehe Punkt 6.2.4.1 auf Seite 38). Es finden auch immer häufiger EDV-gestützte Pflegedokumentationssysteme Einzug in den Krankenhäusern. Vorteile wie Nachvollziehbarkeit, inhaltliche Vollständigkeit oder bessere Lesbarkeit 32 unterstützen die Implementierung von IT-gestützter Dokumentation. Die elektronische Dokumentation vor allem, wenn der ambulante Pflegedienst zu den stationär erworbenen Daten Zugriff hat, würde die Versorgungskontinuität gewährleisten. Über diese Bereiche der Telematik zu recherchieren wäre zwar ebenfalls eine Herausforderung, würde aber den Rahmen dieser Arbeit sprengen.
26
ebd., S. 6. Haas, P. 2006, S. 5f. Schug, S. 2000 S. 1. 29 von Rekowski, M. 2008, S. 178ff. 30 Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG. 31 Fleischmann, N. 2009, S. 161ff. 32 Schaubmayr, C. 2007, S. 487. 27 28
Franziska Köck, BSc.
8
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
2.5 Telemedizin, Telehealth, e-Health Der Telemedizinführer Deutschland beschreibt Telemedizin folgend: „Medizinische Anwendungen oder Anwendungsfälle, die Telekommunikation und Informatik (Telematik) verwenden.“ 33 Der Pat. erhält seine Diagnose oder seine Behandlung nicht im Krankenhaus oder in der Arztpraxis, sondern über ein Telekommunikationsmittel wie z.B. via Telefon oder über Internet. Gesundheitstelematik löst den Begriff Telemedizin ab. Telemedizin wird heute nur noch
für
eng
medizinisch
orientierte
Anwendungen
verwendet
(z.B.
Telepathologie, Teleradiologie, Telechirurgie). Zunehmend eingebürgert hat sich der
Begriff
»e-Health«
Namensveränderung
von
oder
»E-Health«. 34
»Telemedicine«
Auch
zu
die
WHO
»e-Health«
hat
vollzogen:
die „The
programme on eHealth (formerly Telemedicine) support countries in further developing their health systems by improving access, quality and efficiency through the use of information and communication technologies.“ 35
Telehealth ist ein System, das aus vier verschiedenen Komponenten besteht: 1. Technologie:
Zur
technologischen
Komponente
zählen
der
telemedizinische Arbeitsplatz und die Peripheriegeräte. Arbeitsplätze können unterschiedliche technische Geräte wie z.B. Telefonapparate, Videofoniegeräte,
Videokonferenzsysteme
sowie
PC’s
inkludieren.
Peripheriegeräte sind mit dem telemedizinischen Arbeitsplatz verbunden. 2. Telekommunikationsverbindung
angefangen
von
normalen
Telefon-
verbindungen, digitalen Telefonen wie ISDN (Integrated Service Digital Network) bis hin zur Anwendung des Internets. 3. Benützer: Die dritte Komponente betrifft alle, die Telehealth anwenden. Dies sind Pat. gleichermaßen wie im Gesundheitswesen tätige Personen.
33 34 35
Telemedizinführer Deutschland, o.S., www.telemedizinfuehrer.de/index.php?option=com_rd_glossary&task=view6id=27. Haas, P. 2006, S. 6. World Health Organisation, o.J., www.euro.who.int/telemed.
Franziska Köck, BSc.
9
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
4. Verfahrens- bzw. Vorgehensweise: Bevor Telehealth konsultiert werden kann, müssen viele Fragen vorher geklärt werden. Wer übernimmt die Kosten? Wer trägt die Verantwortung? 36 Für den Begriff E-Health gibt es keine einheitliche, gemeinsame Definition. Mögliche eHealth-Anwendungen: 9 Verwendung von Internet-Infrastruktur oder Internet-Technik, 9 Home Care (Versorgung von älteren Menschen in den eigenen vier Wänden; Pat. kommunizieren mit Experten via Sender und Sensoren), 9 Elektronische Patientenakte (ePA), elektronische Gesundheitskarte (eGK), 9 Einholung von Zweitmeinungen, 9 Gesundheitsdienstleistungen und -informationen über das Internet den Laien-Konsumenten zur Verfügung stellen, 9 Versorgungskooperation (telemedizinische Leistungen werden zwischen Einrichtungen erbracht). 37 Erstmals tauchte der Begriff E-Health 1997 in Wirtschaftsmagazinen als Sammelbegriff für das Zusammentreffen von Medizin und Internet auf. Erst drei Jahre später erschien der Begriff auch in medizinischen Zeitschriften. Beschäftigt aber haben sich Wirtschaft und Wissenschaft mit diesem Thema schon wesentlich länger, ohne aber den Begriff E-Health zu verwenden. 38 Die Telemedizin hat sich besonders in jenen Regionen rasch entwickelt, wo Kliniken weit voneinander entfernt waren (z.B. in Australien, Kanada oder teilweise auch
in
den
USA)
oder
wo
es
durch
klimatische
Verhältnisse
zu
Transportproblemen kommen kann (z.B. im Norden Norwegens, Skandinavien). 39 Bei der Telemedizin handelt es sich um die Gesundheitsversorgung unterschiedlichster Art per Telematik (siehe Abb. 4).
36
vgl. Elford, R. 2002, o.S., www.telehealth.ca/downloads/TelehealthDevelopingWorld.doc. vgl. Trill, R. 2008, o.S., www.telemedizinfuehrer.de/index.php?option=com_content&task=view&id=114 38 vgl. E-Health, o.S., http://de.wikipedia.org/wiki/E-Health. 39 ® ® © vgl. Microsoft Encarta Enzyklopädie 2003 o.S. 37
Franziska Köck, BSc.
10
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Abb. 4: Möglichkeiten innerhalb der Telemedizin
2.6 Selbstständigkeit Jeder Mensch bewegt sich im Laufe seines Lebens zwischen der völligen Abhängigkeit und der völligen Unabhängigkeit (siehe Abb. 5 Abhängigkeits/Unabhängigkeitskontinuum). Das bedeutet, dass es Abschnitte im Leben (in der Lebensspanne) gibt, in denen er vollkommen oder teilweise abhängig ist, dass es Abschnitte gibt, in denen er selbstständig ist, dass es aber auch wiederum Abschnitte geben kann, in denen er wieder teilweise bis vollkommen abhängig werden kann. Roper et al. (2002) schreiben von 12 Aktivitäten im täglichen Leben, die der Mensch selbstständig oder mit Unterstützung ausführen kann. Diese Aktivitäten auch Lebensaktivitäten (LAs) genannt – werden von Faktoren beeinflusst. Einfluss-faktoren wie z. B. die Entwicklungsstufe (körperliche, psychische Faktoren), oder auch umgebungsabhängige Faktoren sind mitentscheidend, ob der Mensch die Lebensaktivität selbständig durchführt, oder ob er Hilfe benötigt. 40 Die Selbstständigkeit im Alter ist gegeben, wenn Menschen noch Fähigkeiten und Fertigkeiten besitzen, ohne Hilfe und Pflege in ihrer vertrauten Umwelt zu leben. Verliert er diese Fähigkeiten und Fertigkeiten verliert er die Selbständigkeit. Der Verlust steht nicht immer mit der altersbedingten Erkrankung in Zusammenhang. Es kann ein multimorbider Pat. (mit sechs oder mehr Diagnosen) relativ selbstständig
leben,
oft
reicht
eine
medizinische
Diagnose
und
die
Selbstständigkeit ist gefährdet. 41 40 41
vgl. Roper, N. / Logan, W. / Tierney, A. 2002. Kruse, A. 2001, S 27ff
Franziska Köck, BSc.
11
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Abb. 5: Das Lebensmodell 42
2.7 Lebensqualität Eine Umfrage der Telekom Austria ergab, dass fast 80% aller Österreicher und Österreicherinnen zwischen 50 und 70 Jahren überzeugt sind, dass neue Informationstechnologien die Lebensqualität im Alter erhöhen. 43 Ohne näher auf eine Definition der Lebensqualität einzugehen, schreiben Autoren immer wieder, dass durch den möglichst langen Verbleib in der häuslichen Umgebung die Lebensqualität erheblich gesteigert werden kann. Die WHO hat sie „……als die individuelle Wahrnehmung der eigenen Lebenssituation im Kontext der jeweiligen Kultur und des jeweiligen Wertesystems und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen, Beurteilungsmaßstäbe und Interessen definiert. Die individuelle Lebensqualität wird dabei durch die körperliche Gesundheit, den psychologischen Zustand, den Grad der Unabhängigkeit, die sozialen Beziehungen sowie durch ökologische Umweltmerkmale beeinflusst“. 44
42 43 44
Roper, N. / Logan, W. / Tierney, A. 2002, S. 186. Bayer, I. 2009, S. 33. Schumacher, J. / Klaiberg, A. / Brähler, E. 2003, zit. nach The WHOQOL-Group 1994.
Franziska Köck, BSc.
12
Neue Herausforderungen in der Pflege
Viele
weitere
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Autoren/-innen
fassen
die
Lebensqualität
ebenfalls
als
multidimensionales Konzept auf, das physische, psychische und soziale Kernelemente enthält. Angesichts dieser Vielfältigkeit spielt Lebensqualität in der Outcomeforschung eine bedeutende Rolle. 45 Die Selbsteinschätzung der Lebensqualität durch die Pat. unterstützt medizinische Bewertungsmethoden, da für die Betroffenen selbst die Lebensqualität in Krankheit eine andere Bedeutung hat als in Gesundheit. Sie variiert individuell und unterscheidet sich von der Fremdeinschätzung. 46
3 Möglichkeiten der Telebetreuung Nicht
jede
Art
der
Telebetreuung
ist
für
jeden
pflegebedürftigen
Pat.
gleichermaßen geeignet. Die Erkrankung selbst, die Bereitschaft des Betroffenen, die technischen und lokalen Voraussetzungen und Gegebenheiten spielen bei der Auswahl sich für oder gegen eine bestimmte Art von Telebetreuung zu entscheiden, eine wesentliche Rolle. Das Ziel, das die diversen Arten von Telebetreuung verfolgt ist, dass Pflegebedürftige
solange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung bleiben
können und eine voll-stationäre Versorgung in Pflege- und Altenheimen hinausgezögert
wird.
Für
chronisch
Kranke
soll
der
stationäre
Krankenhausaufenthalt reduziert oder gar vermieden werden. Da sich die Verweildauer in Kliniken aus Kostengründen immer mehr verkürzt, ist eine vorübergehende Hilfestellung durch professionelle Pflegekräfte notwendig. Es muss nicht immer die Hauskrankenpflege sein, die den Pflegebedürftigen jeden Tag zu Hause besucht. Durch die technische Entwicklung gibt es ein großes Angebot an telemedizinischer Betreuungsformen. Eine Kombination von diversen telemedizinischen Varianten ist möglich. So kann ein Projekt sowohl die telefonische Beratung, als auch die telemonitorische Variante beinhalten, aber auch die Videotelefonie kann mit Telemonitoring kombiniert sein.
45
46
vgl. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 2004, o.S., http://www.leitlinien.de/leitlinienqualitaet/manual/kap03_2thema2/view#tabelle7 Küchler, Th. / Behrend, N. 2001, S 211f
Franziska Köck, BSc.
13
Neue Herausforderungen in der Pflege
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Angesichts der kombinierten Möglichkeiten ist eine differenzierte KostenNutzenberechnung, eine Aussage über Vor- und Nachteile der einzelnen Anwendungsmöglichkeit sehr schwer bis unmöglich.
3.1 Telefonische Beratung Die Hilfestellung bzw. Pflege von Pat. mittels Telefon ist nicht mehr so neu. Pflegepersonen telefonieren mit Pat., leiten sie an, beraten oder informieren sie. Sie geben Pat. durch ihre ständige telefonische Erreichbarkeit Sicherheit.
3.1.1 Geräte Der geringste Aufwand an Gerätekosten ist bei der telefonischen Beratung. Telefon mit Festnetzanschluss oder ein Handy sowie ein Telefoncenter sind die Voraussetzungen für eine telefonische Beratung.
3.1.2 Ablauf Die Pflegeperson nimmt die Telefonanrufe von Pat. sowie deren Angehörigen entgegen, sie beantwortet Fragen, weist Pat. oder deren Angehörige an, organisiert oder koordiniert in weiterer Folge telefonisch alle notwendigen Aktivitäten und Tätigkeiten. 47 Vergessliche Pat. werden telefonisch erinnert, dass sie ihre Medikamente zeitgerecht und korrekt einnehmen; dass sie ausreichend Flüssigkeit bzw. Nahrung zu sich nehmen oder es wird ihnen erklärt, wo sie was finden.
3.1.3 Zielgruppen Pat. mit Herzerkrankungen 48, 49 Pat. nach Bypass Operationen 50
3.1.4 Vorteile, Nutzen In einer randomisierten, kontrollierten Untersuchung von Riegel et al. (2002) in Kalifornien wird die Effektivität einer standardisierten »Nurse-Case-ManagementTelefon-Beratung« bei Pat. mit Herzerkrankungen aufgezeigt: Wenn Pat. nach ihrer Krankenhausentlassung von Pflegepersonen telefonisch weiter betreut, angeleitet sowie beraten werden, werden signifikant weniger Versorgungsleistungen 47
Hasseler, M. 2003, S. 226. Riegel, B. et al. 2002, S. 705ff. 49 Bruggink-André de la Porte, P.WF. et al. 2007, S. 819ff. 50 Hartford, K. 2005, S. 459ff. 48
Franziska Köck, BSc.
14
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
in Anspruch genommen. Riegel et al. sprechen sogar von Kosteneinsparungen von 1.000 $ pro Pat. innerhalb von sechs Monaten. Nach drei und nach sechs Monaten wurden die Patientenzufriedenheit, Krankenhauswiederaufnahmen, die Verweildauer, die Tage zur 1. Wiederaufnahme, mehrmalige Wiederaufnahmen, stationäre Kosten sowie Inanspruchnahme von ambulanten Dienstleistungen kontrolliert.
Statistisch
signifikante
Unterschiede
zwischen
Kontroll-
und
Interventionsgruppe waren das Ergebnis (siehe Tab. 2). Angabe in %
p-Wert 51
Krankenhausaufenthaltsrate von Herzerkrankten: Nach 3 Monaten: Nach 6 Monaten: Wiederaufnahme:
-45,7 -47,8
0,03 0,01
Nach 3 Monaten: Nach 6 Monaten: Krankenhausverweildauer:
-36,0 -35,9
0,06 0,04
Nach 3 Monaten: Nach 6 Monaten: Stationäre Kosten:
-45,9 -46,4
0,054 0,03
Nach 3 Monaten: Nach 6 Monaten: Pat.zufriedenheit nach 6 Monaten:
.35,0 -45,5 + 5,6
0,07 0,04 0,01
Tab. 2: Vergleich bei herzerkrankten Pat. - Inanspruchnahme von telefonischer Beratung vs. üblicher Behandlung 52
Die Krankenhauseinweisungen waren in der Interventionsgruppe nach drei Monaten um 45,7% niedriger, nach sechs Monaten waren es 47,8%. Die Wiederaufnahme von Pat. mit Herzerkrankungen reduzierte sich durch die Telefonberatung um 36%, die Krankenhausverweildauer
war gegenüber der
Kontrollgruppe um 46% niedriger. Die stationären Kosten verringerten sich um 35% nach drei Monaten und um 45,5% nach sechs Monaten. 53 Trotz Kosteneinsparungen konnte auch die Pat.zufriedenheit erhöht werden. 54 In Hartford’s (2005) randomisierten, kontrollierten Telefoninterventionsstudie kristallisierten sich drei große Bereiche heraus, in denen Veränderungen auftraten: 9 Körperliche (weniger Schlafstörung, weniger Schmerzen,….), 9 gefühlsbedingte/emotionale (weniger Angst, Furcht,…) und die 9 Lebensweise betreffende (Rauchen aufhören, Nahrungsumstellung,…). 55 51
Der p-Wert ist das Ergebnis eines statistischen Signifikanztestes, abhängig von der Fallzahl. Riegel, B. et al. 2002, S. 709. 53 ebd., S. 705ff. 54 ebd., S. 708. 55 Hartford, K. 2005, 462ff. 52
Franziska Köck, BSc.
15
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3.2 Videotelefonie / Videofonie Bei der Videotelefonie erfolgt die Pflege und Betreuung des Pat. mittels Informations- und Kommunikationstechnologie. Das Wort ist eine Kombination aus Video und Telephonie. Andere Begriffe mit derselben Bedeutung sind z.B. Videokommunikation, Bildkommunikation, Bildtelefonie. Videokonferenzen bzw. Videotelefoniekonferenzen werden in diesem Kapitel nicht behandelt (siehe Ausschlusskriterien S. 5) „Das Videofon ist nicht als Ersatz für die Mobilen Pflege- und Betreuungsdienste (Hauskrankenpflege) zu sehen, wird aber auch in Kombination angeboten“, 56 schreibt die Volkshilfe Steiermark auf ihrer Videofoniehomepage.
3.2.1 Geräte Zum Kommunikationsaustausch werden eine Patienteneinheit und eine „Zentrale Einheit“ benötigt. Die Geräte müssen bedienungsfreundlich sein, damit sie auch der
älteren
und
alten
Bevölkerungsgruppe
in
ihrer
Handhabung
noch
entgegenkommen. Ein Festnetzanschluss sowie ein Fernseher mit Scartbuchse sind primäre Voraussetzungen für die Installierung eines Videotelefons. 57 Wie Abb. 6 zeigt, ist am Schirm der Patienten/-inneneinheit eine Kamera fixiert, mit der der Pat. gefilmt wird. Die Kamera besitzt auch eine Zoomfunktion, damit die Pflegeperson gegebenenfalls auch etwas vergrößert sehen und damit besser beurteilen kann. Am Schirm der Patienten/-inneneinheit sieht der Pat. die diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegeperson. Als Schirm der Patienten/inneneinheit kann ein normaler Fernseher oder ein PC gewählt werden. Beim Pilotprojekt »Videofonie« der Volkshilfe wurde ein normales TV-Gerät gewählt, da gerade ältere Menschen eine höhere Affinität zum Fernseher aufweisen als zu einem PC. Der Fernseher fungiert als Telefon, der mittels Webcam eine Bildübertragung via Breitband ermöglicht.
56 57
Volkshilfe Steiermark, http://videofon.at. vgl. Volkshilfe Steiermark, http://videofon.at/technische-Voraussetzungen.
Franziska Köck, BSc.
16
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Abb. 6: Patienten/-inneneinheit 58,59
In Abb. 7 ist eine zentrale Einheit zu sehen. Am Schirm dieser Einheit kann die diplomierte Pflegeperson den Pat. sehen. Muss sie z.B. eine Wunde exakt beurteilen, kann sie mittels Zoomfunktion das Bild vergrößern, aber auch gleichzeitig mit dem Pat. sprechen.
Abb. 7: Zentrale Einheit 60
3.2.2 Ablauf Die Pflegezentrale kann mit dem Pat. Kontakt aufnehmen (an bestimmten Zeiten oder sporadisch); ihn zur Medikamenteinnahme erinnern, ihn erinnern, dass die Vitalparameter gemessen werden, oder aber auch bei einfachen Pflegetätigkeiten behilflich sein (erklären, anleiten). 61
3.2.3 Zielgruppen 9 Herz- Kreislauferkrankungen, Hypertonie 9 Lungenerkrankungen (Asthma, COPD) 9 Beginnende Demenz (1. Stadium) 9 Diabetes 58
Elford 2004, www.telehealth.ca/intrototelehomecare.html. www.zydacron.com/index.php?id=321&L=1&print=1&no_cache=1 [Zugriff 15.04.2009]. 60 Lazarus Newsletter 2009, Nr. 15, S. 4. 61 Business Lounge 2009, S. 21. 59
Franziska Köck, BSc.
17
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Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Das Videofon soll ältere Menschen unterstützen, 9 die angesichts ihrer körperlichen Inaktivität nicht mehr am gesellschaftlichen leben teilnehmen können und dadurch vereinsamen würden, 9 die bei ihrer Medikamenteneinnahme Hilfe benötigen. Sei es durch Erinnerung zur Einnahme oder bei der Medikamentendosierung, 9 die bei den Kontrollen von Blutdruck, Herzfrequenz, Gewicht oder Blutzucker Hilfe oder Anleitung benötigen, 9 die mittels Videofonie ein Gedächtnistraining durchführen wollen, 9 die ein gezieltes Toilettentraining absolvieren wollen. Das Videofon bietet nicht nur für ältere, einsame oder betreuungsbedürftige Menschen eine Unterstützung, es unterstützt auch betreuende Angehörige. Bei Fragen bzgl. Pflege, bei Unsicherheiten und Unklarheiten können auch Angehörige Kontakt aufnehmen und werden gerne beraten. 62 Meier et al. (2009) untersuchten 1800 Parkinsonpatientinnen und -patienten im fortgeschrittenen Stadium, die ambulant videounterstützt behandelt wurden. Die medikamentöse Einstellung dieser Pat. ist besonders schwierig, da die tageszeitlichen Schwankungen der Motorik, der Zeitpunkt Nahrungsaufnahme sowie
die
körperlichen
und
seelischen
Belastungen
bei
der
Therapie
mitberücksichtigt werden müssen. 63
3.2.4 Kosten Das Projekte »Videofonie« ist ein von der Steirischen Gesundheitsplattform gefördertes Projekt. Weiters sind an diesem Projekt beteiligt: Telekom Austria (Breitbandinfrastruktur, Installation und Service) und die Firma Zydacron (Hardund Softwareausstattung in der Pflegezentrale und bei den Pat. zu Hause). Aber auch die Steirische Volkshilfe ist mit Eigenkapital beteiligt. Für Pat. entstehen noch vorerst keine Kosten. 64
3.2.5 Vorteile, Nutzen Lt. der Studie von Meier et al. (2009) steigt die Behandlungsqualität bei gleichzeitiger Reduktion der Behandlungskosten. 65
62
vgl. Volkshilfe Steiermark, o.S., http://videofon.at/zielgruppen. Meier, U. et al. 2009, S. 198ff. 64 Information aus dem persönlichen Gespräch mit DGKS Andrea Raab, Leiterin der Videofon Pflegezentrale der Volkshilfe, am 11.05.2009. 65 Meier, U. et al. 2009, S. 198ff. 18 Franziska Köck, BSc. 63
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3.3 Telemonitoring Telemonitoring ist vor allem auf dem Gebiet der Diabetologie, der Kardiologie und der Pulmologie im Einsatz. Einige europäische Projekte sind bekannt, bzw. teilweise auch schon mit Daten ausgewertet: 9 Projekt “Partnership for the heart“ 9 Projekt “Zertiva” des Unternehmens PHTS 9 Projekt “MOBITEL” 9 Philips “Projekt MOTIVA” Je nach Krankheitsbild des Pat. wird er mit den entsprechenden Geräten ausgestattet. Bei den Projekten MOTIVA und MOBITEL wurden Blutdruck, Puls und Gewicht erhoben. Bei den Projekten Zertiva und Partnership for the heart bekommt der Pat. ein Blutdruckmessgerät, eine Waage sowie ein EKG-Gerät. Bei Partnership for the heart wird zusätzlich noch die Sauerstoffsättigung kontrolliert. Terschüren et al. (2007) schreiben über eine Norddeutsche Studie, bei der zwanzig ältere Menschen aus dem ländlichen Bereich mit telemedizinischen Geräten je nach Bedarf ausgestattet und eingeschult wurden (z.B. Blutdruck-, Blutzucker- und/oder EKG-Messgeräte). 66 Auch in einer in Ottawa durchgeführten randomisierten, kontrollierten Studie von Liddy et al. (2008) wurden chronisch Kranke mit einem bzw. mehreren Geräten ausgestattet (z.B. Blutdruckmessgerät, Pulsoxymeter, Waage, Blutzuckermessgerät je nach Bedarf). 67
3.3.1 Geräte Geräte sollen so konstruiert sein, dass auch alte Menschen den Umgang damit noch erlernen können: Einfach in der Bedienung, robust und ohne Schnickschnack.
Abb. 8: Blutdruckmessgerät via Kabel/Bluetooth 68
66 67 68
Terschüren, C. et al. 2007, S. 197f. Liddy, C. et al. 2008, S. 58ff. http://stohl.de/wordpress/?p=11559&print=1 [Zugriff am 20.03.2009].
Franziska Köck, BSc.
19
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Beim in Abb. 8 gezeigten Blutdruckmessgerät muss der Pat. nicht mehr aktiv die gemessenen Blutdruckwerte am Handy eintragen. Das bedeutet, dass die Fehlerquelle reduziert und die Bedienbarkeit noch leichter wird.
Abb. 9: Prototyp zum Telemonitoring von Hypertonie- und Diabetespatienten 69
Der Grazer Mediziner Pintoffl entwickelte das in Abb. 9 gezeigte Telemonitoringsystem für Pat. mit Hypertonie und Diabetes. Das Mobiltelefon ist ein Smartphone mit Touchscreen-Display, mit dem der Pat. auch ganz normal telefonieren kann. Eine Memoryfunktion (letzten 25 eingegeben Werte), ein Notsignal, ein Notrufknopf mit dem ohne eine Nummer zu wählen direkt Kontakt mit dem diensthabenden Arzt aufgenommen werden kann sowie eine Erinnerungsfunktion für Medikamenteneinnahme bereichern dieses Handy. 70 Beim Projekt »Partnership for the Heart«, das an der Charité in Berlin zur telemedizinischen Betreuung von Herzinsuffizienzpatienten im Jänner 2008 gestartet wurde, soll untersucht werden, ob durch den zusätzlichen Einsatz von telemedizinischen Therapiemanagement die Sterblichkeitsrate reduziert sowie Lebensqualität der Pat. verbessert werden kann. Technische Voraussetzungen: 9 3-Kanal-EKG Gerät (PhysioMem ®PM 1000) zur Messung und in weiterer Folge Übertragung von EKG und SpO2 (siehe Abb. 10), 9 Blutdruckmessgerät und Waage, 9 Aktivitätssensor,
Abb. 10: PhysioMem®
71
9 Zur Übertragung der Daten ins Telemedizinzentrum: Mobiler medizinischer Assistent, 69 70 71
www.medical-tribune.at/dynasite.cfm?dssid=4171&dsmid=79792&dspaid=619945 [Zugriff am 06.02.2009]. vgl. Kraßnitzer, M. 2007, o.S., www.medical-tribune.at/dynasite.cfm?dssid=4171&dsmid=79792&dspaid=619945 Hönighaus, V. 2009, S. 89.
Franziska Köck, BSc.
20
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9 Für die Einbindung der Daten in die Patientenakte: Webdienst, 9 Software zur automatischen Auswertung der EKG-Daten um so eine Reihung der Pat. im Telemedizinischen Zentrum zu ermöglichen.
3.3.2 Ablauf Pat. z. B. mit Herzinsuffizienz schicken täglich wichtige Vitalparameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Gewicht sowie Informationen über das Befinden, aber auch die Medikamentendosis ins Krankenhaus oder ins Telemedizinische Zentrum zur Überwachung. Die Pat. werden, damit sie die Vitalparameter weiterleiten können, mit Messgeräten ausgestattet, die in der Lage sind, die Daten auf ein Handy zu laden. Die Informationen (Daten) werden mittels Mobilfunk über ein Rechenzentrum ins Krankenhaus geschickt, wo sie täglich kontrolliert und wo im Bedarfsfall eine notwendige Therapiekorrektur vorgenommen werden kann.
Abb. 11: Messgeräte bei Partnership for the heart 72
Ähnlich beschreibt auch Baden (2007) den Ablauf seiner prospektiven telemedizinischen
Studie.
450
Pat.
wurden
mit
einer
elektronischen
Personenwaage und einem Blutdruckmessgerät ausgestattet. Die gemessenen Werte werden automatisch in ein Home-Care-Center geschickt. Werden die vorab individuell eingestellten Grenzwerte über- oder unterschritten, wird automatisch ein Alarm aktiviert. Die Pat. werden angerufen und nach ihrem Befinden befragt. Mit entsprechender Therapie wird versucht, eine kardiale Dekompensation vorzubeugen. Unabhängig von den Grenzwertüber- oder -unterschreitungen 72
www.partnership-for-the-heart.de [Zugriff: 19.11.2008].
Franziska Köck, BSc.
21
Neue Herausforderungen in der Pflege
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werden die Pat. in 14-tägigen Abständen vom Home-Care-Center kontaktiert und nach ihrer momentanen Lebensqualität, Symptomatik sowie Medikation befragt. 73
Abb. 12: Ablauf von Telemonitoring 74
3.3.3 Zielgruppen 9 Herzpat. wie z. B. chronische Herzinsuffizienz, 75 9 Fortgeschrittene Herzinsuffizienz (Stadium NYHA III und IV) 9 Herzrhythmusstörungen, Pat. mit Schrittmachern und Implantaten 76 9 Diabetes 9 Chronischen Lungenerkrankungen 9 Hypertonie 77 Dieselbe Zielgruppe wie Mad (2007) untersuchten auch Paré et al. (2007) in ihrer systematischen Literaturrecherche sowie Liddy et al. (2008) in ihrer RCT-Studie: Lungenerrankungen
(COPD),
Diabetes
Mellitus,
Bluthochdruck
und
kardiovaskuläre Erkrankungen. 78, 79 Warum Herzpat. besonders gut für die telemedizinische Betreuung geeignet sind, erklärt Hönighaus (2009). Sie meint, dass Herzpat. eine Verschlechterung ihrer Herzfunktion erst mit deutlicher Verzögerung bemerken. Bei rechtzeitiger Erkennung – also in einem frühen Stadium diagnostiziert – ließe sich die Herzerkrankung wesentlich besser, ja sogar ambulant behandeln. 80
vgl. Baden, D. 2007, o. S., http://www.bkkommunikation.at/uploads/2_Baden.pdf. www.herzvital.at/ppt/0901_Telemedizin_bei_Herzinsuffizienz.pdf [Zugriff: 26.12.2008]. 75 Nesser, H.J. 2009, o.S. 76 Elsner, C. et al. 2009, S. 120. 77 Mad, P. 2007, S. 4. 78 Parè G. et al. 2007, S. 269ff. 79 Liddy, C. et al. 2008, S. 58ff. 80 Hönighaus, V. 2009, S. 89. 73 74
Franziska Köck, BSc.
22
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Istepanian R. et al. (2009) untersuchte in einer RCT-Studie Pat. mit Diabetes Mellitus, die ihre Blutzuckerwerte mittels Handy via Bluetooth drahtlos übermitteln konnten 81 (siehe Abb. 13).
Abb. 13: Blutzuckermessgerät via Kabel/Bluetooth 82
Abb. 14: Pulsoximeter 83
3.3.4 Vorteile, Nutzen – Nachteile Der Blick auf Ergebnisse von laufenden bzw. von bereits gelaufenen telemedizinischen Projekten lässt den Schluss zu, dass die Anwendung von telemedizinischen Verfahren für die Therapie von herzerkrankten Pat. aber auch für die Prävention besonders gut geeignet ist.
3.3.4.1 Vorteile/Nutzen Durch Reduzierung stationärer Aufenthalte sollen Kosten pro Pat. und Jahr von ca. 1.200 Euro eingespart werden. 84 Telemedizinische
Überwachung
Frühwarnsystem.
Ärzte
können
von
Vitalparameter
sofort
aktiv
fungiert
werden
und
wie
ein
rechtzeitig
Therapieveränderungen einleiten. 85 Zwischen dem Auftreten von Beschwerden und der Meldung im medizinischen Servicecenter vergingen lt. Homberg (2008) 44 Minuten. Im Vergleich dazu lassen sich Pat. üblicherweise dreimal so viel Zeit die Rettung zu verständigen. Kostbare Zeit geht dadurch für eine rechtzeitige Therapie verloren. „Offensichtlich ist die psychologische Hemmschwelle die Notruftaste für den Anruf im medizinischen Service Center zu betätigen deutlich geringer als die, die überwunden werden muss, um die Rettung zu alarmieren,“ meint Homberg (2008). 86 Auch HeinenKammerer et al. (2006) kamen zum Ergebnis, dass die Entscheidungszeit der
81
Istepanian, R.SH. et al 2009, S. 125f. http://stohl.de/wordpress/?p=11559&print=1 [Zugriff am 20.03.2009]. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/14/Pulsoximeter.jpg [Zugriff am 20.03.2009]. 84 vgl. Nesser, H.J. 2009, o.S. 85 Hönighaus, V. 2009, S. 89. 86 Homberg, B. 2008, S. 308. 82 83
Franziska Köck, BSc.
23
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Pat. mit einem Arzt oder Notarzt Kontakt aufzunehmen durch das Telemonitoring gesenkt wird. 87 Gerade in Zeiten, in denen die Gesundheitsversorgung immer problematischer wird (immer mehr chronisch Kranke), ist die Betreuung von zu Hause lebender Pat.
eine
Schlüsseloption
für
die
weitere
Finanzierbarkeit
des
Gesundheitssystems. Die tägliche Kontrolle der Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Gewicht EKG, gesundheitliche Selbsteinschätzung über Befinden) gibt den Pat. ein Gefühl der Sicherheit. 88 Das
Wissen,
dass
bei
Unsicherheit
oder
bei
Fragen
jederzeit
im
Telemedizinischen Zentrum angerufen werden kann, wirkt sich positiv auf das psychische Wohlbefinden aus (Wohlbefinden ist gesundheitsfördernd, stärkt bzw. aktiviert die eigenen Ressourcen). Von großem Vorteil ist die telemedizinische Betreuung vor allem für ältere, immobile Personen, da gerade diese Gruppe von Personen angesichts ihrer Bewegungseinschränkung seltener zum Arzt geht. 89 Bereits Tage bevor der Pat. interventionsbedürftig wird, verändert sich das Gewicht (siehe Abb. 15) sowie die hämodynamische Situation in Form von Blutdruckinstabilitäten siehe (siehe Abb. 16). 90
Abb. 15: Gewichtszunahme Tage vor Intervention 91
Abb. 16: Syst. Blutdruck Tage vor Intervention 92
87
Heinen-Kammerer, T. et al. 2006, S. 23. Liddy, C. 2008, S. 62. Hönighaus, V. 2009, S. 89ff. 90 vgl. Braden, D. 2007, o.S. 91 http://www.bkkommunikation.at/uploads/2_Baden.pdf [Zugriff: 06.02.2009]. 92 http://www.bkkommunikation.at/uploads/2_Baden.pdf [Zugriff: 06.02.2009]. 88 89
Franziska Köck, BSc.
24
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
3.3.4.2 Nachteile 9 Das Arzt/Pflegeperson - Pat.-Verhältnis ist möglicherweise unpersönlich. Gerade in einer Krankheitssituation benötigen Menschen Zuwendung und persönliche Ansprache. Die Kommunikation per Telefon oder gar nur über den Datentransfer kann Befürchtungen und Ängste aufkommen lassen, dass etwas übersehen, oder dass man nicht ernst genommen wird. 93
4 Betreute Personen Trotz ständiger Überwachung bietet Telebetreuung den Pat. die Freiheit, in ihrer häuslichen Umgebung ein ganz normales Leben führen zu können. Nicht alle Pat. und alle Erkrankungen eignen sich dafür.
4.1 Krankheitsbilder Die meisten zu betreuenden Personen sind nicht oder nur eingeschränkt mobil. Beim Projekt AGnES (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) nahmen 1.486 Pat. teil. 91 % waren nicht oder nur teilweise mobil. Selten lag nur eine Erkrankung vor. Die Mehrheit (94,2%) der zu betreuenden Personen waren multimorbide. Die durchschnittliche Zahl an Diagnosen betrug pro Pat. sechs (Spanne: 1-27). Die häufigsten Diagnosen waren 9 Hypertonie (66 %) 9 Diabetes mellitus (43 %) 9 koronare Herzkrankheit (24 %) 9 Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates (22 %) 9 Krebserkrankungen (14 %) 9 Herzinsuffizienz (13 %) 9 Demenz (13 %) Das Durchschnittsalter der 1.486 Pat. betrug 78,6 Jahre (Spanne von 21-107). 94 Auch Elford (2004), der erste Kanadische „Telemediziner“ schreibt, dass Telebetreuung nicht für alle Patienten geeignet sei. Es sei nicht sinnvoll für Pat., die beim An- und Auskleiden Hilfe benötigen. Wohl aber zur Beobachtung der
93 94
Lee, S.-Y. et al. 2009, S. 103. van den Berg, N. et al. 2009, S. 5f.
Franziska Köck, BSc.
25
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Wundheilung, oder zur Erinnerung der Medikamenteneinnahme. Pat. mit chronischen Erkrankungen wie Asthma, COPD,
Diabetes Mellitus, HIV,
chronische Nierenerkrankung, Schlaganfall oder Palliativerkrankung eignen sich für Telebetreuung. 95 Liest man das Inhaltsverzeichnis der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (DMW), Heft 09 im März 2007, so sieht man, wie vielfältig der Einsatzbereich für Telebetreuung bzw. die Pat.gruppe für Telebetreuung sein kann: 9 Telemedizin in der Kardiologie (z. B. bei Herzinsuffizienz, KHK, ….) 9 Telemedizin in der Nephrologie (z. B. Hämodialysepat. kontrollieren via Telemetrie ihr Körpergewicht) 9 Telemedizin in der Neurologie (z. B. Schlaganfallpatienten) 9 Telemedizin in der Gynäkologie (z. B. telemetrische Gewichtskontrollen in der Schwangerschaft) 9 Telemedizin in der Psychologie (z. B. Überprüfung der Lebensqualität) 96 Telemedizinische Überwachung und Betreuung eignet sich besonders für Pat. mit chronischen Erkrankungen wie z.B. chronischen Herzerkrankungen. Dies bedeutet, dass sie besonders in der Sekundärprävention gut
geeignet ist, da
symptomatische Vorzeichen rechtzeitig erkannt und behandelt werden können. 97
4.2 Selbstständigkeit Wie schon im Kapitel 2.6 auf Seite 11 beschrieben, bedeutet Selbständigkeit, – die sich im Laufe des Lebens verändert – dass man ohne fremde Hilfe die LAs ausführen kann. Eine Bedeutung hat die telemedizinische Betreuung in Bezug auf Selbständigkeit auf sämtliche zwölf Lebensaktivitäten.
4.2.1 Für sichere Umgebung sorgen Hier können Pat. durch Videofonie unterstützt werden, indem sie beraten, informiert, angeleitet, ermutigt werden aber auch auf mögliche Gefahrenquellen in der häuslichen Umgebung aufmerksam gemacht werden. Dies gibt dem Pat. Sicherheit, er fühlt sich gut aufgehoben und geborgen.
95
vgl. Elford, R. 2004, o.S., www.telehealth.ca/intrototelehomecare.html. vgl. Deutsche medizinische Wochenschrift, o.S. http://han.mdunigraz.at/han/7106_1/www.thiemeconnect.de/ejournals/toc/dmw/26079. 97 Heinen-Kammerer, T. et al. 2006, S. 23. 96
Franziska Köck, BSc.
26
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
4.2.2 Kommunizieren Diese Lebensaktivität wird vor allem durch telefonische Beratung und Videofonie beeinflusst. Bei der Videofonie kommen zu sprechen, sehen und hören noch die nonverbale
Kommunikation
hinzu.
Gerade
alte
Menschen,
die
durch
Einschränkung ihrer Mobilität vereinsamen würden, ist das videotelefonieren (Pat. – Pflegeperson, Pat. – Angeh.) der einzige Kontakt zur Außenwelt. Durch die visuelle Komponente kommt die Videofonie der persönlichen, direkten, realen Zuwendung sehr nahe.
4.2.3 Essen und trinken Diese Lebensaktivität kann besonders dann telematisch unterstützt werden, wenn der Pat. eine Diät einhalten muss und eventuell noch eine Ernährungsberatung in Anspruch nimmt, oder aber wie bei Diabetiker – Unterstützung bei der Insulinverabreichung benötigt wird. Der Pat. kann auch zur Trink- und/oder Nahrungsaufnahme erinnert werden.
4.2.4 Ausscheiden Da diese Lebensaktivität einen sehr intimen Bereich anspricht, haben Pat. Schamgefühle und Hemmungen darüber zu sprechen. Aber auch hier kann mittels Videofon eine Beratung durchgeführt werden. Wenn ein Vertrauensverhältnis hergestellt ist, wird sich der Pat. auch getrauen, Fragen zu stellen. Der Einsatz der Telematik unterstützt die Selbstständigkeit alter Menschen in allen zwölf Lebensaktivitäten. Die oben angeführten vier LAs sind nur eine beispielhafte Aufzählung.
4.3 Grenzen Nicht jeder Pat. ist für die Telepflege geeignet, nicht Jeder kann aus der Ferne gepflegt werden. Wenn der Pat. beim An- und Auskleiden Hilfe benötigt, hilft kein Anruf, keine Videofonie. 98 „Für Körperpflege oder das Kochen einer Mahlzeit muss Hand angelegt werden“ meint Niedeberger-Burgherr (2004). Für Pat. mit kognitiven
Störungen,
psychosozialen
Problemen
oder
mit
zu
geringer
Compliance sei die Telebetreuung nicht geeignet. 99
98 99
vgl. Elford, R. 2004, o.S., www.telehealth.ca/intrototelehomecare.html. Niederberger-Burgherr 2004, S. 485
Franziska Köck, BSc.
27
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Die allgemeine Annahme, dass alte Menschen für Telebetreuung nicht geeignet sind, weil sie unfähig oder unwillig wären wird in der Studie von Liddy et al. (2008) widerlegt. Hohe Akzeptanz und positive Einstellung war bei den Studienteilnehmer und Studienteilnehmerinnen, deren Durchschnittsalter 73 Jahre (von 60 – 88 Jahre) betrug. 100 Diese Ergebnisse von Liddy’s Studie bestätigt auch DGKS Andrea R.: „Es ist erstaunlich, wenn Pat., die anfangs der Sache eher skeptisch gegenüber standen, plötzlich Begeisterung zeigen“. Eine weitere Überraschung sei für die Betreuer gewesen, dass auch die Pat., die den Umgang mit dem technischen Equipment nicht kannten, es im hohen Alter noch erlernen. 101
4.4 Betreuungskosten Heinen-Kammerer (2006) ging der Frage nach, wie hoch die Mehrkosten durch den Aufbau des Überwachungsnetzes seien, wie viel die Geräte kosten, sowie welche Kosten entstehen durch das benötigte Personal. Sie fand zwei Studien, die die Mehrkosten pro Pat. und Tag berechneten. Beide Studien kamen zum gleichen Ergebnis: Die Kosteneffektivitätsanalysen zeigen, dass die Einsparungen durch 9 Reduzierung der Länge und Häufigkeit von Arbeitsunfähigkeit, 9 Reduzierung der Krankenhausaufenthalte und 9 Reduzierung der Krankenhausverweildauer höher sind, als die Kosten durch Mehrausgaben (Geräte, Personal,…). 102
5 Pflegepersonen Um die gesundheitliche Versorgung von Pat. krankenhausunabhängiger zu machen
werden
neue
Formen
der
Gesundheitsbetreuung
gesucht.
Die
pflegerische Infrastruktur ist dabei, sich zu verändern. Pflegekräfte, die an einer APN-Rolle interessiert sind müssen sich …..“auf dem zunehmend vielfältigeren
100
Liddy, C. et al. 2008, S. 64. Information aus dem persönlichen Gespräch mit DGKS Andrea Raab, Leiterin der Videofon Pflegezentrale der Volkshilfe, am 11.05.2009. 102 Heinen-Kammerer, T. et al. 2006, S. 25. 101
Franziska Köck, BSc.
28
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
und immer ausgefeilteren Feld der Telekommunikationstechnik und Informatik kundig machen.“ 103 Telenursing
–
die
umfassende
telekommunikative
Betreuung
von
pflegebedürftigen Menschen durch Pflegepersonen wird immer mehr an Bedeutung gewinnen. Zu bedenken gibt Milholland (2000) aber, dass der verstärkte Einsatz der technischen, telekommunikativen Möglichkeiten auch Folgen
hat:
Höhere
Verantwortung,
größere
Belastung,
verstärkte
Kommunikationsprobleme, aber vor allem die Pflicht, das eigene theoretische und praktische Wissen ständig zu verbessern und sich immer am neuesten Wissenstand
zu
orientieren. 104
Fleischmann
untersuchte
in
einer
Literaturrecherche die Einstellung von Pflegepersonen zur elektronischen Datenverarbeitung (EDV). Das Alter spielt nicht unbedingt eine Rolle ob die Einstellung eher positiv oder eher negativ zur EDV ist. Vielmehr beeinflusst eine höherwertige Ausbildung die positivere Einstellung sowie der selbst eingeschätzte Grad der Computer-Kenntnisse. Ein selbst eingeschätzter hoher Grad von Computerfähigkeiten korreliert mit einer positiven Einstellung zur EDV. Geschlecht oder Berufserfahrung zeigten keinen signifikanten Zusammenhang zur Einstellung gegenüber EDV. 105
5.1 Herausforderungen Zu berücksichtigen sind bei der Telebetreuung 9 Medizinisch-pflegerische Herausforderungen 9 Organisatorische Herausforderungen 9 Technische Herausforderungen 9 Wirtschaftliche Herausforderungen sowie 9 Rechtliche Herausforderungen
5.1.1 Medizinisch-pflegerische Herausforderungen Um die medizinisch-pflegerischen Herausforderungen erfüllen zu können, bedarf es der Zusammenarbeit verschiedenster Gesundheitsanbieter (Pflegepersonen,
103 104 105
Schober, M. / Affara, F. 2008, S. 243. vgl. Milholland, D.K. 2000, o.S. Fleischmann, N. 2009, S 165ff.
Franziska Köck, BSc.
29
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Ärzte und Ärztinnen, Physiotherapeuten/-innen, usw.) Eine Arbeitsteilung bzw. eine
Kompetenzzuteilung
ist
aus
juristischen
Gründen
notwendig
bzw.
unerlässlich, da die Tätigkeitsbereiche, Pflichten und Rechte der diversen beteiligten Berufsgruppen für den Pat. genau definiert sind.
5.1.2 Organisatorische Herausforderungen Die Kommunikationspartner (Pflegeperson und Pat.) müssen besprechen, wann und wie der Daten- bzw. Informationsaustausch erfolgen soll.
5.1.3 Technische Herausforderungen Telebetreuung bedeutet, dass eine entsprechende technische Ausstattung bei »Sender« und »Empfänger« vorhanden ist. Das Wissen über die Anwendung von Kommunikationsmitteln aber auch der Umgang mit personenbezogenen Daten sowie die Gewährleistung von Datenschutz sind eine spezielle Herausforderung.
5.1.4 Wirtschaftliche Herausforderungen Unter wirtschaftliche Herausforderungen fällt die Finanzierung der Telebetreuung. So
stellt
sich
derzeit
noch
oft
die
Frage
der
Vergütung.
Geförderte
Telebetreuungsprojekte werden nach dem Förderzeitraum eingestellt, da die Finanzierung noch nicht geregelt ist.
5.1.5 Rechtliche Herausforderungen Kenntnisse bzgl. Datenschutzes (siehe Pkt. 6.1) aber auch die Dokumentationspflicht (Pkt. 6.2.1), die Verschwiegenheitspflicht (Pkt. 6.2.2), die Auskunftspflicht (Pkt. 6.2.3) und die diversen Tätigkeitsbereiche lt. GuKG (§§ 15-16) sind Grundvoraussetzungen.
5.2 Kompetenzen / Curriculum Laut WHO (2005) sollten alle Pflegepersonen die für die Betreuung chronisch Kranker betraut werden, folgende Kernkompetenzen mitbringen: 9 Patientenzentrierte Betreuung 9 Partnerschaftliche Zusammenarbeit 9 Qualitätsverbesserung 9 Umgang mit Informations- und Kommunikationstechnologie 9 Public-Health-Perspektive Franziska Köck, BSc.
30
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Wichtig sei die partnerschaftliche Zusammenarbeit aller im Gesundheitswesen Tätigen. Um den Bedürfnissen chronisch Kranker besser gerecht zu werden, bedarf es aber eines zusätzlichen Trainings- und Ausbildungsbedarfs. 106 Auch der Amerikanische Pflegeverband (American Nurses Association, ANA) und die Pflegefachverbände in den USA liefern Kompetenzempfehlungen für Pflegepersonen, die diverse Telekommunikationstechniken benutzen. Es wird aber geraten, dass je nach Technik, je nach Lokalisation bzw. je nach Erkrankung der Menschen die Kompetenz entsprechend anzupassen sei. 107 Ein in Deutschland im Jahre 2007/08 gelaufenes Projekt beschreiben Rogalski et al. (2008). Das Projekt »Community Medicine Nursing« war im Projektrahmen AGnES (Arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) eingebettet. Die Qualifikation einer »Community Medicine Nursing« ergibt sich, indem auf das vorhandene Grundwissen einer erfahrenen Pflegekraft aufgebaut wird. Eine Erweiterung der Kenntnisse, Fertigkeiten und Fähigkeiten erfährt die Pflegeperson in sechs Modulen. Das Curriculum wurde von Experten der Pflegewissenschaften, der Gesundheitswissenschaften, der Sozialwissenschaften sowie Experten in der Versorgungsepidemiologie entwickelt: 1. Fachkompetenzen im Feld der Pflegewissenschaft: 9 Pflegemodelle und Theorien
9 Assessmentinstrumente der Pflege zur Einschätzung des Gesundheitszustandes 9 Strategien der Gesundheitsförderung und Prävention 9 Aspekte der Epidemiologie 2. Häusliche Umgebung der Klienten: 9 Spezifische häusliche Situationen 9 Individuelle Fallorganisationen 9 Intersektorale Patientenüberleitungen
3. Teamarbeit mit Hausarztpraxis: 9 Gesundheitssysteme (Erweiterung der Grundkenntnisse) 9 Arztpraxis als Unternehmen
4. Sozialkompetenzen: 9 Kommunikation 9 Patientenedukation 9 Patientenberatung 106 107
WHO 2005, S. 51f. Schober, M. / Affara, F. 2008, S. 244.
Franziska Köck, BSc.
31
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
5. Spezielle Pflege und Pathologie: Erweiterung der Fachkompetenzen von speziellen, häufig auftretenden Krankheitsbildern und der Pharmakologie 9 Gerontologie 9 Chirurgie 9 Palliativmedizin 9 Innere Medizin
6. EDV/Telemedizin: 9 Handlungskompetenzen im Umgang mit PC 9 Medizintechnik 9 Umgang mit Tele-Care-Geräten Abb. 17: Curriculum zur Community medicine Nurse 108
Der theoretischen Phase von 265 Stunden folgte die Praxisphase. In dieser Praxisphase wurde retrospektiv die Theorie nochmals evaluiert und entsprechend den praktischen Erfahrungswerten angepasst. Die Praxisphase diente aber auch dazu, das Aufgabenfeld der Community Medicine Nursing zu beschreiben. Abgesehen von den im Pflegeprozess inkludierten Tätigkeiten beinhaltet der Aufgabenbereich die „.......... 9 Koordination und Einsatz von telemedizinischen Equipment in Abstimmung mit dem Hausarzt und darauf gerichtete Betreuung der Klienten, 9 Sicherung und qualitative Einschätzung der telemedizinisch und manuell gewonnenen Patientenparameter und deren Weiterleitung an den Hausarzt, 9 Förderung der Gesundheit der Patienten, 9 Einsatz diverser Lehrstrategien und Vermittlung verschiedener Lernstrategien im Hinblick auf den individuellen Schulungsbedarf der Patienten, 9 Nutzung und Evaluation verschiedener Kommunikationsmethoden, 9 Beteiligung an der Krankheitsprävention, 9 Durchführung der Pflegebedürftigkeitsprävention, 9 Kommunikation mit weiteren am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen und Angehörigen in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt und evtl. Koordination dieser Kommunikation, ..........“ 109
108 109
Rogalski, H. et al. 2008, S. 71. ebd., S. 72.
Franziska Köck, BSc.
32
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Durch die Erweiterung des Aufgabenfeldes ergibt sich für die Pflege auch ein größerer Verantwortungsbereich. In der Schweiz müssen Pflegepersonen, die im »Spitex«-Bereich an der zentralen Einheit arbeiten Zusatzqualifikationen nachweisen. Sie müssen „….ein klinisches Urteilsvermögen haben, ein Risiko einschätzen, kommunizieren und mit Technologien umgehen können. Sie brauchen Wissen im Umgang mit Kranksein und seinen Auswirkungen auf den Alltag und den Lebensplan der Klienten, damit sichere, kompetente und ethisch hochstehende Pflege über 24 Stunden gewährleistet werden kann……“ 110
„Der gesamte Bereich der Telemedizin entwickelt sich derzeit rasant. In nicht allzu ferner
Zukunft
werden
telemedizinische
Anwendungen
im
Rahmen
von
Portalkliniken und bei einigen Fach- bzw. niedergelassenen Ärzten zum Alltag gehören“, schreibt Meyer (2009). 111 Sie entwickelte ein Fortbildungsprogramm für medizinische Fachangestellte sowie Arzthelferinnen und Arzthelfer. Nach Absolvierung von fünf Modulen (80 Std.) erhalten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer ein Zertifikat „Fachkraft elektronische Praxiskommunikation“. 112
Modul 1
Modul 2 Modul 3
Modul 4
110 111 112
Titel
Inhalt
Computergestütztes Praxismanagement
9 Kenntnisse zu modernen Rechnern 9 Grundbegriffe im Bereich Soft- und Hardware 9 Funktionsprinzipien von Software, Umgang mit Praxissoftware 9 Computernetzwerke 9 Datenschutzgesetz 9 Dateiverwaltung 9 Verschiedene Speichermedien 9 Textverarbeitung (Serienbriefe erstellen ) 9 Tabellenkalkulation (Erstellen von Formeln und Diagrammen) 9 E-Mail, Internet und Datentransfer, Verschlüsselung 9 Tarifgestaltung b. versch. Zugangsformen 9 Anwendungen von eGK, eRezept, eArztbrief, ePatientenakte 9 Verwendung der eGK 9 Datensicherheit 9 Recherche qualitativ hochwertiger med. Informationen im Internet 9 Umgang mit Webbrowsern 9 Arbeiten mit med. Fachinformationen 9 Praxismarketing mit dem Internet 9 Erstellen v. Webseiten (Praxishomepage) 9 Kostengestaltung und techn. Umsetzung
Office-Anwendungen in der Arztpraxis Computergestützte Kommunikation und elektronische Gesundheitsakte
Praxismarketing
die
Std.
20 h
10 h
30 h
10 h
Niederberger-Burgherr, J. 2004, S. 485. Meyer, J. 2009, S. 99. ebd., S. 96ff.
Franziska Köck, BSc.
33
Neue Herausforderungen in der Pflege
Modul 5
Disease Programme
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Management
9 Verwenden von Content-ManagementSystemen 9 Pflege eines guten Praxisrufes und Aufrechterhaltung der Pat.bindung 9 Strukturiere Therapieprogramme für chron. Kranke 9 Elektr. Bearbeitung von Dokumentation
10 h
Tab. 3: Module 1-5 zur "Fachkraft elektronische Praxiskommunikation" 113
Je nach Anforderungen im Bereich der Gesundheitstelematik sind entsprechende notwendige Fachgebiete zu berücksichtigen, schreiben Warda und Noelle (2002). Bei
der
Erstellung
des
Fächerkatalogs
teilen
sie
die
Inhalte
einem
Pflichtfächerkatalog und einem Wahlfächerkatalog zu. Eine exemplarische Aufzählung ist in Tab. 4 zu sehen. I. Pflichtfächerkatalog
II. Wahlfächerkatalog
9 Grundlagen der Informatik und Telekommunikation 9 Grundlagen der amb. und stat. Versorgung
9 Gesundheitsökonomie
9 Kommunikation im Gesundheitswesen
9 Patienteninformationssysteme
9 Grundlagen IT-Sicherheit, Datenschutz, Recht 9 Qualitätssicherung und -management
9 Patientenrechte, Sozialgesetzgebung
9 Controlling
9 Medizinproduktegesetz
9 ……..
9 ……..
9 eLearning im Gesundheitswesen
9 Europäische Gesundheitssysteme
Tab. 4: Pflicht- und Wahlfächerkatalog 114
Der Umfang der Lehrinhalte in den Pflichtfächern könne je nach Bedarf variieren. Er darf aber einen von der GMDS empfohlenen Mindeststandard 115 nicht unterschreiten. Nur so könne eine Vergleichbarkeit und Harmonisierung der verschiedenen individuellen Lehrgänge hergestellt werden. 116 In der Pflege gewinnt Spezialwissen immer mehr an Bedeutung. Pflegeexperten und Pflegeexpertinnen für Wundmanagement, Onkologiepflege, Palliativpflege, Diabetesberatung, Gerontologische Pflege, Pflege von Schlaganfallpatienten 117 usw. werden durch Weiterbildungslehrgänge geschult und sind in einem großen Krankenhaus
anzutreffen.
Für
einen
kleinen
Betrieb
wären
all
die
Pflegeexperten/innen zu teuer. In der Telepflege spielen Distanzen aber keine Rolle. Pflegeexperten/innen können auch über große Distanzen konsultiert 113
ebd., S. 98. Warda, F. / Noelle, G. 2002, S. 226ff. 115 GMDS Zertifikat „Medizinische „Informatik“. 116 Warda, F. / Noelle, G. 2002, S. 225ff. 117 GuKG-Weiterbildungsverordnung 2006, Anlage 1. 114
Franziska Köck, BSc.
34
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
werden. Noch besser wäre, wenn kleinere Einheiten zu größeren Betrieben fusionieren.
6 Gesetzliche Grundlagen und ethische Anforderungen Eine unabdingbare Voraussetzung für eine »Tele«-Betreuung ist die Zustimmung bzw.
die
Einverständniserklärung
des
Pat.
Dem
Pat.
muss
die
Entscheidungsfreiheit zugestanden werden.
6.1 Datenschutzgesetz Im Datenschutzgesetz 2000 (DSG 2000) ist der Datenschutz gesetzlich geregelt. Im § 1 ist das Grundrecht auf Datenschutz festgehalten: „§ 1. (1) DSG Jedermann hat, insbesondere auch im Hinblick auf die Achtung seines Privat-
und
Familienlebens,
Anspruch
auf
Geheimhaltung
der
ihn
betreffenden
personenbezogenen Daten, soweit ein schutzwürdiges Interesse daran besteht. Das Bestehen eines solchen Interesses ist ausgeschlossen, wenn Daten infolge ihrer allgemeinen Verfügbarkeit oder wegen ihrer mangelnden Rückführbarkeit auf den Betroffenen einem Geheimhaltungsanspruch nicht zugänglich sind.“ 118
Es wird hier aber nicht unterschieden, ob es sich um manuell erhobene Daten handelt, oder ob sie automatisationsunterstützt sind. Da nach dem DSG 2000 Gesundheitsdaten als sensible Daten definiert sind, gelten sie als besonders schützwürdige Daten. In den §§ 6-9 sind die Bedingungen für das Verwenden und das Erheben von sensiblen Daten beschrieben: „§ 6. (1) Daten dürfen nur 1. nach Treu und Glauben und auf rechtmäßige Weise verwendet werden; 2. für festgelegte, eindeutige und rechtmäßige Zwecke ermittelt und nicht in einer mit diesen Zwecken unvereinbaren Weise weiterverwendet werden; die Weiterverwendung für wissenschaftliche oder statistische Zwecke ist nach Maßgabe der §§ 46 und 47 zulässig; § 7. (1) Daten dürfen nur verarbeitet werden, soweit Zweck und Inhalt der Datenanwendung von den gesetzlichen Zuständigkeiten oder rechtlichen Befugnissen des jeweiligen Auftraggebers gedeckt sind und die schutzwürdigen Geheimhaltungsinteressen der Betroffenen nicht verletzen.
118
Datenschutzgesetz 2000, § 1 (1), http://www.ris.bka.gv.at/Bund/
Franziska Köck, BSc.
35
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
§ 9. Schutzwürdige Geheimhaltungsinteressen werden bei der Verwendung sensibler Daten ausschließlich dann nicht verletzt, wenn 1. der Betroffene die Daten offenkundig selbst öffentlich gemacht hat oder 2. die Daten in nur indirekt personenbezogener Form verwendet werden oder …….. 6. der Betroffene seine Zustimmung zur Verwendung der Daten ausdrücklich erteilt hat, wobei ein Widerruf jederzeit möglich ist oder ……. 10. Daten für private Zwecke gemäß § 45 oder für wissenschaftliche Forschung oder Statistik gemäß § 46 oder zur Benachrichtigung oder Befragung des Betroffenen gemäß § 47 verwendet werden oder ……… 12. die Daten zum Zweck der Gesundheitsvorsorge, der medizinischen Diagnostik, der Gesundheitsversorgung
oder
-behandlung
oder
für
die
Verwaltung
von
Gesundheitsdiensten erforderlich ist, und die Verwendung dieser Daten durch ärztliches Personal oder sonstige Personen erfolgt, die einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegen, oder ……… 119
Die Datensicherheitsmaßnahmen regelt § 14 DSG 2000, der besagt, dass je nach Art der Daten, nach Zweck und Umfang der Verwendung von Daten entsprechende Sicherungsmaßnahmen bzgl. Verlustes, zufälliger oder unrechtmäßiger Zerstörung zu treffen sind. Die Verwendung muss ordnungsgemäß erfolgen sowie die Daten dürfen für Unbefugte nicht zugänglich sein. Im § 15 des DSG 2000 wird das Datengeheimnis, sowie was beim Umgang mit den
sensiblen
Daten
zu
berücksichtigen
ist,
beschrieben. 120
Die
Verschwiegenheitspflicht wird nicht nur im DSG 2000 geregelt, sondern auch im Gesundheits-
und
Krankenpflegegesetz
(GuKG),
Ärztegesetz,
im
Steiermärkischen Krankenanstaltengesetz (Stmk. KALG).
119 120
ebd., §§ 6, 7, 9 ebd., § 15
Franziska Köck, BSc.
36
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
6.2 GuKG Im GuKG sind in den §§ 5., 6. und 9. die Dokumentationspflicht, die Verschwiegenheitspflicht sowie die Auskunftspflicht geregelt.
6.2.1 Dokumentationspflicht 㤠5. Ihres
(1) Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe haben bei Ausübung Berufes
die
von
ihnen
gesetzten
gesundheits-
und
krankenpflegerischen
Maßnahmen zu dokumentieren. (2) Die Dokumentation hat insbesondere die Pflegeanamnese, die Pflegediagnose, die Pflegeplanung und die Pflegemaßnahmen zu enthalten (3) Den betroffenen Patienten, Klienten oder pflegebedürftigen Menschen oder deren gesetzlichen Vertretern ist auf Verlangen Einsicht in die Pflegedokumentation zu gewähren. (4) Bei freiberuflicher Berufsausübung (§ 36) sind die Aufzeichnungen sowie die sonstigen
der
aufzubewahren.“
Dokumentation
dienlichen
Unterlagen
mindestens
zehn
Jahre
121
6.2.2 Verschwiegenheitspflicht § 6.
(1)
Angehörige
der
Gesundheits-
und
Krankenpflegeberufe
sind
zur
Verschwiegenheit über alle ihnen in Ausübung ihres Berufes anvertrauten oder bekannt gewordenen Geheimnisse verpflichtet. (2) Die Verschwiegenheitspflicht besteht nicht, wenn 1. die durch die Offenbarung des Geheimnisses betroffene Person den Angehörigen eines Gesundheits- und Krankenpflegeberufes von der Geheimhaltung entbunden hat oder 2. die Offenbarung des Geheimnisses für die nationale Sicherheit, die öffentliche Ruhe und Ordnung, das wirtschaftliche Wohl des Landes die Verteidigung der Ordnung und zur Verhinderung von strafbaren Handlungen, zum Schutz der Gesundheit und der Moral oder zum Schutz der Rechte und Freiheiten anderer notwendig ist oder 3. Mitteilungen des Angehörigen eines Gesundheits- und Krankenpflegeberufes über den Versicherten an Träger der Sozialversicherung und Krankenanstalten zum Zweck der Honorarabrechnung, auch im automationsunterstützten Verfahren, erforderlich sind.“
122
6.2.3 Auskunftspflicht 㤠9. 121 122
(1) Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe haben
GuKG 2007, § 5. GuKG 2007, § 6.
Franziska Köck, BSc.
37
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
1. den betroffenen Patienten, Klienten oder pflegebedürftigen Menschen, 2. deren gesetzlichen Vertretern oder 3. Personen, die von den betroffenen Patienten, Klienten oder pflegebedürftigen Menschen als auskunftsberechtigt benannt wurden, alle Auskünfte über die von ihnen gesetzten gesundheits- und krankenpflegerischen Maßnahmen zu erteilen. (2) Sie haben anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe, die die betroffenen Patienten, Klienten oder pflegebedürftigen Menschen behandeln oder pflegen, die für die Pflege erforderlichen Auskünfte über Maßnahmen gemäß Abs. 1. zu erteilen.“ 123
6.2.4 Tätigkeitsbereiche Im 2. Abschnitt des GuKG in den §§ 13 – 26 werden die unterschiedlichen Tätigkeitsbereiche der Gesundheits- und Krankenpflegepersonen beschrieben. Nicht alle Tätigkeitsbereiche sind für die hier vorliegende Arbeit von Relevanz. Unbedingt zitiert werden müssen aber die §§ 14 bis 16 – der eigenverantwortliche, der mitverantwortliche und der interdisziplinäre Tätigkeitsbereich.
6.2.4.1 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich „§ 14. (1) Die Ausübung des gehobenen Dienstes umfasst die eigenverantwortliche Diagnostik, Planung, Organisation, Durchführung und Kontrolle aller pflegerischen Maßnahmen im intra- und extramuralen Bereich (Pflegeprozeß), die Gesundheitsförderung und -beratung im Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die Durchführung administrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege. (2) Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere: 1. Erhebung der Pflegebedürfnisse und des Grades der Pflegeabhängigkeit des Patienten oder Klienten sowie Feststellung und Beurteilung der zur Deckung dieser Bedürfnisse zur Verfügung stehenden Ressourcen (Pflegeanamnese), 2. Feststellung der Pflegebedürfnisse (Pflegediagnose), 3. Planung der Pflege, Festlegung von pflegerischen Zielen und Entscheidung über zu treffende pflegerische Maßnahmen (Pflegeplanung), 4. Durchführung der Pflegemaßnahmen, 5. Auswertung der Resultate der Pflegemaßnahmen (Pflegeevaluation), 6. Information über Krankheitsvorbeugung und Anwendung von gesundheitsfördernden Maßnahmen, 7. psychosoziale Betreuung, 8. Dokumentation des Pflegeprozesses, 123
GuKG 2007, § 9.
Franziska Köck, BSc.
38
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
9. Organisation der Pflege, 10. Anleitung und Überwachung des Hilfspersonals, 11. Anleitung und Begleitung der Schüler im Rahmen der Ausbildung und 12. Mitwirkung and der Pflegeforschung.“ 124
6.2.4.2 Mitverantwortlicher Tätigkeitsbereich „§ 15. (1)
Der
mitverantwortliche
Tätigkeitsbereich
umfasst
die
Durchführung
diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen nach ärztlicher Anordnung. (2)
Der
anordnende
Arzt
trägt
die
Verantwortung
für
die
Anordnung
(Anordnungsverantwortung), der Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege trägt die Verantwortung für die Durchführung der angeordneten Tätigkeit (Durchführungsverantwortung).“
Jede ärztliche Anordnung muss bereits vor der Durchführung schriftlich erfolgen, nur in begründeten Ausnahmefällen reicht primär eine mündliche Anordnung, wobei die schriftliche Anordnung innerhalb 24 Stunden nachzuholen ist. (5) Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere: 1. Verabreichung von Arzneimitteln, 2. Vorbereitung und Verabreichung von subkutanen, intramuskulären und intravenösen Injektionen, 3. Vorbereitung und Anschluss von Infusionen bei liegenden Gefäßzugang, ausgenommen Transfusionen, 4. Blutentnahme aus der Vene und aus den Kapillaren, 5. Setzen von transurethralen Blasenkathetern zur Harnableitung, Instillation und Spülung, 6. Durchführung von Darmeinläufen und 7. Legen von Magensonden.“
Unter Anleitung und Aufsicht können Tätigkeiten des mitverantwortlichen Bereiches auch an Angehörige der Pflegehilfe, Schüler und Schülerinnen, Rettungssanitäter/-innen und an Notfallssanitäter/-innen weiterdelegiert werden. 125
6.2.4.3 Interdisziplinärer Tätigkeitsbereich „§ 16. (1) Der interdisziplinäre Tätigkeitsbereich umfasst jene Bereiche, die sowohl die Gesundheits- und Krankenpflege als auch andere Berufe des Gesundheitswesens betreffen.
124 125
GuKG 2007, § 14 GuKG 2007, § 15.
Franziska Köck, BSc.
39
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
(2) Im interdisziplinären Tätigkeitsbereich haben Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege das Vorschlags- und Mitentscheidungsrecht. Sie tragen die Durchführungsverantwortung für alle von ihnen in diesen Bereichen gesetzten pflegerischen Maßnahmen.
Insbesondere
zählen
Unfallverhütung,
zu
die
diesem
Tätigkeitsbereich
Gesundheitsförderung,
die
Krankheits-
und
Gesundheitsberatung,
die
Entlassungsvorbereitung sowie die Hilfestellung bei der Weiterbetreuung.
126
6.3 Ärztegesetz Analog zum GuKG sind auch im Ärztegesetz die Dokumentationspflicht und Auskunftserteilung
(§
51)
sowie
die
Verschwiegenheits-,
Anzeige-
und
Meldepflicht (§ 54) festgehalten. 127
6.4 Steiermärkische Krankenanstaltengesetz Im Steiermärkischen Krankenanstaltengesetz ist im § 14 die Verschwiegenheitspflicht definiert, die Dokumentationspflicht wird im § 15 unter „Führung von Krankengeschichten und sonstigen Vormerkungen“ beschrieben. 128
6.5 15a B-VG In der Vereinbarung gem. Art. 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens (siehe Bundesgesetzblatt) sind im bes. der 2. Abschnitt die Planung, Nahtstellenmanagement, Qualität, Gesundheitstelematik, leistungsorientierte Finanzierungssysteme und Gesundheitsökonomie zu berücksichtigen. „Artikel 7: Gesundheitstelematik (e-Health) und elektronische Gesundheitsakte (ELGA): (1) Die Vertragsparteien stimmen überein, dass sich die Bestrebungen auf dem Gebiet der Gesundheitstelematik vorrangig an folgenden Zielsetzungen zu orientieren haben: 1. Qualitative Verbesserung der Versorgung, 2. Nutzung der ökonomischen Potentiale von Informations- und Kommunikationstechnologien und 3. Harmonisierung der nationalen Vorgangsweise mit Programmen und Maßnahmen auf europäischer Ebene.
126 127 128
GuKG 2007, § 16. Ärztegesetz 1998, Artikel 1 § 51und § 54. Steiermärkisches Krankenanstaltengesetz 2003, §§ 14f.
Franziska Köck, BSc.
40
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
(2) Ausgehend von diesen Zielsetzungen werden die Vertragsparteien alle Anstrengungen unternehmen, die Informations- und Kommunikationstechnologien unter Wahrung der sozialen, technischen, rechtlichen und ethischen Standards im Gesundheitswesen zu nutzen. Im Rahmen ihres Wirkungsbereiches werden sie die Festlegung und Umsetzung von Vorgaben und Vorhaben überregionaler, bundesweiter oder europäischer Bedeutung unterstützen, verbindlich erklären und ihre Einhaltung überwachen. (3) In diesem Zusammenhang bekennen sich die Vertragsparteien Priorität zur Konzeption und Einführung der elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) sowie der elektronischen Arzneimittelverschreibung und -verrechnung. …….. (4) Die Vertragsparteien werden in ihrem Wirkungsbereich alle organisatorischen, technischen
und
rechtlichen
Vorkehrungen
treffen,
die
den
elektronischen
Gesundheitsaustausch auch mit Betroffenen ermöglichen, bzw. den elektronischen Verkehr
mit
Gesundheitsdaten
nachvollziehbar
gestalten.
Insbesondere
werden
Vertragsparteien in ihrem Wirkungsbereich für einen wirksamen Schutz der Privatsphäre der Patientinnen und Patienten sorgen. (5) Die Bundesgesundheitskommission und die Gesundheitsplattformen auf Länderebene werden auf dem Gebiet der Gesundheitstelematik insbesondere folgende Schwerpunkte verfolgen: 1. Ausbau der informationstechnologischen Infrastruktur einschließlich der Vernetzung aller Leistungsanbieter und Kostenträger, 2. Konzeption und Begleitung der Umsetzung von Vorhaben sowie Förderung des diesbezüglichen Wissens- und Erfahrungstransfers, 3. Verbesserung
bzw.
Sicherstellung
der
Interoperabilität
unter
Berücksichtigung
anerkannter nationaler Standards und internationaler Normen bei der Implementierung neuer und der Adaptierung bestehender gesundheitstelematischer Anwendungen, 4. Stärkung der Position der Betroffenen bei der Nutzung von Informations- und Kommunikationstechnologien im Gesundheitswesen, 5. Implementierung
und
Nutzung
zielgruppenorientierter
Informations-
und
Wissenssysteme, 6. Erhöhung der Verfügbarkeit und Verbesserung der Qualität gesundheitsbezogener Informationen. (6) Von der Bundesgesundheitsagentur sind als Aufgabe gemäß Art. 11 Abs. 1 Z 7 insbesondere auszuarbeiten,
zu
den die
in
Abs. 5
zumindest
genannten die
Schwerpunkten
umsetzungsbezogene
Grundanforderungen Lokalisierung
der
Verantwortlichkeiten, eine Prioritätensetzung, eine Ressourcenbedarfsschätzung sowie Angaben Franziska Köck, BSc.
zu
den
ökonomischen
Auswirkungen
zu
enthalten
haben.
Die 41
Neue Herausforderungen in der Pflege
Bundesgesundheitsagentur gesellschaftlichen
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
hat
Auswirkungen
Kommunikationstechnologien
im
ferner des
die
qualitativen,
Einsatzes
Gesundheitswesen
der zu
ökonomischen
und
Informations-
und
evaluieren.
Die
Landesgesundheitsfonds berichten der Bundesgesundheitsagentur über den Stand der Umsetzung, die Erfüllung der Anforderungen bzw. die sonst erzielten Ergebnisse nach Maßgabe der von der Bundesgesundheitsagentur zu entwickelnden Berichtsstrukturen. (7) Unbeschadet des gemeinsamen Verständnisses, den Verkehr mit Gesundheitsdaten weitestgehend elektronisch abzuwickeln, werden die Vertragsparteien alle erforderlichen Maßnahmen ergreifen, um jenen Betroffenen, die am elektronischen Verkehr nicht partizipieren können, die sie betreffenden Gesundheitsinformationen in einer für sie geeigneten Weise zur Verfügung zu stellen. 129
6.6 Ethische Anforderungen Wenn man, die in Punkt 3 angeführten Arten der Telebetreuung betrachtet, so sieht man, wie vielfältig die unterstützenden Potentiale der Telebetreuung sind und wie sie dem Erhalt einer Selbständigkeit dienen können. Aber gerade bei dieser Art von Betreuung sind ethische Grundregeln besonders zu beachten und einzuhalten.
6.6.1 Freiwilligkeit Die Freiwilligkeit – wohl eine der Hauptforderungen gilt für sämtliche Arten der Telebetreuung. Der freie Wille ist stets Grundlage jeder möglichen Nutzung von Telebetreuung. Um eine freie Entscheidung treffen zu können, muss der Pat. vorher informiert werden, welche Arten der Kontroll- und Überwachungsmöglichkeiten gibt es, welche Vor- und Nachteile betreffen ihn direkt oder indirekt.
6.6.2 Einsichts-/Urteilsfähigkeit Eine Einsichts- bzw. Urteilsfähigkeit erhält man nur, wenn man von zuvor unklaren, nicht durchschaubaren Sachverhalten eine Aufklärung erhält und dadurch zu neuen Erkenntnissen kommt, die die Grundlage für eine Entscheidung sind.
6.6.3 Wahrung der Intimsphäre Wahrung der Intimsphäre bedeutet, dass der persönliche Lebensbereich geachtet und respektiert werden muss. Bei telematischen Anwendungen wie z. B. beim Einsatz von Videokameras ist es besonders wichtig, dass der Pat. vorher genau 129
Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG, Abschnitt 2, Artikel 7, http://www.ris.bka.gv.at/Bund/
Franziska Köck, BSc.
42
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
aufgeklärt wird und selbst entscheidet, welchen Bereich seiner Wohnung er via Video preisgibt. Es soll aber auch selbst entscheiden können, ob er gefilmt werden will oder ob er einfach nur telefonieren will – ohne Bilddokumentation. Ein Großversuch zeigte, dass Pat., die die Möglichkeit hatten, mittels mechanischer Linsenabdeckung das Kameraauge zu zuklappen oder mittels technisch implementierter Bestätigungstaste die Bildkommunikation nicht freizugeben, nicht nutzen. 130 Wymetalik (2003) bestätigt diese Beobachtung. Fügt aber noch hinzu, dass möglicherweise ein aufgebautes Vertrauensverhältnis der Grund für die Nichtnutzung sein könnte. 131
6.6.4 Durchschaubarkeit des Vorganges/Transparenz Damit eine möglichst hohe Akzeptanz erreicht wird, muss der Pat. genau aufgeklärt werden. Vor allem bei der Vitaldatenmessung spielt die Transparenz bzgl. Erfassung, Speicherung, Auswertung sowie Weiterverwendung eine bedeutende Rolle. Auf Wunsch muss Einblick auf die erfassten Daten gewährt werden; auf Wunsch hin müssen die erfassten Daten auch wieder gelöscht werden (siehe Punkt 6.1 Datenschutzgesetz).
6.6.5 Telebetreuung als Ergänzung unmittelbarer Pflege Telebetreuung darf nur als zusätzliche Hilfe zur unmittelbaren Betreuung gesehen werden und nicht als Ersatz. Die Gefahr, dass durch die demografische, gesellschaftliche und finanzielle Entwicklung der persönliche Kontakt, die direkte, unmittelbare
Betreuung
vernachlässigt
werden,
wird
immer
größer.
Zwischenmenschliche Kontakte sind durch keine Technik zu ersetzen und sollten bei der pflegerischen Betreuung immer vorrangig bleiben. 132
7 Vorteile, Nutzen von Telebetreuung Viele Studien führen Vorteile von Telebetreuung an wie z. B. Kosteneinsparung, Qualitätsverbesserung, Verbesserung von Outcomes, Pat.-, Angehörigen- sowie Mitarbeiter- und Mitarbeiterinnenzufriedenheit ohne aber ihre Aussagen mit Daten zu belegen. 133, 134, 135
130
vgl. Gronemeyer, R. / Buff, W. 2002, o.S., www.uni-giessen.de/palaver/gesell/sen.htm. Wymetalik, M. 2003, S. 78. ebd., S. 79f. 133 Hasseler, M. 2003, S. 226. 134 Frantz, A. 2000, S. 16. 135 Seelinger, J. 2009, S. 382. 131 132
Franziska Köck, BSc.
43
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
7.1 Nutzen aus der Sicht von Patienten und Patientinnen Beim Nutzen aus Sicht der Pat. gibt es zwei Sichtweisen. Der vermeintlich objektive Nutzen für Pat. aus der Sicht von Dienstleistungsanbietern und Herstellern und der Nutzen, den die Betroffenen selbst wahrnehmen. Dies muss nicht im Einklang sein. 136 Die Angst, die Situation nicht alleine zu bewältigen zu können – macht krank. Das Gefühl zu haben, ich kann jederzeit einen Kontakt aufnehmen, reduziert die Stresssituation. Nicht zu vernachlässigen ist die Reduktion von Reisekosten durch ständige Fahrten zum/zur Haus- oder Facharzt/-ärztin oder sonstigen Ambulanzen mittels Rettung oder Taxi. Benötigt der Pat. Hilfe, muss er nicht warten, er bekommt die Hilfe sofort. 137 Pat. können bei Bedarf 24 Stunden am Tag jemand erreichen. Da jederzeit die Möglichkeit besteht mit einer Pflegeperson Kontakt aufzunehmen, erfahren Pat. Sicherheit. 138 Eine Einweisung ins Krankenhaus kann hinausgezögert, möglicherweise verhindert werden. Durch immer kürzere Krankenhausaufenthalte sind Pat. oft noch nicht in der Lage, sich in ihrer häuslichen Umgebung selbständig zu versorgen. Sie können noch nicht alleine gelassen werden. Mittels Teleüberwachungsgeräte kann die erste Zeit überbrückt werden. 139 Es spielt keine Rolle, wo der Pflegebedürftige wohnt. Ob er in der Stadt oder in einem Bergtal wohnt, beide profitieren gleichermaßen, da für die Telebetreuung die Distanz keine Rolle spielt und der Informations- und Datenaustausch via Vernetzung geschieht. Auch Angehörige, die Pflegebedürftige unterstützen und betreuen, können über das Videotelefon Rat holen. 140 Oft kann beobachtet werden, dass durch die Telekommunikation also nicht durch persönlichen Kontakt, Pat. möglicherweise offener für direkte und intime Fragen sind. Ein weitere Tatsache ist, dass der Pat. nicht wegen jedes „kleinen Wehwehchens“ zum Arzt geht, oder möglicherweise ins Krankenhaus. 141
136
Wymetalik, M. 2003, S. 29. vgl. Elford, R. 2004, o.S., www.telehealth.ca/intrototelehealth.html. Hasseler, M. 2003, S. 226. 139 vgl. Elford, R. 2003, o.S., www.telehealth.ca/digitaltel/telehome.html. 140 Niederberger-Burgherr, J. 2007, S. 11. 141 Sirius Technologies 2007, S. 34. 137 138
Franziska Köck, BSc.
44
Neue Herausforderungen in der Pflege
Ein
wesentlicher
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Punkt
für
die
Betroffenen
ist
die
Verbesserung
der
Lebensqualität. In vielen Studien wird zwar von Steigerung oder Verbesserung der Lebensqualität berichtet, ohne diese Aussage mit Daten zu belegen. In der RCTStudie von Green et al. (2008) werden unter anderem auch die Lebensqualität und die Pat.-zufriedenheit untersucht. Mittels standardisiertem Fragebogen (SF-12) werden körperliches und psychisches Befinden zu Beginn der Studie und zwölf Monate danach untersucht und verglichen. Die Kontrollgruppe gab mehr Symptome
an,
hatte
einen
geringeren
„quality
of
life
score“
als
die
Interventionsgruppe. 142 De Lusignan et al. führten bereits 1998 eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie bei Herzinsuffizienzpat. durch. Zielparameter waren Blutdruck, Puls Gewicht sowie eventuelle
Veränderungen
der
Lebensqualität
und
die
Akzeptanz
von
Telemonitoring. Die Lebensqualität wird mittels GHQ-Skala (General Health Questionaire) vor und am Ende der Studie beurteilt. Tab. 5 zeigt, dass zu Beginn der Studie die Lebensqualität sowohl von der Interventions- als auch von der Kontrollgruppe etwa gleich eingeschätzt wurde. Am Ende der Studie bewertete die telemedizinische Gruppe die Lebensqualität wesentlich besser. 143 Interventionsgruppe
Kontrollgruppe
Beginn der Studie
22 Skalenpunkte
25 Skalenpunkte
Ende der Studie
17 Skalenpunkte
31 Skalenpunkte
Tab. 5: Bewertung der Lebensqualität mittels GHQ 144
Zu denselben Ergebnissen kamen Benatar et al. (2003) in ihrer RCT-Studie. Mittels MLHFQ (Minnesota Living with Heart Failure Questionaire) wurde die Lebensqualität vor und nach der Studie bewertet und verglichen. Die Lebensqualität verbesserte sich in beiden Gruppen. Sie wurde aber in der Interventionsgruppe statistisch signifikant höher bewertet. 145
142
Green, B.B. et al. 2007, S. 388. De Lusignan, S. et al. 1998, S. 126ff. 144 ebd., S. 131 145 Benatar, D. et al. 2003, S. 349. 143
Franziska Köck, BSc.
45
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Schmidt (2007) überprüfte ebenfalls die Hypothese, dass telemedizinische Betreuung die Lebensqualität von Pat. mit unterschiedlichsten Erkrankungen erhöht. Sie fand acht telemedizinische Studien, die die Lebensqualität bei Herzinsuffizienz untersuchte. Bei der Hälfte der Studien gab es signifikante Unterschiede
zwischen
Kontroll-
und
Interventionsgruppe
zugunsten
der
Interventionsgruppe. Bei der zweiten Hälfte kam es keiner bzw. nur einer geringen Qualitätssteigerung durch telemedizinische Betreuung. In der Versorgung von Pat. mit Diabetes fand Schmidt drei Studien die die Lebensqualität untersuchten. In allen drei Studien kam es durch die Telemedizin zu Lebensqualitätsverbesserung. Allerdings fehlten in diesen Studien die Kontrollgruppen. Die Veränderung der Lebensqualität durch telemedizinische Therapieunterstützung bei psychischen Störungen wurde in vier Studien untersucht. In allen vier Studien kam es zum Anstieg
der
Lebensqualität
(keine
Signifikanz).
Eine
Studie
(Pat.
mit
Hauterkrankungen) wies sogar eine niedrigere Lebensqualität auf. Hier handelte es sich um Pat., die sich durch die Videokamera unwohl fühlten und ein persönliches Gespräch bevorzugt hätten. 146
7.2 Nutzen aus der Sicht von Pflegepersonen Im Vergleich zur Hauskrankenpflege fallen bei der Telebetreuung die Reisekosten und Reisezeiten weg. Zeit, die den Pat. wiederum zur Verfügung steht. Die Pflegeperson kann den Pat. auch mehrmals am Tag kontaktieren. Wenn sie sich über den Gesundheitszustand nicht ganz sicher ist, kann sie jederzeit wieder Kontakt aufnehmen. 147 Insbesondere chronisch Kranke können zeit- und ortsunabhängig überwacht, betreut und behandelt werden. Ist sich die Pflegeperson einmal nicht sicher, kann sie sofort Kontakt zu einem Pflegeexperten bzw. zu einer Pflegeexpertin aufnehmen 148 (Wundmanager/in, Diabetesberater/in, Onkologie-, Palliativpflege, Pflege von Pat. mit Demenz oder nach Schlaganfall, etc.). Eine Pflegepersonen kann nicht über jeden Spezialbereich jenes forschungsgestützte Wissen verfügen, das sich ein Pflegeexperte/eine Pflegeexpertin im Laufe der Zeit angeeignet hat.
146 147 148
Schmidt, S. 2007, S. 442ff. Niederberger-Burgherr, J. 2004, S. 484. vgl. Elford, R. 2004, o.S., www.telehealth.ca/intrototelehealth.html.
Franziska Köck, BSc.
46
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Telebetreuung ist kein neuer Berufszweig, aber für viele Pflegepersonen eine neue, interessante Herausforderung. 149 Auch Frantz meint, dass »Telehealth« für ambulante Pflegedienste ein zukunftsträchtiges Aufgabengebiet sein könnte. 150
7.3 Nutzen aus wirtschaftlicher Sicht Elford (2003) zitiert die Studie von Johnston et al. bei der festegestellt wurde, dass durch Telebetreuung drei bis viermal so viele Pat. betreut werden können. Lt. dieser Studie können 30 – 50% der Kosten gespart werden. Ob, bzw. inwieweit Fix- und Betriebskosten berücksichtigt wurden, wird aber nicht beschrieben. 151 Der Pat. kann solange wie möglich zu Hause bleiben – die Selbständigkeit, die Autonomie des Pat. bleiben durch Telebetreuung so lange wie möglich erhalten. Jeder Tag, den der Pflegebedürftige länger zu Hause sein kann, der durch die Telebetreuung einen Spitalseintritt verzögert oder gar verhindert, bedeutet Kosteneinsparung. 152 Die Gesamtpflegekosten pro Pat. reduzieren sich für Krankenversicherungen durch Telebetreuung: 9 durch die Reduktion von Patienten-, Pflegepersonen- und Arztreisekosten, 9 durch Reduktion von Krankenhausaufenthalten, 9 durch Reduktion von Krankenhausverweildauer, 9 mehr Pflegebedürftige können von einer Pflegeperson betreut werden. 153 Benatar et al. (2003) untersuchten neben der Lebensqualität auch die ökonomischen Aspekte der Telebetreuung bei Herzpat. Er untersuchte die Krankenhauskosten in der NTM-Gruppe (nurse telemanagement) und in der HNVGruppe (home nurse visit) nach drei, nach sechs und nach zwölf Monaten. NTM
HNV
p-Wert (Signifikanz)
Nach 3 Monaten
65.023 $
177.365 $
≤ 0,02
Nach 6 Monaten
223.638 $
500.343 $
< 0,03
Nach 12 Monaten
541.378 $
677.710 $
≤ 0,16
Tab. 6: Gesundheitsökonomische Bewertung - NTM vs. HNV 149
Niederberger-Burgherr, J. 2007, S. 10. Frantz, A. 2000, S. 16. 151 vgl. Elford, R. 2003, o.S., www.telehealth.ca/digitaltel/telehome.html. 152 Niederberger-Burgherr, J. 2004, S. 484. 153 vgl. Elford, R. 2004, o.S., www.telehealth.ca/intrototelehealth.html. 150
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Nicht nur die medizinischen Ergebnisse bessern sich durch die Telebetreuung, vor allem war nach den ersten drei Monaten eine deutliche Kostenreduktion erkennbar (siehe Tab. 6). Auch nach einem Jahr sind die Kosten noch geringer, aber nicht mehr signifikant. Die Kosten für Telemonitoring in der NTM-Gruppe (Personalbedarf und Ausrüstung) werden pro Pat. und Tag separat berechnet (1,87 $). Krankenhauseinweisungen NTM
HNV
p-Wert (Signifikanz)
Nach 3 Monaten
13
24
≤ 0,001
Nach 6 Monaten
38
63
≤ 0,05
Nach 12 Monaten
75
103
= 0,12
Krankenhausverweildauer (Tage) Nach 3 Monaten
49,5
105
≤ 0,001
Tab. 7: Krankenhauseinweisungen und Verweildauer
Die Krankenhauseinweisungen halbieren sich beinahe nach drei bzw. nach sechs Monaten. Auch die Krankenhausverweildauer war nach drei Monaten signifikant kürzer (siehe Tab. 7). Sie reduzierte sich von 105 Tagen (ohne Telebetreuung) auf 49,5 Tage (mit Telebetreuung). 154 Auch Bondmass et al. 1996 schreiben von einem Einsparungspotential: Die Krankenhauskosteneinsparungen sind sowohl nach drei als auch nach sechs und nach zwölf Monaten signifikant (siehe Tab. 8). Das Home-Monitoring führt also zu Einsparungen im stationären Sektor durch Reduktion von Krankenhauseinweisungen und durch Verringerung der Krankenhausverweildauer. 155 Red. der Krankenhauskosten
Reduktion i. %
p-Wert(Sign.)
Nach 3 Monaten
von 699 $
auf 65,6 $
91 %
≤ 0,001
Nach 6 Monaten
von 890 $
auf 110 $
88%
≤ 0,001
Nach 12 Monaten
von 880 $
auf 214 $
76%
≤ 0,001
Tab. 8: Krankenhauskosteneinsparungen durch telemetrische Anwendungen 156
154 155 156
Banatar, D. et al. 2003, S. 348f. vgl. Bondmass, M. et al. 1999, o.S. www.ispub.com. vgl. ebd.
Franziska Köck, BSc.
48
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Heinen-Kammerer et al. (2005) führten eine Kosten-Effektivitätsanalyse bei Pat. mit telemedizinischer Betreuung und bei Pat. ohne telemedizinischer Betreuung durch. Damit eine statistische Vergleichbarkeit gegeben war, wurden die demografischen Daten wie Alter und Geschlecht, sowie Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA Stadien), aber auch allfällige Begleiterkrankungen gematcht. In der Gruppe der telemedizinisch betreuten Patienten lagen die Kosten bei 2.292 €uro, in der Gruppe ohne Telemedizin entstanden Gesamtkosten von 3.746 €uro. Die effektivitätsadjustierten Kosten waren bei der telemedizinischen Gruppe bei 3.065 €uro, bei der Standardgruppe bei 6.397 €uro – also mehr als doppelt soviel. Die Einsparungen ergeben sich aus einer Verringerung der Krankenhausaufenthalte und einer Reduzierung der Krankenhausverweildauer. Sowohl die Gesamtkosten als auch die Kosten pro erfolgreich behandelten Pat. sind trotz zusätzlicher Systemkosten niedriger, als bei der Behandlung mit Standardtherapie. 157 Über
Kosteneinsparung
berichtet
das
Deutsche
Ärzteblatt
durch
das
telemedizinische Betreuungsprogramm „Zertiva“. Bei Pat., die zusätzlich zur Standardtherapie eine telemedizinische Überwachung hatten, reduzierte sich die stationäre Behandlung um 58%. Wurde doch eine stationäre Aufnahme notwendig, verringerten sich die Krankenhaustage um 24% je Einweisung. Der Rückgang der gesamten Krankenhaustage pro Kopf beträgt insgesamt 68%. 158
8 Nachteile, Hindernisse bei Telebetreuung Lee et al. (2009) schreiben, dass Markteintrittsbarrieren vor allem Vorurteile sind wie z. B. Telefonieren oder gar nur Datentransfer seien unpersönlich, haben gerade bei der älteren Bevölkerung eine geringe Akzeptanz. 159 Auch in SIR geht die Kritik in dieselbe Richtung. Prinzipiell wird einmal alles abgelehnt – ohne zu hinterfragen. Es besteht aber auch die Gefahr der Vereinsamung der Pat. da der persönliche Kontakt durch die telekommunikative Technik wegfällt. 160
157
Heinen-Kammerer, T. et al. 2005, S. 531f. vgl. Krüger-Brand, H.E. 2009, o.S., www.aezteblatt.de/archiv/63021. 159 Lee, S. et al. 2009, S. 101f. 160 Sirius Technologies 2007, S. 34. 158
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Nicht geeignet ist das Telemonitoring für Pat. mit Sehschwäche, die das Display ihres Handys nicht ablesen können, oder aber das Handy nur erschwert bedienen können. 161 Reiher et al. (2009) beschäftigten sich ausschließlich mit diesem Thema: »Hindernisse ohne Ausweg«. Sie fanden jede Menge an Hürden: 9 Konzepte, Projekte sind nicht realisierbar, umsetzbar, da weder die Verantwortlichkeit noch Haftungs- und Zulassungsfragen geregelt sind. Eine weitere Barriere sind die oft nicht vorhandenen gesetzlichen Rahmenbedingungen bzw. die bestehende rechtliche Unsicherheit bei der telemedizinischen Betreuung. 9 Der Nutzen der Investition tritt nicht unmittelbar am Ort der Zahlung auf, sondern ist oft auf verschiedene Leistungserbringer verteilt. 9 Telemedizinische
Leistungen
sind
nicht
im
Leistungskatalog
der
Krankenversicherungen und daher nicht abrechenbar. 9 Fehlende Standards im Bereich von telemedizinischen Anwendungen. 9 Die Frage nach den ökonomischen Potentialen ist noch nicht ausreichend untersucht. Viele Studien schreiben von den Kosteneinsparungen, von der Qualitätsverbesserung ohne diese Aussagen mit ausreichend Daten zu untermauern. Gesundheitsökonomische Aspekte werden nur von ganz wenigen Publikationen behandelt. Die wissenschaftliche Untersuchung beschränkt
sich
meist
nur
auf
technische
und/oder
medizinische
Zielgrößen. Die ökonomische Betrachtung wird meist vernachlässigt. Der Kosten-Nutzen-Effekt kann nicht nachgewiesen werden. 162 Auch Wymetalik (2003) führt fehlende technische Plattformen, fehlende Endgeräte aber auch nicht ausgereifte organisatorische Strukturen, nicht ausdiskutierte rechtliche
Rahmenbedingungen
und
vor
allem
den
Mangel
an
Finanzierungsmodellen als hemmende Faktoren an. Die geringe Akzeptanz, die sowohl auf Patienten- als auch auf professioneller Seite anzutreffen ist, ist auf unzureichendes Wissen über die tatsächliche Wirkung und den Nutzen der Telebetreuung 161 162
zurückzuführen.
Zusätzlich
besteht
die
Annahme,
dass
Augustin, D. 2008, S. 51. Reiher, M. et al. 2008, S. 283ff.
Franziska Köck, BSc.
50
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Pflegeabhängige durch diese Art von Betreuung isoliert, ausgegrenzt oder gar kontrolliert werden. 163
9 Rahmenbedingungen für Telebetreuung Es gibt Voraussetzungen – die egal, ob die Pflege und Betreuung von Angesicht zu Angesicht, oder ob sie über die Distanz mittels Technologie erfolgt – gelten: 9 Einverständniserklärung des Pat., 9 Datenschutz und ethische Richtlinien müssen eingehalten werden, 9 Nicht Jedermann darf zum Telesystem Zugang haben. Auch ohne akute Erkrankung oder Behinderung lassen die Sinnesleistungen (Hören, Sehen, Tasten,…) im Alter nach. Dasselbe gilt für Gedächtnis, Kraft und Motorik. Diese Tatsachen müssen bei der Entwicklung von technischen Geräten berücksichtigt werden, damit eine Akzeptanz gewährleistet ist. So sollen grundsätzliche Anforderungen erfüllt werden: 9 Für die visuelle Orientierung soll die Beleuchtung ausreichend sein, 9 für die auditive Orientierung müssen die Sprachmitteilungen laut und deutlich sein, 9 für die taktile Orientierung müssen die Oberflächenstrukturen der Geräte different und griffig sein, 9 die Tasten sollen groß sein, 9 die Schriften sollen groß und den richtigen Kontrast bieten, 9 Kraft- und Koordinationsanstrengungen sollen vermieden werden. 164 Die einfache Handhabung aber vor allem eine geringe Stör- und Fehleranfälligkeit der verwendeten Messgeräte sind eine grundlegende Voraussetzung für das Gelingen. Dies wiederum verbessert die Compliance – die Pat. halten die Therapievorgaben ein – was sich wiederum positiv auf die Wirkung der Standardtherapie (Medikamententherapie) auswirkt. 165 Hauptfaktor für die Akzeptanz ist das passende den Bedürfnissen angepasste Gerät. Bevor ein Gerät entworfen und produziert wird, muss das soziale Umfeld der älteren Bevölkerung untersucht werden. Was fällt ihr schwer? Was fällt ihr
163 164 165
Wymetalik, M. 2003, S. 1ff ebd., S. 32f. Hönighaus, V. 2009, S. 89ff.
Franziska Köck, BSc.
51
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
leicht? Diese Informationen werden an Wissenschaftler und Produkt-Entwickler weitergegeben. 166 Die Akzeptanz kann zusätzlich durch entsprechende, zielgerichtete Aufklärungskampagnen erhöht werden. Diese Werbe- und Aufklärungsmaßnahmen müssen bei der Kostenplanung mitberücksichtigt werden. Im idealsten Fall werden Geräte verwendet, die dem Patienten vertraut sind, die er schon selbst verwendet. Dies verringert nicht nur die Einschulungszeit, sondern bringt auch eine Kostenersparnis des Gesamtsystems. Zusätzlich erhöht die Vertrautheit mit dem Gerät die Compliance. 167 Die Verlässlichkeit der Geräte ist eine wesentliche Grundanforderung von Telematik-Anwendungen. Störungen, bzw. Ausfälle reduzieren nicht nur die Compliance, sie können ernsthafte Ängste und Befürchtungen auslösen. 168 Die Finanzierung muss geregelt sein. Wer die Kosten der Telebetreuung übernimmt, gehört auf nationaler Ebene geregelt. Das Schnittstellenmanagement zwischen den einzelnen Sektoren (Krankenhaus, Hausarzt, ambulante Pflege, Dienstleister, Rettung, Pat.) muss reibungslos gestaltet sein. Eindeutig funktionierende Kommunikationswege sind ebenso wichtig wie eine eindeutige Kompetenz- und Verantwortungszuteilung. 169 Eine weitere, nicht
unwesentliche Voraussetzung für das Funktionieren der
Betreuung auf Distanz ist ausreichend gut geschultes Personal. Der Erfolg der Telepflege hängt nicht nur von verlässlichen, handhabbaren Geräten ab, sondern von Pflegefachpersonen, die mittels IKT kommunizieren können, EDV Kenntnisse besitzen, klinisches Urteilsvermögen haben, Risiken abschätzen können, uvm. Ein Festnetzanschluss sowie ein Fernseher mit Scartbuchse sind primäre Voraussetzungen für die Installierung eines Videotelefons. 170
166
Seelinger, J. 2009, S. 382. Augustin, D. 2008, S. 52. 168 Wymetalik, M. 2003, S. 36. 169 Klein, B. 2007, S. 12. 170 vgl. Volkshilfe Steiermark, o.S., http://videofon.at/technische-voraussetzungen/. 167
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
10 Sichtweisen In Österreich erweist sich eine umfassende Befragung von Pflegepersonen sowie Ärzte/Ärztinnen als sehr schwierig, da sich die meisten unter dem Wort »Telebetreuung« nicht viel vorstellen können. Personen, die von Telebetreuung (Telemonitoring, Videofonie) noch nichts gehört haben, äußern sich skeptisch oder eher negativ zu dieser Form der Betreuung. Sie steckt ja auch noch in den „Kinderschuhen“. Es werden gerade die ersten Schritte versucht. Lediglich zwei Studien wurden untersucht: 9 Das Projekt MOBITEL, das an der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universität Graz Pat. mit Herzschwäche überwachte (Ergebnisse noch nicht veröffentlicht), 9 sowie eine Telemonitoring-Pilotstudie an der Medizinischen Universität in Wien, die Pat. mit Diabetes Mellitus untersuchte. Das Krankenhaus der Elisabethinen in Linz hat im März mit Telemonitoring begonnen, die Volkshilfe Steiermark ist mit ihrem Projekt Videofonie in der Vorlaufphase, der offizielle Projektstart ist der 1. Juni 2009.
10.1 Meinungen von Fachärzten „Neben einer echten Überwachung auf Distanz wird auch auf Seiten des Pat. der Umgang mit der eigenen Krankheit positiv beeinflusst. Die Patienten lernen, auf Ihren Körper zu hören und auf Veränderungen zu reagieren“, sagt Univ. Prof. Dr. FM. F., Studienleiter des MOBITEL in einem Interview 2007. Zwei Jahre später steht er ebenso zu diesem Zitat wie damals. Er ist der Meinung, dass gerade die Telemedizin das Potential hätte, die medizinischen, die gesundheitsökonomischen und die sekundärpräventiven Aspekte positiv zu beeinflussen. ARC-Seibersdorf Research Graz hat gemeinsam mit der Univ. Klinik Graz, Kardiologie einen Reformpoolantrag bei der Steirischen Gesundheitsplattform eingebracht, um die vorhin angeführten Aspekte untersuchen zu können. Leider gibt es derzeit noch keine Entscheidung für oder gegen ein solches Projekt, sagt Univ. Prof. Dr. F. 171 (Das einzige geförderte Projekt der Steirischen Gesundheitsplattform für 2009 ist
171
Information aus dem persönlichen Gespräch mit Univ. Prof. Friedrich M. Fruhwald am 24.04.2009.
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
das Videofonieprojekt der Volkshilfe.) 172 Bei den Geräten gäbe es eine Fülle von Anbietern. Je nach Zielsetzung sei der eine oder der andere Anbieter besser geeignet. Bei der MOBITEL-Studie wurde mit ARC-Research zusammengearbeitet. Die Nachfolgeversion hat das Krankenhaus der Elisabethinen Linz gekauft, die das System bereits routinemäßig einsetzen. 173 Dr. R. H. ist ganz begeistert von Telemonitoring: „Das ist eine Supersache“, sagt er, die Pat. ersparen sich viele Arztbesuche, der Arzt könne Veränderungen viel schneller Erkennen und darauf reagieren. In dieser Form der Behandlung stecke viel Einsparungspotential. 174 Frau Prof. S. F. ist ebenfalls vom Nutzen des Telemonitorings überzeugt. Der Arzt erkennt Veränderungen bei den täglichen Messdaten schon bevor der Pat. Beschwerden hat. Er kann sofort eine Therapieanpassung durchführen, oder den Pat. unverzüglich in die Ambulanz bestellen. Es geht keine kostbare Zeit verloren. 175
10.2 Meinungen von Pflegepersonen DGKS A. R. Leiterin der Videofon Pflegezentrale erzählt über das Projekt, welches jetzt noch in der Vorlaufphase ist, am 1. Juni 2009 beginnt und für zwölf Monate geplant ist. Der Start erfolgt in sechs Regionen in der Steiermark: Graz, Bad Aussee, Knittelfeld, Judenburg, Bruck und Weiz. Für 30 Pat. wird die Betreuung via Videophon gratis sein. Voraussetzungen, dass man in das Projekt aufgenommen wird, sind von technischer Seite: 9 ein Festnetzanschluss und zwei Steckdosen in der Nähe des Anschlusses 9 ein Fernseher mit Scartbuchse und ebenfalls zwei Stechdosen in der Nähe Von medizinischer Seite darf keine fortgeschrittene Demenz diagnostiziert werden und keine psychischen Erkrankungen wie z.B. Schizophrenie vorliegen. Wichtig ist, dass der Pat. von sich aus gewillt ist, diese Form der Betreuung und Beratung auch anzunehmen. Derzeit betreute Krankheitsbilder siehe Zielgruppe Pkt. 3.1.3 auf Seite 17. Selten haben Pat. nur eine Diagnose, meistens sind sie multimorbid, meint DGKS A. R. Um sich ein Bild vom Pat. sowie von der häuslichen Umgebung zu machen, wird das erste Gespräch – die Anamnese – vor Ort beim Pat. zu Hause gemacht. Später werden dann via Videofon, je nach Bedarf, gemeinsame 172
Anmerkung der Autorin. Information aus dem persönlichen Gespräch mit Univ. Prof. Friedrich M. Fruhwald am 24.04.2009. 174 Information aus dem persönlichen Gespräch mit Dr. Ronald Hödl am 05.05.2009. 175 in Information aus dem persönlichen Gespräch mit Univ. Prof. Sonja Fruhwald am 10.05.2009. 173
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
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RR- und BZ-Kontrollen durchgeführt, Pat. mit fehlender Zeitorientierung werden zur Medikamenteneinnahme erinnert; was aber besonders oft in Anspruch genommen wird ist das Gedächtnistraining. Um den Anforderungen gerecht zu werden, benötigt eine Pflegeperson Kompetenzen, die mit der Grundausbildung nicht abgedeckt sind. Beispielhafte Aufzählung: 9 Kommunikation (Kommunikation via Videofon existieren andere Regeln z.B. langsames Sprechen, Blickkontakt über Kamera) 9 Erfahrung (Wissen) über mobile Dienste, Schnittstellenmanagement 9 EDV- Kenntnisse 9 eigenständiges Arbeiten 9 vielseitiges Wissen 9 hohe soziale Kompetenzen Erste Erfahrungswerte sind, dass selbst Pat., die anfangs sehr skeptisch waren, nach kurzer Zeit begeistert sind (dies kommt sehr häufig vor, wenn die Videofonie von Angehörigen und nicht vom Pat. selbst organisiert wird). Die Annahme, dass alte Menschen, die mit der heutigen Technik nicht so vertraut sind und deshalb für videofonische Betreuung nicht geeignet sind, wird nicht bestätigt. Auch alte Leute, die den technischen Umgang nicht kannten, lernen es im hohen Alter noch. 176 DGKS C. G. vom mobilen Palliativteam Deutschlandsberg auf die Frage was sie von Telebetreuung hält: „Wenn die telefonische Beratung dazu gehört, dann ist es das, was wir ohnehin täglich machen.“ Wichtig sei bei dieser Art von Betreuung, dass man den Anrufer gut kennt, vor allem, dass eine gute Übergabe – in mündlicher und schriftlicher Form – gemacht wird. Beim Telefonieren muss darauf geachtet werden, dass laut und deutlich gesprochen wird. Störfaktoren wie Nebengeräusche
müssen
vermieden
werden.
Solche
Tipps
werden
bei
Telefontrainingskursen angeboten. Besonders wichtig sind für die telefonische Beratung vorgeschriebene medizinische Konzepte. 177 Das heißt, dass die Pflegeperson bereits im Vorfeld mit dem Arzt schriftlich vereinbart hat, dass wenn Fall »XY« eintritt, »Z« zu erfolgen hat. Somit wird auch der rechtlichen Seite genüge getan. Auch DGKS M. I., Mitarbeiterin des mobilen Palliativteams Hartberg, betreut bzw. berät im Rahmen der Rufbereitschaft Pat. mittels Telefon. Etwa 350 telefonische 176
Information aus dem persönlichen Gespräch mit DGKS Andrea Raab, Leiterin der Videofon Pflegezentrale der Volkshilfe, am 11.05.2009. 177 Information aus dem persönlichen Gespräch mit DGKS Christa Gosch, Koordinatorin des mobilen Palliativteams Deutschlandsberg, am 30.04.2009. 55 Franziska Köck, BSc.
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Beratungen und 80 – 130 Hausbesuche pro Monat werden vom Team durchgeführt. Auch sie sagt, dass Fort- und Weiterbildungen für diese Tätigkeit von großer Bedeutung sind. Die Videofonie stelle sie sich einfacher vor, da man den Pat. via Monitor sehen kann. 178
10.3 Patientenmeinungen Aussagen von Pflegebedürftigen, die via Videotelefon betreut werden: „Das System ist leicht zu bedienen“ oder „…wenn ich Hilfe nötig hatte, brauchte ich nicht warten“ oder „Es wäre schön, wenn jemand bei mir wäre, aber dies ist besser als gar keinen Kontakt zu haben“ 179 zeigen doch, dass die Telebetreuung von den pflegebedürftigen Menschen akzeptiert wird. Pat. berichten, dass sie sich durch die telemedizinische Betreuung besonders dazu veranlasst sehen, den Therapieplan einzuhalten. 180 „….es gibt mir das Gefühl der Sicherheit“, oder „….durch die regelmäßigen Kontrollen bin ich am laufenden über meine Gesundheit“ – beschreiben Studienteilnehmer ihre Einstellung zur Telebetreuung. 181 Eine 78-jährige Studienteilnehmerin des Projektes »Videofonie« der steirischen Volkshilfe meint, „…wenn ich mit Sr. A. videofoniere, dann ist es so, als wäre sie persönlich bei mir zu Besuch“.
11 Diskussion und Ausblick Die Zahl von älteren und hoch betagten Menschen und damit auch pflegebedürftigen Menschen nimmt zu, gleichzeitig sinkt aber die Zahl von jüngeren Frauen und Männern, die die Pflege dieser Menschen übernehmen können. Diese Veränderung der Generationenverhältnisse – immer mehr Rentner/-innen stehen immer weniger Aktiven im Berufsleben gegenüber (siehe Abb. 18) zwingt uns, über neue Versorgungsmodelle und -möglichkeiten nachzudenken. Die Belastungsquote – sie ist das Verhältnis der Personen im Pensionsalter (60 Jahre und älter), zu den Personen die im Erwerbsalter (15 bis 178
Information aus dem persönlichen Gespräch mit DGKS Margarethe Isenberg, Mitarbeiterin des mobilen Palliativteams Hartberg, am 30.04.2009. 179 vgl. Elford, R. 2003, o.S., www.telehealth.ca/digitaltel/telehome.html. 180 Heinen-Kammrer, T. et al. 2006, S. 96. 181 Liddy, C. et al. 2008, S. 63. 56 Franziska Köck, BSc.
Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
59 Jahre) reduziert sich immer mehr. Wie Abb. 18 zeigt, betrug sie 1975 noch 3,0. 2005 reduzierte sie sich auf 2,7 und bis 2029 wird sie bis auf 1,6 zurückgehen. Das heißt, dass auf eine Person im Pensionsalter nur noch 1,6 Personen im Erwerbsalter kommen werden. 182
Abb. 18: Veränderung der Belastungsquote von 1975 bis 2075 183
Die Pflegebedürftigkeit – so vermuten Altersforscher – steigt nicht linear zur demografischen Alterung der Bevölkerung. Präventionsprogramme, medizinische und soziale Fortschritte versuchen die Pflegebedürftigkeitsquote zu senken. 184 Sämtliche Reformen bzw. Reformvorhaben im Gesundheitswesen in den letzten Jahren verfolgten ein Ziel: Die Gesundheitsausgaben zu senken, wobei die Transparenz, die Wirtschaftlichkeit und die Qualität im Gesundheitswesen erhöht werden sollte. Eine Strategie dabei ist »ambulant vor stationär«, d.h., dass immer mehr Gesundheitsleistungen vom stationären in den ambulanten Bereich verlagert werden. 185 Dies bedeutet für die Pflege, dass sich neue Tätigkeitsfelder auftun. Telebetreuung kann nur eine Erweiterung, eine Ergänzung zur Hauskrankenpflege darstellen und niemals ein Ersatz dafür. Vor allem in unterversorgten Gegenden kann ein effizienter Einsatz von Telepflege das Mittel der Wahl sein. Bei
den
diversen
Arten
von
Telebetreuung
spielt
die
Struktur
des
Gesundheitssystems oder aber auch die Rechtsgrundlage des Landes eine Rolle. Unabhängig davon sind die Einstellungen von Pflegepersonen oder von Pat. bzw.
182
Steirische Statistiken 2008, S. 63. ebd., S. 63. 184 Höpflinger, F. / Hugentobler, V. 2003 S. 45 ff. 185 Hasseler, M. 2003, S. 222f. 183
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
von betreuten Personen zu Informationstechnologie (IT) und zur computerisierten Betreuung. Die
verschiedenen
Telebetreuungsmodelle
lassen
sich
nicht
so
einfach
miteinander vergleichen. Zu beachten sind die unterschiedlichen Voraussetzungen und die verschiedenen Ressourcen. Da Telebetreuung mehrheitlich eine Gruppe älterer Menschen betrifft, soll schon bei der Entwicklung der Geräte daran gedacht werden, dass sich sowohl Motorik und Kraft, als auch die Sinne wie Hören, Sehen und Fühlen im Alter verändern. Damit die Akzeptanz steigt, müssen Geräte verlässlich sein, d.h. eine geringe Stör- und Fehleranfälligkeit aufweisen, eine einfache Handhabung muss gegeben sein, am besten überhaupt Geräte, die dem Pflegebedürftigen vertraut sind, die er ohnehin schon verwendet. 186,187,188,189 Sind diese Punkte erfüllt, fühlt sich der Pat. sicher und wird diese Art von Betreuung auch akzeptieren. Das Projekt Community Medicine Nursing Teilprojekt der AGnES hatte zum Ziel, den Mangel an niedergelassenen Ärzten vor allem in ländlichen, strukturarmen Regionen
mit
geringer
Bevölkerungsdichte
durch
zusatzqualifizierte
Pflegepersonen zu kompensieren. Der Deutsche Pflegerat (DPR) lehnt Modelle der AGnES ab. Er begründet die Ablehnung, dass das Problem der Unter- und Fehlversorgung durch diese Modelle nicht gelöst werden kann. Sie reduzieren nur die Defizite der bestehenden Strukturen, werden aber nicht den tatsächlichen und zukünftigen Bedarfen gerecht. Sie lehnen auch das Curriculum zur Community Medicine Nurse ab, da außer Modul 3 und 6 (Praxisorganisation und Telemetrie siehe Seite 31f) nur Wiederholungen der Grundausbildung angeboten werden. 190 Eine Weiterbildung in der Gesundheitstelematik sollte/muss auf jeden Fall je nach Bedarf angeboten werden. Warda und Noelle (2002) meinen, dass je nach Schwerpunktsetzung entsprechende Vertiefungen der Inhalte vorzunehmen seien. Lehrinhalte,
die
quasi
Basiswissen
vermitteln,
die
unabhängig
der
Schwerpunktsetzung sind teilten sie den „Pflichtfächerkatalog“ zu. Ergänzende
186
Wymetalik, M. 2003, S. 32f. Seelinger, J. 2009, S. 382. 188 Hönighaus, V. 2009, S. 89ff. 189 Augustin, D. 2008, S. 52. 190 DPR 2007, S. 533. 187
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Wahlfächer (Vertiefungsfächer) sollten entsprechend den Bedarf aus der Praxis abdecken. 191 Dass die Grundausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegeschwester/-pfleger nicht ausreicht, bestätigen auch die Informationen der persönlichen Gespräche. Einstimmig
waren
die
Fortbildungsvorschläge
für:
EDV-Kenntnisse,
Kommunikation, Wissen über Schnittstellenmanagement und mobile Dienste. Dies bedeutet, dass nicht nur Modul 3 und 6 des Curriculums zur Community Medicine Nurse
der
AGnEs
von
Bedeutung
sind,
sondern
auch
das
Modul
4
(Kommunikation, Patientenberatung). Die Lehrinhalte in »Kommunikation« die in der Grundausbildung angeboten werden, können mit »Telekommunikation« nicht verglichen werden. Also ist diese Forderung mehr als gerechtfertigt. Eine Tele-Pflegeperson benötigt folgedessen: 9 Fachkompetenzen (Fachwissen, professions-übergreifendes Wissen), 9 sie benötigt Methodenkompetenzen (Pflegeplanung, Problemanalyse und Problembeschreibung), 9 soziale
Kompetenzen
(Kommunikationsfähigkeit,
Stressmanagement,
Teamfähigkeit, Prozess- und Organisationswissen) aber auch 9 technologische und Medienkompetenzen (EDV- und Internetkenntnisse). Diese erreicht sie durch Offenheit, Flexibilität aber vor allem durch lebenslanges Lernen. Die soziale Dimension „Lebensqualität“ gewinnt an Bedeutung. Aber auch die körperliche Dimension – die Selbstversorgung, die Aktivitäten des täglichen Lebens selbständig durchzuführen, aus eigener Kraft und Energie – steigern die Lebensqualität. Die seelische Dimension der Lebensqualität, die Angst, die Furcht etwas nicht zu schaffen, nicht zu bewältigen, wird den Betreuungsbedürftigen durch das Gefühl der Sicherheit erhöht. 192 In sämtlichen Studien wird berichtet, dass durch den Einsatz der Telemedizin die Lebensqualität deutlich gesteigert werden kann. Es darf aber nicht übersehen werden, dass eine Steigerung der Lebensqualität auch unter der Standardtherapie festgestellt werden konnte. 193
191 192 193
Warda, F. / Noelle, D. 2002, S. 225ff. Bork, E. 2009, S. 152. Heinen-Kammerer, T. et al. 2006, S. 18.
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
Der Nutzen aus Sicht der Pat. ist nicht nur in der Lebensqualitätsverbesserung durch Telebetreuung, 194,
195, 196
Telebetreuung gibt dem Pat. auch Sicherheit 197
und Selbstständigkeit. 198 Vorurteile wie »es fehlt die persönliche Zuwendung« oder »Telebetreuung führt zur Vereinsamung« reduzieren die Bereitschaft, sich mit dieser telemedizinischen Innovation intensiv auseinander zu setzen. Dies wiederum ist notwendig um eine entsprechende Akzeptanz bei Pat., Pflegepersonen sowie Ärztinnen und Ärzten zu erreichen. Um eine Akzeptanz zu erreichen, bedarf es einer umfangreichen, zielgerichteten
Aufklärungskampagne,
die
die
Vorurteile
widerlegt,
die
Telebetreuung sei nur eine telefonische Abfertigung, sie sei nur eine kalte Technik, eine anonyme Behandlung. Eine positive Wahrnehmung und Einstellung zu den technisch kommunikativen Möglichkeiten ist eine der Voraussetzungen zur Etablierung und Integration der Telebetreuung ins Gesundheitswesen. 199 Durch die Telebetreuung ergibt sich für die Pflegeperson eine neue, interessante Herausforderung. 200 Der Nutzen aus ökonomischer Sicht beantwortet gleichzeitig die Forschungsfrage, ob durch Telebetreuung die Krankenhauseinweisungen verringert bzw. die Krankenhausverweildauer verkürzt werden kann. Sämtliche Projekte, die der gesundheitsökonomischen Frage der Kostenreduktion durch Telebetreuung nachgegangen sind, konnten Einsparungspotential durch Verringerung
von
Arztbesuchen,
Reduktion
der
Krankenhausverweildauer,
seltenere Wiedereinweisungen, aber vor allem eine große Akzeptanz von Seiten der Pat., durch erhöhtes psychisches Wohlbefinden und das Gefühl von Sicherheit nachweisen. 201,202,203,204,205 Die Studien zeigen, dass die direkten Kosten insgesamt geringer sind. Anfangs kommt es durch die höhere Compliance der Pat. zu höheren Kosten im Arzneimittelbereich, bei den Arztbesuchen aber auch durch die Telemedizin selbst. Die Einsparungen sind erst später, in erster Linie im 194
De Lusignan, S. et al. 1998, S. 131. Benatar, D. et al. 2003, S. 349. 196 Schmidt, S. 2007, S. 442f. 197 Hasseler, M. 2003, S. 226. 198 Wymetalik, M. 2003, S. 37ff 199 Lee, S.Y. 2009, 101ff. 200 Niederberger-Burgherr, J. 2007, S. 10. 201 Hönighaus, V. 2009, S. 91f. 202 Benatar, D. et al. 2003, 247f. 203 vgl. Bondmass, M. et al. 1999. o.S. www.ispub.com 204 Cleland, JG. et al. 2005, S. 1654f. 205 Heinen-Kammerer, T. et al. 2005, S. 531f. 195
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
stationären Bereich durch Reduktion der Verweildauer und Verringerung der Krankenhauseinweisungen. Auch Telebetreuung verursacht Kosten (Fixkosten und Betriebskosten). Leider ist die Vergütung bzw. die Abrechnung meist noch nicht geregelt, sodass geförderte Projekte meist nach dem Förderungszeitraum auslaufen. Bis auf eine Studie (Heinen-Kammerers
Kosteneffektivitätsanalyse),
waren
Kosten
für
Implementierung, Kosten für die Wartung und Organisation, Schulungskosten, Kosten für Akzeptanzmaßnahmen kein Thema. Das Ziel das die Telebetreuung verfolgt ist eine optimale Versorgung in der häuslichen Umgebung. Durch gute Beobachtung und Betreuung erfolgt ein rechtzeitiges Eingreifen bei Veränderung des Zustandes von Pat. schwerwiegende Krankheiten oder gar Krankenhausaufenthalte können so verhindert werden. Bedenkt man die Kosten, die pro Jahr pro Pat. und gesamt eingespart werden könnten,
so
spielen
die
Vorurteile
bzw.
Nachteile
eine
nicht
berücksichtigungswürdige Rolle. Insgesamt gesehen besteht derzeit in Europa, insbesondere aber in Österreich noch ein großer Nachholbedarf. Telemedizinische Betreuung von Pat. klingt für viele visionär und wird vor allem von Personen die sich nichts darunter vorstellen können mit großer Skepsis betrachtet, wenn nicht gar abgelehnt. Wie erste Erfahrungswerte zeigen, werden telemedizinische Anwendungen bei Patienten sehr gut akzeptiert. Werden die medizinischen und die gesundheitsökonomischen Aspekte betrachtet, so sind die Projektergebnisse in Österreich ident mit denen von internationalen Studien. Sowohl das Gesundheitssystem als auch Ärztinnen und Ärzte, Pflegepersonen und vor allem die Pat. profitieren von Telebetreuung. Ein Blick auf die demografische Entwicklung verdeutlicht in dramatischer Weise die Notwendigkeit einer flächendeckenden Einführung von telemedizinischer Betreuung. Egal ob es die Videofonie oder das Telemonitoring ist – eventuell auch in Kombination – sollten in Zukunft als Ergänzung zur Standardtherapie nicht mehr wegzudenken sein. Verbesserung der Lebensqualität und Senkung des Bedarfs an stationärer Pflege sind die zwei großen Ziele.
Franziska Köck, BSc.
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Neue Herausforderungen in der Pflege
Tele-Gesundheits- und Tele-Krankenschwester/-pfleger
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