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Manual del Usuario

Plan Obligatorio de Salud (POS) En POS de la SALUD, para ti y tu grupo familiar.

ÍNDICE MODELO DE ATENCIÓN PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ¿QUÉ ES EL POS? 1. Afiliación de beneficiarios en salud • Afiliación de beneficiarios directos • Afiliación de otros beneficiarios • ¿Qué es la UPC? • Documentos para la afiliación de beneficiarios 2. Cuotas moderadoras 3. Copagos SERVICIOS DEL POS 1 Programas de Promoción y Prevención • Programa de Atención al Recién Nacido • Programa de Crecimiento y Desarrollo • Vacunación: Programa Ampliado de Inmunización • Programa del Joven • Programa de Planificación Familiar para Hombres y Mujeres • Programa del Adulto Mayor • Programa de Detección Temprana de Cáncer de Seno y Cuello uterino • Programa de Atención Integral a la Gestante • Programa de Atención Preventiva en Salud Oral • Programa de Detección de las Alteraciones de la Agudeza Visual • Otras Actividades de Promoción y Prevención 3

2 Servicio de Urgencias • ¿Qué es una Urgencia? • ¿Qué es el Triage? 3 Consulta de Medicina General y Especializada 4 Vacunación 5 Salud Oral 6 Servicios de apoyo diagnóstico • Laboratorio clínico • Exámenes diagnósticos especializados 7 Servicios hospitalarios 8 Suministro de medicamentos 9 Comité Técnico Científico (CTC) • Documentos que se deben presentar en el CTC 10 Prestaciones económicas • ¿Cuáles son los pasos a seguir para la reclamación de las prestaciones económicas? • Incapacidad por enfermedad general • Licencia de maternidad • Licencia de paternidad DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS GLOSARIO

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Apreciado Afiliado(a)

Para nuestra EPS es muy importante compartir el presente manual, el cual le permitirá a usted y su familia conocer los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) a los que tiene derecho como afiliado a la EPS. Queremos invitarlo para que este se convierta en un material de consulta permanente, en donde encontrará información importante que le ayudará a utilizar de forma fácil y adecuada los servicios de salud que hemos dispuestos para usted y su grupo familiar. Para recibir información general sobre los servicios, usted cuenta con nuestra central telefónica 444 7110, de lunes a viernes de 6:00 a.m. a 7:00 p.m. - sábado de 6:00 a.m. a 1:00 p.m. y la línea 01800091427111 con atención las 24 horas. El directorio de Instituciones prestadoras del servicio de salud (clínicas y hospitales) y la red de profesionales está sujeto a cambios, por lo cual, le invitamos a que consulte permanentemente nuestra página web www.epscomfenalco.com, donde encontrará la información actualizada.

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Modelo de Atención en Salud Plan Obligatorio de Salud

El Modelo de Atención equivale a la forma como se disponen los servicios para la prestación y atención en salud. Nuestro postulado es brindar un Modelo de Atención a nuestros afiliados basado en el acompañamiento para la prevención de enfermedades, orientando hacia un estilo de vida saludable, que logre los mejores niveles de salud y satisfacción y que tenga los atributos de calidad definidos en la normatividad colombiana. La característica más importante de nuestro Modelo de Atención, es que tiene como eje central a la persona, enfocándose en la intervención y administración de riesgos en salud.

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Plan Obligatorio de Salud (POS)

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¿QUÉ ES EL POS?

¿QUÉ ES LA UPC?

El Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, es el conjunto básico de servicios de salud que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), deben prestar a sus afiliados, siempre y cuando éstos cumplan las obligaciones establecidas para tal efecto. El POS de la EPS Comfenalco Antioquia marca la diferencia por la calidad de su modelo de atención, prestación de servicios, red de instituciones y profesionales inscritos.

Es la Unidad de Pago por Capitación, es decir el valor que el FOSYGA reconoce a la EPS por la prestación de los servicios, valor que se calcula de acuerdo al género y rango de edad del usuario.

1. AFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS EN SALUD Afiliación de beneficiarios directos: Usted tiene derecho a afiliar a la EPS a su núcleo familiar: esposo(a) o compañero(a) permanente, hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges, e hijos menores de 25 años que estudien. Si el afiliado no tiene hijos ni esposa(o) o compañera(o) permanente, puede afiliar a sus padres si dependen económicamente de él. Afiliación de otros beneficiarios: Usted puede afiliar otros beneficiarios diferentes a los de su núcleo familiar básico hasta tercer grado de consanguinidad, por ejemplo: sobrinos, nietos, hijos mayores de 25 años, hermanos, abuelos, también a menores de 12 años, por ejemplo, ahijados; cancelando mensualmente el valor de la UPC la cual varía según la edad y el sexo. 10

Los valores de UPC son establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y se ajustan cada año, por lo cual lo invitamos a consultar la tabla con los valores vigentes en la página web: www.epscomfenalco.com Documentos para la afiliación de beneficiarios: Para la afiliación de sus beneficiarios, debe presentar los documentos que se relacionan a continuación, es muy importante que actualice los documentos de sus hijos de acuerdo a la edad de los mismos, con el fin de garantizar la prestación de los servicios. PARENTESCO Cónyuge

DOCUMENTO • Documento de identificación del cónyuge (cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte). • Registro civil de matrimonio. (Solo para los casados antes de 1970 se acepta Partida de Matrimonio). • Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación).

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PARENTESCO

• Documento de identificación del compañero (a) (cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte). • Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación). • Declaración juramentada de convivencia (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación, en la cual debe registrarse la firma y la huella del compañero (a)).

Parejas del mismo sexo

Hijos menores 7 años

DOCUMENTO • Documento de identificación del compañero (a) (tarjeta de identidad o cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte). • Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación) . • En caso de ser menor de edad se debe presentar la declaración juramentada ante notaria y firmada por alguno de los padres del menor. • Declaración juramentada de convivencia (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación, en la cual debe registrarse la firma y la huella del compañero (a) permanente).

Compañero (a)

de

Hijos mayores de 7 y menores de 18 años

• Registro civil de nacimiento del menor con el NUIP (Número de identificación única personal) o pasaporte.

PARENTESCO

DOCUMENTO

Hijos mayores de 18 y menores de 25 años

• Cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte. • Registro civil de nacimiento que acredite parentesco. • Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación). • Certificado de estudios con intensidad horaria de mínimo 20 horas semanales en institución educativa reconocida por el ICFES y Ministerio de Educación. Este documento debe ser presentado cada 6 meses.

Hijos discapacitados

• Documento de identificación respectivo de acuerdo a la edad (tarjeta de identidad o cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte). • Registro civil de nacimiento que acredite parentesco. • Certificación de medicina laboral.

Hijos aportados a la unión menores de edad (madre o padre biológico debe estar afiliado en la EPS, ya sea como beneficiario o cotizante)

• Documento de identificación (registro civil o tarjeta de identidad o pasaporte). • Registro civil de nacimiento que acredite parentesco. • Declaración juramentada de dependencia económica ante notaría por el cotizante, indicando hijo aportado al hogar y dependencia.

• Tarjeta de identidad o pasaporte • Registro civil de nacimiento que acredite parentesco.

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PARENTESCO

DOCUMENTO

Hijos aportados a la unión mayores 18 y menores de 25 años (madre o padre biológico debe estar afiliado en la EPS, ya sea como beneficiario o cotizante)

• Documento de identificación (cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte). • Registro civil de nacimiento que acredite parentesco. • Declaración juramentada de dependencia económica ante notaría por el cotizante, indicando hijo aportado al hogar y dependencia. • Certificado de estudios con intensidad horaria de mínimo 20 horas semanales en institución educativa reconocida por el ICFES y Ministerio de Educación. Este documento debe ser presentado cada 6 meses, si el hijo aportado esta dentro de los 18 y 24 años.

Hijos adoptivos menores de edad

• Documento de identificación (registro civil o tarjeta de identidad o pasaporte). • Certificado de adopción o carta de entrega emitida por el ICBF. • Registro civil de nacimiento (opcional).

Hijos adoptivos mayores de 18 y menores de 25 años

• Documento de identificación (cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte). • Registro civil de nacimiento. • Certificado de adopción o carta de entrega emitida por el ICBF. • Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación). • Certificado de estudios con intensidad horaria de mínimo 20 horas semanales en institución educativa reconocida por el ICFES y Ministerio de Educación. Este documento debe ser presentado cada 6 meses.

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PARENTESCO

DOCUMENTO

Padres

• Documento de identificación de los padres (cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte). • Registro civil de nacimiento que acredite parentesco con el cotizante. • Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación)

Padrastro o madrastra

• Cédula de ciudadanía de la persona a afilar (cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte) • Registro Civil de Matrimonio (o declaración ante notaria del padre y su compañero (a) con dos testigos donde conste la convivencia). • Registro civil de nacimiento que acredite parentesco con el cotizante. • Declaración juramentada de dependencia económica ante notaria.

Beneficiario por UPC

• Documento de identificación del beneficiario (registro civil o tarjeta de identidad o cédula de ciudadanía o cédula de extranjería o pasaporte). • Registro civil de nacimiento que acredite parentesco con el cotizante (los necesarios para acreditar parentesco cuando son mayores de 12 años). • Declaración juramentada de dependencia económica (declaración incluida dentro del Formulario Único de Afiliación).

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2. CUOTAS MODERADORAS La cuota moderadora es el valor que un afiliado, cotizante o beneficiario debe pagar cuando utiliza un servicio de salud en la EPS. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y fomentar su buen uso.

En la siguiente tabla, mostramos el porcentaje que se establece a pagar por concepto de cuota moderadora, de acuerdo al ingreso base de cotización, es decir el salario sobre el cual está realizando el aporte a la EPS y que define el estrato de 1, 2 o 3 específicamente en el sistema de salud. % Para el cobro de las cuotas moderadoras Artículo 8 Acuerdo 260 de 2004

Los servicios a los que se aplicará pago de cuotas moderadoras son: • Consulta externa: medicina general, medicina especializada (excepto la primera consulta del año), odontológica u otros profesionales de la salud. • Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios: la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independiente del número de ítems incluidos. • Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico e imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

Estrato

I.B.C Ingreso Base Cotización

1

Menos de 2 SMMLV

11.7% de SMDLV

2

Entre 2 y 5 SMMLV

46.1% de SMDLV

3

Mas de 5 SMMLV

121.5% de SMDLV

• SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente • SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente

• Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud. 16

Cuota Moderadora

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3. COPAGOS Los copagos son aportes en dinero que deben realizar exclusivamente los afiliados beneficiarios, de acuerdo con el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Los valores de los copagos corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Los servicios a los que se aplicará copagos son: • Hospitalización y cirugía. • Procedimientos ambulatorios. • Exámenes diagnósticos diferentes a laboratorios clínicos e imagenología simple. • Complementación terapéutica. • Tratamiento odontológico. Y todos los demás servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de los siguientes servicios: Servicios de Promoción y Prevención, Programas de Control en Atención Materno Infantil, Programas de Control en Atención de las Enfermedades Transmisibles, Enfermedades Catastróficas o de Alto Costo, atención inicial de urgencias y aquellos servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. En la siguiente tabla, mostramos de acuerdo al estrato, los topes máximos a pagar por un mismo servicio y los topes máximos a pagar por año. 18

ESTRATO (definido por el IBC)

INGRESO BASE DE COTIZACION -IBC

COPAGO POR EVENTO

TOPE MÁXIMO COPAGO POR AÑO CALENDARIO

1

Menos de 2 SMMLV

11.5% del valor de servicio sin que exceda el 28.7% de 1 SMMLV

57.5% de 1 SMMLV

2

Entre 2 y 5 SMMLV

17.3% del valor de servicio sin que exceda el 115.0% de 1 SMMLV

230.0% de 1 SMMLV

3

Más de 5 SMMLV

23% del valor de servicio sin que exceda el 230.0% de 1 SMMLV

460.0% de 1 SMMLV

Los valores a pagar de cuotas moderadoras y copagos correspondientes a cada año vigente, podrá consultarlos en la página web: www.comfenalco.com

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Dentro de los servicios a los cuales podrá acceder en la EPS Comfenalco Antioquia y que están contemplados en el Plan Obligatorio de Salud están: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Servicios del (POS)

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Programas de Promoción y Prevención. Atención de urgencias en red hospitalaria. Consulta de medicina general y especializada. Vacunación. Salud oral. Servicios de apoyo diagnóstico: laboratorio clínico, radiología, ecografías, medicina nuclear y escanografía. 7. Servicios de hospitalización, cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos (descritos en el Anexo 2 del Acuerdo 008 de la CRES en todos los casos en que se requiera). 8. Suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica. 9. Apoyo terapéutico: terapia física, respiratoria y del lenguaje. 10. Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas . 11. Atención de accidentes de trabajo con recobro a la ARP.

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1. PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN El enfoque de nuestro Modelo de Atención, está basado en el autocuidado. Por esta razón, en los programas de Promoción y Prevención, encontrará aquellas acciones y procedimientos integrales, orientados a fortalecer y desarrollar habilidades para mantener y mejorar su salud y la de su familia. Por su naturaleza, estos programas son una responsabilidad compartida entre las personas, las familias, las empresas, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Lo invitamos a utilizar los programas que detallamos a continuación, a los cuales usted y su familia, pueden acceder directamente sin remisión médica, ni pago de cuotas moderadoras. Por lo anterior, le recomendamos solicitar información sobre los programas, en la Unidad de Servicios de Salud. Los siguientes son los programas de Promoción y Prevención: PARA LA POBLACIÓN INFANTIL: Programa de Atención al Recién Nacido: Es el conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a las niñas y niños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después, con el propósito de lograr disminuir el riesgo de enfermedad en el recién nacido, apoyando el proceso de adaptación a la vida extrauterina, mediante la detección, prevención y control de los problemas en forma temprana, con el fin de lograr un recién nacido sano y reducir así, múltiples consecuencias en la salud infantil. Estas actividades y procedimientos deben ser garantizados por las instituciones de la red que prestan el servicio de atención del 22

parto y/o cesárea y la atención del recién nacido, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para lograr un recién nacido sano. Las actividades a realizar en el recién nacido son: • Toma de la muestra de sangre del cordón umbilical para el tamizaje de hipotiroidismo congénito (hormona estimulante del tiroides TSH neonatal). • Administración intramuscular de vitamina K. • Realización del examen para hemoclasificación (grupo sanguíneo y RH). • Realización de profilaxis oftálmica para prevención de infecciones. • Sensibilización sobre la importancia del alojamiento del bebé junto con la madre, con el fin de fortalecer la relación madre/hijo; estimulando la lactancia natural y exclusiva a libre demanda (que el bebé sea alimentado cada vez que quiera, desde el nacimiento). • Inicio del esquema de vacunación con aplicación de las siguientes vacunas: BCG (dosis única, protege contra la tuberculosis) y antihepatitis B (requiere continuar con el esquema para proteger contra la hepatitis B). • Educación a la madre sobre: nutrición, detección de signos de alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institución de salud y cuidados con el recién nacido. • Consulta de control del recién nacido: esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptación neonatal inmediata, debe ser realizada por un médico a las 72 horas del nacimiento e incluye actividades como: examen físico completo y evaluación de conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indicaciones pertinentes.

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Recuerde reclamar el resultado del examen de TSH neonatal, el carné de vacunación del recién nacido donde se consignan las dosis aplicadas y no olvide solicitar la cita de control dentro de los 8 días siguientes al nacimiento. Tenga en cuenta que para solicitar cualquier servicio es necesaria la afiliación del recién nacido a la EPS. Programa de Crecimiento y Desarrollo: Detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo, para niños de 0 a 9 años. Dentro de los beneficios de este programa se encuentran: • Evaluar el estado de salud y los factores de riesgo que puedan alterar el proceso de crecimiento y desarrollo del niño. • Realizar examen físico general, valoración de peso, talla, perímetros y estado nutricional. • Evaluar el proceso de crecimiento y desarrollo del menor de 10 años en forma integral. • Educar a la familia o cuidador del menor, con base en la edad del niño sobre los hallazgos de la consulta. • Orientar sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente. • Valorar el progreso del niño en las conductas: motora, auditiva, del lenguaje, personal y social. • Realizar actividades de educación grupal y consejería en nutrición, puericultura y estimulación de acuerdo con la edad del niño.

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Vacunación: Programa Ampliado de Inmunización (PAI) Tenemos a su disposición en los puntos de vacunación de cada una de nuestras Unidades de Servicios de Salud; la aplicación de las vacunas contempladas en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) para la prevención de enfermedades inmunoprevenibles en niños hasta los 5 años de edad, gestantes, mujeres en edad fértil (15 a 49 años) y adultos de acuerdo a la edad y riesgo. Para ampliar la información sobre el servicio de vacunación, diríjase al punto de vacunación de su centro integral de servicios de salud asignada. PARA EL JOVEN Y EL ADULTO: Programa del Joven: Detección temprana de alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 años. Este programa le permite al joven: • Recibir orientación en temas relacionados con: sexualidad, violencia, depresión,  suicidio, trastornos  de la  alimentación, adicciones y actividad física. • Fomentar el auto cuidado acorde con la detección de riesgos individuales teniendo en cuenta la valoración de la historia familiar y médica. • Realizar examen físico general, talla, peso, toma de tensión arterial y educación para el auto examen de seno y testículos. • Prescripción de exámenes de laboratorio de acuerdo con los hallazgos y riesgos detectados por el médico durante la consulta. Para las mujeres adolescentes entre 10 y 13 años, prescripción de examen de laboratorio (hemoglobina y hematocrito). 25

Programa de Planificación Familiar para Hombres y Mujeres Consiste en un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres a partir de los 14 años de edad, dentro de los cuales se encuentra la información, educación y asesoría en anticoncepción, incluyendo a través de la consulta, la formulación de métodos anticonceptivos hormonales en presentación oral, inyectable e implante subdérmico, así como la aplicación de dispositivo intrauterino (DIU) y remisión para cirugía en caso de elección de métodos anticonceptivos definitivos (ligadura de trompas o vasectomía). La prescripción de los métodos anticonceptivos, se rige por lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud POS del régimen contributivo.

a partir de los 45 años con periodicidad cada 5 años. En esta consulta se brinda orientación y educación en hábitos de vida saludable, en caso de requerirse y con el fin de identificar riesgos existentes, el profesional podrá solicitar laboratorios clínicos como perfil lipídico, creatinina, parcial de orina y glicemia. Si se identifica alguna condición de riesgo o una enfermedad, el profesional encargado de esta consulta remitirá para manejo integral de acuerdo con las guías de salud. PARA LA MUJER: Programa de Detección Temprana de Cáncer de Seno y Cuello Uterino:

Las adolescentes y jóvenes entre 14 y 18 años, en el ejercicio de su autonomía en desarrollo; podrán tomar decisiones sobre métodos de planificación familiar no definitivos acorde con lo establecido en la normatividad vigente.

Para la detección temprana de cáncer de cuello uterino en mujeres de 25 a 69 años o mujeres menores de 25 años con vida sexual activa. Para detección temprana de cáncer de seno en mujeres a partir de los 50 años.

La consulta, medicamentos y procedimientos cubiertos dentro del Programa de Planificación Familiar no generan costo para nuestros afiliados.

Los beneficios que le brinda este programa son:

PARA EL ADULTO MAYOR: Programa del Adulto Mayor: detección alteraciones del Adulto (adultos desde 45 años): Es una consulta con un enfoque de detección temprana de alteraciones y enfermedades del adulto que se realiza en personas 26

• Evaluar factores de riesgo pre disponentes para cáncer de cuello uterino. • Realizar examen manual de seno y educar para auto examen de seno. • Toma, lectura y procesamiento de citología cérvico uterina. • Informar y orientar de acuerdo a resultado del examen y a condiciones particulares de cada usuaria. • Realizar remisión al examen de mamografía bilateral de tamizaje para mujeres desde los 50 años con periodicidad cada dos años. 27

Recuerde que es muy importante la veracidad de la información suministrada durante la toma de sus exámenes, acerca de los datos de contacto (dirección y teléfono), así como reclamar los resultados en las fechas establecidas.

• Atención del parto y consulta de control post parto. • Remisión para consulta de planificación familiar. • Actividades preventivas dirigidas a madres gestantes.

Programa de Atención Integral a la Gestante:

PARA TODA LA FAMILIA:

Detección temprana de alteraciones del embarazo

Programa de Atención Preventiva en Salud Oral.

Es un programa de atención y acompañamiento integral a la gestante y a su grupo familiar; razón por la cual es fundamental que ante la sospecha de embarazo, solicite la cita médica para confirmación del mismo y en caso de embarazo confirmado solicite el ingreso al programa de atención integral a la gestante. Los beneficios de este programa son: • Evaluación del estado de salud, factores de riesgo y definición del plan de controles prenatales: • Información y educación sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma. • Examen físico completo por sistemas. • Consulta de nutrición y obstetricia. • Asesoría para la toma de la prueba de VIH. • Valoración de talla, peso, tensión arterial y altura uterina. • Vacunación y remisión a odontología. • Remisión para exámenes de laboratorio que sean necesarios de acuerdo a valoración, criterio médico y coberturas del Plan Obligatorio de Salud. • Toma de serología. • Remisión a curso psicoprofiláctico (curso de preparación para la maternidad y paternidad responsable). 28

La atención preventiva en salud oral constituye un conjunto de actividades, encaminadas a mantener la salud bucal y disminuir la presencia de las principales patologías en la población. Dentro de las actividades están: • Control y remoción de placa bacteriana: en población mayor de dos años 2 veces en el año y en adultos mayores de 20 años una vez al año). • Aplicación de flúor: población de 5 a 19 años de edad. • Aplicación de sellantes: población de 3 a 15 años. • Detartraje supragingival (control mecánico de placa): población mayor de 12 años. • Actividades preventivas dirigidas a madres gestantes. • La actividad preventiva en niños menores de 15 años, comprende detartraje (eliminación de cálculos, en mayores de 12 años según el riesgo), profilaxis, aplicación de sellantes (en niños de 3 a 15 años según la necesidad) y aplicación de flúor (En niños de 5 a 19 años 2 veces en el año).

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Programa de Detección de las Alteraciones de la Agudeza Visual El propósito de este programa es detectar tempranamente alteraciones de la agudeza visual, para lo cual se realiza la medición de la agudeza visual a las personas en edades de 4, 11, 16 y 45 años y consulta de oftalmología a los afiliados a partir de los 55 años con periodicidad cada 5 años. Otras actividades de Promoción y Prevención Las siguientes son las enfermedades de interés en salud pública: Bajo peso al nacer, alteraciones asociadas a la nutrición, infección respiratoria aguda, enfermedad diarreica aguda, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, meningitis meningocóccica, asma bronquial, síndrome convulsivo, fiebre reumática, vicios de refracción, estrabismo, cataratas, enfermedades de transmisión sexual, hipertensión arterial, hipertensión arterial en el embarazo y hemorragias asociadas al embarazo, menor y mujer maltratados, diabetes juvenil y del adulto, lesiones preneoplásicas de cuello uterino, lepra, malaria, dengue, leishmaniasis cutánea ó visceral y fiebre amarilla. En el evento en que un afiliado presente cualquiera de estas enfermedades, la EPS Comfenalco Antioquia le brindará la atención integral correspondiente a través de su red de prestadores de servicios de salud.

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2. SERVICIO DE URGENCIAS ¿Qué es una urgencia? Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier origen que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. (Decreto 412 de 1992) Solo se debe acudir al servicio de urgencias por ejemplo en los siguientes casos: pérdida del conocimiento, paro cardiorespiratorio, accidentes graves, convulsiones, complicaciones severas del embarazo, caídas desde grandes alturas, hemorragias, heridas con arma de fuego o arma blanca y quemaduras. ¿Cómo se presta la atención en el servicio de urgencias? Para la atención de urgencias, las instituciones de salud realizan el “Triage”, para la atención médica, dando prioridad a la atención de los pacientes más críticos. Por ello, tenga en cuenta que si acude al servicio de urgencias cuando no es necesario debido a que el estado de salud que presenta no compromete su vida, tendrá que esperar durante un tiempo en el servicio de urgencias para ser atendido.

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“Recuerde que la primera opción es consultar a su médico personal”.

¿Qué es el TRIAGE? Es un sistema de recepción, clasificación y ubicación de los pacientes en la lista de espera para la atención médica. En el Triage se realiza una evaluación rápida de los pacientes para dividir los estados de gravedad en varias categorías; de críticos a menos urgentes determinando así la prioridad en la atención. A la hora de presentar algún síntoma que afecte su estado de salud, es importante que usted evalúe si requiere atención inmediata, si necesita una consulta prioritaria, o si puede esperar a ser atendido en una consulta programada. Es muy común que cuando se presenta un problema de salud aunque no sea grave, acudamos al servicio de urgencias, lo que podría ocasionar congestión en esta área. Por eso, es importante que usted conozca las posibles alternativas y opciones que tiene como afiliado al Plan Obligatorio de Salud, esto le permitirá hacer buen uso de sus servicios, y así evitar inconvenientes a la hora de solicitarlos. Recuerde que puede escoger libremente la institución de atención de urgencias dentro de la red contratada y que la EPS ha gestionado para brindarle servicios con calidad.

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Cuando usted o sus beneficiarios requieran por su situación de salud, una atención por el servicio de urgencias, acuda a la red de servicios contratada. Teniendo en cuenta que la red de urgencias puede cambiar, lo invitamos a que consulte regularmente la información en nuestra página web: http://www.epscomfenalco.com/epsafiliados/PlanObligatoriodeSalud/CartadeDerechosdelAfiliado/ReddePrestadoresdeServicios/tabid/7226/Default.aspx Para recibir orientación de la red de urgencias, comuníquese con la línea de atención 444 7110 o la línea 01800091427111 durante las 24 horas. Si la urgencia se presentara fuera de Antioquia comuníquese al teléfono 018000–915202, para recibir información, orientación y ubicación en la institución de salud más cercana con respecto al lugar donde se encuentre. Si no es posible comunicarse acuda a cualquiera de las Instituciones Prestadoras de Serviciosde Salud IPS, siempre y cuando sea una urgencia. La institución se comunicará con la EPS Comfenalco Antioquia para solicitar autorización del servicio. De no ser posible dicha comunicación, atenderán la urgencia, cobrando al paciente el valor de la atención. En este caso, la EPS Comfenalco Antioquia reconocerá el reembolso de la urgencia (a las tarifas que tenga establecidas el Gobierno Nacional para el sector público). Para el reembolso, el usuario debe presentar dentro de los 15 días siguientes a la fecha de la atención, la solicitud por escrito explicando el motivo de la urgencia y adjuntando la historia clínica y las facturas originales (que cumplan los requisitos de la DIAN). 33

¿Qué es una cita prioritaria? Cita prioritaria, es un servicio de consulta externa, orientado a atender enfermedades de baja complejidad que requieren solución en las primeras 24 horas de iniciados los síntomas. Por esta razón, tenga en cuenta que aquellos casos en que su consulta no amerita una atención de urgencias, usted puede acudir a la consulta prioritaria en las Unidades de Servicios de Salud ubicadas cerca al lugar de su residencia. 3. CONSULTA MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIZADA Cuando el servicio requerido no es una urgencia, ni una consulta prioritaria debe programar su cita con el médico general en su Unidad de Servicios de Salud o a través de la línea telefónica 444 7110. Recuerde que el médico general es la puerta de entrada a los demás servicios en la Entidad Promotora de Salud (EPS), es el profesional que le atenderá su estado de salud y según su criterio médico le indicará el momento en que requiera el manejo por un especialista. Apreciado usuario (a) recuerde que si tiene programada una cita médica, debe asistir puntualmente al sitio en donde fue asignada la cita. En caso de no poder asistir deberá reasignarla o informar de su cancelación oportunamente, a través de nuestra línea de atención telfónica o nuestra página web.

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4. VACUNACIÓN Adicional al esquema de vacunación del Plan ampliado de Inmunización PAI, la EPS,  a través de convenios establecidos, ofrece a afiliados y particulares, el servicio de vacunación complementaria, poniendo a disposición  aquellas vacunas no contempladas en el PAI, que permiten prevenir enfermedades tales como; varicela, hepatitis, neumococo e influenza entre otras, con tarifas especiales y facilidades de pago. 5. SALUD ORAL La atención odontológica incluye actividades de Promoción y Prevención, diagnóstico y tratamiento con odontología general y cuando se requiera atención con odontopediatría, endodoncia y cirugía oral y maxilofacial. • Puede acceder a los servicios de salud oral a través de consulta odontológica de primera vez o a través del servicio de atención prioritaria, en nuestra red de Unidades de Servicios de Salud contratadas. • Una vez acceda al servicio de salud oral será remitido a tratamiento odontológico con las especialidades que correspondan. • En la consulta odontológica de primera vez el odontólogo realiza historia clínica odontológica, define plan e inicia tratamiento.

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El servicio de salud oral cuenta con avanzada tecnología y un excelente equipo de profesionales altamente calificados en todas las especialidades. Se caracteriza por su atención integral y tarifas especiales para servicios odontológicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, por parte de especialistas de acuerdo al diagnóstico realizado por el profesional de nuestra EPS. 6. SERVICIOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Laboratorio clínico: la atención básica de estos servicios se brinda en las IPS adscritas, ubicadas en los diferentes municipios, buscando garantizar la mayor accesibilidad geográfica y económica  posible para los usuarios.  En su Unidad de Servicios de Salud, recibirá orientación  sobre la preparación requerida para realizarse el estudio solicitado.

RECUERDE • Antes de asistir al examen de laboratorio confirme el horario del servicio en su Unidad de Servicios de Salud y la preparación que requiere la toma del mismo. • Cumpliendo las recomendaciones indicadas, acuda al servicio de laboratorio clínico al que fué direccionado según las indicaciones, presente orden médica vigente, documento de identidad del paciente y recuerde cancelar el valor de la cuota moderadora correspondiente.

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• Para reclamar sus resultados recuerde presentar la factura expedida en el momento de la autorización y/o solicitar formato de autorización para la entrega de resultados en caso de pérdida del recibo. • Recuerde que la orden médica para la toma de laboratorios debe generarla un médico o institución inscrita a la EPS y tiene vigencia de 30 días desde su expedición. • El día que acuda al laboratorio recuerde cumplir las recomendaciones y la preparación indicada para poder practicar el examen y garantizar la confiabilidad de los resultados. Exámenes diagnósticos especializados: si su medico o IPS adscrita le ordena un examen especial como ecografía, mamografía electro diagnóstica, endoscopia digestiva u otro método de apoyo diagnóstico especializado como tomografía axial computarizada (TAC), resonancia nuclear magnética (RNM), estudios vasculares no invasivos, medicina nuclear, la autorización de estos servicios la puede solicitar con copia de documento de identidad del paciente personalmente en la sede de BIOSIGNO IPS donde es atendido, en las oficinas de la EPS Comfenalco Antioquia en cada  municipio, por correo electrónico: [email protected] o vía fax al 448 94 46. 7. SERVICIOS HOSPITALARIOS Con la remisión expedida por un médico o institución de la red de la EPS, debe acercarse al punto de autorización de la Unidad de Servicios de Salud, para radicar la solicitud. En este punto de atención le orientarán sobre los pasos a seguir. Recuerde a su 37

médico que la remisión debe venir acompañada por resumen de historia clínica y copia del resultado de los exámenes realizados.

2. La vigencia de su fórmula es de 72 horas (3 días) a partir de la fecha de expedición.

Desde el área de autorización de servicios hospitalarios será contactado para informarle la cobertura del procedimiento, institución en donde se realizará y proceso a seguir para la programación del mismo.

3. En aquellos casos en que el paciente tenga formulación de uso permanente o prolongado debe registrar la cantidad de medicamentos requeridos para un mes de tratamiento y colocar el tiempo de uso hasta el próximo control y no exceder más de 6 meses. Ejemplo: si toma 1 tableta diaria y su control es cada 3 meses la orden debe indicar 30 tabletas y especificar que es para 3 meses. El punto de atención farmacéutica dispensará la fórmula original para 30 días y le indicará las fechas en las cuales debe presentarse nuevamente para las siguientes entregas.

Procedimiento de hospitalización y cirugía de urgencias:

para solicitar autorización de hospitalización o cirugía, cuando el usuario ha ingresado por el servicio de urgencias de una de nuestras instituciones de la red, el usuario o su responsable debe acercarse al área de facturación o admisiones de la institución en que se encuentra hospitalizado, donde se le informará sobre la autorización, en caso de ser beneficiario, el valor a cancelar por concepto de copago o cualquier otra información de tipo administrativo. 8. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS La red de farmacias le suministrará los medicamentos esenciales contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, en su presentación genérica, no comercial.

4. Antes de salir del consultorio médico es importante confirmar que la fórmula se encuentre debidamente diligenciada, indicando la concentración, presentación del medicamento (jarabe, tabletas, gotas, granulados, inyectables, etc.) dosis, vía, frecuencia del medicamento y cantidad para el tiempo de tratamiento de acuerdo a lo indicado anteriormente. 5. Recuerde programar su cita de control con un tiempo prudencial previo al vencimiento de la última entrega, para no interrumpir el tratamiento. Las fórmulas no se renuevan, ni se transcriben en los puntos de autorización de medicamentos, debe generarlas su médico tratante.

Le agradecemos tener en cuenta las siguientes indicaciones:

9. COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO:

1. Acuda a la red de droguerías autorizada por la EPS, presente el documento de identificación del cotizante, y en caso de ser menor de edad, el registro civil o la tarjeta de identidad y fórmula médica vigente (expedida por médico o institución de la red, en papelería autorizada).

Cuando el procedimiento médico, insumo y/o medicamento ordenando para el tratamiento del usuario dado por el profesional de salud de la EPS Comfenalco Antioquia, no está incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, la solicitud del mismo puede presentarse ante Comité Técnico Científico.

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¿Qué es el Comité Técnico Científico (CTC)? Es un organismo autónomo integrado por un representante de la EPS, un representante de las IPS adscritas a la EPS Comfenalco Antioquia y un representante de los usuarios elegido en la Asamblea anual de usuarios. El comité se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobarlas según lo definido en la Resolución 3099 de 2008. Documentos que se deben presentar en el Comité Técnico Científico Para la evaluación de los casos en el comité, el usuario debe presentar: • Formato de solicitud diligenciado por el profesional solicitante. El formato de solicitud lo puede conseguir con su médico o en la IPS donde recibe los servicios de salud. • Resumen de historia clínica completo que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la última consulta y firmado por el mismo profesional que solicita el servicio. Vigencia no mayor a 30 días. • Fórmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para la formulación y/o copia de la orden médica del servicio o prestación solicitada. • Resultados de exámenes de apoyo diagnóstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos de manejo.

la solicitud y entrega de autorizaciones se realizará en los 8 días calendario siguientes a la fecha de radicación, confirmando No. del Acta de aprobación del comité y número de caso. 10. PRESTACIONES ECONÓMICAS El cotizante afiliado dependiente o independiente tiene derecho al reconocimiento de las prestaciones económicas que se generan por: • Enfermedad general • Licencias de maternidad • Licencias de paternidad Sin embargo, el reconocimiento de las mismas está sujeto al cumplimiento de los requisitos legales frente a cada una de las prestaciones. ¿Cuáles son los pasos a seguir para la reclamación de las prestaciones económicas? 1. El médico y odontólogo expiden la incapacidad al trabajador. 2. La empresa relaciona las incapacidades en formato de solicitud; firma y sella el formato, anexa certificados originales y radica en la EPS. 3. La EPS reembolsa, paga o informa novedades.

Los documentos completos deben ser presentados en las oficinas de autorización de medicamentos, en las Unidades de Servicios de Salud y horarios establecidos por la EPS. La respuesta a 40

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Incapacidad por enfermedad general Para tener derecho al reconocimiento de incapacidad por enfermedad general, se requiere que el afiliado haya cotizado por un periodo mínimo de cuatro (4) semanas anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad, que el empleador o trabajador independiente haya cancelado oportunamente según las normas legales, por lo menos cuatro (4) de los seis (6) meses anteriores al inicio de la incapacidad y durante todo el periodo de la misma. Para el reconocimiento económico por enfermedad general, tenga en cuenta lo siguiente: • No es necesario transcribir los formatos de incapacidad por enfermedad general al formato de la EPS, se aceptan los certificados de incapacidad originales de los profesionales o IPS inscritas a la EPS. Sólo se transcriben los certificados de incapacidad con prórroga mayor a 180 días para presentar en el fondo de pensiones, o cuando el trabajador cotiza por más de un empleador. • En caso de urgencia atendida por fuera de la red de servicios de la EPS y que genere incapacidad, se debe presentar copia completa de la historia clínica para el estudio del reconocimiento y en caso de ser reconocida, se autorizarán los días de incapacidad según el estudio de pertinencia médica que realice la EPS.

• Si la incapacidad es originada por un accidente de tránsito, se debe anexar copia de la historia clínica de la atención de la urgencia. • Si la Incapacidad es originada por un accidente de trabajo o enfermedad profesional, debe ser transcrita en cualquier punto de atención, presentando el reporte del accidente o la calificación de la ARP. • La incapacidad expedida por medicina legal, no homologa ni reemplaza la incapacidad laboral, es de carácter legal no laboral, por este motivo, el trabajador debe ser valorado por un médico de la EPS, quien expedirá la misma si es pertinente y de acuerdo a su criterio médico, a partir de la fecha de la valoración. • La incapacidad originada por tratamientos con fines estéticos, cosméticos o sus complicaciones, no tiene cubrimiento por el Plan Obligatorio de Salud. • Si la incapacidad es de 1, 2 ó 3 días, el reconocimiento económico estará a cargo del empleador; sin embargo si se expide prórroga se debe presentar en la EPS para la correcta liquidación de la incapacidad de prórroga. • El Plan Obligatorio de Salud, no tiene cubrimiento por fuera del territorio nacional, por lo tanto no se cubren las incapacidades generadas en estas atenciones.

• No se reconocen las incapacidades expedidas por un profesional o IPS no inscritas a la EPS. 42

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LICENCIAS DE MATERNIDAD Para tener derecho al reconocimiento económico de la licencia de maternidad, se requiere que la trabajadora dependiente haya cotizado 180 días durante el periodo de gestación y la trabajadora independiente por lo menos 150 días durante el periodo de gestación. Para el reconocimiento económico por licencia de maternidad, se deben presentar los siguientes documentos adjuntos al formato de radicación o carta remisoria: 1 . Fotocopia del registro civil de nacimiento del hijo, si: • El recién nacido no se encuentra afiliado a la EPS . • La licencia de maternidad es por adopción (padres biológicos o adoptivos). • Si la licencia de maternidad fue expedida fuera del país. 2. Copia de la historia clínica de la atención con la siguiente información: • Fecha de inicio de la licencia de maternidad. • Semanas de gestación en la fecha de inicio de la licencia. • Fecha probable del parto. • Peso del recién nacido. 3. Certificado del recién nacido vivo.

la cual se conceda la patria potestad. No se autoriza licencia de paternidad. Fecha de inicio de la licencia: fecha en que se expide la Resolución del ICFB donde concede la patria potestad. • Madre adoptante: Copia autenticada del Acta de Colocación expedida por el ICBF. Fecha de inicio de la licencia: fecha en que se expide el Acta de Colocación expedida por el ICBF. 1. Legalizados y traducidos al español, suscritos por el Cónsul. 2. La firma del Cónsul debe estar avalada por el Ministerio de Relaciones Exteriores. 3. En el caso de documentos públicos (cuando la madre es atendida en instituciones estatales del país en donde se expide la licencia) no hay necesidad de hacer este trámite, con el sello de apostillaje se validan los documentos. La licencia de maternidad debe empezarse a disfrutar de manera obligatoria una (1) semana antes o dos (2) semanas antes de la fecha probable del parto, según decisión de la futura madre conforme al certificado médico.

4. Certificado de defunción en caso de fallecimiento del hijo. 5. Para el caso de la licencia de maternidad por adopción: • Padre adoptante (sin cónyuge o compañera permanente): Copia autenticada de la Resolución que ICFB por medio de 44

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LICENCIAS DE PATERNIDAD Para tener derecho al reconocimiento económico de la licencia de paternidad, se requiere que el trabajador haya cotizado efectivamente durante 180 días (previos a la fecha de nacimiento del hijo). El esposo o compañero permanente tendrá derecho a (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad para lo cual debe presentar la solicitud del reconocimiento económico dentro los 30 días siguientes al nacimiento del hijo con la fotocopia de registro civil de nacimiento del hijo. Si es por adopción, fotocopia del registro civil de nacimiento del hijo de los padres biológicos o adoptivos. Para el reconocimiento económico por licencia de paternidad, se deben presentar los siguientes documentos adjuntos al formato de radicación o carta remisoria: Presentar dentro de los 30 días siguientes al nacimiento del hijo: 1. Formato de radicación o carta remisoria de la empresa en todos los casos. 2. Fotocopia de registro civil de nacimiento del hijo. 3. Para el caso de la licencia de paternidad por adopción el registro civil de nacimiento del hijo de los padres biológicos o adoptivos.

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Derechos y Deberes de los Afiliados

Plan Obligatorio de Salud

Derechos: Es para nosotros muy importante que usted y todos los miembros de su grupo familiar conozcan los deberes y derechos que contempla la ley para los afiliados al régimen contributivo de salud, de este modo, evitará sanciones por incurrir en faltas debido a su desconocimiento. Además podrá acceder más fácilmente a los diferentes servicios que le brinda la EPS Comfenalco Antioquia y hará una adecuada utilización de los mismos. Deberes: El incumplimiento de los deberes acarrea sanciones como: suspensión temporal de la afiliación, pérdida de la antigüedad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS (la cual le garantiza la cobertura de los diferentes servicios), pago total de los gastos generados por servicios solicitados en forma irregular o para personas que no tuviesen tal derecho. Decreto 1707 de 2002 Lo invitamos a conocer algunos de sus derechos y deberes: • Tiene derecho a afiliar a su grupo familiar básico de acuerdo a los requisitos de ley para tal efecto y el deber de reportar a la EPS las novedades que se presenten en su grupo familiar; tales como retiro o adición de beneficiarios, cambio de domicilio, cambio en la documentación de sus beneficiarios, fallecimientos, discapacidad, independencia económica, etc. • Tiene derecho al acceso a los servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud y el deber de realizar 48

el pago de cuotas moderadoras y copagos de acuerdo a la normatividad. • Tiene derecho a recibir un buen trato por parte del personal que le atiende y el deber recíproco de otorgar un trato respetuoso a los funcionarios y profesionales de la entidad de salud, así como cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones que le presten el servicio de salud. • Tiene derecho a recibir atención médica de buena calidad y el deber de asistir puntualmente a las citas programadas o en caso de no poder asistir, cancelarlas oportunamente. • Tiene derecho a recibir respuesta oportuna a sus solicitudes y el deber de presentar quejas, sugerencias o reclamos cuando observe alguna situación irregular en la prestación del servicio. • Tiene derecho a elegir libremente la EPS a la cual desea afiliarse y el deber de permanecer en la misma EPS por un período mínimo de doce meses, desde el momento de la afiliación tanto del cotizante como de sus beneficiarios. • Tiene derecho a participar en la prestación de los servicios de salud y el deber de asistir a las actividades, talleres, charlas y programas de Promoción y Prevención que programe la EPS. • Tiene derecho al secreto y confidencialidad de la historia clínica y el deber de respetar la intimidad de los demás pacientes. • Tiene derecho a recibir educación en salud y el deber de velar por el mejoramiento, conservación y recuperación de su salud personal y por la de los miembros de su hogar y su comunidad. 49

Lo invitamos a consultar y aprender sobre todos los derechos y deberes en el Sistema General de Salud a través de nuestra página web: www.epscomfenalco.com

Glosario

Plan Obligatorio de Salud

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TÉRMINO

DEFINICIÓN

SGSSS

Sistema General de Seguridad Social en Salud

CNSSS

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

FOSYGA

Fondo de Solidaridad y Garantía

EPS

Empresa Promotora de Salud

IPS

Institución Prestadora de Servicios de Salud

POS

Plan Obligatorio de Salud

UPC

Unidad de Pago por Capitación

CTC

Comité Técnico Científico

IBC

Ingreso Base de Cotización

PyP

Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad

PAI

Punto de Atención Integral

SOAT

Servicio Obligatorio de Accidentes de Tránsito

ARP

Administradora de Riesgos Profesionales

SMMLV

Salario Mínimo Mensual Legal Vigente

SMDLV

Salario Mínimo Diario Legal Vigente

OPERADOR DE INFORMACIÓN

Son los encargados de recepcionar la información suministrada por parte de las empresas y de distribuir los archivos a las diferentes administradoras de una manera, segura y oportuna.

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Si requiere consultar nuestra red de servicios de salud, lo invitamos a ingresar a nuestra página Web continuamente, ya que la información se actualiza de manera permanente. Para conocer la Red de Urgencias ingrese a : www.epscomfenalco.com