Red de Salud Familiar Certificado de cobertura

Brindando atención médica a los participantes de Illinois en All Kids, FamilyCare, Moms & Babies, y a los adultos elegibles

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Índice Certificado de cobertura..................................................................... 2 Sección I: Definición de términos........................................................ 2 Sección II: Elegibilidad y afiliación...................................................... 3 Sección III: Fecha de efectividad y desafiliación................................. 3 Sección IV: Servicios que cubrimos..................................................... 4 Sección V: Emergencias y atención urgente....................................... 8 Sección VI: Servicios fuera del área.................................................... 8 Sección VII: Exclusiones y servicios limitados.................................... 8 Sección VIII: Limitaciones sobre los servicios que cubrimos.............. 9 Sección IX: Otra información importante........................................... 9 Sección X: Voluntades anticipadas (testamento en vida)................. 10 Sección XI: Programa MCO – Quejas y apelaciones.......................... 10 Aviso de privacidad de la Red de Salud Familiar............................... 13

F1449 – 02/15

Certificado de cobertura – Red de Salud Familiar El Certificado de cobertura (Certificado) lo emite la Red de Salud Familiar (FHN), conforme al Contrato de suministro de servicios de salud (el Contrato) entre FHN y Atención Médica y Servicios Familiares (HFS) para proporcionar a los afiliados elegibles y a sus dependientes elegibles los servicios y beneficios descritos en este certificado. Este Certificado de cobertura reemplaza y suplanta cualquier certificado previamente emitido. Está gobernado por el contrato actual.

Sección I: Definición de términos Caso – Personas que el Departamento de Servicios Humanos ha agrupado y les ha asignado un número de identificación común, y el Departamento determinó que al menos una persona de ese grupo es un afiliado elegible. Certificado de cobertura – Este documento, el cual explica los servicios cubiertos y los beneficios de la Red de Salud Familiar. Contrato – El contrato, las adiciones y las enmiendas firmadas por la Red de Salud Familiar (el Plan) los cuales constituyen el acuerdo en cuanto a los beneficios, exclusiones y otras condiciones entre el Plan y HFS. Área del contrato – Condados de Boone, Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake, McHenry, Will y Winnebago, Illinois. Servicios que cubrimos – Aquellos beneficios, suministros y servicios que cubrimos dentro del Plan, que se enumeran en este Certificado de cobertura. Desafiliación – La terminación voluntaria o involuntaria de todos los beneficios y servicios que cubre la Red de Salud Familiar. Condición médica de emergencia – Una condición médica que se manifiesta a través de síntomas agudos de considerable gravedad (incluidos, entre otros, dolor intenso) tal que una persona prudente, que posea conocimiento general sobre salud y medicina, pueda dentro de lo razonable predecir que la ausencia de atención médica inmediata tenga como resultado: • que la salud del individuo (o, tratándose de una mujer embarazada, la salud de la mujer o del no nacido) esté en riesgo; • daños graves a las funciones corporales; o • fallas graves de algún órgano o parte del cuerpo. Servicios de emergencia – En relación a un afiliado de un plan de atención médica, los servicios de transporte, incluidos entre otros, servicios de ambulancia y servicios de internamiento y ambulatorios cubiertos suministrados por un proveedor calificado para suministrar dichos servicios que son necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. “Servicios de emergencia” no se refiere a los servicios médicos posteriores a la estabilización. Afiliado o Miembro – Cualquier persona afiliada en la Red de Salud Familiar. Servicios excluidos – Servicios y suministros que no cubre la Red de Salud Familiar. EPSDT – Los servicios de detección temprana y periódica, análisis, diagnóstico y tratamiento que se proporcionan a los niños bajo el Título XIX del Acta de Seguridad Social (42 U.S.C. § 1396, et seq.). FHN – Red de Salud Familiar, la red comunitaria de atención sin fines de lucro de médicos y hospitales que proporcionan servicios médicos a los afiliados a la Red de Salud Familiar.

HFS – Atención Médica y Servicios Familiares, que antes se conocía como Departamento de Asistencia Pública Necesidad médica – El uso de servicios o suministros tal como los proporciona un proveedor de atención médica para identificar o tratar una condición, enfermedad o lesión del afiliado y la cual se determina (a) apropiada para los síntomas, diagnóstico o tratamiento; (b) cumple con las normas de las prácticas médicas buenas; (c) no es en esencia por la conveniencia del afiliado o el proveedor; y (d) es el suministro o nivel de servicio más adecuado que se puede proporcionar de forma segura al afiliado. Miembro o Afiliado – Cualquier persona afiliada a la Red de Salud Familiar Servicios fuera del área – Aquellos servicios proporcionados fuera del área de servicio de FHN. Los servicios fuera del área cubiertos quedan limitados a condiciones y servicios de emergencia que solicita el médico de atención primaria del afiliado y/o un gerente médico de FHN. Servicios fuera de la red – Aquellos servicios proporcionados fuera de la red de proveedores de FHN por parte de proveedores no participantes. En estas circunstancias, los servicios cubiertos quedan limitados a condiciones y servicios de emergencia que solicita el médico de atención primaria del afiliado y/o un gerente médico de FHN. Hospital participante – Un hospital que tiene un acuerdo de servicio con la Red de Salud Familiar para la atención de los afiliados. Médico participante – Cualquier médico que tenga un acuerdo con FHN para proporcionar servicios médicos a afiliados de la Red de Salud Familiar o a quienes se haya hecho un contrato con FHN en su representación, para servir de proveedor de servicios médicos en los programas de FHN. Plan – Red de Salud Familiar. Médico – Una persona con licencia de acuerdo con el Acta de Práctica Médica de 1987 y que se encuentre afiliada como proveedor en el Programa de Asistencia Médica de Illinois. Servicios médicos posteriores a la estabilización – Servicios de atención de la salud brindados a un afiliado que un proveedor calificado para suministrar dichos servicios lo hace en un hospital con licencia y que se determina son médicamente necesarios y relacionados directamente a la condición médica de emergencia que siguen a la estabilización. Servicios preventivos – Servicios cubiertos para asistir a la detección temprana y/o prevención de enfermedades y discapacidades. Médico de atención primaria – Un médico de atención primaria que forma parte de FHN y que es seleccionado

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por el afiliado para que sea responsable de proporcionar o autorizar servicios de atención médica cubiertos por el Plan. Esto incluye pediatría, prácticas familiares, obstetricia/ginecología, medicina interna y/o clínica general. Proveedor – Una persona o instalación aprobada por HFS para suministrar servicios médicos a participantes de Medicaid afiliados a la Red de Salud Familiar. Área de servicio – El área geográfica dentro de la cual una persona debe vivir para calificar para la afiliación o para seguir siendo afiliado al Plan. FHN ofrece servicio a las personas que viven en el área de Chicago, que incluye: condados de Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will. FHN también ofrece servicio a las personas que viven en el área de Rockford, que incluye: condados de Boone, McHenry y Winnebago.

Atención urgente – Atención médica necesaria para una condición que no requiere atención de emergencia pero para la cual, en función de la adecuación médica, se debe proporcionar tratamiento en las siguientes 24 horas y no se debe esperar a una cita programada. Proveedor de atención médica a mujeres (WHCP) – Un médico que se especializa por certificación en obstetricia, ginecología o práctica familiar.

Sección II: Elegibilidad y afiliación A. Elegibilidad 1. La afiliación a este Plan está abierta a los afiliados elegibles que cumplan con los requisitos de elegibilidad establecidos por HFS. 2. Los bebés de un afiliado son afiliados elegibles si así lo designa HFS. La madre tiene el derecho de no afiliar a su bebé al Plan. Para hacerlo debe llamar a los Servicios de Afiliación para Clientes de Illinois (ICES) 1-877-912-8880. B. Afiliación 1. Los Servicios de Afiliación para Clientes son responsables de la afiliación de los afiliados elegibles. 2. Los afiliados elegibles que deseen afiliarse deben completar el proceso con el procedimiento que solicita HFS. 3. Al momento de afiliarse, se debe proporcionar información a los afiliados elegibles sobre el funcionamiento y el uso del Plan y de sus derechos de desafiliarse de forma voluntaria en cualquier momento.

4. Cuando un afiliado, que encabeza un caso, da a luz y se agrega al bebé al caso antes de que cumpla 90 días, el bebé se afilia automáticamente a FHN. La cobertura será retroactiva a la fecha de nacimiento. Los afiliados potenciales con edad entre 91 días y 1 año se agregan a un caso en el cual la madre encabeza el mismo y tal afiliado se afiliará a FHN automáticamente. La cobertura será prospectiva. 5. FHN proporcionará a los nuevos afiliados un paquete de miembro nuevo que incluye dirección comercial y número de teléfono, horas de servicio y números de teléfono de emergencia, procedimientos de afiliación y desafiliación, servicios cubiertos, procedimientos de queja, tarjeta(s) de identificación que muestre(n) la fecha de efectividad de la cobertura, el número de teléfono de 24 horas para confirmar la elegibilidad a beneficios y la autorización a servicios, y el nombre y número de teléfono del doctor. Puede solicitar una copia adicional de esta información en cualquier momento.

Sección III: Fecha de efectividad y desafiliación A. Fecha de efectividad y términos de cobertura. 1. La cobertura comienza en una fecha determinada por HFS. La tarjeta de identificación de FHN y su tarjeta médica de HFS indicarán la fecha de efectividad de la afiliación. Esta es cuando comenzará a recibir su atención de la Red de Salud Familiar. 2. FHN asume la responsabilidad financiera por el tratamiento de condiciones médicas y/o planes de tratamiento existentes de cada afiliado a partir de la fecha de efectividad de la cobertura tal como se la define en el contrato. 3. Debe llamar a Servicios a Miembros y solicitar una “Transición de atención” para permitir al personal programar la transición necesaria a un médico de FHN. 4. Cada afiliado seguirá estando afiliado hasta que se termine la cobertura, en conformidad a la Sección IIIB.

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B. Desafiliación (terminación de la cobertura) 1. Un afiliado será desafiliado y se terminará la cobertura sujeto a las acciones de HFS según se describen a continuación: a. En el momento que HFS determina que el afiliado ya no es elegible para afiliarlo en un plan de atención. b. En el momento que un afiliado decide terminar la cobertura y se lo informa a FHN o ICES. Los afiliados pueden cambiar su plan de salud dentro de los 90 días de la fecha de efectividad de su afiliación. También tienen otra oportunidad de cambiar de plan durante la inscripción abierta pasado el período de bloqueo de 12 meses. c. En el momento que un afiliado deja de residir en el área de servicio de FHN; d. Cuando FHN lo desafilia del plan con “Buena causa” con la aprobación escrita para dicha terminación por parte del administrador del Programa de Asistencia Médica de HFS. Para el

propósito de este párrafo, “Buena causa” puede incluir, entre otros, fraude u otra falsificación por parte del afiliado, amenazas o actos físicos que constituyen un asalto al personal de FHN, robo de propiedad de los sitios de FHN, abuso crónico de los servicios de la sala de emergencias de un hospital, rechazo constante y persistente de aceptar tratamientos y/o procedimientos recomendados por el médico participante, u otros actos de un afiliado presentado a HFS por FHN los cuales el administrador del Programa de Asistencia Médica determinan constituyen una “Buena causa”. 2. FHN no desafiliará a un afiliado debido a o en consecuencia de un cambio en la salud del afiliado o del costo de la atención médica. 3. La terminación del contrato entre FHN y HFS resultará en la desafiliación automática de todos los afiliados cubiertos.

4. Ningún afiliado será excluido de FHN en base a su salud, raza, color, origen nacional, ascendencia, religión, edad, sexo, estado civil, discapacidad u orientación sexual. C. Continuación de la cobertura tras la desafiliación Si un afiliado recibe servicios de internamiento en un hospital participante en el momento de su desafiliación los médicos participantes seguirán proporcionando servicios hasta que sea seguro para la persona dejar el hospital. Para mayor información sobre sus opciones de plan de salud, contacte a Illinois Client Enrollment Services (Servicio de Inscripción de Clientes de Illinois) 1-877-912-8880 o visite la página web www.EnrollHFS.Illinois.gov.

Sección IV: Servicios que cubrimos Los servicios siguientes se proporcionarán a un afiliado si, según lo determina el médico de atención primaria y/o proveedor de atención médica a mujeres del afiliado, son: A. Razonables y médicamente necesarios para: • el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, • la atención de bienestar, o • el mantenimiento general de la salud; y B. Los servicios son prestados por el médico de atención primaria o proveedor de atención médica a mujeres del afiliado o un proveedor participante remitido por el médico de atención primaria o proveedor de atención médica a mujeres del afiliado. Si el médico de atención primaria determina que el afiliado necesita consultar a otro médico (un especialista), él o ella remitirá al afiliado a dicho médico. Servicios médicamente necesarios que cubrimos Los servicios y beneficios siguientes se incluyen como servicios que cubrimos y se proporcionarán a los beneficiarios siempre que sean médicamente necesarios: • Servicios de enfermería de prácticas avanzadas; • Servicios del centro de tratamientos quirúrgicos ambulatorios; • Dispositivos de comunicación de asistencia/ aumentativos; • Servicios de audiología; • Sangre, componentes sanguíneos y la administración correspondiente; • Servicios quiroprácticos para afiliados menores de veintiún (21) años de edad; • Servicios odontológicos, incluidos cirujanos odontológicos; • Servicios EPSDT para afiliados menores de veintiún (21) años de edad en conformidad con la sección 140.485 del código de Admin. de Ill. 89; excluida la enfermería con cambio de turno para afiliados en la exención MFTD HCBS para individuos con fragilidad clínica y dependencia tecnológica (MFTD); • Suministros y servicios de planificación familiar; • Consultas a Centros de Salud con Calificación Federal (FQHC), Clínicas de Salud Rurales (RHC) y clínicas con tarifa por consulta; • Consultas a organismos de salud en el hogar; • Consultas a salas de emergencias de hospitales; • Servicios para pacientes hospitalizados; Servicios ambulatorios de hospital; • Servicios de laboratorio y radiografía (el contratista recibirá y transmitirá los valores de laboratorio

electrónico para apoyar la gestión clínica y para la generación de informes HEDIS®); • Suministros médicos, equipos, prótesis y órtesis, y equipos respiratorio y suministros; • Servicios de salud mental proporcionados mediante Medicaid Clinic Option, Medicaid Rehabilitation Option, y Targeted Case Management Option; • Cuidados de enfermería para afiliados menores de veintiún (21) años de edad no incluidos en la exención HCBS para personas que son MFTD, en conformidad con la sección 140.472 del código de Admin. de Ill. 89; • Cuidados de enfermería para trasladar niños de un hospital a su hogar o a otro entorno apropiado para afiliados menores de veintiún (21) años de edad, en conformidad con el código 146 de Admin. de Ill. 89, Subparte D; • Servicio de hogar de reposo; • Suministros y servicios ópticos; • Servicios de optometrista; • Servicios paliativos y de residencia para enfermos terminales; • Servicios farmacéuticos (los medicamentos utilizados para tratar la Hepatitis C están cubiertos solo si se entregan de acuerdo con los criterios de cobertura del contratista aprobados por el departamento); • Servicios de terapia física, ocupacional y del habla; • Servicios médicos; • Servicios de podología para afiliados menores de 21 años de edad; • Servicios de podología para afiliados diabéticos mayores de 21 años de edad, y, a partir del 1 de octubre de 2014, servicios de podología para todos los afiliados mayores de 21 años de edad; • Servicios posteriores a la estabilización según se detalla en la sección 5.17.2 de este Contrato; • Servicios de diálisis renal; • Suministros y equipos respiratorios; • Servicios para evitar enfermedades y promocionar la salud conforme al Anexo XXI • Servicios de abuso de sustancias y alcoholismo semi-agudo conforme a las secciones de la 148.340 a la 148.390 del código de Admin. de Ill. 89, la parte 2090 del código de Admin. de Ill. 77, tratamiento de día (residencial) y tratamiento de día (desintoxicación); • Transplantes cubiertos en la sección 148.82 del código de Admin. de Ill. 89 (uso de proveedores de transplantes certificados por el departamento) y • Transporte para garantizar los servicios cubiertos.

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Servicios que cubrimos: Servicios y apoyo a largo plazo A continuación se presentan algunos de los requisitos de elegibilidad de los departamentos estatales: • Ser residente del estado de Illinois • Ser ciudadano de los Estados Unidos o un extranjero legalmente admitido • Tener un puntaje de Determinación de Necesidad (DON) de 29 puntos o más y tener un patrimonio inferior a $17,500 o un patrimonio familiar inferior a $35,000 en el caso de un menor de 18 años de edad. Las necesidades se cubrirán a un costo menor o igual que el costo de los servicios de enfermería en un entorno institucional • Cooperar plenamente con el proceso de solicitud de Medicaid y mantener la elegibilidad de Medicaid. Si usted no satisface o mantiene sus requisitos de elegibilidad de acuerdo con los estándares del departamento estatal, es posible que pierda su afiliación. El departamento estatal que decide su elegibilidad le enviará un aviso si determina que usted ya no cumple los requisitos y le dará una fecha de desafiliación. También se informará a la Red de Salud Familiar de esta acción y de su fecha de desafiliación. Servicio de manejo de la atención El programa de Servicios y apoyo a largo plazo es para miembros considerados elegibles para un programa de exención de Servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) o el programa de hogar de reposo. Se le asignará un coordinador de atención al momento de su afiliación. Su coordinador de atención trabajará con usted, su familia o su tutor para ayudarle a determinar sus necesidades y los servicios para satisfacer dichas necesidades. Si usted participa en la exención para personas mayores o la exención para personas con discapacidades, su coordinador de atención lo visitará al menos una vez cada tres meses. Si está en la exención para personas con lesiones cerebrales, su coordinador de atención se comunicará con usted al menos una vez cada mes. Si participa en la exención para personas con VIH/SIDA, su coordinador de atención se pondrá en contacto con usted al menos tres (3) veces al mes y al menos uno de esos contactos será una visita en persona. Si usted vive solo o en un entorno de vida con apoyo, su coordinador de atención realizará una visita de evaluación y elaborará un plan de servicio con usted cada 3 meses. Si vive en un hogar de reposo, su coordinador de atención realizará una visita de evaluación y elaborará un plan de servicio con usted cada 6 meses. Su coordinador de atención puede visitarlo más si sus necesidades cambian. En cada visita de evaluación, su coordinador de atención le hará preguntas para obtener más información acerca de usted. Le preguntará acerca de sus fortalezas. Le preguntará qué puede hacer y con qué necesita ayuda. Su coordinador de atención trabajará con usted y su familia para decidir cuáles servicios pueden satisfacer sus necesidades. Si usted vive en un hogar de reposo su coordinador de atención aprobará su estancia para atención a largo plazo. Su coordinador de atención trabajará con usted y con su familia para ver si puede volver a un entorno comunitario con servicios y apoyo. Si vive en

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la comunidad, su coordinador de atención le ayudará a obtener los servicios que necesita, según su programa de exención. Tendrá servicios de manejo de la atención mientras sea miembro de FHN y esté en un programa de hogar de reposo o de exención HCBS. Servicio de hogar de reposo Un hogar de reposo (NF) en ocasiones recibe diferentes nombres, como hogar de convalecencia, centro de cuidados a largo plazo o centro de enfermería especializada. Un hogar de reposo es un centro autorizado que ofrece servicios especializados de enfermería o de atención a largo plazo después de una estancia en el hospital. Estos centros cuentan con servicios que cubren tanto las necesidades médicas como no médicas de los residentes que requieren asistencia y apoyo para cuidarse debido a una discapacidad o enfermedad crónica. Proveen atención para tareas como vestirse, bañarse, ir al baño, hacer comidas, lavar la ropa y otras necesidades. En un hogar de reposo, el personal se encargará de sus medicamentos y de obtener nuevas recetas por usted. Si vive en un hogar de reposo, deberá pagar una “parte de la atención” o un “crédito de paciente”. El estado decide cuál será su total de crédito de paciente, dependiendo de sus ingresos y sus gastos. Si tiene preguntas, su administrador de caso trabajará con usted para ayudarle a entender su crédito de paciente. Deberá pagar el crédito de paciente al hogar de reposo cada mes. Servicios basados en el hogar y la comunidad y exenciones Los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) le ayudan a vivir en su propio hogar o en un entorno comunitario. Su coordinador de atención trabajará con usted, su familia o tutor para encontrar los tipos de servicio adecuados. El coordinador de atención también trabajará para determinar la cantidad adecuada y el tiempo que usted recibirá dichos servicios. No todos los servicios serán adecuados para usted. Una vez que usted dé su visto bueno a estos servicios, su coordinador de atención trabajará para organizarlos para usted. Los programas de exención de HCBS se presentan a continuación. Los servicios disponibles aparecen junto a cada programa. Las definiciones de los servicios se enumeran al final de esta lista. Nota: estos servicios no se pueden prestar mientras usted esté hospitalizado o en un hogar de reposo.

Programa de exención

Servicios

EXENCIÓN PARA PERSONAS MAYORES También conocido como: PROGRAMA DE ATENCIÓN COMUNITARIA DE EXENCIÓN PARA PERSONAS MAYORES

• Servicio de cuidados diurnos para adultos • Transporte del servicio de cuidados diurnos para adultos • Trabajador doméstico • Sistema de respuesta de emergencia personal

Programa de exención EXENCIÓN PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES También conocida como: EXENCIÓN PARA DISCAPACIDADES FÍSICAS

Programa de exención EXENCIÓN PARA PERSONAS CON LESIONES CEREBRALES También conocida como: EXENCIÓN TBI, EXENCIÓN PARA LESIÓN CEREBRAL

Programa de exención EXENCIÓN PARA PERSONAS CON VIH O SIDA También conocida como: EXENCIÓN POR SIDA

Servicios • Servicio de cuidados diurnos para adultos • Transporte del servicio de cuidados diurnos para adultos • Adaptaciones de accesibilidad en el entorno - Hogar • Alimentos entregados a domicilio • Asistente de cuidados en el hogar • Trabajador doméstico • Enfermería - Especializada • Enfermería - Intermitente • Asistente personal • Sistema de respuesta de emergencia personal • Terapia física, ocupacional y del habla • Atención de relevo • Equipo y materiales médicos especializados Servicios • Servicio de cuidados diurnos para adultos • Transporte del servicio de cuidados diurnos para adultos • Adaptaciones de accesibilidad en el entorno - Hogar • Alimentos entregados a domicilio • Asistente de cuidados en el hogar • Trabajador doméstico • Enfermería - Especializada • Enfermería - Intermitente • Asistente personal • Sistema de respuesta de emergencia personal • Terapia física, ocupacional y del habla • Atención de relevo • Equipo y materiales médicos especializados • Empleo con apoyo • Habilitación diurna • Servicios pre-vocacionales • Servicios conductuales

Servicios • Servicio de cuidados diurnos para adultos • Transporte del servicio de cuidados diurnos para adultos • Adaptaciones de accesibilidad en el entorno - Hogar • Alimentos entregados a domicilio • Asistente de cuidados en el hogar • Trabajador doméstico • Enfermería - Especializada • Enfermería - Intermitente • Asistente personal • Sistema de respuesta de emergencia personal • Terapia física, ocupacional y del habla • Atención de relevo • Equipo y materiales médicos especializados

Programa de exención EXENCIÓN PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES También conocida como: EXENCIÓN PARA DISCAPACIDADES FÍSICAS

Programa de exención EXENCIÓN DEL PROGRAMA DE VIDA CON APOYO (SLP) También conocida como: EXENCIÓN DE CENTROS DE VIDA CON APOYO (SLF)

Servicios • Servicio de cuidados diurnos para adultos • Transporte del servicio de cuidados diurnos para adultos • Adaptaciones de accesibilidad en el entorno - Hogar • Alimentos entregados a domicilio • Asistente de cuidados en el hogar • Trabajador doméstico • Enfermería - Especializada • Enfermería - Intermitente • Asistente personal • Sistema de respuesta de emergencia personal • Terapia física, ocupacional y del habla • Atención de relevo • Equipo y materiales médicos especializados Servicios • Servicio de vida asistida

Equipo adaptativo Este servicio incluye dispositivos, controles o aparatos especificados en el plan de atención que permiten que el miembro aumente su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria o de percibir, controlar o comunicarse con el entorno en el que vive. Salud diurna para adultos - También conocido como servicio de cuidados diurnos para adultos Este es un programa diurno basado en la comunidad para adultos que no viven en centros de vida con apoyo. El servicio de cuidados diurnos para adultos ofrece una variedad de servicios sociales, recreativos, de salud, nutrición y servicios relacionados en un ambiente de protección. Este servicio incluye el transporte hasta y desde el centro, así como el almuerzo. Servicios conductuales Estos servicios son terapias conductuales diseñadas para ayudar a los miembros con lesiones cerebrales a controlar sus funciones conductuales y de pensamiento, y mejorar su capacidad de vivir de manera independiente. Habilitación diurna - También conocida como habilitación Este servicio ofrece a los miembros que tienen lesiones cerebrales capacitación sobre habilidades de vida independiente, como ayuda para adquirir, mantener o mejorar habilidades de autoayuda, socialización y adaptación. Este servicio además ayuda a los miembros a lograr o mantener su máximo nivel funcional.

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Sistema de respuesta de emergencia personal Este equipo electrónico permite a los miembros tener acceso a ayuda las 24 horas del día en caso de una emergencia. El equipo se conecta a su línea telefónica y llama al centro de respuesta y/o a otras formas de ayuda una vez que se presiona el botón de ayuda. Adaptaciones de accesibilidad en el entorno Se trata de modificaciones físicas al hogar de un miembro. Las modificaciones deben ser necesarias para contribuir a la salud, el bienestar y la seguridad del miembro y permitir que el miembro funcione con mayor independencia en su hogar. Sin la modificación, un miembro requeriría algún tipo de arreglo de vida institucionalizado, tal como un hogar de reposo o de vida asistida. Las adaptaciones que no ayudan a la seguridad o independencia del miembro no se incluyen como parte de este servicio, tales como nuevas alfombras, reparación de tejados, aire acondicionado central o ampliaciones del hogar. Alimentos entregados a domicilio Alimentos preparados que se llevan al hogar de un miembro y que pueden consistir de un almuerzo caliente y una cena (o ambos), que pueden refrigerarse y consumirse más tarde. Este servicio está diseñado para el miembro que no puede preparar sus propios alimentos, pero que puede comer por sí solo. Asistente de cuidados en el hogar Una persona que trabaja bajo la supervisión de un profesional médico, enfermero, terapeuta físico, para ayudar al miembro con los servicios de salud básicos, tales como ayuda con medicamentos, cuidados de enfermería, terapia física, ocupacional y del habla. Trabajador doméstico Un cuidador que vive en el mismo hogar y que es contratado a través de una agencia. El cuidador ayuda con tareas del hogar tales como preparación de alimentos, compras, limpieza ligera de la casa y lavado de la ropa. El cuidador también puede ayudar con artículos de atención personal tales como higiene personal, baño, arreglo personal y alimentación. Enfermería - Especializada Este servicio presta servicios de enfermería especializados en su hogar a los miembros para atender las necesidades agudas de curación de corto plazo, con el objetivo de restaurar y mantener el nivel máximo de función y salud de los miembros. Estos servicios se ofrecen en lugar de una hospitalización o estancia en un hogar de reposo. Se requiere la orden de un médico para recibir este servicio. Enfermería - Intermitente Este servicio se concentra en las necesidades a largo plazo, en lugar de las necesidades de curación agudas a corto plazo, como jeringas con insulina semanalmente o preparación de medi-set para los miembros que no pueden hacer esto por sí solos. Estos servicios se ofrecen en lugar de una hospitalización o estancia en un hogar de reposo. Se requiere la orden de un médico para recibir este servicio.

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Asistente personal Cuidador en el hogar contratado y administrado por el miembro. El miembro debe ser capaz de administrar varios aspectos propios de un empleador, tales como contratar al cuidador, administrar su tiempo y sus hojas de asistencia, y ocuparse de otros papeles del empleado. El cuidador ayuda con tareas del hogar tales como preparación de alimentos, compras, limpieza ligera de la casa y lavado de la ropa. El cuidador también puede ayudar con artículos de atención personal tales como higiene personal, baño, arreglo personal y alimentación. Los asistentes personales pueden incluir a otros cuidadores directos independientes, tales como enfermeros registrados, auxiliares de enfermería y asistentes de salud en el hogar. Terapia física, ocupacional y del habla - También conocida como servicios de rehabilitación Servicios diseñados para mejorar y/o restablecer el funcionamiento de una persona; incluyen terapia física, terapia ocupacional y/o terapia del habla. Servicios pre-vocacionales Este servicio está dirigido a miembros con lesiones cerebrales y provee experiencias laborales y de capacitación diseñadas para ayudar a las personas a desarrollar las habilidades necesarias para integrarse en la fuerza de trabajo general. Los servicios incluyen la enseñanza de conceptos tales como cumplimiento, asistencia, finalización de tareas, resolución de problemas y seguridad. Atención de relevo Este servicio ofrece alivio a los cuidadores primarios o familiares no remunerados y que se encargan de todas las necesidades del miembro. El cuidador de relevo ayuda al miembro con todas las necesidades diarias cuando el cuidador familiar o el cuidador primario está ausente. La atención de relevo puede ser proporcionada por un trabajador doméstico, un asistente personal, un enfermero o en un centro de cuidados de salud diurnos para adultos. Empleo con apoyo El empleo con apoyo incluye actividades necesarias para que las personas que reciben servicios de exención, incluyendo servicios de supervisión y capacitación, mantengan un trabajo remunerado. Programa de vida con apoyo - También conocido como servicio de vida con apoyo Un centro de vida asistida es una opción de vivienda que ofrece a los miembros muchos servicios de apoyo para satisfacer sus necesidades y ayudar a mantenerlos tan independientes como sea posible. Algunos ejemplos de servicios de apoyo para satisfacer estas necesidades son: tareas domésticas, atención personal, supervisión de medicamentos, compras y programas sociales. La vida con apoyo no ofrece servicios o apoyos médicos complejos.

Sección V: Emergencias y atención urgente ¿Qué es una condición de emergencia médica? Una condición médica que se manifiesta a través de síntomas agudos de considerable gravedad (incluidos, entre otros, dolor intenso) tal que una persona prudente, que posea conocimiento general sobre salud y medicina, pueda dentro de lo razonable predecir que la ausencia de atención médica inmediata tenga como resultado: (1) que la salud del individuo (o, tratándose de una mujer embarazada, la salud de la mujer o del no nacido) esté en riesgo; (2) daños graves a las funciones corporales; o (3) fallas graves de algún órgano o parte del cuerpo.

servicios de emergencia, y sean necesarios para evaluar o estabilizar una condición de emergencia médica. Los afiliados deben notificar a FHN cuando exista una condición de emergencia médica para que FHN pueda involucrarse en el manejo de la atención médica del afiliado y se pueda preparar la transferencia cuando se estabilice la condición médica. El afiliado (o alguien en su lugar) debe contactar a FHN en las siguientes 24 horas o tan pronto como sea posible al número que se encuentra en la tarjeta de identificación de miembro de FHN. El médico de atención primaria de FHN debe preparar la atención de seguimiento tan pronto como sea posible.

Qué hacer en una emergencia:

¿Qué es atención urgente?

En caso de una condición de emergencia médica, los afiliados deben asistir a la sala de emergencia más cercana o al hospital de la red FHN más cercano, o llamar al 911 para obtener asistencia. FHN cubrirá los servicios proporcionados en una condición de emergencia médica ya sea que el afiliado esté fuera o dentro del área de servicio de FHN. El afiliado debe hacer que alguien llame a FHN al número escrito en la tarjeta de identificación de miembro tan pronto como sea posible.

La atención urgente es la atención médica necesaria para una condición que no requiere atención de emergencia pero para la cual, en función de la adecuación médica, se debe proporcionar tratamiento en las siguientes 24 horas y no se debe esperar a una cita programada.

Los servicios de emergencia están cubiertos dentro o fuera del área de servicio de FHN mientras los suministre un proveedor calificado para suministrar

Qué hacer si necesita atención urgente. Llame a su médico de atención primaria y dígale de su necesidad de atención. Le recomendará la forma más adecuada de tratamiento, la cual probablemente será una visita al consultorio ese mismo día. El médico de atención primaria podría solicitarle ir a una sala de emergencia específica para la atención que él preparará.

Sección VI: Servicios fuera del área Si un afiliado viaja fuera del área de servicio, se cubren los siguientes servicios:

cualquier ubicación. Si un afiliado viaja fuera del área de servicio, no se cubren los siguientes servicios:

Los servicios de emergencia que se definen y describen en la sección V quedan cubiertos las 24 horas al día, los siete días de la semana en cualquier ubicación del país. Si la visita a la sala de emergencia lleva a una hospitalización, el miembro debe notificar a la Red de Salud Familiar lo antes posible llamando al: 1-888-346-4968.

Atención de rutina o atención que se podría haber anticipado antes de abandonar el área de servicio. No se cubre el trabajo de parto fuera del área del contrato. Si sale del área de servicio durante su tercer trimestre, hable con su médico y llame a la Red de Salud Familiar para obtener información. Es posible que la Red de Salud Familiar no pague por la labor de parto si está fuera del área de servicio.

Los servicios de emergencia y hospitalización para complicaciones durante el embarazo están cubiertos en

Sección VII: Exclusiones y servicios limitados No están cubiertos los servicios que no proporcione ni haya remitido el médico de atención primaria del miembro que no sean de emergencia. En algunos casos el grupo médico y/o FHN deben aprobar la ubicación o al proveedor de dichos servicios remitidos. Debe tener una aprobación por escrito del grupo médico. Los siguientes son ejemplos de servicios excluidos de la cobertura: • Servicios de intervención temprana, incluido el manejo de caso, proporcionados en cumplimiento del Acta del Sistema de Servicios de Intervención Temprana (325 ILCS 20 et seq.); Servicios proporcionados a través de agencias de educación local que se afilian al departamento a través de un plan de educación individual (IEP);

• Servicios que son de naturaleza experimental y/o de investigación; • Servicios proporcionados por un proveedor no afiliado ni autorizados por el contratista, a menos que este contrato requiera específicamente que dichos servicios queden cubiertos; • Servicios que se proporcionan sin remisión necesaria o autorización previa como se establece en el manual del proveedor; • Servicios médicos y/o quirúrgicos proporcionados exclusivamente con propósitos cosméticos; y • Diagnóstico y/o procedimientos terapéuticos relacionados a la infertilidad/esterilidad.

• Servicios financiados a través del Juvenile Rehabilitation Services Medicaid Matching Fund;

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Sección VIII: Limitaciones sobre los servicios que cubrimos Los servicios y beneficios siguientes se limitarán como servicios que cubrimos: • La terminación del embarazo solo se proporcionará según lo admita la ley federal y estatal aplicable (42 C.F.R. Parte 441, Subparte E). En cualquier caso, los requisitos de dichas leyes se deben cumplir y se debe completar el formulario HFS 2390 y anotar en el registro médico del afiliado. La terminación del embarazo no se proporcionará a afiliados elegibles bajo el Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños (215 ILCS 106).

• Los servicios de esterilización solo se deben proporcionar según lo permita la ley federal y estatal (consulte 42 C.F.R. Parte 441, Subparte F). En cualquier caso, los requisitos de dichas leyes se deben cumplir en su totalidad y se debe completar el formulario DPA 2189 y anotar en el registro médico del afiliado. • Si se proporciona una histerectomía, se debe completar un formulario DPA 1977 y anotar en el registro médico del afiliado.

Sección IX: Otra información importante A. Proveedor de atención médica a mujeres La ley de Illinois le permite seleccionar un “proveedor de atención médica a mujeres” además del médico de atención primaria. Un proveedor de atención médica a mujeres es un médico con licencia para practicar medicina con especialización en obstetricia, ginecología o práctica familiar. Se puede consultar a un proveedor de atención médica a mujeres sin remisión del médico de atención primaria. Si aún no ha seleccionado un proveedor de atención médica a mujeres, puede hacerlo ahora o en cualquier momento. No necesita tener ni seleccionar un proveedor de atención médica a mujeres. Su proveedor de atención médica a mujeres debe ser parte de su plan. Puede obtener la lista de obstetras, ginecólogos y especialistas en práctica familiar participantes de su plan llamando al 1-800-346-4968. Le enviaremos la lista en los 10 días posteriores a su llamada. Para designar un proveedor de atención médica a mujeres de la lista, llame al 1-888-346-4968 y dígale a nuestro personal el nombre del médico que seleccionó. Su plan requiere que su médico de atención primaria y su proveedor de atención médica a mujeres tengan acuerdos de remisión entre sí. Si el proveedor de atención médica a mujeres que selecciona no tiene un acuerdo de remisión con su médico de atención primaria, deberá seleccionar un nuevo médico de atención primaria que tenga un acuerdo de referencia con su proveedor de atención médica a mujeres o puede seleccionar un proveedor de atención médica a mujeres que tenga un acuerdo de referencia con su médico de atención primaria. La lista de proveedores de atención médica a mujeres también tendrá los nombres de los médicos de atención primaria y sus acuerdos de remisión. B. Plan de incentivo médico Tiene el derecho de solicitar información sobre el Plan de incentivo médico. Esto es de acuerdo con la sección 15(b) del Acta de derechos del paciente y el Manual estatal de Medicaid, sección 2087.9(B). Para obtener esta información, envíe por correo su solicitud a Family Health Network, 322 S. Green St., Chicago, IL 60607. C. Transición de la atención

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Si es un afiliado nuevo y está en un plan de tratamiento con un médico que no pertenece a la Red de Salud Familiar, puede solicitar seguir viendo a ese

médico por hasta 90 días después de convertirse en miembro de la Red de Salud Familiar bajo las siguientes condiciones: • Debe seguir viendo al mismo médico de forma regular por un tratamiento de una condición médica o enfermedad específica. • Si está en su séptimo, octavo o noveno mes de embarazo. Puede pedir que se mantenga a su médico hasta después del parto del niño y de la atención de seguimiento. • Su médico acepta seguir las políticas y pagos de la Red de Salud Familiar. Para solicitar servicios de transición de la atención, llame a Servicios a Miembros de FHN al: 1-888-346-4968 y ellos siempre le ayudarán. Si se puede trasladar su atención a un proveedor dentro de la red de forma segura, se hará tan pronto como sea posible en función de su plan de tratamiento. Pre-certificación y revisión de utilización • Se requiere una pre-certificación para todas las admisiones no emergentes a un hospital. Su médico de atención primaria o proveedor de atención médica a mujeres debe preparar la admisión y este grupo médico debe llamar a FHN para la aprobación de pre-certificación. • La pre-certificación es requerida para todos los procedimientos quirúrgicos ambulatorios (cirugía ambulatoria). Su médico de atención primaria o proveedor de atención médica a mujeres debe notificar al grupo médico, completar un formulario de remisión y enviarlo a FHN para obtener aprobación antes del procedimiento. • El miembro o un designado debe notificar a FHN de todas las admisiones a hospitales, además del hospital que aparece en la tarjeta de identificación de miembro. Esto se debe hacer en menos de 48 horas. • La revisión de utilización se debe hacer regularmente para todos los miembros admitidos a un hospital. Si no lo admiten al hospital de la red que aparece en su tarjeta, es posible que lo transfieran a un hospital de la red una vez que su condición médica sea estable. • Su médico de atención primaria o proveedor de atención médica a mujeres debe proporcionar toda la atención de seguimiento después de la hospitalización a menos que su médico de atención primaria le haya dado una remisión para recibir atención de un especialista.

Selección del médico de atención primaria Al momento de la afiliación se le solicitará seleccionar un médico de atención primaria para cada miembro de la familia afiliado a la Red de Salud Familiar. También puede seleccionar un proveedor de atención médica a mujeres. Puede cambiar su proveedor de atención primaria o proveedor de atención médica a mujeres en cualquier momento. Puede tomar hasta 30 días para que el cambio entre en efecto.

mino a tomar para sus necesidades de atención médica. Su médico de atención primaria le notificará de pruebas y procedimientos adicionales que se deben realizar. En algunos casos será necesario hacer pruebas y/o procedimientos en instalaciones donde existan arreglos contractuales. Debe tener un formulario de remisión autorizado para cualquier visita y/o prueba a especialistas. Si necesita transporte para estos servicios especializados, comuníquese con Servicios a Miembros al menos un (1) día por adelantado.

Acceso a atención especializada

Servicios de planificación familiar

Su PCP determinará cuándo se necesita atención especializada. Se encargará de que vea a un especialista proporcionándole un formulario de remisión que describe los servicios que los especialistas pueden realizar. Después de la visita al especialista, los especialistas y su médico de atención primaria determinarán el mejor ca-

Puede acceder a los servicios de planificación familiar dentro de la red Y fuera de la red sin remisión de su médico de atención primaria. Los Servicios de planificación familiar son GRATUITOS.

Sección X: Voluntades anticipadas (testamento en vida) Una voluntad anticipada es un documento formal escrito por usted anticipando una enfermedad o lesión incapacitante. Como su proveedor de atención médica, se exige por ley a FHN informarle sobre sus derechos para hacer decisiones de atención médica y de ejecutar voluntades anticipadas. Mientras pueda hablar por usted mismo, FHN cumplirá con sus deseos. Pero, si se enferma y no puede hablar por usted mismo, una voluntad anticipada guiará a sus proveedores de atención médica para su tratamiento y le ahorrará a sus familiares, amigos y médicos tener que adivinar qué hubiese querido. Hay varios tipos de voluntades anticipadas que puede elegir, incluidos:

• Poder notarial permanente para atención médica • Testamento en vida, y • Declaración de muerte natural. Es necesario que proporcione copias de su voluntad a: • Su médico de atención primaria • Su agente • Su familia Asegúrese de guardar una copia y de llevar una copia al hospital. No es necesario que tenga una voluntad anticipado y no se le negará la atención si no la tiene. Si tiene preguntas, hable con su médico de atención primaria.

Sección XI: Programa MCO – Quejas y apelaciones Queremos que esté satisfecho con los servicios que recibe de la Red de Salud Familiar (FHN) y nuestros proveedores. Si no está satisfecho, puede presentar una queja o una apelación. Quejas Una queja es una reclamación relacionada con cualquier asunto que no sea un servicio o artículo denegado, reducido o cancelado. FHN se toma muy en serio las quejas de los miembros. Nos interesa saber cuál es el problema para poder mejorar nuestros servicios. Si usted tiene una queja acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atención o los servicios que ha recibido, debe informarnos de inmediato. FHN cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas. Nos esforzaremos todo lo posible por responder a sus preguntas o ayudar a resolver su inquietud. Presentar una queja no afectará los servicios de atención médica ni su cobertura de beneficios. Estos son ejemplos de ocasiones en que usted pudiera desear presentar una queja. • Su proveedor o un miembro del personal de FHN no respetó sus derechos. • Tuvo dificultades para concertar una cita con su proveedor en un plazo adecuado.

• No se sintió satisfecho con la calidad de la atención o el trato que recibió. • Su proveedor o un miembro del personal de FHN fue grosero con usted. • Su proveedor o un miembro del personal de FHN fue insensible con sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted pueda tener. Puede presentar su queja por teléfono llamando a FHN al 888-346-4968. También puede presentar su queja por escrito por correo postal o por fax a: Red de Salud Familiar Attn: Grievance and Appeals Dept. 322 S. Green St., Suite 400, Chicago, IL 60607 Fax: 312-738-3116 En la carta de su queja, proporcione tanta información como sea posible. Por ejemplo, incluya la fecha y el lugar donde ocurrió el incidente, los nombres de las personas involucradas y detalles acerca de lo que ocurrió. Asegúrese de incluir su nombre y su número de identificación de miembro. Puede pedirnos ayuda para presentar su queja llamando al 888-346-4968. Si no habla inglés, podemos ofrecerle un intérprete sin costo para usted. Por favor incluya esta solicitud al presentar su queja. Si tiene dificultades auditivas, llame al servicio de retransmisión de Illinois al 711.

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En cualquier momento durante el proceso de queja, puede pedir a alguien que usted conozca que lo represente o que actúe en su representación. Esta persona será “su representante”. Si usted decide que alguna persona lo represente o actúe en nombre suyo, informe a FHN por escrito del nombre de su representante y sus datos de contacto.

Si no habla inglés, podemos ofrecerle un intérprete sin costo para usted. Por favor, incluya esta solicitud al presentar su apelación. Si tiene dificultades auditivas, llame al servicio de retransmisión de Illinois al 711.

Trataremos de resolver su queja de inmediato. Si no podemos hacerlo, pasará a nuestro Comité de Quejas. Es posible que nos pongamos en contacto con usted para recabar más información. El Comité de Quejas hará una recomendación en un plazo de sesenta (60) días calendario a partir de la fecha en que usted presentó su queja. Recibirá una carta de FHN con nuestra decisión.

• Pedirle a alguien que usted conozca que le ayude representándolo. Podría ser su médico de atención primaria o un familiar, por ejemplo.

Apelaciones Es posible que usted no esté de acuerdo con una decisión o una medida tomada por FHN acerca de sus servicios o algún artículo que solicitó. Una apelación es una manera en que usted puede solicitar una revisión de nuestras acciones. Puede apelar en un plazo de sesenta (60) días calendario de la fecha que aparece en nuestro formulario de aviso de medida. Si desea que sus servicios permanezcan sin cambios durante su apelación, debe indicarlo al apelar y debe presentar su apelación a más tardar diez (10) días calendario después de la fecha que aparece en nuestro formulario de aviso de medida. La lista que se presenta a continuación incluye ejemplos de situaciones en que usted pudiera desear presentar una apelación. • No autorizar o pagar un servicio o artículo que su proveedor solicita • Suspender un servicio que se autorizó anteriormente • No proporcionarle el servicio o los artículos de manera oportuna. No informarle de su derecho a la libertad de elección de proveedores • No autorizar un servicio para usted por no ser parte de nuestra red Si decidimos que no se puede aprobar un servicio o artículo solicitado, o si un servicio se reduce o suspende, le enviaremos una carta de “Aviso de medida”. En esta carta se indicará lo siguiente: • Qué medida se tomó y el motivo para hacerlo • Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo • Su derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial y cómo hacerlo • Su derecho en algunas circunstancias a pedir una apelación agilizada y cómo hacerlo • Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que tenga que pagar por los servicios A continuación se muestran) dos maneras de presentar una apelación. 1) Llame a Servicios a Miembros al 888-346-4968. Si presenta una apelación por teléfono, debe darle seguimiento con una solicitud de apelación por escrito y firmada. 2) Envíe por correo o por fax su solicitud de apelación escrita a: Red de Salud Familiar Attn: Grievance and Appeals Dept. 322 S. Green St., Suite 400, Chicago, IL 60607 Fax: 312-738-3116

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¿Puede ayudarle alguien con el proceso de apelación? Existen varias opciones de asistencia. Usted puede:

• Elegir que lo represente un profesional legal. • Si usted cuenta con la Exención para Personas con Discapacidades, Exención para Personas con Lesiones Cerebrales o Exención por VIH/ SIDA, también puede comunicarse con el CAP (Programa de Asistencia a Clientes) para solicitar su asistencia llamando al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY). Para asignar a alguien que lo represente, debe: 1) enviarnos una carta informándonos que desea que otra persona lo represente e incluir en la carta la información de contacto de esta persona o, 2) completar el formulario de Representante Autorizado para Apelaciones. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web: http://www.fhnchicago.com/memberforms.html. Proceso de apelación Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) días hábiles indicando que hemos recibido su apelación. Le informaremos si necesitamos más información y cómo proporcionarnos dicha información en persona o por escrito. Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad parecida a la de su proveedor tratante revisará su apelación. No será el mismo proveedor que tomó la decisión original de denegar, reducir o cancelar el servicio médico. FHN le enviará nuestra decisión por escrito en un plazo de quince (15) días hábiles de la fecha en que recibimos su solicitud de apelación. FHN puede solicitar una prórroga de hasta catorce (14) días calendario más para tomar una decisión acerca de su caso si necesitamos obtener más información antes de tomar una decisión. Usted también puede pedirnos una prórroga si necesita más tiempo para obtener documentos adicionales para respaldar su apelación. Le llamaremos para informarle acerca de nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado el aviso de decisión. El aviso de decisión le informará qué haremos y por qué. Si la decisión de FHN concuerda con el aviso de medida, es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibió durante la revisión de la apelación. Si la decisión de FHN no concuerda con el aviso de medida, aprobaremos que los servicios comiencen de inmediato. Factores a recordar durante el proceso de apelación: • Usted puede proporcionarnos más información acerca de su apelación en cualquier momento, si fuera necesario. • Usted tiene la opción de ver el expediente de la apelación. • Usted tiene la opción de estar presente cuando FHN revise su apelación.

¿Cómo puede agilizar su apelación? Si usted o su proveedor creen que nuestro plazo estándar de quince (15) días hábiles para tomar una decisión acerca de su apelación pondrá en peligro grave su vida o su salud, puede solicitar una apelación agilizada escribiéndonos o llamándonos. Si nos escribe, por favor incluya su nombre, el número de identificación de miembro, la fecha de su carta de aviso de medida, información acerca de su caso y por qué solicita la apelación agilizada. Le informaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas si necesitamos más información. Una vez que se haya facilitado toda la información, le llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle acerca de nuestra decisión y también le enviaremos a usted y a su representante autorizado el aviso de decisión. ¿Cómo puede retirar una apelación? Usted tiene el derecho de retirar su apelación por cualquier motivo, en cualquier momento, durante el proceso de apelación. No obstante, usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito, utilizando la misma dirección que se utilizó para presentar la apelación. Retirar su apelación pondrá fin al proceso de apelación y nosotros no tomaremos ninguna decisión relacionada con su solicitud de apelación. FHN reconocerá la retirada de su apelación enviándole un aviso a usted o a su representante autorizado. Si necesita más información acerca de cómo retirar su apelación, llame a FHN al 888-346-4968. ¿Qué ocurre a continuación? Después recibir el aviso de decisión de la apelación de FHN por escrito, no necesita hacer nada y su expediente de apelación se cerrará. No obstante, si no está de acuerdo con la decisión tomada sobre su apelación, puede solicitar una apelación de audiencia estatal imparcial y/o solicitar una revisión externa de su apelación en un plazo de treinta (30) días naturales a partir de la fecha del aviso de decisión. Puede decidir solicitar tanto una apelación de audiencia estatal imparcial como una revisión externa o puede decidir solicitar únicamente una de ellas. Audiencia estatal imparcial Si lo decide, puede solicitar una apelación de audiencia estatal imparcial dentro de un plazo de treinta (30) días naturales a partir de la fecha del aviso de decisión, pero debe solicitar una apelación de audiencia estatal imparcial dentro de un plazo de diez (10) días naturales a partir de la fecha del aviso de decisión si desea continuar sus servicios. Si usted no gana esta apelación, es posible que sea responsable de pagar los servicios que se le proporcionaron durante el proceso de apelación. En la audiencia estatal imparcial, al igual que durante el proceso de apelación de FHN, usted puede pedirle a alguien que lo represente, tal como un abogado, o que un familiar o amigo hable en su nombre. Puede solicitar una audiencia estatal imparcial de una de las siguientes maneras: • Su centro local de recursos comunitarios familiares puede proporcionarle un formulario de apelación para solicitar una audiencia estatal imparcial y le ayudará a llenarlo, si usted lo desea. • Si desea presentar una apelación de audiencia estatal imparcial relacionada con sus servicios o artículos médicos, o servicios de la exención para personas mayores (Programa de atención comunitaria (CCP)), envíe su solicitud por escrito a:

Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings 401 S Clinton St., 6th Floor, Chicago, IL 60607 Fax: (312) 793-2005 O puede llamar al (855) 418-4421, TTY: (800) 526-5812 • Si desea presentar una apelación de audiencia estatal imparcial relacionada con servicios de exención para personas con discapacidades, servicios de exención para personas con lesiones cerebrales, servicios de exención por VIH/SIDA o cualquiera de los servicios del programa de servicios en el hogar (HSP), envíe su solicitud por escrito a: Illinois Department of Human Services Bureau of Hearings 401 S Clinton St., 6th Floor, Chicago, IL 60607 Fax: (312) 793-8573 O puede llamar al (800) 435-0774, TTY: (877) 734-7429 Proceso de audiencia estatal imparcial La audiencia estará dirigida por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales. Usted recibirá una carta de la oficina de audiencias correspondiente que le informará de la fecha, hora y lugar donde se celebrará la audiencia. Esta carta también le proporcionará información acerca de la audiencia. Es importante que lea la carta detenidamente. Al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia, usted recibirá información de FHN. Esta información incluirá todas las pruebas que presentaremos en la audiencia. El oficial de audiencia imparcial también recibirá esta información. Usted debe proporcionar toda las pruebas que presentará en la audiencia a FHN y al oficial de audiencia imparcial al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia. Esto incluye una lista de los testigos que comparecerán en su nombre, así como todos los documentos que utilizará para respaldar su apelación. Deberá notificar a la oficina de audiencias correspondiente de cualquier adaptación que pudiera necesitar. Su audiencia puede realizarse por teléfono. Por favor, asegúrese de proporcionar el mejor número de teléfono para localizarlo durante horas hábiles en su solicitud de audiencia imparcial estatal. La audiencia puede grabarse. Prórroga o aplazamiento Usted puede solicitar una prórroga durante la audiencia o un aplazamiento antes de la audiencia, los cuales pueden concederse si existe una buena causa. Si el oficial de audiencia imparcial está de acuerdo, usted y todas las partes de la apelación serán notificadas por escrito acerca de la nueva fecha, hora y lugar. El límite de tiempo para que el proceso de apelación se complete, se ampliará de acuerdo a la duración de la prórroga o aplazamiento. Falta de comparecencia a la audiencia Su apelación será anulada si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia a la hora, en la fecha y el lugar que se indica en el aviso y usted no ha solicitado un aplazamiento por escrito. Si su audiencia se realiza por vía telefónica, su apelación será anulada si usted no responde su teléfono a la hora programada para la apelación. Se enviará un aviso de anulación a todas las partes de la apelación. Su audiencia puede volver a programarse si usted nos notifica en los diez (10) días naturales posteriores a la

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fecha en que recibió el aviso de anulación que el motivo de su falta de comparecencia fue: • Una muerte en la familia • Una lesión personal o enfermedad que razonablemente impediría su comparecencia • Una emergencia imprevista y repentina Si se vuelve programar la audiencia de apelación, la oficina de audiencias le enviará a usted o a su representante autorizado una carta en la que se programará de nuevo la audiencia y enviará copias a todas las partes de la apelación. Si negamos su solicitud de reprogramar la audiencia, recibirá una carta por correo que le informará de nuestra negativa. La decisión de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente enviará a usted y a todas las partes interesadas una decisión administrativa definitiva por escrito. Esta decisión administrativa definitiva es revisable únicamente a través del tribunal de circuito del estado de Illinois. El plazo que el tribunal de circuito establece para presentar una solicitud de dicha revisión puede ser tan breve como treinta y cinco (35) días a partir de la fecha de esta carta. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la oficina de audiencias Revisión externa En un plazo de treinta (30) días calendario después de la fecha del aviso de decisión sobre la apelación de FHN, usted puede decidir solicitar una revisión por parte de alguien externo a FHN. A esto se le llama revisión externa. El revisor externo debe satisfacer los siguientes requisitos: • Ser un proveedor certificado por el consejo con la misma especialidad o una especialidad similar a la de su proveedor tratante • Ejercer actualmente • No tener interés financiero en la decisión • No conocerlo a usted ni enterarse de su identidad durante la revisión La revisión exterior no está disponible en apelaciones relacionadas a servicios recibidos mediante una exención para personas mayores; exención para personas con discapacidades; exención para personas con lesiones cerebrales; exención de VIH/SIDA; o el programa de servicios en el hogar. Su carta debe solicitar una revisión externa de esa medida y debe enviarse a: Red de Salud Familiar Attn: Grievance and Appeals Dept. 322 S. Green St., Suite 400, Chicago, IL 60607 Fax: 312-738-3116 ¿Qué ocurre a continuación? • Revisaremos su solicitud para ver si cumple con los requisitos para realizar una revisión externa. Tenemos cinco (5) días hábiles para determinarlo. Le enviaremos una carta donde le informaremos si su solicitud satisface estos requisitos. Si su solicitud satisface los requisitos, la carta llevará el nombre del revisor externo. • Usted tendrá cinco (5) días hábiles a partir de la carta que le enviaremos para enviar cualquier información adicional acerca de su solicitud al revisor externo.

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El revisor externo le enviará usted y/o a su representante y a FHN una carta con su decisión en un plazo de cinco (5) días calendario después de recibir toda la información que necesita para llevar a cabo su revisión. Revisión externa agilizada Si el plazo normal para una revisión externa podría poner en peligro su vida o su salud, usted o su representante puede solicitar una revisión externa agilizada. Puede hacer esto por teléfono o por escrito. Para solicitar por teléfono una revisión externa agilizada, llame a Servicios a Miembros sin costo al 888-346-4968. Para solicitarla por escrito, envíenos una carta a la dirección que se indica a continuación. Solo puede solicitar una (1) vez una revisión externa acerca de una medida específica. Su carta debe solicitar una revisión externa de esa medida. Red de Salud Familiar Attn: Grievance and Appeals Dept. 322 S. Green St., Suite 400, Chicago, IL 60607 Fax: 312-738-3116 ¿Qué ocurre a continuación? • Una vez que recibamos la llamada telefónica o la carta donde se solicita una revisión externa agilizada, revisaremos de inmediato su solicitud para ver si cumple los requisitos para realizar una revisión externa agilizada. En caso afirmativo, nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor. • También le enviaremos la información necesaria al revisor externo para que pueda iniciar su revisión. • Tan rápidamente como lo requiera su situación de salud, pero no más de dos (2) días hábiles después de recibir toda la información necesaria, el revisor externo tomará una decisión acerca de su solicitud. Usted y/o su representante y FHN serán informados verbalmente de la decisión. Este comunicado irá seguido de una carta dirigida a usted y/o a su representante y FHN con la decisión en cuarenta y ocho (48) horas.

Aviso de privacidad de la Red de Salud Familiar La ley exige que la Red de Salud Familiar (FHN) proteja la privacidad de su información médica. Este aviso explica cómo FHN puede usar o compartir la información médica que FHN posee de usted o su familia. También explica sus derechos. FHN debe recibir y mantener su información médica para que usted reciba su atención médica. FHN puede contratar a otras organizaciones e individuos que ayuden a proporcionarle sus beneficios médicos. Estos contratistas podrían recibir y mantener su información médica. Para proporcionarle la atención indicada, existen ocasiones en las que necesitaremos compartir su información personal con otras partes externas a nuestro plan de salud. Esto incluye: Tratamiento. Podemos usar o divulgar su información de tratamiento para proporcionar, coordinar o gestionar su atención o cualquier servicio relacionado, incluso compartir información con otras partes externas a nuestro Plan de salud a quienes consultemos o a quienes lo remitamos. Pago. Con su consentimiento por escrito, se usará información para cobrar el tratamiento y los servicios que se proporcionen. Esto incluirá comunicarse con su

compañía de seguro médico para obtener la aprobación previa del tratamiento planificado o con propósitos de facturación. Tiene el derecho de restringir ciertas divulgaciones de la información protegida sobre su salud si paga directamente de su bolsillo los servicios que se le proporcionan. Operaciones de atención médica. Es posible que usemos su información para coordinar nuestras actividades comerciales. Esto puede incluir establecer citas, revisar su atención, capacitar al personal. Información divulgada sin su consentimiento. De acuerdo con la ley de Illinois y federal, se podrá divulgar su información sin su consentimiento en las circunstancias siguientes: Emergencias. Es posible que se comparta información suficiente para abordar la emergencia inmediata que esté afrontando. Citas/atención de seguimiento. Nos comunicaremos con usted para recordarle citas próximas o información sobre alternativas a tratamientos u otros beneficios y servicios relacionados a la salud que puedan ser de su interés. Dejaremos la información de la cita en su correo de voz o le enviaremos un correo electrónico o mensaje de texto a menos que nos solicite no hacerlo. Según lo exija la ley. Esto incluye situaciones donde tenemos una citación, orden judicial o estamos obligados a proporcionar información de salud pública, tales como enfermedades contagiosas o sospecha de abuso y negligencia, tal como abuso a niños, ancianos o abuso institucional. Forenses. Debemos divulgar información sobre las circunstancias de su muerte al forense que la esté investigando. Requisitos gubernamentales. Es posible que divulguemos información para la supervisión de salud a un plan de salud para las actividades que autoriza la ley, como auditorias, investigaciones, inspecciones y certificaciones. También deberemos compartir información, si se solicita, con el Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU. para determinar nuestro cumplimiento con las leyes federales en relación a los servicios de atención a la salud y a las agencias del estado de Illinois que financian nuestros servicios o para coordinar su atención. Actividad delictiva o peligro para otros. Si se comete un delito en nuestras instalaciones o contra nuestro personal, podríamos compartir información con las agencias policiales para capturar al delincuente. También tenemos el derecho de involucrar a las agencias policiales cuando creemos que alguien se encuentra en peligro inmediato. De acuerdo con la ley de Illinois y federal, usted tiene los siguientes derechos: Copia del expediente. Tiene el derecho de inspeccionar el expediente de miembro que nuestro plan de salud generó acerca de usted. Es posible que le cobremos honorarios razonables por copiar y enviarle el expediente. Divulgación de expedientes. Puede consentir por escrito la divulgación de su expediente a otros, para el propósito que desee. Entre estos se incluyen su abogado, empleador y otras personas que desee que sepan de su atención. Puede revocar dicho consentimiento en cualquier momento, pero solo si no se han tomado medidas en relación a su autorización previa. Excepto de la forma que se describe en este Aviso o según lo exija la ley de Illinois o federal, no podemos liberar la información protegida sobre su salud sin su consentimiento por escrito.

Restricción del expediente. Puede solicitarnos que no usemos o divulguemos partes de la información clínica. Esta solicitud debe hacerse por escrito. El Plan de salud no está obligado a aceptar su solicitud si creemos que permitir el uso y divulgación de esa información sirve a sus intereses. La solicitud debe entregarse al Oficial de privacidad al 312.880.1635. Comunicación con usted. Puede solicitar que le enviemos información a otra dirección o por un medio alternativo. Cumpliremos con dicha solicitud siempre y cuando sea razonable y se nos garantice que sea correcta. Tenemos el derecho de verificar que la información de pago que proporciona es correcta. También nos complacerá proporcionarle la información por correo electrónico si así lo solicita. Si desea comunicarse con nosotros por correo electrónico, también puede obtener una copia en papel de este aviso de privacidad. Corrección del expediente. Si cree que algo en su expediente es incorrecto o está incompleto, puede solicitar que lo corrijamos. Con este fin, comuníquese con el Oficial de privacidad llamando al 312.880.1635 y solicite el formulario de Solicitud de corrección de información sobre la salud. En ciertos casos, podríamos rechazar su solicitud. Si rechazamos su solicitud de corrección, tiene el derecho de presentar una declaración de su desacuerdo. Presentaremos luego nuestra respuesta y su declaración y nuestra respuesta se agregarán a su registro. Justificación de las divulgaciones. Puede solicitar una contabilidad de cualquier divulgación que hayamos realizado sobre su información confidencial, excepto sobre la información que usamos para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica, o que hayamos compartido con usted o su familia, o información sobre la que nos otorgó un consentimiento específico para su divulgación. Esto también excluye cualquier información que se nos exigió divulgar. Para recibir información respecto a la divulgación realizada en un período específico, no mayor a seis años. Por favor, presente su solicitud por escrito a nuestro oficial de privacidad, al 312.880.1635. Le notificaremos del costo que conlleva la preparación de esta lista. Notificación de infracción. Tiene el derecho a ser notificado si hay una infracción no intencional de la información protegida sobre su salud. Esto incluiría información que podría conducir al robo de identidad. Se le notificará si hay una infracción no intencional o una violación a la Norma de Privacidad de HIPAA y se ha hecho una evaluación de que su información protegida puede haber sido comprometida. Preguntas y quejas. Si tiene alguna pregunta, desea una copia de esta Política o tiene alguna queja puede comunicarse por escrito con nuestro Oficial de privacidad, 312.880.1635 a nuestra oficina para obtener más información. También puede presentar una queja ante la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU. si cree que nuestro plan de salud ha infringido sus derechos de privacidad. No tomaremos represalias por presentar una queja. Cambios en la Política. El plan de salud se reserva el derecho de cambiar su Política de Privacidad en función de las necesidades del plan de salud y los cambios en las leyes estatales y federales.

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322 S. Green St., Suite 400 Chicago IL 60607