Manual de Procedimientos del Programa Aduana

Reperfilamiento del Programa Aduana en ASSE 2014

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Área Niñez y Adolescencia - ASSE Edificio Libertad - Luis A. de Herrera 3326 - 8vo Piso Oficina 807 - Montevideo Tel : +598 24819733 +598 24865008 int. 2049 Correo electrónico: [email protected]

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Dedicatoria A las y los referentes de Programa Aduana. A ellos queremos reconocer su esfuerzo cotidiano en el cuidado de la salud de las familias y sus hijos pequeños, y en su capacidad de resignificar la tarea cada día para mejorar la calidad de lo que hacen.

Primera Jornada de Validación de Propuestas para el Reperfilamiento del Programa Aduana.

Primera Jornada de Validación de Propuestas para el Reperfilamiento del Programa Aduana.

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Agradecimientos Agradecemos a todas las personas que han participado en este trabajo, que con su esfuerzo y dedicación hicieron posible la construcción de un Manual de Procedimientos del Programa Aduana. Es el resultado de una construcción colectiva fruto de un proceso de casi dos años de duración, iniciado por la Dra. Rosario Berterretche y la Aux. Enf. Flavia Moreira en abril del 2012 con el diseño del reperfilamiento del Programa Aduana. A los integrantes de Grupo Operativo y a todos aquellos que participaron como coautores en el desarrollo de cada parte de este documento, así como al Dr. Manuel Bentaberry en su tenaz labor creativa y de estímulo para todo el grupo de trabajo. A la Administración de Servicios de Salud del Estado por permitirnos la posibilidad de crear y recrear procesos en base a la experiencia y conocimientos acumulados por los equipos de salud. A la Intendencia de Montevideo por su apoyo permanente y al Ministerio de Desarrollo Social por su cooperación en los procesos de mejora en la calidad de atención a la primera infancia. A todas las instituciones que, habilitando a sus técnicos a participar, hicieron posible una construcción basada en un debate conceptual y metodológico sustantivo: Facultades de Medicina, Enfermería, Escuela de Parteras de la Universidad de la República, Ministerio de Salud Pública, Uruguay Crece Contigo, Banco de Previsión Social.

Dra. Dione Carrasco Responsable del Área Niñez y Adolescencia Gerencia Asistencial -ASSE

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Prólogo El Programa Aduana fue creado en el año 1971 en el Área Materno-Infantil del Ministerio de Salud Pública, como un programa focalizado a la población más vulnerable de niños y niñas en el primer año de vida, usuarios de los servicios públicos de salud de Montevideo. La finalidad original era incidir en la disminución de la mortalidad infantil de esa población. A partir de la experiencia desarrollada y en el proceso de la Reforma del Sistema de Salud en Uruguay y la creación de una Matriz de Protección Social, se fueron ampliando sus objetivos sanitarios tendiendo a una política universal de alcance nacional. La extensión de la cobertura hasta el segundo año de vida en el 2007, la ampliación a los 36 meses en el 2011 y la evaluación externa del Diseño, Implementación y Desempeño de esta Política Pública realizada en 2013 en los servicios de ASSE, han sido objetivos de trabajo y herramientas que contribuyeron a la mejora de la calidad y resultados de los servicios de salud. Que niños y niñas de 0 a 3 años mejoren su crecimiento y desarrollo integral supone asegurar que las prestaciones de salud se adecuen al nivel de riesgo, en un proceso donde la identificación, captación, seguimiento y control por parte del equipo de salud, requiere la necesaria integración al resto de los actores que construyen la matriz de protección social en el país. Quienes formamos parte de ASSE, tenemos la satisfacción de haber contribuido a la revisión y mejora de estas prácticas. Al decir de los integrantes del grupo operativo “Ha sido una experiencia muy gratificante, al ver que juntos podíamos acordar la mejor manera de hacer nuestro trabajo diario, el cuidado de la salud de las niñas, niños y sus familias“. Conocerse, encontrarse cara a cara, es el primer paso de la secuencia del trabajo en red. Ese encuentro entre personas que ya compartían tareas, aún a distancia, fue un estímulo para cuestionar lo naturalizado por el tiempo y formalizar modos de actuación consensuados y de calidad, para las familias y para los trabajadores. Esperamos que ésta sea una herramienta útil a los integrantes del equipo de salud y todas aquellas personas que, también desde las comunidades locales, participan en la atención a la salud de los niños. El reconocimiento a todos los que participaron en la redacción de este libro-documento de trabajo, que constituye un aporte de ASSE a la construcción de un sistema de salud más justo.

Dra. Beatriz Silva Presidenta del Directorio de ASSE

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Lista de Coautores Coordinadores Dra. AS Lic. Psi. Aux. Enf.

Carrasco Dione Methol, Fernanda Montaño Natalia Moreira Flavia

Coordinadora Área Niñez y Adolescencia - ASSE MIDES - ASSE Área Niñez y Adolescencia - MIDES Coordinadora Nacional Programa Aduana – ASSE

Grupo Operativo Dra. Lic. T.S. Lic. Enf. Dr. Dr. Lic. Enf. Dra. Dra. Lic. Enf. Lic. Enf. Lic. T.S. Lic. Enf. Dr. Lic. Enf. Lic. Enf. Aux. Enf. Dr. Aux. Adm. Lic. Ps Obs. Part. Lic.Enf Dra. Aux. Enf. Aux. Enf. Dra. Lic. T.S. Lic. Enf LIc. Enf Dr. A.S. Lic. Ps. Dra.

Acevedo Laura Acosta Renee Arada Ana Ascione Ignacio Bentaberry Manuel Bentancor María de los Ángeles Berterretche Rosario Boulay Marie Bruzzone Gerardo Cavaleiro Mariela Canavessi Maria Cantiran Andrea CarcabellosJosé M. Cardozo Ana Laura Castro Maira Cuña Isabel De Santa Ana Pablo Etchelar Alvaro Falco Valeria Fernández Cecilia Garay Margarita Ghione Andrea Gómez Mónica Guedes Adriana Illescas Amelia Leites Aurora Lopez Claudia Martinez María de Los Ángeles Medina Alvaro Methol Fernanda Montaño Natalia Nauar María

CHPR ASSE/RAP ASSE ASSE/Canelones Este Consultor Externo. Unicef/UCC ASSE/RAP Metropolitana ASSE ASSE/CHPR ASSE/RAP Canelones Oeste ASSE/CHPR ASSE/CHPR BPS ASSE/CHPR ASSE ASSE ASSE/CHPR ASSE ASSE/RAP Metropolitana ASSE/CHPR ASSE IM Facultad de Medicina ASSE/RAP Metropolitana ASSE/RAP Canelones Oeste ASSE/H. Las Piedras ASSE/RAP Canelones Este ASSE/RAP Canelones Este ASSE/H. Las Piedras ASSE/RAP Metropolitana MIDES MIDES ASSE/RAP Metropolitana

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Dra. Lic. RM Lic. RM. Dr. Dra. Lic. Enf LIc. Enf Lic. Enf. Dra.

Otero Silvia Pintos Anna Pintos Anna Pose Guillermo Prieto Ferraz Alicia Reyes Analía Rodriguez Regina Romero Sabrina Sosa Abella Alicia María

ASSE/CHPR ASSE/CHPR ASSE/CHPR Neonatología/Facultad de Medicina UDELAR ASSE/CHPR ASSE/RAP Colonia ASSE/CHPR ASSE/RAP Canelones ASSE/RAP Metropolitana

Participantes Lic. TS. Lic. T.S. Dra. Br. TS. Aux. Enf. Lic. Ps. Lic. Enf. Lic. T.S. Lic. Enf. LIc.Enf. Lic. Enf.

Albanez Cecilia Aldaya Selva Baraibar Ana Cabezas Silvana DelorioEstella Pasinotti Andrea Pérez Alicia Rama Marisabel Rodriguez Collazo Elvira Elena Saralegui Cecilia Truchelli Claudia

MIDES CHPR-ASSE CHPR MIDES IM MIDES Facultad de Enfermería/UDELAR CHPR-ASSE Facultad de Enfermería UDELAR ASSE/RAP Canelones ASSE/Canelones Este

Expertos Prof. Adjunta Lic. Enf. Dr. Dra. Prof. Dr. LTS. Dra. Dra.

Acosta Cecilia Benia Wilson Berterretche Rosario Borbonet Daniel Canavessi María del Carmen Canopa Virginia Castro Mara

Prof. Dr.

Giachetto Gustavo

Prof. Dr.

Giambruno Gonzalo

Prof. Dra.

León Ima

Dra.

Lozano Fernanda

Dra.

Lustemberg Cristina

Prof. Agdo. Dr.

Martínez Luis

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Facultad de Enfermería - UDELAR Director de la RIEPS ASSE Cátedra de Neonatología Fac. Medicina UDELAR CHPR-ASSE UDELAR JUNASA Cátedra de Pediatría Fac Medicina UDELAR – DIGESA Cátedra Neonatología H. Clínicas - UDELAR Dpto. Medicina Preventiva y Social Fac. Medicina – UDELAR Div. Jurídica ASSE Coordinadora del Programa Uruguay Crece Contigo Hospital Escuela del Litoral - UDELAR

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Dra. Prof. Agda LE Asist. Soc.

Melgar Silvia Menoni Teresa Methol Fernanda

Prof. Agda. Dra.

Niz Clara

Prof. Adjunta Dra.

Olinisky Mónica

Dr. Prof. Dr. Prof. Dra.

Pedrozo Luis Pérez Walter Pirez Catalina

Dra.

Queiruga Graciela

Prof. Dra. Lic. Enf. Dra. Asist. Soc. Dra. Dra. Prof. Adjunta LE. Dr.

Rubio Ivonne Rufo Rita Santoro Anabella Solari Mariela Sollazo Ana Stoll Marina Tejera Mariana Vázquez José

ASSE Facultad de Enfermería - UDELAR Coordinadora del Equipo Salud del MIDES Dpto. Medicina Familiar y Comunitaria Fac. Medicina UDELAR Dpto. Medicina Familiar y Comunitaria – Fac. Medicina - UDELAR ASSE Jefe del CTI del Hospital Regional de Salto Cátedra de Pediatría Fac. Medicina – UDELAR Cátedra de Pediatría Fac. Medicina – UDELAR Directora del Laboratorio de Pesquisa Neonatal del BPS UDELAR - Programa MIL ASSE/CHPR Directora Programa Niñez. MSP Consultora Independiente ASSE Directora Hospital Pediátrico- CHPR- ASSE UDELAR Director del Hospital de la Mujer -CHPR- ASSE

Bentaberry Manuel

Consultor Externo. Unicef/UCC

Redactor principal Dr.

Los autores de los procedimientos así como los expertos que validaron los mismos se detallan en cada uno de ellos.

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Declaración de uso de lenguaje no sexista En este documento se utilizará indistintamente el masculino para facilitar la lectura, al referirse a población de ambos sexos, excepto cuando se clasifique expresamente según sexo. Se han realizado los mayores esfuerzos por incluir lenguaje no sexista utilizando el concepto que reúna población masculina y femenina en vez de explicitar cada sexo (por ej. población neonatal en lugar de recién nacida/o, o recién nacida y recién nacido).

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Índice de contenidos Dedicatoria .............................................................................................................................................................................. 3 Agradecimientos ................................................................................................................................................................... 5 Prólogo ..................................................................................................................................................................................... 7 Lista de Coautores ................................................................................................................................................................ 8 Coordinadores ............................................................................................................................................................... 9 Grupo Operativo ........................................................................................................................................................... 9 Participantes .................................................................................................................................................................10 Expertos .........................................................................................................................................................................10 Redactor principal ......................................................................................................................................................11 Declaración de uso de lenguaje no sexista.................................................................................................................12 Introducción ....................................................................................................................................................................................16 CAPÍTULO I Reperfilamiento del Programa Aduana........................................................................................................19 Contexto ......................................................................................................................................................................................21 Antecedentes.............................................................................................................................................................................22 Relatos de Experiencias regionales d e capacitación en Visita Domiciliaria........................................................24 Sobre el Proyecto ................................................................................................................................................................25 Elequipamiento para la Visita Domiciliaria: aspectos que es necesario considerar en la integración e insumos de los equipos.................................................................................................................................................25 Algunas consideraciones que surgen de los participantes .................................................................................28 Justificación................................................................................................................................................................................29 Metodología...............................................................................................................................................................................30 Grupo técnico-operativo..................................................................................................................................................30 Grupo técnico-académico o de validación ................................................................................................................31 Etapas ...........................................................................................................................................................................................32 Cambios Propuestos para el Reperfilamiento del Programa Aduana ...................................................................34 Nuevos Objetivos del Programa Aduana en el marco del Reperfilamiento .......................................................37 Objetivo general..................................................................................................................................................................37 Objetivos específicos .........................................................................................................................................................37 Propuesta de organización y responsabilidades ..........................................................................................................38 Componente central ..........................................................................................................................................................38 Componente hospitalario ................................................................................................................................................38

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Componente Primer Nivel de Atención (antes: descentralizado) .....................................................................39 Equipos de seguimiento de alto riesgo ......................................................................................................................40 Conformación de Equipos Referentes de Programa Aduana a nivel nacional...................................................42 Componente Central .........................................................................................................................................................42 Componente Hospitalario ...............................................................................................................................................44 Componente Primer Nivel de Atención: Meso-Gestión y Micro-Gestión. ......................................................45 Datos e indicadores de Monitoreo y Evaluación: ....................................................................................................48 Clasificación y operacionalización de características de riesgo. Programa Aduana. .......................................51 Definición Operacional de clasificación de características de riesgo: .............................................................52 Prematurez ............................................................................................................................................................................52 Embarazo no controlado o mal controlado ..............................................................................................................52 RN con defectos o patologías congénitas mayores................................................................................................52 Patología orgánica crónica y/o aguda compleja .....................................................................................................52 RN que hayan presentado infecciones connatales específicas ..........................................................................53 Patología psiquiátrica severa y/o retardo mental ...................................................................................................53 Consumidor/a de sustancias psicoactivas .................................................................................................................53 Antecedentes legales: .......................................................................................................................................................54 RN mal controlado: .............................................................................................................................................................54 Lactantes o niños mal controlados:..............................................................................................................................54 Pobreza extrema .................................................................................................................................................................54 Bibliografía consultada..........................................................................................................................................................55 CAPÍTULO II Procedimientos del Programa Aduana .......................................................................................................57 Introducción...............................................................................................................................................................................61 Manuales de Procedimientos ..............................................................................................................................................62 Metodología de Desarrollo de Procedimientos ............................................................................................................62 Evaluación ...................................................................................................................................................................................63 Glosario terminológico del Programa Aduana ..............................................................................................................64 Definiciones ..........................................................................................................................................................................64 Siglas........................................................................................................................................................................................71 Procedimientos .........................................................................................................................................................................73 Ingreso y contrarreferencia de nuevos usuarios al Sistema Informático de Programa Aduana. 001/1214/001 .......................................................................................................................................................................75 Seguimiento del estado de salud de población menor a 3 años sin características de riesgo en el primer nivel de atención. 002/1214/001 ....................................................................................................................83

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Procedimiento ante solicitud de repetición de muestra del Laboratorio de Pesquisa neonatal. 003/1214/001 .................................................................................................................................................................... 109 Procedimiento de contrarreferencia al primer nivel de atención de población neonatal de alto riesgo. 004/1214/001 ...................................................................................................................................................... 115 Procedimiento de caracterización asistencia, referencia y contrarreferencia de niños y niñas usuarios de ASSE con riesgo social. 005/1214/001................................................................................................................ 131 Contrarreferencia de niños y niñas usuarios de ASSE entre los servicios hospitalarios y el primer nivel de atención. 006/1214/001 .......................................................................................................................................... 143 Procedimiento para garantizar la continuidad de la atención de salud ante la no concurrencia a consultas programadas de niños y niñas usuarios de ASSE . 007/1214/001 .............................................. 159 Seguimiento de Población de Alto Riesgo en el Primer Nivel de Atención. 008/1214/001 .................. 167 Visita Domiciliaria Integral a niños y niñas usuarios de ASSE con una condición o factor de riesgo. 009/1214/001 .................................................................................................................................................................... 185 Procedimiento de valoración y asistencia a niños y niñas usuarios de ASSE con sospecha de maltrato y o abuso sexual. 010/1214/001 ................................................................................................................................. 201 Procedimiento ante fallecimiento de niños y niñas usuarios de ASSE . 011/1214/001 .......................... 211 Procedimiento para la actualización del Manual de Procedimientos. 012/2014/001 ............................. 219 Anexos ............................................................................................................................................................................................ 227 Anexo 1. Formulario de Relevamiento de Propuestas para el Reperfilamiento del Programa Aduana. 227 Anexo 2. Formulario de relevamiento de Procedimientos. .................................................................................... 232

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Introducción El presente documento es producto del proceso de reformulación del Programa Aduana (PA) en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE): el Reperfilamiento del Programa Aduana (RPA). En el capítulo I se resume la sistematización del proceso de reforma con sus finalidades, metodología y logros. En el capítulo II se desarrolla el proceso de generación de procedimientos para el manual de Procedimientos del Programa Aduana, instrumento de gran relevancia para el reperfilamiento que ha sido valorado como una de las medidas de mayor impacto y factibilidad por referentes calificados a nivel nacional.

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Capítulo I REPERFILAMIENTO DEL PROGRAMA ADUANA

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Reperfilamiento del Programa Aduana

Contexto El proceso participativo de Reperfilamiento del Programa Aduana en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) se encuentra enmarcado en las reformas a nivel de políticas públicas desarrolladas en Uruguay desde 2005 en general y en la reforma del sistema de salud en particular. Esta última ha implicado un cambio de modelo asistencial -basado en la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) 1, 2de gestión -reservando la prestación de asistencia pública a ASSE y la rectoría sanitaria al Ministerio de Salud Pública (MSP)- y de financiamiento -mediante un fondo único (FONASA), con pago a los prestadores por cápitas según riesgo y metas asistenciales-. Otro de los elementos a considerar consiste en la puesta en marcha de la reforma social con la reformulación de la Matriz de Protección Social 3 constituyéndose políticas nacionales de protección a la primera infancia, adolescencia, juventud y familias basadas en el surgimiento de los Programas Intersectoriales Prioritarios -Uruguay Crece Contigo desde la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP), Cercanías y Jóvenes en Red desde el Ministerio de Desarrollo Social (MIDES)-. ASSE participa activamente en estas coordinaciones que tienen como fin el abordaje de los determinantes sociales y factores más estructurales del ordenamiento social que condicionan fuertemente el estado de salud de la población entendiéndose como una oportunidad única de abordaje integral de las poblaciones más vulnerables de nuestro país con base territorial y perspectiva familiar. En el documento Cuadernos de la ENIA en su capítulo Políticas de Salud se afirma que: “El Programa Aduana es una política que tiene un excelente diseño y propósito. Pero se debe avanzar en su cobertura y efectividad, en cuanto a la captación y seguimiento”. 4 Dicho Programa es concebido actualmente a nivel de ASSE, en calidad de prestador de asistencia pública con cobertura a nivel nacional, como una verdadera herramienta de Salud Pública para aportar y contribuir a la concreción de la política de desarrollo de la salud integral de todas las niñas y todos los niños de Uruguay.

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Desde el punto de vista de la estrategia Renovación de la APS en la que se basa el SNIS, como lo explicita también el artículo 31 de la ley 18211, la misma consiste en potenciar el Primer Nivel de Atención pero implicando a los tres niveles de complejidad asistenciales (primer, segundo y tercer nivel de atención) conformando Redes Integradas de asistencia sanitaria integral. Desde APS se concibe además a la salud como derecho humano a garantizar por el sistema sanitario. 2 OPS-OMS. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/OMS, Washington, DC: OPS, 2007. 9275126984 3 Consejo Nacional de Políticas Sociales. Poder Ejecutivo. La Reforma Social. La Nueva Matriz de Protección Social de Uruguay. Plan de Acción. Mvdeo, Uruguay: Presidencia de la República Oriental del Uruguay, 2011. 1 4 Marcelo Setaro, Martín Koolhaas. Cuadernos de la ENIA, Políticas de Salud. Montevideo: web 2008.

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Figura 1. La reforma del sistema de salud (Tomado de Aran y Laca)

Antecedentes El Programa Aduana se creó el año 1971 dentro del área Materno Infantil del MSP. Comienza a funcionar en Montevideo en el año 1974. Consistía en un sistema de referencia de la población infantil neonatal, que al alta eran coordinados desde los hospitales Pedro Visca y Pereira Rossell, a cuatro centros de Primer Nivel de Atención (PNA) del MSP y a diez servicios del Consejo del Niño denominados “Gotas de Leche”. Desde sus inicios el Programa Aduana se planteó como principales objetivos: • Identificar a la población neonatal en maternidades públicas, y jerarquizar el control de salud, derivando a los mismos/as al servicio barrial más accesible. • Apoyar el adecuado control de salud y seguimiento hasta el 1º año en base a instrumentos de seguimiento y apoyo como la Visita Domiciliaria y la Tarjeta de Seguimiento. • Realizar el monitoreo de las acciones a nivel local y devolver información al nivel central para la evaluación global de la actividad de contra-referencia. • Realizar el seguimiento en el Primer Nivel de Atención de la población infantil egresadas/os de las salas de internación del Tercer Nivel de Atención.

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En el año 2007 se extendió la cobertura etaria del programa hacia la población infantil en el segundo año de vida. A partir del año 2011 se amplía la población objetivo del Programa a todas las niñas y todos los niños hasta los 36 meses de vida. El Programa Aduana se organiza entonces en tres componentes: Componente Central (con visión nacional), Componente Hospitalario (maternidades que ingresan los recién nacidos y los contrarrefieren al componente descentralizado), Componente del Primer Nivel de Atención (centros de salud y efectores periféricos) quien se encarga de captación y seguimiento a nivel local. El Programa Aduana apoya su registro y gestión en una matriz informática que se denomina Módulo Aduana del Sistema de Gestión Asistencial (SGA) el cual se encuentra disponible en todos los departamentos del país desde el año 2011 con una cobertura que alcanza el nivel de centros de salud aunque no llega en la mayoría de los casos hasta el efector del PNA (consultorios y policlínicas barriales, locales, rurales). Esto implica que cada centro de salud deba recopilar los datos de seguimiento del estado de salud de la población objetivo del Programa en formato papel e ingresarlos al sistema informático. Actualmente la cobertura de población neonatal (menores de 28 días de vida) ingresados al sistema informático, si bien es elevada es muy heterogénea en todas las maternidades del país y de calidad estadística variable. Asimismo el ingreso de datos de seguimiento posee una baja cobertura lo que dificulta enormemente el seguimiento estadístico, sumado a las dificultades propias del sistema informático que no permite extraer información relevante para la gestión y seguimiento de esta población (por ejemplo sistemas de alarma para identificar niños de riesgo). El registro de datos primarios de seguimiento del Programa se lleva a cabo básicamente con la utilización de la denominada “tarjeta verde”, la cual es un instrumento en formato papel cuyos datos luego se ingresan al sistema informático SGA. Este sistema presenta un elevado porcentaje de variables “sin datos” dada la dificultad para el correcto registro de datos en el sistema visualizada a nivel de efectores periféricos agravada por la sobrecarga de trabajo cotidiano. En ese nivel cada consulta de controlen salud en la niñez actualmente requiere, además de contar con un tiempo acotado, el llenado de varios sistemas de registro, incluyendo como mínimo: historia clínica de la niña o del niño, carné de la niña o del niño, planilla de parte diario de ASSE, planilla de Programa Aduana y tarjeta de seguimiento. Es de destacar que en el entendido que el Programa Aduana se ha concebido como una estrategia para garantizar la continuidad asistencial, una fortaleza de su implementación ha sido el logro de sensibilizar acerca de la importancia del seguimiento programado en salud tanto en equipos asistenciales como en la población general fomentando una cultura preventiva y de promoción de hábitos saludables. Asimismo se ha realizado una inversión institucional importante para la implementación del mismo a nivel de todos los departamentos, básicamente en equipamiento, recursos humanos, capacitación y logística, logrando una cobertura de equipos referentes a nivel de todo el país aunque aún resulta insuficiente. Otra de las fortalezas consiste en haber potenciado la herramienta de la visita domiciliaria como dispositivo de captación y seguimiento, concibiéndola como un elemento de diagnóstico, promoción de hábitos saludables, prevención de conductas de riesgo y de enfermedades, así como una oportunidad privilegiada para la intervención a nivel familiar permitiendo efectuar acciones de orientación, educación y fortalecimiento de las estrategias de cuidado a través del trabajo interinstitucional e intersectorial.

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En base a la importancia de esta herramienta, el Área Niñez y Adolescencia ha promovido la formación permanente de los equipos de salud para la mejora de la calidad de las prestaciones. En ese sentido, se incluye a continuación un resumen de las principales consideraciones que surgen de la capacitación efectuada en el año 2012 por el equipo técnico de la Red Uruguaya de Apoyo a la Nutrición y el Desarrollo Infantil (RUANDI)5, “Capacitación e intercambio de experiencias para cuidados del embarazo y primera infancia en el marco del fortalecimiento del Programa Aduana”. Las mismas recogen tanto las reflexiones del equipo capacitador como las de los participantes.

Relato de experiencias regionales de capacitación en Visita Domiciliaria El proyecto de Capacitación e intercambio de experiencias para cuidados del embarazo y primera infancia en el marco del Fortalecimiento de Programa Aduana, fue realizado por RUANDI (Red Uruguaya de Apoyo a la Nutrición y el Desarrollo Infantil) en coordinación con el Área de Niñez y Adolescencia de ASSE durante el año 2012 en todo el país, y se tradujo en una experiencia significativa desde los servicios y actores que participaron y desde el equipo de capacitación, en relación al intercambio y construcciones para mejorar el trabajo de cada día en el territorio en el marco del Programa Aduana. Generalmente se percibe una puja entre lo que dicen las evidencias, los consensos, los protocolos, los lineamientos técnicos y la realidad del trabajo diario, al frente directamente de la cotidianeidad de las comunidades, sobre todo de los más vulnerables, como son en este caso, las mujeres embarazadas y los niños y niñas pequeños y sus entornos. De alguna manera el espíritu de este material, al igual que las experiencias de capacitación e intercambio ocurridas durante la ejecución del Proyecto, aspira, entre otras cosas, a acortar la brecha entre lo que se espera del quehacer y lo que es posible hacer cada día, o de lo que se hace desde los equipos encargados del Programa Aduana, especialmente el equipo o de los individuos que dejan el “escritorio” y salen al “territorio” en su trabajo cotidiano. Aspira por otro lado, a poder acercar algunos lineamientos recogidos desde los saberes prácticos detectados en cada región y herramientas posibles para el desempeño más efectivo de estos roles. Nos proponemos entonces, fundamentalmente a través de esta síntesis escrita, realizar una “conversación” que nos permita continuar generando reflexiones, certezas y nuevas interrogantes, en esta especial tarea de llegada a los hogares, en medio de nuevas realidades territoriales, sociales y familiares, con las múltiples tensiones cotidianas que conlleva para todos quienes participan de este “encuentro humano”, que es la visita domiciliaria (VD) El eje central de la capacitación realizada por RUANDI, fue el de alinearse en la propuesta de ASSE de reformular y enriquecer esta valiosa herramienta que es la Visita Domiciliaria Integral en el marco del 5

Coordinadoras: Carolina de León, Florencia Cerruti. Equipo docente: Leticia García - Obstetra Partera; Carolina de León - Licenciada en Nutrición; Mara Castro – Neonatóloga; Mercedes Traversa – Pediatra; Mariela Pereyra - Licenciada en Psicología; Nora Bou - Licenciada en Enfermería; Verónica Sánchez - Licenciada en Enfermería; Silvana Nieves - Licenciada en Trabajo Social.

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Programa Aduana, desde los enfoques de las diferentes profesionales que participamos (Nutricionistas, Obstetras- Parteras, Psicólogos, Pediatra, Asistentes Sociales, Licenciados en Enfermería). Estos aportes han sido construidos en equipo, desde la multiplicidad de enfoques que logra la interdisciplina y el intercambio de experiencias y rescata la perspectiva de los participantes, lo que intenta acercar las experiencias vividas a otros actores del área de la salud.

Sobre el Proyecto El proyecto de capacitación fue ejecutado entre los meses de octubre de 2011 y julio de 2012, siendo de alcance nacional, de acuerdo a las 9 regiones establecidas por el Área Niñez y Adolescencia de ASSE. La capacitación fue dirigida a los técnicos de salud y de las ciencias sociales involucrados en el Programa Aduana y estuvo a cargo del equipo técnico de RUANDI. Todos los integrantes del equipo docente han trabajado y/o trabajan en contacto directo con población de niños y niñas menores de 4 años y mujeres embarazadas, realizando directamente visitas domiciliarias o acompañando la atención integral en el Primer Nivel de Atención. Ese fue el criterio de RUANDI para armar el equipo. Las regiones donde se desarrollaron los talleres fueron las siguientes, abarcando la totalidad de los departamentos del país: 1.Canelones Este y Oeste y Lavalleja, 2. Rivera, Artigas y Tacuarembó, 3. Treinta y Tres y Cerro Largo, 4. Montevideo, 5. Soriano y Río Negro, 6. Durazno, Flores y Florida, 7. Maldonado y Rocha, 8. Colonia Este y Oeste y San José, 9. Paysandú y Salto. El número total de técnicos capacitados fue de 319, superando ampliamente el objetivo de 200 técnicos que tenía el proyecto. En cada departamento se capacitó un promedio de 17 técnicos, lo que por cada región definida anteriormente equivale a un promedio de 35. Las disciplinas de los técnicos capacitados fueron diversas, con un fuerte componente de Licenciados en Enfermería y Auxiliares de Enfermería, pero se destaca que según las diferentes regiones se encontró mayor o menor diversidad de disciplinas convocadas por los referentes departamentales. Esto demuestra una gran variabilidad de disponibilidad de recursos y/o de trabajo con mayor o menor grado de interdisciplina ya afianzado. Creemos que es momento de actualizar y enriquecer esta valiosa herramienta, ampliar nuestros objetivos en la búsqueda de nuevos logros. Este aspecto de redimensionar esta herramienta fue sentido de forma colectiva como muy importante, aunque con mucho escepticismo por parte de algunos participantes, sobre todo en Montevideo y Canelones.

El equipamiento para la Visita Domiciliaria: aspectos que es necesario considerar en la integración e insumos de los equipos. En la logística necesaria para la realización de la visita domiciliaria integral, son necesarios recursos materiales, humanos y el tiempo especialmente, éste último uno de los requerimientos menos

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valorizados. Primero lo primero: recurso humano suficiente y capacitado. No todos podemos asumir la tarea que demanda la realización de la visita domiciliaria y la continuidad del Programa Aduana en todo su conjunto. En todos los sitios recorridos, las visitas domiciliarias en su mayoría son realizadas en duplas, sólo en algunos casos están a cargo de un solo individuo del equipo de salud referente. Los equipos técnicos asignados a esta tarea deberán contar con: • • • • • • • •

Capacitación/actualización permanente en visitas domiciliarias. Al menos un recurso humano con experiencia profesional y formación específica en visita domiciliaria. Habilidades para relacionamiento empático con las familias, como generador de vínculos confiables. Habilidades para la puesta de límites necesarios y adecuados. Capacidad de adaptación y flexibilidad frente a las diferentes realidades familiares y comunitarias. Apertura para comprender las nuevas formas de estructuras familiares. Respeto por las diversidades culturales. Identificación de mitos, creencias y prejuicios del Equipo de Salud que interfieran en la tarea.

Uno de los puntos más discutidos en los cursos fue el de las características particulares del recurso humano que se encargará de este trabajo. Algunas de las características trabajadas fueron: • • • • •

Desarrollar desde el primer contacto un rol de facilitador, estableciendo un vínculo de respeto, humildad, brindando confianza y seguridad a la familia. Brindar a la misma el tiempo necesario para que se sienta cómoda. Reconocer que las características propias de cada integrante del equipo también determinan la manera de responder de la familia. Escuchar de manera empática y respetuosa (sin enjuiciar las situaciones ni los comportamientos). Recordar que madres-padres que presentan bajas habilidades parentales con sus hijos, han tenido, frecuentemente, difíciles experiencias de vida en su propia infancia. Tener presente esto nos permite una mayor comprensión y un mejor manejo de sentimientos de enojo al encontrar madres – padres poco sensibles.

Se ha constatado que en ningún centro asistencial de los lugares visitados existe un programa de atención hacia el varón, sobre todo del adolescente. Se percibió, tanto en las dinámicas de taller como en los comentarios, que los integrantes del equipo de salud -principalmente los que realizan visitas domiciliarias- no tienen un espacio interno para canalizar las preocupaciones, los estados de ánimo provocados por las situaciones difíciles que son vividas cuando se visitan los hogares, las vivencias a veces difíciles dentro de los centros asistenciales, con otros compañeros, como también la importancia de hacer visible el trabajo de la visita domiciliaria, a veces percibido en los servicios como un trabajo fácil, liviano, como se tradujo en varios de los encuentros, “salir de paseo”. No hay dispositivos pensados para el cuidado del equipo, no hay mecanismos de apoyo colectivo.

En lo que respecta al equipamiento necesario para las visitas, los mismos van desde los instrumentos para

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el registro y la sistematización de la información hasta las características de los vehículos, los cuales deberán estar identificados, ser conocidos en el barrio o zona a la que llegan y con vidrios transparentes para evitar alimentar la imagen de “búsqueda” “control” o “investigación” que muchas veces deriva en un mal manejo del poder. No debería estar autorizado el uso de vehículos con vidrios negros, sin identificación y que varíen día a día. El chofer también debe ser parte del equipo y debe también recibir capacitación. Los tiempos de duración de la visita serán variados, y pre - acordados con el equipo de acuerdo a la situación conocida y los imprevistos que surjan. Es importante tener en cuenta en relación al manejo del tiempo: • Realizar el cierre 10 minutos aproximadamente antes de la partida del equipo. • Al cierre, realizar una síntesis sobre lo conversado y en especial lo relativo a los acuerdos generados con la familia. Anticipar dentro de lo posible las tareas que serán objetivo en la próxima visita. • No se recomienda abrir temas de importancia o movilizantes para la familia o equipo, que no puedan ser contenidos y / o acompañados. • Establecer en acuerdo con la familia (en lo posible), próxima fecha o control en Centro de Salud o Policlínica. • Hacer saber datos del equipo (nombre, cargo, centro de salud de referencia) con objetivo de potenciar las referencias en la familia. Posibles aspectos a trabajar en las visitas: • Fomentar competencias de crianza del padre y de la madre o cuidadores. • Fomentar la participación del padre en los cuidados de niños y niñas o fomentar una mejora en la calidad de la relación. • Detectar interacciones vinculares inseguras entre padre y madres y sus hijos, y realizar acciones que promuevan interacciones sensibles. • Aportar conocimientos a los padres/cuidadores sobre desarrollo infantil integral o vigilar y fomentar el desarrollo integral de los más pequeños. • Promover la estimulación psicomotora adecuada y fomentar la estimulación del lenguaje en los niños. • Fomentar el juego sensible entre padre, madre y cuidadores como fuente de aprendizaje en varios ámbitos del niños: cognitivo, lenguaje, social, emocional. • Vigilar la sintomatología de salud mental en los adultos cuidadores. • Detectar y prevenir maltrato infantil y fomentar uso de técnicas de disciplina y límites no violenta. • Apoyar a niños y niñas con rezago en el desarrollo. La visita domiciliaria se optimiza como herramienta cuando es utilizada en forma planificada y con continuidad, en un marco más específico para cada familia visitada, y trabajando en base a un “plan” elaborado en conjunto el equipo visitante y la familia. Esto permite generar mayor conciencia, un compromiso más profundo y efectivo de ambas partes, con un “acompañamiento” (eliminando la palabra “seguimiento”) más cercano y efectivo. Herramientas conceptuales deseables para el desarrollo de la tarea: • Enfoque Relacional Sistémico de los sistemas familiares.

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• • • • • •

Formación y/o capacitación en embarazo y puerperio. Formación y/o capacitación en desarrollo infantil. Formación y/o capacitación en enfoque de derechos. Conocimiento de recursos y /o referentes comunitarios. Características de poblaciones de alta vulnerabilidad social. Compromiso ético en el manejo de la información/confidencialidad.

Algunas consideraciones que surgen de los participantes. Se visualiza que la formación permanente es fundamental para la redimensión del rol, la jerarquización y especialización de los técnicos en un área de trabajo específica como lo es el Primer Nivel de Atención. También surge de las evaluaciones individuales la demanda de multiplicar la realización de talleres, promoviendo una comunicación más fluida entre los integrantes del equipo de salud, agregando a este punto el hecho de fomentar una participación más amplia entre las diferentes profesiones (médicos, especialmente pediatras, médicos de familia y ginecólogos, enfermeros, psicólogos, nutricionistas, asistentes sociales, parteras y educadores). En varios comentarios queda claro que parte de las capacitaciones deberían incluir siempre “el intercambio de experiencias”. Proponemos generar espacios sistemáticos de intercambio entre los equipos nacionales de las diferentes regiones, especialmente entre el norte y del sur del país, así como entre asistentes del interior y del área metropolitana, o ciudades del interior y Montevideo, así como entre áreas rurales y urbanas, con el fin que entre los propios equipos de trabajo se compartan las dificultades y experiencias y que ese sea un espacio para el fortalecimiento de Programas como Aduana a nivel nacional. En relación al recurso humano, quedó plasmado que existe sobrecarga de tareas en quienes se encargan del Programa y la necesidad de contar con otras disciplinas para el abordaje integral o al menos conocer la forma de derivar. También se observó en la discusión y en los intercambios, que las visitas domiciliarias se realizan, en su mayoría, con el objetivo de recaptar a la embarazada, adolescente y adulta, al recién nacido o a la puérpera, teniendo pocas oportunidades de desarrollar actividades educativas, fundamentales para las diferentes etapas mencionadas, sobre todo por el tiempo acotado en cuanto a la duración de la misma y a que se realizan varias visitas en un mismo día. Se pudo percibir y fue manifestado por los asistentes y discutido en taller, que dentro del Programa Aduana, si bien existen protocolos de trabajo, no hay criterios unificados en el desarrollo de dicho programa, más allá de las particularidades de cada lugar. En ese orden, los insumos obtenidos de esta capacitación constituyen un valioso aporte para contribuir a las recomendaciones de mejora en el diseño e implementación del Programa.

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Justificación Al analizar el proceso histórico que ha llevado al Programa Aduana a convertirse en una potente herramienta para el sistema sanitario, surgen elementos a mejorar que justifican una reformulación desde el nivel estratégico al operativo. En este sentido se visualizan como debilidades importantes del sistema tal cual se encuentra implementado las siguientes: • • • • • • •

El déficit de recursos materiales básicos (equipamiento de apoyo y comunicación, equipamiento informático, equipamiento básico de los servicios de Primer Nivel de Atención para asegurar la calidad de los controles en salud de la población infantil). Las limitaciones del sistema informático y del sistema de registro de los datos de seguimiento. Escasez de recursos humanos, cargos estables y con alta dedicación a la tarea. Dificultades en la coordinación interinstitucional sistemática y organizada para la resolución de las problemáticas detectadas en el seguimiento. Fallas en la instrumentación de respuestas oportunas ante situaciones graves o de especial complejidad. Falta de homogeneización de procedimientos de trabajo, definiciones conceptuales, intervenciones estandarizadas, con asignación de responsabilidades claras y de flujos de comunicación entre los actores e instituciones. Escasa priorización de los espacios de coordinación intersectorial e interinstitucional para la resolución integral de la complejas problemáticas de la población en general y de la población infantil en particular.

Por otra parte, las modificaciones del perfil epidemiológico de los recién nacidos en nuestro país en los últimos años, con una creciente prevalencia de nacimientos prematuros y de patologías complejas que requieren una necesaria adecuación de la respuesta desde el sistema de saluden tanto red de asistencia integrada. En este sentido han surgido distintas respuestas desde diversos sectores de la institución (Programa Serenar, Policlínica de Prematuros, Programa de Seguimiento de Niños de Alto Riesgo de Montevideo, Policlínica de Oxígeno-dependientes del Centro Hospitalario Pereira Rossell CHPR, Programa de Seguimiento de Canelones Este, etc.). Por último, corresponde a ASSE brindar los servicios que requiera toda la ciudadanía según su necesidad, procurando asegurar la equidad en el acceso a los servicios de salud con un criterio de equidad horizontal (a igual necesidad igual prestación) así como un criterio de equidad vertical (que quien más necesite reciba más prestaciones y quien no las necesite, no las reciba) para ello se hace indispensable establecer una red de asistencia con alcance nacional. En este contexto de cambios se visualiza por parte del Área Niñez y Adolescencia de ASSE la necesidad de realizar un Reperfilamiento del Programa Aduana, adaptado a la realidad de recursos disponibles en los territorios, buscando optimizar y hacer más eficiente la utilización de los mismos, así como también priorizar las intervenciones derivadas del seguimiento de la población objetivo según su nivel de riesgo y gestionar adecuadamente los datos en pro de la mejora del servicio y la calidad de vida de la población.

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Metodología La propuesta metodológica de Reperfilamiento del Programa Aduana posee como ejes centrales: una visión sistémica (integración de niveles asistenciales en redes asistenciales y de sistemas de información), una visión integral (atención integral a la salud: promoción, prevención, asistencia y rehabilitación), el cambio de modelo de atención (centrada en el usuario como ser integral: bio-psico-social) y un diseño participativo.

La coordinación general será realizada por el Área de Niñez y Adolescencia de ASSE en conjunto con la Gerencia Asistencial. En este sentido, se propone la conformación de dos grupos de trabajo: 1. Grupo Técnico - operativo, para llevar adelante un documento de propuesta de Reperfilamiento para el Programa de Seguimiento de la población infantil menor a tres años (Programa Aduana) y Manual de procedimientos. 2. Grupo Técnico - académico, más amplio y representativo de múltiples actores, que oficiará de consulta y validación de la propuesta de documento.

Grupo técnico-operativo El primer grupo (técnico-operativo) será interno de ASSE y estará conformado por médicos pediatras, neonatólogos, médicos de familia y comunitarios, epidemiólogos, licenciadas de enfermería, auxiliares de enfermería, gestores, licenciadas en trabajo social, obstetras – parteras y médico legista. Dichos técnicos representarán los diferentes componentes del Programa: Área Niñez y Adolescencia de ASSE; de Salud Perinatal, Mujer y Género; Gerencia Asistencial; Dirección de Desarrollo Institucional; Dirección de Sistemas de Información; Referentes de Programa Aduana y Programa de Seguimiento de Niños de Alto Riesgo; Referente de Programa Serenar y de la Policlínica de Referencia Nacional de Prematuros; Equipo de Cuidados Paliativos del CHPR; Dirección de Maternidades; Dirección de CHPR; Jefes de Servicios de Pediatría, Neonatología y Ginecología de los hospitales; Representantes de equipos de Primer Nivel de Atención, de los usuarios, Medicina Legal de ASSE y Referentes de SIPIAV (Sistema Integral de Protección a niños, niñas y adolescentes contra la Violencia) de ASSE.

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Grupo técnico-académico o de validación El segundo grupo (ampliado) será convocado para las instancias sucesivas de validación y consulta de opiniones acerca de las prestaciones sugeridas y el Reperfilamiento. Las instituciones y actores que se involucrará en este grupo serán: • ASSE – Administración de Servicios de Salud del Estado: o Presidenta de ASSE, Vicepresidente de ASSE, Directorio de ASSE, Nivel gerencial, Direcciones de RAPs, servicios especializados asistenciales, Salud Mental y Centro Coordinador de Cuidados Intensivos, Dirección de Sistemas de Información, Dirección de Desarrollo Institucional, referentes de Programa Aduana y referente de Programa de Seguimiento de Niños de Alto Riesgo de Montevideo, Referente de Programa Serenar (Seguimiento de Recién Nacidos de Riesgo) y de la policlínica de referencia de prematuros, Direcciones de UE que cuenten con maternidades y Dirección del CHPR, Jefes de servicio y Dpto. de emergencia de pediatría, representantes de equipos de Primer Nivel de Atención (pediatría, medicina familiar y general, licenciada de enfermería, auxiliar de enfermería, trabajo social), representantes de los usuarios, asesora de medicina legal de ASSE, referentes de SIPIAV (Sistema Integral de Protección a niños, niñas y adolescentes contra la Violencia), Servicio de Emergencia Móvil de ASSE. • Uruguay Crece Contigo- UCC – OPP- Presidencia. Comisión de gestión Interinstitucional (OPP Oficina de Planeamiento y Presupuesto, ASSE, MSP, MIDES – Ministerio de Desarrollo Social, MEC – Ministerio de Educación y Cultura, INAU – Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay BPS – Banco de Previsión Social). • Equipos Territoriales de Abordaje Familiar ETAF - CERCANÍAS. Ministerio de Desarrollo Social. Comité Político Estratégico Interinstitucional y Comité técnico y de gestión. • Academia: Área Salud de la Universidad de la República, Facultad de Enfermería, Facultad de Medicina, Cátedras de Pediatría, Neonatología, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Legal, Medicina Preventiva y Social, Escuela de Parteras, Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias Sociales, Facultad de Ciencias Sociales/Departamento de Economía. • Sociedades científico/corporativas: Sociedad Uruguaya de Pediatría, Sociedad Uruguaya de Neonatología, Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Uruguaya de Salud Colectiva, Sociedad Integrada de Emergencia Pediátrica, Sociedad Uruguaya de Neonatología y Pediatría Intensiva, Sociedad de Ginecología del Uruguay. • Autoridad Sanitaria Nacional – Ministerio de Salud Pública: Departamento de Programación Estratégica, Programa Nacional de Niñez, Programa Nacional de Adolescencia. • Banco de Previsión Social, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Sanidad Policial, Hospital de Clínicas, Intendencias, Redes Integradas de Efectores Públicos de Salud (RIEPS). • UNICEF/ONU. • Convenio Interinstitucional ASSE – Plan CAIF- MSP – MIDES – NAU – INDA – UCC – IM.

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Etapas Las etapas propuestas son: Etapa 1. Conformación de Plan de Trabajo del Proyecto de Reperfilamiento. Período: 26 de agosto al 26 de setiembre de 2012. Involucra a: Equipo de Niñez y Adolescencia de ASSE.

Consiste en: 1. Desarrollar un documento de plan de trabajo para el proyecto de reperfilamiento. 2. Obtener el aval institucional para el desarrollo del Proyecto. 3. Recopilar toda la documentación existente acerca del Programa, antecedentes, evaluaciones realizadas, documentos asociados y realizar un inventario. 4. Diseñar un formulario para recopilar propuestas y sugerencias para el reperfilamiento por parte de los actores clave.

Etapa 2. Conformación de Grupos de Trabajo, elaboración de propuestas preliminares y primera instancia de difusión y validación a nivel nacional. Período: 26 de setiembre a 5 de diciembre de 2012. Involucra a: Equipo de Niñez y adolescencia de ASSE – Gerencia Asistencial, Grupo 1 (Grupos de Trabajo) y al Grupo 2 para la primera instancia de validación nacional.

Consiste en: 1. 2. 3. 4.

5.

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Recibir los formularios de recopilación de propuestas y sistematizarlo en un documento único para difundirlo al Grupo 1. Difundir el inventario de documentos de Programa Aduana. Conformar los Grupos de trabajo, definir una metodología de trabajo y comenzar a diseñar propuestas para el reperfilamiento. Planificar la primera jornada de validación nacional de propuestas que tendrá como objetivo difundir el reperfilamiento, validar las grandes líneas de acción y propuestas así como recopilar nuevas, evaluando según opinión de los actores del grupo 2 la viabilidad y el impacto potencial de las mismas. Realizar la Primera Jornada de Validación Nacional.

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Etapa 3. Redacción preliminar de documento que será validado en segunda instancia de consulta nacional. Período: 5 de diciembre de 2012a 5 de diciembre 2013. Involucra a: Equipo de Niñez y adolescencia de ASSE – Gerencia Asistencial, Grupo 1 (Grupos de Trabajo), al Grupo 2 para la segunda instancia de validación nacional y consultor OPP.

Consiste en: 1. 2.

Redactar documento “Manual de procedimientos del Programa Aduana” conteniendo todos los cambios comprendidos en el reperfilamiento y acordados con los actores clave. Realizar segunda instancia de validación nacional del documento.

Etapa 4. Redacción de documento final. Difusión y diseño de plan de implementación. Período: 5 de Diciembre de 2013 a 5 de agosto de 2014. Involucra a: Equipo de Niñez y adolescencia de ASSE – Gerencia Asistencial, Grupo 1 (Grupos de Trabajo), Unidad de Capacitación de la DDI y consultores de OPP.

Consiste en: 1. 2. 3.

Redacción de versión final y definitiva. Difusión a nivel nacional del Manual de procedimientos del Programa Aduana. Diseño de plan de implementación y capacitación.

Etapa 5. Implementación. Período: Agosto de 2014 a diciembre de 2015 Involucra a: Equipo de Niñez y adolescencia de ASSE – Gerencia Asistencial, Dirección de Sistemas de Información, Unidad de Capacitación de la DDI y consultor OPP (ingeniero).

Consiste en: 1. 2.

Desarrollo a nivel nacional de Plan de implementación y capacitación. Cambio del sistema informático (SIEMBRA).

Etapa 6. Evaluación y acciones correctivas. Período: Diciembre de 2015 a diciembre de 2016. Involucra a: Equipo de Niñez y adolescencia de ASSE – Gerencia Asistencial, Dirección de Sistemas de Información y consultor OPP.

Consiste en: 1.

Diseño de plan de evaluación de implementación de Programa Aduana y encuesta a diversos integrantes de equipos de los componentes del Programa.

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Cambios Propuestos para el Reperfilamiento del Programa Aduana En el esquema siguiente se presenta el cuadro que resume las propuestas de cambios en el Programa Aduana. Cuadro 1. Resumen de cambios propuestos en el Reperfilamiento de Programa Aduana. Dimensiones de la Implementación

Debilidades del Programa Aduana actual

Nivel de atención que invo- Aunque involucra todos los nivelucra les de atención, fundamentalmente está basado en el Primer Nivel de Atención.

Propuestas de mejora en el Programa Aduana reperfilado Prioriza por igual todos los niveles de atención en el contexto de procesos asistenciales integrados. Basado en el seguimiento del usuario y en garantizar el acceso a las prestaciones según las necesidades del usuario, independientemente del nivel de atención donde se asista.

Orientación

Peso importante en la gestión y Basado en el usuario y sus necesidaen tareas administrativas. des y en la gestión.

RRHH

Se dedica la mayor parte del Dedican la mayor parte del tiempo a tiempo al llenado de registros. realizar acciones e intervenciones.

Metodología

Define riesgos. No define presta- Define condiciones de riesgo y presciones diferenciales protocoliza- taciones correspondientes que deben das según cada tipo de riesgo. garantizarse frente a cada necesidad, así como los responsables de brindarlas. Adapta las prestaciones a las necesidades.

Procedimientos

No existen procedimientos Se definen procedimientos homogéhomogéneos ni aprobados insti- neos con aprobación institucional y tucionalmente. se difunden a todo el personal involucrado en un manual con versión y con planificación de actualizaciones periódicas.

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Dimensiones de la Implementación Responsabilidades

Debilidades del Programa Aduana actual

Propuestas de mejora en el Programa Aduana reperfilado

Responsabilidades no definidas Responsabilidades claramente deficlaramente ni supervisadas. nidas, consensuadas, difundidas a todo el personal involucrado y superResponsabilidades centradas en visadas. los niveles de atención. Responsabilidades centradas en los derechos del usuario.

Acciones interinstituciona- Acciones interinstitucionales no Acciones interinstitucionales protocoles protocolizadas ni priorizadas por lizadas y priorizadas, desde la contodos los equipos. cepción de un abordaje integral. Se definen responsables de coordinación desde nivel político estratégico hasta nivel operativo en el marco de los Programas Prioritarios y otros Programas Interinstitucionales. Abordaje

Abordaje desde el sector salud Abordaje integral, interinstitucional y con esporádicas coordinaciones en equipo a nivel local. interinstitucionales.

Registro

Sistema de registro ineficiente, en formato papel, con multiplicidad de herramientas de registro con llenado del mismo dato en varios sistemas fragmentados y descoordinados entre si.

Sistema de información

No facilita la gestión ni realizar Permite la gestión y la realización de estadísticas. Desligado del proce- estadísticas. Sistema de información so asistencial. integrado, que facilita la continuidad asistencial a través de una historia de salud compartida.

Registro informatizado e integrado al proceso asistencial. Sistema de información único integral e integrado que da cuenta del proceso asistencial.

Utilización de la informa- La información no es útil para Información relevante para la toma ción para la toma de deci- tomar decisiones de manera de decisiones y para la realización de siones oportuna. No se utiliza para la acciones de manera oportuna. toma de decisiones. Integración del Sistema de Sistema de información no com- Sistema de información compatible información al SIIAS patible con integración al SIIAS con integración al SIIAS.

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Dimensiones de la Implementación

Debilidades del Programa Aduana actual

Referencia y contra refe- Deriva sin conocimiento de posirencia bilidad de asegurar la continuidad asistencial (¿los recursos requeridos en el nivel de atención al cual se deriva son adecuados y suficientes según las necesidades de atención del usuario?)

Propuestas de mejora en el Programa Aduana reperfilado Asegura la continuidad asistencial con responsabilidades claras de los referentes de los distintos componentes del programa. Derivación responsable.

Criterios de prioridad No existe un buen sistema para Sistemas explícitos de ordenación y explícitos en la gestión de priorizarlos niños. priorización de los pacientes, de prelos niños ferencia acompañado del sistema informático. Definiciones operacionales

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No existe glosario de definiciones Existe manual único de procedimienoperacionales tos del Programa Aduana con glosario único de terminología.

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Nuevos Objetivos del Programa Aduana en el marco del Reperfilamiento Objetivo general Contribuir a mejorar la calidad de vida y la salud integral, asegurando la continuidad asistencial de la población de niños y niñas del Uruguay usuarios de ASSE a través del acceso universal a servicios de salud de calidad en función de las necesidades asistenciales, priorizando las acciones interinstitucionales e intersectoriales a nivel nacional-local-territorial, contribuyendo a la generación de conocimiento sobre la situación de salud y las condiciones de vida de la infancia en Uruguay.

Objetivos específicos 1.

Brindar atención integral a la salud a los niños y niñas usuarios de ASSE de todo el país de 0 a 3 años, jerarquizando las acciones de promoción de salud, la detección precoz de enfermedades y su tratamiento oportuno mediante la estrategia de consultas programadas en salud de acuerdo a lo estipulado por el MSP, priorizando aquellos niños con requerimientos especiales o con mayor riesgo.

2.

Contribuir a asegurar la continuidad de la atención a través de los distintos niveles asistenciales y los servicios desde el nacimiento y aún desde el control de embarazo hasta los 36 meses de vida de todos los usuarios de ASSE.

3.

Realizar la asistencia coordinada necesaria para facilitar el acceso de los niños y sus familias a las prestaciones de salud, educativas y sociales en un marco de derechos, de equidad, justicia social y de desarrollo humano integral, en conjunto con los programas prioritarios nacionales: UCC, Cercanías y Jóvenes en Red.

4.

Apoyar y orientar a las familias de tal forma de mejorar el sistema de cuidados de los niños y niñas.

5.

Potenciar el espacio de enseñanza-aprendizaje multidisciplinario para las disciplinas del área salud de la Universidad de la República de nivel de grado y posgrado y para la capacitación y mejora continua de la formación profesional.

6.

Generar información para la gestión del programa de seguimiento, la identificación de necesidades de recursos y el desarrollo de la investigación que permitan mejorar los resultados del programa y la situación de salud de los niños y niñas usuarios de ASSE de todo el país.

7.

Evaluar de manera sistemática la calidad de la asistencia y la continuidad de los cuidados.

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Propuesta de organización y responsabilidades Componente central Constituido por un equipo conformado por técnicos y profesionales del Área Niñez y Adolescencia de ASSE, con visión país, y con funciones de planificación, organización, supervisión y evaluación permanente del programa, asesorando a los demás componentes del sistema. Bajo su responsabilidad técnica se encontrará el cumplimiento de las metas de los indicadores propuestos para el Programa así como del sistema informático que dará soporte y apoyo al funcionamiento del mismo. Será encargado de realizar informes periódicos a los componentes hospitalario y del Primer Nivel de Atención de todos los departamentos del país y de elevarlos a la Gerencia Asistencial. Dependerá jerárquicamente de la Dirección de Gerencia Asistencial. Coordinará de forma permanente con la Dirección de Sistemas de Información la implementación y seguimiento de un sistema de información único en ASSE (Sistema Informático SIEMBRA).Este sistema deberá ser interoperable entre: SIPe (Base de datos electrónica del Sistema de Información Perinatal), CNVe (Base de datos electrónica del Certificado de Nacimiento Vivo), HCE neonatal (Historia clínica electrónica neonatal), HCE del niño y Módulo Programa Aduana del Sistema Informático de ASSE. Coordinará a su vez con la Dirección de Desarrollo Institucional la gestión de calidad del proceso de implementación del Reperfilamiento del Programa Aduana. Estará conformado por un equipo multidisciplinario integrado por: pediatría, enfermería, obstetra/partera, ginecología, profesional del área salud mental y profesional del área social.

Componente hospitalario Este componente se ubica en el segundo y tercer nivel de atención, estructurándose en dos subcomponentes neonatológico y pediátrico. El subcomponente neonatológico incluye los servicios asistenciales especializados en población menor a 28 días de vida. En segundo lugar, el subcomponente pediátrico incluye sectores asistenciales destinados a población menor a 15 años en general. El componente hospitalario tiene el rol de asegurar el ingreso al Programa Aduana (proceso conocido como “captación”6), atención y referencia-contrarreferencia, asegurando la continuidad asistencial con otros niveles de atención de la Red Integrada de servicios. Deberá asimismo integrarse al sistema de información único de ASSE (SIEMBRA) desde el SIPe, CNVe, HCE neonatal, HCE del niño, módulo Programa Aduana.

Se plantea el cambio terminológico dada la confusión con el uso dado en Metas Asistenciales. Allí captación significa el primer contacto con el equipo de salud del primer nivel de atención que tiene la población neonatal y sus familias.

6

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Subcomponente Neonatal (Maternidades) Integrado por los servicios y prestaciones organizadas en la Unidad Ejecutora Hospitalaria destinados a la asistencia especializada de población neonatal. Se encargará de las referencia-contrarreferencias y coordinaciones de todos los neonatos con los servicios y equipos de referencia del primer nivel de atención (como de otros efectores de la red asistencial, independientemente del nivel de complejidad), asegurando la continuidad asistencial y las prestaciones que deben ser garantizadas según la situación de riesgo detectada y la inclusión a programas específicos (SERENAR, alto riesgo, Uruguay Crece Contigo, Cercanías, Programas de MIDES, Programas de INAU, etc.). Subcomponente Pediátrico Este componente se conforma con todos aquellos servicios prestados por las Unidades Ejecutoras Hospitalarias que asisten población objetivo del Programa excluyendo prestaciones específicas de la etapa neonatal. Se encargará de las referencias-contrarreferencias y coordinaciones a todos los lactantes y niños de 0 a 3 años con los servicios y equipos de referencia del primer nivel de atención, asegurando la continuidad asistencial y las prestaciones que deben ser garantizadas según el tipo de riesgo detectado y la inclusión a programas específicos (SERENAR, Seguimiento de alto riesgo, Uruguay Crece Contigo, Cercanías, Programas de MIDES, Programas de INAU, etc.). Deberá facilitar la coordinación de consultas, exámenes paraclínicos y procedimientos que por la condición de riesgo y vulnerabilidad del niño o su familia requieran una atención preferencial o priorizada. El presente subcomponente (como el Programa en su integralidad) podrá seguir el procedimiento descrito para niños que aunque tengan más de 3 años por su condición de riesgo extremo requieran un seguimiento priorizado. Los responsables de cada subcomponente dependerán jerárquicamente de la Dirección de cada Hospital. En aquellos centros cuyo número de nacimientos sea muy elevado o bien sean Hospitales de referencia regional, se deberá designar a un equipo que tendrá la responsabilidad de asegurar la continuidad asistencial y realizar las referencias-contrarreferencias correspondientes, integrando una mirada asistencial (clínica) y de gestión. La Dirección de cada centro hospitalario deberá evaluar, supervisar y monitorear de forma permanente la implementación del Programa Aduana a nivel institucional, las derivaciones y coordinaciones realizadas, los resultados obtenidos, la cobertura y calidad de los datos de los sistemas de información involucrados y el impacto de las acciones e intervenciones a través de indicadores preestablecidos.

Componente Primer Nivel de Atención (antes: descentralizado) Constituido por los equipos de salud de los efectores del Primer Nivel de Atención (Centro Auxiliar, Centro de Salud, policlínicas, consultorios). Deberá captar7 y asegurar la continuidad asistencial y una atención integral a la salud priorizando acciones de promoción de salud y la detección precoz de enfermedades así como tratamiento oportuno de las mismas mediante consultas programadas en salud estipulados por el 7

Término utilizado en el sentido de Metas Asistenciales. Corresponde al primer contacto con el equipo del primer nivel de atención al egresar del hospital.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

MSP, priorizando aquellos niños con un criterio de riesgo. Deberá asimismo asegurar las prestaciones que deben ser garantizadas según el tipo de riesgo detectado y la inclusión a programas específicos (SERENAR, alto riesgo biológico, Uruguay Crece Contigo, Cercanías, Programas de MIDES, Programas de INAU, etc.). Deberá facilitar la coordinación de consultas, exámenes paraclínicos y procedimientos que por la condición de riesgo y vulnerabilidad del niño o su familia requieran una atención preferencial u priorizada. Este componente dependerá jerárquicamente de los Directores de las Redes de Atención Primaria (RAP) Departamentales de ASSE. La Dirección de cada RAP deberá evaluar, supervisar y monitorear de forma permanente la implementación del Programa Aduana a nivel departamental, las derivaciones y coordinaciones realizadas, los resultados obtenidos, la cobertura y calidad de los datos de los sistemas de información involucrados y el impacto de las acciones e intervenciones a través de indicadores preestablecidos.

Equipos de seguimiento de alto riesgo Se ha discutido sobre la pertinencia de contar con equipos especializados en patología neonatal y pediátrica a nivel nacional para realizar el seguimiento domiciliario, de cercanía, de los usuarios con situaciones consideradas como de riesgo por Programa Aduana. Se ha propuesto la conformación de equipos de acuerdo a las necesidades sociodemográficas y epidemiológicas de cada territorio. Entonces, existirán poblaciones que requerirán equipos complejos y poblaciones que requerirán algún referente especializado para apoyar a los equipos del primer nivel de atención en el seguimiento de población con requerimientos especiales. Este equipo deberá asegurar el acceso a las prestaciones pertinentes según la característica de riesgo y actuará como nexo temporal de apoyo al equipo de PNA referente, actuando ambos equipos en forma conjunta. La población usuaria potencial podrá ingresar desde los subcomponentes hospitalarios o desde los servicios de primer nivel de atención. Las características consideradas de riesgo para ingreso a un programa de seguimiento de alto riesgo se ilustran en la siguiente tabla:

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

1. Prematurez menor o igual a 32 semanas de edad gestacional clínica. 2. Muy bajo peso al nacer: 1500g 3. RN que hayan requerido cuidados especiales y que al alta mantengan algún factor de riesgo, a saber: i. Oxígeno dependiente. ii. Apneas del prematuro en tratamiento. iii. Trastornos neurológicos. iv. Malformaciones congénitas mayores. v. Patología quirúrgica compleja o no resuelta. 4. Lactante o niños con defectos o patologías congénitas mayores. 5. Niños/as con patología orgánica crónica compleja (incluyendo cuidados paliativos). 6. RN que hayan presentado Sepsis Connatal Específica confirmada.

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Conformación de Equipos Referentes de Programa Aduana a nivel nacional. Componente Central 1

Perfiles técnico-profesionales pediatría enfermería obstetra/partera ginecología profesional del área salud mental profesional del área social

• • • • • • 1.1

Conocimientos en: • • • • •

1.2

Salud Pública y/o Administración de Servicios de Salud. Redes integradas de Servicios de Salud. Área de salud integral de la infancia. Programa Aduana. Área de informática. Experiencia:

• En el funcionamiento de la red de servicios de atención a la primera infancia en todos los niveles, en todo el país. • Políticas públicas referidas a la infancia en aspectos de salud, educación, asistencia social, derechos. • En articulación interinstitucional. 1.3

Habilidades: • Habilidades comunicacionales interpersonales, trabajo en equipo/ interdisciplinario, capacidad de negociación y liderazgo.

1.4

Funciones y tareas: • Planificación, organización, supervisión y evaluación permanente del Programa. • Gestionar la información de P. Aduana: o realizar informes periódicos a los componentes de todos los departamentos del país y elevarlos a la Gerencia Asistencial. o monitorear y evaluar la información ingresada al sistema informático de los distintos componentes del Programa Aduana. o realizar la devolución de los resultados mediante reportes obtenidos del sistema informático a los directores regionales y unidades ejecutoras correspondientes. • Evaluar el cumplimiento del P. Aduana a través de los indicadores preestablecidos (ver Datos e

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

• • • • • • • 1.5

Indicadores de Monitoreo y Evaluación). Promover y participar activamente en la capacitación continua de los equipos en todo el país. Asesorar a la Gerencia Asistencial – direcciones regionales, en lo referente a los recursos humanos y materiales necesarios para brindar una atención sanitaria segura y de calidad a la población objetivo así como en la toma de acciones y medidas correctivas. Asesorar sobre la ejecución del programa a los otros componentes y frente a dificultades planteadas. Asesorar en el diseño informático que dará soporte y apoyo al funcionamiento del mismo. Promover la investigación generando conocimiento que permita la mejora continua de la calidad de atención a la primera infancia. Promover el desarrollo de actividades de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedades para la población objetivo de PA. Realizar coordinaciones y articulaciones interinstitucionales en el nivel macro gestión. Flujograma de Información de Programa Aduana.

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Componente Hospitalario 1

Descripción del Equipo Referente Programa Aduana:

1.1

Perfiles técnico-profesionales. • • • • •

1.2

Conocimientos: • • • •

1.3

Enfermería (auxiliar y profesional). Medicina. Registros Médicos. Psicología. Trabajo Social.

Área de salud integral de la infancia. Área de informática. Área de Registros Médicos. Conocimientos en recursos y redes de servicios. Experiencia:

• En Nivel Hospitalario y/o de trabajo en el Programa Aduana. • En Salud integral de la niñez. 1.4

Habilidades: • Habilidades comunicacionales interpersonales, trabajo en equipo/ interdisciplinario, capacidad de negociación y liderazgo.

1.5

Funciones y tareas: • Participar activamente en la capacitación continua de los equipos asistenciales y de programa aduana. • Promover el auto-cuidado de los equipos interdisciplinarios • Asesorar para la gestión de recursos humanos y materiales necesarios para brindar una atención sanitaria segura y de calidad a la población objetivo basados en la información surgida de: o Diagnóstico, análisis y discusión de la situación del Programa. o Del diseño de soluciones estratégicas para abordar los problemas y necesidades identificados. o Monitorear la atención de salud de la población objetivo del Programa Aduana a nivel hospitalario o Monitorear periódicamente los planes de trabajo y las actividades de los equipos de salud en cuanto a población objetivo del programa. • Función de Enlace: Realizar articulaciones intra e interinstitucionales para la referenciacontrarreferencia de la población objetivo del programa contribuyendo a asegurar la continuidad asistencial. • Gestionar la información del Programa Aduana: o Elaborando y presentando Informes periódicos de Gestión al menos semestrales que se elevarán a la Dirección del Hospital y al Referente de Programa Aduana Central, estos informes

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incluirán los DATOS E INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIÓN: o Elaborando Informes de Gestión sumados a demanda de la dirección. • Promover el desarrollo de actividades de Promoción y Prevención para la población objetivo de PA.

Componente Primer Nivel de Atención: Meso-Gestión y Micro-Gestión. 1

Organización de Programa Aduana en el Componente PNA.

En el primer nivel de atención, el PA se organiza en diferentes niveles de gestión: el nivel micro-gestión que incluye la gestión clínica de la asistencia directa a la población objetivo del PA en el primer nivel de atención (consultorios, policlínicas, centros de salud y centros auxiliares) y el nivel meso-gestión que incluye la gestión en un nivel más amplio de niveles sub-regionales y departamentales (Redes de Atención Primaria – RAP). El Equipo Referente de Programa Aduana del nivel meso-gestión: reporta a la Dirección de la RAP correspondiente, al Componente Central del PA y al Área Niñez y Adolescencia de ASSE (Ver flujograma, Anexo 1). El Equipo Referente de Programa Aduana del nivel micro-gestión depende de la Dirección del Centro de Salud (o Departamental: caso de alguna RAP del interior del Uruguay: Florida).Reporta al Equipo Referente de Programa Aduana de meso-gestión. Es un funcionario (o equipo) designado por el equipo de gestión territorial o departamental en el Primer Nivel de Atención.

2

Descripción:

2.1 Equipos Referentes de Programa Aduana, nivel meso-gestión (nivel departamental, regional, etc.): • El Equipo Referente de Programa Aduana del nivel meso-gestión se conforma dentro el equipo técnico asesor de la Dirección de la RAP Departamental correspondiente y es designado por éste. De acuerdo a la población del área de responsabilidad y sus necesidades, las tareas del ERPA podrán ser asumida por una o más personas. (Ver Flujograma en Conformación de Componente Central apartado 3) 2.1.2 Perfiles técnico profesionales: • • • •

Enfermería (auxiliar y profesional) Medicina. Psicología. Trabajo Social.

2.1.3 Conocimientos en: • Salud Pública y/o Administración de Servicios de salud. • Área de salud integral de la infancia.

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• Área de informática. • Registros Médicos. 2.1.4

Experiencia: • En primer nivel de atención y/o de trabajo en el Programa Aduana. • En gestión de servicios de salud del PNA. • En Salud integral de la niñez.

2.1.5 Habilidades: • Habilidades comunicacionales interpersonales, trabajo en equipo/ interdisciplinario, capacidad de negociación y liderazgo. 2.1.6

Funciones y tareas: • Promover y participar activamente en la capacitación continua de los equipos territoriales. • Promover el auto-cuidado de los equipos interdisciplinarios (nivel meso/micro gestión). • Asesorar para la gestión de recursos humanos y materiales necesarios para brindar una atención sanitaria segura y de calidad a la población objetivo basados en la información surgida de: o Colaborar con diagnóstico, análisis y discusión de la situación de salud de la población de referencia por los equipos territoriales. o Promover y participar del diseño de soluciones estratégicas para abordar los problemas y necesidades identificados (para sortear las amenazas, afrontar las debilidades, utilizando las fortalezas y aprovechando las oportunidades identificadas en el diagnóstico, análisis y discusión de situación de salud l). o Monitorear la atención de salud de la población objetivo del Programa Aduana a nivel departamental/subregional. o Evaluar periódicamente los planes de trabajo y las actividades de los equipos de salud. • Realizar articulaciones intra e interinstitucionales para el cuidado integral de los niños y sus familias. Función descrita como de “Enlace” (ver Procedimiento de contrarreferencia al primer nivel de atención de población neonatal de alto riesgo). • Gestionar la información del Programa Aduana: o Elaborando y presentando informes periódicos de gestión al menos semestrales que se elevarán a la dirección de Rap y al Área Niñez y Adolescencia de ASSE, los cuales incluirán los Datos e Indicadores de Monitoreo y Evaluación. o Elaborando Informes de Gestión extras, a solicitud de las direcciones competentes. • Promover la investigación generando conocimiento que permita la mejora continua de la calidad de atención a la primera infancia. • Promover el desarrollo de actividades de promoción y prevención para la población objetivo de PA.

2.2

Conformación de Equipos Referentes de Programa Aduana, nivel micro-gestión: • El Equipo Referente de Programa Aduana del nivel micro-gestión se conforma dentro del equipo asistencial del Primer nivel de Atención. Depende del equipo de gestión responsable del territorio de influencia y es designado por éste. De acuerdo a la población del área de responsabilidad y sus necesidades, las tareas del ERPA podrán ser asumidas por una o más

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personas. (Ver Flujograma en Conformación del Componente Central) 2.2.1 Perfiles técnico – profesionales: Integrantes del equipo asistencial que atiende a población objetivo del PA. • Enfermería (Auxiliar, Profesional) • Medicina • Trabajo social • Profesionales de Salud Mental • Funcionarios administrativos La composición de estos equipos dependerá de las necesidades y características del territorio de responsabilidad e influencia. 2.2.2

Conocimientos en: • • • •

2.2.3

Salud de la primera infancia. Primer nivel de atención. Registros médicos. Informática. Experiencia en:

• Primer Nivel de Atención • Programa Aduana. • Atención Integral a la salud de la niñez. 2.2.4

Habilidades para: • Comunicación interpersonal, trabajo en equipo/ interdisciplinario, capacidad de negociación y liderazgo.

2.2.5

Funciones y tareas del ERPA de microgestión: • Participar en la atención de población objetivo de PA acorde a los principios de Atención Primaria. • Utilizar regularmente los medios de comunicación institucionales (p.e. correo electrónico institucional) como forma de contribuir a la continuidad asistencial. • Re-evaluar continuamente las clasificaciones de riesgo para Programa Aduana. • Participar en la visita domiciliaria integral. • Integrar equipos interdisciplinarios y redes intersectoriales que participan de la atención integral de los niños y sus familias. • Asesorar para la gestión de recursos humanos y materiales necesarios para brindar una atención sanitaria segura y de calidad a la población objetivo basados en la información surgida de: o Participar del diagnóstico, análisis y discusión de la situación de salud de la población de referencia por los equipos territoriales. o Participar del diseño de soluciones estratégicas para abordar los problemas y necesidades identificados (para sortear las amenazas, afrontar las debilidades, utilizando las fortalezas y aprovechando las oportunidades identificadas en el diagnóstico, análisis y discusión de

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situación de salud). o Participar en el monitoreo de la atención de salud de la población objetivo del Programa Aduana a nivel local. • Gestionar a nivel local la información del PA facilitando los mecanismos de referencia y contrarreferencia. Realizar los registros correspondientes en instrumento de seguimiento, sistema informático y demás registros. • Participar en investigaciones relacionadas al Programa Aduana y Salud de la Niñez hasta 3 años. • Participar en el desarrollo de actividades de promoción y prevención vinculadas al área de salud de la niñez.

Datos e indicadores de Monitoreo y Evaluación: N° de niños y niñas de 0 < 3 años, usuarios de ASSE * N° de niños de< 1 año * N° de niños de > o igual de 1 año y < de 2 años * N° de niños de > o igual de 2 año y < de 3 años * N° de nacimientos* Fuente : CNVe Periodicidad: Mensual Relación de RN de Riesgo: _N° de R.N. de riesgo* N° de nacimientos Fuente : SGA – Módulo de Programa Aduana Periodicidad: Mensual

Disponibilidad de hs de RRHH: -Horas de Médico destinados al PNA que realicen controles a población objetivo de PA* Cabe aclarar que se miden horas potenciales de dedicación de los técnicos a la población infantil. -Horas de Aux. de Enfermería destinados a la atención pediátrica en el PNA* -N°. de horas de Lic. de Enfermería destinados a la atención pediátrica en el PNA* -N° de móviles disponibles para el PNA* *a nivel nacional en período p Porcentaje de cobertura de contrarreferencia departamental por año: N° de RN contrarreferenciados al Primer Nivel de Atenciónx 100 * N° Nacimientos x departamento anual (CNV) * por departamento en el año tx 100 Contrarreferencia: son los niños ingresados al SGA con derivación al PNA Fuente : SGA – Módulo de Programa Aduana - CNVe

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Porcentaje cobertura de captación por año: N° de recién nacidos con primer control < 10 días de nacido x 100 * N° de nacidos vivos contrarreferenciados al PNA * a nivel nacional en el año t Fuente : SGA – Módulo de Programa Aduana Porcentaje cumplimiento Visita Domiciliaria (VD) niños de riesgo: N° de niños con riesgo con VD realizada antes de 7 días post alta hosp x 100* N° de niños con riesgo * a nivel nacional en el período t Fuente : SGA – Módulo de Programa Aduana Porcentaje de niños con cantidad adecuada de controles realizados por el equipo de salud en el primer año de vida: N° de niños de < o igual 12 meses con 10 controlesx100 * N° niños con < o igual 12 meses contrarreferenciado * a nivel nacional en el año t

Porcentaje de población con buen crecimiento: Niños menores de 3 años con Peso entre P3 y P97 Niños menores de 3 años

x100 *

* a nivel nacional en el año t

Porcentaje de población con Baja Talla: Niños menores de 3 años con talla < P3 x100 Niños menores de 3 años * a nivel nacional en el año t Fuente : Escritorio Clínico – ASSE

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Porcentaje de realización de Screening de Alteraciones del Desarrollo8 (SAD): N° de usuarios con SAD realizados a los 4 meses N° de usuarios que cumplieron 4 meses a nivel nacional en el año t N° de usuarios con SAD realizados a los 18 meses N° de usuarios que cumplieron 18 meses

x 100

x 100 *

* a nivel nacional en el año t Fuente : Escritorio Clínico – ASSE

Porcentaje de detección de alteraciones del desarrollo N° de usuarios con SAD con resultado alterado a los 4 meses x 100 N° de usuarios que cumplieron 4 meses N° de usuarios con SAD con resultado alterado a los 18 meses x 100 * N° de usuarios que cumplieron 18 meses *a nivel nacional en el año t

A continuación se proponen otros indicadores necesarios cuya obtención dependerá del desarrollo del nuevo sistema informático. N° de niños derivados a Serenar x 100 * N° de niños por grupo etario, periodo, departamento N° de niños derivados a Pol. Prematuros CHPR ( Polisapren)x 100 * N° de niños por grupo etario, periodo, departamento N° de niños derivados a Equipo Seguim Alto Riesgo x 100 * N° de niños por grupo etario, periodo, departamento Fuente: en desarrollo.

8

Guía Nacional para la vigilancia del desarrollo de niñas y niños menores de 5 años. MSP. Para este indicador, se considera alterado si aparece marcado como "reevaluacion" o "pase a especialista"

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Clasificación y operacionalización de características de riesgo. Programa Aduana. A continuación se presenta la definición de características consideradas de riesgo por consenso amplio en el marco del Reperfilamiento del Programa Aduana. Las mismas toman como base aquellas definidas por Metas Asistenciales del MSP. En la siguiente tabla se listan las mismas para luego definirlas: 1. 2. 3. 4. 5.

Prematurez menor o igual a 32 semanas de edad gestacional clínica. Bajo peso al nacer: 2500g Muy bajo peso al nacer: 1500g Patología que requirió cuidados intensivos. RN que hayan requerido cuidados especiales y que al alta mantengan algún factor de riesgo, a saber: i. Oxígeno dependiente. ii. Apneas del prematuro en tratamiento. iii. Trastornos neurológicos. iv. Malformaciones congénitas mayores. v. Patología quirúrgica compleja o no resuelta. vi. Síndromes hipóxico isquémicos. vii. Trastornos endócrinos en tratamiento. 6. Patologías diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: hipotiroidismo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrosis quística, hipoacusia congénita. 7. Lactante o niños con defectos o patologías congénitas mayores. 8. Niños/as con patología orgánica crónica y/o aguda compleja (incluyendo cuidados paliativos). 9. RN que hayan presentado infecciones connatales específicas. 10. Embarazo no controlado o mal controlado (con 4 o menos controles). 11. Madre menor o igual a 17 años. 12. Patología psiquiátrica severa y/o retardo mental de madre o cuidador. 13. Madre o cuidador consumidor de sustancias psicoactivas. 14. Madre con primaria incompleta. 15. Madre y/o padre con antecedentes legales relacionados con la crianza de otro hijo y/o violencia intrafamiliar. 16. RN o niño huérfano o con abandono materno. 17. RN mal controlado 18. Niña/o mal controlada/o 19. Pobreza extrema 20. Hermano/a fallecido/a antes del año.

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Definición Operacional de clasificación de características de riesgo: En este apartado se realiza la descripción de cada una de las características consideradas de riesgo, incluyendo su definición y su operacionalización.

Prematurez Define a los RN antes de las 37 Semanas de edad gestacional, se realiza una diferenciación operativa en aquellos menores de 32 semanas y 2000 grs de peso al nacer dadas las implicancias para el seguimiento.

Embarazo no controlado o mal controlado Define embarazos con menos de 4 consultas programadas durante el seguimiento.

RN con defectos o patologías congénitas mayores Refiere al compromiso de un sistema o aparato que puede comprometer la sobrevida a corto, mediano o largo plazo. Excluye defectos menores como: clinodactilia, pabellones de implantación baja, etc. En la tabla siguiente se mencionan defectos congénitos mayores que se priorizan y las patologías detectadas por la pesquisa neonatal (defectos congénitos menores). Cardiopatías congénitas Anomalías del sistema nervioso central: anomalías encefálicas, mielomeningocele, encefalocele. Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas Anomalías cráneo-faciales: labio leporino y/o, paladar hendido, fisuras faciales. Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado. Malformaciones urogenitales: patología severa estructural renal y de vía urinaria, criptorquidia, sexo ambiguo. Patologías diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: Hipotiroidismo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrosis quística.

Patología orgánica crónica y/o aguda compleja Enfermedad aguda compleja: aquella enfermedad que tienen un inicio y un fin claramente definidos, y es de corta duración (generalmente menos de tres meses). La complejidad será determinada por el nivel de cuidado que haya requerido en el tercer nivel de atención (cuidados intensivos/intermedios) Enfermedad crónica: aquella enfermedad de larga duración, cuyo fin o curación no puede preverse claramente o no ocurrirá nunca, pero que determine riesgo vital a corto o a largo plazo.

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Cuidados Paliativos Pediátricos9 La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define los cuidados paliativos pediátricos como un modelo global de atención al niño con enfermedad que limita y/ o amenaza su vida así como la de su familia. Esta atención debe comenzar con el diagnóstico de la enfermedad, sin que esto implique un pronóstico de vida a corto plazo y está dirigida a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del niño y su familia. Los cuidados paliativos se implementan conjuntamente con los curativos con distinto grado de incidencia según el estado del niño y adquieren mayor relevancia en el manejo de síntomas que mejoren la calidad de vida y en los cuidados del proceso de morir. Incluyen el seguimiento integral del proceso de elaboración del duelo, no solo frente a la muerte sino hacia las secuelas y discapacidades resultantes. RN que hayan presentado infecciones connatales específicas Se consideran en este apartado: • HIV • Sífilis congénita • VDRL positivo al nacimiento. • Toxoplasmosis • Citomegalovirus • Herpes virus • Se agrega la Sepsis Inespecífica confirmada dadas las implicancias operativas del seguimiento. Patología psiquiátrica severa y/o retardo mental Se consignará cuando interfiera con el cuidado del niño o con entorno no continente a criterio del técnico que clasifica el riesgo. Cuidador/a principal: Es la persona que está a cargo de cubrir las necesidades básicas del niño/a: comida, higiene, descanso, contacto afectivo). Consumidor/a de sustancias psicoactivas Se consignará cuando interfiera con el cuidado del niño o con entorno no continente a criterio del técnico que clasifica el riesgo. Cuadro de Sustancias Psicoactivas: Psicodepresores: Alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, opiáceos (opio, heroína, morfina, codeína), volátiles (disolventes, lacas, pinturas, pegamentos). Psicoestimulantes: Cocaína, anfetamina, catina, tabaco, cafeína, éxtasis. Enteógenos: LSD, marihuana, hachís, ayahuasca.

9

Bernadá, M. et cols. Cuidados paliativos pediátricos. ArchPediatrUrug 2012; 83(3): 203-210

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Antecedentes legales: Se refiere a intervención del Poder Judicial por problemas en la crianza de los hijos. Niño o recién nacido mal controlado: RN mal controlado: Se considera aquel que no cumpla con las consultas programadas estipuladas por el Programa Nacional de Salud de la Niñez del MSP, a saber: • •

Primer control entre los 6 y 9 días de vida Segundo control entre 20 y 23 días de vida

Lactantes o niños mal controlados: Se considera cuando presenta un control menos de lo estipulado por pautas del Programa Nacional de la Niñez del MSP: Lactantes de 1 mes a 6 meses: 1 control mensual hasta los 6 primeros meses de vida. Lactantes de 6 meses a 12 meses: 1 control bimensual a partir del 6 mes de vida. Niños de 12 meses a 24 meses: 1 control trimestral a partir de los 12 meses de vida. Niños de 24 meses a 36 meses: 1 control cuatrimestral a partir de los 24 meses de vida. Pobreza extrema Se propone clasificar de acuerdo a la percepción del técnico que realiza el alta de acuerdo al concepto de Indigencia. Indigencia: Hogar con ingresos insuficientes para cubrir el costo de una canasta normativa de alimentos, que se consideran básicos para la adecuada nutrición de una persona en un mes. La clasificación en esta categoría será corroborada por profesionales de Trabajo Social.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Bibliografía consultada Sistema de Salud de Uruguay. Aran D, Laca H. 53, México, Salud Pública Mex, 2013, Vol. 1. supl 2:S265S274. OPS/OMS. La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización. Mundial de la Salud. Washington, D.C : OPS, 2007. 9275126984. Consejo Nacional de Políticas Sociales. Poder Ejecutivo. La Reforma Social. La Nueva Matriz de Protección Social del Uruguay. Plan de Acción. Montevideo, Uruguay: Presidencia de la ROU, 2011, 1. Marcelo Setaro, Martín Koolhaas. Cuadernos de la ENIA. Políticas de Salud. Montevideo: Web, 2008.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Capítulo II PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Segunda Jornada Nacional de Validación del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Segunda Jornada Nacional de Validación del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Segunda Jornada Nacional de Validación del Reperfilamiento de Programa Aduana.

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Procedimientos del Programa Aduana Introducción En el marco del Reperfilamiento del Programa Aduana surge la necesidad de desarrollar un Manual de Procedimientos. El mismo constituye una herramienta fundamental para un programa de salud teniendo implicancias en las instancias de planificación, ejecución y evaluación. Desde el punto de vista de la Planificación Estratégica en Salud podemos distinguir tres tipos de productos de la planificación: 1. La planificación normativa, que tiene fines políticos, produce planes estratégicos (Plan Nacional de Salud de la Niñez p.ej.). 2. La planificación estratégica, que trata acerca de los fines, produce programas (Programa Aduana p.ej.). 3. La planificación táctica y operativa, que trata de la disposición de recursos, produce programas y proyectos. El PLAN se concreta a través de uno o varios PROGRAMAS. Un PROGRAMA es un conjunto de actividades realizadas mediante técnicas y procedimientos bien definidos, cumplidos en ciertos plazos y áreas, con recursos calificados y valorizados para alcanzar propósitos y objetivos previamente indicados. Aquellos procedimientos que harán posible el cumplimiento de los objetivos del programa deberán establecerse en un MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. Un manual de procedimientos “uniforma y controla el cumplimiento de las rutinas de trabajo, evitando su alteración arbitraria, determinando en forma más sencilla las responsabilidades por fallas o errores, facilitando las labores de auditoría, evaluación del control interno y la evaluación del desempeño, aumentando la eficiencia de los empleados (funcionarios), indicándoles lo que deben hacer y cómo lo deben hacer evitando duplicidades, construyendo las bases para el análisis posterior del trabajo y el mejoramiento de los sistemas, procedimientos y métodos utilizados”.10 Aclaración Si bien los procedimientos contenidos en este manual fueron elaborados en el marco del Reperfilamiento de Programa Aduana cuya población objetivo actualmente son los niños y niñas de 0 a 3 años, los mismos (salvo los específicos para recién nacidos) aplican a todos los niños y niñas usuarios de ASSE independientemente de su edad. En este sentido existe consenso entre los técnicos que participaron en este proceso y los procedimientos ya se aplican a niños y niñas de todas las edades, en especial en situaciones de riesgo, dada la necesidad de los servicios expresada por los técnicos en territorio.

10

Secretaria de Salud de México. Manual General de Procedimientos de la Dirección General de Información en Salud. México 2012.

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Manuales de Procedimientos Constituyen instrumentos que establecen los mecanismos y las técnicas esenciales para el desempeño organizacional de las unidades administrativo-asistenciales. En ellos se definen las actividades necesarias que deben desarrollar los funcionarios, su intervención en las diferentes etapas del proceso, sus responsabilidades y formas de participación; finalmente, proporcionan información básica para orientar al personal respecto a la dinámica funcional de la organización. Se consideran también instrumentos imprescindibles para guiar y conducir en forma ordenada el desarrollo de las actividades, optimizar recursos y agilizar los trámites que realiza el usuario con relación a los servicios que se le proporcionan. En este sentido, se pretende que la estructuración adecuada del manual, refleje fielmente las actividades específicas que se llevan a cabo, así como los medios utilizados para la consecución de los fines, al mismo tiempo que facilita la ejecución, seguimiento y evaluación del desempeño organizacional. Éste debe constituirse en un instrumento ágil que apoye el proceso de actualización y mejora, mediante la simplificación de los procedimientos que permitan el desempeño adecuado y eficiente de las funciones asignadas.

Elementos que integran un procedimiento − − − − − − − − −

Objetivo Alcance Descripción del procedimiento Diagrama de flujo Documentos de referencia Registros Glosario Cambios en esta versión Anexos

Metodología de Desarrollo de Procedimientos El Manual de Procedimientos del Programa Aduana constituye una herramienta que cuenta con alta percepción de impacto y viabilidad por los referentes del Programa Aduana así como por los más diversos actores sanitarios involucrados en los procesos asistenciales de la población objetivo del mismo (niñas y niños de 0 a 3 años de edad con cobertura asistencial en ASSE). Esta conclusión surge de la Jornada de Validación Nacional de Propuestas para el Reperfilamiento realizada el 5 de diciembre de 2012.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

La metodología para el desarrollo de procedimientos consistió en un trabajo intenso a nivel del Grupo Operativo del Reperfilamiento: • • • •

Se conformaron subgrupos de acuerdo a la experticia demostrada en el proceso asistencial a protocolizar. A cada subgrupo se le entregó un formulario matriz (Anexo 2) sobre el cual desarrollar las distintas partes de cada procedimiento. Este proceso contó con el apoyo del Área Niñez y Adolescencia y la Consultoría Externa. Los borradores de Procedimientos generados por los subgrupos se validaron mediante su discusión en el Grupo Operativo en pleno, tomando los aportes de las diferentes perspectivas. Finalmente se realizó la validación del documento con reconocidos expertos en las temáticas tratadas en cada procedimiento.

Evaluación Este proceso se cumplió en dos etapas, una desarrollada durante 2013, otra durante 2014. El proceso se extendió mucho más de lo planificado en primera instancia dadas las características del mismo. El importante trabajo de los integrantes activos del Grupo Operativo compitió constantemente con las tareas propias de sus diferentes cargos: problemas de gestión, problemas asistenciales, problemas docentes. Una vez superadas estas dificultades se produjo una serie de documentos iniciales de gran relevancia. Tanto el Grupo Operativo como la coordinación del Reperfilamiento y esta consultoría consideran este trabajo un puntapié inicial para el desarrollo permanente de procedimientos para asegurar el cumplimiento de los objetivos del Programa a cabalidad.

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Glosario terminológico del Programa Aduana Definiciones CONCEPTOS

DEFINICIONES

Abuso sexual comercial:

Explotación sexual. Utilización de niños, niñas o adolescentes en actividades sexuales, eróticas o pornográficas para la satisfacción de los intereses o deseos de una persona o grupo de personas a cambio de un pago económico o en especie de cualquier tipo, para el niño o para una tercera persona. Mapa de Ruta Maltrato Infantil Ed. 2013. CEIP – SIPIAV – UNICEF

Abuso sexual no comercial:

Todo acto en el que una persona, en relación de poder (entendido este tipo de relación como aquella que nace de una diferencia de fuerza, edad, conocimiento o autoridad entre la víctima y el ofensor) involucra a niños o niñas en una actividad de contenido sexual que propicia su victimización y de la que el ofensor obtiene gratificación. Mapa de Ruta Maltrato Infantil Ed. 2013. CEIP – SIPIAV – UNICEF

Adulto referente protector (ARP)

El término alude a una persona adulta quesea para el niño una referencia afectiva, capaz de protegerlo física y emocionalmente en la situación, en especial en la búsqueda de soluciones. Puede ser un integrante de su familia u otra persona adulta con quien el niño se sienta seguro y protegido. Nunca podrá ser la persona que lo agrede. En este sentido, es importante tener en cuenta que muchas veces el niño considera de su confianza y cercanía a quien lo agrede, pero indudablemente no es la persona que puede brindarle protección y cuidado. Mapa de Ruta Maltrato Infantil Ed. 2013. CEIP – SIPIAV – UNICEF

Alta:

Procedimiento administrativo-asistencial que operacionaliza el momento en que la responsabilidad de asistencia de un usuario pasa de un servicio a otro de la red integrada de servicios de salud.

Atributos y características de Atención Primaria:

Atención de primer contacto, con longitudinalidad, integralidad, coordinada con otros servicios y niveles, culturalmente idónea, centrada en la familia y con orientación comunitaria (Starfield, B. Measuringtheattainment of primarycare. J MedEduc 1979;54:3619.).

Bitácora de entrevista de RPA:

Es el instrumento que utiliza el RPA para tomar notas y relevar información para luego cargarlo al Sistema Informático (también suele llamarse cuaderno de campo).

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CONCEPTOS

DEFINICIONES

Cambio de Cobertura:

Niños/as que provienen de otra institución de salud y se afilian a ASSE o viceversa. Para ello es necesario que el usuario/a obtenga la baja del otro prestador y el alta en ASSE.

Captación:

Esta denominación proviene del Sistema de Gestión Asistencial, Módulo Aduana. Equivale a primera consulta programada en el PNA.

Certificado de defunción:

Documento médico legal donde el médico certifica el fallecimiento de un sujeto y las causas del mismo. Difiere de la constatación de fallecimiento; ésta es un certificado en que el médico (no necesariamente el tratante) deja constancia del diagnóstico de muerte, sin expedirse respecto a las causas de la misma. La constatación del fallecimiento debe realizarse tanto en caso de muertes naturales como violentas.

Consultas Programadas:

Se refiere a las instancias de consulta en servicios asistenciales con el objeto de realizar actividades de promoción de hábitos saludables, detección precoz de enfermedades prevalentes, seguimiento de crecimiento y desarrollo. (conocido como Controles en Salud).

Contrarreferencia:

Es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el servicio de salud al que fue referido el usuario una vez resuelto el problema de salud, devuelve la responsabilidad y la información del cuidado de salud del mismo (o el resultado de una prueba diagnóstica) al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento según sea necesario. En el manual de procedimientos de Programa Aduana se considera este concepto en lugar de Derivación.

Controles atrasados:

Usuarios que han faltado a la consulta correspondiente a su edad según pautas del MSP.

Derivación:

Acto administrativo-asistencial realizado por los Referentes de Programa Aduana tanto en las Maternidades como en el Primer Nivel Asistencial que consiste en ingresar los datos de un niño/a en un sistema informático y asignándole un servicio de PNA donde continuar la atención y el seguimiento por parte de un efector determinado. En este sentido, es sinónimo de referencia o contrarreferencia (según la dirección del movimiento).

programada

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CONCEPTOS

DEFINICIONES

Equipo Asistencial de Programa Aduana:

No es un equipo exclusivo del Programa sino que se conforma por el equipo asistencial interdisciplinario de un territorio en el PNA, en tanto atiende a Población Objetivo del Programa Aduana (de acuerdo a los atributos y características de la Atención Primaria).

Equipo Asistencial:

A los efectos de este documento se entiende por equipo asistencial al grupo de funcionarios que se desempeñan en una unidad asistencial con el objetivo de brindar atención integral e integrada. Incluye medicina (en sus diferentes subdisciplinas), enfermería (profesional y auxiliar), trabajo social, salud mental y todos los funcionarios vinculados.

Equipo de Enlace:

Equipo funcional organizado en el Servicio Hospitalario encargado del Plan de Alta

Equipo de Gestión:

Equipo responsable de la gestión de servicios de atención integral a la población de un territorio de responsabilidad de acuerdo a los atributos y características de la Atención Primaria. Puede ser local, (policlínica, centro de salud), sub-departamental/departamental (Redes de Atención Primaria - RAPs) regional o nacional. Se conforman en el marco de las direcciones políticas en los diferentes niveles de gestión de ASSE: Central, regional, departamental y local.

Georreferencia Asignada:

Se considera así a la asignación de un Equipo Asistencial y Referente de Programa Aduana de seguimiento en el Primer Nivel de Atención de acuerdo al domicilio declarado por la familia siguiendo criterios de responsabilidad territorial y asistencial.

Gestión de Programa Aduana:

Es la gestión de la información de la población objetivo de PA. Incluye: desarrollar diagnósticos situacionales, propuestas de mejora, reportes de cumplimiento de metas de indicadores del PA, la gestión de referencia/contrarreferencia, captación y seguimiento en el territorio de responsabilidad. La finalidad de esta gestión de información consiste en asesorar a los equipos de gestión (quienes cuentan con poder de decisión, asignación de recursos, etc.) para el cumplimiento de los objetivos del PA.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CONCEPTOS

DEFINICIONES

La Visita domiciliaria integral (VDI)

Se ha definido como el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se prestan en el domicilio a las personas. Puede concebirse como “...una herramienta fundamental para el abordaje familiar. Representa el encuentro con las personas en el mismo ámbito en donde transcurre su vida cotidiana... Es una herramienta que contribuye a mejorar y ampliar la información sobre los aspectos del entorno cotidiano que inciden en la salud de todos y cada uno de los miembros del grupo. Al mismo tiempo es un escenario complementario al del sector salud (consultorio), en el que es posible realizar acciones en salud dirigidas a la prevención primaria (educación y promoción de salud), secundaria (detección y tratamiento oportunos) y terciaria (rehabilitación).” (Canetti y Da Luz, 2003).

LexArtis:

Esta categoría refiere a la ejecución del acto médico en el marco de los criterios y procederes admitidos en un determinado tiempo y lugar, es decir, en una situación históricamente concreta. Así entendida, se comprende su estrecha y natural vinculación con la educación médica continua. (Rodríguez Almada, H. Los aspectos críticos de la responsabilidad médica y su prevención. RevMed Uruguay 2001; 17: 17-23)

Lista de Chequeo de alta:

Consiste en un instrumento desarrollado como “ayuda memoria” para el equipo asistencial que otorga el alta de un servicio de internación hospitalaria. La propuesta para este procedimiento surge de la experiencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se considera que la planificación de las intervenciones en forma estructurada, adaptada a cada usuario (centrado en la persona), protege al niño y su familia y favorece la relación con el equipo asistencial, propone una alternativa asistencial pensando en la salud desde un punto de vista integral.

Maltrato Emocional:

Cualquier actitud que provoque en el niño sentimientos de descalificación o humillación.

Maltrato Físico:

Cualquier acción intencional producida por parte de los padres o persona encargada del cuidado del niño, niña o adolescente que cause daños físicos como pellizcos, quemaduras, golpes, fracturas, etc.

Maltrato infantil (MTI):

Toda acción u omisión, no accidental y continuada en el tiempo, por parte de padres o cuidadores, que compromete la satisfacción de las necesidades básicas, físicas, sociales o emocionales del niño, niña o adolescente.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CONCEPTOS Maltrato omisión:

por

abandono

DEFINICIONES u

Falta de protección del niño ante eventuales riesgos y falta de atención de sus necesidades básicas cuando los padres o cuidadores están en condiciones de atenderlas.

Muerte inesperada:

Muerte de un sujeto en aparente estado de buena salud, sin elementos evidentes que indiquen que se trate de una muerte violenta. Como ocurre en un sujeto en aparente estado de buena salud o con alguna condición médica o patología que no era capaz de explicar la muerte genera sospechas en cuanto a su etiología médico legal y requiere un peritaje médico forense. Se incluyen en este grupo la muerte súbita en la infancia, muerte súbita del lactante y el síndrome de muerte súbita del lactante.

Muerte súbita:

Muerte rápida de causa natural en un sujeto aparentemente sano, que por las circunstancias en que ocurre es sospechosa. Puede ocurrir a cualquier edad. Cuando ocurre en niños se habla de muerte súbita en la infancia y cuando ocurre en menores de 1 año, muerte súbita del lactante o también denominada muerte súbita infantil.

Plan de Alta:

Proceso que se inicia desde el ingreso del usuario al servicio de segundo y/o tercer nivel de atención y culmina con la contrarreferencia al primer nivel de atención. Tiene como fin asegurar la continuidad asistencial. Constituye un grupo de coordinaciones que forman una estrategia que permite la continuidad de cuidados integrales en la red asistencial como un solo servicio.

Población Objetivo Programa Aduana:

del

Niños y niñas menores de 3 años (hasta 36 meses cumplidos), sus adultos referentes y sus familias.

Programa MIL:

Programa Muerte Inesperada del Lactante. Es un programa integrado por técnicos del Ministerio de Salud Pública y del Poder Judicial, creado por Ley Nº 18537 y cuyo funcionamiento está reglamentado por el Decreto Nº 90/010.

Recién Nacido Captado :

Es el que recibe la 1era. consulta programada en salud antes de los 10 días de vida, o antes de los 7 días del alta.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CONCEPTOS

DEFINICIONES

Referencia:

Constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un servicio de salud (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud y transmite la información de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.

Referencia/Contrarreferencia:

Se toma el concepto en lugar de derivación (España, Colombia), o derivación responsable. Consiste en un sistema de transferencia de información y responsabilidad de cuidados entre equipos de salud mediante procedimientos protocolizados que aseguren la continuidad asistencial.

Referente de Programa Aduana (RPA):

Define a uno o más integrantes del equipo interdisciplinario del PNA a quien la dirección del servicio o departamental asigna la responsabilidad de: conocer y gestionar información de la población objetivo de PA de su territorio, elaborar informes de situación (diagnósticos), informes de seguimiento así como propuestas de mejora. Asesora técnicamente al equipo de gestión.

Responsabilidad Asistencial:

Significa la responsabilidad de la prestación de servicios por un Efector de Salud a pesar de que el usuario no resida en su área de Responsabilidad Territorial. En éste caso particular las prestaciones deberán articularse entre ambos efectores. Uno realizará las prestaciones de consulta y sus complementarios mientras que el otro será responsable de la Visitas Domiciliarias, por ejemplo.

Responsabilidad Territorial:

Significa la responsabilidad de entrega de prestaciones de un Servicio de Salud a la población de un área geográficamente delimitada. En ésta área es donde el servicio desarrolla sus actividades extra-consultorio: trabajo comunitario, trabajo con familias en territorio, trabajo interinstitucional territorial, etc.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CONCEPTOS

DEFINICIONES

Riesgo 2:

El Programa Aduana define dos grupos de riesgos para dar continuidad asistencial en la red integrada de servicios de acuerdo a características consideradas de riesgo biomédico-psico-social identificadas desde el Control Perinatal, pasando por el ingreso en el Hospital, continuando a lo largo de su vida en la red de servicios del SNIS. Esto requiere una redefinición continua del riesgo a fin de entregar servicios de acuerdo a la necesidad. Aquella población que no presente estas características se clasificarán dentro del grupo de Riesgo 2 y requerirán las prestaciones descritas en el procedimiento de Seguimiento del estado de salud de población menor a 3 años sin características de riesgo en el primer nivel de atención.

Riesgo Social

La concepción de riesgo proviene del campo de la epidemiología, desde la cual se considera como una probabilidad aumentada de que ocurra un daño. Se ha utilizado el concepto en el marco del Enfoque de Riesgo, en tanto una perspectiva adoptada para orientar la definición de las políticas públicas. Desde algunos de los desarrollos conceptuales más recientes de las ciencias sociales, y con fines operativos, se puede presentar como aquellas “recurrencias empíricas en las que es posible identificar situaciones de vulnerabilidad social ligadas a categorías de población definidas por diversos criterios (ciclo vital, nivel educativo, clase social, sexo, etcétera)”.La nueva arquitectura de riesgos tiene relación con: la estructura de edades de la población; el acceso diferenciado de los grupos poblacionales a la riqueza, las oportunidades y prestaciones en general; los cambios ocurridos en la conformación de las familias; la concentración de la pobreza en la infancia, entre otras causas. La modificación de estas condiciones de riesgo tiene estrecha relación con la estructura de bienestar ofrecida desde el Estado a través de las políticas económicas y sociales, y la adecuación o no de las mismas a las necesidades cambiantes de las familias. Los denominados riesgos sociales y riesgos biológicos tienen con frecuencia una asociación íntima, de difícil desglose. A su vez es necesario establecer qué tipo de situación adversa se quiere evitar puesto que existen riesgos específicos según diversas patologías o problemas de salud. En este caso los indicadores establecidos se relacionan con posibles dificultades en el cuidado de los niños que pueden comprometer su desarrollo integral y en algunos casos su integridad. En el marco de los procedimientos del Reperfilamiento del PA se establece una discriminación entre las dimensiones biológica y social a efectos de definir con la mayor claridad posible las vías de acceso a las prestaciones correspondientes en cada

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CONCEPTOS

DEFINICIONES caso.(ver Procedimiento de caracterización, asistencia, referencia y contra referencia de población neonatal con riesgo social)

Servicio Hospitalario:

Incluye internación pediátrica, laboratorio y emergencia.

policlínicas

especializadas,

Síndrome de muerte súbita del lactante:

Es la muerte súbita de un niño menor de 1 año que luego de realizar un peritaje médico forense completo que incluya el análisis de la historia clínica, estudio del lugar del hecho (levantamiento) y autopsia completa no es posible determinar la causa de la misma.

Siglas SIGLAS

SIGNIFICADO

ANA

Área Niñez y Adolescencia

ASSE

Administración de Servicios de Salud del Estado

CERCANÍAS

ERPA

Estrategia de Abordaje Familiar-MIDES Centro Hospitalario Pereira Rossell: Incluye al Hospital de la Mujer y al Hospital Pediátrico, servicios de tercer nivel de atención de referencia a nivel nacional en la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) Comité de Recepción Local – SIPIAV. Está enmarcado en el modelo de atención del SIPIAV Equipo Referente de Programa Aduana

FMed/UdelaR

Facultad de Medicina/Universidad de la República

IM

Intendencia de Montevideo

ITF

Instituto Técnico Forense

JUNASA

Junta Nacional de Salud

LPN

NBI

Laboratorio de Pesquisa Neonatal del Banco de Previsión Social. Se refiere al Programa de Muerte Inesperada del Lactante creado por ley 18.537/09 Necesidades básicas insatisfechas

OMS

Organización Mundial de la Salud

PA

Programa Aduana

PNA

Primer Nivel de Atención

CHPR

CRL

MIL

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

SIGLAS RAP

SIGNIFICADO

RPA

Red de Atención Primaria Características de riesgo acordadas para Programa Aduana atendiendo a la clasificación de la Junta Nacional de Salud Redes Integradas de Servicios de Salud Recién Nacido/a. Incluye la etapa vital entre el nacimiento y los 28 días siguientes Referente Programa Aduana

RPA/M

Referente Programa Aduana de la Maternidad

SGA

Sistema de Gestión Asistencial.

Riesgo 1 RISS RN

SGA/A SGA/Aduana SIP

SIPA

SIPIAV

SNIS SS

Sistema de Gestión Asistencial/ módulo Aduana. Este es el sistema informático en que se registra el Programa Aduana Módulo Aduana del SGA Sistema de Información Perinatal: Base de datos de estadísticas perinatales desarrollada por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), organismo dependiente de la Organización Mundial de la Salud, de amplia difusión en Latinoamérica. Sistema Informático de Programa Aduana: Denominación genérica dado que el sistema actual (Módulo Aduana del SGA) se encuentra en revisión. Se propone desarrollar un módulo para Aduana en el Sistema Integrado de Escritorio Médico Basado en la Red Asistencial (SIEMBRA). Sistema Integral de Protección a la Infancia y la Adolescencia contra la Violencia. Integrantes: Instituto del Niño y Adolescente de Uruguay, Ministerio de Salud Pública, Ministerio del Interior, Ministerio de Desarrollo Social, ASSE, ANEP, Poder Judicial, UNICEF, representantes de las ONGs que implementan atención en el tema. Sistema Nacional Integrado de Salud

UNICEF

Servicio de Salud. Tarjeta de Seguimiento del Programa Aduana equivale al formulario conocido como “Tarjeta Verde”. Programa Uruguay Crece Contigo - Oficina de Planeamiento y Presupuesto. Presidencia de la República. Fondo de Naciones Unidas para la Infancia

VDI

Visita Domiciliaria Integral

TSPA UCC

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

PROCEDIMIENTOS

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Ingreso y contrarreferencia de nuevos usuarios al Sistema Informático de Programa Aduana.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Ingreso y contrarreferencia de nuevos usuarios al Sistema Informático de Programa Aduana.001/1214/001 1. Objetivo Describir el ingreso de información de usuarios/as al Sistema Informático del Programa Aduana (SIPA) y su contrarreferencia a Servicios de Salud del Primer Nivel de Atención.

2. Alcance El procedimiento alcanza a todos los ingresos al Programa Aduana en ASSE. Incluyendo: a. b. c.

Ingresos de usuarios por nacimiento en la institución Ingresos de usuarios menores de 3 años detectados durante internación hospitalaria en servicios propios y externos que no hayan sido ingresados aún al SIPA. Ingresos de usuarios detectados luego del ingreso o reingreso al Padrón de usuarios de ASSE por cambio de cobertura que no hayan sido ingresados aún al SIPA.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas a. b. c.

d. e. f. g.

h.

i.

j.

SGA: Sistema de Gestión Asistencial. SGA/Aduana: Módulo Aduana del SGA. SIPA: Sistema Informático de Programa Aduana: Denominación genérica dado que el sistema actual (Módulo Aduana del SGA) se encuentra en revisión. Se propone desarrollar un módulo para aduana en la plataforma informática SIEMBRA. ASSE: Administración de Servicios de Salud del Estado. PNA: Primer Nivel de Atención. SNIS: Sistema Nacional Integrado de Salud LexArtis: esta categoría refiere a la ejecución del acto médico en el marco de los criterios y procederes admitidos en un determinado tiempo y lugar, es decir, en una situación históricamente concreta. Así entendida, se comprende su estrecha y natural vinculación con la educación médica continua. (Rodríguez Almada, H. Los aspectos críticos de la responsabilidad médica y su prevención. RevMed Uruguay 2001; 17: 17-23) CONTRARREFERENCIA: en el manual de procedimientos de Programa Aduana se considera este concepto en lugar de DERIVACIÓN. Este último, se refiere al ingreso de información de un nuevo/a usuario/a del Programa Aduana y la asignación de un equipo de seguimiento en el Primer Nivel de Atención de acuerdo al domicilio declarado por la familia. GEORREFERENCIA ASIGNADA: se considera así a la asignación de un Equipo Asistencial y Referente de Programa Aduana de seguimiento en el Primer Nivel de Atención de acuerdo al domicilio declarado por la familia siguiendo criterios de responsabilidad territorial y asistencial. Cambio de Cobertura: niños/as que provienen de otra institución de salud y se afilian a ASSE. Para ello es necesario que el usuario/a obtenga la baja del otro prestador y el alta en ASSE.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

k. l.

Responsabilidad Territorial: Significa la responsabilidad de entrega de prestaciones de un Servicio de Salud a la población de un área geográficamente delimitada. Responsabilidad Asistencial: Significa la responsabilidad de la prestación de servicios por un Servicio de Salud a pesar de que el usuario no resida en su área de Responsabilidad Territorial. En éste caso particular las prestaciones deberán articularse entre ambos servicios. Uno realizará las prestaciones de consulta y sus complementarios mientras que el otro será responsable de la Visitas Domiciliarias, por ejemplo.

4. Responsabilidades a.

Componente Central i. Supervisión del cumplimiento del presente procedimiento ii. Desarrollo de medidas correctivas en caso de no cumplimiento. iii. Desarrollo de actualizaciones del presente procedimiento.

b.

Componente Hospitalario i. Subcomponente Neonatología i.1. Equipo de Salud i.2. Brindar asistencia de acuerdo a la LexArtis.. i.3. Clasificación de Riesgo. i.4. Transferencia de información al Programa Aduana. i.5. Referentes del Programa Aduana en el Nivel Hospitalario i.6. Obtención los datos de todos los nacimientos. i.7. Ingreso los datos al sistema informático. i.8. Transferencia de información del recién nacido y su familia al servicio que continuará la asistencia en la Red de Atención Primaria Departamental que corresponda. ii. Subcomponente Pediátrico ii.1. Equipo de Salud ii.2. Brindar asistencia de acuerdo a la LexArtis. ii.3. Obtención los Antecedentes requeridos para su seguimiento por PA. ii.4. Clasificación de Riesgo ii.5. Transferencia de datos al Referente de Programa Aduana. ii.6. Referentes del Programa Aduana en el Nivel Hospitalario ii.7. Obtención de información de todos los ingresos de niños y niñas menores de 3 años. ii.8. Ingreso de datos al sistema informático. ii.9. Generar la transferencia de información del usuario y su familia al servicio que continuará la asistencia en la Red de Atención Primaria Departamental que corresponda.

c.

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Componente Primer Nivel de Atención i. Referentes del Programa Aduana en el Primer Nivel de Atención: i.1. Revisión periódica del sistema informático, acusar recibo de correos electrónicos con datos de usuarios.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

i.2. Cuando se detecta la consulta de un/a niño/a que no se encontraba en seguimiento por el servicio: i.3. Obtención los datos del niño desde el nacimiento hasta la fecha en que ingresa a la institución (ASSE). i.4. Ingreso de información al sistema informático. i.5. Verificación de contrarreferencia del niño y su familia con el servicio que continuará la asistencia (actualizar si existen modificaciones). i.6. Cuando se detecta por parte de otro Referente de Programa Aduana (de cualquiera de los Componentes del PA) un usuario que no se encuentra ingresado en el Sistema Informático y la familia declara domicilio en su territorio de responsabilidad: i.7. Obtención los datos del niño desde el nacimiento hasta la fecha en que ingresa a la institución (ASSE). i.8. Ingreso de información al sistema informático. i.9. Verificación de contrarreferencia del niño y su familia con el servicio que continuará la asistencia (actualizar si existen modificaciones).

5. Descripción a.

Componente Central i. No aplica

b.

Componente Hospitalario i. Sub-componente Neonatológico i.1. RPA deberá acceder a los nacimientos del día (listado de los certificados de Recién nacidos vivos y/o libro de registros de partos) así como el detalle de Partos en Ciudad y/o Trasladados desde otros Centros Asistenciales de ASSE u otros prestadores. En caso de requerir mayor información observará la historia clínica (SIP) y entrevistará a la madre i.2. RPA deberá obtener los siguientes datos para el ingreso del niño y su referenciación en el SGA/Aduana: Datos de identificación y localización del niño y de la madre: nombres, apellidos, fechas de nacimiento, dirección (localidad, proximidades, barrio, detallar toda información que permita ubicar la familia) y teléfonos. Datos de Antecedentes de la Gestación (antecedentes obstétricos, datos de la gesta actual -lugar y cantidad de controles en el embarazo, nivel educativo). Estos serán obtenidos del SIP, del carné de control y de la entrevista a la madre. Recabar datos del nacimiento (peso, talla, EG, parto o cesárea, lugar, BCG y VDRL). Estos podrán ser recogidos del CNV, libro de parto, del carné de control del niño o en su defecto, preguntar a la madre e investigar en la historia clínica según corresponda. Ingresar la Clasificación de Riesgo realizado por el equipo asistencial de la maternidad. Ingresar los datos recabados al SGA/Aduana en un plazo no mayor de 48 horas del nacimiento. Realizar la contrarreferencia del/a niño/a teniendo en cuenta: − Riesgos específicos asignados

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

− En caso de RN clasificados con algún riesgo específico, se procederá según

el procedimiento correspondiente.

− Georreferencia asignada: centro de salud o policlínica que le corresponde

de acuerdo a pautas de territorialización. Este criterio toma en cuenta los conceptos de responsabilidad territorial y asistencial.

ii. Sub-componente Pediátrico ii.1. El RPA en el sector de internación pediátrico, en el caso de detectar un niño/a menor a tres años que no está ingresado al SGA se deberá proceder según el punto b.i.2. c.

Componente Primer Nivel de Atención i. EL RPA en el Primer Nivel de Atención debe realizar el ingreso de los datos del niño/a proveniente de otro prestador o que no haya sido ingresado previamente según el punto b.i.2.

d.

En cualquier componente i. Cuando se asista en un Servicio de Salud de ASSE a un/a niño/a proveniente de otro prestador de asistencia del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS, luego de verificar Padrón de Usuarios de ASSE, deberá acceder a los datos de su nacimiento, gestación y seguimiento (Carné del niño, Carné de control de embarazo, fotocopia de Historia Clínica, Resumen de egreso) siguiendo los pasos descritos en el punto b.i.2. Hasta el cuarto punto. ii. Ingresar los datos recabados al SGA/Aduana en un plazo no mayor de 48 hs del nacimiento o a partir de la detección de la falta de ingreso en el sector pediátrico o desde su cambio de cobertura. iii. Realizar la contra referencia del niño/a de acuerdo al sexto punto de b.i.2. iv. A continuación: iv.1. Aviso al equipo asistencial al que será contrarreferenciado (de acuerdo al concepto de responsabilidad territorial*), en caso de ser diferente del actual, por la vía más eficaz y eficiente (de preferencia correo electrónico institucional con refuerzo telefónico). iv.2. Aviso al equipo asistencial por el que la familia opte ser contrerreferenciada (de acuerdo al concepto de responsabilidad asistencial*), en caso de ser diferente del de referencia territorial, por la vía más eficaz y eficiente (de preferencia correo electrónico institucional con refuerzo telefónico).

6. Registros a.

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El Procedimiento se registrará en el Sistema Informático del Programa Aduana (Actualmente SGA/Aduana).

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

b.

De no contar con el mismo se registrará en formato papel (cuaderno, listado, “Control Print” de la pantalla de captación del niño/a menor de 3 años del Sistema Informático del Programa Aduana).

c.

Los avisos de contrarreferencia se realizarán de preferencia vía correo electrónico (institucional, de preferencia). Este aviso se archivará en la bandeja de correos electrónicos. Es necesario reforzar la transferencia de datos a través del Sistema Informático del Programa Aduana y del correo electrónico mediante comunicación telefónica mientras no se desarrolle un sistema que alerte a los equipos de salud de manera oportuna de la nueva información disponible.

7. Recursos a. b. c. d. e. f. g.

Humanos Referente de Programa Aduana: ver descripción de perfil. Materiales Computador conectado en red al padrón de Usuarios ASSE y al Sistema Informático de Programa Aduana. Casilla de correo electrónico institucional (ZIMBRA-ASSE) Teléfono con capacidad de comunicación con teléfonos fijos y celulares durante el horario de trabajo del Equipo de Programa Aduana. Registros en papel: (en caso de no contar con computador y hasta contar con el mismo) Cuaderno para Bitácora, listado, “Control Print” de la pantalla de captación del niño/a menor de 3 años del Sistema Informático del Programa Aduana.

8. Referencias Manual de Usuario del Sistema de Gestión Asistencial.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

9. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores

Bentaberry M. Carrasco D. Moreira F. Montaño, N. Carcabellos, JM. Desantaana, P. Pintos, A. Veglia, A. y Equipo Referente de Programa Aduana de Paysandú

Revisores

León, I. Stoll, M. Vázquez, J.

REVISADO POR

APROBADO POR

Área Niñez y Adolescencia/ ASSE

Gerencia Asistencial/ASSE:

Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Fecha

Anexo 2: Modificaciones

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VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

01

2014

No aplica

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Seguimiento del estado de salud de población menor a 3 años sin características de riesgo en el primer nivel de atención.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Seguimiento del estado de salud de población menor a 3 años sin características de riesgo en el primer nivel de atención. 002/1214/001 1. Objetivo Contribuir al seguimiento del estado de salud, crecimiento y desarrollo de niños sin características de riesgo específicas, menores a 3 años, usuarios del Programa Aduana de la Administración de los Servicios de Salud del Estado.

2. Alcance Este procedimiento se inicia cada vez que un nuevo usuario/a menor a tres años, sano y sin riesgo sobreagregado es contra-referenciado al primer nivel asistencial (PNA) desde una maternidad o desde otro prestador.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas a. Siglas i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix.

PNA: Primer Nivel de Atención. RPA: Referente Programa Aduana. SS: Servicio de Salud. SGA/Aduana: Módulo Aduana del Sistema de Gestión Asistencial. IM: Intendencia de Montevideo. FMed/UdelaR: Facultad de Medicina/Universidad de la República. Recién Nacido/a. Sistema Nacional integrado de Salud. TSPA: Tarjeta de Seguimiento del Programa Aduana equivale al formulario conocido como “Tarjeta Verde”.

b. Definiciones i. Riesgo 2: El Programa Aduana define características de riesgo biomédico-psico-social a fin de entregar servicios de acuerdo a la necesidad (ver Procedimiento de contrarreferencia al primer nivel de atención de población neonatal de alto riesgo). Los Recién nacidos que no presenten estas características se clasificarán dentro del grupo de Riesgo 2 y requerirán las prestaciones descritas en el presente procedimiento. ii. Captación: Ésta denominación proviene del SGA/A. Equivale a Primera Visita Programada en el PNA.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

iii. Consultas Programadas: Se refiere a las instancias de consulta en servicios asistenciales con el objeto de realizar actividades de promoción de hábitos saludables, detección precoz de enfermedades prevalentes, seguimiento de crecimiento y desarrollo. (conocido como Controles en Salud). iv. Controles atrasados: Usuarios que han faltado a la consulta programada correspondiente a su edad según pautas del MSP. v. Referencia (3): constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva. vi. Contrarreferencia (3): es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una prueba diagnóstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento necesario. vii. Georreferencia: Consiste en utilizar datos cartográficos (longitud y latitud) para ubicar a cada familia en un territorio y asociar prestaciones de salud de acuerdo a ello. La Georreferenciación de la información del riesgo y del daño de la salud, también tiene implicancias en la gestión, teniendo por objeto planificar, ubicar y monitorear todas las acciones tendientes a concretar los programas de salud. Es sinónimo de territorialización aunque este concepto se refiere a una forma de gestión.

4. Responsabilidades a. Componente Central - Área Niñez y Adolescencia: i. Supervisar y coordinar desde el nivel de macrogestión la operativa del presente procedimiento. b. Componente del Primer Nivel de Atención Referente Programa Aduana: i. En el sistema de información actual: Obtener del sistema informático los listados de usuarios con “controles atrasados”, Informar a los consultorios dependientes de su centro de salud o auxiliar de los usuarios contrarreferenciados, obtener la planilla de seguimiento de PA de los consultorios dependientes, cargar los datos de seguimientos al programa Informático. ii. En el sistema de información del PA reperfilado se propone la interoperabilidad entre diferentes sistemas de registros, asegurando el flujo de información y disminuyendo la superposición de registros. Así, los datos del proceso asistencial fluirán desde el nivel asistencial directo a la base de datos central del PA y viceversa. Desde el RPA así como desde los diferentes niveles operativos se podrá realizar seguimiento de los datos, accediendo por clave. El RPA del centro de salud o auxiliar será responsable de coordinar y planificar las acciones interinstitucionales y las visitas domiciliarias cuando correspondan.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

c. Equipo Asistencial: i.

Registrar datos completos de seguimiento de PA en historia clínica, carné de salud, “tarjetas verdes” y planilla de PA, así como hacer llegar periódicamente dicha planilla al RPA. En el PA reperfilado sólo deberá registrar el proceso asistencial en HCE.

5. Recursos a. Recursos Humanos i. Interdisciplina – trabajo en equipo i.1. La atención a la salud desde un punto de vista integral requiere trabajo en equipo y redes interdisciplinarias, que posibiliten miradas y saberes múltiples favoreciendo la integración en campos de trabajo según los niveles de atención y los niveles de prevención de que se trate. i.2. Las intervenciones en promoción de salud exigirán la participación interdisciplinaria, o la mirada interdisciplinaria de los abordajes, constituyéndose este proceso a través de construcciones colectivas según cada ámbito institucional o local. i.3. La formación de equipos interdisciplinarios consiste en una construcción colectiva que exige una democratización del poder entre los distintos actores, desde el / la médico hasta el administrativo, pasando por el personal de enfermería, de nutrición, y otros. El reconocimiento de los roles de cada cual y de su aporte hacia la integralidad de los mensajes e intervenciones es el primer paso hacia la escucha respetuosa y la construcción conjunta. ii.

Integración de los equipos de atención: ii.1. Equipo de atención integral: Eje longitudinal: médico (especialista en pediatría, especialista en medicina familiar y comunitaria, medicina general o rural con el debido reperfilamiento), enfermero/a, administrativo/a, con eje transversal de apoyo: odontólogo, oftalmólogo, nutricionista, psicólogo/a, trabajador/a social.

b. Recursos materiales / instalaciones físicas i. El Programa Prioritario de Atención a la Niñez prevé la evaluación de las instalaciones donde se brinda atención a la infancia y adolescencia, en base a la aplicación de las pautas de habilitación vigentes en el MSP, estándose asimismo en función de las siguientes recomendaciones generales, en particular para el primer nivel de atención: i.1. Espacios de consulta adecuados en higiene, confidencialidad y confort. i.2. Adecuación técnica para acciones de medición y diagnóstico i.3. Existencia de instrumentos de medición antropométrica para niños y adolescentes hasta los 14 años de edad, con acceso a las tablas adecuadas por parte del equipo de salud. i.4. Existencia de insumos diagnósticos elementales de acuerdo a la pauta (incorporación del esfingomanómetro para niños y adolescentes en todos los niveles de atención, otoscopio, cartilla de agudeza visual en el primer nivel) i.5. Espacio informativo y promocional adecuado: Carteleras informativas claras con los servicios, sus horarios y formas de acceso.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Carteleras promocionales atractivas con renovación de mensajes sencillos y evaluados. Aplicación de otros instrumentos de promoción: juegos, videos, grabaciones, etc. Espacios de entretenimiento para niños en sala de espera, incorporando espejos y materiales didácticos. i.6. Salón de Uso Múltiple: Espacio de reunión para madres / padres y familia que se convierta en un elemento más del control de salud, con participación técnica múltiple y también de actores comunitarios. i.7. Acceso facilitado a interconsultas básicas: odontología, oftalmología, inmunización, psicología, ginecotocología, trabajo social.

6. Descripción a. Componente Central: Área Niñez y Adolescencia/ ASSE: i. Desde éste nivel, se realizará el monitoreo del cumplimiento del presente procedimiento en particular y del PA en general a través de la obtención periódica de Informes de Gestión (devueltos por el sistema informático), de los informes derivados de los demás niveles de gestión y del nivel operativo. Se podrán realizar correcciones en la operativa del presente procedimiento, así como el desarrollo de sus actualizaciones en particular y del Manual de Procedimientos del PA en general. b. Componente Hospitalario/ Subcomponente Neonatológico. i. Contrarreferencia desde las Maternidades de niños de Riesgo 2 (ver definición) serán efectuadas por el RPA de la maternidad una vez realizada la clasificación de riesgo por el equipo de salud del servicio, a través del sistema informático. c. Componente Descentralizado: Red de Atención Primaria. i. El referente de Programa Aduana (RPA) de cada Servicio de Salud (SS) de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), recibirá las “Derivaciones” (contrarreferencia) desde las maternidades a través del programa informático (Módulo Aduana del Sistema de Gestión Asistencial – SGA/Aduana). d. Consultas Programadas: i. Frecuencia: i.1. El Sistema Informático del Programa Aduana generará las fechas de Consultas Programadas al Servicio de PNA correspondiente que requiera el/a usuario/a desde su ingreso al mismo (Ver Procedimiento de Ingreso y Contrarreferencia en SGA) según pautas del Ministerio de Salud Pública (MSP) (1). i.2. En el PA reperfilado se generará además la consulta programada en la Agenda Electrónica del médico tratante. La información de la historia clínica del/la usuario/a será transferida al Escritorio Electrónico de dicho profesional. ii. Características de la primera Consulta Programada (“Captación”): Entre el 6-9° día de vida. ii.1. La primera fecha generada es la Consulta de “Captación”. La misma consiste en el primer contacto que el/a Recién Nacido/a (RN) tiene con el Servicio del PNA una vez

88

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

que egresa de la Maternidad. La población de RN de bajo riesgo requiere su Primer Visita Programada (“Captación”) entre los días 7 y 10 días de edad. Es deseable que esta consulta se coordine desde la maternidad con el servicio del Primer Nivel de Atención donde efectivamente se va seguir dado que no se ha definido zonas de georreferencia de cada SS a nivel metropolitano. (En el PA reperfilado éste paso es automático, dependerá del desarrollo de sistemas de georreferenciación de servicios y población usuaria) iii. Características de la 2° Consulta Programada (20-23° día) y 3° Consulta Programada (1° mes). Estas son las últimas consultas programadas en el período neonatal. La asistencia del recién nacido cobra vital importancia en la medida que está íntimamente relacionada con el componente neonatal de la mortalidad infantil, en sus 2 subcomponentes: el neonatal precoz (en los primeros 7 días de vida) y el neonatal tardío (hasta los 29 días de vida). (http://www.neonatpr.fmed.edu.uy/index.html). Además es un período de morbilidad específica relacionada con la adaptación a la vida extrauterina y a la detección precoz de patología congénita. iv. Características de las siguientes Consultas Programadas (Controles pediátricos): Las mismas se realizarán a una frecuencia mensual hasta los seis meses, bimensual hasta el año, trimestral hasta el segundo año, cuatrimestral hasta el tercer año (De acuerdo a la pauta del MSP). iv.1. Procedimientos a realizar en cada consulta programada en el PNA: No es objetivo de éste procedimiento desarrollar protocolos de actuación clínica ni guías de práctica clínica, sin embargo es preciso destacar la existencia de documentos desarrollados con tal fin. Los procedimientos requeridos para la atención integral de calidad de la primera infancia se desarrollaron en las Pautas elaboradas en año 2001 (2) por Grupo de trabajo interinstitucional para el primer nivel de atención constituido por MSP – Intendencia Municipal de Montevideo (IMM) – Facultad de Medicina / Universidad de la República (FMed/UdelaR). Actualizadas en función de opiniones técnicas de pediatras actuantes en el primer nivel (MSP – IMM), junto con aportes de Facultad de Medicina. Las mismas fueron revisadas por los Equipos de Programas de SSAE – RAP, Div. Salud de IM y de la Dirección General de la Salud, Área Niñez y Adolescencia-ASSE. No se han realizado actualizaciones de la misma pero muchas recomendaciones han sido modificadas a raíz de nuevas evidencias y de los cambios epidemiológicos ocurridos desde 2001. Basado en aquella pauta se agregan en este trabajo las modificaciones antedichas. Modificaciones sugerida por referentes calificados (Dra. Santoro, Dra. Niz) a la Guía de Intervenciones en el Primer Nivel de Atención para el Control del niño y niña hasta los 14 años: − En importancia del tema: se sugiere jerarquizar desarrollo y cribado de depresión materna así como la prevención de maltrato infantil y/o la violencia intrafamiliar.

89

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

− Se sugiere despistaje de anemia en lugar de despistaje de anemia clínica (redacción 2001) dada la implementación del cribado de anemia por punción digital en el SNIS. En éste sentido, se siguiere agregar el cribado de anemia (determinación por punción digital) de Hemoglobinemia a los 8 12 meses. − Incluir en despistaje neonatal obligatorio los nuevos test de cribado del Sistema Nacional de Pesquisa Neonatal (Banco de Previsión Social): Hipotiroidismo congénito, Fibrosis Quística, Fenilcetonuria, Emisiones Otoacústicas. − Agregar Ecografía de cadera entre los 2 y 4 meses de vida, cribado de displasia de cadera congénita. − Agregar en cribado obligatorio: Cribado de alteraciones del desarrollo en sus cuatro áreas a los 4 meses, 15 meses y 4 años. “Guía Nacional para la vigilancia del desarrollo de niños y niñas menores de 5 años” (MSP) − Actualizar Certificado Esquema de Vacunaciones: agregar vacunas obligatorias a los 15 y 21 meses, evaluar la incorporación de varicela a los 5 años. Incorporación de nuevas vacunas no sistemáticas ej. HPV a los 12 años. − En apartado “Salud Bucal” desestimular el uso de sal y de azúcar. De usar sal esta debe ser fluorada. e. Ingreso desde otro efector: i. En ésta situación particular el/a usuario/a dado/a de baja de otro efector de salud del Sistema Nacional integrado de Salud (SNIS) entra en contacto con un servicio asistencial de ASSE donde se realiza la “captación” o “recaptación” (éste último caso se refiere a usuarios de ASSE que pasaron a tener cobertura en algún momento en otro efector). Ver “Procedimiento para cambio de cobertura”.

7. Registros a. Proceso asistencial: en Historia Clínica del Niño o de la Niña (Formato papel o electrónico según lo disponga el servicio) b. Programa Aduana: Los datos del proceso asistencial requeridos por el programa informático (en este caso SGA/Aduana) deberán ingresarse manualmente por el RPA para esto existen dos situaciones: i.

ii.

90

La condición ideal (finalidad del Reperfilamiento del PA) es la existencia de la conexión entre la Historia Clínica Electrónica y el Sistema Informático de Programa Aduana. Esto disminuiría el problema de registro del proceso asistencial y su gestión en el marco del Reperfilamiento Programa Aduana (PA), a la vez que optimizaría al recurso humano RPA para otras acciones como la realización de la Visita Domiciliaria, entre otros. Este sistema se irá desarrollando e implementando paulatinamente. La condición actual (y durante el proceso de transición de sistemas). En los servicios en los que se registra en Historia Clínica (papel o electrónica) se deberá implementar (o continuar utilizando) sistemas de transferencias de datos al Sistema InformáticoSGA/Aduana en éste caso. En el PA reperfilado se propone la eliminación del registro en papel pero es preciso considerar estos procedimientos en el período de transición de sistemas de información. Los sistemas de trasferencia de datos son:

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

ii.1.

ii.2.

Tarjeta de Seguimiento del PA (TSPA), conocida como “Tarjeta Verde”: formulario estandarizado en formato cartón para registro de datos mínimos del seguimiento que debe actualizarse en cada consulta y archivarse en el servicio que realiza el proceso asistencial. (Ver Anexo II) Planilla de registro de TSPA: formulario utilizado para transferencia de datos desde las TSPA al SGA/Aduana en las situaciones en las que el servicio que realiza el proceso asistencial se encuentra en una localización diferente a la del RPA (Es la situación de las policlínicas urbanas o rurales y consultorios de área con el Centro de Salud o auxiliar). (Ver Anexo IV)

8. Referencias 1. Ministerio de Salud Pública/ R.O. del Uruguay [Internet], Montevideo, 2006 (citado en octubre de 2013), Programa Prioritario de Atención a la Niñez, Ministerio de Salud Pública; [Alrededor de 22 páginas] Disponible en: − http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?709,16975 2. Grupo de trabajo interinstitucional para el primer nivel de atención (MSP/FMed/IM).(2001) Control del niño y niña hasta los 14 años: Guía de Intervenciones en el Primer Nivel de Atención. Montevideo: 2001. Alrededor de 18 páginas. Disponible en: − http://www.dem.fmed.edu.uy/materno/Pediatria/Control%20Periodico%20del%20 Nino%20y%20Nina%20hasta%20los%2014%20anos.doc 3. Vignolo, J. Vacarezza, M. Álvarez, C. Sosa, A. Niveles de atención, de prevención y atención primaria en salud. ArchMed Interna, 2011: XXXIII (1): 11-14. 4. MSP. Guía Nacional para la vigilancia del Desarrollo de niños y niñas menores de 5 años. 2010.

9. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores

Revisores

Bentaberry M. Carrasco D. Moreira F. Montaño, N.

Santoro, A. Niz, C. Olinisky, M.

REVISADO POR

APROBADO POR

Área Niñez y Adolescencia/ ASSE Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Gerencia Asistencial / ASSE:

Fecha

91

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 2: Modificaciones VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

01

2014

No aplica

Anexo 3: Control del niño y niña hasta los 14 años: Guía de Intervenciones en el Primer Nivel de Atención. (Extracto de población de 0 a 5 años). ESQUEMA DE CONTROL EN EL PRIMERO Y SEGUNDO AÑO DE VIDA Frecuencia de controles (mínimo recomendado) •

Del recién nacido/a 1

6 7 8 9

20212223

x

x

ALTA

Días de vida Frecuenc.de Controles

Se sugiere un control neonatal lo más precoz posible luego del alta, para detectar rápidamente problemas de lactancia, entre otros. Si la madre no concurre al primer control luego del alta un miembro del equipo de salud deberá ir a su domicilio. Si bien la norma exige al menos 2 controles durante el primer mes de vida, importa señalar la relevancia del criterio técnico particular de modo de apoyar el adecuado vínculo madre – bebé, el éxito de la lactancia materna exclusiva, y el refuerzo de la autoestima materna. •

Del niño/a desde el primer mes hasta el año de vida

Meses de vida Frecuencia de controles médicos

92

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

x

x

x

x

X

x

(x)

x

(x)

x

(x)

x

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

La frecuencia de controles es mensual en el primer semestre, pudiendo espaciarse de forma bimensual en el segundo semestre en población de bajo riesgo, manteniendo la periodicidad mensual en población de riesgo bio-psico-social. •

Del niño/a desde el año hasta los 2 años

Meses 13 de vida Frecuencia de controles médicos

14

15

16

17

x

18

19

20

x

21

22

23

x

24 x

La frecuencia de controles recomendada en el segundo año de vida para el niño sano es trimestral. La misma podrá variar en función de los riesgos pesquisados. •

Principales Componentes del Control hasta los 2 años e Intervenciones recomendadas Componentes del Control

Intervenciones

1. Historia y Examen físico • Historia clínica y examen

• Historia clínica y examen general • Carné de Salud del niño/a

• Evaluación de crecimiento

• Peso, Talla y Perímetro craneano • Gráficas de Crecimiento según edad y sexo

• Evaluación del desarrollo

• Evaluación y promoción de lactancia materna y detec-

• Estudio del medio ambiente

• Evaluación vincular - familia y redes - y detección de

familiar y social • Detección de patologías

ción de carencias nutricionales • Diagnóstico funcional de desarrollo en sus 4 áreas (motor, lenguaje, coordinación y personal-social) con aplicación de Pautas de Despistaje (nexo)

déficits sico-afectivas. • Detección de malformaciones congénitas, cardiopatías,

• • • •

displasia coxofemoral, criptorquidia, sinequias vulvares, hernias, hidrocefalia, microcefalia, craneosinostosis precoz, maxilofaciales, etc. Acciones del Programa de Control de enfermedades prevalentes( AIEPI), en especial respiratorias y diarreicas Despistaje clínico de anemia Detección de ambliopía, estrabismo, hipoacusia Diagnóstico de Enf. mentales: parálisis cerebral, autismo infantil, y otras afecciones profundas del desarrollo

93

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

2. Despistaje obligatorio •

Test de screening neonatal

• Al nacimiento (TSH, VDRL)

•

Peso y talla

• Medida en cada control

•

Perímetro craneano

• Hasta los 2 años

•

Visión

•

Detección de malformaciones genitales

•

Audición

•

Ecografía de caderas

• Por historia y examen (seguimiento ocular

desde RN) • Por historia y examen • Por historia y examen (orientación hacia el

sonido de sonajero) • Al 2-4 mes (si no se realizó se solicita RX al 6

mes)

Este despistaje obligatorio incluye su realización y registro sistemático en historia clínica, aún de resultados negativos. Visita domiciliaria •

sistemática ante situaciones de riesgo del niño, la familia o el medio.

•

aconsejable en toda situación, una vez en los primeros 12 / 24 meses.

La visita al domicilio por parte de personal específicamente orientado –según pauta – ante situaciones de riesgo definidas por el pediatra es un instrumento de alto valor hacia la promoción adecuada del crecimiento y desarrollo, debiendo registrarse en la historia sus hallazgos (+) y (-). Dado su interés por verificaciones y hallazgos que no surgen habitualmente en la consulta, es recomendable y de buena calidad de atención incorporarla sistemáticamente.

94

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

3. Educación y Promoción de Salud •

Educación para la salud física y mental

• • •

•

•

Adquisición de hábitos

•

•

•

Guía anticipatoria de accidentes

•

Estudio del medio ambiente familiar y social

Instrucción de signos de peligro

Promoción de hábitos alimentarios saludables, con apoyo hacia buenas prácticas en variación y frecuencia (incluyendo desayuno y merienda con aporte cálcico). Promoción de hábitos de sueño adecuados. Posición al dormir.

•

Prevención de accidentes en el hogar (intoxicaciones, quemaduras, asfixia, traumatismos, etc.) y de tránsito.

•

Promover la participación activa del padre en los cuidados del niño/a. Prevención de carencias psico-afectivas (maltrato, abandono). Estimulación temprana. Ejercicio y juegos. Manejo de los límites. Derecho de los niños/as a la no agresión.

• • •

•

Observación del vínculo madre – niño – familia. Promoción de vínculos adecuados. Observar conductas de apego. Fomento de la lactancia en cada control de salud, exclusiva hasta el 6º mes, y continuada luego de la incorporación de alimentos, con apoyos específicos ante dificultades. Diálogo y apoyos grupales hacia la incorporación de alimentos desde el 6º mes, con verificación de requerimientos complementarios (canastas)

•

• • •

Prevención de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI). Instrucción sobre signos de peligro. Control del tabaquismo pasivo. Mensajes antitabáquicos Promoción de la autoestima de madre – padre Promoción de la consulta puerperal con ginecólogo y derivación para asesoramiento en métodos anticonceptivos.

95

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

4. Salud Bucal •

Acciones de control y prevención en salud bucal

•

Consejos sobre uso de mamadera y chupete No edulcorar alimentos Incorporación precoz de hábitos de higiene, desde el momento de la erupción.

• •

5. Inmunizaciones •

Inmunizaciones según esquema recomendado

•

Aplicación del cronograma de vacunaciones según edad (ver Anexo: Esquema de vacunaciones) • BCG • Vacuna pentavalente (Difteria-tétanostos convulsa, antihemóphilusinfluenzae tipo b, anti-hepatitis B) • Vacuna antipoliomielítica • Vacuna triple viral(Sarampión, paperas, rubeola) • Vacuna antivaricela Recomendación de vacunas no sistemáticas

6. Alimentación •

Alimentación en el primer semestre

• •

•

Alimentación desde el segundo semestre hasta los dos años de edad

•

•

96

Alimentación a pecho exclusivo por un mínimo de 6 meses Observación de la actitud ante el amamantamiento e identificación de causas del destete precoz Continuidad de lactancia con incorporación de alimentos (pautas de alimentación del Programa de Nutrición MSP y de la SUP). Administración de suplementos vitamínicos y minerales (Vit D, hierro) para prevención de carencias nutricionales globales o específicas. (según pauta)

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

ESQUEMA DE CONTROL DE NIÑOS Y NIÑAS DE DOS A CUATRO AÑOS

• Frecuencia de controles del niño desde los 2 a los 4 años (< de 5 años) (mínimo reco-

mendado)

Años de vida Frecuencia de controles médicos

2 a 3 años cuatrimestral

4 años semestral

Principales Componentes del Control de 2 a 4 años (< de 5 años) e intervenciones recomendadas.

•

Componentes

Intervenciones

1. Historia y Examen físico •

Historia y examen

• Historia clínica y examen general • Carné de Salud del niño/a

•

Evaluación de crecimiento

• Peso y talla. • Gráficas de Crecimiento según edad y sexo

•

Evaluación del desarrollo en todas las áreas

• Diagnóstico funcional de desarrollo (lenguaje,

•

Estudio del medio ambiente familiar y social

• Evaluación del vínculo madre – familia – niño. • Favorecer la participación activa del padre en

motor, coordinación y personal- social) Maduración personal y social y adaptación al núcleo familiar. • Control de esfínteres

•

•

•

•

los cuidados al niño/a. Valoración de estímulos. Aceptación de normas, negociación entre padre – madre y el niño. Exploración de autonomía y control de impulsos. Detección de problemas de apetito, sueño, micción, déficit atencional, conductas agresivas, en conjunto con maestros preescolares. Detección de violencia doméstica. Manejo de los límites. Derecho de los niños/as a la no agresión. Instrucción a los padres sobre sexualidad infantil

97

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

•

Evaluación de patología adquirida

• • •

• • •

Acciones del Programa de Control enfermedades prevalentes (AIEPI). Detección precoz de ambliopía, estrabismo, hipoacusia. Detección de deformidades del raquis: escoliosis congénitas, escoliosis idiopática infantil, etc. Detección de tumoraciones abdominales y de fosas lumbares, etc. Detección de criptorquidia, fimosis, sinequias. Detección de soplos, palpación de pulsos, PA a partir de los 3 años.

2. Despistaje obligatorio •

Peso y talla

•

Medida en cada control

•

Presión arterial

•

A partir de los 3 años.

Visión

•

•

Por historia en cada control. Método estándar de evaluación a partir del cuarto año. Derivación oportuna

•

Audición

•

Ídem anterior

•

Detección de trastornos del desarrollo, aplicación de Test de Despistaje (en estudio) - y fomento de incorporación de acciones de estimulación. Derivación si es pertinente.

•

Desarrollo, en particular lenguaje

Este despistaje obligatorio incluye su realización y registro sistemático en historia clínica, aún de resultados negativos.

98

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

3. Educación y Promoción de salud. •

Educación para la salud física, mental, familiar y social

•

•

• •

• •

Promoción de buenas prácticas de alimentación con variación de alimentos, adecuada frecuencia y calidad según posibilidades. Espacios grupales de apoyo. Educación sobre control esfinteriano, enuresis, trastornos del sueño, hábitos alimentarios, tics, tartamudez, masturbación, agresividad, timidez, celos, rabietas, actividades lúdicas. Promoción de la estimulación temprana. Ejercicio, juegos, canciones y caricias. Prevención de carencias psicoafectivas (maltrato, abandono). Puesta de límites y respeto de derechos. Valoración de la higiene y del autocuidado / respeto por su cuerpo Fomentar prácticas de crianza no sexistas.

Concurrencia a guarderías o jardín de infantes.

•

•

Guía anticipatoria de accidentes

•

Prevención de accidentes en el hogar (intoxicaciones, quemaduras, asfixia, traumatismos, etc.) y de tránsito.

•

Instrucción de signos de peligro

• •

Instrucción de signos de riesgo (AIEPI). Control del tabaquismo pasivo. Mensajes antitabáquicos.

•

•

Identificar integración social del niño/a en su grupo de pares. Estímulo a la autonomía del niño.

99

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

4. Salud Bucal •

Acciones de control y prevención en Salud bucal

•

Referencia a Odontólogo.

•

Uso de sal fluorada.

•

Prevención de caries y mal oclusiones.

•

Control de frecuencia y forma de ingestión de azúcar.

•

Aplicación del cronograma de vacunaciones según edad

5. Inmunizaciones •

Inmunizaciones

(ver esquema de inmunizaciones)

6. Alimentación •

Alimentación

•

Alimentación adecuada según pautas del Programa de Nutrición MSP y de la SUP.

•

Conducta alimentaria y apoyo a la generación de hábitos adecuados en variación y frecuencia de ingestas.

Nota: Pautas elaboradas en año 2001 por Grupo de trabajo interinstitucional para el primer nivel de atención constituido por MSP - IMM – FAC de MEDICINA (Dras. Mabel González, Gilda Chirigliano, Mabel Bastos; Myrtha Foren, Ana María Harretche, Ester Spalter). Actualizadas en función de opiniones técnicas de pediatras actuantes en el primer nivel (MSP – IMM), junto con aportes de Facultad de Medicina – Dres. Silvia Da Luz, Tito Pais. Revisadas por los Equipos de Programas de SSAE – RAP y Div. Salud de IMM (Dras. Cristina Lustemberg, Elvira Siscar, Mireya Gómez Haedo, Myrtha Foren, Perla Vivas) y de la Dirección General de la Salud, Área Niñez (Dr. Jorge Quian, Dra. Inés Iraola, Nut Cecilia Muxí)

100

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 4: Tarjeta de Seguimiento de Programa Aduana, 2014. Anverso/Reverso

101

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

102

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 5: Instructivo Tarjeta de Seguimiento de Programa Aduana.

PRIMERA PARTE Datos Captación

Fila / Columna

Definiciones

Riesgo de R.N.

Corresponde al Riesgo que se informa en el Sistema Informático SGA. REGISTRAR: Riesgo 1 o Riesgo 2 Si no hay datos, poner S/D (sin dato).

Fecha de Nacimiento

Fecha de nacimiento del niño. REGISTRAR: DÍA / MES / AÑO (XX / XX / XXXX)

Lugar Nacimiento

Maternidad en la que nació el niño o a la que fue trasladado si tuvo un “parto en ciudad”. REGISTRAR: Nombre de la Institución (ej.: CHPR, Hosp. Minas, Militar, Policial, Casa de Galicia, MUCAM, etc.).

C.I. MADRE

Número de cédula de la MADRE del niño. REGISTRAR: n° de CI con dígito ej. 1.234.567-8

C.I. NIÑO

Número de cédula del NIÑO. REGISTRAR: n° de CI con dígito ej. 5.678.678-9

Nombre niño

REGISTRAR: Nombre / Apellido Paterno/ Apellido Materno.

Nombre madre

REGISTRAR: Nombre / Apellido Paterno/ Apellido Materno.

Edad madre

Años cumplidos que refiera.

Médico de referencia

Nombre y apellido del médico tratante al que está adscripto.

Domicilio:

Dirección donde vive el niño. REGISTRAR: Nombre completo de la calle / número / Esquinas. Apartamento / Solar / Manzana (si corresponde). (si se considera necesario registrar alguna referencia que se considere importante para ubicar el domicilio, ej.: asentamiento, comercios, etc.).

Teléfono/s

Números de teléfono que permitan un contacto adecuado para el seguimiento (domicilio, vecino , familiar).REGISTRAR: número de teléfono fijo /número de teléfono móvil

Control en

Se refiere al lugar donde se realizará los controles el niño. REGISTRAR: nombre de Centro de Salud, policlínicas o del médico

Embarazo Nº controles

Se refiere al número de controles prenatales Información obtenida del carne del niño o SIP.

103

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Fila / Columna

Definiciones Si no hay dato S/D

Información obtenida del carne del niño o SIP. Registrar si existe patología, especificar cual. Patología del embarazo Si no existe patología poner NO Si no hay dato S/D Parto Institucionalizado

Registrar SI o NO Si no hay dato S/D

Pesquisa Registrar SI o NO. Si no hay dato S/D Paraclínicas Realizadas VDRL al RN Se refiere a la situación del NIÑO al nacer. REGISTRAR: + . VDRL Positivo.- . VDRL Negativo. En caso de ser + registrar si recibió o no recibió tratamiento.

104

Fecha de alta RN

Información obtenida del carne del niño ó SIP . Si no hay dato S/D

Peso

Peso del niño al nacer. REGISTRAR: peso en gramos.

Sexo

Sexo del niño. REGISTRAR: marcar con una X lo que corresponda.

Talla

Talla del niño al nacer. REGISTRAR: talla en centímetros.

PC

Perímetro Cefálico del niño al nacer. REGISTRAR: perímetro cefálico en centímetros.

Apgar

Apgar del niño al minuto y a los 5 minutos. REGISTRAR: xx / xx

Edad gestacional

En semanas

Alimentación al alta

Lactancia exclusiva ; Artificial; Mixta

Observaciones

Datos que se considere de relevancia registrar referidos al niño y/o la familia. Uno de los datos que se considera importante registrar es la fecha de nacimiento de la madre. REGISTRAR: la fecha de nacimiento de la madre (igual que la del niño). Otra información texto libre.

VDRL

Se refiere a la situación del NIÑO al nacer. REGISTRAR: + . VDRL Positivo.- . VDRL Negativo. En caso de ser + registrar si recibió o no recibió

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Fila / Columna

Definiciones tratamiento.

SEGUNDA PARTE

Nº CONTROL

Corresponde al número de control que se realiza. Se repiten los números para ser utilizados en caso de realizarse controles específicos, por ej.: de peso, ictericia, lactancia, etc. Se vincula el número de control a los meses de vida del niño (segunda columna).

FECHA CONS.

Se refiere a la fecha en la que el niño es controlado. REGISTRAR: DÍA / MES / AÑO (xx / xx / xx)

RIESGO

Registrar situaciones de riesgo que se detecten durante el seguimiento del Niño.

FECHA V.D.

Se refiere a la fecha que se realizó la Visita Domiciliaria. REGISTRAR: DÍA / MES / AÑO (xx / xx / xx)

PESO

Se refiere al peso del niño en el momento del control. REGISTRAR: peso en gramos.

TALLA

Se refiere a la talla del niño en el momento del control. REGISTRAR: talla en centímetros.

Seguimiento

105

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 6: Planilla de Relevamiento de Tarjetas de Seguimiento utilizada por la Unidad Docente Asistencial Saint Bois.

106

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 7: Flujogramas de Información y sistema de registros del Programa Aduana en el Primer Nivel de Atención. A. Durante el proceso de reperfilamiento.

107

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

B. Una vez implementado el sistema de información del Programa Aduana Reperfilado la simplificación de los sistemas de registros a través de la informativización de los mismos generara el siguiente flujo de información:

108

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento ante solicitud de repetición de muestra del Laboratorio de Pesquisa neonatal.

109

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento ante solicitud de repetición de muestra del Laboratorio de Pesquisa neonatal. 003/1214/001 1. Objetivo Contribuir al acceso de la población usuaria a la pesquisa de las patologías congénitas en forma oportuna desde Programa Aduana de la Administración de los Servicios de Salud del Estado

2. Alcance El presente procedimiento alcanza a todas las comunicaciones desde el Laboratorio de Pesquisa Neonatal dada la necesidad de repetir muestras de sangre para pesquisar.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas i. ii. iii. iv. v. vi. vii.

LPN: Laboratorio de Pesquisa Neonatal del Banco de previsión Social. RN: Recién Nacido/a. ASSE: Administración de los Servicios de Salud del Estado. PNA: Primer Nivel de Atención. ERPA: Equipo Referente de Programa Aduana. SGA/A: Sistema de Gestión Asistencial/ módulo Aduana. Este es el sistema informático en que se registra el Programa Aduana. “Derivado”: De Derivación: Acto administrativo realizado por los Referentes de Programa Aduana tanto en las Maternidades como en el Primer Nivel Asistencial que consiste en ingresar los datos de un niño/a en un sistema informático y asignándole un servicio de PNA donde continuar la atención y el seguimiento por parte de un efector determinado.

4. Responsabilidades a.

El Laboratorio de Pesquisa Neonatal (LPN) será responsable de emitir vía mail la comunicación de que se requiere repetir el muestreo y no se encuentra al usuario/a de ASSE.

b.

Equipo Referente Programa Aduana (ERPA) será responsable de: i. Emitir Acuse de recibo de la Comunicación desde LPN vía mail. ii. Realizar la búsqueda del/a usuario/a en los medios de información del Programa Aduana (SGA/A, Tarjetas de seguimiento, Partes diarios, Historias Clínicas, etc.). iii. Contactar con la familia del usuario/a por la vía más eficaz (telefónica, visita domiciliaria). iv. Explicar las razones e importancia del procedimiento. v. Contactar a la familia con el efector capaz de realizar la extracción y envío de muestras de sangre de talón para repetición de la pesquisa neonatal. vi. Registrar el proceso en el SGA, respaldando sus comunicaciones por mail.

111

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

5. Descripción

112

a.

El RPA será el responsable de recibir el listado de RN del LPN (vía mail o FAX) y realizar el correspondiente acuse de recibo (vía mail o Fax).

b.

A continuación pondrá en marcha los mecanismos necesarios para conocer la ubicación del RN en un plazo no mayor a una semana: i. Búsqueda electrónica en el Sistema de Gestión Asistencial: Módulo Aduana (SGA/MA). ii. En caso de no encontrarse derivado (ver definición) a su territorio de responsabilidad deberá comunicarse con el ERPA al cual fue “derivado” con el fin de realizar el cambio de territorio de responsabilidad (en caso de ser posible) o informar los pasos seguidos para su registro. iii. Búsqueda en otros medios pertinentes: Historia Clínica, Tarjeta Verde, Parte Diario, etc.

c.

Una vez localizado el RN, el ERPA deberá contactar con su familia por el medio más eficaz y eficiente: Teléfono, Visita Domiciliaria Integral (VDI); para ello deberá explicar las razones de la comunicación: i. Necesidad de repetir muestra tomada en la maternidad, con iguales características (punción de talón, toma de 5 gotas) ii. Importancia de la detección de enfermedades en oportunidad de realizar su tratamiento. iii. Explicación de su caso en particular, si requiere la repetición: iii.1. por Muestra Insuficiente. iii.2. por Valor Elevado: En este caso puede comunicarse con el LPN para informarse 0800 1767 de los pasos siguientes. iv. Registro de la comunicación en SGA/A en observaciones de Visita Domiciliaria.

d.

Se deberá entonces realizar las acciones necesarias para la toma de las muestras y su envío al LPN en tiempo (plazo máximo una semana) y Forma: i. Poner en contacto a la familia con el servicio capaz de tomar las muestras y enviarlas, que se encuentre más cercano a su territorio de responsabilidad, ya sea éste público o privado. El LPN es el responsable de hacer llegar a ese lugar los elementos necesarios para el procedimiento vía Correo Uruguayo. ii. Revisar semanalmente el listado de repeticiones, para comprobar que la familia haya concurrido con el RN a dicho servicio y se hayan tomado y enviado las muestras. En caso de no haber ocurrido, retomar el Procedimiento en el punto c.

e.

Registro de la realización del muestreo en SGA/MA, en observaciones de Visita Domiciliaria.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

6. Registros a.

Los correos electrónicos recibidos desde el LPN serán guardados en Carpeta Digital: “Recitaciones Laboratorio Pesquisa Neonatal” por orden de fecha y por el término de un 1 año, tras el cual podrán ser descartados.

b.

Se enviará acuse de recibo vía correo electrónico (institucional, de preferencia) de la información recibida a efectos de su registro en el LPN. Este correo se responderá con el Asunto: “acuse de recibo” y se moverá de la carpeta “enviados” a la carpeta “Recitaciones Laboratorio Pesquisa Neonatal”.

c.

Luego de contactar a la familia se realizará la descripción del contacto en el SGA/MA (espacio para observaciones en Visita Domiciliaria).

d.

Una vez confirmada la toma y envío de la muestra se realizará la descripción del proceso en el SGA/MA espacio para observaciones en Visita Domiciliaria).

7. Referencias Si desea ampliar información sírvase visitar las siguientes sitios web: http://www.bps.gub.uy/3543/pesquisa_neonatal.html http://www.bps.gub.uy/6447/1/bps/libros.html http://uruguay.campusvirtualsp.org/sites/default/files/webfiles/contenido/pesquisa_neona tal.swf

8. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores

REVISADO POR

Bentaberry,M. Moreira, F. Carrasco, D.

Revisores

Área Niñez Adolescencia/ ASSE

APROBADO POR y Gerencia Asistencial/ASSE:

Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Queiruga, G.

Fecha Anexo 2: Modificaciones VERSIÓN 01

FECHA

MODIFICACIONES 2014

No aplica

113

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

114

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento de contrarreferencia al primer nivel de atención de población neonatal de alto riesgo.

115

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

116

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento de contrarreferencia al primer nivel de atención de población neonatal de alto riesgo. 004/1214/001 1. Objetivo Contribuir a asegurar la continuidad asistencial de recién nacidos de alto riesgo11 usuarios de ASSE luego del egreso hospitalario.

2. Alcance a.

Este procedimiento alcanza a todas las contrarreferencias de niños con condiciones de riesgo específicas (ver Anexo4) desde las maternidades12 de ASSE a nivel nacional.

b.

Comienza antes del egreso al primer nivel de atención de niños con condiciones de riesgo específicas y culmina con la captación y seguimiento del mismo en el Primer Nivel de Atención (PNA).

3. Definiciones, abreviaturas y siglas i. ii. iii. iv. v.

RN: Recién Nacido/a RPA: Referente Programa Aduana RPA/M: Referente Programa Aduana de la Maternidad Equipo de Enlace: ver Anexo 6 Riesgo 1: Características de riesgo acordadas para Programa Aduana atendiendo a la clasificación de la Junta Nacional de Salud vi. SIPA: Sistema Informático de Programa Aduana. Actualmente corresponde a la plataforma informática SGA (Sistema de Gestión Asistencial, la cual presenta un módulo para la gestión del Programa Aduana). vii. SIP: Sistema de Información Perinatal: Base de datos de estadísticas perinatales desarrollada por el Centro Latinoamericano de perinatología (CLAP) Organismo dependiente de la Organización Mundial de la Salud, de amplia difusión en Latinoamérica.

4. Responsabilidades a.

11 12

Componente Central de Programa Aduana. i. Supervisar y evaluar la ejecución del presente procedimiento a nivel operativo. ii. Desarrollar modificaciones al procedimiento. iii. Desarrollar y divulgar informes de gestión del nivel hospitalario y PNA.

Según listado de riesgos de ASSE-JUNASA Incluye al servicio de neonatología en su totalidad (alojamiento, CI, CTI, otras salas de internación)

117

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

b.

Componente Hospitalario de PA – Subcomponente Neonatología i. Equipo asistencial del servicio de Neonatología realizará la planificación al alta que incluye: i.1. Clasificación de riesgo. i.2. Definición de prestaciones requeridas. ii. Enfermería dentro de sus funciones de coordinación y enlace deberán realizar las coordinaciones y articulaciones consecuentes previas al alta en vistas a la continuidad asistencial en el PNA. iii. El equipo médico de sala deberá realizar el resumen de egreso; se propone utilizar el SIP de egreso neonatal (se encuentra en desarrollo este mecanismo). Deberá incluir los cuidados de enfermería, así como intervenciones de las áreas trabajo social y salud mental. iv. Referente Programa Aduana en la Maternidad (RPA/M). iv.1. Censo diario de recién nacidos internados e ingreso de datos al sistema informático iv.2. Contrarreferencia al primer nivel de atención. Ingreso y contrarreferencia desde Sistema Informático de Programa Aduana (SIPA) Envío de resúmenes de egreso a efectores del primer nivel asistencial (correo electrónico). Envío de resúmenes de egreso al hospital de origen, en situaciones en las que el Servicio de Neonatología haya sido coordinado fuera de este hospital. En este caso la contrarreferencia se realiza al hospital de origen y éste es responsable de la contrarreferencia al PNA con el que coordine. iv.3. Recepción de acuses de recibo de las contrarreferencias.

c.

Componente de Primer Nivel de Atención de PA. i. Referente de Programa Aduana en el PNA i.1. Acusar recibo de Contrarreferencia. ii. Equipo de Seguimiento de Alto Riesgo (existente en la Red de Atención Primaria Metropolitana). ii.1. Acuse de recibo de Contrarreferencias.

5. Recursos a. Equipo Asistencial que se ajustará según los recursos en cada servicio pero deberá contar con las siguientes disciplinas: i. Médico ii. Enfermería iii. Trabajo Social iv. Salud Mental v. Se designará referente del programa aduana b. Computadora con acceso al Sistema Informático de Programa Aduana (incluye clave a un referente).

118

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

6. Descripción a.

b. c.

d.

e.

f. g.

h.

i.

13 14

Durante la hospitalización de todo recién nacido de riesgo 1 13 en el Servicio de Neonatología14 y una vez que la estabilidad de la patología así lo permita, el equipo asistencial analizará en conjunto las coordinaciones a realizar y las prestaciones requeridas previas al alta. Se elaborará un plan estratégico integral de continuidad de cuidados al alta teniendo en cuenta la clasificación de riesgos e incluyendo la contrarreferencia acordada entre los Equipos de PNA de referencia y el Servicio de Neonatología. Es necesario precisar que un equipo de enlace se encargará de las coordinaciones necesarias para efectivizar el plan mencionado; el mismo incluye al equipo asistencial del Servicio Neonatológico, pero tendrá una figura central con un rol articulador (Anexo 6). Es preciso elaborar con la familia el plan integral de continuidad de cuidados atendiendo a que de su participación activa dependerá el éxito de su implementación. En este marco se informará a la familia que un equipo de PNA realizará la continuidad de la asistencia incluyendo intervenciones en domicilio (Visita Domiciliaria). Si bien los procedimientos que permitan asegurar prestaciones específicas, las coordinaciones necesarias así como la continuidad asistencial para cada situación de riesgo vital o funcional aún se encuentran en desarrollo, se ha comenzado a definirlas en el marco del Grupo Operativo del Reperfilamiento del Programa Aduana: Definición de Prestaciones. (Anexo 3). Al egreso desde la maternidad de todo RN de RIESGO 1 (Anexo 4) deberá emitirse un Resumen de Egreso (ver procedimiento de resumen de egreso). El mismo se completará con el Formulario de clasificación de riesgo al alta de la maternidad para Programa Aduana el cual se completará al alta. (Anexo 5). El Resumen de Egreso y el correspondiente formulario de clasificación de riesgo se harán llegar al Referente de Programa Aduana (RPA) en la Maternidad (el mecanismo lo definirá cada maternidad). El RPA en la maternidad (RPA/M) realizará el correspondiente ingreso al Sistema Informático de Programa Aduana destacando que se encontrará en SEGUIMIENTO ESPECIAL (ver Procedimiento de ingreso de los datos del niño al sistema informático del Programa Aduana y su referencia al Primer Nivel de Atención en ASSE). Se enviará vía correo electrónico el resumen de egreso al Equipo de Salud del PNA a través de su referente de Programa Aduana, con copia al Equipo de Seguimiento Domiciliario de Alto Riesgo de cada RAP (en caso de contar con éste, de lo contrario se instrumentará ad hoc desde el Equipo Referente de PA del PNA). El equipo de captación y seguimiento de alto riesgo en el PNA: i. Acusará recibo de la contrarreferencia vía correo electrónico. ii. Informará al RPA de contrarreferencias recibidas que no cumplan criterios de seguimiento por su equipo. ii.1. Al Referente de PA de la Maternidad. ii.2. Al referente de Programa Aduana de la Red de Atención Primaria donde fuere contrarreferenciado el usuario según georreferencia.

Ver Anexo 4 Incluye alojamiento conjunto, cuidados intensivos, intermedios.

119

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

7. Registros a.

En la maternidad, una vez recibido el acuse de recibo desde los equipos del PNA (sean de alto riesgo o no) se moverá a carpeta digital (en ZIMBRA/ASSE): “Acuses de Recibo Contrarreferencias Alto Riesgo, año XXXX”.

b.

La notificación de falta de criterios de ingreso desde el Equipo de Seguimiento Domiciliario de Alto Riesgo de cada RAP, se realizará vía CORREO ELECTRÓNICO Institucional con fines de archivo. Se moverá a carpeta digital “seguimiento especial no justificado” (ZIMBRA/ASSE).

c.

En el PNA, cuando se utilice Historia Clínica en formato papel, se procurará una impresión del resumen de egreso para adjuntarla a la misma (donde se cuente con impresora: PNA, Oficina de RPA en PNA o a nivel de RPA/RAP Departamental).

8. Referencias a. Ministerio de Salud Pública. Guía de seguimiento del recién nacido de muy bajo peso. Uruguay. 2010. Disponible en: http://www2.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?4427,19396 b. Ministerio de Salud Pública. Manual práctico Visita Domiciliaria Integral en Salud. Montevideo, 2012. c. Sociedad Uruguaya de Pediatría. Consenso de Adicciones.

9. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores Dra. Alicia Prieto, Dra. Andrea Ghione, Dr. Guillermo Pose, Aux. Enf. Isabel Cuña, Dr. Daniel Borbonet Revisores Prof. Dr. Daniel Borbonet, Prof. Agdo. Dr. Luis Martinez, Prof. Dr. Gonzalo Giambruno, Dr. Luis Pedrozo Fecha

REVISADO POR

APROBADO POR

Área Niñez Adolescencia/ ASSE

y

Grupo Operativo Reperfilamiento Programa Aduana.

del de

Gerencia Asistencial/ASSE:

Anexo 2: Modificaciones VERSIÓN 01

120

FECHA Diciembre 2014

MODIFICACIONES No aplica

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 3: Tabla de requisitos para la contrarreferencia de recién nacidos al primer nivel de atención.

CATEGORIA

REQUISITOS PREVIOS AL ALTA

INSUMOS NECESARIOS

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

PERSONAL DISPONIBLE PARA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO (ADEMÁS DEL RPA)

EQUIPO ASISTENCIAL EN EL PRIMER NIVEL

POLICLINICA ESPECIALIZADA

RECIEN NACIDO CON NECESIDADES ESPECIALES EN DOMICILIO (RIESGO 1): Hijo de madre con uso problemático de drogas

Screening neonatal Coordinación con el PNA.

Puede requerir fórmula láctea Vitamina D

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

No requiere médico

Salud mental adultos

Neurología pediátrica/

Enfermería

Equipo de adicciones

SERENAR

Trabajo social

Cédula de Identidad.

Salud Mental

Planificación del Alta.

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Resumen de alta (ver Consenso de Adicciones de SUP) Pretérminos tardíos: mayores de 32 semanas

Screening neonatales. Coordinación con el PNA.

Pequeño para la edad gestacional

Cédula de Identidad. Planificación del Alta.

Puede requerir fórmula láctea Vitamina D

En la primer semana posterior al alta

No requiere médico Enfermería

Médico /Pediatra referente

Neurología pediátrica SERENAR

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Resumen de alta

121

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CATEGORIA

REQUISITOS PREVIOS AL ALTA

Pretérminos severos: de 32 semanas o menos

Screening neonatal Coordinación con el PNA.

o menores de 2000 g al nacer

Cédula de Identidad.

INSUMOS NECESARIOS

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

Referirse A Guía Nacional para Seguimiento del Recién Nacido de Muy Bajo Peso, MSP 2010

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

PERSONAL DISPONIBLE PARA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO (ADEMÁS DEL RPA)

EQUIPO ASISTENCIAL EN EL PRIMER NIVEL

Médico.

Pediatra

Enfermería

Puede requerir Salud mental, trabajo social,

POLICLINICA ESPECIALIZADA

Neurologia pediátrica/ SERENAR Policlínica de prematuros Oftalmología

Planificación del Alta.

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Resumen de alta

Neumología (BDP)

Referirse a Guia Nacional para Seguimiento del Recién Nacido de Muy Bajo Peso MSP 2010

Patología quirúrgica no resuelta (Ostomizados , por ej.)

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del Alta.

Fórmula láctea término o pretérmino

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

Vitamina D Insumos necesarios según patología

Médico y Enfermería Enfermera especializada o capacitada

Medico/ Pediatra referente

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Policlínica de cirugía ORL en traqueostomizados Gastroenterología en ciertos casos

Resumen de alta

Hijo de madre adolescente

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del Alta. Resumen de alta

122

Vitamina D Puede requerir formula

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

No requiere médico Enfermería Agente socioeducativo

Médico/Equipo de espacio adolescente

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

No

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CATEGORIA

Oxígeno dependientes

REQUISITOS PREVIOS AL ALTA

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del alta (coordinación de insumos, servicios, traslados)

INSUMOS NECESARIOS

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

Insumos y prestaciones necesarias para o2 dependiente , referirse a Guía Nacional Para Seguimiento De Recién Nacido De Muy Bajo Peso MSP 2010

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

Puede requerir fórmula

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

PERSONAL DISPONIBLE PARA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO (ADEMÁS DEL RPA)

EQUIPO ASISTENCIAL EN EL PRIMER NIVEL

POLICLINICA ESPECIALIZADA

Médico y

Pediatra/

Neumología

Enfermería

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Neurología pediátrica/ SERENAR/

Médico/ Pediatra referente.

Neurología pediátrica/

Equipo de nutrición

Resumen de alta. Hijo de madre con patología siquiátrica

Screening neonatales. Coordinación con el PNA.

Vitamina D

No requiere médico Salud mental Trabajo social

Cédula de Identidad. Planificación del alta (coordinación de insumos, servicios, traslados)

SERENAR

Salud mental adultos.

Referencia/Contrarreferncia directa entre equipos*

Resumen de alta.

Cardiopatías congénitas, complejas

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del alta (coordinación de insumos, servicios, traslados)

Vitamina D Fórmula específica (ej. Infatrini) Puede requerir Medicación especifica

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

Médico

Pediatra.

Cardiología

Enfermería Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Resumen de alta.

123

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CATEGORIA

REQUISITOS PREVIOS AL ALTA

Infecciones connatales específicas e inespecíficas

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del alta (coordinación de insumos, servicios, traslados)

INSUMOS NECESARIOS

Vitamina D Sífilis requiere control con VDRL en sangre durante el primer año de vida. Neurosífilis requiere además VDRL en LCR. (ver pauta)

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

PERSONAL DISPONIBLE PARA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO (ADEMÁS DEL RPA) No requiere médico

EQUIPO ASISTENCIAL EN EL PRIMER NIVEL

Médico/Pediatr a referente.

Enfermería Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del alta

Vitamina D, Puede requerir LM 13%

Infectología Neurología Pediátrica (infecciones con compromiso neurológico)

Control oftalmológico para citomegalovirus y toxoplasmosis.

Resumen de alta. Riesgo jurídico, social, cultural

POLICLINICA ESPECIALIZADA

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

No requiere médico Enfermería

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Trabajo social Equipo Psicosocial

Recomendaciones de Trabajo Social y Psicologia Médica

Adaptado de Dras. Alicia Prieto y Andrea Ghione. Revisado por Prof. Dr. Daniel Borbonet. Desarrollado en el marco del Reperfilamiento de Programa Aduana para identificar prestaciones para cada riesgo desde las maternidades. * Referencia/contra-referencia directa: Se refiere a la comunicación continua y directa entre los equipos de la Red Asistencial Integrada de Salud. Esta estrategia contribuye a la continuidad asistencial y al desarrollo técnico continuo realizando un abordaje centrado en el paciente, evitando la fragmentación del sistema de salud.

124

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 4: Definición Operacional y Glosario de Riesgos de Programa Aduana: Los recuadros resaltados en color gris en el Formulario de clasificación de riesgo al alta de la maternidad, Identifican a las características de riesgo que requieren la Visita Domiciliaria Integral incluyendo médico en un plazo menor que una semana (72hs). La VDI podrá requerirse en ese plazo en otras situaciones pero no necesariamente con médico.

Definición Operacional de Clasificación de Características de riesgo En este apartado se realiza la descripción de cada una de las características consideradas de riesgo, incluyendo su definición y su operacionalización. Prematurez Define a los RN antes de las 37 Semanas de edad gestacional, se realiza una diferenciación operativa en aquellos menores de 32 semanas y 2000grs de Peso al Nacer dadas las implicancias para el seguimiento. Embarazo no controlado o mal controlado Define embarazos con menos de 4 consultas programadas durante el seguimiento. RN con defectos o patologías congénitas mayores Refiere al compromiso de un sistema o aparato que puede comprometer la sobrevida a corto, mediano o largo plazo. Excluye defectos menores como: clinodactilia, pabellones de implantación baja, etc. En la tabla siguientes se mencionan patologías detectadas por la pesquisa neonatal (son defectos congénitos menores) y defectos congénitos mayores que se priorizan. 1. Cardiopatías congénitas 2. Anomalías del sistema nervioso central: anomalías encefálicas, mielomeningocele, encefalocele. 3. Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas 4. Anomalías cráneo-faciales: labio leporino y/o, paladar hendido, fisuras faciales. 5. Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado. 6. Malformaciones urogenitales: patología severa estructural renal y de vía urinaria, criptorquidia, sexo ambiguo. 7. Patologías diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: Hipotiroidismo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrosis quística.

125

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Patología orgánica crónica y/o aguda compleja Enfermedad aguda compleja: aquella enfermedad que tienen un inicio y un fin claramente definidos, y es de corta duración (generalmente menos de tres meses). La complejidad será determinada por el nivel de cuidado que haya requerido en el tercer nivel de atención (cuidados intensivos/intermedios). Enfermedad crónica: aquella enfermedad de larga duración, cuyo fin o curación no puede preverse claramente o no ocurrirá nunca, pero que determine riesgo vital a corto o a largo plazo. Cuidados Paliativos Pediátricos15 La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define los cuidados paliativos pediátricos como un modelo global de atención al niño con enfermedad que limita y/ o amenaza su vida así como la de su familia. Esta atención debe comenzar con el diagnóstico de la enfermedad, sin que esto implique un pronóstico de vida a corto plazo y está dirigida a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del niño y su familia. Los cuidados paliativos se implementan conjuntamente con los curativos con distinto grado de incidencia según el estado del niño y adquieren mayor relevancia en el manejo de síntomas que mejoren la calidad de vida y en los cuidados del proceso de morir. Incluyen el seguimiento integral del proceso de elaboración del duelo, no solo frente a la muerte sino hacia las secuelas y discapacidades resultantes. RN que hayan presentado infecciones connatales específicas Se consideran en este apartado: a. HIV b. Sífilis congénita c. VDRL positivo al nacimiento. d. Toxoplasmosis e. Citomegalovirus f. Herpes virus g. Se agrega la Sepsis Inespecífica confirmada dadas las implicancias operativas del seguimiento. Patología psiquiátrica severa y/o retardo mental Se consignará cuando interfiera con el cuidado del niño o con entorno no continente a criterio del técnico que clasifica el riesgo. Cuidador/a principal: Es la persona que está a cargo de cubrir las necesidades básicas del niño/a: comida, higiene, descanso, contacto afectivo). Consumidor/a de sustancias psicoactivas Se consignará cuando interfiera con el cuidado del niño o con entorno no continente a criterio del técnico que clasifica el riesgo.

15

Bernadá, M. et cols. Cuidados paliativos pediátricos .ArchPediatrUrug 2012; 83(3): 203-210

126

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Cuadro de Sustancias Psicoactivas: Psicodepresores: Alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, Opiáceos (Opio, heroína, morfina, codeína), Volátiles (disolventes, lacas, pinturas, pegamentos). Psicoestimulantes: Cocaína, anfetamina, catina, tabaco, cafeína, Éxtasis. Enteógenos: LSD, marihuana, hachís, ayahuasca.

Antecedentes legales Se refiere a intervención del Poder Judicial por problemas en la crianza de los hijos. Niño o recién Nacido Mal Controlado: RN mal controlado Se considera aquel que no cumpla con las controlconsultas programadas estipuladas por el Programa Nacional de Salud de la Niñez del MSP, a saber: • Primer control entre los 6 y 9 día de vida • Segundo control entre 20 y 23 día de vida Lactantes o niños mal controlados Se considera cuando presenta un control menos de lo estipulado por pautas del Programa Nacional de la Niñez del MSP: Lactantes de 1 mes a 6 meses: 1 control mensual hasta los 6 primeros meses de vida. Lactantes de 6 meses a 12 meses: 1 control bimensual a partir del 6 mes de vida. Niños de 12 meses a 24 meses: 1 control trimestral a partir de los 12meses de vida. Niños de 24 meses a 36 meses: 1 control cuatrimestral a partir de los 24 meses de vida. Pobreza extrema Se propone clasificar de acuerdo a la percepción del técnico que realiza el alta de acuerdo al concepto de Indigencia. Indigencia: Hogar con ingresos insuficientes para cubrir el costo de una canasta normativa de alimentos, que se consideran básicos para la adecuada nutrición de una persona en un mes. La clasificación en esta categoría será corroborada por profesionales de Trabajo Social.

127

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

ANEXO 5: Formulario de clasificación de riesgo al alta de la maternidad. Programa Aduana.

128

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 6: Descripción del EQUIPO DE ENLACE: Conformación del Equipo: Es necesario precisar que el equipo de enlace incluye al equipo asistencial del Servicio Neonatológico, pero tendrá una figura central con un rol articulador que es la que se describe a continuación: Formación: Licenciatura en enfermería. Jerarquía: Depende de la dirección del servicio donde se desempeña en el marco de Programa Aduana. Pertenece al componente hospitalario de Programa Aduana. Habilidades: Comunicacionales Negociación Trabajo en equipo Trabajo interdisciplinario Objetivos del equipo de enlace: Generales: Asegurar la continuidad asistencial Mejorar la articulación entre los servicios hospitalarios y con el primer nivel de atención Disminuir la morbilidad post alta. Específicos: Preservar la continuidad asistencial en cuanto a: 1. problemas biológicos inherentes a la enfermedad en sí. 2. problemas inherentes a los cuidados especiales que requiere en domicilio y/o a la terapéutica. 3. problemas de la esfera social, jurídica, cultural y de salud mental.

129

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Se propone que el equipo de enlace llegue a estos objetivos cumpliendo con las siguientes actividades: OBJETIVO ESPECÍFICO

ACTIVIDADES

1.

Problemas biológicos inherentes a la enfermedad en sí

a. Coordinar con equipo del primer nivel de atención la llegada del niño a la comunidad: b. Ubicar al equipo asistencial que recibirá al niño y al médico pediatra de cabecera c. Favorecer la comunicación entre el médico que otorga el alta y el médico que seguirá al niño en el primer nivel. d. Realizar coordinaciones previas al alta con el PNA para asegurar continuidad de cuidados: recursos materiales, recursos humanos capacitados, recursos familiares y comunitarios.

2.

Problemas relacionados con insumos/ cuidados/ terapéutica o seguimiento especializado

a. Estimar tipo y número de insumos necesarios, orientar a enfermería en el primer nivel de atención acerca de formularios y/o documentación necesaria para obtener dichos insumos. b. Asegurar la presencia de personal capacitado en cuidados especiales, concretar reuniones de capacitación si fuera necesario. c. Si requiere consulta en policlínica especializada, coordinar primera consulta y el traslado pertinente si fuera necesario. d. Instrucción e información adecuada y completa a los cuidadores del niño/a.

3.

Problema sociocultural, económico, jurídico y de salud mental de cuidadores.16

a. Articular con trabajo social hospitalario para que se realice la valoración de la situación familiar y conexión con el primer nivel. Deberá incluir valoración de riesgos y recursos a nivel familiar y comunitario en el PNA. b. Articular con equipo de salud mental para que realice valoración si fuera pertinente. c. Especificar a trabajo social las mínimas condiciones que requiere el niño en domicilio. d. Solicitar informe acerca de los progresos de la valoración y mantener al tanto al equipo médico. Concretar reunión si fuera necesario. e. Orientar sobre trámite de reconocimiento e identificación civil.

Todos los niños con condiciones de riesgo 1 deberán ser evaluados por el equipo de enlace para “preparar el alta”. En el caso del niño que requiere internación, la intervención del equipo de enlace iniciará una vez que el niño pase a un sector de mayor estabilidad.

16

Ver Procedimiento de caracterización asistencia, referencia y contrarreferencia de población neonatal con riesgo social.

130

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento de caracterización, asistencia, referencia y contrarreferencia de niños y niñas usuarios de ASSE con riesgo social.

131

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento de caracterización asistencia, referencia y contrarreferencia de niños y niñas usuarios de ASSE con riesgo social. 005/1214/001 1. Objetivo Este procedimiento se propone establecer criterios para definir las situaciones de riesgo social de niños recién nacidos y hasta los tres años usuarios de ASSE, y facilitar el curso a las prestaciones sociales disponibles que los mismos requieran para disminuir dichos riesgos y minimizar posibles daños a su crecimiento y desarrollo.

2. Alcance El alcance de estas acciones comprende a los equipos técnicos encargados de la atención de estos niños y sus familias en los distintos niveles de atención, específicamente a los profesionales de las áreas sociales y de salud mental: auxiliares y licenciadas/os en enfermería; trabajadores sociales; psicólogos, psicólogos de área, psiquiatras; médicos de familia, médicos rurales, pediatras. Se promueve que dichas acciones se realicen en el marco de la construcción de acuerdos entre todas las disciplinas involucradas en la atención a los niños y sus familias.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas Conceptualización de la noción de riesgo social: La concepción de riesgo proviene del campo de la epidemiología, desde la cual se considera como una probabilidad aumentada de que ocurra un daño. Se ha utilizado el concepto en el marco del Enfoque de Riesgo, en tanto una perspectiva adoptada para orientar la definición de las políticas públicas. Desde algunos de los desarrollos conceptuales más recientes de las ciencias sociales, y con fines operativos, se puede presentar como aquellas “recurrencias empíricas en las que es posible identificar situaciones de vulnerabilidad social ligadas a categorías de población definidas por diversos criterios (ciclo vital, nivel educativo, clase social, sexo, etcétera)”17. Para los autores mencionados, la nueva arquitectura de riesgos tiene relación con: la estructura de edades de la población; el acceso diferenciado de los grupos poblacionales a la riqueza, las oportunidades y prestaciones en general; los cambios ocurridos en la conformación de las familias; la concentración de la pobreza en la infancia, entre otras causas.

17

“Estructuras de riesgo y arquitectura de protección social en el Uruguay actual: crónica de un divorcio anunciado”. Fligueiras, F.; De Armas, G. et al, 2006.

133

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

La modificación de estas condiciones de riesgo tiene estrecha relación con la estructura de bienestar ofrecida desde el Estado a través de las políticas económicas y sociales, y la adecuación o no de las mismas a las necesidades cambiantes de las familias. Los denominados riesgos sociales y riesgos biológicos tienen con frecuencia una asociación íntima, de difícil desglose. A su vez es necesario establecer qué tipo de situación adversa se quiere evitar puesto que existen riesgos específicos según diversas patologías o problemas de salud. En este caso los indicadores establecidos se relacionan con posibles dificultades en el cuidado de los niños que pueden comprometer su desarrollo integral y en algunos casos su integridad. En el marco de los procedimientos del Reperfilamiento del PA se establece una discriminación entre las dimensiones biológica y social a efectos de definir con la mayor claridad posible las vías de acceso a las prestaciones correspondientes en cada caso. Siglas

i. JUNASA: Junta Nacional de Salud ii. PA: Programa Aduana iii. RN: Recién nacido iv. SGA: Sistema de Gestión Asistencial v. RPA: Referente Programa Aduana vi. PNA: Primer Nivel de Atención. vii. UCC: Uruguay Crece Contigo viii. INE: Instituto Nacional de Estadísticas

4. Responsabilidades a.

Componente Central Área de Niñez y Adolescencia de ASSE: i. Contribuir a la adecuada implementación del mecanismo de referencia y contra referencia en estas situaciones. Resolver posibles dificultades en el flujo de la información y/o en los sistemas de registro. ii. Promover en todo momento la calidad e integralidad de las intervenciones. iii. Recomendar la habilitación de tiempos y espacios de intercambio entre técnicos y equipos para una mejor e integrada respuesta asistencial.

b.

Componente Primer Nivel de Atención Equipos técnicos del Primer Nivel de Atención. Aportar la valoración técnica correspondiente, contribuyendo al seguimiento de los niños en situación de riesgo social mediante la realización de las acciones que se evalúen pertinentes, en forma planificada y conjunta con técnicos del área social y de la salud mental del sector salud y las redes que sea adecuado involucrar 18.

18

134

Estos acuerdos involucran a los profesionales de todos los niveles de atención que sea necesario incluir.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

c.

Componente Hospitalario i. Departamentos de Trabajo Social y Salud Mental del Segundo y Tercer Nivel de Atención: Aportar la valoración e intervención técnica correspondientes desde el Nivel Hospitalario, asegurando la contra referencia de la información pertinente, con criterios de confidencialidad y respeto a los derechos de los niños y las familias. Se privilegiará la perspectiva del Interés Superior del Niño establecida en la Ley 17.823 y en la Convención de Derechos del Niño y del Adolescente. ii. Programa Aduana, componente hospitalario: Recibir y consignar en el sistema informático SGA) la valoración del riesgo efectuada por las áreas de trabajo social y de salud mental de las maternidades y/o hospitales pediátricos.

5. Recursos a. Humanos Equipo Trabajo Social Equipo Salud Mental b. Materiales Acceso a instrumentos de registro (en papel y electrónicos) Disponibilidad de horas de vehículo

6. Descripción Descripción de los indicadores de riesgo consensuados. a. Al egreso desde la maternidad de todo RN de riesgo psico-social deberá emitirse un Resumen de Egreso (resumen de lo actuado por todo el equipo multidisciplinario en la hospitalización del recién nacido, definición del riesgo, necesidad de prestaciones especiales) conjuntamente con Formulario de Contrarreferencia para Programa Aduana en la Maternidad (Anexo 3). Dichos registros serán realizados por profesionales de Trabajo Social y Salud Mental en las áreas de su competencia. b. El resumen de egreso y el correspondiente formulario de contrarreferencia serán referidos a Referente de Programa Aduana (RPA) en la Maternidad. c. A partir de los indicadores consensuados (en base a los establecidos por JUNASA, y a los acuerdos efectuados a partir de los grupos de trabajo del Reperfilamiento de Programa Aduana en ASSE) se propone la siguiente operativización de riesgos sociales y las respectivas vías de atención (Ver definiciones de los mismos en Anexo 4):

135

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Indicadores de riesgo JUNASA

Indicadores de intervención de Trabajo Social

Embarazo no controlado, mal controlado o con captación tardía, con 4 o menos controles.

Embarazo no controlado o mal controlado.

Nivel hospitalario. Primer nivel de atención (PNA)

Patología psiquiátrica severa sin tratamiento y/o retardo mental de madre o cuidador.

Requiere valoración en todos los casos. Imprescindible articular con salud mental para valoración.

Nivel hospitalario si no existe evaluación previa. Se requiere de interconsulta con Salud Mental PNA.

Patología psiquiátrica severa en tratamiento.

Frágil o inexistente red familiar y social de apoyo Imprescindible articular con salud mental para valoración

Nivel hospitalario para valorar condiciones de crianza. PNA.

Madre o cuidador con consumo problemático de sustancias psicoactivas.

Frágil o inexistente red familiar y social de apoyo Imprescindible articular con salud mental para valoración

Nivel hospitalario para valorar condiciones de crianza. PNA.

Hermano fallecido antes del año o en la primera infancia

En las situaciones en que el fallecimiento no estuvo asociado a una patología que lo explique.

Nivel hospitalario. PNA

Madre y/o padre con antecedentes legales relacionados con la crianza de otro hijo.

Atender específicamente aquellos casos en que existió resolución judicial de desvínculo del/los niños de su familia de origen.

Violencia intrafamiliar

Situación de pobreza extrema (indigencia) (según criterio INE, ver Anexo 4) RN mal controlado (Según pauta MSP, ver Anexo 4)

Situación de violencia actual Dificultades en el acceso a la alimentación Situación crítica de vivienda Asociarlo a un indicador más de esta pauta

Responsable

Nivel hospitalario. PNA. Nivel hospitalario PNA: Equipos Referentes en Violencia RAP Nivel hospitalario orienta para acceso a las prestaciones. PNA paraseguimiento. Nivel hospitalario. PNA.

136

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Indicadores de riesgo JUNASA

Indicadores de intervención de Trabajo Social

Madre menor o igual a 17 años.

Atender específicamente historia personal de institucionalización e inestabilidad en los vínculos.

Responsable

Nivel hospitalario en el momento del nacimiento. PNA para seguimiento.

Asociarlo a al menos otro indicador de riesgo. Madre con primaria incompleta

Asociarlo a al menos otro indicador de riesgo.

Madre con desvínculo previo de otro(s) hijo(s).

Requiere valoración en todos los casos

Madre jefa de hogar sin redes de apoyo.

Madre en situación de calle

Requiere valoración en todos los casos Requiere valoración en todos los casos

PNA

Nivel hospitalario PNA Nivel hospitalario. PNA para seguimiento Nivel hospitalario.

Nota Metodológica: En todos los casos el Trabajador Social promoverá la articulación intersectorial , es decir, las coordinaciones, referencias y acuerdos de acción necesarios con otras instituciones relevantes para cumplir los derechos de las personas a quienes se atiende en los servicios de salud. Entre ellas son de primer orden las que tienen competencias en el cuidado de la mujer, la familia y la primera infancia (INAU, Poder Judicial, UCC, MIDES, BPS, otras que sean pertinentes según cada situación específica). Recomendación del Grupo Operativo: Desarrollar espacios de discusión interdisciplinaria en PNA y Nivel Hospitalario en torno a situaciones que así lo requieran. (ateneos interdisciplinarios, redes focales).

137

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7. Registros a.

Existe un formulario de contrarreferencia al primer nivel de atención y se explora su adaptación a todos los servicios.

b.

Se está trabajando en los mecanismos para asegurar que la información generada en el PNA llegue al nivel hospitalario en forma oportuna.

8. Referencias

9.

a.

Filgueiras, F.; De Armas, G. et al, 2006.: Estructuras de riesgo y arquitectura de protección social en el Uruguay actual: crónica de un divorcio anunciado.

b.

JUNASA: Metas Asistenciales 2013-2014.

c.

Programa Nacional de Salud de la Niñez, 2006.

Anexos

Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores Canavessi, MC. Acosta, R. Methol,F. Acevedo, L. Bruzzone, G. Albanez, C. Cabezas, S. Pastorino, R. Revisores Methol, M. Carrasco, D Fecha

REVISADO POR

APROBADO POR

Área Niñez y Adolescen- Gerencia cia/ ASSE cial/ASSE: Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Anexo 2: Modificaciones VERSIÓN 01

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FECHA 2014

MODIFICACIONES No aplica

Asisten-

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Anexo 3: Formulario de clasificación de riesgo . Programa Aduana.

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Anexo 4: Definición Operacional y Glosario de Riesgos de Programa Aduana.

Los recuadros resaltados en color gris en el Formulario de clasificación de riesgo al alta de la maternidad, Identifican a las características de riesgo que requieren la Visita Domiciliaria Integral incluyendo médico en un plazo menor que una semana (72hs). La VDI podrá requerirse en ese plazo en otras situaciones pero no necesariamente con médico.

Definición Operacional de Clasificación de Características de riesgo: En este apartado se realiza la descripción de cada una de las características consideradas de riesgo, incluyendo su definición y su operacionalización. Prematurez Define a los RN antes de las 37 Semanas de edad gestacional, se realiza una diferenciación operativa en aquellos menores de 32 semanas y 2000grs de Peso al Nacer dadas las implicancias para el seguimiento. Embarazo no controlado o mal controlado. Define embarazos con menos de 4 consultas programadas durante el seguimiento. RN con defectos o patologías congénitas mayores Refiere al compromiso de un sistema o aparato que puede comprometer la sobrevida a corto, mediano o largo plazo. Excluye defectos menores como: clinodactilia, pabellones de implantación baja, etc. En la tabla siguiente se mencionan patologías detectadas por la pesquisa neonatal (son defectos congénitos menores) y defectos congénitos mayores que se priorizan. Cardiopatías congénitas Anomalías del sistema nervioso central: anomalías encefálicas, mielomeningocele, encefalocele. Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas Anomalías cráneo-faciales: labio leporino y/o, paladar hendido, fisuras faciales. Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado. Malformaciones urogenitales: patología severa estructural renal y de vía urinaria, criptorquidia, sexo ambiguo. Patologías diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: Hipotiroidismo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrosis quística.

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Patología orgánica crónica y/o aguda compleja Enfermedad aguda compleja: aquella enfermedad que tienen un inicio y un fin claramente definidos, y es de corta duración (generalmente menos de tres meses). La complejidad será determinada por el nivel de cuidado que haya requerido en el tercer nivel de atención (cuidados intensivos/intermedios). Enfermedad crónica: aquella enfermedad de larga duración, cuyo fin o curación no puede preverse claramente o no ocurrirá nunca, pero que determine riesgo vital a corto o a largo plazo. Cuidados Paliativos Pediátricos19 La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define los cuidados paliativos pediátricos como un modelo global de atención al niño con enfermedad que limita y/ o amenaza su vida así como la de su familia. Esta atención debe comenzar con el diagnóstico de la enfermedad, sin que esto implique un pronóstico de vida a corto plazo y está dirigida a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del niño y su familia. Los cuidados paliativos se implementan conjuntamente con los curativos con distinto grado de incidencia según el estado del niño y adquieren mayor relevancia en el manejo de síntomas que mejoren la calidad de vida y en los cuidados del proceso de morir. Incluyen el seguimiento integral del proceso de elaboración del duelo, no solo frente a la muerte sino hacia las secuelas y discapacidades resultantes. RN que hayan presentado infecciones connatales específicas Se consideran en este apartado: HIV Sífilis congénita VDRL positivo al nacimiento. Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes virus Se agrega la Sepsis Inespecífica confirmada dadas las implicancias operativas del seguimiento. Patología psiquiátrica severa y/o retardo mental Se consignará cuando interfiera con el cuidado del niño o con entorno no continente a criterio del técnico que clasifica el riesgo. Cuidador/a principal: Es la persona que está a cargo de cubrir las necesidades básicas del niño/a: comida, higiene, descanso, contacto afectivo). Consumidor/a de sustancias psicoactivas Se consignará cuando interfiera con el cuidado del niño o con entorno no continente a criterio del técnico que clasifica el riesgo.

19 Bernadá, M. et cols. Cuidados paliativos pediátricos .ArchPediatrUrug 2012; 83(3): 203-210

141

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Cuadro de Sustancias Psicoactivas: Psicodepresores: Alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, Opiáceos (Opio, heroína, morfina, codeína), Volátiles (disolventes, lacas, pinturas, pegamentos). Psicoestimulantes: Cocaína, anfetamina, catina, tabaco, cafeína, Éxtasis. Enteógenos: LSD, marihuana, hachís, ayahuasca.

Antecedentes legales Se refiere a intervención del Poder Judicial por problemas en la crianza de los hijos. Niño o recién Nacido Mal Controlado: RN mal controlado Se considera aquel que no cumpla con las controlconsultas programadas estipuladas por el Programa Nacional de Salud de la Niñez del MSP, a saber: Primer control entre los 6 y 9 día de vida Segundo control entre 20 y 23 día de vida Lactantes o niños mal controlados Se considera cuando presenta un control menos de lo estipulado por pautas del Programa Nacional de la Niñez del MSP: Lactantes de 1 mes a 6 meses: 1 control mensual hasta los 6 primeros meses de vida. Lactantes de 6 meses a 12 meses: 1 control bimensual a partir del 6 mes de vida. Niños de 12 meses a 24 meses: 1 control trimestral a partir de los 12meses de vida. Niños de 24 meses a 36 meses: 1 control cuatrimestral a partir de los 24 meses de vida. Pobreza extrema Se propone clasificar de acuerdo a la percepción del técnico que realiza el alta de acuerdo al concepto de Indigencia. Indigencia: Hogar con ingresos insuficientes para cubrir el costo de una canasta normativa de alimentos, que se consideran básicos para la adecuada nutrición de una persona en un mes. La clasificación en esta categoría será corroborada por profesionales de Trabajo Social.

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Contrarreferencia de niños y niñas usuarios de ASSE entre los servicios hospitalarios y el primer nivel de atención.

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Contrarreferencia de niños y niñas usuarios de ASSE entre los servicios hospitalarios y el primer nivel de atención. 006/1214/001 1. Objetivo Contribuir a asegurar la continuidad asistencial de población objetivo de Programa Aduana en la red integrada de servicios de salud de la Administración de Servicios del Estado (ASSE).

2. Alcance El alcance del procedimiento es a nivel nacional, abarcando todas las coordinaciones de los egresos de todos los servicios hospitalarios de población de Programa Aduana con el Primer Nivel de Atención.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas a. Definiciones i. Población Objetivo del Programa Aduana: Niños y niñas menores de 3 años (hasta 36 meses cumplidos), sus adultos referentes y sus familias. ii. Servicio Hospitalario: Incluye internación pediátrica, policlínicas especializadas, laboratorio y emergencia. iii. Bitácora de entrevista de RPA: Es el instrumento que utiliza el RPA para tomar notas y relevar información para luego cargarlo al Sistema Informático (también suele llamarse cuaderno de campo). iv. Equipo Asistencial: A los efectos de este documento se entiende por equipo asistencial al grupo de funcionarios que se desempeñan en una unidad asistencial con el objetivo de brindar atención integral e integrada. Incluye medicina (en sus diferentes subdisciplinas), enfermería (profesional y auxiliar), trabajo social, psicología y todos los funcionarios vinculados. v. Equipo de Enlace: Ver Anexo 8. vi. Alta: Procedimiento administrativo-asistencial que operacionaliza el momento en que la responsabilidad de asistencia de un usuario pasa de un servicio a otro de la red integrada de servicios de salud. vii. Referencia20,21: constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un servicio de salud (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda),transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud y transmite la información 20 Vignolo, J. Vacarezza, M. Sosa, A. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Arch. Med. Interna 2011; XXXIII (1) 21 Caja Costarricense de Seguridad Social. Introducción a la gestión clínica para el primer nivel de atención. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social. 2003

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva. viii. Contrarreferencia22, 23: es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el servicio de salud al que fue referido el usuario una vez resuelto el problema de salud, devuelve la responsabilidad y la información del cuidado de salud del mismo (o el resultado de una prueba diagnóstica) al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento según sea necesario. ix. Plan de Alta: proceso que se inicia desde el ingreso del usuario al servicio de segundo y/o tercer nivel de atención y culmina con la contrarreferencia al primer nivel de atención. Tiene como fin asegurar la continuidad asistencial. Constituye un grupo de coordinaciones que forman una estrategia que permite la continuidad de cuidados integrales en la red asistencial como un solo servicio. • Lista de Chequeo de alta: Consiste en un instrumento desarrollado como “ayuda memoria” para el equipo asistencial que otorga el alta de un servicio de internación hospitalaria. La propuesta para éste procedimiento surge de la experiencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se considera que la planificación de las intervenciones en forma estructurada, adaptada a cada usuario (centrado en la persona), protege al niño y su familia y favorece la relación con el equipo asistencial, propone una alternativa asistencial pensando en la salud desde un punto de vista integral. b. Siglas i. ASSE: Administración de los Servicios de Salud del Estado. ii. PNA: Primer Nivel de Atención iii. CHPR: Centro Hospitalario Pereira Rossell: Hospital de referencia pediátrica a nivel nacional en la administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). Es un Servicio de Tercer Nivel de Atención. iv. SGA: Sistema de Gestión Asistencial. Sistema Informático que permite la gestión asistencial en ASSE. Se organiza por módulos: Programa Aduana, Emergencia, etc. v. SIPA: Sistema Informático de Programa Aduana. vi. SGA/Aduana: Módulo del SGA destinado a la gestión de información referente a Programa Aduana.

4. Responsabilidades a. Componente Central i. Supervisar y evaluar la implementación y aplicación de este procedimiento.

22 Vignolo, J. Vacarezza, M. Sosa, A. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Arch. Med. Interna 2011; XXXIII (1) 23 Caja Costarricense de Seguridad Social. Introducción a la gestión clínica para el primer nivel de atención. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social. 2003.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

b. Componente Hospitalario/Pediatría i. Equipo Asistencial i.1. Es responsable del proceso asistencial incluyendo las coordinaciones del Plan de Alta (planificación del alta): • Realizar resumen de egreso (Anexo 3) • Completar Clasificación de riesgo PA (Anexo 4) durante la internación. • Verificar la comprensión del proceso de atención del niño/a por la familia a través de “ayuda memoria” en la lista de chequeo (Anexo 5). La familia debe ser partícipe de las decisiones y coordinaciones, a los efectos de garantizar la comprensión de cada parte del proceso. i.2. Realizar referencia y contrarreferencia con los equipos de seguimiento en el PNA en coordinación con las redes integradas de servicios de salud (incluyendo Programa Aduana, Salud Mental y Trabajo Social) de manera de profundizar en el conocimiento de cada situación y mantener el vínculo con el equipo que refiere al usuario garantizando la continuidad asistencial. ii. Referente de Programa Aduana/Hospitalario. ii.1. Coordinar intervenciones con equipo asistencial hospitalario y servir de nexo con el equipo asistencial del primer nivel así con otros actores sociales intervinientes en la situación desde antes de la hospitalización. Esta función remite a las funciones de Equipo de Enlace (Ver Anexo 8). ii.2. Relevar periódicamente egresos pediátricos (emergencia e internación) • Recorrer diariamente los servicios de Internación Pediátrica cama por cama entrevistando a los referentes familiares que se encuentran acompañando a Población Objetivo del Programa Aduana durante la internación: • Solicitar: carne de control del niño, carne de vacunas, se verificará que se encuentren actualizados y vigentes. • Relevar “Formularios de Contrarreferencia de niños y niñas hasta 3 años de edad del Hospital al Primer Nivel de Atención” y los Resúmenes de Egreso de los niños de riesgo para cargar la información al Sistema Informático. • Escanear y enviar los documentos descritos en el paso anterior, vía correo electrónico institucional (ZIMBRA) a: − Referentes de Programa Aduana del Componente Descentralizado − Equipos asistenciales de ASSE que se haya contactado para continuar la atención luego del alta en el PNA24 teniendo en cuenta la confidencialidad de estos datos sensibles. ii.3. Ingresar en sistema informático de programa aduana (SIPA) todos los egresos de emergencia e internación pediátrica clasificados como de riesgo. ii.4. Actualizar la información en el Sistema Informático (SGA) recabada durante la entrevista realizada a los referentes familiares. ii.5. Ingresar al Sistema Informático niños que no se encuentren ingresados aun. (Ver Procedimiento de Ingreso). ii.6. Ingresar a SIPA de todos los cambios de sector y traslados externos que los usuarios presenten durante el periodo de internación y al alta. 24 Incluye, por ejemplo: equipo de Seguimiento de Alto Riesgo en el PNA (Región Metropolitana y Canelones Este) y Policlínica SAPREM (Servicio de Atención ambulatoria a Prematuros en CHPR y Hosp. Salto). Para que esto sea posible, deberán registrarse los datos de contacto (correo electrónico) en el Resumen de Egreso a los efectos de que el RPA les haga llegar ésta información.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

ii.7.

ii.8. ii.9.

Relevar diariamente Población Objetivo del Programa Aduana que se encuentran internados en los CTI (Centro de Tratamiento Intensivo) externos contratados, mediante el Censo del Centro Coordinador de ASSE. Actualizar los datos y los cambios de institución, sector o situación relevados en dicho Censo al Sistema Informático. Solicitar Resumen de la Internación y enviar vía correo electrónico institucional al Servicio de Salud de referencia de la familia.

iii. Centro Coordinador de Servicios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE): iii.1. Enviar copia del Censo diario de Servicios de Cuidados y Tratamientos Intensivos contratados por las Unidades Ejecutoras de ASSE, vía Correo Electrónico Institucional al Referente de Programa Aduana además de la dirección del servicio contratante. c.

Componente del Primer Nivel de Atención. i. Referentes de Programa Aduana de la Red de Atención Primaria (RAP) Nivel meso-gestión (cuando exista esta estructura): i.1. Recepcionar los formularios clasificados como de Riesgo enviados por el Referente de Programa Aduana/Hospitalario i.2. Archivar cada formulario en carpetas. i.3. Acusar de recibo al Referente de Programa Aduana/Hospitalario ii.

Referente de Programa Aduana en el PNA (nivel micro-gestión, equipos locales) ii.1. Acusar de recibo: Por vía correo electrónico institucional al Referente Programa Aduana hospitalario. ii.2. Archivar cada formulario en carpetas. ii.3. Comunicar y entregar copia impresa de Resumen de Egreso y Formulario de Clasificación de Riesgo al equipo asistencial de referencia del/a usuario/a.

5. Recursos a. Equipo de Salud. b. Referente de Programa Aduana a Nivel Hospitalario y del Primer Nivel de Atención (ver apartado Conformación de equipos referentes de Programa Aduana). c. Computadora con conexión al Módulo Aduana del Sistema de Gestión Asistencial (SGA/A) a nivel hospitalario y descentralizado. d. Guías de recursos territoriales.

6. Descripción a.

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Desde el ingreso y antes de otorgar el alta del servicio de Emergencia Pediátrica a Población Objetivo de Programa Aduana:

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i. El equipo Asistencial: i.1. Completará el diagnóstico, tratamiento y la clasificación del riesgo en la Historia Clínica de Emergencia. (existen riesgos que se pueden catalogar desde el ingreso otros serán mejor definidos al alta). i.2. Para la clasificación de riesgo bastará con que se marquen tres categorías (Anexo 5): • Controlado: Significa que tiene carne de control vigente que evidencia que la familia tiene un médico de referencia que permita garantizar el seguimiento al alta. • No Controlado: Significa que tiene carne de control, que evidencia que no se encuentra vigente pero tiene un médico de referencia que permita garantizar el seguimiento al alta. • Sin carné de Control: Esta categoría incluye población que no puede demostrar que posee médico de referencia. A los efectos de este documento se toma como válido que la familia refiera tener médico de referencia pero se marca como riesgo a los efectos de que Referentes del Programa Aduana puedan investigar en el Sistema Informático de Programa Aduana la existencia de esa información. ii. El Referente de PA Hospitalario: ii.1. Relevará periódicamente las HCEm de menores de cuatro años de vida clasificados cómo de Riesgo desde el servicio de emergencia. En servicios que cuenten con HCEm Electrónica se otorgará clave de acceso a Referentes de Programa (restringido a la visualización de datos). ii.2. Cargará en el Sistema Informático en Internaciones los datos de la HCEm. b.

Desde el ingreso y antes de otorgar el alta del servicio de Internación en Sala Pediátrica a Población Objetivo de Programa Aduana: i. El equipo Asistencial i.1. Articulará con Referente de Programa Aduana las coordinaciones requeridas para la resolución del problema de salud del niño o niña y su familia en la Red de Servicios de Salud de ASSE. Funciones de Enlace (ANEXO 8) i.2. Interconsultas a Especialistas pendientes. i.3. Estudios diagnósticos ambulatorios pendientes. i.4. Seguimientos Especializados: • Equipos de Seguimiento Ambulatorio de Alto Riesgo • Redes de Asistencia Social: Programas prioritarios (UCC, Cercanías, etc.), Redes de Violencia y Maltrato (SIPIAV). • Red de Equipos de Trabajo Social. • Red de Equipos de Salud Mental. Redactará el Resumen de Alta (Ver Registros) Completará el Formulario de Clasificación de Riesgo para Programa Aduana (Anexo 4). Verificará procedimiento a través de CheckList (Anexo 6) ii.

El equipo Referente de Programa Aduana. ii.1. Recorrida periódica de salas de internación: • Entrevista a familias:

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− Verificación de Identidad. − Verificación de datos de geolocalización: (dirección teléfonos donde residirá al egreso) − Promoción y verificación de Carné de control y vacunas. − Promoción y verificación de médico de referencia. − Promoción de salud. • Resúmenes de Egreso y Formularios de Clasificación de Riesgo. − Relevo − Carga en Sistema Informático (SIPA). − Envío de copias escaneadas vía correo electrónico a: o Referente de Programa Aduana Territorial y Departamental. o Equipos con quien se haya coordinado desde el equipo asistencial. • Relevo del Censo del Centro Coordinador de CTI de ASSE: − Relevo diario de datos de usuarios/as o Situación de Salud o Institución, sector o servicio donde se encuentra. − Ingreso al SIPA. − Solicitud de Resúmenes de Egreso para Contrarreferencia. c.

El Centro Coordinador de Servicios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE): i. Enviará copia del Censo diario de Servicios de Cuidados y Tratamientos Intensivos contratados por las Unidades Ejecutoras de ASSE, vía Correo Electrónico Institucional al Referente de Programa Aduana además de la dirección del servicio contratante.

7. Registros a. b. c. d. e. f. g. h.

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Historia Clínica Hospitalaria electrónica o papel Historia Clínica de Emergencia: electrónica o papel. Sistema Informático de Emergencia. Resumen de Alta. (Anexo 3) Identificación del Riesgo. ver Anexo 4 Sistema Informático de PA: SGA/Módulo Aduana. Bitácora de entrevista de RPA. Datos mínimos para registrar en el Sistema Informático Exclusivo para usuarios de Riesgo. Egreso de Internación y Emergencia Pediátrica. i. Identificación: Nombres, Apellidos, Número de Documento ii. Localización: Actualización de dirección/es, teléfono/s, correo electrónico, etc. iii. Fecha y hora de Ingreso y Egreso. iv. Diagnóstico(s)/Problema(s) de Salud.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

8. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores

Cavaleiro, M. Boulay, M. Pérez, W. Stoll, M. Carrasco, D. Moreira, F. Methol, F.

Revisores

REVISADO POR Área Niñez y Adolescencia/ ASSE Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

APROBADO POR Gerencia Asistencial / ASSE.

Fecha Anexo 2: Modificaciones

VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

01

2014

No aplica

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 3: Resumen de egreso tipo de sala pediátrica. HOJA DE ALTA RIESGO PROGRAMA ADUANA Nombre del centro de salud: __________________________________________________________ Nombre de niño:__________________________FN:___________CI:__________________________ Nombre de madre:__________________________________________________________________ Domicilio:_________________________________________________________________________ Teléfonos:_________________________________________________________________________ Fecha de Ingreso:______/______/______ Peso al ingreso:______g Fecha de Egreso:______/______/______Peso al alta:______g Motivo de ingreso:__________________________________________________________________ Antecedentes: __________________________________________________________________________________ Antecedentes: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Enfermedad actual:_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Examen Físico:_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Planteos diagnósticos al ingreso:_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Paraclinica relevante: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Interconsultas: Si No Especificar (nombre del profesional e intervención) _________________________________________________________________________________ Salud Mental______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Trabajador social___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Otros equipos_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Evolución: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Diagnostico al alta:__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Cuidados y Tratamiento al alta (médicos, enfermería, otros):_________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Coordinaciones con el Primer Nivel de Atención: Si No Especificar ( nombre del profesional, correo de contacto y coordinaciones)____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Salud Mental:_____________________________________________________________________ Trabajador social:__________________________________________________________________ Referente Programa Aduana:_________________________________________________________ Otros equipos:____________________________________________________________________ Nombre de Médico que otorga el alta: __________________________________________________ Servicio: _________________________________________________________________________ Correo electrónico institucional: ______________________________________________________

___________________________ Firma de Médico que otorga el alta

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 4: Formulario de clasificación de riesgo al alta del Hospital. Programa Aduana.

Los recuadros destacados en color gris constituyen criterios de seguimiento domiciliario especializado con médico.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 5: Clasificación de Riesgo para coordinaciones de egresos desde servicios de emergencia pediátrica.

Categorías de Riesgo para Seguimiento especial por Programa Aduana

Marcar

Presenta carné de control y está bien controlado e inmunizado. Tiene médico de referencia Presenta carné de control y está mal controlado o mal inmunizado. Tiene médico de referencia. No presenta carné de control.

Anexo 6: Lista de chequeo del Plan de Alta.

Coordinaciones al Alta

SI/NO

No Corresponde

¿Se entregó resumen de Historia Clínica? ¿Se coordinó o realizó paraclínica pendiente? ¿Se aseguró Fecha, Día y Hora para Especialista/s? ¿Se coordinó control post-alta con equipo de salud del Primer Nivel de Atención? ¿Se clasificó riesgo para Programa Aduana? ¿Se realizaron coordinaciones con otros programas del territorio? (UCC, ETAF, MIDES, INAU, CAIF, etc.) Comprensión del Alta por la familia. ¿Entendió la enfermedad del niño y cuáles son sus cuidados postalta? ¿Entendió las indicaciones médicas? ¿Comprendió cuando y quién le realizará control post-alta y seguimiento en el Primer Nivel de Atención? ¿Se lleva toda la medicación parar un tratamiento completo? ¿Se lleva Cédula de Identidad, Carné de Salud, Carné de Vacunas, Radiografías, otros? Estas preguntas no se deben realizar a las familias, constituyen una “ayuda memoria” para los técnicos.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 7: Descripción del EQUIPO DE ENLACE: Conformación del Equipo: Es necesario precisar que el equipo de enlace incluye al equipo asistencial de los servicios hospitalarios, pero tendrá una figura central con un rol articulador que es la que se describe a continuación: Formación: Licenciatura en enfermería. Jerarquía: Depende de la dirección del servicio donde se desempeña en el marco de Programa Aduana. Pertenece al componente hospitalario de Programa Aduana. Habilidades: Comunicacionales Negociación Trabajo en equipo Trabajo interdisciplinario Objetivos del equipo de enlace: Generales: −

Asegurar la continuidad asistencial.

−

Mejorar la articulación entre los servicios hospitalarios y con el primer nivel de atención.

−

Disminuir la morbilidad post alta.

Específicos: −

Preservar la continuidad asistencial en cuanto a: 1. problemas biológicos inherentes a la enfermedad en sí. 2. problemas inherentes a los cuidados especiales que requiere en domicilio y/o a la terapéutica. 3. problemas de la esfera social, jurídica, cultural y de salud mental.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Se propone que el equipo de enlace llegue a estos objetivos cumpliendo con las siguientes actividades: OBJETIVO ESPECÍFICO

ACTIVIDADES

A. Problemas biológicos inherentes a la enfermedad en sí

Coordinar con equipo del primer nivel de atención la llegada del niño a la comunidad: A. Ubicar al equipo asistencial que recibirá al niño y al médico pediatra de cabecera B. Favorecer la comunicación entre el médico que otorga el alta y el médico que seguirá al niño en el primer nivel. C. Realizar coordinaciones previas al alta con el PNA para asegurar continuidad de cuidados: recursos materiales, recursos humanos capacitados, recursos familiares y comunitarios.

B. Problemas relacionados con insumos/ cuidados/ terapéutica o seguimiento especializado

A. Estimar tipo y número de insumos necesarios, orientar a enfermería en el primer nivel de atención acerca de formularios y/o documentación necesaria para obtener dichos insumos. B. Asegurar la presencia de personal capacitado en cuidados especiales, concretar reuniones de capacitación si fuera necesario. C. Si requiere consulta en policlínica especializada, coordinar primera consulta y el traslado pertinente si fuera necesario. D. Instrucción e información adecuada y completa a los cuidadores del niño/a.

C. Problema sociocultural, económico, jurídico y de salud mental de cuidadores.25

A. Articular con trabajo social hospitalario para que se realice la valoración de la situación familiar y conexión con el primer nivel. Deberá incluir valoración de riesgos y recursos a nivel familiar y comunitario en el PNA. B. Articular con equipo de salud mental para que realice valoración si fuera pertinente. C. Especificar a trabajo social las mínimas condiciones que requiere el niño en domicilio. D. Solicitar informe acerca de los progresos de la valoración y mantener al tanto al equipo médico. Concretar reunión si fuera necesario. E. Orientar sobre trámite de reconocimiento e identificación civil.

Todos los niños con condiciones de riesgo 1 deberán ser evaluados por el equipo de enlace para “preparar el alta”.

25 Ver Procedimiento de caracterización asistencia, referencia y contrarreferencia de población objetivo del PA con riesgo social.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

1. Flujograma de Información de Contrarreferencia 1-a) desde Sala Pediátrica. 1-b) desde Emergencia Pediátrica.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento para garantizar la continuidad de la atención de salud ante la no concurrencia a consultas programadas de niños y niñas usuarios de ASSE.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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Procedimiento para garantizar la continuidad de la atención de salud ante la no concurrencia a consultas programadas de niños y niñas usuarios de ASSE. 007/1214/001 1. Objetivo Contribuir a garantizar el primer contacto y el seguimiento de la población de 0 a 3 años que no concurren a consultas programadas en salud según las pautas establecidas por el MSP.

2. Alcance Alcanza los equipos de salud del primer nivel de atención de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) que lleven a cabo consultas en salud a población entre 0 y 3 años.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas a.

Siglas i. ii. iii. iv.

b.

PA: Programa Aduana. ERPA: Equipo Referente Programa Aduana. Recién Nacido: Niño de 0 a 28 días. SIPA: Sistema Informático de Programa Aduana.

Definiciones: i. Recién Nacido Captado: Es el que recibe la 1era. consulta programada en salud antes de los 10 días de vida, o antes de los 7 días del alta. ii. Recién nacido no captado: Es el niño que no ha recibido su primera consulta programada en salud antes de los 10 días de vida o 7 días luego del alta hospitalaria. iii. CP y CCPP: Consulta Programada y Consultas Programadas, constituyen una herramienta del primer nivel de atención que permite detectar oportunamente posibles trastornos del crecimiento y desarrollo en la primera infancia. De aquí se desprende la importancia de ofrecer y garantizar esta prestación desde el sistema de salud en el marco de un enfoque de derechos.

4. Responsabilidades a.

Componente Central i. Supervisar el cumplimiento de este procedimiento a través de auditoría periódica del Sistema Informático del Programa Aduana (SIPA).

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

b.

Componente Hospitalario / Subcomponente neonatología i. Contrarreferencia de usuarios desde este nivel al PNA de acuerdo al Procedimiento pertinente.

c.

Componente Hospitalario / Subcomponente pediatría i. Contrarreferencia de usuarios desde este nivel al PNA de acuerdo al Procedimiento pertinente

d.

Componente Primer Nivel de Atención i. Equipo Referente de Programa Aduana: i.1. Cotejar consultas programadas realizadas con consultas programadas agendadas para la detección de no concurrencia. Esto se realizará a través de parte diario, agenda o del SIPA. i.2. Planificación, ejecución, evaluación y registro de contactos con la familia en domicilio (telefónico, visita, según corresponda). ii. Equipo Asistencial: ii.1. Realizar consultas programadas de acuerdo a buenas prácticas del sector salud, procurando la atención basada en evidencia, integral, integrada, longitudinal, con enfoque familiar y comunitario y culturalmente competente (Principios de la atención primaria/atención en el primer nivel de atención). ii.2. Participar en la planificación, ejecución, evaluación y/o registro de contactos con la familia en domicilio (telefónico, visita, según corresponda).

5. Descripción a.

Este procedimiento remite al de Visita Domiciliaria Integral en lo que hace a su marco metodológico. El no cumplimiento de las Consultas Programadas (CPs) deberá generar en el Equipo Asistencial y de Programa Aduana un espacio de planificación interdisciplinaria e interinstitucional. Con esta metodología se pretende conocer la situación de la familia guardando el principio de secreto profesional y de confidencialidad. Esta información podrá surgir de Historias Clínicas, redes comunitarias, programas de cercanía acompañando a la familia, centros de atención a la primera infancia, agentes comunitarios, entre otros. Se tendrá en cuenta qué cosas percibe la familia como dificultades, las necesidades de cuidados específicos de sus distintos integrantes y las herramientas o medios con los que se cuenta para asumir esas responsabilidades (acceso a los servicios de salud, alimentación, condiciones habitacionales y otros determinantes sociales de salud-enfermedad).

b.

A continuación se describirá el criterio para asegurar el acceso a las consultas programadas en salud como parte de esta planificación. Para ello se definirán 3 etapas vitales: i. Niño menor de 11 días (o 7 días post- alta) que no concurre a la 1era. consulta programada en salud. i.1. Ante la ausencia a la primer consulta programada (a los 8 días de nacido/a), el ERPA procurará establecer contacto telefónico con la familia. Si logra comunicarse se evalúa la situación y se agenda consulta programada al niño

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

i.2.

i.3.

dentro de las 24-48 hs. siguientes. Si no concurriera en esta fecha debe efectuarse la visita domiciliaria en un lapso no mayor a las 48 hs. (*ver procedimiento de Visita Domiciliaria Integral) durante la cual se re-agendará la consulta programada. Si el ERPA no consigue comunicarse con la familia en primera instancia, deberá implementarse la visita domiciliaria en un plazo máximo de más de 48 hs. Dicha visita será una oportunidad valiosa para valorar el estado del bebe, la madre y su entorno desde la empatía así como las razones que dificultan la llegada al servicio de salud. En ella se agendará una nueva CP en un tiempo no mayor a 48 hs. Esta CP deberá realizarse aunque falte documentación o indicaciones realizadas en alguna oportunidad, se dejará constancia de estas consideraciones en la HC y Carné del Niño. Si no se encuentra el domicilio o la familia, se contactará con vecinos, redes comunitarias y programas con anclaje territorial con el fin de ubicar a la familia del niño/a. Si de esta manera se logra saber su nuevo domicilio se comunicará al servicio de salud más cercano para que contacte a la familia.

ii. población entre 11 y 28 días que no concurren a consulta programada en salud de acuerdo a pauta del Ministerio de Salud Pública. ii.1. No importando la edad del niño, si no concurrió a ninguna consulta programada, la visita domiciliaria es obligatoria en un lapso no mayor a 48 hs de constatada la situación y agendar próxima consulta programada en un lapso no mayor a 48 hs. ii.2. Si el niño tiene entre 11 y 29 días el tiempo para re-agendar la consulta telefónicamente deberá ser como máximo de 48 hs. ii.3. Continua según b-i-i2 y i3 iii. población entre 29 días y 3 años que no concurren a consulta programada en salud de acuerdo a pauta del Programa de la Niñez, Ministerio de Salud Pública. iii.1. No importando la edad del niño, si no concurrió a ninguna consulta programada, la visita domiciliaria es obligatoria en un lapso no mayor a 48 hs de constatada la situación y agendar próxima consulta programada en un lapso no mayor a 48 hs. iii.2. El ERPA intentará establecer contacto telefónico con la familia. Si logra comunicarse se evalúa la situación y se re-agenda la consulta del niño. • Si tiene entre 1 y 6 meses la consulta debe ser re-agendada en un plazo máximo de una semana. • Si tiene entre 6 meses y 3 años la consulta debe ser re-agendada en un plazo máximo de un mes. iii.3. Si no concurre por 2ª. vez se realizará una nueva visita domiciliaria, teniendo en cuenta los plazos establecidos en b-i-i2 y i3 c.

En las visitas previstas en b: i. Se buscará facilitar la accesibilidad al servicio de salud y generar una estrategia de apoyo a las necesidades de la familia. ii. Las situaciones de no concurrencia a las CP se analizarán también en el marco de la valoración de los riesgos biológicos y sociales de la población, niñas y las familias; es decir, el equipo de salud ponderará cada caso según su singularidad y haciendo

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énfasis especialmente en el bienestar de aquellos. iii. Al momento de la visita y de acuerdo a la situación familiar, el ERPA integrará a un médico de familia, o pediatra, o trabajador social, o nutricionista, o psicólogo de área 26 para valorar la situación del niño y sus referentes adultos. iv. El equipo de salud llevará adelante todos los esfuerzos posibles para generar acuerdos con la familia; dentro de estos esfuerzos se incluye buscar apoyo en otros referentes sociales, del barrio o institucionales, que sean de confianza para la misma. Esto comprende a los programas que desarrollan la modalidad de acompañamiento de cercanía. d.

Cuando el equipo haya desarrollado todas las estrategias necesarias y a su alcance para la atención de salud del niño, sin haber logrado acuerdos con la familia y ante indicios de deterioro de la salud del mismo, se deberá proceder de la siguiente forma: i. Se redactará un informe en conjunto con Trabajo Social a la Dirección del Centro de Salud (o la jerarquía inmediata del servicio) acerca de las acciones llevadas adelante y la valoración del estado de salud del niño, a partir de los registros correspondientes. ii. Se evaluará en conjunto con la Dirección del Centro de Salud (o la jerarquía inmediata del servicio) y equipos vinculados al INAU (en caso resultar pertinente) la necesidad de elevar el informe al Juzgado Especializado de Familia o Juzgado de Paz. Este deberá incluir las fechas agendadas, comunicadas a las familias y no cumplidas. iii. Si se considera necesaria la intervención judicial, el INAU en conjunto con la Dirección del Centro de Salud (o la jerarquía inmediata del servicio) elevará el informe al Juzgado Especializado de Familia o Juzgado de Paz para establecer medidas de cuidado hacia el niño. iv. Se debe mantener contacto con el desarrollo de la situación desde el Servicio de Salud y RPA.

6. Registros a. Como concepto general, la población neonatal deberá obtener el alta de la maternidad con día y hora para la primera consulta en el centro de salud que le corresponda, lo que implica comunicar a dicho Centro la CP. De esta manera se permite acortar los tiempos de alerta ante la posible falta a un CP. b. El sistema informático de PA genera las consultas programadas en forma automática de acuerdo a la pauta del Ministerio de Salud Pública. En las situaciones en que este detecte la falta a consulta programada (por las Tarjetas de Seguimiento, parte diario/agenda, etc.) deberá registrarse en el Sistema Informático del Programa Aduana (SGA: Sistema de Gestión Asistencial) con fines de registro y para que el mismo genere una fecha de visita domiciliaria (4 días después). En esa fecha se podrá registrar fecha de visita domiciliaria, motivo de la misma (pre-codificado), resultado de la misma (pre-codificado). c. Se registrará en tarjeta de seguimiento PA “tarjeta verde”, la falta a consulta programada, los contactos telefónicos realizados así como las nuevas fechas agendadas (de consulta o de visita). 26 La lista no es taxativa; puede incluirse al técnico pertinente según la situación. Se recomienda que sea una dupla de técnicos de diferentes disciplinas y no más de dos los técnicos presentes en el domicilio.

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7. Referencias a. b. c. d. e.

Programa Niñez del Ministerio de Salud Pública. http://www.msp.gub.uy/programas/ciclos-de-vida/programa-nacional-de-salud-de-lani%C3%B1ez Manual práctico visita domiciliaria integral en salud. MSP. Visita domiciliaria integral para el desarrollo psicosocial de la infancia. Chile. http://www.crececontigo.gob.cl/wp-content/uploads/2010/01/Visita-DomiciliariaIntegral-para-el-Desarrollo-Biopsicosocial-de-la-Infancia-2009.pdf

8. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores Bruzzone, G. López, Castro, M. Romero, Bentaberry, M. Revisores

Lustemberg, C. Pirez, C.

REVISADO POR C. S.

APROBADO POR

Área Niñez y Adolescencia/ ASSE Grupo Operativo Reperfilamiento Programa Aduana.

Gerencia Asistencial / ASSE:

del de

Fecha Anexo 2: Modificaciones VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

001

12/2014

No aplica

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Seguimiento de Población de Alto Riesgo en el Primer Nivel de Atención.

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Seguimiento de Población de Alto Riesgo en el Primer Nivel de Atención. 008/1214/001 1. Objetivo Contribuir a garantizar el seguimiento de la población de programa Aduana caracterizada como de alto riesgo.

2. Alcance a. Nivel nacional b. Redes de Atención Primaria c. Comienza en las coordinaciones y articulaciones realizadas desde el Segundo y Tercer Nivel de Atención con el Primer Nivel de Atención de la Red Integrada de Servicios de Salud de la Administración de los Servicios de Salud del Estado. d. Culmina una vez que la situación de riesgo de la población ya no requiera esta prestación y continúe su seguimiento en los Efectores del Primer Nivel de Atención.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas a. RISS: Redes Integrales de Servicios de Salud. b. Referencia/Contrarreferencia: se toma el concepto en lugar de derivación, o derivación responsable. Consiste en un sistema de transferencia de información y responsabilidad de cuidados entre equipos de salud mediante procedimientos protocolizados que aseguren la continuidad asistencial. c. Referencia27, 28: constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un servicio de salud (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda),transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud y transmite la información de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva. d. Contrarreferencia29, 30: es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el servicio de salud al que fue referido el usuario una vez resuelto el problema de salud, devuelve la responsabilidad y la información del cuidado de salud del mismo (o el resultado de una prueba diagnóstica) al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento según sea necesario.

27 Vignolo, J. Vacarezza, M. Sosa, A. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Arch. Med. Interna 2011; XXXIII (1) 28 Caja Costarricense de Seguridad Social. Introducción a la gestión clínica para el primer nivel de atención. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social. 2003 29 Vignolo, J. Vacarezza, M. Sosa, A. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Arch. Med. Interna 2011; XXXIII (1) 30 Caja Costarricense de Seguridad Social. Introducción a la gestión clínica para el primer nivel de atención. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social. 2003

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e. Población de alto riesgo: para este procedimiento se refiere a niños y niñas con riesgo biológico que requieren un servicio especializado de seguimiento en domicilio que incluye la presencia de un médico. Se listan a continuación: • Bajo peso al nacer. • Prematuros de 32 semanas o menos. • Recién nacidos o niños que hayan requerido cuidados especiales y al alta mantengan alguna condición de riesgo a saber: − Oxígenodependientes − Apneas del prematuro en tratamiento − Patología quirúrgica compleja no resuelta − Trastornos neurológicos − Malformaciones congénitas mayores • Niños con Patología crónica compleja y/o Cuidados Paliativos. (ver anexo 4 formulario de riesgo)

4. Responsabilidades: a. Componente Central Supervisar el seguimiento de los niños de riesgo a nivel nacional mediante indicadores preestablecidos (ver Datos e Indicadores de monitoreo y evaluación) b. Componente Hospitalario Realizar la clasificación de riesgo según formulario de riesgo de Programa Aduana y las coordinaciones previas al alta necesarias para garantizar la continuidad asistencial según procedimientos de Contrarreferencia de población menor a 3 años entre los servicios hospitalarios y el PNA y Contrarreferencia al PNA de población neonatal de alto riesgo. c. Componente del Primer Nivel de Atención (PNA) ii.1. Equipo asistencial del PNA: se refiere a los integrantes de los equipos habituales del Primer Nivel de Atención que atiendan a población objetivo del Programa Aduana. Es responsable de la asistencia de primer contacto, continuada en el tiempo, integral e integrada en la red de servicios de salud de ASSE, con competencia cultural, enfoque familiar y comunitario (características de la Atención Primaria). Incluye consultas programadas y espontáneas, visitas y consultas domiciliarias, consultas urgentes, entrega de medicación, aplicación de vacunas, coordinación de estudios e interconsultas a especialistas, referencia-contrarreferencia con otros niveles de atención, actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades, entre otras. ii.2. Equipo Asistencial Especializado en Alto Riesgo: Es responsable de la captación y seguimiento de población objetivo del Programa con ciertas características de riesgo marcadas en color gris en el formulario de clasificación de riesgo (ver Anexo 4). Trabajará en coordinación y articulación permanente con los otros equipos asistenciales, Referentes de Programa Aduana y otras redes del territorio. Constituyen equipos de apoyo a los equipos asistenciales.

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5. Recursos a. Equipo Asistencial del PNA para población objetivo del Programa Aduana: no es exclusivo para esta población. i. ii. iii. iv. v. vi. vii.

Medicina (general, rural, familiar y comunitaria, pediatría, ginecología, otras) Enfermería (auxiliar y profesional) Trabajo Social Psicología Odontología Nutrición Otras

b. Equipo Asistencial Especializado en Alto Riesgo: Se propone como equipo de apoyo a los equipos del PNA, estará integrado por profesionales y técnicos con capacitación para el manejo de estas situaciones de riesgo, la conformación será la necesaria de acuerdo a la densidad y características de la población con dichas características de riesgo (Ver Anexo 3).

6. Descripción Seguimiento del Primer Nivel de Atención: Seguimiento de las situaciones familiares de acuerdo al riesgo (de acuerdo a criterios de Programa Aduana) Este procedimiento comienza una vez que el usuario y la familia se haya contrarreferenciado desde el Componente Hospitalario o desde equipos locales del PNA. El seguimiento podrá requerir diferentes prestaciones según necesidad31, las mismas deberán brindarse en manera integral y longitudinalmente por equipos especializados del Primer Nivel de Atención de ASSE articulados con otros no especializados y con otras instituciones del territorio. Las características de cada intervención las guiarán la propia complejidad de la situación familiar. Listaremos esquemáticamente intervenciones unidimensionales de forma de hacer comprensible las mismas pero se deberá tener en cuenta que éstas interactúan de distintas maneras generando intervenciones complejas: a.

Intervenciones en la RISS de ASSE: i. Equipo Asistencial especializado en Alto Riesgo i.1. Recepción de Contrarreferencia desde Tercer nivel vía correo institucional o a través de Referente de PA. (Ver procedimiento de contrarreferencia de población neonatal de alto riesgo) i.2. Planificación, ejecución y evaluación de Visita Domiciliaria Integral de acuerdo al Riesgo: Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria Integral. Por tratarse de riesgobiomédico la visita se realizará en menos de 72 horas, con médico. i.3. Procurará la entrega de materiales, insumos, fármacos requeridos para la atención de la patología, en la farmacia del Servicio de Salud más cercano al domicilio.

31 Procedimientos contrarreferencia de alto riesgo biológico.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

i.4. Deberá garantizarse el acceso a materiales por proveeduría de insumos así como de los fármacos y fórmulas alimentarias necesarios por medio del sistema de gestión de farmacias de ASSE. i.5. Coordinará prestaciones de acuerdo a las necesidades especiales de la población de riesgo, ver seguimiento de población de riesgo en el PNA. (anexo 5): Seguimiento por policlínicas especializadas, interconsultas y programas especiales como por ejemplo SERENAR32, SAPREM33, Trabajo Social, Salud Mental, otras. i.6. Coordinará con el equipo asistencial del PNA el seguimiento de los niños en situación de riesgo en cada caso garantizando la continuidad de las prestaciones requeridas. Se articularán en conjunto las prestaciones que puedan brindarse en los servicios del PNA: vacunaciones, trabajo social, consulta con especialistas, entrega de medicamentos, entre otras. ii. Equipo Asistencial del Primer Nivel de Atención. ii.1. Recepción de Contrarreferencia desde Tercer nivel vía correo institucional o a través de Referente de PA del servicio. ii.2. Coordinará con Equipo Asistencial especializado en Alto Riesgo el seguimiento del los niños en situación de riesgo en cada caso garantizando la continuidad de las prestaciones requeridas (acceso a materiales por proveeduría de insumos así como de los fármacos y fórmulas alimentarias necesarios por medio del sistema de gestión de farmacias de ASSE, interconsultas con especialistas o servicios especializados). ii.3. Captación y seguimiento del estado de salud (controles o consultas programadas): Prestaciones de población general de acuerdo a pauta del Ministerio de Salud Pública (MSP). b.

Intervenciones de otras instituciones (Convenio MSP-ASSE-INAU-MIDES-PlanCAIF-MIDESUCC-INDA-Intendencia): i. Servicios de salud departamentales (dependientes de las Intendencias Departamentales) ii. Equipos Territoriales de Atención Familiar (ETAF) del MIDES (Estrategia: Cercanías): • Participaran en el seguimiento de familias ingresadas al programa Cercanías, coordinando con los equipos asistenciales de los distintos niveles... • Recibirá contrarreferencias desde los equipos asistenciales coordinando con los equipos de Programa Aduana, Salud Mental y Trabajo Social. iii. Operadores Territoriales (Operadores y Supervisores) del Programa Uruguay Crece Contigo (UCC) de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP): • •

Participarán en el seguimiento de familias ingresadas al programa UCC, coordinando con los equipos asistenciales de los distintos niveles. Recibirán contrarreferencias desde los equipos asistenciales coordinando con los equipos de Programa Aduana, Salud Mental y Trabajo Social.

32 Servicio de Recién Nacidos de Alto Riesgo 33 Policlínica del Servicio de Asistencia a Prematuros

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iv. Centros de Atención a la Infancia y las Familia (CAIF) del Instituto del Niño, Niña y Adolescente del Uruguay (INAU) • ver Convenio v. Servicios de Orientación, Consulta y Articulación Territorial (SOCAT)del Ministerio de Desarrollo Social (MIDES): • ver Convenio vi. Con Organizaciones No Gubernamentales (ONGs), Red Nacional para la prevención y Tratamiento de Drogadicciones (RENADRO) y otras redes comunitarias. • Articulaciones pertinentes a cada red o institución vii. Referentes territoriales del Instituto del Niño y el Adolescente del Uruguay (INAU): • Referencia y contrarreferencia de situaciones de salud que competan a INAU. viii. Juzgados de Paz y Familia (Poder Judicial): • Articulaciones pertinentes.

7. Registros Es importante consignar que el objetivo principal de la estructura de Programa Aduana en componentes y contando con Referentes en cada efector y un sistema de información único, consiste en asegurar vías de comunicación institucionales así como un registro único de la información de la Población Objetivo del Programa que permita el monitoreo de la calidad de atención y contribuir a la continuidad asistencial en el marco de la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), a través del acceso a información confiable de la situación de salud de cada familia objetivo del Programa Aduana. a. Sistema Informático de Programa Aduana: Deberán consignarse las coordinaciones realizadas así como formas de contacto con referentes de las mismas. Además se deberá ingresar las visitas domiciliarias realizadas y los controles si se han hecho por el equipo de seguimiento especializado de riesgo. b. Correo Electrónico Institucional: EL Correo ZIMBRA de ASSE se utilizará para las comunicaciones formales entre equipos y técnicos y servirá como registro de las coordinaciones e insumo para el desarrollo de informes.

8. Referencias a. Convenio Interinstitucional MSP – ASSE – INAU – MIDES – PlanCAIF – MIDES – UCC – INDA Intendencias. http://www.plancaif.org.uy/wp-content/files_flutter/1255015314-20_1_!_11_Doc_File.pdf

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9. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores

REVISADO POR

Acosta, R. Leites, A. Bentaberry M. Medina, A.

Revisores

Carrasco, D. Moreira, F. Methol, F.

APROBADO POR

Área Niñez y Adolescencia/ ASSE

Gerencia cial/ASSE:

Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Fecha Anexo 2: Modificaciones

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VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

01

2014

No aplica

Asisten-

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Anexo 3: Definición Operacional y Glosario de Riesgos de Programa Aduana En este apartado se realiza la descripción de cada una de las características consideradas de riesgo, incluyendo su definición y su operacionalización. Prematurez Define a los RN antes de las 37 Semanas de edad gestacional, se realiza una diferenciación operativa en aquellos menores de 32 semanas y 2.000 grs de Peso al Nacer dadas las implicancias para el seguimiento. Embarazo no controlado o mal controlado. Define embarazos con menos de 4 consultas programadas durante el seguimiento. RN con defectos o patologías congénitas mayores Refiere al compromiso de un sistema o aparato que puede comprometer la sobrevida a corto, mediano o largo plazo. Excluye defectos menores como: clinodactilia, pabellones de implantación baja, etc. En la tabla siguientes se mencionan patologías detectadas por la pesquisa neonatal (son defectos congénitos menores) y defectos congénitos mayores que se priorizan.

1. Cardiopatías congénitas 2. Anomalías del sistema nervioso central: anomalías encefálicas, mielomeningocele, encefalocele. 3. Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas 4. Anomalías cráneo-faciales: labio leporino y/o, paladar hendido, fisuras faciales. 5. Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado. 6. Malformaciones urogenitales: patología severa estructural renal y de vía urinaria, criptorquidia, sexo ambiguo. 7. Patologías diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: Hipotiroidismo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrosis quística.

Patología orgánica crónica y/o aguda compleja Enfermedad aguda compleja: aquella enfermedad que tienen un inicio y un fin claramente definidos, y es de corta duración (generalmente menos de tres meses). La complejidad será determinada por el nivel de cuidado que haya requerido en el tercer nivel de atención (cuidados intensivos/intermedios). Enfermedad crónica: aquella enfermedad de larga duración, cuyo fin o curación no puede preverse claramente o no ocurrirá nunca, pero que determine riesgo vital a corto o a largo plazo.

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Cuidados Paliativos Pediátricos34 La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define los cuidados paliativos pediátricos como un modelo global de atención al niño con enfermedad que limita y/ o amenaza su vida así como la de su familia. Esta atención debe comenzar con el diagnóstico de la enfermedad, sin que esto implique un pronóstico de vida a corto plazo y está dirigida a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del niño y su familia. Los cuidados paliativos se implementan conjuntamente con los curativos con distinto grado de incidencia según el estado del niño y adquieren mayor relevancia en el manejo de síntomas que mejoren la calidad de vida y en los cuidados del proceso de morir. Incluyen el seguimiento integral del proceso de elaboración del duelo, no solo frente a la muerte sino hacia las secuelas y discapacidades resultantes. RN que hayan presentado infecciones connatales específicas Se consideran en este apartado: a. HIV b. Sífilis congénita c. VDRL positivo al nacimiento. d. Toxoplasmosis e. Citomegalovirus f. Herpes virus g. Se agrega la Sepsis Inespecífica confirmada dadas las implicancias operativas del seguimiento. Patología psiquiátrica severa y/o retardo mental: Se consignará cuando interfiera con el cuidado del niño o con entorno no continente a criterio del técnico que clasifica el riesgo. Cuidador/a principal: Es la persona que está a cargo de cubrir las necesidades básicas del niño/a: comida, higiene, descanso, contacto afectivo). Consumidor/a de sustancias psicoactivas: Se consignará cuando interfiera con el cuidado del niño o con entorno no continente a criterio del técnico que clasifica el riesgo.

34 Bernadá, M. et cols. Cuidados paliativos pediátricos .ArchPediatrUrug 2012; 83(3): 203-210

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Cuadro de Sustancias Psicoactivas: Psicodepresores: Alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, Opiáceos (Opio, heroína, morfina, codeína), Volátiles (disolventes, lacas, pinturas, pegamentos). Psicoestimulantes: Cocaína, anfetamina, catina, tabaco, cafeína, Éxtasis. Enteógenos: LSD, marihuana, hachís, ayahuasca.

Antecedentes legales: Se refiere a intervención del Poder Judicial por problemas en la crianza de los hijos. Niño o recién Nacido Mal Controlado: RN mal controlado: Se considera aquel que no cumpla con el control de consultas programadas estipuladas por el Programa Nacional de Salud de la Niñez del MSP, a saber: • Primer control entre los 6 y 9 día de vida • Segundo control entre 20 y 23 día de vida

Lactantes o niños mal controlados: Se considera cuando presenta un control menos de lo estipulado por pautas del Programa Nacional de la Niñez del MSP: Lactantes de 1 mes a 6 meses: 1 control mensual hasta los 6 primeros meses de vida. Lactantes de 6 meses a 12 meses: 1 control bimensual a partir del 6 mes de vida. Niños de 12 meses a 24 meses: 1 control trimestral a partir de los 12meses de vida. Niños de 24 meses a 36 meses: 1 control cuatrimestral a partir de los 24 meses de vida. Pobreza extrema: Se propone clasificar de acuerdo a la percepción del técnico que realiza el alta de acuerdo al concepto de Indigencia. Indigencia: Hogar con ingresos insuficientes para cubrir el costo de una canasta normativa de alimentos, que se consideran básicos para la adecuada nutrición de una persona en un mes. La clasificación en esta categoría será corroborada por profesionales de Trabajo Social.

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Anexo 4: Formulario de clasificación de riesgo al alta Programa Aduana.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Nota: Los recuadros resaltados en color gris en el Formulario de clasificación de riesgo al alta , identifican a las características de riesgo que requieren la Visita Domiciliaria Integral incluyendo médico en un plazo menor que una semana (72hs).Se listan a continuación: • Prematuros de32 semanas o menos. • Bajo peso al nacer • Recién nacidos o niños que hayan requerido cuidados especiales y al alta mantengan alguna condición de riesgo a saber: − − − − −

Oxígenodependientes Apneas del prematuro en tratamiento Patología quirúrgica compleja no resuelta Trastornos neurológicos Malformaciones congénitas mayores

• Niños con Patología crónica compleja y/o Cuidados Paliativos

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 5: Tabla de requisitos para la contrarreferencia de población infantil de riesgo al primer nivel de atención.

PERSONAL DISPONIBLE REQUISITOS PARA INSUMOS SEGUIMIENTO CATEGORIA PREVIOS AL SEGUIMIENTO NECESARIOS DOMICILIARIO ALTA DOMICILIARIO (ADEMÁS DEL RPA) RECIEN NACIDO CON NECESIDADES ESPECIALES EN DOMICILIO (RIESGO 1): Hijo de madre con uso problemátic o de drogas

Screening neonatal Coordinación con el PNA.

Puede requerir fórmula láctea Vitamina D

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

EQUIPO ASISTENCIAL EN EL PRIMER NIVEL

POLICLINICA ESPECIALIZADA

No requiere médico

Salud mental adultos

Neurología pediátrica/

Enfermería

Equipo de adicciones

SERENAR

Trabajo social

Cédula de Identidad.

Salud Mental

Planificación del Alta.

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Resumen de alta (ver Consenso de Adicciones de SUP) Pretérminos tardíos: mayores de 32 semanas

Screening neonatales. Coordinación con el PNA.

Pequeño para la edad gestacional

Cédula de Identidad. Planificación del Alta. Resumen de alta

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Puede requerir fórmula láctea Vitamina D

En la primer semana posterior al alta

No requiere médico

Médico /Pediatra referente

Enfermería

Neurología pediátrica SERENAR

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CATEGORIA

REQUISITOS PREVIOS AL ALTA

Pretérminos severos: de 32 semanas o menos

Screening neonatal Coordinación con el PNA.

o menores de 2000 g al nacer

Cédula de Identidad.

INSUMOS NECESARIOS

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

Referirse A Guía Nacional para Seguimiento del Recién Nacido de Muy Bajo Peso, MSP 2010

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

PERSONAL DISPONIBLE PARA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO (ADEMÁS DEL RPA)

EQUIPO ASISTENCIAL EN EL PRIMER NIVEL

Médico.

Pediatra

Enfermería

Puede requerir Salud mental, trabajo social,

POLICLINICA ESPECIALIZADA

Neurologia pediátrica/ SERENAR Policlínica de prematuros Oftalmología

Planificación del Alta.

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Resumen de alta

Neumología (BDP)

Referirse a Guía Nacional para Seguimiento del Recién Nacido de Muy Bajo Peso MSP 2010

Patología quirúrgica no resuelta (Ostomizado s, por ej.)

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del Alta.

Fórmula láctea término o pretérmino Vitamina D

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

Insumos necesarios según patología

Médico y Enfermería Enfermera especializada o capacitada

Medico/ Pediatra referente

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Policlínica de cirugía ORL en traqueostomiza -dos Gastroenterolog ía en ciertos casos

Resumen de alta

Hijo de madre adolescente

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del Alta.

Vitamina D Puede requerir formula

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

No requiere médico Enfermería Agente socioeducativo

Médico/Equipo de espacio adolescente

No

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Resumen de alta

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CATEGORIA

Oxígeno dependiente s

REQUISITOS PREVIOS AL ALTA

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del alta (coordinación de insumos, servicios, traslados)

INSUMOS NECESARIOS

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

Insumos y prestaciones necesarias para o2 dependiente , referirse a Guía Nacional Para Seguimiento de Recién Nacido De Muy Bajo Peso MSP 2010

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

Puede requerir fórmula

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

PERSONAL DISPONIBLE PARA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO (ADEMÁS DEL RPA)

EQUIPO ASISTENCIAL EN EL PRIMER NIVEL

POLICLINICA ESPECIALIZADA

Médico y

Pediatra/

Neumología

Enfermería

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Neurología pediátrica/ SERENAR/

No requiere médico

Médico/ Pediatra referente.

Neurología pediátrica/

Salud mental

Salud mental adultos.

SERENAR

Equipo de nutrición

Resumen de alta. Hijo de madre con patología siquiátrica

Screening neonatales. Coordinación con el PNA.

Vitamina D

Trabajo social

Cédula de Identidad. Planificación del alta (coordinación de insumos, servicios, traslados)

Referencia/Contrarreferncia directa entre equipos*

Resumen de alta.

Cardiopatías congénitas, complejas

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del alta (coordinación de insumos, servicios, traslados) Resumen de alta.

182

Vitamina D Fórmula específica (ej. Infatrini) Puede requerir Medicación especifica

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

Médico

Pediatra.

Enfermería Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Cardiología

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

CATEGORIA

Infecciones connatales específicas e inespecíficas

REQUISITOS PREVIOS AL ALTA

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del alta (coordinación de insumos, servicios, traslados)

INSUMOS NECESARIOS

Vitamina D Sífilis requiere control con VDRL en sangre durante el primer año de vida. Neurosífilis requiere además VDRL en LCR. (ver pauta)

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

PERSONAL DISPONIBLE PARA SEGUIMIENTO DOMICILIARIO (ADEMÁS DEL RPA)

EQUIPO ASISTENCIAL EN EL PRIMER NIVEL

No requiere médico

Médico/Pediatra referente.

Enfermería Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

POLICLINICA ESPECIALIZADA

Infectología Neurología Pediátrica (infecciones con compromiso neurológico)

Control oftalmológico para citomegalovirus y toxoplasmosis.

Resumen de alta. Riesgo jurídico, social, cultural

Screening neonatales. Coordinación con el PNA. Cédula de Identidad. Planificación del alta

Vitamina D, Puede requerir LM 13%

Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria ASSE

No requiere médico Enfermería

Referencia/Contrarreferencia directa entre equipos*

Trabajo social Equipo Psicosocial

Recomendacion es de Trabajo Social y Psicología Médica

Adaptado de Dras. Alicia Prieto y Andrea Ghione. Revisado por Prof. Dr. Daniel Borbonet. Desarrollado en el marco del Reperfilamiento de Programa Aduana para identificar prestaciones para cada riesgo desde las maternidades. * Referencia/contra-referencia directa: Se refiere a la comunicación continua y directa entre los equipos de la Red Asistencial Integrada de Salud. Esta estrategia contribuye a la continuidad asistencial y al desarrollo técnico continuo realizando un abordaje centrado en el paciente, evitando la fragmentación del sistema de salud.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Visita Domiciliaria Integral a niños y niñas usuarios de ASSE con una condición o factor de riesgo.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Visita Domiciliaria Integral a niños y niñas usuarios de ASSE con una condición o factor de riesgo. 009/1214/001 1. Objetivo Brindar la asistencia sanitaria oportuna, de calidad y segura a todos los niños de 0 a 3 años usuarios de ASSE con una condición o factor de riesgo35, junto a su familia y en su entorno, fortaleciendo el vínculo con el servicio de Salud.

2. Alcance El procedimiento comprende a todos los equipos de salud del primer nivel de atención del país. Comienza con la detección de factores de riesgo que requieran seguimiento especial en domicilio, incluye las coordinaciones y actividades necesarias, culmina con la evaluación y registro de la intervención en el sistema informático.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas a.

Definiciones i. Referencia: constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un servicio de salud (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva. ii. Contrarreferencia: es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el servicio de salud al que fue referido el usuario una vez resuelto el problema de salud, devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una prueba diagnóstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento necesario. iii. Recién Nacido: Niño de 0 a 28 días de edad. iv. Recién Nacido Captado: Es el que recibe la 1era. consulta programada en salud antes de los 10 días de vida, o antes de los 7 días del alta. v. Recién nacido no captado: Es el niño que no ha recibido su primer control de salud antes de los de los 10 días de vida o 7 días posteriores al alta. vi. La Visita domiciliaria integral (VDI) se ha definido como el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se prestan en el domicilio a las personas. Puede concebirse como “...una herramienta fundamental para el abordaje familiar. Representa el encuentro con las personas en el mismo ámbito en donde transcurre su vida cotidiana... Es una herramienta que contribuye a mejorar y ampliar la información sobre los aspectos del entorno cotidiano que inciden en la salud de todos y cada uno de los miembros del grupo. Al mismo tiempo es un escenario complementario al del sector salud (consultorio), en el que es posible realizar acciones en salud dirigidas a la pre-

35 Listado de condiciones o factores de riesgo (Anexo 3)

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

vención primaria (educación y promoción de salud), secundaria (detección y tratamiento oportunos) y terciaria (rehabilitación).” (Canetti y Da Luz, 2003). vii. Responsabilidad territorial: Significa la responsabilidad de entrega de prestaciones de un Servicio de Salud a la población de un área geográficamente delimitada. En ésta área es donde el servicio desarrolla sus actividades extra-consultorio: trabajo comunitario, trabajo con familias en territorio, trabajo interinstitucional territorial, etc. b.

Siglas i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix.

ANA- Área Niñez y Adolescencia VDI- Visita Domiciliaria Integral JUNASA- Junta Nacional de Salud RN- Recién nacido/a PNA- Primer Nivel de Atención PA- Programa Aduana NBI- Necesidades básicas insatisfechas OMS- Organización Mundial de la Salud UNICEF- Fondo de Naciones Unidas para la Infancia

4. Responsabilidades a. Componente Central (Referente Nacional / Área Niñez y Adolescencia) i. Evaluación, monitoreo y seguimiento del desarrollo del procedimiento a nivel nacional, así como el acceso a recursos necesarios en coordinación con la Dirección de Red de Atención Primaria (RAP) Departamental. ii. Desarrollar actualizaciones de éste procedimiento. iii. Realizar y difundir informes de gestión del nivel descentralizado con la RAP Departamental y los equipos responsables del seguimiento en el Primer Nivel de Atención (PNA) b. Componente Hospitalario i. Realizar la contrarreferencia al PNA de acuerdo al procedimiento correspondiente. c. Componente Primer Nivel de Atención ii. Referente de Programa Aduana de RAP Departamental: ii.1. Supervisión y contralor de los recursos necesarios para el cumplimiento del presente procedimiento a nivel local. ii.2. Realizar y difundir informes de seguimiento del PA hacia el Componente Central y a los Referentes de Programa Aduana (RPA) del PNA. iii. Equipo de Programa Aduana a nivel territorial: iii.1.Programar, planificar, implementar y evaluar Visitas Domiciliares Integrales en su área de responsabilidad*.

*

Ver definiciones.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

5. Recursos a. Materiales Balanza, tallímetro, termómetro, estetoscopio, esfingomanómetro con manguitos para niños, cinta métrica, reloj, instrumentos de registro (historia clínica, Formulario para registro de la VDI), vehículo, Guía de recursos de la zona. Papel “sanita”, alcohol en gel, material blanco (gasas y apósitos estériles), alcohol. Teléfono Celular con saldo mensual y mantenimiento o reposición asegurados por ASSE. Material educativo impreso. Horas de vehículo. b. Recursos Humanos i. Técnicos que conforman el equipo de Programa Aduana, con capacitación específica para la tarea a desarrollar. ii. Técnicos y/o profesionales requeridos de acuerdo al riesgo y/o los objetivos. iii. Conductor para el vehículo.

6. Descripción a. Nivel Hospitalario i. Para realizar la correcta contrarreferencia deberá incluir: i.1. Identificación del usuario o la usuaria. i.2. Clasificación por riesgo i.3. Georreferencia al servicio del PNA donde desea atender la familia al RN y al que tenga responsabilidad territorial* en la zona de su domicilio. i.4. En el caso de los RN de riesgo se realizará la contrarreferencia a través del Sistema Informático de Programa Aduana. (VerProced. contrarreferencia de alto riesgo).Este procedimiento es válido para todas las entrevistas domiciliarias de Programa Aduana y de Primer Nivel de Atención en general. b. Primer Nivel de Atención i. Equipo de Programa Aduana en territorio. i.1. Identificación de usuario a visitar: • Un integrante del equipo de salud del PNA identifica a los niños de 0 a 3 años usuarios de ASSE con una condición o factor de riesgo a través de los registros de PA (tarjeta verde, correo electrónico institucional y/o sistema informático). La información puede recibirse desde el Nivel Hospitalario de Programa Aduana, por referencia desde otros equipos del PNA, equipos psico-sociales y/o equipos educativos presentes en el territorio de responsabilidad. Este funcionario informará la situación al RPA del Servicio Asistencial. i.2. La Visita Domiciliaria Integral (VDI) consta de las siguientes fases: planificación, ejecución, evaluación y registro. Durante la fase de planificación se definirá la forma de ejecución. • Planificación: − Evaluar la pertinencia de la VDI a éste usuario en particular. − Reunir toda la información disponible del grupo familiar a partir de diversas fuentes: historia clínica, equipo de salud, referentes y agentes comunitarios,

189

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

•

•

190

entre otros. Redefinir el riesgo si fuera necesario. Ubica geográficamente la vivienda y realiza la coordinación del vehículo. − Recursos Humanos: Definir no menos de 2 integrantes del equipo de salud para ejecutar la VDI. Los técnicos o profesionales responsables de llevarla a cabo se definirán a partir de las condiciones o factores de riesgos detectados y teniendo en cuenta la disponibilidad del Servicio Asistencial de ASSE. Es importante considerar la posibilidad de incluir referentes de otras instituciones que sean relevantes para la familia (Centros de cuidados de Primera Infancia, equipos de cercanías, agentes comunitarios en salud, etc.). Cabe señalar que dentro de las competencias necesarias para llevar a cabo la visita se destaca: empatía, habilidades para la entrevista y comunicacionales, capacidad de observación y escucha, trabajo en equipo y conocimiento de los recursos comunitarios, entre otros. Momento de realización de la VDI: − Deberá efectuarse de acuerdo a la condición o factor de riesgo identificado por el equipo de Programa Aduana, en un período comprendido entre 2 y 7 días (de la detección del riesgo), siendo priorizadas aquellas que presenten riesgo vital mediato o una sumatoria de factores de riesgo asociados (en caso de valorar riesgo vital inmediato corresponde la referencia a un segundo o tercer nivel asistencial). − Las herramientas metodológicas fundamentales en la visita son: el proceso de atención de enfermería, la educación para la salud, los sistemas de información y registros médicos. Es preciso resaltar que el recurso humano capacitado para estas actividades es un/a enfermera/o profesional por lo que se recomienda desde el Reperfilamiento de PA su existencia en los equipos. En los equipos en los que no se cuente con el recurso se optimizarán los recursos existentes pero se propendrá a contar con éstos. − El propósito de la VDI es brindar atención y evaluar al grupo familiar como unidad de cuidado. De acuerdo a éste deberán formularse los objetivos de cada VDI en particular. − Los objetivos de la intervención se establecerán de acuerdo al riesgo redefinido por el equipo de PA y a la información recabada sobre la familia. Los mismos deberán poseer la suficiente flexibilidad que permita considerar los emergentes de la propia visita. Ejecución: − El equipo establecerá contacto con la familia, acordando día y horario para realizar la visita; reuniendo los recursos materiales necesarios. − Desde el primer contacto, el equipo de salud procurará establecer un vínculo de confianza y respeto, fomentando la participación y el involucramiento del núcleo familiar. El funcionario encargado del primer contacto debe presentarse e informar el motivo de la visita, haciendo énfasis en la confidencialidad. − Durante el desarrollo se recoge la información familiar necesaria, que incluye la evaluación del RN, la madre, la familia y el entorno. − La duración estimada de intervención es de 35-40 minutos, según los objetivos planteados o las circunstancias.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

−

Frecuentemente en un primer encuentro no se logra recabar toda la información necesaria. De acuerdo al principio de atención primaria de la atención longitudinal (sostenida en el tiempo) esta dificultad se podrá saldar en nuevas instancias, pero en el primer contacto es importante priorizar algunos aspectos: Aspectos a valorar en los RN: • • • • • • • • • •

Vínculo recién nacido-madre-padre o figura de apoyo (apego). La adaptación de la madre y el niño al hogar y al ambiente familiar. Lactancia materna. La alimentación. Prácticas en relación a higiene y aseo (cuidado del cordón umbilical, vestimenta, baño, eritema de pañal). Pautas de sueño seguro. Espacio donde descansará el niño/a. Control en salud. Temperatura ambiente adecuada. Signos de peligro ante los cuales consultar (No toma el pecho o bebe mal, inadecuado descanso, cianosis, dificultad para respirar, diarrea, fiebre o hipotermia, vómitos, ictericia, supuración a nivel umbilical, pústulas en la piel).

Aspectos a valorar en la madre: • Características del embarazo y parto (Nº de controles del embarazo, vía de parto, etc.). • Características del puerperio: loquios, involución uterina, mamas. • Amamantamiento. • Condiciones psicosociales y emocionales de la mujer posterior al parto (sobrecarga de trabajo doméstico, tristeza, llanto fácil, angustia). • Factores protectores como sostén familiar, cuidados del RN. • Nutrición. • Recursos familiares y redes de apoyo. • Adherencia al control en el servicio de Salud. Aspectos a valorar en el núcleo familiar: • Estructura, características sociodemográficas, composición (edades, sexo, parentesco, nivel socioeconómico, nivel de instrucción, ocupación). Se sugiere realizar familiograma. • Etapa del ciclo vital familiar. • Planificación Familiar. • Redes de apoyo familiares y sociales, utilización de recursos comunitarios. • Recursos, barreras y limitaciones para el cuidado de la salud. • Ambiente libre de humo de tabaco, drogas, alcohol o detección de 191

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

sintomatología depresiva. • Información sobre: el desarrollo y pautas de estimulación temprana, signos de peligro ante los cuales consultar y prevención de accidentes. • Características psicosociales: salud mental del grupo familiar, comunicación, mecanismos de afrontamiento y capacidad de adaptación. • Creencias culturales y religiosas. Aspectos a valorar en la vivienda y el entorno: • Características de la vivienda (saneamiento, agua potable, electricidad, materiales de construcción, manejo de residuos, identificación de NBI, existencia de hacinamiento, colecho). Condiciones de higiene. • Existencia de basurales. • Servicios de atención a la primera infancia. • Organizaciones barriales y comunitarias (iglesias, clubes sociales). • Servicios de salud. • Transporte y acceso barrial. •

•

Fase de cierre − Se evaluarán las actividades realizadas, el logro de los objetivos propuestos, reforzando los aspectos positivos y se pactarán acuerdos con el grupo familiar sobre intervenciones posteriores. − Se coordinará fecha para el control en salud del niño, la madre y otros integrantes de la familia; así como también con los recursos existentes a nivel local, llevándose a cabo las coordinaciones con otros integrantes del equipo de salud que sean necesarios. Registro − El equipo que realiza la visita registrará la misma en Formulario correspondiente para la VDI.

7. Registros a. Formulario de captación y seguimiento de Programa Aduana (Tarjeta Verde): es la ficha registro de control de niños. El equipo responsable de la VDI registrará fecha, motivo y resultado de la misma. b. Sistema Informático de Programa Aduana: Sistema de Gestión Asistencial. El referente de PA registrará fecha, motivo y resultado de la VDI en el sistema informático. c. Formulario de VDI: Se propone que equipo responsable de la ejecución de la VDI registrará la misma en un formulario para tal fin, el cual se adjuntará a la Historia Clínica (si no existe se abrirá una para el/la usuario/a) (Anexo 5). d. Registro de seguimiento de acuerdos e intervenciones: Deberá registrarse en Hoja de Evolución (la que utilice el servicio para las historias clínicas) y adjuntarse al formulario de VDI. Se registrará seguimiento de cada problema detectado en la primer Visita Domiciliaria Integral, conjugándolos con datos de la historia clínica individual y familiar. Deberá contar con los siguientes datos mínimos: 1) fecha de intervención, 2) cumplimiento de los acuer-

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

dos generados y 3) Aparición de nuevos problemas emergentes que requieran intervención por el equipo y 4) fecha de nuevos contactos de seguimiento (en consultorio o en domicilio)

8. Referencias a.

Ministerio de Salud Pública, MIDES, Espacio Interdisciplinario UDELAR, “Manual Práctico Visita Domiciliaria Integral en Salud”. Montevideo. Octubre 2012.

b.

Frías Osuna, A. “Enfermería Comunitaria”.2da. Ed.MASSON. Barcelona. 2001

c.

Burroughs, A., Leifer G. “Enfermería Materno Infantil.” Ed. McGraw-Hill Interamericana. Healthcaregroup. 8va. Edición.

d.

Ramos Calero, Enrique. 2000. Enfermería Comunitaria: Métodos y Técnicas. España: Ediciones Difusión Avances de Enfermería (DAE)

e.

GoldenbergSilberstein D. 1997. La familia, un paciente olvidado. Revista Rol de Enfermería. Barcelona. No. 223, Pág. 25.

9. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores

Castro,M. López, C. Cantirán, A. Acosta, C. Olinisky, M. Tejera, M

Revisores

REVISADO POR

APROBADO POR

Área Niñez y Adolescencia/ ASSE

Gerencia cial/ASSE:

Asisten-

Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Fecha Anexo 2: Modificaciones VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

01

Diciembre 2014

No aplica

193

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 3: Condiciones de riesgo para Programa Aduana. Riesgo Biológico • • • • •

• • • •

Prematurez menor a 32 semanas de EG. Bajo peso al nacer. Muy bajo peso al nacer. Patología que requirió cuidados intensivos. RN que hayan requerido cuidados especiales y que al alta mantengan algún factor de riesgo, a saber: − Oxigeno dependiente. − Apneas del prematuro en tratamiento. − Trastornos neurológico. − Malformaciones congénitas mayores. − Patología quirúrgicas complejas o no resuelta − Síndromes hipóxico isquémicos − Trastornos endócrinos en tratamiento Patologías diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: hipotiroidismo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrosis quística, hipoacusia congénita. Lactante o niños con defectos o patologías congénitas mayores. Niños con patología orgánica crónica y/o aguda compleja (incluyendo cuidados paliativos). RN que hayan presentado infecciones connatales específicas.

Riesgo Psicosocial • • • • • • • • • • • •

194

Embarazo no controlado o mal controlado con 4 o menos controles. Madre menor o igual a 17 años. Patología psiquiátrica severa y/o retardo mental de madre o cuidador. Madre o cuidador consumidor de sustancias psicoactivas. Madre con primaria incompleta. Madre y/o padre con antecedentes legales relacionados con la crianza de otro hijo y/o violencia intrafamiliar. RN o niño huérfano o con abandono materno. RN mal controlado /Niño mal controlado. RN mal controlado /Niño mal controlado. Pobreza extrema. Hermano Fallecido antes del año. Otros según criterios del equipo de salud, especificar.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 4: Formulario de VDI (MSP)

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexo 5: Formulario de Registro de Visita Domiciliaria Integral de Programa Aduana ASSE.

REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL Programa Aduana Fecha visita: / / Centro : Dirección : Teléfonos: Zona: Urbana __________________ Suburbana_____________________Rural____________________ Responsable/s de la visita/ Profesión : MOTIVO DE VISITA FACTORES RIESGO FALTO CONTROL MOTIVACIÓN POST INTERNACIÓN VIVIENDA Material Energía Eléctrica

No □ Si □ En el Hogar □

Fuera del Hogar □

Agua Potable Eliminación de Excretas Hacinamiento

No □ Si □

Higiene IDENTIFICACIÒN DEL NIÑO/A Nombre: Fecha de nacimiento:

Ci :

DATOS DE LA VISITA ¿Se concretó la visita? SI ____ NO ____ Si la respuesta es NO, señale el motivo por el cuál no se concreta la visita: ____ Domicilio no corresponde ____ No hay nadie en la vivienda ____ No acepta la visita ____ Otro motivo __________________________________________________________

198

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR MADRE Nombre y apellido : CI: Edad: Instrucción: Trabaja : Convive: Observaciones

PADRE

HERMANOS Nombre

Edad

OTROS INTEGRANTES Vínculo con RN/Lactante

VALORACION

Escolarizado

Edad

RECIÉN NACIDO

Fecha último control en salud

Convive

Observaciones

Observaciones

LACTANTE

OBSERVACIONES

Aspecto general Reactivo Coloración Higiene de cordón, periné Alimentación Lactancia exclusiva (observar técnica) Fórmula Leche de vaca Inclusión de sólidos Peso / Talla Sueño seguro Abrigo adecuado Fuman en el hogar

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

VALORACION

RECIÉN NACIDO

LACTANTE

OBSERVACIONES

Duerme boca arriba Calmetizado (BCG) Apego Contacto visual madreRN Actitud de afecto

VALORACIÓN PUERPERAL Aspecto general Coloración de piel y mucosas Mamas Loquios Episiotomía y/o cicatriz de cesárea Control post parto Planificación familiar Estado de ánimo Observaciones

Problemas Priorizados

Acuerdos

Referencias: 1. Manual de Visita Domiciliaria Integral, MSP. 2. Registros de VD del Programa Seguimiento de Alto Riesgo Metropolitano (Dr. A. Medina y Dra. M. Pirez). 3. Registro de visita domiciliaria, Servicios de Atención a la Salud, Intendencia de Montevideo (IM). 4. Registro de visita domiciliaria, Red de Atención Primaria Metropolitana. 5. Registro de visita domiciliaria, Unidad Docente Asistencial Policlínica Los Ángeles, IM.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento de valoración y asistencia a niños y niñas usuarios de ASSE con sospecha de maltrato y o abuso sexual.

201

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento de valoración y asistencia a niños y niñas usuarios de ASSE con sospecha de maltrato y o abuso sexual. 010/1214/001 1. Objetivo Pautar las acciones esperadas para la adecuada detección, valoración, asistencia y referencia de los niños y niñas usuarios de ASSE que viven situaciones de maltrato y/o abuso sexual en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atención.36

2. Alcance Todos los técnicos involucrados en la atención a la infancia en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de las redes integradas de Servicios de Salud, incluyendo todas las disciplinas que eventualmente puedan ser convocadas.

3. Definiciones, abreviaturas y siglas a.

Definiciones Es preciso consignar en primer lugar que el maltrato es un problema de salud que por ende es una responsabilidad y oportunidad para el personal de salud, ejercer su competencia, realizando tareas de seguimiento longitudinal e integral. i.

ii. iii.

iv.

v.

Maltrato infantil (MTI): toda acción u omisión, no accidental y continuada en el tiempo, por parte de padres o cuidadores, que compromete la satisfacción de las necesidades básicas, físicas, sociales o emocionales del niño, niña o adolescente. Maltrato Emocional: cualquier actitud que provoque en el niño sentimientos de descalificación o humillación. Maltrato por abandono u omisión: falta de protección del niño ante eventuales riesgos y falta de atención de sus necesidades básicas cuando los padres o cuidadores están en condiciones de atenderlas. Maltrato Físico: cualquier acción intencional producida por parte de los padres o persona encargada del cuidado del niño, niña o adolescente que cause daños físicos como pellizcos, quemaduras, golpes, fracturas, etc. Abuso sexual no comercial: todo acto en el que una persona, en relación de poder

36 Se toma la figura del técnico de salud del primer nivel de atención en el entendido que es desde allí que se puede y debe desarrollar el seguimiento longitudinal e integral de las situaciones descriptas. Los niveles segundo y tercero de atención tienen un rol determinante en el diagnóstico y la atención en las situaciones de mayor complejidad y/o gravedad. El mismo es descripto en este mismo protocolo.

203

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

(entendido este tipo de relación como aquella que nace de una diferencia de fuerza, edad, conocimiento, o autoridad entre la víctima y el ofensor) involucra a niños o niñas en una actividad de contenido sexual que propicia su victimización y de la que el ofensor obtiene gratificación. vi. Abuso sexual comercial: explotación sexual. Utilización de niños niñas o adolescentes en actividades sexuales, eróticas o pornográficas para la satisfacción de los intereses o deseos de una persona o grupo de personas a cambio de un pago económico o en especie de cualquier tipo, para el niño o para una tercera persona. vii. Adulto referente protector (ARP) vii.1. “El término alude a una persona adulta que sea para el niño una referencia afectiva, capaz de protegerlo física y emocionalmente en la situación, en especial en la búsqueda de soluciones. Puede ser un integrante de su familia u otra persona adulta con quien el niño se sienta seguro y protegido. Nunca podrá ser la persona que lo agrede. vii.2. En este sentido, es importante tener en cuenta que muchas veces el niño considera de su confianza y cercanía a quien lo agrede, pero indudablemente no es la persona que puede brindarle protección y cuidado”37. b. Siglas i.

ii.

iii. iv. c.

SIPIAV: Sistema Integral de Protección a la Infancia y la Adolescencia contra la Violencia. Integrantes: Instituto del Niño y Adolescente de Uruguay, Ministerio de Salud Pública, Ministerio del Interior, Ministerio de Desarrollo Social, ANEP, Poder Judicial, UNICEF, representantes de las ONGs que implementan atención en el tema. CRL: Comité de Recepción Local - SIPIAV. Está enmarcado en el modelo de atención del SIPIAV. Es un espacio de intervención interinstitucional conformado por técnicos de las instituciones locales con competencia en el tema. En especial, INAU, Consejo de Educación Inicial y Primaria, y servicios de salud. Promueven en forma conjunta la realización del diagnóstico y brindan las primeras orientaciones para la acción. A su vez acuerdan las estrategias de intervención y definen los mecanismos de seguimiento. UCC: Programa Uruguay Crece Contigo - Oficina de Planeamiento y Presupuesto. Presidencia de la República. CERCANÍAS: Estrategia de Abordaje Familiar-MIDES

Notas Metodológicas i. Nota metodológica 1: i.1. Con frecuencia el adulto que trae el niño a la consulta es su madre o padre, y es quien tiene dificultades en ofrecer un espacio de crianza que brinde seguridad al niño (capacidad de resolver los conflictos de modo no violento, proveer cuidados básicos de alimentación y salud).

37 Mapa de ruta para las situaciones de maltrato y abuso sexual en niños, niñas y adolescentes detectadas en el ámbito escolar. Edición 2013.

204

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

i.2.

i.3.

i.4.

i.5.

ii.

Esto significa que es necesario incluir a quien agrede (esto debe evaluarse según el tipo de situación) en las estrategias de intervención, desde la etapa de diagnóstico. Despojarnos de nuestra rabia y miedo «contra» el otro para poder generar un espacio de intervención que contribuya al cambio en la forma de relacionamiento y no que perpetúe los lugares de «los buenos y los malos»38. Una de las claves que permiten avanzar es que se considere a esos padres y madres con la capacidad de poder proteger y cuidar; y que éstos logren admitir el problema y trabajarlo. En general, en este tipo de situaciones los adultos también transmiten su sufrimiento por no saber «cómo tratarlo de otra manera». Existen historias de malos tratos, desapego y desprotección que hace que estos adultos no hayan aprendido a vincularse desde el cuidado. No obstante, en otras situaciones esta posibilidad de cambio se ve limitada y se deben considerar otras estrategias en el corto plazo que permitan a los niños/as tener un espacio de cuidado y protección39. En ningún caso la intervención de otros equipos o servicios de salud implicará que el técnico del Primer Nivel de Atención desista del seguimiento de la situación del niño y la familia.

Nota Metodológica 2: ii.1. Para todas las situaciones (sospecha y cualquiera de los tres grados de riesgo) se recomienda la identificación de uno o varios adulto/as protectores (Ver definición).

4. Responsabilidades a. El técnico de salud del Primer Nivel de Atención, detecta y valora la ocurrencia de estas situaciones en la consulta programada del niño sano o en respuesta a derivación desde cualquier persona o referentes de redes locales que tomaren contacto con este tipo de situaciones. Corresponde que se efectúe la evaluación diagnóstica primaria, se acuerde con el/los equipos pertinentes la conducta a seguir, y se mantenga un seguimiento de todas las fases que requiera la intervención siguiendo pautas existentes. b. Para ello contará con el apoyo del equipo de referentes de violencia del Centro de Salud. El seguimiento se articula a través de las consultas programadas. También se tomarán en cuenta las apreciaciones de los técnicos de otras instituciones en las que el niño está inserto u otros referentes adultos de la comunidad (Centros de Educación Inicial, operadores de cercanía, otros). c. Las acciones a realizar serán orientadas conceptual y metodológicamente por el modelo de atención y por los mapas de ruta elaborados en el marco del SIPIAV.

38 Intervenciones en 1a. Infancia (0 a 3 años). Aportes desde el Trabajo Social. Colección 1a. Infancia, fascículo No 7. Plan CAIF-INAU-UNDP. 39 Idem.

205

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

d. Los equipos de segundo y tercer nivel de atención completarán el diagnóstico y tratamiento en los niveles de complejidad que les corresponda, y garantizarán la continuidad de la atención del niño/a y la familia.

5. Recursos Equipo Hospitalario Referencia Nacional: Médico Pediatra, Psiquiatra, Trabajador Social. Se promoverá interconsulta con Médico Legista de ser necesario. Equipos Hospitalarios de todo el país. Médico Pediatra, Psiquiatra (de E. de Salud Mental), Trabajador Social. Equipos del Primer Nivel de Atención de todo el país. Redes: Representantes del SIPIAV en el territorio.

6. Descripción Actividades en el Primer Nivel de Atención a. Detección: El referente de salud, en el contexto de la consulta del niño cualquiera sea el motivo o en la Visita Domiciliaria, pondrá especial atención a señales de falta de cuidado o posible Maltrato Infantil (incluyendo maltrato físico, psicológico y abuso sexual). En diálogo con el adulto, explorará respecto al desarrollo y conductas del niño, puesta de límites y pautas de crianza (para facilitar el diálogo con los adultos, ver orientaciones en Mapa de Ruta de Salud, pág. 18). En caso de visualizar posibles signos de violencia preguntará al adulto sobre su origen. Las preguntas deberán ser abiertas (ver orientaciones en Mapa de Ruta de Salud). b. Seguimiento: En caso de continuar con sospecha de estar frente a una situación de Maltrato Infantil (incluyendo maltrato físico, psicológico y abuso sexual): i. Buscará asesoramiento con el equipo de referencia en el tema del Centro de Salud. ii. Explorará en la historia familiar y personal del niño, así como en instituciones de referencia para la familia a nivel local; considerando en especial el manejo responsable de la información con criterio de confidencialidad. Valorará el tipo de maltrato (maltrato físico, emocional, sexual), si se trata de un episodio aislado o de una pauta repetida, y si hay afectación de las actividades o conductas esperadas del niño; valorará el grado de riesgo para el niño de acuerdo a los instrumentos ya mencionados. iii. Establecerá consultas programadas de salud con la frecuencia necesaria. En caso de no asistir se planificará contacto domiciliario con la familia (ver procedimiento de Visita Domiciliaria Integral). iv. Valorará la situación que vive el niño considerando el cuadro de riesgo que se detalla a continuación, extraído del mapa de ruta de la salud40. 40 Mapa de ruta para la prevención y atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud. SIPIAV-UNICEF-MSP-ASSE-UNDP, 2009.

206

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

A. Riesgo Bajo: i. Indicios y/o sospecha de maltrato (no existe evidencia clara) ii. Situaciones de malos tratos producto de desbordes de los adultos sobre pautas de crianza que no son una conducta habitual. iii. Incumplimiento de indicaciones y controles pediátricos. B. Riesgo Medio: i. Lesiones traumáticas leves no reiteradas. ii. Manifestaciones claras de maltrato físico, psicológico, negligencia o abuso sexual que no requieren intervención urgente. Esto significa que las lesiones físicas y/o emocionales no revisten la gravedad de las descriptas en el ítem siguiente. C. Riesgo Alto o daño constatado: i. Lesiones graves de maltrato físico o abuso sexual que requieren asistencia médica inmediata. ii. Abuso sexual reciente. iii. Situación de abuso sexual con posibilidades de reiteración. iv. Situaciones de violencia intrafamiliar grave que requieren separar al niño del agresor como primera medida de protección.

Situaciones en las que se recomienda el ingreso hospitalario del niño: • • • •

Cuando las lesiones que presenta el niño determinan la necesidad de tratamiento a nivel hospitalario. Cuando se requiere la realización de exámenes complementarios de alta complejidad (que no pueden realizarse en forma ambulatoria) para evaluar la entidad de las lesiones. Cuando la complejidad de la situación requiere una evaluación más profunda y no existen los recursos humanos o materiales para efectuarla en forma ambulatoria41. Se debe transmitir la apreciación del equipo de salud por parte de quien o quienes realizan el diagnóstico, en el momento que se construya el mismo, con la finalidad que haya una única comunicación y que no existan contradicciones, en un espacio que habilite esta comunicación.

41 Mapa de ruta para la prevención y atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud. SIPIAV-UNICEF-MSP-ASSE-UNDP, 2009.

207

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Actividades desde el Hospital (Internación y Emergencia) ETAPAS I Paciente que llega al 3ºnivel con Sospecha de MTI

ACTIVIDAD Recabar información con el PNA de intervenciones y documentación de consultas previas en 2ª y 3ª nivel de atención (tanto del paciente como de la familia) Valoración interdisciplinaria por equipo de maltrato, ya que si el diagnóstico es “probable maltrato” aún no está confirmado y deben tomarse las medidas necesarias para confirmarlo.

RESPONSABLE42 Médico Pediatra responsable de Emergencia o Sala (Jefe)

Re-valoración de la situación: Historia clínica y examen físico. II Sospecha de MTI en el Hospital

Se realizarán exámenes complementarios pertinentes al hallazgo clínico. Se realizarán las interconsultas con especialistas según los hallazgos clínicos y paraclínicos.

Médico Pediatra responsable de Emergencia o Sala (Jefe)

Se solicita consulta con Equipo Interdisciplinario. Análisis diagnóstico de la situación

Se realiza diagnóstico diferencial Si se confirma el diagnóstico de maltrato se planifica estrategia conjunta con el equipo interviniente que podrá ser: A. Alta Hospitalaria con activación de redes de protección institucional y familiar a través de contrarreferencia escrita y telefónica. B. Informe a sede judicial con las evidencias pertinentes según la situación. Este informe puede implicar: C. Alta Hospitalaria conactivación de redes de protección institucional y familiar a través de elaboración de informes de los técnicos intervinientes, o D. Mantener la internación en espera de resolución judicial por amparo o tenencia provisoria para algún familiar. NOTA: En todos los casos brindar información a los familiares del proceso judicial así como realizar el seguimiento del mismo.

Equipo Interdisciplinario 43

42 Implica responsabilidad en la ejecución, evaluación y monitorización del proceso durante la internación. 43 Pediatría, Trabajo Social y Salud Mental

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

ETAPAS Seguimiento de la situación durante la hospitalización

ACTIVIDAD A. Durante la internación realiza el seguimiento institucional del caso. B. Establece acuerdos con la familia y/o con cuidadoras hospitalarios o de INAU para el acompañamiento del paciente. C. Articula con las instituciones de zona si se establece el regreso al medio familiar o con algún referente, así como la pertinencia de que concurra hermanos u otros integrantes de la familia para valoración al 3er.nivel de atención D. Coordina con las instituciones que recibirán al niño. E. Registro en H.C y anexado de documentación pertinente (oficios, informes sociales de otras instituciones, etc.) F. Seguimiento médico con evaluación diaria de la evolución de las lesiones. G. Reunión semanal con E. Interdisciplinario para transmitir situación del caso. Adjuntar en HC las decisiones del equipo.

RESPONSABLE42

Equipo Interdisciplinario

7. Registros No se cuenta con instrumentos de registro consensuados. Es necesario registrar las acciones realizadas en la historia clínica del niño. Se entiende que cuando se realiza la REFERENCIA de una situación en la Red Integrada de Servicios de Salud, debe acompañarse de un resumen del diagnóstico socio familiar y las acciones ya realizadas. Se completará instrumento de relevamiento de la información sobre las situaciones atendidas, el cual se remitirá al equipo coordinador de ASSE.

8. Referencias a. Intervenciones en 1a. Infancia (0 a 3 años). Aportes desde el Trabajo Social. Colección 1a. Infancia, fascículo No 7. Plan CAIF-INAU-UNDP. b. Mapa de ruta para la prevención y atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud. SIPIAV-UNICEF-MSP-ASSE-UNDP, 2009.

209

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

c. Mapa de ruta en el ámbito escolar para las situaciones de maltrato y abuso sexual que viven niños, niñas y adolescentes. ANEP-Consejo de Educación Primaria (CEP). 2007. d. Mapa de ruta para las situaciones de maltrato y abuso sexual en niños, niñas y adolescentes detectadas en el ámbito escolar. PNUD-ANEP-UNICEF. Edición 2013.

9. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

Coautores

Baráibar,A; Canavessi,M; Rama,M; Aldaya,S; Boulay,M; Ramirez,C; Melo,E; Methol,F; Bentaberry,M; Montaño,N

Área Niñez y Adolescencia/ASSE Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana

Gerencia Asistencial / ASSE

Revisores Fecha

Lozano, F; Solari, M; Pérez,W

Anexo 2: Modificaciones

210

VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

01

Octubre/2014

No aplica

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento ante fallecimiento de niños y niñas usuarios de ASSE.

211

212

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento ante fallecimiento de niños y niñas usuarios de ASSE. 011/1214/001 1. Objetivo Asegurar una atención integral y continua, a las familias en las situaciones de fallecimiento de un niño menor a 3 años, en el primer nivel de atención.

2. Alcance Alcanza a todos los fallecimientos de niños/as menores de 3 años del padrón de ASSE a nivel nacional desde la constatación hasta su comunicación al Referente de Programa Aduana en el servicio (RPA).

3. Definiciones, abreviaturas y siglas a. Siglas i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii.

ANA/ASSE: Área Niñez y Adolescencia de ASSE. RAP: Red de Atención Primaria. MIL: Muerte Inesperada del Lactante. ITF: Instituto Técnico Forense. SIPA: Sistema Informático de Programa Aduana. SGA/Aduana: Módulo del programa Aduana de la plataforma informática SGA (Sistema de Gestión Asistencial) RPA: Referente del Programa Aduana. CHPR: Centro Hospitalario Pereira Rossell.

b. Definiciones i.

Muerte inesperada: muerte de un sujeto en aparente estado de buena salud, sin elementos evidentes que indiquen que se trate de una muerte violenta. Como ocurre en un sujeto en aparente estado de buena salud o con alguna condición médica o patología que no era capaz de explicar la muerte genera sospechas en cuanto a su etiología médico legal y requiere un peritaje médico forense. Se incluyen en este grupo la muerte súbita en la infancia, muerte súbita del lactante y el síndrome de muerte súbita del lactante.

ii.

Muerte súbita: muerte rápida de causa natural en un sujeto aparentemente sano, que por las circunstancias en que ocurre es sospechosa. Puede ocurrir a cualquier edad. Cuando ocurre en niños se habla de muerte súbita en la infancia y cuando

213

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

ocurre en menores de 1 año, muerte súbita del lactante o también denominada muerte súbita infantil. iii.

Síndrome de muerte súbita del lactante: es la muerte súbita de un niño menor de 1 año que luego de realizar un peritaje médico forense completo que incluya el análisis de la historia clínica, estudio del lugar del hecho (levantamiento) y autopsia completa no es posible determinar la causa de la misma.

iv.

Programa MIL: Programa Muerte Inesperada del Lactante. Es un programa integrado por técnicos del Ministerio de Salud Pública y del Poder Judicial, creado por Ley Nº 18537 y cuyo funcionamiento está reglamentado por el Decreto Nº 90/010. Certificado de defunción: documento médico legal donde el médico certifica el fallecimiento de un sujeto y las causas del mismo. Difiere de la constatación de fallecimiento en que ésta es un certificado en que el médico (no necesariamente el tratante) deja constancia del diagnóstico de muerte, sin expedirse respecto a las causas de la misma. La constatación del fallecimiento debe realizarse tanto en caso de muertes naturales como violentas.

v.

4. Responsabilidades a. Componente Central. ANA/ASSE i. Supervisar la aplicación del presente procedimiento. ii. Disponer los materiales necesarios para llevar a cabo el presente procedimiento en articulación con la RAP Departamental. b. Componente Hospitalario i. El equipo de salud actuante en el Servicio Asistencial de ASSE será responsable de llevar a cabo las actividades descritas en el presente procedimiento e informar a sus superiores en caso de ser requerido. ii. Será responsabilidad de Registros Médicos de la Unidad Ejecutora que contrate servicios privados, notificar a PA del deceso de usuarios durante la misma. c. Componente del Primer Nivel de Atención i. Ídem Componente Hospitalario.

5. Descripción a. Componente Central i. Recabará informes de gestión a través del Sistema Informático de PA. ii. Podrá sugerir correcciones de procedimiento en caso de detectar omisiones. iii. Desarrollará nuevas versiones del presente procedimiento cuando sea necesario.

b. Componente Hospitalario i. Ver Componente Primer Nivel de Atención. En caso de ocurrir el fallecimiento en el

214

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Centro Hospitalario Pereira Rossell se sustituyen los procedimientos de traslado al Dpto. de Patología Pediátrica por traslados internos. c. Componente del Primer Nivel de Atención i. Pasos Generales del Procedimiento En caso de fallecimiento en el Servicio de Salud ASSE (Hospital, Centro de Salud, Policlínica, Consultorio) luego de recibir asistencia médica allí, es preciso distinguir: i.1. Causa natural (concepto médico legal): • Se deberá realizar Certificado de Defunción electrónico o en papel y registro en libro de fallecidos u otro sistema de registro de fallecidos determinado por el Servicio de Salud. • Según el caso en consideración, se podrá solicitar a los padres autorización para realizar una autopsia médica a fin de conocer la causa que provocó el fallecimiento. Si esto sucede, el cuerpo deberá ser trasladado al Departamento de Patología Pediátrica del CHPR con la debida coordinación previa y habitual en estos casos (paso obviado en caso de fallecimiento en CHPR). i.2. Causa violenta (suicidio, homicidio, accidente): • Constatación de fallecimiento • Realizar la denuncia policial en la Seccional correspondiente (lugar donde ocurrió la muerte), siendo ésta quien informa al Juez actuante. Este paso inicia el trámite judicial. • Se procederá de acuerdo a lo que dictamine el JUEZ mediante OFICIO JUDICIAL. En casos que el JUEZ disponga el pase a forense, deberá realizarse el traslado del cuerpo a la morgue del Instituto Técnico Forense (ITF) del Poder Judicial. i.3. Aquellos niños/as fallecidos/as en forma inesperada no accidental se procederá de la siguiente forma: • En caso de todo/a menor de 1 año (de 0 a 11 meses y 29 días), fallecido en forma inesperada no accidental (esta situación corresponde a lo previsto en la ley 18.537 "Muerte súbita de niños menores de un año"). - Constatación de Fallecimiento. - Realizar la denuncia policial en la seccional correspondiente (lugar donde ocurrió la muerte), siendo ésta quien informa al Juez actuante. Este paso inicia el trámite judicial y será el JUEZ Competente quien dispondrá la realización del procedimiento. - En caso de que por orden judicial ingrese al PROGRAMA MIL, el traslado del cuerpo se realizará al Departamento de Patología Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell –CHPR- (2º subsuelo)44. En los fallecimientos ocurridos en el interior del país ver nota el pie. • En caso de niños/as mayor o igual de 12 meses de edad (NO se encuentran comprendidos en la ley 18.537 "Muerte súbita de niños menores de un año"), ver c-ii 44 Esto es válido para Montevideo y Canelones. En el resto del país es necesario convocar al anatomopatólogo de referencia a fin de realizar la evisceración de los órganos y su disposición para trasladarlo al Departamento de Patología Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell (2º subsuelo).

215

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

i.4. En caso de niños y/o niñas que lleguen sin vida al centro de salud: • Realizar constatación del fallecimiento. • Continua de acuerdo a: - Con elementos claros de violencia, ver c-ii - Sin signos sugestivos de violencia: consultar en la historia clínica si se encontraba en tratamiento y si era portador de patologías capaces de explicar la muerte. En caso afirmativo contactar al médico tratante para la firma del certificado de defunción. - En caso de que se trate de una muerte inesperada sin signos sugestivos de violencia, ver i.3 i.5. En caso de fallecidos en otra institución prestadora: • Fallecidos durante asistencia contratada a otro prestador: El/la responsable de Registros Médicos de la Unidad Ejecutora (UE) contratante de ASSE notificará al Programa Aduana de su UE del deceso del usuario. • Fallecidos de causa violenta asistidos en otra institución prestadora: Se acordará con el ITF (Poder Judicial) un mecanismo de referencia para recibir información del fallecimiento de los usuarios, preservando la confidencialidad del proceso judicial en cuanto al peritaje correspondiente, con el objetivo (como en toda situación de fallecimiento) de dar de baja del Padrón de Usuarios y planificar las acciones pertinentes hacia el núcleo familiar. ii. Pasos Específicos del Procedimiento: ii.1. El médico actuante en el centro asistencial que recibe al niño fallecido deberá: • Realizar la historia clínica que explicitará en la forma más completa posible las horas o momentos previos al fallecimiento, si presentó algún síntoma o dolencia, si estaba bajo asistencia médica, si había consultado los días previos, etc. El original de esta historia clínica se archiva en el Servicio de Salud y una copia será enviada junto con el cuerpo a donde corresponda. • Realizar la constatación del fallecimiento45 en receta común que se entregará a la policía a efectos de realizar la denuncia. En la misma deberá constar: Nombres, Apellidos, Cédula del/la fallecido, fecha, hora de constatación firma y aclaración del/a médico/a (en su defecto número correlativo de historial clínico). • Informar a la familia con respecto al procedimiento a ser realizado de forma explícita y cuidando valores éticos y humanos. En caso de Muerte inesperada del Lactante (MIL) deberá mencionar la existencia de la ley Nº 18537, donde en forma expresa determina practicar la autopsia judicial a todos los menores de 1 año fallecidos en forma inesperada. • Registrar el fallecimiento en la herramienta dispuesta a tal fin por Registros Médicos de dicho centro (Libro de fallecidos, etc.). ii.2. El responsable del traslado del cuerpo con los oficios pertinentes46y su posterior retiro de la morgue correspondiente es la empresa fúnebre (municipal o privada). Eventualmente lo puede hacer el móvil policial de la Seccional que intervino o el 45 Constatación del fallecimiento (no equivale a Certificado de Defunción que NO debe firmarse en estas situaciones). 46 Copia de Historia Clínica e identificación del cadáver.

216

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

furgón policial que cumple estas funciones para el Instituto Técnico Forense, con posterior retiro de la morgue (ITF o CHPR) por parte de la empresa fúnebre. ii.3. Registros Médicos relevará periódicamente el registro de fallecimientos y hará llegar los correspondientes a menores de 3 años al RPA del servicio por la vía más rápida, eficaz y eficiente con los datos de la planilla de notificación (ver F. Registros).

6. Registros Planilla de Notificación Requiere incluir: a. Nombres y Apellidos del/a fallecido/a. b. Documento de Identidad del/a fallecido/a. c. Nombres y Apellidos de la Madre del/a fallecido/a (en su defecto: otro referente adulto). d. Documento de Identidad de la Madre del/a fallecido/a (en su defecto: otro referente adulto). e. Fecha y Hora de constatación del Fallecimiento f. Causa del Fallecimiento (violenta, inesperada, etc.).

7. Referencias a. b. c.

d. e.

Ley 18537. Creación del Programa MIL. http://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18537&Anchor= Decreto Nº 90/010. Reglamentación de la norma que obliga a la realización de autopsia a todo menor de un año de vida fallecido con el diagnóstico primario de muerte súbita e inesperada. Área Niñez RAP -Montevideo, con aportes de Dra. Alicia Sosa y Dra. Ana Cabrera. Pauta de trabajo ante fallecimiento de un niño, documento borrador, 2012. Rodríguez Almada H. Muerte súbita en la Infancia. En Rodríguez Almada H. Medicina Legal de la Mujer y del Niño. 2ª edición. Bibliomédica. Montevideo. 2010. Di Maio V, Di Maio D. Forensic Pathology. Second Edition. CRC Press. Boca Ratón. 2001.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

8. Anexos Anexo 1: Permisos

ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

Coautores

Nauar, M. Bentancor, M.

Revisores

Cardozo, AL. Lozzano, F. Giachetto, G. Canopa, V. Rubio, I

Área Niñez y Adoles- Gerencia cencia/ ASSE cial/ASSE: Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Fecha

Anexo 2: Modificaciones

218

VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

01

2014

No aplica

Asisten-

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento para la actualización del Manual de Procedimientos.

219

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Procedimiento para la actualización del Manual de Procedimientos. 012/2014/001 1. Objetivo Describir los pasos a seguir para desarrollar nuevos procedimientos para Programa Aduana.

2. Alcance Alcanza a todos los procedimientos a desarrollarse en el marco de Programa Aduana de ASSE

3. Definiciones, abreviaturas y siglas No aplica

4. Responsabilidades a. Componente Central: i. Compete desarrollar procedimientos para el Manual de Procedimientos de Programa Aduana, mantener su actualización y supervisar su cumplimiento a través de las jerarquías correspondientes. ii. Podrá sugerir el desarrollo de nuevos procedimientos o modificaciones de procedimientos existentes desde los demás componentes. iii. Podrá recibir sugerencias de inclusión de nuevos procedimientos o modificaciones de procedimientos existentes al Manual de Procedimientos de Programa Aduana. b. Componente Hospitalario: i. Podrá sugerir la inclusión de nuevos procedimientos o modificaciones de procedimientos existentes al Manual de Procedimientos de Programa Aduana. c. Componente Descentralizado: i. Podrá sugerir la inclusión de nuevos procedimientos o modificaciones de procedimientos existentes desde los demás componentes.

5. Recursos No aplica

221

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

6. Descripción a.

Propuesta de Modificaciones al Manual de Procedimientos de Programa Aduana i. Modificaciones parciales: i.1. Se harán llegar vía correo institucional a [email protected] i.2. Asunto: Modificación parcial al [Nombre del procedimiento] i.3. Contenido: • Se detallará la modificación propuesta al procedimiento: “Por la presente, quien suscribe, solicita considere sustituir punto [número del punto] de la sección [número de la sección]” por [texto propuesto para dicho punto]. (en caso de más de un punto, repetir el orden de sintaxis para cada uno). • Nombre del/la funcionario/a o funcionario/as. • Cargo del/la funcionario/a o funcionario/as. ii.

222

Modificaciones totales o profundas ii.1. Se harán llegar vía correo institucional a [email protected] ii.2. Asunto: Modificación total al [Nombre del procedimiento] ii.3. Contenido: • Se detallará la modificación propuesta al procedimiento: “Por la presente, quien suscribe, solicita considere sustituir el procedimiento [nombre del procedimiento] por la propuesta adjunta. • Nombre del/la funcionario/a o funcionario/as. • Cargo del/la funcionario/a o funcionario/as. ii.4. Adjunto: propuesta de procedimiento en formato PDF, siguiendo las formas descritas en: c-ii-i4.

b.

Propuesta de inclusión de nuevos procedimientos al Manual de Procedimientos de Programa Aduana. i. Propuesta concreta i.1. Se harán llegar vía correo institucional a [email protected] i.2. Asunto: Propuesta de nuevo procedimiento para el Programa Aduana. i.3. Contenido: • Se realizará una justificación de la necesidad de incluir éste procedimiento al Manual de Programa Aduana: “Por la presente, quien suscribe, solicita considere incluir la propuesta de procedimiento adjunta al Manual de Programa Aduana dado que [justificación]” • Nombre del/la funcionario/a o funcionario/as. • Cargo del/la funcionario/a o funcionario/as. i.4. Adjunto: propuesta de procedimiento en formato PDF, siguiendo las formas descritas en: c-ii-i4

c.

Desarrollo de nuevos procedimientos para el Manual de Procedimientos de Programa Aduana i. Convocatoria:

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

i.1. El Área Niñez y Adolescencia convocará a: • Funcionario/a/s que haya/n propuesto modificaciones o nuevos procedimientos para el Manual de Programa Aduana. • Funcionarios/as de ASSE del Componente pertinente al procedimiento. Se buscará que éstos representen a diversos efectores del componente, diversas disciplinas implicadas y con representación nacional. • La participación en ésta convocatoria tendrá carácter de voluntaria, liberándose dos horas semanales al funcionario/a de su carga horaria semanal durante un mes para desarrollar el Procedimiento. i.2. La convocatoria se realizará por correo electrónico institucional detallando: • Asunto: “Convocatoria a Grupo de Trabajo para procedimientos del Manual de Programa Aduana” • Contenido: “El Área Niñez y Adolescencia de ASSE, convoca a Ud. A participar voluntariamente en el Grupo de Trabajo para procedimientos del Manual de Programa Aduana. En ésta oportunidad el objetivo es generar una propuesta de Procedimiento, en el plazo de un mes, basado en insumos que le serán facilitados por correo electrónico en caso de que Ud. Responda favorablemente a ésta convocatoria. Contará Ud. Con dos (2) horas de su carga horaria semanal, durante cuatro (4) semanas para realizar dicha tarea” ii.

Desarrollo: El Área Niñez y Adolescencia: i.1. Convocará a una reunión de inicio de actividades al grupo convocado. i.2. Entregará la propuesta presentada para revisión (modificación parcial, total, nuevo procedimiento) por el grupo convocado por vía correo electrónico institucional. i.3. El grupo deberá organizarse para desarrollar una propuesta en el plazo de un mes a partir de la primera reunión, al cabo del cual se presentará la propuesta en una reunión final. i.4. La propuesta de Procedimiento para el Manual de Programa Aduana deberá incluir: • Título: Concisamente deberá describir el procedimiento al que refiere • Objetivos: Deberán redactarse comenzando con un verbo en infinitivo. Deberán describir lo que se busca obtener con las actividades del procedimiento. • Alcance: Deberá describirse a que componentes y funciones alcanza el procedimiento. Además podrá describir donde comienza y donde termina el procedimiento. • Definiciones, abreviaturas y Siglas: Se listarán las correspondientes al procedimiento. Podrá dividirse en: a) Definiciones, b) Abreviaturas y c) Siglas • Recursos: Describirá recursos humanos y materiales necesarios para realizar el procedimiento. Podrá dividirse en: a) humanos y b) materiales. • Responsabilidades: Describirá las responsabilidades de cada función • Descripción: Describirá paso a paso el proceso que se desea estandarizar. Podrá dividirse con viñetas esquemáticamente.

223

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

7. Registros Correo electrónico institucional

8. Referencias No aplica

9. Anexos Anexo 1: Permisos ELABORADO POR Coautores Bentaberry, M.

REVISADO POR

APROBADO POR

Área Niñez y Adolescencia/ ASSE

Gerencia Asistencial /ASSE

Revisores

Grupo Operativo del Reperfilamiento de Programa Aduana.

Carrasco, D. Moreira, F. Mathol, F.

Fecha

Anexo 2: Modificaciones

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VERSIÓN

FECHA

MODIFICACIONES

01

2014

No aplica

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

ANEXOS

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Anexos Anexo 1: Formulario de Relevamiento de Propuestas para el Reperfilamiento del Programa Aduana FORMULARIO DE RELEVAMIENTO DE PROPUESTAS DE MEJORA DE PROGRAMA ADUANA PARA DIRECTORES DE REDES DE ATENCIÓN PRIMARIA Y DIRECCIONES DE HOSPITALES

Versión 1 de 2012 En el contexto de diversos diagnósticos realizados desde distintos niveles de gestión y desde los componentes del Programa Aduana, los cuales muestran en líneas generales resultados consistentes entre sí, se visualiza por parte del Área Niñez de ASSE la necesidad de realizar un reperfilamiento del Programa Aduana, teniendo como línea de base los diagnósticos referidos, buscando optimizar y hacer más eficiente la utilización de los recursos, así como también priorizar la protocolización de las intervenciones derivadas del seguimiento de los niños según su nivel de riesgo. En este sentido la propuesta es consensuar, sistematizar, documentar y difundir un manual único de procedimientos del Programa Aduana de nivel nacional, que permita homogeneizar procedimientos de trabajo, reorientar y priorizar las intervenciones en función de los distintos riesgos detectados y promover la eficiente utilización de los recursos disponibles en los territorios, de tal forma que el Programa Aduana se convierta en una verdadera herramienta de mejora de la calidad de vida de los niños y niñas de Uruguay. La metodología de elaboración del Manual será participativa y consideramos fundamental el aporte de los actores nacionales del Programa Aduana y es por este motivo que estamos solicitando en esta oportunidad su opinión acerca de los cambios que considere más importantes a partir de su experiencia. Agradecemos de antemano los aportes e ideas que nos pueda hacer llegar, los que serán considerados como un valioso insumo para el reperfilamiento del Programa Aduana. MUCHAS GRACIAS

227

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

MÓDULO 1. Identificación del encuestado/a FECHA DE LLENADO:_____________________ Nombre de encuestado/a Cargo en el que se desempeña Nivel de gestión

Departamental, Maternidad Regional (cabecera) Efector periférico (policlínica o consultorio) Otro Cuál? ________________________-

Departamento Teléfono E- Mail

MÓDULO 2. Opinión acerca de los contenidos a abordar en el Manual del Programa Aduana. A continuación detallamos los contenidos que ya se nos ha solicitado incluir. Agradecemos su opinión o ideas que desee aportar acerca de cada ítem. ¿Cree que debe incluirse? Objetivos del Programa Aduana y del programa de seguimiento de gestantes Alcance y población objetivo Estrategia. Definición de poblaciones de riesgo e intervenciones según categorías de riesgo. Programas específicos: niños de alto riesgo, SERENAR, subpoblaciones focalizadas de Uruguay Crece Contigo. Componentes/actores/organi grama

228

Ideas u opiniones que desee aportar sobre cada ítem.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

¿Cree que debe incluirse?

Ideas u opiniones que desee aportar sobre cada ítem.

Flujograma de información Responsabilidades Sistemas de registro e instructivos de cada instrumento de registro. Pautas para la Visita Domiciliaria Integral (MSP). Procedimiento ante situaciones especiales (visita post-fallecimiento, detección de situaciones de riesgo de vida, detección de situaciones de violencia, detección de situaciones de extrema precariedad de vivienda, negativa del cuidador o la embarazada de concurrir al control etc.). Sistema de registro de intervenciones. Procedimiento ante el no hallazgo de un niño o una mujer embarazada. Procedimiento ante el fallecimiento de un niño o mujer embarazada en seguimiento. Procedimiento e intervenciones según distintos tipos de riesgos. Procedimiento ante mudanzas o cambios de domicilio. Procedimientos ante cambio de cobertura .

229

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

¿Cree que debe incluirse?

Ideas u opiniones que desee aportar sobre cada ítem.

Procedimiento ante el incumplimiento en los controles. Procedimiento de trabajo intersectorial. Recursos y referentes territoriales (UCC, ETAF, Jóvenes en red, SIPIAV, etc.). Indicadores y metas de la población materno infantil a nivel local. Indicadores y metas de la población materno infantil a nivel regional. Indicadores y metas de la población materno infantil a nivel departamental. Indicadores y metas de la población materno infantil a nivel nacional. Por favor, refiera otros contenidos, procedimientos, variables que usted piense que podrían incluirse y que serían relevantes para mejorar su trabajo:

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

MÓDULO 3. Opiniones generales, estrategias, otras propuestas. Refiera otras propuestas, ideas u opiniones generales que considere relevantes.

MUCHAS GRACIAS POR SUS APORTES CUALQUIER OTRO APORTE QUE DESEE REALIZAR POR FAVOR NO DUDE EN HACERLO LLEGAR A: [email protected] y/o [email protected] Programa Nacional Aduana - ASSE

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Anexo 2: Formulario de relevamiento de Procedimientos

FORMULARIO PARA REALIZAR PROPUESTAS DE PROCEDIMIENTOS PARA EL REPERFILAMIENTO DEL PROGRAMA ADUANA 1.

TÍTULO DEL PROCEDIMIENTO

2.

OBJETIVO

3.

ALCANCE

4.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: Actividades

5.

DIAGRAMA DE FLUJO

6.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Bibliografía

7.

REGISTROS

8.

GLOSARIO: Definiciones, abreviaturas y siglas.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA

Referentes Programa Aduana de todo el país. Salón Ernesto de los Campos - IM Diciembre 2013.

Integrantes del Grupo Operativo de Reperfilamiento del Programa Aduana, Salón Ernesto de los Campos-IM, Diciembre 2013.

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