Apuntes del Curso de PSICOFARMACOLOGIA APLICADA - 2009 Unidades Docentes de Psiquiatría del Instituto Psiquiátrico José Germain de Leganés y del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

MANEJO DE PSICOFARMACOS EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Dr. Natalia Sartorius Calamai

Médico psiquiatra Centro de Salud Mental de Arganzuela (Madrid)

¿Son tratables todos los trastornos de la personalidad? Natalia Sartorius

• Trastorno lílímite • • • • • • • • •

más tratable

Trastorno esquizotí esquizotípico Trastorno antisocial (tipo impulsivo) Trastorno evitativo Trastorno dependiente Trastorno histrió histriónico Trastorno esquizoide Trastorno paranoide Trastorno obsesivo

• No existe un sí síntoma fundamental

• Rasgos

• Múltiples combinaciones

• Síntomas primarios

menos tratable

sindró sindrómicas posibles

• Trastornos Eje I asociados

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Depresió Depresión Ansiedad Síntomas psicó psicóticos

más tratable

Impulsividad Inestabilidad emocional Errores perceptivos Inhibició Inhibición-evitació evitación Dependencia Introversió Introversión –extroversió extroversión InseguridadInseguridad-dependencia del refuerzo Desconfianza ObsesividadObsesividad- perfeccionismo Dramatizació Dramatización Necesidad de estima Indiferencia Envidia Egocentrismo Asocialidad Autoimagen

menos tratable

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD • • • • • • • • •

Disregulació Disregulación emocional Alteraciones de la identidad Sentimientos de vací vacío Inestabilidad relaciones interpersonales Pánico al abandono Disociació Disociación o ideació ideación paranoide Ira impulsiva Impulsividad autolesiva Intentos de suicidio

CARACTERISTICAS CLINICAS • Abandono Los sujetos con un trastorno lílímite de la • • •

personalidad son extremadamente sensibles a experiencias que lleven aparejadas una separació separación real o imaginaria, con vivencias de abandono. Relaciones Interpersonales Patró Patrón de relaciones interpersonales intensas e inestables Identidad frá frágil con pautas de funcionamiento oscilante, dudas de su autoimagen, autoimagen, o de la idea de sí sí mismos. Inestabilidad afectiva, afectiva, impulsividad y alteraciones perceptivas

impulsividad • Impulsividad : dificultad de manejarse con el pensamiento en la abstracció abstracción, de tolerar demoras ante su demanda de satisfacció satisfacción

• Tienden a actuar las dificultades • Actuaciones peligrosas, sobre todo para si mismos pero

Afecto • • • • • •

Alteraciones perceptivasperceptivas-cognitivas •

tambié también para el medio.

• Alta frecuencia de ludopatí ludopatía, trastornos de alimentació alimentación, •

consumo de drogas, conducció conducción peligrosa o sobredosis hasta prá prácticas sexuales polimorfas donde se desvela lo frá frágil de su identidad. Son frecuentes las amenazas o gestos suicidas y las autoagresiones severas (automutilaciones ), muy alta la (automutilaciones), tasa de suicidios consumados (8(8-10%).

TRATAMIENTO FARMACOLÓ FARMACOLÓGICO

Ansiedades flotantes; angustia libre paralizante a la posibilidad posibilidad de verse solos. muy inestable sufriendo variaciones con mucha frecuencia. Estados de abatimiento de corte depresivo con vivencias de vací vacío y comportamientos letá letárgicos. Estados de ansiedad con gran carga de irritabilidad que puede dar dar lugar a una rabia intensí intensísima y auté auténticas agitaciones psicomotoras con descarga de una furia difí difícil de contener. Casi siempre es identificable un estresante (amenaza de separaci separación, frustració frustración) que actú actúa como gatillo en un estado de gran reactividad. Viven atormentados por sentimientos cró crónicos de vací vacío, aburrimiento, buscando siempre en el entorno alguien o algo que les llene, incapaces incapaces de hacerlo por ellos mismos

•

Una posible respuesta a las situaciones de estré estrés es la aparició aparición de una vivencia delirante de cará carácter paranoide, paranoide, de escasa sistematizació sistematización. La sensació sensación de ser mirados, objeto de burla, señ señalados, se hace muy intensa, asociada o no a sentimientos de despersonalizació despersonalización y desrealizació desrealización. Aparició Aparición de estados de disociació disociación de la conciencia con vivencias de estrañ estrañamiento o pé pérdida de la consistencia del Yo que aparece sumido en estados oniroides, oniroides, transicionales y asociados a toda la gama de trastornos disociativos (desde la personalidad mú múltiple hasta la fuga psicó psicógena)

Aspectos fundamentales del tratamiento • continuidad de cuidados entre los diversos niveles asistenciales y

por los diversos profesionales de diferentes orientaciones que intervengan en el tratamiento. Cada uno aportará aportará un granito de arena al tratamiento. Si lo hacen de forma coherente y constructiva constructiva el tratamiento funcionará funcionará. Si es al contrario habrá habrá serios problemas

• Limitado a periodos de crisis versus prolongado • Muchos pacientes polimedicados (50% má más de 3 fármacos)

•

Son los pacientes que má más servicios consumen (consultas ambulatorias, urgencias, hospitalizació hospitalización, hospital de dí día, etc) que con frecuencia menos se benefician permaneciendo inalterados por los tratamientos.

•

Como regla general todas aquellas medidas que favorezcan el establecimiento de una alianza terapeutica estable resultan la premisa de cualquier intervenció intervención.

• Potencialmente peligroso a largo plazo • Cuidado sobredosificació sobredosificación, mal uso y abuso

Fundamentos del tratamiento farmacoló farmacológico

Fundamentos del tratamiento farmacoló farmacológico (II)


Se basa en la existencia de una


Debe ir dirigido al control de una particular dimensió dimensión conductual.
La eficacia de un plan terapé terapéutico siempre es mayor si se incluye un tratamiento psicofarmacoló psicofarmacológico. gico.
No transmitir al paciente la idea erró errónea de que sus respuestas emocionales está están condicionadas exclusivamente de forma bioló biológica.

disregulació disregulación sistemas neuroquí neuroquímicos en algunas dimensiones de la personalidad.
Modula la intensidad de los sí síntomas pero no los elimina.
Mejora el funcionamiento del paciente pero no “trata” trata” el trastorno.
Es un apoyo al plan terapé terapéutico general.

Fundamentos del tratamiento farmacoló farmacológico (III)
No debe cambiarse de forma continua ante la aparició aparición de nuevos episodios de la alteració alteración conductual que se trata de controlar.
Por el contrario, tampoco ser rí rígido con determinadas “creencias” creencias” de eficacia: individualizar.
Intentar minimizar los efectos secundarios.
No retirar –si es eficazeficaz- aunque se hayan “controlado” controlado” los síntomas/retirar en cuanto se controlen.

Objetivos del tratamiento psicofarmacoló psicofarmacológico
Estabilizar sí síntomas de disregulació disregulación afectiva

(labilidad, irritabilidad, depresió depresión, etc). etc).
Control de los impulsos (auto/heterolesiones (auto/heterolesiones,, abuso sustancias, etc) etc)
Tratamiento alteraciones perceptivas (ilusiones, desrealizació desrealización) y del pensamiento (suspicacia, referencialidad, etc). etc).
Tratamiento comorbilidad

Limitaciones del tratamiento • Los fá fármacos pueden modular los sí síntomas

•

afectivos, impulsivos y cognitivos pero no eliminan los sentimientos de vací vacío, tristeza o angustia que producen las separaciones, los rechazos o abandonos (u otros estresores vitales). Cambiar de fá fármaco o añ añadir uno nuevo es generalmente inú inútil e incluso contraproducente porque le damos al paciente el mensaje de que sus respuestas emocionales son meros sí síntomas bioló biológicos que las medicaciones eliminan

Comorbilidad • • • • • • •

T. Estado de ánimo ≈ Depresiones Atí Atípicas T. abuso de sustancias (alcohol y alucinó alucinógenos) T. Conducta alimentaria, especialmente bulimia T. Estré Estrés Postraumá Postraumático T. Dé Déficit atenció atención con hiperactividad T. Control Impulsos (ludopatí (ludopatía, etc) Otros Trastornos de la personalidad, especialmente narcisistas, histrió histriónicos y antisocial

Guí Guía prá práctica de la APA (2006)

INESTABILIDAD AFECTIVA

• Estudios de Siever(1991)y Siever(1991)y Soloff(1998): afectivo,conductual y Soloff(1998):afectivo,conductual cognitivo. • Cada dimensió dimensión clí clínica responde a una estrategia farmacoló farmacológica: -Inestabilidad afectiva -Descontrol de impulsos -Alteraciones cognitivocognitivo-perceptivas

• Incluye: labilidad emocional,irritabilidad,ira

Tratamiento con ISRS

Tratamiento con benzodiacepinas

• Fluoxetina(20Fluoxetina(20-80mg/dí 80mg/día).Evidencia en tto agudo,

• En general desaconsejado por riesgo de

de continuació continuación y mantenimiento. Especialmente útil si ira incontrolada

• Sertralina(200mg/d Sertralina(200mg/díía) • Tambié También: Venlafaxina(hasta Venlafaxina(hasta 400mg/dí 400mg/día)

Tratamiento con antipsicó antipsicóticos • Si descontrol conductual, intensa rabia, hostilidad o autolesió autolesión

• Haloperidol: Haloperidol: consigue un control inmediato de la conducta

e hiperreactividad emocional.

• ISRS (amplia base empí empírica,amplio espectro terapé terapéutico, seguridad de sobredosis,escasos efectos adversos)

abuso y tolerancia • Descrito descontrol conductual con alprazolam • Si ansiedad refractaria • Mejor clonacepam

Estabilizadores del ánimo • Litio • Carbamacepina • Valproato No estudios randomizados ni doble ciego ni controlados.

Duració Duración del tratamiento • Al ser la disregulació disregulación afectiva una dimensió dimensión

•

del temperamento del borderline y no una enfermedad aguda la duració duración del tratamiento no se puede definir Si clara mejorí mejoría en calidad de vida, estrategias de afrontamiento y relaciones interpersonales… interpersonales…se puede valorar la interrupció interrupción del tratamiento.

Tratamiento del descontrol de impulsos • ISRS (fluoxetina (fluoxetina y sertralina): sertralina): efecto precoz • Estrategias de potenciació potenciación: -Bajas dosis de antipsicó antipsicóticos(haloperidol, ticos(haloperidol, risperidona, risperidona, olanzapina, olanzapina, aripiprazol, aripiprazol, clozapinaclozapina-hostilidad y automutilaciones graves) - Carbonato de litio - la carbamacepina y el valproico se usan con frecuencia a pesar de que los estudios son poco concluyentes. - Estudios preliminares apoyan la utilizació utilización de naltrexona para las conductas de automutilació automutilación graves

Tratamiento de las alteraciones cognitivocognitivo-percepivas • Antipsicó Antipsicóticos a dosis bajas: - Haloperidol y otros clá clásicos -Risperidona,olanzapina, Risperidona,olanzapina, clozapina

ISRS: mejoran la irritabilidad, la hostilidad y la agresió agresión impulsiva

Evidencia en el tratamiento de los sí síntomas

Recomendaciones de la NICE 2009 No hay evidencia de que exista un tratamiento

especí específico para el TBP, ni para sus sí síntomas. No utilizar antipsicó antipsicóticos a mediomedio-largo plazo. Tratar siempre lo comó comórbido Reducir o suspender tratamientos innecesarios Tratamientos muy breves si crisis(1 sem) sem) Definir y monitorizar los sí síntomas a tratar. Anticipar la duració duración del tratamiento. No polimedicar; polimedicar; elegir los mejor tolerados, menor poder adictivo, poco riesgo en sobredosis. Jamá Jamás sustituye tratamiento psicoló psicológico.

Evidencia en algunas escalas • Funcionamiento global(GAF): global(GAF): nada. Pequeñ Pequeño estudio utilizando haloperidol a dosis bajas. • Escala de Mental Distress (SCL(SCL-90): alguna evidencia en un estudio con Aripiprazol. Aripiprazol. • Automutilació Automutilación/autolesió n/autolesión/suicidio: nada • Psicopatologí Psicopatología(BPRS): a(BPRS): mejor placebo que carbamacepina. carbamacepina.

Trastorno narcisista de la personalidad

• Ansiedad: Ansiedad: estudios con Topiramato y aripiprazol.No evidencia.

• Depresió Depresión: hay evidencia de que la Amitriptilina • •

mejora los sí síntomas. Estudios con ISRS, Topiramato y Aripiprazol. Aripiprazol. Hostilidad: Hostilidad: Haloperidol, Haloperidol, aripiprazol, aripiprazol, topiramato y fenelcina; fenelcina; evidencia de un efecto modesto. Impulsividad: Impulsividad: ni los antipsicó antipsicóticos ni los antidepresivos han mostrado efectividad.

En resumen: • Mucho compromiso, comprensió comprensión, cuidado del vínculo, coherencia, paciencia

• Fundamental sentirse parte de un conjunto de tratadores

• Conciencia de lo limitado de la intervenció intervención farmacoló farmacológica y de su significado

• No sustituir la impotencia/sordera por pastillas • El ISRS que mejor tolere el paciente y en algú algún momento del proceso dosis bajas de un antipsicó antipsicótico o topiramato o alguna benzodiacepina puntual.

Trastorno antisocial de la personalidad • Ciertos sí síntomas y conductas pueden responder a la

• Ningú Ningún tratamiento especí específico exitoso • Tratar la comorbilidad eje I • Hipersensibilidad a los efectos 2º 2º que afectan al rendimiento intelectual y a la funció función sexual.

intervenció intervención farmacoló farmacológica Soloff 1998 (conducta(conducta-impulsividad, afectivos y cognitivocognitivo-perceptivos). No está está claro que la evidencia encontrada en el tratamiento de estos sí síntomas en pacientes borderline pueda extrapolarse a esta població población

• Fundamental tratar comorbilidad en el ejeI • Síntoma má más inquietante: la violencia

Agresividad y violencia • Dos formas de agresividad con diferencias fisioló fisiológicas, farmacoló farmacológicas y médicodico-legales(Mc Ellistrem 2004): 1.Agresividad afectiva: afectiva: altos niveles de estimulació estimulación simpá simpática y emoció emoción (rabia,ira). rabia,ira). Reacció Reacción a una amenaza inminente. 2.Agresividad predadora: predadora: frí fría, planificada y con propó propósito.

Tratamiento de la personalidad antisocial

Tratamiento psicofarmacoló psicofarmacológico de la agresividad • Agresividad afectiva: benzodiacepinas Litio Fluoxetina

• Agresividad predadora: propranolol litio fluoxetina

Trastornos de la personalidad grupo A

• La disfunció disfunción serotoniné serotoninérgica explicarí explicaría la disforia, la disregulació disregulación emocional, la impulsividad, la disminució disminución de la capacidad para disminuir respuestas aprendidas ante el castigo. • Utilizar medicamentos seguros y benignos, y cuantificar la mejorí mejoría.

Trastorno paranoide de la personalidad • En general poco eficaz • Dosis bajas de antipsicó antipsicóticos: cuando son eficaces indican má más una vulnerabilidad a la psicosis que tendencias paranoides profundamente incrustadas en la personalidad. • Rechazan los psicofá psicofármacos por mantener la alerta. • Algú Algún estudio empí empírico de los 80:pimozide 80:pimozide

• Pocos estudios prospectivos, aleatorios controlados, por lo difí difícil de mantener este tipo de pacientes en un tratamiento prolongado.

Trastorno esquizotí esquizotípico de la personalidad • Risperidona Koenisberg et al, 2000 • Dosis bajas de antipsicó antipsicóticos (Markovitz 2001) • Olanzapina • Ziprasidona • Antipsicó Antipsicóticos clá clásicos

Trastornos de la personalidad grupo C • Poco efectivo el tratamiento farmacoló farmacológico

Trastorno de la personalidad por evitació evitación • Ningú Ningún tratamiento para la personalidad pero sí sí para la Fobia Social del eje I

• Síntomas nucleares como la timidez, la • Valorar psicoterapias individuales diná dinámicas o cognitivocognitivo-conductales de larga evolució evolución (buen pronó pronóstico frente a otros trastornos de la personalidad)

Trastorno obsesivoobsesivo-compulsivo de la personalidad • No resultados concluyentes • Benzodiacepinas y betaxolol durante tiempos breves para el manejo de la ansiedad. • Pará Parámetro positivo de predicció predicción de respuesta a ISRS si depresió depresión

hipersensibilidad al rechazo y al dolor psí psíquico, que refuerzan cogniciones distorsionadas relacionadas con la autocrí autocrítica y el retraimiento, mejoran con IMAOs, IMAOs, ISRS y venlafaxina. venlafaxina.