Sociedad Chilena de Salud Mental
TALLER Trastornos de Personalidad y Trastornos de Ansiedad Dr. Raúl Riquelme Véjar Profesor de Psiquiatría de las Universidades de Chile y Andrés Bello Jefe del Sector 4, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
Antofagasta, octubre de 2006
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ANSIEDAD Emoción básica del ser humano. Es un síntoma presente en la mayoría de los trastornos psiquiátricos. Es un síntoma frecuente en muchos cuadros médicos. En los trastornos por ansiedad es la sintomatología predominante. Concepto de ansiedad normal - ansiedad patológica. Síntomas ansiedad.
psicológicos
ANSIEDAD
y
síntomas
=
físicos
de
la
ANGUSTIA 3
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Clasificación de los Desórdenes de Personalidad DSM III-IV CRITERIO CATEGORIAL
GRUPO A GRUPO B GRUPO C APENDICE B Retraido Extravertido Ansioso Paranoide Antisocial Evitativo Pasivo-Agresivo Esquizoide Limitrofe Dependiente Depresivo Esquizotipico Histriónico Obs. Compulsivo Autodestructivo Narcisista Sádico Ansiedad ++
Ansiedad +++
Ansiedad ++++
Ansiedad ++ a +++
Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión central y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos
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Clasificación de los Desórdenes de Personalidad Th. Millon (Criterio Dimensional) DIFICULTAD
PROBLEMAS
CONFLICTOS
DEFICIT
PARA EL PLACER
INTERPERSONALES
INTRAPSIQUICOS
ESTRUCTURALES
DP. Ezquizoide
DP. Dependiente
DP. Sádicos
DP. Ezquizotípicos
DP. Por evitación
DP. Histriónico
DP. Compulsivos
DP. Limítrofes
DP. Depresivos
DP. Narcisista
DP. Negativistas
DP. Paranoide
DP. Antisocial
DP. Masoquistas
DP. Descompensado
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SÍNTOMAS BLANCOS A TENER EN CUENTA EN LA INDICACIÓN FARMACOLÓGICA
Ansiedad Impulsividad Depresividad Hiperactividad Paranoidismo Perversiones Agresividad Aislamiento y Retraimiento
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Conducta Obsesiva y compulsiva Labilidad emocional Despersonalización Desrealización Anhedonia Evitación Esquizotipia
Síntomas de las Estructuras Limítrofes 1.
Ansiedad
2.
3.
Difusa y Flotante
Neurosis polisintomática
Fobias múltiples.
Síntomas obsesivo-compulsivos.
Síntomas múltiples de conversión.
Reacciones disociativas.
Hipocondriasis.
Tendencias paranoides.
Tendencias sexuales perversas polimorfas
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Síntomas de las Estructuras Limítrofes Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”. Incluyen:
4.
Personalidad paranoide.
Personalidad esquizoide.
Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas.
5.
Neurosis y adicciones por impulso
6.
Tastornos del carácter de “menor nivel”
Caotico e impulsivo.
Personalidades infantil.
Narcisistas.
Personalidades “como sí”.
Personalidad antisocial.
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Diagnóstico Estructural I Yo débil Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad Escisión Opera en la división del sí mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados. Formas tempranas de proyección; identificación proyectiva (1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo
está proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987)
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Diagnóstico Estructural II Negación La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes. Omnipotencia y devaluación Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros. Idealización primitiva Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes.
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Diagnóstico Estructural III Super Yo Primitivo La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada.
Ello En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.
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Síndrome de difusión de identidad 1. Rasgos de carácter contradictorios 2. Discontinuidad temporal en el self 3. Falta de autenticidad 4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal 5. Sentimientos de vacío 6. Fallas de identidad sexual 7. Relativismo moral y ético
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IDENTIDAD
Una sólida identidad implicaría las siguientes características (Dr. S. Akhtar)
Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas.
Continuidad temporal de la experiencia de sí mismo. Ser genuino y auténtico. Una imagen corporal realista. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente
Claridad subjetiva con relación al propio sexo.
Una solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia bien internalizada.
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ANSIEDAD Aspectos Psiquícos que se traduce en intranquilidad
MIEDO Estos síntomas se dan •Vinculados a un Objeto •Temor a algo
ANGUSTIA Aspectos Somáticos: • Sudoración • Taquicardia • Fenómenos somatomorfos
ANGUSTIA Estos síntomas se dan: •Temor sin objeto •Temor a nada (Excepto el temor en Fobias) 14
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LA ANSIEDAD ES PATOLÓGICA CUANDO: Es desproporcionada al hecho que la provoca Se mantiene después que el peligro ha desaparecido Aparece sin motivo justificado de tipo externo Interfiere con el funcionamiento habitual del individuo
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Se habla de Trastornos de Ansiedad o Síndrome de Ansiedad, cuando:
La sintomatología Ansiosa es predominante y lo central en el cuadro clínico Sociedad Chilena de Salud Mental
AFECTIVIDAD Normal Emoción
Miedo
Sentimiento Humor Afecto Temperamento
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Angustia Patológica
ANGUSTIA
Temor indeterminado acompañado de síntomas físicos (alteración fisiológica). Miedo: Temor a objeto determinado Grados: Inquietud Angustia (Inseguridad)
Ansiedad (Expectación ansiosa)
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Angustia (Opresión y sensación de muerte)
ANGUSTIA Vital Real Moral Existencial Psicótica
Neurótica
Límite impreciso entre lo normal y lo patológico Sociedad Chilena de Salud Mental
ANGUSTIA NORMAL (Factores Motivantes)
Dolor Pena Muerte Enfermedades Soledad Vida Instintos Guerra Revolución Cataclismos Naturales
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ANGUSTIA PATOLÓGICA
Vital: enfermedades físicas Psicótica
Esquizofrenia: fase inicial (Trema)
Depresión endógena Epilepsia: distimia y delirium
Neurótica: conflicto neurótico
angustia Mecanismos de defensa
angustia directa, fobia, obsesión, disociación, conversión
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ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS ANSIOSOS Psicoanálisis Freud en 1926: “Sería una señal de alarma que surge ante un estímulo y que se encauza hacia la utilización de mecanismos de defensa” “Las distintas Neurosis serían configuraciones en las que utilizan mecanismos de defensa preferenciales para evitar que surja la Angustia, emoción desagradable y dificil de tolerar” Sociedad Chilena de Salud Mental
ALGUNOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL YO
Represión: impedir el acceso al impulso instintivo. Regresión: Acceso a etapa evolutiva ya superada, característico de un Yo inmaduro. Conversión: Síntomas físicos de origen psíquico Desplazamiento: Se colocan la angustia y temores en objetos. Sublimación: Adaptación lógica y activa a las normas del medio ambiente, rechazadas por el Yo y en función armónica con el Súper Yo. Racionalización: Afirmar una conclusión y luego buscar los argumentos para apoyarla.
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LA CONVERSIÓN
EL DESPLAZAMIENTO
LA REPRESIÓN
NEUROSIS HISTÉRICA
NEUROSIS FÓBICA
NEUROSIS OBSESIVA
La ausencia de mecanismos de defensa o la ineficacia de ellos, darían origen a la NEUROSIS DE ANGUSTIA Sociedad Chilena de Salud Mental
ESTIMULO NEGATIVO • • • • •
Señal de Alarma ANGUSTIA
Intento Violación Padre alcohólico Agresividad Madre enferma Padres ausentes
NEUROSIS
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Mecanismos de Defensa Sobrepasados
DEFINICIONES DE ANSIEDAD Spielberger (1972) “Es un estado emocional displacentero, caracterizado por sentimientos subjetivos de tensión, aprensión o preocupación y por activación del sistema nervioso autónomo.” Asociación Psiquiátrica Americana (APA), (1975) “La define como aprensión, tensión o dificultad que surge por la anticipación de un peligro cuya fuente es desconocida.” DSM-IV-TR (2001) “Es la anticipación aprensiva de un futuro peligro o adversidad, acompañada por un sentimiento de disforia o síntomas somáticos de tensión. El foco del peligro anticipado puede ser interno o externo.”
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Collins: “La ansiedad es un estado de dificultad o “tensión”, causado por la aprensión de posibles infortunios, peligros y preocupaciones.” Perspectiva evolutiva: “Se la puede definir como un estado displacentero o aversivo que tiene una significación biológica, la cual es la detección rápida de signos incipientes de peligro, lo que posee un valor considerable de supervivencia.”
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EVOLUCION HISTORICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Beard, 1880
Freud, 1926
DSM-III, 1980
DSM-III-R, 1987
DSM-IV, 1994
Neurastenia
Neurosis de angustia
Neurosis fóbica
Neurosis obsesiva
Neurosis histérica
TAG
Trastorno de pánico
Agorafobia
Fobia social
Fobia simple
TOC
Trastornos Trastornos conversivos disociativos
TAG
Trastorno Agorafobia de pánico sin crisis con / sin de pánico agorafobia
Fobia social
Fobia simple
TOC
Trastornos Trastornos conversivos disociativos
TAG
Trastorno Agorafobia de pánico sin crisis con / sin de pánico agorafobia
Fobia social
Fobia específica
TOC
Trastornos Trastornos conversivos disociativos
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CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGUN DSM IV Trastornos de ansiedad: Trastorno
de pánico sin agorafobia
Trastorno
de pánico con agorafobia
Agorafobia
sin historia de trastorno de pánico
Fobia
específica
Fobia
social o trastorno de Ansiedad Social
Trastorno
obsesivo-compulsivo
Trastorno
por estrés postraumático
Trastorno
por estrés agudo
Trastorno
de ansiedad generalizada
Trastorno
de ansiedad debido a enfermedad médica.
Trastorno
de ansiedad inducido por sustancias
Trastorno
de ansiedad no especificado.
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COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastornos de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitación Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastornos Adaptativos Con estado de ánimo depresivo Con ansiedad Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo Con trastorno de comportamiento Trastornos del estado de ánimo Trastorno depresivo mayor, episodio único Trastorno depresivo mayor recidivante Trastorno distímico
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EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia
en Chile: 12,6
Prevalencia
en EE.UU.: 14,6
Razón Edad
Mujer - Hombre: 3:1
de Inicio : Adolescencia y Adultez Joven PREVALENCIA Fobia Fobia Trastorno
simple: 11,3
estres post traumático: 7,8
Agorafobia Trastorno
social: 13,3
con o sin pánico: 5,3
de ansiedad generalizada: 5,1 Trastorno
Trastorno
de pánico: 3,5
obsesivo compulsivo: 2,5
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EPIDEMIOLOGÍA OMS: Estudio realizado en consultantes por molestias somáticas: Prevalencia
de Depresión: 29,52
Prevalencia
de Trastornos ansiosos: 23,8
Chile: De
los pacientes ansiosos que consultan con APS el 63% lo hace por síntomas físicos y el 21% por síntomas psicológicos.
El
grado de detección es de 88%.
Alrededor
de un 50% de los enfermos que consultan en un Consultorio psiquiátrico lo hacen por trastornos de ansiedad.
En
la consulta cardiológica el 10% tiene trastornos de ansiedad.
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TRASTORNO GENERALIZADO DE ANSIEDAD Definición Descripción
clínico
cuadro
Comorbilidad Diagnóstico
diferencial
Tratamiento Caso
clínico
Conclusiones
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DEFINICION “El trastorno de ansiedad generalizado es la preocupación y ansiedad crónicas y exageradas en relación a la vida cotidiana. Todos nos preocupamos en ciertos momentos, pero las personas con TAG nunca logran relajarse y en general esperan lo peor. Con frecuencia, la preocupación no está dirigida a nada en particular. En cambio, cada día provoca tensión y ansiedad”.
“Se preocupan excesivamente por la familia, el trabajo, el dinero y la salud. La preocupación es tal que interfiere en su capacidad de vivir la vida. La ansiedad es tal que puede avanzar hasta el punto que se preocupan por preocuparse”.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA SEGÚN DSM IV A) Ansiedad y preocupación excesivas, la mayor parte de los días durante por lo menos 6 meses, acerca de diversos eventos o actividades. B) Al sujeto le resulta difícil controlar su preocupación. C) La ansiedad y preocupación se relacionan con tres ( o más) de los siguientes seis síntomas: 1) inquietud o impaciencia 2) agotamiento 3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 1) irritabilidad 2) tensión muscular 3) alteración del sueño.
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D) El foco de la ansiedad y la preocupación no se confina a las características de un trastorno del Eje I. E) La ansiedad, preocupación o síntomas físicos producen malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas funcionales importantes. F) La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica y no De DSM-IV, Diagnostico and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4. Derechos de American ocurre sólo durante un Psychiatric Association, Washingthon; con trastorno anímico, piscótico o autorización. generalizado del desarrollo.
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FACTORES DE RIESGO DE TAG
1. Miembro de la familia con trastorno de ansiedad. 2. Exposición a largo plazo de abusos, a la pobreza, a la violencia. 3. Baja autoestima. 4. Capacidad deficiente de enfrentar problemas. 5. Sexo femenino.
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DESCRIPCION CLINICA I.
Tensión motora Hipertonicidad de la musculatura estriada Inquietud psicomotora II. Expectación ansiosa Presencia de preocupaciones irreales y excesivas Apremio psíquico Temor e incertidumbre respecto al futuro III. Estado de hipervigilancia Conducta de centinela Hiperrespuesta a los estímulos. IV. Hiperactividad autonómica Síntomas cardiovasculares Síntomas digestivos Síntomas respiratorios Síntomas de sueño Otros síntomas
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SINDROME DE HIPERACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO EN CUADROS ANGUSTIOSOS Síntomas cardiovasculares: Opresión precordial. Palpitaciones. Dolor precordial. Hiperestesia precordial Pulsaciones vasculares. Taquicardia Arritmias Síntomas digestivos: Diarrea tensional explosiva Alteraciones del apetito. Sensación de sequedad bucal Dolor u opresión epigástrica. Dolores abdominales de tipo cólico
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Síntomas respiratorios: Disnea y taquipnea. Respiración irregular. Opresión torácica difusa. Síntomas del sueño: Pesadillas de contenido angustioso. Insomnio de conciliación. Sueño liviano o sobresaltado. Otros síntomas: Manos frías y sudorosas. Sensación de inestabilidad y mareo. Parestesias. Polaquiuria. Sensación de nudo en la garganta. Enrojecimiento o palidez faciales. Sensación fácil de fatiga o lipotimia.
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COMORBILIDAD El
74,6% de pacientes con TAG tienen un trastorno psiquiátrico en comorbilidad
Trastorno
depresivo mayor
Fobia
social
Fobia
específica
Trastorno
de pánico
Abuso
de alcohol
Abuso
de droga
Distimia Trastorno
obsesivo compulsivo
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Con otros trastornos de ansiedad. 2. Depresión. 3. Distimia. 4. Abuso de sustancias y abstinencia. 5. Enfermedades médicas.
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ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN CAUSAR TRASTORNOS DE ANSIEDAD Hipertiroidismo
o hipotiroidismo.
Feocromocitoma. Hipoglicemia. Hipoparatiroidismo. Cardiopatías. Vértigos Crisis
centrales o periféricos.
comiciales parciales complejas.
Tóxicos
y fármacos.
Otros:
Enfermedad de Cushing, Porfiria aguda intermitente, Acidosis metabólica, Síndrome carcinoide, Hipoxia (EBOC, Asma, apneas de sueño), enfermedad de Wilson, AVE de córtex frontal, insular o temporolímbico, Tumores de tercer ventrículo, Brucelosis, Déficit de Vitamina B12, enfermedades desmielinizantes, intoxicaciones por metales pesados.
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TRATAMIENTO 1.
Psicoeducación
2.
Farmacoterapia
3.
Buspirona
Benzodiacepina
Betabloqueadores
Antidepresivos
Terapia cognitiva – conductual
Reestructuración cognitiva
Técnica de relajación
Técnica de exposición Sociedad Chilena de Salud Mental
FARMACOTERAPIA
ANSIOLÍTICO
ANTI DEPRESIVO
BETA BLOQUEADOR
++
+
+
+++
Ansiosos
+++
+++
++
-
Somatomorfos
+++
++
+
-
Alteraciones del sueño
+++
++
-
-
++
++
+++
-
TAG Síntoma Principal
Autonómicos
Depresión
+++ ++ + -
ANTI PSICÓTICO
Ind. 1ª línea Ind. 2ª línea Ind. Optativa No indicado
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RECOMENDACIONES PARA MEDICOS DE APS 1. Sospechar un trastorno ansioso o depresivo en un paciente que presente síntomas vagos sin una aparente base orgánica. 2. Importancia de precisar si las quejas del paciente reflejan una enfermedad médica general con repercusiones psicológicas o un problema psicológico con consecuencias físicas. 3. Efectuar un diagnóstico precoz: Escuchar - Preguntar Evaluar - Informar. 4. Solicitar exámenes complementarios sólo si son necesarios. 5. Indicar terapias apropiadas como los ISRS, solo o combinado con Benzodiacepinas. 6. Referir al psiquiatra cuando el caso lo amerite.
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CRITERIOS PARA DERIVAR AL NIVEL SECUNDARIO
I.
Dudas diagnósticas.
II.
Diagnósticos en comorbilidad de difícil manejo.
III. Necesidad de intervenir con tratamientos complementarios y/o más complejos.
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CASO CLINICO I Un electricista, casado de 27 años consulta porque sufre mareos, sudación palmar, palpitaciones y zumbidos desde hace más de 18 meses. También manifiesta sequedad de boca y garganta, períodos de extrema tensión muscular y una sensación constante “nerviosa” y alerta que solía interferir con su capacidad de concentración. Había percibido esas sensaciones la mayor parte del tiempo durante los últimos 2 años y no se limitaban a períodos aislados. Aunque se siente “desalentado” por estos síntomas, niega sentirse deprimido y afirma disfrutar de las actividades familiares. El paciente había consultado con un médico de cabecera, un neurólogo, un neurocirujano, un quiropráctico y un otorrinolaringólogo. Le indicaron una dieta hipoglucémica, recibió fisioterapia debido a un pinzamiento nervioso y se le comunicó que podía tener un “problema del oído interno”.
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Se preocupaba constantemente por la salud de sus padres. Su padre había sufrido un infarto de miocardio 2 años antes, pero ahora se encontraba bien. También le preocupaba ser “un buen padre”, si su esposa lo dejaría alguna vez (no había ningún signo de que estuviera descontenta con el matrimonio) y si agradaba a sus compañeros de trabajo. Pese a reconocer que estas preocupaciones solían ser infundadas, no podía dejar de sentirlas. Durante los últimos 2 años había tenido pocos contactos sociales debido a sus síntomas nerviosos. Aunque alguna vez había abandonado el trabajo porque los síntomas le resultaban intolerables, continuaba trabajando en la misma compañía en la que había comenzado como aprendiz hasta que se graduó. Tendía a ocultar los síntomas a su esposa e hijos, ante quienes deseaba parecer “perfecto” y tenía pocos problemas con ellos debido a su nerviosismo.
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Tratado de Psiquiatría / VI, sexta edición, volumen 2, Editado por Dr. Harold I. Kaplan y Dr. Benjamín J. Sadock.
Caso Clínico II Paciente de 55 años de edad, de sexo femenino, que consulta por un sentimiento de inquietud generalizada, distintos temores a morirse y también temores a que sus familiares tengan algún accidente o enfermedad grave. Al abordarla psicoterapéuticamente, la paciente no acepta que este cuadro clínico tenga que ver con una enfermedad psíquica y está convencida de los peligros que corre ella y su familia. Se le indicó Ravotril en 0,5 mg. Cada 8 horas, la paciente llegó a la semana siguiente en una actitud totalmente permeable a las opiniones de su psicoterapeuta de que sus temores pertenecían a su mundo interno. Le propuse buscar la razones de estos miedos, y en un trabajo psicoterapéutico de varios meses, la paciente pudo relacionar que sus temores a enfermar, tanto ella como su familia, tenían su origen en relación a la muerte de un familiar lejano, cuyo duelo estaba pendiente. Sociedad Chilena de Salud Mental
CONCLUSIONES 1. Condición altamente prevalente. 2. Evoluciona con alta tasa de cronicidad y recurrencia y a menudo se agrava durante los periodos de estrés. 3. Los pacientes que la padecen refieren que toda su vida han sido ansiosos y “nerviosos”. 4. Más del 50% de los pacientes reporta que su enfermedad se inició en la infancia o en la adolescencia. Sociedad Chilena de Salud Mental
CONCLUSIONES 5.
Tiene una alta tasa de comorbilidad.
6.
Requiere hacerse diagnóstico diferencial con una alta gama de condiciones psiquiátricas y médicas.
7.
En la APS los pacientes con TAG concurren frecuentemente y de manera reiterada con síntomas físicos, sin obtener un diagnóstico adecuado.
8.
Los trastornos de personalidad cursan con síntomas de ansiedad crónica durante su evolución. Permanentemente se deben tratar estos síndromes ansiosos con distintas estrategias desde lo farmacológico hasta lo psicoterapéutico para poder mantener en curso del tratamiento del trastorno de personalidad de base.
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A pesar de la tendencia a la cronicidad del Trastorno de Ansiedad Generalizado, con las actuales terapias disponibles los pacientes se benefician de manera importante, no sólo en la recuperación de sus síntomas, sino también en su calidad de vida. La cronicidad de este desorden muchas veces tiene que ver con el no abordaje del trastorno de personalidad de base que mantiene la sintomatología ansiosa que debe tratarse con una estrategia multimodal
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