Trastorno limite de la personalidad en comorbididad con trastornos de la conducta alimentaria

Dr Miguel Gasol Unidad de Trastorno Limite de la Personalidad

Prevalencia y características clínicas

Prevalencia


Prevalencia de TCA en pacientes TLP:


6% : Anorexia nerviosa (AN), restricter




10% : Bulimia nerviosa (BN) 9% : Trastorno por alimentación incontrolada (Bingeeating disorder, BED) 22%; trastorno alimentario no especificado ½ TLP en tratamiento refiere TCA a lo largo de la vida:












25% AN, 27% BN, 37% BED.

Prevalencia de TLP en pacientes con TCA:


19-48% (BN)

Zeek et al., 2007; Zanarini et al., 1998; Marino and Zanarini, 2001; Grilo et al., 2003 Chen et al., 2009.; Cassin y Ranson von, 2005

TCA y TLP: rasgos de personalidad y solapamiento de síntomas TLP • Impulsividad • Compulsividad • Búsqueda de la novedad o evitación del daño • Conductas alimentarias desreguladas • Sensibilidad para el rechazo • Inestabilidad de las emociones AN • Distorsiones cognitivas negativas sobre la imagen corporal • emocionalmente negativo • identidad inestable • Evitativo • Antisocial • Obsesivo-compulsivo • Alta reactividad al estrés • Limite • Pasivo-agresivo • Baja autoestima • Histriónico • Autodestructivo • Dependencia • Narcisista • Experiencias de abuso sexual

BN

Conductas alimentarias desreguladas y TLP: ¿Son la sensibilidad al rechazo y la desregulación emocional los mecanismos de enlace?

Sintomas TLP

Desregulación de las emociones

Desregulación de las conductas alimentarias

Sensibilidad al rechazo

Selby et al., Int J Eat Disord 2010

Gravedad de los síntomas y curso del tratamiento en pacientes bulímicos: BN con TLP VS BN sin TLP

Zeek et al., European Eating Disorder Review, 2007.

Implicaciones clínicas

Comorbilidad TLP + BN: Implicaciones clínicas Perfil clínico más grave (niveles altos de psicopatológia general) Peor pronóstico Peor respuesta al tratamiento Historia de hospitalizaciones más frecuentes Niveles más bajos de funcionamiento psicosocial global e interpersonal Disminución de la satisfacción de vida Acontecimientos vitales negativos asociados con la salud personal y la ley Sentimientos de ineficiencia Alteraciones en la conciencia interoceptiva Riesgo significativamente mayor de intentos de suicidio recurrentes (BN) Riesgo significativamente mayor de auto-lesión no suicida (AN) Rowe et al., 2011; Yu Chen et al., 2009; Zeekm etr al., 2007;

Pacientes TLP (n=290) VS con otros trastornos del eje II (72) RESULTADOS: 1. 54% TLP presentaban historia de cualquier TCA (dos veces más la probabilidad de presentar un TCA que los pacientes con otros trastornos del Eje II);

2. Las recurrencias (52%) y los nuevos episodios (43%) de TCA sin otra especificación eran más comunes entre los TLP; 3. > ½ de los TLP que experimentaron una remisión de TCA sin otra especificación más tarde experimentó una recurrencia; 4. > 40% de los TLP desarrolló una nueva aparición de TCA sin otra especificación; 5. Las migraciones de diagnóstico eran comunes entre los pacientes TLP,. CONCLUSIONES: los resultados de este estudio sugieren que el pronóstico de la AN y la BN en los TLP es complicado, y las migraciones a otros trastornos alimentarios son comunes.

Tratamiento

Abordaje al tratamiento



Motivación para el cambio La ansiedad (en el equipo) 1. 2. 3. 4.

5. 6.





autoagresión deliberada Conducta de intentos de suicidio (por ejemplo, la sobredosis) Complicaciones médicas de los vómitos (por ejemplo, niveles bajos de potasio) Complicaciones médicas de las conductas de compensación y eliminación (purgas) Uso indebido de drogas ilícitas / dependencIA Abuso del alcohol / dependencia

División Agotamiento (Burnout) del Terapeuta

Baggott, Psychiatry 2005; Palmer, Int J Eat Disord 2005;

Abordaje y diagnostico diferencial


Presencia de dos trastornos en comorbididad:






Presencia de un trastorno principal y rasgos patológicos:






Pacientes TLP con TCA Pacientes TCA con TLP

Pacientes TLP con conductas alimentarias desreguladas, alteraciones en la imagen corporal. Pacientes TCA con rasgos de personalidad limite, impulsividad, autoagresividad

Factores asociados:


Abusos sexuales previos, síntomas disociativos

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico TLP


Síntomas afectivos y comportamiento impulsivo:







estabilizadores del ánimo (topiramato valproato y lamotrigina), antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, aripiprazol y paliperidone) omega-3 ácidos grasos

Síntomas cognitivos:





TCA

antipsicóticos de segunda generación




Antidepresivos: fluoxetina (AN, BN) (aprobación de FDA en BN),




Antipsicoticos atipicos (olanzapina) (AN)




Eutimizantes: topiramato (BN)

Depresión, ansiedad, ira:


Antidepresivos ISRS (fluoxetina y fluvoxamina)

Bellino et al., 2011-2008; Aigner et al., 2011; Steffen et al., 2006;

Guía de practica clínica sobre trastorno limite de la personalidad, 2011

Tratamiento psicoterapéutico

Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA: Fundamentos teóricos Los episodios de atracones: Teorías etiológicas: 1. Teoría cognitiva: provenientes de conductas alimentarias estrictas impulsadas ​por ideas sobrevaloradas de peso y forma. 2. Teoría interpersonal: como el resultado de las experiencias interpersonales problemáticas. 3. Teoría emocional: una estrategia desadaptativa de regulación de las emociones negativas. Solucionar, suavizar Eventos internos o externos

Estados emocionales penosos

ATRACONES INCAPACIDAD EN LA REGULACIÓN DEL ESTADO EMOCIONAL

Wiser & Telch, J Clin Psychol 1999;

Terapia dialéctico-conductual: Habilidades básicas y objetivos Las habilidades básicas de la terapia dialéctico conductual : • Mindfulness - una adaptación de budismo zen. Enseña a ser más en el "aquí y ahora ', en lugar de constantemente abrumado por las emociones y el gasto de tiempo y energía para evitar el" sentimiento " • Eficiencia Interpersonal (Interpersonal effectiveness)- enseña el desarrollo de estrategias efectivas para pedir lo que quieras, decir que no, y hacer frente a los conflictos interpersonales • Regulación de las emociones (Emotion regulation) las técnicas de cómo regular las propias emociones: no los enmascara, no invalida los sentimientos • La tolerancia al estrés (Distress tolerance) - DBT implica cambiar mucho y dejar atrás las estrategias de afrontamiento desadaptativas y conductas de seguridad. Esta habilidad trata de poner en marcha mecanismos de adaptación que ayudan a uno para hacer frente a las dificultades.

La jerarquía de los objetivos de la terapia DBT individual: Objetivo Pre-tratamiento: • Orientación al tratamiento y acuerdo sobre los objetivos del tratamiento

Primera etapa: • La disminución de los comportamientos suicidas • La disminución de las conductas que interfieren con la terapia • La disminución de las conductas que interfieren con la calidad de vida • Aumento de las habilidades de comportamiento

Segunda etapa: • La disminución de estrés post-traumático

Tercera etapa: • Mejorar el respeto para asimismo • Lograr de metas individuales

Baggott, Psychiatry 2005; Palmer, Int J Eat Disord 2003;

Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA: Aspectos prácticos

20 Sesiones de grupo: 1. Sesiones 1-2 : Introducción, orientación y compromiso al tratamiento Ejemplo de Objetivos : 1. Dejar de hacer cualquier comportamiento que interfiere con el tratamiento. 2. Dejar de comer compulsivamente. 3. Eliminar los episodio de comida sin conciencia. 4. Reducir el deseo, impulso y preocupación por la comida. 5. Dejar de "capitular" (darse por vencido y actuar como si no hay otra opción que comer compulsivamente). 6. Disminución de los comportamientos aparentemente "irrelevantes" ( la compra de una caja de su comida favorita de tener en la casa).

2. 16 sesiones (3 módulos) : 1. Sesiones 3-5: Mindfulness 2. Sesiones 6-12: Regulación de emociones 3. Sesiones 13-18: Tolerancia al estrés 3. Sesiones 19-20: Conclusiones, prevención de recaídas Telch, 1997; Wiser & Telch, J Clin Psychol 1999; Telch et al., 2001;Safer et al., 2010

Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA: Eficacia en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria Terapia Dialéctico Conductual para la Bulimia Nerviosa Los resultados muestran que las tasas de atracones y purgas disminuyen de manera significativa después de un tratamiento de 20 sesiones destinado a la enseñanza de habilidades de regulación emocional en 31 pacientes con BN. Safer et al., Am J Psychiatry 2001

Terapia Dialéctico Conductual para el Trastorno por Atracón Los resultados muestran que el drop-out fue bajo (18%), las tasas de abstinencia fueron altos (89%), y la abstinencia se mantuvo así a los 6 meses de seguimiento en 41 pacientes con trastorno por atracón. Telch et al., J Consult Clin Psychol 2001

En este primer estudio, Palmer y sus colaboradores (2003) ampliaron un programa ambulatorio de DBT en una unidad especializada de urgencias incluyendo un módulo de tratamiento para la conducta alimentaria. Un total de 7 mujeres fueron evaluadas para 18 meses. RESULTADOS: No hubo abandonos del programa. Las pacientes parecían beneficiarse. La mayoría de las pacientes no presentaron ni auto-lesiones ni trastornos de la conducta alimentaria al seguimiento.

CONCLUSIONES: La DBT merece una consideración para los pacientes con un trastorno de la alimentación y el comórbido trastorno límite de personalidad con autolesiones.

Int J Eat Disord 33: 281–286, 2003.

Pacientes TLP y TCA (n=24; AN=9, BN= con AN y 15 con BN), que ya habían fallado en responder a los anteriores tratamientos hospitalarios para TCA. Evaluación clínica: pre-tratamiento, post-tratamiento, y 15 meses de seguimiento. RESULTADOS: 1. Tasa de remisión (follow-up) 54% BN, 33% AN. 2. 44% de AN desarrollaron BN. 3. Las conductas alimentarias patológicas y la psicopatología en general, así como el funcionamiento psicosocial global, se han mejorado significativamente en el postratamiento y en el seguimiento.

CONCLUSIONES: A pesar de que estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la DBT adaptada es un tratamiento eficaz, este tratamiento requiere ser mejorado para estos pacientes difíciles. Kroger et al., J behav Ther & Exp Psychiat 2010

Conclusiones












La mayoría de los estudios efectuado en muestras de pacientes con TLP ha encontrado una asociación significativa con la BN, AN tipo compulsivo/purgativo y trastorno por ingestión compulsiva; Sin embargo, los pacientes con TCA y TLP presentan síntomas que se solapan y que complican el cuadro clínico, aunque no llegan a definir un diagnostico concreto. Estos síntomas necesitan atenta evaluación; La comorbilidad TCA/TLP lleva implicaciones clínicas significativas, con un perfil clínico más grave, un peor pronóstico, una peor respuesta al tratamiento; La farmacoterapia (antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo) está indicada para tratar los síntomas de estado y las vulnerabilidades de rasgos en los pacientes TLP y tienen un papel importante en el tratamiento de los TCA. Hay evidencia de estudios que sugiere que la Terapia dialéctico conductual para el trastorno límite de personalidad (TLP) adaptada para los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es eficaz.