Instituto APCOM Ángel Ruiz Téllez

LA LA DEMANDA DEMANDA Y Y © LA LA AGENDA AGENDA DE DE CALIDAD CALIDAD EN LA ATENCIÓN PRIMARIA ANGEL RUIZ TÉLLEZ VITORIA

INSTITUTO APCOM (Instituto para el Conocimiento , Organización y Mejora de la Atención Primaria)

Instituto APCOM Ángel Ruiz Téllez

AUTORES :

Ángel Ruiz Téllez Médico de Familia Instituto @pCOM CYMAP ( Concepto y Metodología en ATP) . Dibujos:

Joseba Koldo Iruzubieta “Iru”. Enfermero del Centro de Salud de Sansomendi Vitoria

Contactos: Ángel Ruiz Téllez [email protected]

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INDICE Página PRESENTACIÓN ……………………………………………………………..…………………….. METAS DEL SISTEMA……………………………………………………….………………….… LIMITES Y CONDICIONANTES DEL SISTEMA .-1er LÍMITE: La Tendencia Inercial Del Comportamiento Y el Tratamiento De la Demanda……………………………………………………………………….….. .-¿Qué hace invertir la Tendencia?………………………………………………….…….. 1.-La duda……………………………………………………………………….… 2.-La calidad………………………………………………………………………. 3.-La aplicación de técnicas de gestión de la demanda…………………………. .-2º LÍMITE : Los Temores…………………………………………………………..………….… A) El temor a la pérdida de poder o control de la agenda……………………………… B) El temor a ser controlado más de cerca………………………………………………. C) El temor a las dificultades de su puesta en marcha………………………………….. D) El temor a “abrir” la cita al tiempo real de consulta………………………………... E) El temor a abrir la “caja de los ruidos de la relación personal”…………………… .-3er LÍMITE : Los Conceptos……………………………………………………………………….. 1)Programada versus demanda……………………………………………………………. 2)Urgente - Urgencias………………………………………………………………………. 3)Organización de la CITA responsabilidad de la Dirección…………………….……...

1 2

AGENDA DE CALIDAD. COMPONENTES . RAZONES………….….……………………..… A) Médicos …………………………………………………………………………………. B) Pediatras……………………………………………………………………………….... C) Enfermería…………………………………………………………………………..…..

28 29 32 36

METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN………………………………………… Introducción …………………………………………………………………………..…… 1. Conocimiento de la demanda por Tipo de visita…………………………………..…. 2. Conocimiento de la Frecuentación …………………………………………………… 3. Conocimiento del tamaño del Iceberg de la morbilidad…………………………….. 4. Tipología de la Cita según origen : Espontánea / Concertable……………………… 5. Tipología de la cita concertable: Concertable / concertada…………………………. 6. Tipología de la cita espontánea……………………………………………..….……… 7. Consulta Urgente /SINCITA……………………………………………………..……. 8. Conocimiento de la Tipología de la Cita Concertable…………………………..…… 9. Conocimiento de la distribución horaria de la actividad de citación ……..……….. 10. Conocimiento del tipo de contacto en recepción……………………………..………. 11. Conocimiento de la fluctuación de la cita……………………………………….……. 12. Análisis de los NO ACUDEN…………………………………………………….…… 13. Análisis de la distribución de las consultas según duración ……………………..….. 14. Análisis de las esperas de los pacientes previas a las consultas (retrasos)………..… 15. Conocimiento de la actividad del AAC (Área de Atención al Cliente)…………….. 16. Análisis de la Agenda de Calidad , con todos sus condicionantes……………………

40 41 42 43 44 45 45 46 47 48 49 51 53 54 55 56 57 58

MONTAJE DE LA AGENDA DE CALIDAD……………………………………………………... .- Consideraciones previas …………………………………………………………………. .- Condiciones que ha de cumplir la Agenda de Calidad …………………………….. 61 .- Fases de Montaje ………………………………………………………………………… .- Uso de la Agenda…………………………………………………………………….. …. .- Gestión del Númerus clausus……………………………………………………………..

59 60 62 64 66

MÁXIMAS DE LA CITACIÓN…………………………………………………………………….. REGISTROS DE MONITORIZACIÓN DE LA AGENDA DE CALIDAD………………………

69 70

4 7 7 8 9 14 14 15 15 15 16 21 21 25 27

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PRESENTACIÓN La Agenda de Calidad es el efecto o la causa, según se mire, de una organización excelente y, también de una parte del éxito de nuestra tarea sanitaria, cuya única finalidad, recordemos, es la de RESOLVER el mayor número de PROBLEMAS SANITARIOS en las horas de consulta contratadas. Realmente sólo disponemos de 100 consultas cada 100 consultas; una perogrullada , pero también es el inicio del análisis de la situación de partida, pues ese es el tiempo que gestionado de otra forma conduce resolver muchos más problemas sin incremento de consultas. ¿ Es lo mismo resolver ,en esas 100 visitas, los problemas de 10 pacientes ( a 10 visitas / paciente de media), que los de 20 ( a 5 visitas / paciente de media)? La diferencia para la población es clara. Con el mismo recurso RESOLVEMOS el doble de problemas de la población . ¿Qué lo permite o lo impide?. Fundamentalmente la ORGANIZACIÓN. ¿Porqué una consulta de Planificación familiar se hace en 6 visitas /año cuando en 2 puede concentrarse todo lo que se ha de hacer? ¿Y la infección urinaria....? .... La excelencia clínica (Protocolo) no está reñida con la excelencia organizativa. Un protocolo dice lo que hay que hacer para ser eficaz , pero el sentido común nos dirá COMO hemos de organizarlo para ser eficientes. Por ej.: el que en el mismo día se realice la extracción, la consulta de exploraciones, la consulta de enfermería y la consulta médica , no es problema de huecos , es un problema de la organización de las agendas, y las agendas rígidas impedirán el Acortamiento

de las Fases del Episodio1 del paciente. Por ejemplo , si el ECG se realiza a partir de las 10h y son las 12,30 se precisarán 2 días para concluir esa fase diagnóstica del episodio en curso .

Los Equipos que han logrado reordenar su organización con éxito , muestran indefectiblemente el efecto de su esfuerzo en sus agendas de trabajo, pero igualmente la instauración de los condicionantes de excelencia de la organización de la Agenda de Calidad, permitirá maximizar la Meta del sistema de RESOLVER un mayor nº de problemas sanitarios de la población , con lo recursos existentes. Por tanto causa y efecto. El éxito final del sistema se mide por el éxito particular de cada caso , en la medida 1.-que ha Resuelto el problema( y el paciente queda acorde con ello) y 2.- lo ha hecho de la forma más rápida. El presente documento solo tiene que ver con la 2ª parte el “de la forma más rápida” , no refiriéndose en ningún momento a la excelencia clínica científico-técnica, que lógicamente es objetivo de otro planteamiento metodológico diferente.

1

1 Episodio de atención: Periodo durante el cual existe un problema sanitario, desde su entrada en el sistema sanitario hasta su salida .Fases del episodio: diferentes pasos del episodio en su atención

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METAS DEL SISTEMA La medida de nuestra Actividad no puede ser otra que la relación entre lo que se ha hecho Todo lo que tenía que haberse Hecho en base epidemiológica

que no es otra cosa que la medida de la Cobertura de atención a los problemas sanitarios existentes en el seno de la población (en base epidemiológica). .Medida que podemos mejorar en nuestro nivel de precisión si lo que medimos es

lo que se Resuelve Todo lo que hay que Hacer-Resolver

que es la medida del Éxito de nuestra actividad( medida cualitativa), que precisa la anterior de la Cobertura (medida cuantitativa) Por otro lado, si lo que relacionamos es lo que se RESUELVE Lo que se HACE encontramos la medida del Impacto positivo de nuestra actividad sobre la salud de la población : -----------------------------------------Entendemos que jugamos contra la evidencia de una Necesidad Sanitaria Existente mayor que la que el sistema con sus recursos puede Atender y en parte Resolver.

NECES. EXISTENTE

N.ATENDIDA

N.RESUELTA

Todo lo que hay que hacer y resolver

Lo que se hace

Lo que se resuelve

Como se deduce del esquema el objetivo final no podrá ser otro que el aumentar la Necesidad Resuelta sobre cualquiera de las otras dos.

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Como este documento no tratará nada sobre el Impacto , por ser cuestión de capacidad científico-técnica, se centrará en el cómo aumentar lo atendido respecto de lo existente sin incrementar el nº total de visistas, lo que indirectamente , como es lógico, incrementará el Éxito final del sistema , si se mantiene nuestra misma capacidad resolutiva (Seguiremos siendo igual de buenos atendiendo la HTA, la Infección Urinaria, la Planifiación familiar, puesto que las visitas duran lo mismo, aunque al final sean menos).

Es decir Eficiencia sin pérdida de Eficacia , cuando Eficiencia es hacer más con lo mismo, y Eficacia seguir haciéndolo igual de bien o lo mejor posible. Por otro lado parece evidente que ser eficiente con pérdida de eficacia es casi imposible , puesto que la necesidad sanitaria de un paciente no resuelta (de tal forma que él lo percibe así y no queda conforme) hace que persista y haya de volver a requerir cita para seguir siendo atendido , lo que impide el reducir el nº final de fases o visitas de su Episodio. (vendrá 10 veces en vez de 5). Y si la atención es deficiente dejará de acudir a esa consulta buscándose la solución en otra parte de nuestro sistema sanitario (urgencias) o en otro (privada). En éste último supuesto , lo que se observa es que disminuye el porcentaje anual de población atendida, normalmente manteniendo el mismo nº de visitas ( se ve a menos personas y problemas al año, atendiéndolas más veces, es decir, se resuelve menos). La mala calidad es lo único que, en un sistema como el nuestro, hace disminuir la demanda. Los famosos cocodrilos en la puerta , o bajo nivel de resolutividad de esa consulta. El análisis de la Frecuentación y la Demanda lo demuestran con claridad. El resumen es sencillo :

Cuanto mejor es la organización (Agenda de Calidad) y mejor es la eficacia (protocolos, calidad en la Hª clínica) más pacientes distintos y por tanto más Necedidades de salud se atienden, por cada 100 visitas y por contra Cuanto peor es la organización y la calidad científico-técnica menos pacientes y necesidades de salud se atienden por cada 100 visitas, y paradógicamente con más costo

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LÍMITES Y CONDICIONES DEL SISTEMA La puesta en marcha del cambio de organización para lograr el “de la forma más rápida” , ha de superar, e invertir en ocasiones, la tendencia inercial de las cosas, que pesará en orden a dejarlo todo igual. Antes de ver la metódica de puesta en marcha de una Agenda de Calidad , última parte de este documento, será preciso reconocer los límites y condicionantes actuales de la demanda , con objeto de dominarlos con la mayor facilidad . 1er Límite: LA TENDENCIA INERCIAL DEL COMPORTAMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA DEMANDA

Al igual que en los procesos biológicos la curva de Gauss o normal es un tendencia natural de la distribución de los rasgos o particularidades , en los procesos organizativos y donde hay uso de los recursos, la curva de Pareto o ABC o del 20-80 tiene una enorme influencia. La curva 20-80 viene a decir que : Un 20% de los sucesos o problemas consumen un 80% de los recursos y esfuerzos lo que en el comportamiento inercial de la demanda se corrobora. Veamos los siguientes gráficos: Figura 1.-Análisis de la Demanda

La imagen nos muestra la situación basal de comportamiento de la demanda. En concreto dicen :

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Tipo de Visita: Si clasificamos lo que se atiende , encontramos que un 40 % de las visitas tienen, fundamentalmente carácter ADMINISTRATIVO (recetas, partes de baja laboral, certificados..), otro 40 % es atención dedicada a los pacientes con patologías crónicas (cardiovasculares, osteoarticulares, , salud mental ,...) y un 20% que conforma el resto. Tipo de Frecuentación : Si clasificamos a la población adscrita al centro según el nº de veces que al año acude a consulta nos encontramos con la “ley de los cuartos”, pues aproximadamente ¼ no acude ( cero visitas ) , otro ¼ acude poco (1-2 visitas / año) , otro ¼ lo hace con una frecuencia media (6-8 veces /año) y otro ¼ lo hace con frecuencia alta (15 veces /año). Iceberg de la Morbilidad: Igualmente que lo anterior , la Morbilidad DIAGNOSTICADA o CONOCIDA , no es proporcional a la EXISTENTE, sino que se conoce más una parte de ella. El casquete superior lo ocupa la Morbilidad Conocida , y bajo el nivel de flotación se oculta una considerable porción de problemática no conocida o no diagnosticada (piénsese en la proporción no conocida de HTA, Hiperlipemia, Hepatopatías, salud mental, problemas osteoarticulares, niveles de incapacidad o minusvalía de la población anciana,...). El ciclo siempre tiene el mismo sentido . El “sano“ que “nada en el agua de la vida” , si se “enfría” pasa a formar parte del “Hielo de la enfermedad o del riesgo de enfermedad no conocidos” , saliendo a la superficie en el momento en el que se “reconoce” el problema, que persistirá hasta su curación (“derretido vuelve al agua”) o hasta su final vital , “sublimándose hacia el infinito”. Es fácil entender el efecto que sobre el tamaño del casquete tendrá nuestra cada vez mayor capacidad de incrementar la supervivencia de los procesos crónicos, si no merma la velocidad de aparición de patologías conocidas ( gracias a la Prevención Primaria y Secundaria) , y que no será otro que su aumento , con el consabido efecto de presión asistencial sobre el sistema.

Como se ve, los tres gráficos están intimamente relacionados. La morbilidad conocida o los enfermos conocidos son ese 20% de la población que acude con mucha frecuencia y que ocupa el 80% del recurso sanitario ( el 40 % de visitas dedicadas a su atención y el otro 40% de visitas dedicadas a tareas administrativas )

Esta es la situación inercial, la TENDENCIA REAL , que se observa con más detalle en la Figura 2 de frecuentación que muestra con más detalle la distribución de la población según nº de veces que acude al dispositivo sanitario de Atención Primaria . Figura 2.- Curva de Frecuentación 80

Porcentaje de población atendida

Curva de Frecuentación de población según nº de visitas

70 60

Medicos

50

Enfermeras

40 30 20 10 0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20 22 24 26 Nº de Visitas

28

30

Gráfico de Frecuentación : Curva médica :Como se ve, un 25-30% de los pacientes que acuden a las consultas médicas acuden “cero veces”, otros vienen 2, 4 , 6,.. veces y unos pocos acuden 15-20 veces / año, de tal forma que , por ejemplo, si 100 pacientes , de 2.000 de un cupo , acuden 20 veces al año , ocuparán 2.000 consultas del total de consultas /año ( sabiendo que 6.600 es la media de visitas por cupo / año) .

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Curva de enfermería: Muestra la frecuentación parcial de los pacientes a la Consulta de Enfermería (que incluye la Consulta directa en centro o domicilio y excluye los procedimientos diagnósticos y terapeúticos generados por las consultas médicas) , que muestra la existencia de un mayor nº de ceros visitas ( 80% ), casi ausencia de visitas cortas, concentrando las visitas en una porción menor de pacientes, generalmente aquellos afectos de patologías crónicas.

¿Cuál es la tendencia ? Hacer lo que siempre hemos visto hacer y considerar como necesidad lo que desde nuestro punto de vista de profesionales sanitarios percibimos como necesidad de demanda . Eso lo ofetamos. La población parece que percibe , también 0TRAS necesidades por atender.

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¿QUÉ HACE INVERTIR LA TENDENCIA?

1.

LA DUDA: •

El entendimiento de saber que todavía no estamos cerca de la Meta y que su lejanía nos obligará a pensar en como llegar a ella.

•

El conocimiento de saber que la tarea realizada no es una medida absoluta, sino relativa. El no conformarse con la falacia del “lo hacemos bien” porque nos creemos que todo es un numerador (Lo que hacemos) , sin denominador (Lo que hay que hacer= La Necesidad Existente) o porque confiamos , al no medirlo, en que resolvemos todo lo que hacemos , lo que lleva a dejar de considerar la necesidad de innovar acciones de cambio o calidad, por la consideración de que lo hecho, bien hecho estará.

•

La convicción de la necesidad de MEDIR toda la actividad desarrollada, en aras a conocer cuánto nos acercamos o alejamos de la Meta de RESOLVER al máximo posible los Problemas o Necesidades Sanitarias de la población.

•

La tranquilidad de ánimo básica para conducir con éxito las reuniones y el componente relacicional de los miembros del equipo (Médicina, Enfermería, Áreas administrativas) ante los inevitables cambios y adaptaciones que la búsqueda de la Meta Resolver supone.

•

En realidad es la verdadera Fase Cero , o fase de disposición , sin la cual será dificultoso enfrentarse a la realidad cambiante de la población .

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LA CALIDAD: • El conocimiento del hecho , constatado por los datos de la Evaluación de la Estrategia de Mejora Continua en Atención Primaria 94 (EMC-AtP), de la relación inversa del costo con la oferta de actividades del centro , modulado por el diferente nivel de desarrollo de los niveles de calidad de organización y proceso y que vemos de forma esquemática en la figura 3. • Se observa el diferente comportamiento de los centros o profesionales en la relación entre lo ofertado (acciones de prevención primaria , secundario y terciaria ) y lo consumido (farmacia, IT, Derivaciones, Rx, Laboratorio ). • Los niveles de calidad se conforman por la existencia o no de condiciones de calidad previstas en la EMC-AtP ( condiciones de la Historia clínica, Agenda de calidad, presencia de medios diagnósticos y terapeúticos, niveles de desburocratización y tiempo de consulta). Figura 3.- Curvas de Oferta-Costo según calidad 6 V NIVEL DE OFERTA

2.

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RELACIÓN DEL NIVEL DE OFERTA CON EL COSTO SEGÚN NIVELES DE CALIDAD

5 IV A'

4

III A

3

B II

D

2

C' I

C

1

NIVELES DE CALIDAD I:Bajo V:Alto

I II II IV V

0 0

• •

1

2

3 4 5 NIVEL DE COSTO

Los datos indicaron con claridad que los centros con mejores y mayores condiciones de calidad acompañaron su mayor oferta con un menor costo y viceversa. Y se demostró la existencia de diferentes carriles de calidad por los que transcurre la inercia o la tendencia de cada centro o profesional. Por ejemplo, el incremento de una unidad de oferta para el que desarrolla su actividad en el nivel más alto (A - A’) tendrá un costo inferior al que lo hace en otro carril de calidad ( C - C’).

•

Igualmente el incremento de la calidad , a la misma oferta (C’ - D ) hace disminuir el costo

•

Por todo ello la mejora en, y de, las Condiciones de la Calidad de Organización y Proceso también contribuirán a la INVERSIÓN DE LA TENDENCIA . de la Demanda.

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3.

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LA APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE GESTIÓN DE LA DEMANDA •

En la Figura 1 se mostraba la situación de partida de la Demanda, dándose ya algunas pistas para la solución del problema • La primera es la consecuencia de haber convertido el indefinido gran problema de la Demanda en definidos menores problemas por el hecho de diseccionarla. • Sabemos que la relación 20 -80 es la regla y que el objetivo es romper esa tendencia, por la necesidad de hacer más accesible el sistema sanitario a las otras necesidades existentes de la población. • Las soluciones son lógicas cuando se conoce la realidad de la demanda, que puede resumirse en la excesiva presión del componente administrativo y la alta presión de los pacientes Dependientes del sistema que son los afectos de patologías crónicas 3.1. La primera solución es la desburocratizacón de las consultas sanitarias a través, fundamentalmente, de la organización de la Tarjeta de Medicación Prolongada, no siendo preciso esperar a tener programas de ordenador para ello, pues una sola persona, en 3 h/día puede llevar, controlar y preparar las recetas sin problemas de 6 médicos, de tal forma que las áreas sanitarias, tanto médicas como de enfermería reducirían su presión administrativa en un 90% de la situación de partida. El trabajo médico de ordenación y control periódico de la medicación es , por tanto inevitable. Sin él nunca comienza a darse la solución en esta parte. La informatización reducirá aún más el tiempo de dedicación al control de impresión administrativa del fenómeno medicación prolongada • Por otra la segunda baza importante de desburocratización es la organización de la gestión administrativa de los partes de Baja y confirmación en las áreas administrativas , dado que una parte de los partes de confirmación son controles administrativos y no clínicos Figura 4.-Evolución de la Demanda

•

Estas dos Acciones llevarán a una reducción del componente administrativo de las consultas sanitarias hasta el 10% o menos

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1.1.

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La segunda solución parte de la gestión de las consultas de los pacientes dependientes o alto frecuentadores. Son 5 las fases a poner en marcha : 1.1.1. Fase 0 de empatía: :en la relación con el paciente. Sin ella el paciente no conceptuará como ganancia , sino como pérdida, las modificaciones posteriores que hayan de hacerse. Es muy importante que en todo memento la relación sea satisfactoria y que perciba que gana en cualquiera de los casos. Lo contrario está abocado al fracaso. 1.1.2. Fase 1 de control de la cita: Si observamos la Figura 5 vemos la distribución habitual de la cita concertable, o cita generada por los profesionales : 50% en el caso de los médicos y 90 % en el de enfermería. Concertable es toda cita que no es espontánea y ha sido de cualquier forma provocada por los sanitarios . Son todas las segundas o sucesivas visitas (En Medicina :programados; control de resultados de laboratorio, Rx; toda cita para control de una patología no clara; las recetas de medicación crónica; los partes de confirmación; En Enfermería todas las citas para procedimientos diagnósticos y la mayoría de los terapéuticos y ¾ de las citas de consulta de enfermería). En esta fase lo que

hay que hacer es concertar TODAS las citas segundas o sucesivas , indefectiblemente las de los crónicos, de tal forma que NUNCA salgan de la consulta sin cita, lo que permitirá que se comience a disponer del control real de las citas. ¡Que NUNCA sean los pacientes los que tienen la inicitiva de la cita!. De esta forma se podrá comenzar a distanciar algunas citas a una situación más lógica y factible. Figura 5.-Tipología de la cita

•

Distribución de las citas Segun posibilidad de ser concertadas con antelación Porcentaje

100% 80%

50 64,5 76

60%

Tipos de cita Proc.Diag-T.Concer. Proc.Diag-T.Espont Cita concertada Cita espontanea

40% 50

20%

7

37,5

13 4

0%

Medicina Enfermería Total Centro Citas de Atención Primaria según estamento

1.1.3. Fase 2, Generación de Agendas a medio - largo plazo: para poder realizar lo anterior se precisa la organización de agendas abiertas a mayor plazo .

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1.1.4. Fase 3 de protección de los pacientes dependientes: Un 20% de la población , que en general coincide con la afecta de patologías crónicas, por su complicada situación vital no puede soportar el cambio de médico o de enfermera, suponiéndole sufrimiento el cambio, viviendo con aquello de “otra vez a contarlo todo de nuevo” . Estos pacientes han logrado contarlo todo a una o dos personas, a las que se han sincerado y con las que se han confiado, por lo que es vital el no cambiarles de referentes médicos o enfermeros. La agenda ha de estar organizada de tal forma que estos pacientes NUNCA, en lo posible, sean vistos por otras personas, lo que es fácil si se ha superado la fase anterior de citarlos en el 100% de los contactos y se procura citar SIEMPRE en los días en los que uno está, antes o después de las vacaciones , o congresos, o permisos, o guardias. Es simplemente un problema de responsabilidad profesional. Esos complejos pacientes agradecerán y agradecen el no cambiar de referente. El resto de los pacientes no tienen tal dependencia y habitualmente les basta se les resuelva su problema lo más rápidamente posible. 1.1.5. Fase 4, de superación de trampas psicologicas: ¡Siempre vuelven! : La percepción suele jugar malas pasadas con los pacientes crónicos y complicados. Este tipo de pacientes acude al sistema sanitario con una periodicidad prácticamente pura, (muy fácil de constatar si se resumen las Historias y se cuenta el nº de veces que estos pacientes acuden al sistema sanitario), lo que quiere decir que,

salvo en una de las tres circunstancias en las que aumenta la frecuentación (último año de la vida, problema severo intercurrente, o embarazo), este paciente acudirá cada n dias a consulta . Sin embargo cuando este paciente sale de consulta, da la falsa sensación de satisfacción de haber resuelto el problema para una larga temporada , y lo cierto es que vuelve indefectiblemente la semana que viene. Por ello es MUY IMPORTANTE no dejarse arrastrar por la percepción traidora y CITAR SIEMPRE al paciente a la salida de consulta, con un “quiero, me interesa volver a verle el día....” el día que YO concierto. 1.1.6. Fase 5 o de organización de la Historia Clínica : Otro de los problemas que impide el control de la frecuentación de los pacientes dependientes es la organización de los papeles de la Historia clínica, que en este tipo de pacientes es crucial. La multiplicidad de problemas , medicaciones , necesidades de exploraciones , analíticas y derivaciones hace que la organización de los papeles sea complejo. La no existencia de criterios de calidad en la Hª clínica hace que su manejo sea complejo , con lo que , inconscientemente, y ante la dificultad de uso de la misma, comienza a aprenderse de memoria la historia para no tener que usarla, lo que se consigue sobrecitando inconscientemente al paciente. Esta fase solo se supera con la organización de la historia con pocos papeles (Hoja de resumen de exploraciones, Hoja de Control de la Medicación prolongada activa; Hoja de plan personalizado del paciente, en la que se monitorizan de

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forma conjunta los diferentes problemas del paciente, signos , síntomas y exploraciones ). La organización de la historia debe permitir no tener que aprenderse a los pacientes (lo que sin orden el los papeles de la historia solo se logra viéndolos muchas veces), y en pocos segundos dar un vistazo a la misma y saber lo que se supone se le dijo al paciente en la última visita. Ésto lleva a la situación que mostraba la figura 4, en la que se ha reducido la actividad de crónicos y administrativa a lo razonable, “sobrando” un importante nº de citas , que hay que recordarolo SIEMPRE se llenarán , con cualquier otro tipo de problema, y que podrá controlarse si nos adelantamos con OFERTA DE PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA, para que esos “huecos libres”se ocupen con acciones de valor añadido a la salud de la población y no con cualquier sosada sin ningún fundamento. De no hacerlo así, el aumento real de oferta que se ha generado (al gestionar mejor los crónicos y los problemas administrativos) se ocupará de problemas percibidos por la población , sobre los que la ciencia y la actividad sanitaria poco tengan que hacer. Es por ello muy importante adelantarse. El análisis de frecuentación que aparece en los centros o profesionales que así actúan nos lo muestra la columna de frecuentación de la Figura 4 y las curvas de la Figura 6 , en las que se observa el cambio de comportamiento generado en la población. El nº de visitas/año es el mismo, pero ahora se atienden muchas más personas en el mismo nº de visitas, lo que se comprueba en el menor nº de ceros visita , en el incremento de los pacientes cuyos problemas se han resuelto en pocas visitas, y en la merma del grupo de pacientes que vienen muchas ocasiones. Compárese la Figura 2 con la Figura 6 y obsérvese la diferencia en las curvas de enfermería, que por la aplicación de las técnicas de gestión de la demanda de crónicos y Figura 6.-

EVOLUCIÓN DE LA FRECUENTACIÓN % personas

FRECUENTACION ANUAL MEDICINA DESV.ESTANDAR

6

FRECUENTACIÓN

12.3

Enfermeria

Medicina

Nº VISITAS

por abrir la consulta a la demanda espontánea o la derivada inmediata de las consultas

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médicas se produce un cambio de morfología desable. Menor nº de ceros visita , disminución de los frecuentadores y aparición de pacientes con pocas visitas. Un ingrediente general , no comentado en este documento , por no tratar de aspecos científico-técnicos, pero de gran importancia , es la organización de Protocolos de problemas sanitarios en una o en pocas visitas , lo que contribuye grandemente al acortamiento de visitas en multitud de patologías o necesidades de salud.

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2º Límite: LOS TEMORES Cualquier cambio está rodeado de temores y éste no puede ser menos. Éstos , en general, son: A) el temor a la pérdida de poder o de control de la agenda; B) el temor a poder ser controlado más de cerca; C) el temor a las dificultades de su puesta en marcha; D) el temor a “abrir” la cita al tiempo real de consulta y E) el temor a abrir la “caja de los ruidos de la relación personal “ sobre aspectos que chirrían o chirriaron y sobre los que se echó un tupido velo para dejar de verlos, aunque siguieran estando sin resolver. A ) el temor a la pérdida de poder o de control de la agenda :En primer lugar puede contestarse que no solo es errónea la percepción de pérdida de poder sino que es exactamente todo lo contrario. Si se vuelve a revisar la Figura 5 de Tipología de la cita observamos que si se citan a la salida de la consulta TODAS las visitas segundas y sucesivas (programas, citas de exploraciones, inyectables, Tensiones, ECG, citas de resultados de laboratorio, de Rx, todas las citas de control de la Tarjeta de Medicación Prolongada y Partes de Confirmación de la Baja laboral) se llega a tener el control del 64,5% de TODAS las citas del año de un centro , y no como ahora que puede no llegar al 10%, dado que por no hacer eso , el paciente ha de pedir la cita , como si de una visita espontánea se tratara, con lo que queda a su albedrío la distribución de la presión asistencial. HOY el paciente controla el 90% de la variabilidad de la presión asistencial , cuando realmente sólo es un 37% lo que le quedaría si se asumiera el control de TODAS LAS SEGUNDAS Y SUCESIVAS VISITAS. En numeros brutos tal vez sea más llamativo. Veamos. Un centro de unos 15.000 habitantes atiende 100.000 visitas. 70.000 son consultas médicas y 30.000 de enfermería. Las médicas se distribuyen al 50% las espontáneas2 puras y las concertables3, 37.500 en cada grupo. En enfermería 25.000 las ocupan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, de las que 23.000 son concertables , en general derivadas por médicos, 2.000 son espontáneas (fundamentalmente curas 1ª visita espontánea ) ; y 5.000 consultas de enfermería propiamente dicha (en centro o domicilio), de las que 4.000 son concertables , concertadas o no y 1.000 son espontáneas. Si sumamos vemos como en enfermería puede llegar a concertarse 27.000 de 30.000 , es decir, puede llegar a controlarse el movimiento del 90% de las citas, y por tanto sus demoras e intervalos de citación. Entre los médicos ésto llega a 37.500, un 50%. EL conjunto de ambos 64.500 citas de 100.000, un 64,5% del total de movimientos. No solo no se pierde control o poder sino que se gana en gran medida. Se entiende , de todas formas, la potencia que da la CITA PREVIA que permite manejar con libertad todos los horarios del centro, pues como veremos más adelante , lo que más le importa al paciente es la hora que se le da, no lo que haya detrás o delante. La CITA PREVIA es , además de una ganancia para la población , por oder evitar el tener que acercarse a los centros, un magnífico instrumento de organización de la

2

Consulta Espontánea : aquella que realiza el paciente por decisión propia, sin que medie intervención profesional alguna Consulta concertable : aquella que realiza el paciente por indicación profesional , se le de (concertada) o no la cita (falsa espontánea)

3

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gestión de los centros sanitarios y de la distribución de presión , más adelante ampliado. B) el temor a poder ser controlado más de cerca: En segundo lugar , el temor a ser más vulnerables al control por parte de la organización, Dirección de Comarca o Servicios Centrales. Hay que reconocer que la agenda es , casi lo más importante a medir desde la organización , puesto que señala con bastante sensibilidad , aunque de forma indirecta el impacto de la actividad sobre la población , pues nos puede señalar (lo hemos visto en el análisis de frecuentación) la mala calidad (muchos cero visitas) , el porcentaje de población atendida ( no es lo mismo generar el mismo consumo de Rx, laboratorio,farmacia,....,sobre el 50% que sobre el 90% de la población); la distribución cualicuantitativa de los grupos de bajo/medio/alto frecuentadores para poblaciones ponderadas por edad y sexo.) . Sin duda es lo que más puede interesar a la Organización, y es lógico que

también a los profesionales sanitarios y administrativos, dado que todos somos depositarios del bien público y no propietarios , por lo que nos vemos en la obligación de dar cuentas a la sociedad del uso de los recursos. Y que otra medición más necesaria que saber y mostrar como los distribuimos, en que proporción de la población , a cuantos llegamos con los miles de millones invertidos. Lógicamente la Agenda de Calidad es una de las piezas clave de la medición de la actividad sanitaria , dado que encierra tanto condiciones de calidad aparente (trato al paciente), como de calidad intrínseca de organización y proceso. No debería tenerse temor a algo que éticamente nos vemos obligados ante la sociedad que nos paga. La medición de la Agenda de Calidad de la Estrategia de Mejora Contínua EMCAtP solo persigue el identificar las limitaciones existentes , para intervenir conjuntamente , directivos y profesionales¸ sobre las deficiencias presentes. C) el temor a las dificultades de su puesta en marcha El tercer temor referido a la dificultad que pueda percibirse ante la implantación de la misma es cuestión de conocimiento de los componentes, condicionantes y métodos de su puesta en marcha , lo que es objeto central de esta monografía. D ) el temor a “abrir” la cita al tiempo real de consulta El cuarto temor de abrir la cita al tiempo real de consulta, por el miedo de que venga la Dirección de la Comarca y diga , ¡perfecto! ahora que has caido en la trampa vas a ver al doble de pacientes. Habla de una práctica frecuente de estar sentado más tiempo atendiendo pacientes que lo que el libro de citación indica. Ej.: rutinariamete se cita a los pacientes en 3 h y rutinariamente se pasan 4 h 30’ de consulta, por lo que sistemáticamente se hace esperar a media consulta un montón de tiempo , ¡con lo que nos molesta y desagrada a todos! ; a los pacientes por una parte y a los profesionales por otra, a causa de la tensión que generan las salas de espera abarrotadas, el ruido de las voces, las miradas inquisidoras e incómodas. Pero, si se van a ver 35 pacientes de todas formas y se va a estar sentado 4h30’ ¿quién impide el que no se abra la agenda para citar a esos mismos 35 en 4h30’ evitando las esperas, el ruido , la tensión , la algarabia del colectivo?. ¿Cuál es el miedo ?, ¿ Que venga la administración y diga eso de caiste Maciste y ahora ves 55 ?. Pues de ninguna forma. La gestión del numero de pacientes diario es un equilibrio que han de establecer los dos agentes implicados , los primaristas y la población , porque en la Atención Primaria no existe el problema de listas de espera, porque a la población le asiste su derecho de asistencia sin demora y porque existe el sentido común que impide que la población soporte 120 consultas en 3 horas, lo que lleva a una autorregulación lógica, apoyada

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fundamentalmente en la empatía, confianza y accesibilidad aceptable. En resumen no hay razón a ese temor, a pesar de que alguna vez pudiera haberse caido en semejante error. E) el temor a abrir la “caja de los ruidos de la relación personal “ por tener que tocar temas “tabú” (quién escribe las recetas, quién abre la historia, la actividad compartida, quién pone las sabanillas de las camillas, quién establece las normas de citación, quién ocupa la consulta y a que horas cuando falta espacio, quién saca las historias de enfermería, quién adaptará su horario primero a las necesidades de la población, .........., quién ..........., quién ...........) que en su

momento dieron sus dolores de cabeza y que en ocasiones se echó tierra sobre el asunto sin llegar a resolverlo, lo que complica la relación cuando es inevitable abordarlos y superarlos para poder Concluir, Lo Más Rápido Posible, el Episodio del Paciente. De este tema importante y complejo , que será objeto de otro documento monográfico (Marco de Organización y Relación), pueden adelantarse algunas claves de su abordaje. La clave principal está, lógicamente en la comunicación ; sin la que va a ser muy dificil modificar nada. . La comunicación entre los miembros de un equipo es lo que subyace en casi todos los items de Entorno laboral que la EMC-AtP 94 resume bajo epígrafes llamados, actividad compartida, nivel de participación en las reuniones-sesiones, nivel de innovaciones,etc. La comunicación condiciona claramente la toma de decisión, momento vital de los grupos de trabajo, que ejercen para Resolver problemas de otros, los pacientes. Prácticamente ninguna de las consultas de los pacientes se inician y acaban en un solo miembro del equipo, sea médico, enfermero o administrativo, sino han de pasar por varios de ellos, y en 1 de cada 10 casos también lo habrán de hacer por el otro escalón sanitario. Y se trabaje o no en equipo , es un equipo el que atiende al paciente. Un equipo formado por médicos, enfermeras, administrativos, analistas, radiologos, SAPU,. especialistas,... . Y sabemos que el 90% de los problemas de los pacientes concluyen en el primer escalón, por lo que el equipo se reduce a los componentes de los centros de Atención Primaria , por lo que se hace muy operativo por lo reducido que es. Y el que se trabaje como un grupo desordenado o bien conjuntado, no quita para que esa organización esté mucho en manos de los propios componentes del mismo. Es muy dificil legislar el cómo han de relacionarse los miembros de un grupo o cómo debería ser su nivel de comunicación para que la toma de decisión fuera fluida. La reorganización en aras a hacerle al paciente lo más corto y cómodo posible su contacto con el sistema, obliga a tomar decisiones, que en general afectan a varios sino a todos los estamentos.

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Habitualmente el profesional o trabajador sanitario desconoce la complejidad del sistema que maneja hasta que se pone en el pellejo del paciente y se pega a un episodio del mismo. Y si no véase el ejemplo de la Figura 7 , sacado de un caso real , más o menos frecuente, como es aquel por el que un paciente aqueja un malestar y acude al sistema sanitario. En éste caso al paciente se le da de baja y se le indican puebas exploratorias y analíticas y ha de recibir una consulta de un especialista. La médico fue consciente de las 6 visitas que hizo ; cada administrativo de alguna de las 11 que realizó entre el Centro de Atención Primaria y el Ambulatorio; cada enfermera lo fué de alguna de las 6, etc. . . Cada cual fue muy consciente de las visitas que atendió, pero ¿quién de todos sabía que eran 30 ? . El paciente , ¡claro!. ¿No es obvio que será necesaria una buena disposición a la comunicación para mejorar la situación , modificando fundamentalmente las agendas de unos y otros para que ese paciente reciba la misma atención en la mitad de pasos? Los ingredientes son realmente pocos y se centran en aspectos relacionales básicos, como: • la capacidad de verbalizar problemas sin perder la calma; • la capacidad para aguantar la tensión que supone abordar problemas; • la honestidad en la relación ( no se me ve que siempre barro para casa, o si el otro individuo tiene razón , sea celador, médico o enfermero, tiene razón y se cede); • la capacidad para negociar (¡todo es negociable! . ¿Realmente uno tiene la obligación de regalar los frutos de su esfuerzo al que nada a cambio le ofrece?. ¿Pasa algo por dividir funcionalmente un grupo en dos subequipos que trabajan a distinto ritmo?. ¿Puede obligar un compañero a otro a que vaya más rápido o más lento?, realmente ni puede forzarle , pero tampoco puede frenarle, por lo que si el que frena quiere los beneficios del que tira, habrá que negociar y dar algo a cambio ¿no?.) la responsabilidad de considerar el tiempo de reunión como el tiempo más importante, alrededor del cual se organizan todo el resto de horarios del centro, tales como las horas de consulta , las horas de exploraciones,... . Lo que ni quiere decir asamblearismo, que no sirve para nada, ni reunionitis. Bastan 3-4 horas a la semana en común, lo que no quiere decir que necesariamente TODO el mundo esté en la misma sala y haciendo lo mismo. Las horas de reunión son horas de posibilidad de encuentro , de 2 en 2 , de 3 en 3 o de 10 en 10. Lo que interesa es saber que a esa hora puedo localizar a cualquiera para todas las consultas o problemas que la actividad diaria con los pacientes genera, sea de temas técnicos como organizativos. Este asunto es tan importante que los centros que no han valorado su importancia lo pagan con creces. A veces ayudan poco los buenos centros de Atención Primaria , en los que hay sitio para todos, y encima sobra espacio, porque en esos casos los componenetes del equipo se “esconden” literalmente en sus consultas, pudiendo pasar meses sin verse algunos con otros. ¡Cómo si eso resolviera el sinfin de contingencias que día a día aparecen secundarias a la actividad desarrollada!. En esos casos la actitud del 120% de rendimiento es visible . Se entra a las 8,00h y se sale a las 15,30h , con lo que no hay niguna opción de “encontrase” con un “compa”. Los centros malos, como aspecto positivo fuerzan el roce y , al final no queda más remedio que hablar y llegar a acuerdos.

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Figura 7.- Fases de un episodio .

Figura 7

Administrativo Médico Centro.Salud Centro Salud

Desde que el paciente siente la molestia hasta que llama a recepción Pide cita Consulta médica Proc.Admtvo 1 PA1 Volantes a RECEPCIÓN C.S. P.A. 2 Pide cita Rx P.A.3 Pide cita especialta P.A.4 . Trámite de Baja Laboral Acude Extracción ANALITICA Acude realización RX Acude a realización EXPLORACION P.A. 5 Busca los resultados de la analítica P.A. 6 Busca las radiografias informadas P.A. 7 Busca parte de confirmación Acude a la 2ª consulta médica Acude a la 1ª consulta de especialista P.A. 8 Volantes- de especialista de ambulatorio Acude a extracción de analítica. Acude 3ª visita médica :y consulta de enfermería P.A. 9: Parte de confirmación y busca resultado lab Acude 2ª consulta de especialista P.A.10 Pide cita para revisión de especialista Acude 4º consulta médica PA11 Parte Confir Cla Enfermería

Fase 0

Enfermería Centro Salud

5ª Consulta Médica de control Acude 3ª consulta de especialista Acude a cta médica para ALTA médica

: Fujo de las fases del episodio :Fases del Episodio.

Administrativo Especialista AMBULATO AMBULATO

Laboratorio Radiología AMBULATO AMBULATO

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• Tampoco ha de centrarse la comunicación en las “temidas” salas de reuniones, donde habitualmente se recuerdan malas experiencias llenas de solemnidad y tensión. Han de favorecerse el uso como sala de encuentro todas y cada una de las consultas y salas . Para ello basta con poner pizarritas tipo Veleda en cada uno de los huecos. Luego el vino y las pastas deben presidir toda reunión que se precie.

• la aplicación de sencillas y productivas técnicas de reunión y decisión en los grupos es de vital importancia para la conclusión sin traumas de las tomas de decisión. En cuanto a las técnicas de reunión hay que saberse las 4 reglas para no caer en errores: • Nunca se llevará una decisión a una reunión para perderla. Hay que asegurarse el resultado antes de entrar , en los pasillos. El costo de una reunión así persiste mucho a lo largo del tiempo. • Las reuniones han de avisarse con una antelación mínima ( 48h) y SIEMPRE tienen que tener : • Hora de inicio • Hora de finalización • Orden del día • Tipo de Reunión y • Asistentes.

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• Tipo de Reunión : SIEMPRE han de tener apellidos la reuniones , que pueden ser : • Informativas • De debate , SIN DECISIÓN NI CONCLUSIONES • Decisoria Precisamente por lo diferente que son cada una de ellas es OBLIGADO declarar SIEMPRE el tipo de reunión , lo que hará cambiar claramente el cuerpo con el que cada uno se acerca a la misma. En la informativa se va a escuchar tan ricamente. En la de Debate se va a polemizar , a discutir a calzón quitado con la sola intención de verter luz sobre un tema o un problema; nada de lo que se diga es ni decisorio ni concluyente, puede decirse lo que se quiera con toda la libertad y no hay trampas. En la Decisoria ya se va con otro cuerpo y ha de aceptarse de antemano que en ella solo asisten los influidos por la decisión , sea ésta una sosada o sea complicada. Las técnicas de decisión no son objeto de este documento. • Asistentes: Si hay una reunión convocada ,debe dejarse claro a quienes va dirigida y nadie más debe entrar en la misma. ¿Porqué? porque la sola presencia de otro no afectado por la reunión resta tiempo , pues podrá hablar, para el objetivo de la misma. Evidentemente previamente ha de darse un voto de confianza de unos para con los otros para que cualquiera de esas circunstancias puedan desarrollarse con calma y tranquilidad. En general el hablar, el debatir sobre las formas de organización, sobre los problemas y problemillas va genrando un rico anecdotario de centro que hará que puedan abordarse cada vez problemas más ambiciosos con la confianza mutua de ser capaces de superarlos. Otras cosas como el manejo de los boicoteadores activos, pasivos , del reparto y ponderación de tareas, de la toma de decisiones , de las técnicas de consenso , del manejo del que dice ¡que no! , etc , serán objeto del documento antes comentado de Marco de Organización y Relación . Aunque realmente todo es sentido común, honradez y nobleza en la relación personal.

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3er Límite : LOS CONCEPTOS Aunque es lógico que todo son conceptos , algunos de ellos son tan particularmente gravosos en el cambio hacia la Agenda de Calidad , que los consideramos con entidad propia para tratarlos expresamente. Éstos son: 1. El concepto Programada - Demanda 2. El concepto Urgente- Urgencias 3. La organización de la CITA , responsabilidad de la Dirección o Administración Sanitaria 1.-Programada versus Demanda Este concepto está grabado como “a fuego sobre piedra” y es uno de los conceptos más confundente que ha envuelto la tarea de la Atención Primaria desde su inicio. Su origen se remonta a las Guías de Atención Primaria del Ministerio de Sanidad del año 1980 en las que se recomendaba una organización funcional concreta, seguramente sensata, para una reforma de la que no se tenía ni centros, ni experiencia , ni normas legales básicas para la reordenación de la Atención Primaria . Se recomendaba en aquellas guías una organización del tiempo de consulta en dos partes , la demanda y la programada, en la idea de dar más tiempo al tratamiento de algunas patologías prevalentes. Aquel tipo de organización , que no es más que el Cómo se hace ; se adoptó por toda la geografía como una verdad suprema, y excepto en contadas ocasiones y centros, no se la revisó ni analizó contra el verdadero modelo asistencial , que no es otro que mejor acceso y tiempo razonable de atención. Con el paso del tiempo y reforzado día a día por la dolorosa experiencia del esfuerzo por sacar minutos para el tratamiento de enfermedades o problemas de salud que se consideraron importantes (generalmente HTA, metabólicas ,...), se fue consolidando este modelo como única y principal forma de organización del tratamiento de la asistencia. Para terminar de arreglarlo las diferentes administraciones “reforzaron” aún más el concepto, midiendo , e incluso pagando, la existencia de actividad programada, en la consideración de que la bondad asistencial se inclinaba claramente por el lado de los programas en defecto de la atención a la demanda, a la que ya se le había considerado como “de segunda clase”. Muchos médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria mamaron esta filosofía y la aplicaron sin mayor crítica en sus siguientes destinos profesionales. El sistema se extendió tanto que ha llegado a nuestros días casi en estado puro, a pesar de los 16 años que han pasado desde entonces. Comenzaron a aparecer en los centros dos tipos de pacientes , los “afortunados portadores” de patologías programables y el resto que se tenía que conformar con un trato más “acelerado”, más de batalla. La población recibió con claridad el mensaje .

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Forzaba el mantenimiento de ese sistema de organización la simbología intangible que se adueñó de este comportamiento organizativo. La Programada se había terminado de asociar a conceptos sinónimos de calidad, orden, ciencia , protocolo, control del tiempo por el profesional, más tiempo, sosiego, en contraposición con la Demandada que quedaba estigmatizada con otros de Nocalidad, desorden , agobio, , control del tiempo por el paciente, amenaza a mi tarea profesional, riesgo , prisa, imposibilidad de pensar, y como poco, área a sacrificar en aras a mantener “como fuera” la otra, la Programada. Ésto llegó a condicionar el comportamiento del modo más “Pávloviano” , haciendo que se conformara la mente en dos estados claramente extremos, el de “ Allegro -Vivace o a la carrera” de la Demanda de 9h a 12h, y de “lento - sostenuto” de 12 a 14h, de la programada, logrando por ésto, que se generara un fuerte rechazo a cualquier otro cambio de ritmo, dentro de cada uno de los dos monentos de consulta, apareciendo en escena las típicas órdenes a las Áreas administrativas de “agrúpame las citas al principio” o “no me dejes huecos libres”, etc, manteniendo sin revisión situaciones tan ilógicas, como la de dar 15 minutos al control de una HTA, que dudosamente necesita la mitad, y 5 minutos a un dolor abdominal, mucho más dificil y complicado. Ésto que ha sido muy frecuente en nuestro medio, todavía persiste con fuerza y hace que se olvide lo único real e importante que es la sencilla regla de relación que siempre se establece entre el que demanda algo y el que lo trata de resolver, que no es otra que la de un buen acceso a la atención y la de disponer de un tiempo razonable. En el fondo la división de los problemas o necesidades de la población en programadas o demandadas complica la organización, porque da una consideración peyorativa y no controlada a una parte muy considerable de la atención , la Demanda (el 85% de las

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consultas , si medimos por la división de Demandada y programada) considerando a priori que a ese conjunto de problemas no concertados les basta con 5 minutos o menos a cada uno.

La experiencia indica que TODOS LOS DIAS , y dentro de ese conjunto de consultas a demanda aparecen los casos más complicados de atención y que requieren más tiempo de dedicación. Otro enfoque de análisis de asunto : ¿El concepto Programa = Bueno es correcto? . ¿Podremos aplicarlo ?. ¿En qué medida? El concepto real de programa es el de Actividad realizada contra objetivos, por lo que entendido así es perfectamente correcto, dado que procura la evaluación y por tanto la corrección del error. Siempre será mejor que hacer cosas sin objetivos previos y sin posibilidad de medición. Por ello programa siempre es mejor . Pero ¿qué tiene que ver programa con Crónicos? . ¿Es lo mismo?. Ésta ha sido la otra gran razón de confusión .La de considerar sinónima Actividad Programada con Actividad Concertada y ambas dos con Atención Concertada de Crónicos. Atención Programada es aquella que se realiza contra objetivos previamente establecidos, sea la patología crónica , aguda , de prevención Iª, IIª o IIIª . Por supuesto que la atención programada es la deseada , pero no centrada en las 4 patologías crónicas cardiovasculares o metabólicas de siempre, sino en el 100% DE LAS NECESIDADES ATENDIDAS. Si se han establecido objetivos para la atención de la infección urinaria y se atiende a una consulta espontánea o concertada de ello contra los objetivos previstos , habremos realizado una consulta PROGRAMADA, en cualquiera de los dos casos y siendo aguda. Si lo que interesa es que el mayor porcentaje de la consulta diaria sea realizada contra objetivos de éxito definidos, ¿porqué hemos de limitar el tiempo de PROGRAMADA a una parte de la consulta? . ¿Porqué no hacer que TODA la consulta sea programada?. Por tanto son conceptos distintos Programación, Concertación, Distribución de las citas concertadas y Ponderación del tiempo de cada cita . No han de confundirse. Una cosa es que TODO SEA PROGRAMABLE ; otra que podamos CONCERTAR hasta el 65% de todas las consultas de un centro de Atención Primaria ; otra que “APIÑEMOS” las citas concertadas a ciertas hora y otra que le demos un TIEMPO PONDERADO a las citas( al menos a un 65% de las citas, como vimos anteriormente).

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Si no se conceptualiza claramente la existencia de todos esos conceptos confundentes no se podrá salir de la esclerosa estructuración organizativa DEMANDA /PROGRAMADA. En el fondo lo que falta por alcanzar es el concepto de que son 4 , o son 5 las horas de consulta y que a lo largo de la misma atenderemos problemas sencillos o complejos, ...., y ¡nada más!, sean consultas Espóntáneas (Demanda) o Concertadas (sujetas a programa o no). ¿Porqué no quedarnos solo con que tenemos un paciente con un problema de 2 minutos ó de 20. y olvidar la limitación de las divisiones de la cita ?

La influencia de este concepto no acabó aquí , trascendiendo claramente , también, en el comportamiento de la consulta de enfermería, que igual que en medicina enfatiza más el cuidado de un perfil restringido de pacientes crónicos , a los que atiende con tiempo y dedicación, en detrimento de la atención al resto de problemas sanitarios. El concepto Rentabilidad social también se resquebraja. Más todavía ha complicado la salida de esta situación la confusión del concepto Programa con el de Protocolo, igualándose en la práctica los dos conceptos. Programa ya digimos es actuar contra objetivos previamente definidos y Protocolo es el conjunto de pasos que hay que seguir en un programa de intervención. El olvidar que el protocolo es parte del programa ha hecho que se hayan diseñado muchos protocolos no enmarcados en objetivos cuantificables de un programa, por lo que simplemente se ha actuado haciendo pero sin el objetivo finalista de resolver y alcanzar unos niveles de éxito concretos.

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Ello condujo a que se contentara el sanitario con “seguir el protocolo” , sin evaluar si ello iba bien o mal , si debiera o no haberse cambiado el enfoque global del mismo. 2.-Urgente - Urgencias Bajo esta denominación se entremezclan dos conceptos con valores diferentes, fuente de confución. Tales conceptos son el de gravedad y el de ausencia de cita. Raros son los casos de urgencia graves que acuden a la Atención Primaria . Si los hay éstos acuden directamente a los centros de urgencia hospitalaria. Sin embargo, sabido ésto, se insiste en la restricción de atención SINCITA indicando en los carteles e información al público cosas como “ SÁBADOS Y TARDES SOLO SE ATENDERÁN URGENCIAS”. ¿Es urgente un cuadro catarral, una diarrea, una receta, un dolor de cabeza, ....? Urgente ninguno seguramente, pero más o menos necesitados de atención NO urgente y NO especializada también. El asunto que subyace en el fondo es, primero, un problema de buena gestión de la agenda, fundamentalmente en lo que se refiere a la oferta de acceso de la población , tanto para la solicitud de la cita , como la posibilidad de asistir a diferentes horas al centro, y segundo, una buena empatía con los habituales utilizadores del sistema y una buena información con los que habitualmente apenas vienen Siempre la fase 0 de toda la organización es la imagen positiva o negativa que de cada uno de los profesionales sanitarios, médicos o enfermeras, tiene cada ciudadano. Si éste tiene una buena impresión de los que directamente le atienden , aceptará de mejor grado la inevitable limitación que supone tener que aceptar que son otros 40 los que hoy desean ser atendidos, y aceptará el esperar lo que sea para ser atendido por quien él considera le entiende. Si ésto funciona mal , lógicamente no entenderá ni asumirá el ciudadano la mínima restricción y utilizará todas las puertas de acceso que el sistema le ofrece. En esos casos el individuo prefiere que le pongan mala cara , pero que le resuelvan el problema y le atiendan , aunque sean las 5h de la tarde. Lo siguiente ya es cuestión de organización y de no dejarse arrastrar por la confusión de conceptos urgente y SINCITA. Una agenda que no ofrezca a su población acceso amplio a lo largo de la semana y a lo ancho del horario del centro , hará que sus pacientes usen las puertas falsas que el centro le ofrece, poniendo un aviso, pidiendo cita en otro profesional que si que ofrece ese espectro horario o acudiendo de urgencias o desgraciadamente llenando las urgencias hospitalarias, para sonrojo de la Primaria. Lo negativo del caso es que el sanitario se ha termintado de creer que la atención SINCITA debe ser sinónimo de urgente , con lo que se crea el conflicto con el

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ciudadano, intentándo , sin ningún éxito el “recriminarle” su “mal uso del sistema”, que el ciudadano piensa que es mala oferta u organización de las citas. El ciudadano entiende perfectamente que eso de “SÁBADOS Y TARDES SOLO URGENCIAS” es simplemente “cocodrilos en la puerta”, por lo que se hará el tonto y se los saltará en la medida de su habilidad. Más importante que eso es que el sanitario, trabajador y profesional, asuma el concepto SINCITA , y se organice al respecto , para dar respuesta a las demandas solicitadas fuera de cita o en las horas en las que las agendas todavía no funcionan. Muy importante es dejar atrás el concepto de urgente=gravedad , por la crispación que supone el querer hacer comulgar con ruedas de molino a la población , con eso de “ésto , ¡Señora! no es urgente.” que no convence a nadie, que llena los SAPUs de quejas y que lo que hace es separar a los sanitarios, profesionales y trabajadores , de su público que termina por aborrecer y soportar cada vez peor las sinrazones de los servicios sin servicio. La clave está en : • Fase 0 : buena emaptía e imagen de cara a la población, que percibe que se preocupa por sus problemas y da respuestas al acceso y a la contingencia no reglada (SINCITA) • la agenda con oferta semanal en todo el espectro horario de apertura del centro (lógicamente en días distintos) • Horario y posibilidad de acceso a la solicitud de cita correcto • Oferta de atención a los SINCITA , Evidentemente ésto es imposible sin : • Resolver la burocratización de la consulta. Con ello se evita el motivo “petición de receta” en el SINCITA • Citación del 100% de los Concertables • Protección de los alto - frecuentadores o dependientes, que SIEMPRE saldrán con cita a sus sanitarios de referencia • Protección a los no frecuentadores , no conocedores del sistema , con el que chocan siempre en el o los primeros contactos, por usar la lógica, cuando al enterarse de que el centro se abre de 8h a 17h , decide acudir a las 12h, la hora del medio , de tal forma que así “no molesta”, y se encuentra sin posibilidad de cita. • Publicidad de las posibidades de acceso al sistema. • Resto de condiciones de la agenda de calidad.

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3.-Organización de la CITA responsabilidad de la Dirección . Éste concepto parece, con todo lo expuesto hasta ahora, pueda haber perdido la fuerza argumental que sin el conocimiento de la información mantendría. La organización de la CITA depende de como los profesionales sanitarios estructuren su tiempo en el propio centro. El pensar que eso lo va a organizar la administración, cuando la organización del Área de Atención al Cliente es en el 98% de los casos secundario a los usos y costumbres del personal sanitario¸ es no ver la realidad, y lo peor de todo , el no tener la consideración de que el AAC de un centro , es para la población el espejo de la organización interna., el termómetro de superficie que la gente tiene al acercarse a un centro sanitario. Quitando lo que es cuestión de recursos , dificilmente la administración sanitaria podrá modificar la organización interna de los centros. Ésto es cosa de los de dentro.

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LA AGENDA DE CALIDAD COMPONENTES. RAZONES

Las páginas siguientes muestran los componentes de la Agenda de Calidad que resumen las condiciones de organización y accesibilidad óptimas , moduladoras en gran medida de la relación que entre la Oferta y el Costo se da en los centros de Atención Primaria . Se expresan por separado las condiciones de Agenda de Calidad de Médicos, Pediatras y enfermeras/os. Este conjunto de condiciones resume los cambios de adaptación que los centros que han superado los análisis de gestión de la demanda muestran . Todos ellos tienen un común denominador , la búsqueda de la accesibilidad y a la vez la búsqueda del control de la demanda a través de la Agenda de Calidad .

La puntuación de la derecha permite monitorizar el cumplimiento de las fases de la agenda , por puntuación parcial , por puntuación total o por fase, y presenta en su última parte los items que por su perniciosa presencia se valoran de forma negativa .

MÉDICOS

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AGENDA DE CALIDAD(Médicos) Señalar la casilla que se cumpla

1.- ORGANIZACIÓN CRITERIO

1.-Tiempo en común

2.-Inicio no simultaneo de las Consultas 3.-Reserva de Citas para ausencia imprevisible de profesional 4.-Organización de la” urgencia” o los SINCITA.

5.-Adaptación a los cambios de flujo

DESCRIPCIÓN Respeta la Agenda semanal del conjunto de médicos y enfermeras un tiempo común de reunión mínimo de 2 horas/semana. INDICADOR :todas las agendas libran esas horas para reunión. (Objetivo: asegurar la comunicación , por tanto la toma de decisión y por tanto la adaptación a las necesidades cambiantes del paciente) Las consultas de médicos comienzan en 2 ó más tramos horarios (ej: unos a las 8 , otros a las 9 h , otros a las 10h), para evitar la congestión de las áreas administrativas a ciertas horas. INDICADOR: Diferente comienzo de las agendas, de al menos el 50% de los casos (Objetivo: mejor adecuación de la carga administrativa en las áreas de recepción) Previsión de huecos de cita reservados y empleados para casos de ausencia inesperada de profesional del mismo estamento. INDICADOR: Existencia de tales huecos de reserva Objetivo: Evitación del conficto de atender a los pacientes de algún compañero que inesperadamente no acude al inicio de la consulta. Supone un alto nivel de organización, previsor de contingencias no frecuentes. Existe en el centro un sistema organizado de atención a los pacientes SINCITA , habitualmente llamados "urgentes". (EXCLUYE: la atención de esos pacientes al final de la consulta; INCLUYE: cualquier organización en la que esos pacientes , que acuden al centro , fuera de hora de cita, con mayor o menor urgencia , solicitando atención y son atendidos o haciendo hueco a lo largo de la consulta o por medio de una consulta específica de "urgentes o SINCITAS" a lo largo de las horas de apertura del centro. INDICADOR: de organización de la actividad compartida en las agendas y los turnos de las mismas). Objetivo: Mide el nivel de comunicación y acuerdo entre profesionales a través de la mejora de acceso a la población.. Las agendas se adecúan a las fluctuaciones naturales de la demanda. INDICADOR: Se observan cambios en los tiempos de consulta diario a lo largo de la semana, o se observa cambio en la proporción de tiempo dedicado a la consulta de demanda o consulta concertada. Objetivo: Evitar el colapso de los días más demandados, distribuyendo en el resto las citas concertadas.

VALOR

DESCRIPCIÓN Existencia de la rutina de que toda consulta sucesiva (sea para resultados de análisis o exploraciones, programas, visita sucesiva de cualquier problema,...) sale del centro con cita INDICADOR: Constatación de esa rutina en la observación de las citas existentes en la agenda a medio largo plazo. y en la inexistencia de limitaciones tales como , por ejemplo,la rutina de “pida cita si están sus análisis” (Ver apartado LIMITES) o vuelva la semana que viene, sin darle cita y obligando a que llame . (Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción) Se discrimina en la citación la cita de un paciente nuevo en el barrio y se le da más tiempo INDICADOR: Observación de esa rutina y comprobación del medio para identificar al paciente como nuevo es cierto y posible .(Objetivo: evitar esperas de pacientes y mejora en la acogida) Siempre todos los pacientes alto-frecuentadores se protegen citándoles siempre a la misma médica , evitando que éstos sufran las ausencias del profesional . INDICADOR : Constatación en la agenda de la existencia de citas pre-post periodos de ausencia del profesional o existencia de esa rutina demostrada por la existencia de cita a medio largo plazo. Objetivo : Evitar el sufrimiento y la confución de los pacientes más necesitados del sitema sanitario. Existe la rutina de que todos los crónicos o los frecuentadores salen SIEMPRE con cita del centro , sea de medicina, pediatria o enfemería. INDICADOR: Similar al anterior . Es la comprobación de la rutina de CITAR SIEMPRE a estos pacientes. Se observa , como en el caso anterior, citas a medio, largo plazo. (Objetivo: 1-Control "activo" de la frecuentación de los "hiperfrecuentadores".2-Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción) Respeta por lo menos 5 horas de trabajo individual/semana , sin pacientes, y por profesional en el centro (para revisar historias clínicas.....)

VALOR

1p

1p

1

1

1

2.-ESTILO CRITERIO

1.-Toda cita concertable se concierta

2.-Protección a pacientes nuevos en demanda espontánea 3.-Protección a los pacientes con más necesidad (frecuentadores) 4.-Control de la frecuentación

5.-Gestión del

1

1

1

1

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Ángel Ruiz Téllez trabajo individual en el centro 6.-Nº correlativo de Cita acompañante de la hora de cita 7.-Recepción de avisos telefónicos

Instituto APCOM INDICADOR: Observación de la distribución de tiempos libres para trabajo individual , en la observación de los huecos de agenda , una vez descontados los tiempos comunes,. (Objetivo:organiza el tiempo de estudio, reflexión, revisión de historiales..) Sin conculcar el derecho ni limitar la ventaja que para los pacientes supone el poder elegir hora y dia, se acompaña la cita con un NUMERO CORRELATIVO , que indica el nº de orden de citación. INDICADOR: Presencia de nº de orden junto a la cita en la agenda Objetivo: Hacer consciente al paciente de la presión que sobre el sistema ejerce y sobre los profesionales. Sistemático trato de los avisos domiciliarios , con paso directo al médico responsable del paciente, o en su defecto del médico de guardia , quién tras hablar con el paciente acuerda con él lo que hacer INDICADOR: Existencia de esa rutina Objetivo : Procurar la valoración inmediata de los avisos espontáneos de los pacientes , con el objeto de evitar demoras riesgosas en caso de mayor gravedad o para acordar con el paciente la espera, el momento de la visita o la invitación para que pase por el centro.

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3.-OFERTA CRITERIO

1.-Citas sábados 2.-Libre elección de cita dentro de todo el espectro horario de consulta del profesional responsable

3.-Oferta horaria en todos los tramos horarios de apertura del centro para consulta ESPONTÁNEA Y CONCERTADA

4.-Cita a medio (hasta 1 mes), y largo plazo (hasta 6 meses) 5.- Horario para la petición de cita espontánea no limitado 6.-Cita de consulta para resultados sin control del paciente

DESCRIPCIÓN Se dan citas todos los sábados del año, para la consulta médica. INDICADOR : Constatación de la citación los sábados Objetivo : Aliviar la congestión de los lunes por la mañana Libre elección de hora de cita del paciente, dentro todo el espectro horario del profesional, sin ditinguir bloques de hora ( demanda / programada). Ésto sólo lo impidiría el que esa cita estuviera ocupada por otro paciente. Ésto es lo contrario de dar las citas correlativamente ("agrupando")para que el médico o la enfemera concentren a todos sus pacientes en una parte de la jornada, en general a primera hora. INDICADOR: Inexistencia de la rutina de “agrupamiento de citas “ (Ver apartado Límites) (Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria) Cada médico ofrece a sus pacientes horas de consulta ESPONTÁNEA Y CONCERTADA , en el conjunto de la semana, en todos los tramos horarios del centro (a las 8, 12, 14 y 16h.), y eso está reflejado en la agenda .(1-No es preciso aumentar el nº total de horas de consulta 2-EXCLUYE: las atenciones de urgencia o avisos, de tal forma que la oferta de consulta esté reflejada en la agenda) INDICADOR: observación consulta en todos los tramos horarios de su contrato. ( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, )

VALOR

Existencia de posibilidad de dar cita a medio - largo plazo INDICADOR: Cosntatación de la rutina de citas a medio / largo plazo. Se observa por revisión de las agendas y observación de agendas preparadas para esos periodos (Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez, por citarle a la salida de la consulta y así .evitar una llamada en el área de Recepción) El horario para que los pacientes puedan tomar cita espontánea no está limitado a algun tramo horario, sino que pueden tomar cita espontánea en cualquier hora de apertura del centro. INDICADOR: observación de esa posibilidad , no limitada por normas tácitas o escritas en información para la población.). ( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, ) No se encarga al paciente del control de la llegada de los resultados de sus análisis. Al paciente se le cita para la consulta médica inmediatementes tras citarle para la realización de los análisis. La gestión de la recepción, y control de llegada de resultados es cosa del centro INDICADOR:Existencia del sistema de control de la analítica y la rutina de citar al paciente para revisión de resultados en el momento de citar la realización de la extracción o entrega de muestra. Objetivos: Evitar el concepto de paciente “correo”. Maximizar el concepto de Área de Atención al cliente. Evitar un 10% de llamadas telefónicas , corresponsables del colapso matutino de los telefonos de cita previo.

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DESCRIPCIÓN Citación Ponderada en tiempo (min.), según la severidad del problema a criterio médico, de toda cita sucesiva. (El 50% de la consulta médica, es derivada por el propio profesional , por lo que puede prefijarse con precisión el tiempo de atención (3,5,10,15,..., minutos) a la hora de dar esa CITA CONCERTADA.. INDICADOR: Existencia de la ponderación de la cita concertada. Objetivo: evitar esperas de pacientes

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4.-TIPOS DE CITA CRITERIO

1.-Cita ponderada

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Ángel Ruiz Téllez 2.-Colchones sin cita para la demanda

Instituto APCOM Existen colchones de tiempo sin cita (ej . 15 min . cada , por ej.: 2 horas ),para evitar las esperas que generen el otro 50% las consultas espontáneas , a las que no se puede ponderar. INDICADOR: Aparición de colchones de tiempo en las agendas, para prever la compensación de los retrasos (Objetivo: evitar esperas de pacientes)

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DESCRIPCIÓN División de la agenda diaria de médicos, pediatras o enfermeras en los bloques de consulta "a demanda" y consulta "programada", con acceso directo permitido solo para el bloque de demanda INDICADOR: División de la consulta en los bloques clásicos de demanda y programa (Límite : Impide al paciente el acceso a las consultas en una mayor franja horaria, a su demanda , de forma normal y obliga a pedir el favor al profesional. Se pone la organización al servicio del paciente y no al revés). Horarios de cita que comienzan después de iniciada la consulta y no que permiten al paciente tomar la cita hasta minutos u horas despues de haber iniciado la consulta. INDICADOR: Horario de cita para consulta diaria con inicio posterior a la hora de consulta Límite: Establece un límite inaceptable para el acceso a los pacientes Existencia de duplicación de consulta médica, para el residente de Medicina de Familia. INDICADOR: Existencia de más consultas que las de los titulares Límite: Creación de nuevas ofertas de recursos, que generan incrementos de demanda , y que por su temporalidad son fuente de desajustes . No ocurre así cuando lo que se hace es compartir la cita diaria entre el titular y el residente. La no organización de las Tarjetas de Medicación Prolongada y los partes de confirmación obligan a mantener una alta proporción de citas ADMINISTRATIVAS en defecto de la oferta clínica a los pacientes INDICADOR: Existencia de un tipo de consultas médicas denominadas en la agenda como RECETAS, o PARTES Límite:La no organización de las Tarjetas de medicación prolongada obliga a emplear citas que debieran ser clínicas. La no desburocratización de las consultas médicas (organización de las Medicación prolongada y la de los partes de baja y confirmación) obliga en ocasiones a mantener la ayuda administrativa de la enfermera en la Consulta médica, sin que ello suponga valor añadido para la población , cuando esta actividad de apoyo puede ser bien organizada desde fuera de la consulta. Mientras no se disponga de informatización de la MEDICACIÓN PROLONGADA, habrá que hacerlo a mano, y es sabido que solo 1 persona por centro, que pude ser fija o rotatoria ocupa 3 horas/día para apoyar en el control administrativo de la medicación prolongada de 5-6 médicos generales, lo que beneficia al paciente por el incremento de oferta que recibe de la consulta médica y de enfermería. INDICADOR : Presencia de enfermera en consulta médica para realizar , primordialmente, tareas de apoyo administrativo. Límite: Pérdida del valor añadido que una enfermera puede dar a la población Habitual rutina de citar a los pacientes en un determinado periodo de tiempo y sistemáticamente se pasa MÁS DE UNA HORA de consulta. Ej: Siempre se cita a los pacientes en 3h (ej 35 pacientes) y rutinariamente se acaba la consulta en 4 o 4,5 h. Ésto obliga a esperar MUCHO y SIEMPRE a más de la tercera parte de la población atendida . INDICADOR: Existencia de esa situación, conocida por pacientes y equipo. Límite:Generación inadmisible de DEMORAS a la población, secundaria a mala organización de la agenda.

VALOR

5.-LIMITES CRITERIO

1.-División de la consulta en Demada y programada

2-Horarios TRAMPA

3.-Consulta extra para residente de MF y C 4.-Existencia de Consultas Administrativas expresamente 5.-Enfermera en Consulta médica

6-Rutinario Desfase en el tiempo de cita y el de atención

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NOTA: Si no se cumple totalmente cada criterio: no ha de considerarse y no ha de contabilizarse

SUMA TOTAL DE PUNTOS = POSITIVOS menos NEGATIVOS :

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Ángel Ruiz Téllez

Instituto APCOM

AGENDA DE CALIDAD COMPONENTES. RAZONES

PEDIATRAS

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Ángel Ruiz Téllez

Instituto APCOM

AGENDA DE CALIDAD(Pediatras) Señalar la casilla que se cumpla

1.- ORGANIZACIÓN CRITERIO

1.-Tiempo en común

2.-Inicio no simultaneo de las Consultas 3.-Organización de la” urgencia” o los SINCITA.

4.-Adaptación a los cambios de flujo

DESCRIPCIÓN Respeta la Agenda semanal del conjunto de pediatras , médicos y enfermeras un tiempo común de reunión mínimo de 2 horas/semana. INDICADOR :todas las agendas libran esas horas para reunión. (Objetivo: asegurar la comunicación , por tanto la toma de decisión y por tanto la adaptación a las necesidades cambiantes del paciente) Las consultas de pediatras y médicos comienzan en 2 ó más tramos horarios (ej: unos a las 8 , otros a las 9 h , otros a las 10h), para evitar la congestión de las áreas administrativas a ciertas horas. INDICADOR: Diferente comienzo de las agendas, de al menos el 50% de los casos (Objetivo: mejor adecuación de la carga administrativa en las áreas de recepción) Existe en el centro un sistema organizado de atención a los pacientes SINCITA , habitualmente llamados "urgentes". (EXCLUYE: la atención de esos pacientes al final de la consulta; INCLUYE: cualquier organización en la que esos pacientes , que acuden al centro , fuera de hora de cita, con mayor o menor urgencia , solicitando atención y son atendidos o haciendo hueco a lo largo de la consulta o por medio de una consulta específica de "urgentes o SINCITAS" a lo largo de las horas de apertura del centro. INDICADOR: de organización de la actividad compartida en las agendas y los turnos de las mismas). Objetivo: Mide el nivel de comunicación y acuerdo entre profesionales a través de la mejora de acceso a la población.. Las agendas se adecúan a las fluctuaciones naturales de la demanda. INDICADOR: Se observan cambios en los tiempos de consulta diario a lo largo de la semana, o se observa cambio en la proporción de tiempo dedicado a la consulta de demanda o consulta concertada. Objetivo: Evitar el colapso de los días más demandados, distribuyendo en el resto las citas concertadas.

VALOR

DESCRIPCIÓN Existencia de la rutina de que toda consulta sucesiva (sea para resultados de análisis o exploraciones, programas, visita sucesiva de cualquier problema,...) sale del centro con cita INDICADOR: Constatación de esa rutina en la observación de las citas existentes en la agenda a medio largo plazo. y en la inexistencia de limitaciones tales como , por ejemplo,la rutina de “pida cita si están sus análisis” (Ver apartado LIMITES) o vuelva la semana que viene, sin darle cita y obligando a que llame . (Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción) Se discrimina en la citación la cita de un paciente nuevo en el barrio y se le da más tiempo INDICADOR: Observación de esa rutina y comprobación del medio para identificar al paciente como nuevo es cierto y posible .(Objetivo: evitar esperas de pacientes y mejora en la acogida) Siempre todos los pacientes alto-frecuentadores se protegen citándoles siempre a la misma médica , evitando que éstos sufran las ausencias del profesional . INDICADOR : Constatación en la agenda de la existencia de citas pre-post periodos de ausencia del profesional o existencia de esa rutina demostrada por la existencia de cita a medio largo plazo. Objetivo : Evitar el sufrimiento y la confución de los pacientes más necesitados del sitema sanitario. Existe la rutina de que todos los crónicos o los frecuentadores salen SIEMPRE con cita del centro , sea de medicina, pediatria o enfemería. INDICADOR: Similar al anterior . Es la comprobación de la rutina de CITAR SIEMPRE a estos pacientes. Se observa , como en el caso anterior, citas a medio, largo plazo. (Objetivo: 1-Control "activo" de la frecuentación de los "hiperfrecuentadores".2-Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción) Respeta por lo menos 5 horas de trabajo individual/semana , sin pacientes, y por profesional en el centro (para revisar historias clínicas.....) INDICADOR: Observación de la distribución de tiempos libres para trabajo individual , en la observación de los huecos de agenda , una vez descontados los tiempos comunes,. (Objetivo:organiza el tiempo de estudio, reflexión, revisión de historiales..) Sin conculcar el derecho ni limitar la ventaja que para los pacientes supone el poder

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2.-ESTILO CRITERIO

1.-Toda cita concertable se concierta

2.-Protección a pacientes nuevos en demanda espontánea 3.-Protección a los pacientes con más necesidad (frecuentadores) 4.-Control de la frecuentación

5.-Gestión del trabajo individual en el centro 6.-Nº correlativo de

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Ángel Ruiz Téllez Cita acompañante de la hora de cita

7.-Recepción de avisos telefónicos

Instituto APCOM elegir hora y dia, se acompaña la cita con un NUMERO CORRELATIVO , que indica el nº de orden de citación. INDICADOR: Presencia de nº de orden junto a la cita en la agenda Objetivo: Hacer consciente al paciente de la presión que sobre el sistema ejerce y sobre los profesionales. Sistemático trato de los avisos domiciliarios , con paso directo al médico responsable del paciente, o en su defecto del médico de guardia , quién tras hablar con el paciente acuerda con él lo que hacer INDICADOR: Existencia de esa rutina Objetivo : Procurar la valoración inmediata de los avisos espontáneos de los pacientes , con el objeto de evitar demoras riesgosas en caso de mayor gravedad o para acordar con el paciente la espera, el momento de la visita o la invitación para que pase por el centro.

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3.-OFERTA CRITERIO

1.-Citas sábados 2.-Libre elección de cita dentro de todo el espectro horario de consulta del profesional responsable 3.-Oferta horaria por semana en todos los tramos horarios de apertura del centro en consulta ESPONTÁNEA Y CONCERTADA

4.-Cita a medio (hasta 1 mes), y largo plazo (hasta 6 meses) 5.- Horario para la petición de cita espontánea no limitado 6.-Cita de consulta para resultados sin control del paciente

DESCRIPCIÓN Se dan citas todos los sábados del año para la consulta de pediatría. INDICADOR : Constatación de la citación los sábados Objetivo : Aliviar la congestión de los lunes por la mañana Libre elección de hora de cita del paciente, dentro todo el espectro horario del profesional, sin ditinguir bloques de hora ( demanda / programada). Ésto sólo lo impidiría el que esa cita estuviera ocupada por otro paciente. Ésto es lo contrario de dar las citas correlativamente ("agrupando")para que el médico o la enfemera concentren a todos sus pacientes en una parte de la jornada, en general a primera hora. INDICADOR: Inexistencia de la rutina de “agrupamiento de citas “ (Ver apartado Límites) (Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria) Cada médico ofrece a sus pacientes horas de consulta ESPONTÁNEA Y CONCERTADA , en el conjunto de la semana, en todos los tramos horarios del centro (a las 8, 12, 14 y 16h.), y eso está reflejado en la agenda .(1-No es preciso aumentar el nº total de horas de consulta 2-EXCLUYE: las atenciones de urgencia o avisos, de tal forma que la oferta de consulta esté reflejada en la agenda) INDICADOR: observación consulta en todos los tramos horarios de su contrato. ( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, )

VALOR

Existencia de posibilidad de dar cita a medio - largo plazo INDICADOR: Cosntatación de la rutina de citas a medio / largo plazo. Se observa por revisión de las agendas y observación de agendas preparadas para esos periodos (Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez, por citarle a la salida de la consulta y así .evitar una llamada en el área de Recepción) El horario para que los pacientes puedan tomar cita espontánea no está limitado a algun tramo horario, sino que pueden tomar cita espontánea en cualquier hora de apertura del centro. INDICADOR: observación de esa posibilidad , no limitada por normas tácitas o escritas en información para la población.). ( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, ) No se encarga al paciente del control de la llegada de los resultados de sus análisis. Al paciente se le cita para la consulta médica inmediatementes tras citarle para la realización de los análisis. La gestión de la recepción, y control de llegada de resultados es cosa del centro INDICADOR:Existencia del sistema de control de la analítica y la rutina de citar al paciente para revisión de resultados en el momento de citar la realización de la extracción o entrega de muestra. Objetivos: Evitar el concepto de paciente “correo”. Maximizar el concepto de Área de Atención al cliente. Evitar un 10% de llamadas telefónicas , corresponsables del colapso matutino de los telefonos de cita previo.

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4.-TIPOS DE CITA CRITERIO

1.-Cita ponderada

2.-Colchones sin cita para la demanda

DESCRIPCIÓN Citación Ponderada en tiempo (min.), según la severidad del problema a criterio médico, de toda cita sucesiva. (El 50% de la consulta médica, es derivada por el propio profesional , por lo que puede prefijarse con precisión el tiempo de atención (3,5,10,15,..., minutos) a la hora de dar esa CITA CONCERTADA.. INDICADOR: Existencia de la ponderación de la cita concertada. Objetivo: evitar esperas de pacientes Existen colchones de tiempo sin cita (ej . 15 min . cada , por ej.: 2 horas ),para evitar las esperas que generen el otro 50% las consultas espontáneas , a las que no se puede ponderar. INDICADOR: Aparición de colchones de tiempo en las agendas, para prever la

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Ángel Ruiz Téllez

Instituto APCOM compensación de los retrasos (Objetivo: evitar esperas de pacientes)

5.-LIMITES CRITERIO

1.-División de la consulta en Demada y programada

2-Horarios TRAMPA

3.-Enfermera en Consulta médica

4-Rutinario Desfase en el tiempo de cita y el de atención

DESCRIPCIÓN División de la agenda diaria de médicos, pediatras o enfermeras en los bloques de consulta "a demanda" y consulta "programada", con acceso directo permitido solo para el bloque de demanda INDICADOR: División de la consulta en los bloques clásicos de demanda y programa (Límite : Impide al paciente el acceso a las consultas en una mayor franja horaria, a su demanda , de forma normal y obliga a pedir el favor al profesional. Se pone la organización al servicio del paciente y no al revés). Horarios de cita que comienzan después de iniciada la consulta y no que permiten al paciente tomar la cita hasta minutos u horas despues de haber iniciado la consulta. INDICADOR: Horario de cita para consulta diaria con inicio posterior a la hora de consulta Límite: Establece un límite inaceptable para el acceso a los pacientes La no desburocratización de las consultas médicas (organzación de las Medicación prolongada y la de los partes de baja y confirmación) obliga en ocasiones a mantener la ayuda administrativa de la enfermera en la Consulta médica, sin que ello suponga valor añadido para la población , cuando esta actividad de apoyo puede ser bien organizada desde fuera de la consulta. Mientras no se disponga de informatización de la MEDICACIÓN PROLONGADA, habrá que hacerlo a mano, y es sabido que solo 1 persona por centro, que pude ser fija o rotatoria ocupa 3 horas/día para apoyar en el control administrativo de la medicación prolongada de 5-6 médicos generales, lo que beneficia al paciente por el incremento de oferta que recibe de la consulta médica y de enfermería. INDICADOR : Presencia de enfermera en consulta médica para realizar, primordialmente, tareas de apoyo administrativo. Límite: Pérdida del valor añadido que una enfermera puede dar a la población Habitual rutina de citar a los pacientes en un determinado periodo de tiempo y sistemáticamente se pasa MÁS DE UNA HORA de consulta. Ej: Siempre se cita a los pacientes en 3h (ej 35 pacientes) y rutinariamente se acaba la consulta en 4 o 4,5 h. Ésto obliga a esperar MUCHO y SIEMPRE a más de la tercera parte de la población atendida . INDICADOR: Existencia de esa situación, conocida por pacientes y equipo. Límite:Generación inadmisible de DEMORAS a la población, secundaria a mala organización de la agenda.

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NOTA: Si no se cumple totalmente cada criterio: no ha de considerarse y no ha de contabilizarse

SUMA TOTAL DE PUNTOS = POSITIVOS menos NEGATIVOS :

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Ángel Ruiz Téllez

Instituto APCOM

AGENDA DE CALIDAD COMPONENTES. RAZONES

ENFERMERÍA

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Ángel Ruiz Téllez

Instituto APCOM

AGENDA DE CALIDAD(Enfermería) Señalar la casilla que se cumpla

1.- ORGANIZACIÓN CRITERIO

1.-Tiempo en común

2.-Inicio no simultaneo de las Consultas 3.-Reserva de Citas para ausencia imprevisible de profesional 4.-Organización de la” urgencia” o los SINCITA.

5.-Servicio de curas centralizado

6.-Servicio de apoyo al diagnóstico y tratamiento médico centralizado

DESCRIPCIÓN Respeta la Agenda semanal del conjunto de médicos y enfermeras un tiempo común de reunión mínimo de 2 horas/semana. INDICADOR :todas las agendas libran esas horas para reunión. (Objetivo: asegurar la comunicación , por tanto la toma de decisión y por tanto la adaptación a las necesidades cambiantes del paciente) Las consultas de enfermería comienzan en 2 ó más tramos horarios (ej: unos a las 8 , otros a las 9 h , otros a las 10h), para evitar la congestión de las áreas administrativas a ciertas horas y para facilitar la organización de servicios centralizados y la atención domiciliaria. INDICADOR: Diferente comienzo de las agendas, de al menos el 50% de los casos (Objetivo: mejor adecuación de la organizaciónfuncional de los servicios de enfermería) Previsión de huecos de cita reservados y empleados para casos de ausencia inesperada de profesional del mismo estamento. INDICADOR: Existencia de tales huecos de reserva Objetivo: Evitación del conficto de atender a los pacientes de algún compañero que inesperadamente no acude al inicio de la consulta. Supone un alto nivel de organización, previsor de contingencias no frecuentes. Existe en el centro un sistema organizado de atención a los pacientes SINCITA , habitualmente llamados "urgentes", tanto en el Servicio de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento Médico como en la Consulta de Enfermería. (EXCLUYE: la atención de esos pacientes al final de la consulta; INCLUYE: cualquier organización en la que esos pacientes , que acuden al centro , fuera de hora de cita, con mayor o menor urgencia , solicitando atención y son atendidos o haciendo hueco a lo largo de la consulta o por medio de una consulta específica de "urgentes o SINCITAS" a lo largo de las horas de apertura del centro.) INDICADOR: de organización de la actividad compartida en las agendas y los turnos de las mismas. Objetivo: Mide el nivel de comunicación y acuerdo entre profesionales a través de la mejora de acceso a la población.. Independientemente de que una parte de los pacientes sea necesario personalizar la asistencia , la mayoría de las actuaciones de apoyo, rentabilizan el tiempo centralizando la actividad y ahorran costes . INDICADOR:Existencia de una agenda centralizada o de la actividad centralizada. Inexistencia de esa actividad atomizada por cada “cupo”. Objetivo: Eliminación de los tiempos muertos por atomización de las actividades de curas y exploraciones Independientemente de que una parte de los pacientes sea necesario personalizar la asistencia , la mayoría de las actuaciones de apoyo, rentabilizan el tiempo centralizando la actividad y ahorran costes . INDICADOR:Existencia de una agenda centralizada o de la actividad centralizada. Inexistencia de esa actividad atomizada por cada “cupo”. Objetivo: Eliminación de los tiempos muertos por atomización de las actividades de curas y exploraciones y dar respuesta inmediata a las neceisdades de provenientes de la consulta médica

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DESCRIPCIÓN Existencia de la rutina de que toda consulta sucesiva (sea para resultados de análisis o exploraciones, programas, visita sucesiva de cualquier problema,...) sale del centro con cita INDICADOR: Constatación de esa rutina en la observación de las citas existentes en la agenda a medio largo plazo. y en la inexistencia de limitaciones tales como , por ejemplo,la rutina de “pida cita si están sus análisis” (Ver apartado LIMITES) o vuelva la semana que viene, sin darle cita y obligando a que llame . (Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción) Se discrimina en la citación la cita de un paciente nuevo en el barrio y se le da más tiempo INDICADOR: Observación de esa rutina y comprobación del medio para identificar al paciente como nuevo es cierto y posible .(Objetivo: evitar esperas de pacientes y mejora en la acogida) Siempre todos los pacientes alto-frecuentadores se protegen citándoles siempre a la misma enfermera , evitando que éstos sufran las ausencias del profesional . INDICADOR : Constatación en la agenda de la existencia de citas pre-post periodos de ausencia del profesional o existencia de esa rutina demostrada por la existencia de cita a

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2.-ESTILO CRITERIO

1.-Toda cita concertable se concierta

2.-Protección a nuevos en la demanda espontánea 3.-Protección a los pacientes con más necesidad

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Ángel Ruiz Téllez (frecuentadores) 4.-Control de la frecuentación

5.-Gestión del trabajo individual en el centro 6.-Nº correlativo de Cita acompañante de la hora de cita 7.- Curas y Exploraciones :Citación de personas y no de exploraciones

Instituto APCOM medio largo plazo. Objetivo : Evitar el sufrimiento y la confución de los pacientes más necesitados del sitema sanitario. Existe la rutina de que todos los crónicos o los frecuentadores salen SIEMPRE con cita del centro , sea de medicina, pediatria o enfemería. INDICADOR: Similar al anterior . Es la comprobación de la rutina de CITAR SIEMPRE a estos pacientes. Se observa , como en el caso anterior, citas a medio, largo plazo. (Objetivo: 1-Control "activo" de la frecuentación de los "hiperfrecuentadores".2-Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción) Respeta por lo menos 5 horas de trabajo individual/semana , sin pacientes, y por profesional en el centro (para revisar historias clínicas.....) INDICADOR: Observación de la distribución de tiempos libres para trabajo individual , en la observación de los huecos de agenda , una vez descontados los tiempos comunes,. (Objetivo:organiza el tiempo de estudio, reflexión, revisión de historiales..) Sin conculcar el derecho ni limitar la ventaja que para los pacientes supone el poder elegir hora y dia, se acompaña la cita con un NUMERO CORRELATIVO , que indica el nº de orden de citación. INDICADOR: Presencia de nº de orden junto a la cita en la agenda Objetivo: Hacer consciente al paciente de la presión que sobre el sistema ejerce y sobre los profesionales. Citación de personas con exploraciones en vez de citas de exploraciones de personas, es decir, citación de las exploraciones de una persona seguidas , y no el ECG a las 10, la espirometría a las 11, la TA a las 12h, vendaje o cura a las 13.......... INDICADOR: Existencia de esa posibilidad en las agendas , constatado por la no ordenación en bloques de actividad de los tiempos de sala de curas y la posibilidad fehaciente de citas de individuos en vez de actos por separado. (Objetivo : mayor comodidad al paciente. Pone la organización al servicio del paciente y no al contrario. Acortamiento de la duración de los Episodios o Procesos. Menor espera de los pacientes.)

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3.-OFERTA CRITERIO

1.-Citas sábados 2.-Libre elección de cita dentro de todo el espectro horario de consulta del profesional responsable 3.-Oferta horaria por semana en todos los tramos horarios de apertura del centro en consulta ESPONTÁNEA Y CONCERTADA

4.-Cita a medio (hasta 1 mes), y largo plazo (hasta 6 meses) 5.-Cita previa a consulta espontánea sin lista de espera 6.-Cita inmmediata

7.- Servicio de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento Médico

DESCRIPCIÓN Se dan citas todos los sábados del año para las consultas de enfermería. INDICADOR : Constatación de la citación los sábados Objetivo : Aliviar la congestión de los lunes por la mañana Libre elección de hora de cita del paciente, dentro todo el espectro horario del profesional, sin ditinguir bloques de hora ( demanda / programada). Ésto sólo lo impidiría el que esa cita estuviera ocupada por otro paciente. Ésto es lo contrario de dar las citas correlativamente ("agrupando")para que el médico o la enfemera concentren a todos sus pacientes en una parte de la jornada, en general a primera hora. INDICADOR: Inexistencia de la rutina de “agrupamiento de citas “ (Ver apartado Límites) (Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria) Cada enfermero ofrece a sus pacientes horas de consulta ESPONTÁNEA O CONCERTADA , en el conjunto de la semana, en todos los tramos horarios del centro (a las 8, 12, 14 y 16h.), y eso está reflejado en la agenda .(1-No es preciso aumentar el nº total de horas de consulta 2-EXCLUYE: las atenciones de urgencia o avisos, de tal forma que la oferta de consulta esté reflejada en la agenda) INDICADOR: observación consulta en todos los tramos horarios de su contrato. ( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, ) Existencia de posibilidad de dar cita a medio - largo plazo INDICADOR: Cosntatación de la rutina de citas a medio / largo plazo. Se observa por revisión de las agendas y observación de agendas preparadas para esos periodos (Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez, por citarle a la salida de la consulta y así .evitar una llamada en el área de Recepción) Cita previa de enfermería para la consulta espontánea o derivada desde la consulta médica para atención en pocos días (no incluir curas, extracciones, y exploraciones complementarias) sin lista de espera mayor de 4 días. INDICADOR:Existencia de esta posibilidad en la agenda de enferemería (Objetivo: Asegura acceso rápido ante problemas de enfermería). Asunción de cita inmediata de enfermería tras derivación desde la consulta médica. (El paciente pide cita para el médico pero esa demanda podría haber sido atendida por enfermería de haberlo sabido el paciente. INDICADOR: Existencia de esa rutina en la organización de la enfermería del centro (Objetivo: Reconduce la demanda de enfermería que entra en las consultas médicas, por error o desconocimiento de que tal demanda podría ser atendida por enfermería, atendiendola en el día y mostrando a la población la Oferta de enfermería) Cita de visitas sucesivas de curas, inyectables, ..., y exploraciones con hora previa a lo largo de toda la jornada y no en segmentos horario fijos de agenda “cerrada” (por ej.: ECG solo a las 11h, TA a las 12h e inyectables a las 10 y las 14h

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Ángel Ruiz Téllez y Servicio de curas: Citas concertadas en todo el horario. 8.- Horario para la petición de cita espontánea no limitado 9.-Servicio de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento Médico y Servicio de curas: Colchón de citas

Instituto APCOM INDICADOR: Observación de las Agendas de salas de curas y salas de exploraciones , constatando la oferta abierta o cerrada) . (Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria de los pacientes y la posibilidad de concatenación de citas del paciente que le eviten visitas ) El horario para que los pacientes puedan tomar cita espontánea no está limitado a algun tramo horario, sino que pueden tomar cita espontánea en cualquier hora de apertura del centro. INDICADOR: observación de esa posibilidad , no limitada por normas tácitas o escritas en información para la población.). ( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, ) Complementaria a la situación anterior . La existencia de una agenda abierta de sala de curas y de sala de exploraciones obliga a plantear colchones de tiempo sin cita concertada para así a tender lo derivado de las consultas médicas. INDICADOR: Observación de organización de las agendas de curas y exploraciones constatando la existencia de colchones de tiempo para la demanda proveniente de las consultas médicas. Objetivo: Combinar la accesibilidad de los pacientes a las agendas abiertas y la funcionalidad del trabajo diario y lo proveniente de las consultas médicas

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4.-TIPOS DE CITA CRITERIO

1.-Cita ponderada

2.-Colchones sin cita para la demanda

DESCRIPCIÓN Citación Ponderada en tiempo (min.), según la severidad del problema a criterio enfermero, de toda cita sucesiva. (El 90% de la consulta de enfermería, es derivada por el propio profesional , por lo que puede prefijarse con precisión el tiempo de atención (3,5,10,15,..., minutos) a la hora de dar la cita. INDICADOR: Existencia de la ponderación de la cita concertada. Objetivo: evitar esperas de pacientes Existen colchones de tiempo sin cita (ej . 15 min . cada , por ej.: 2 horas ),para evitar las esperas que generen el otro 50% las consultas espontáneas , a las que no se puede ponderar. INDICADOR: Aparición de colchones de tiempo en las agendas, para prever la compensación de los retrasos (Objetivo: evitar esperas de pacientes)

VALOR

DESCRIPCIÓN División de la agenda diaria de médicos, pediatras o enfermeras en los bloques de consulta "a demanda" y consulta "programada", con acceso directo permitido solo para el bloque de demanda INDICADOR: División de la consulta en los bloques clásicos de demanda y programa (Límite : Impide al paciente el acceso a las consultas en una mayor franja horaria, a su demanda , de forma normal y obliga a pedir el favor al profesional. Se pone la organización al servicio del paciente y no al revés). Horarios de cita que comienzan después de iniciada la consulta y no que permiten al paciente tomar la cita hasta minutos u horas despues de haber iniciado la consulta. INDICADOR: Horario de cita para consulta diaria con inicio posterior a la hora de consulta Límite: Establece un límite inaceptable para el acceso a los pacientes Lista de espera mayor de 2 días para las citas a demanda de la población o derivadas de las consultas médicas.(Se excluyen de este análisis las curas , extracciones, y exploraciones complementarias). INDICADOR:Demoras en la citación de estas consultas en la agenda de enferemería (Objetivo: Asegura acceso rápido ante problemas de enfermería).

VALOR

Habitual rutina de citar a los pacientes en un determinado periodo de tiempo y sistemáticamente se pasa MÁS DE UNA HORA de consulta de enfermería. Ej: Siempre se cita a los pacientes en 3h (ej 35 pacientes) y rutinariamente se acaba la consulta en 4 o 4,5 h. Ésto obliga a esperar MUCHO y SIEMPRE a más de la tercera parte de la población atendida . INDICADOR: Existencia de esa situación, conocida por pacientes y equipo. Límite:Generación inadmisible de DEMORAS a la población, secundaria a mala organización de la agenda.

-1

1

1

5.-LIMITES CRITERIO

1.-División de la consulta en Demada y programada

2-Horarios TRAMPA

3.-Lista de espera para consulta a demanda o derivada por la consutla médica 4-Rutinario Desfase en el tiempo de cita y el de atención

-1

-1

-1

NOTA: Si no se cumple totalmente cada criterio: no ha de considerarse y no ha de contabilizarse

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SUMA TOTAL DE PUNTOS = POSITIVOS menos NEGATIVOS :

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METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN

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INTRODUCCIÓN La aplicación de la Agenda de Calidad pasa por reconecer la situación real en el que el propio centro se encuentra . Ésto se hace midiendo. Sin información todas las opiniones y soluciones son posibles . Con información se aterriza y se plantean solo aquellas soluciones que pueden hacernos avanzar. La presente parte del documento presenta la metodología sencilla para situarse en el verdadero nivel de organización de la Demanda y de la Agenda de Calidad.

La Agenda de Calidad es el nexo de unión de los sujetos de la atención (la población) y los agentes de la atención (los profesionales y trabajadores sanitarios)

Su importancia es crucial por lo tanto. Es la interfase de comunicación. Si la Agenda de Calidad falla , falla la comunicación.

A continuación se muestra cómo analizar de forma rápida la situación del tratamiento de la demanda y de la Agenda de Calidad en cada centro. Se apoya en una máxima de la información para la gestión, la EVIDENCIA No trata de hacer una tesis con cada una de las mediciones sino , a través de pequeñas muestras tener la suficiente evidencia de cual es la tendencia de nuestra situación y así en uno o dos días tener el resultado y pasar a la fase siguiente de medición. La metodología repasa el cómo llegar a describir los datos de los conomientos vertidos a lo largo del documento.

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1.-Conocimiento de la DEMANDA por TIPO de VISITA (ref. Figura 1 del Documento) Indicadores1

Objetivo

Conocimiento de la distribución de lo atendido en 1.-Visita administrativa2 2.-Visita de Atención a Crónicos3 consulta por tipo de visita 3.-Resto4

___ (1) Precisiones a los indicadores: • Se registrará sobre el motivo principal de consulta . De los dos o tres motivos por los que un paciente acude a una consulta médica o de enfermería, registrar el principal. Por Ej : sería administrativo cuando el motivo fundamental fuera , por ej. una receta, aunque, además, utilizara el “, ...., bueno , ya que estoy aquí , me gustaría preguntarle,....” . Dicho de otra forma es así : si el paciente no hubiera tenido que hacer la receta no habría hecho esa consulta secundaria, por lo que ha de registrarse como motivo principal , en este caso, el administrativo. (2)Visita administrativa : • Lo será cuando el motivo principal de la consulta sea el procedimiento administrativo, sea recetas, informes, cartas, volantes, ... . (3)Visita de atención a crónicos: • Cualquier visita, no administrativa, cuyo motivo principal de consulta de un paciente sea por problemática crónica de cualquier tipo de aparato, sea cardiovascular, mental, metabólico, osteoarticular, digestivo, .......... . Se excluirán las visitas por motivo principal problemática aguda. (4)Resto: • Resto de visitas cuyo motivo principal ni es administrativo , ni crónico. Por tanto las visitas cuyo motivo principal es un problema agudo. Hoja de registro : Administrativas Crónicas //// ////////

Resto ////////

/////////

/////

Registro de una semana con marcas según el tipo de visita. Luego se representa : Porcentaje

TIPO DE VISITA

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Admtvos Crónicos Resto

Admtvos

Crónicos

Resto

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2.-Conocimiento de la FRECUENTACIÓN: (ref. Figura 1 del Documento) Indicadores1

Objetivo

Conocimiento de la Frecuentación anual de la Nº de personas diferentes agregadas por nº población por médico, enfermero o centro de visitas / año

___ (1) Condición indispensable para el caso de registro manual , no informatizado : 1.Exitencia de Hª clínica, con la cosntancia de que SIEMPRE se anotan los contactos, con AL MENOS LA FECHA . Si ésto no se hace , la información que se obtenga es más que dudosa. El análisis se hace por medio de una muestra. Si existe agenda informatizada, el análisis se realiza con el censo anual de contactos. Evidentemente más fácil y más exacto. 2.- Debe existir la constancia de que SIEMPRE se abre Hº clínica a todo paciente que entra como nuevo en el centro ( no desplazados) . • El registro se realiza por separado contactos médicos y contactos de enfermería, pues la frecuentación de personas diferentes es muy distinta • En el caso de enfermería , y si lo que se desea conocer es la frecuentación de la población a la consulta de enfermería, no considerar como contacto , los producidos por realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos de apoyo a la consulta médica. BASE POBLACIONAL A ESTUDIO: A.- Caso Manual : Debe seleccionarse de la base de historias clínicas del archivo un mínimo de 250 Historias de las que nos conste que tienen como mínimo 5 años de antigüedad (lo comprobamos por las fechas de atención existentes en la hoja de evolución). Ésta muestra debe estar lo mínimamente sesgada, por lo que hay que controlar que la distribución de los grupos de edad y sexo se adecúen a los existentes en la zona (datos de TIS o de Padrón). Una vez realizada la selección de las 250 historias, se mantendrá estable la muestra siendo éstas las que se sigan a lo largo de los años. B.-Caso Informático: Para que pueda realizarse correctamente la medición de la Frecuentación, la base de datos ha de haberse comenzado a generarse hace más de 3 años, si lo que ha hecho ha sido crear la base con cada uno de los contactos. Debe disponerse del dato de quién atendió al paciente. O en el mejor de los casos , si se dispone de la Base de datos de la TIS , debe haber trasncurrido un año desde el que todos los contactos se realizaban desde la agenda informatizada.

Modo de análisis : Se cuenta el nº de contacto de cada paciente y se anota en una hoja y se representa, como el segundo gráfico de la Figura 1 del documento o en gráfico lineal como la Figura 2. Hoja de registro: Nº de Visitas Nº de 0 1 visitas Nº de /// // personas

80

2

3

4

/// // /// ///

5

6

7

8

9

/// /// /// // // /// /// / //

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 etc

/// /// ///

Porcentaje de población atendida

60

Medicos Enfermeras

40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Nº de Visitas

/// ///

/

//

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3.-Conocimiento de la tamaño del ICEBERG de la MORBILIDAD: (Ref. Figura 1) Objetivo

Indicadores1

Conocimiento de la nivel de patología conocida Relación entre el lo Conocido respecto a lo respecto a la existente existente en base epidemiológica

(1)En este caso la relación entre lo conocido y lo existente en base epidemiológica precisa de la existencia de registros o censos de personas distintas con una concreta patología , problema o necesidad. Ej: Para conocer cuantas personas distintas conocemos que padecen EPOC o LCFA, tenemos que haber anotado en alguna parte (cuaderno o computadora) el nombre de personas diferentes que sufren tal padecimiento.

El cálculo del tamaño y casquete del Iceberg en nuestro centro , cupo,.. , es sencillo. Una regla de 3. Si tenemos 2.000 pacientes y la prevalencia esperada es de un 10 % , habríamos de haber conocido a 200 EPOC o LCFA. Si nuestro censo nos muestra 40 , sabremos que el casquete es el 20 % del tamaño del Iceberg. Así con todas las patologías , problemas o necesidades que acuden solicitando ayuda. La suma de las ellas nos dará una idea global. Se entiende lo importante que es el registro de problemas y la correcta codificación en base epidemiológica.

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4.-Tipología de la CITA según origen: Espontánea / Concertable (Ref. Figura 5) Objetivo

Indicadores1

Conocimiento de la Distribución de la cita según Porcentaje de citas según sean originados origen de la misma por sanitario o sean a demanda espontánea de la población

(1)EL concepto de Cita espóntánea ha de ser estricto : Solo se considerarán así aquellas que se generen por el paciente , sin NINGUNA indicación del profesional sanitario. Todo lo que es segunda o sucesiva ha de considerarse como Concertable y no como espontánea , aunque no se le hubiera dado cita. (La forma de calcular la cita Concertable es restar al TOTAL de citas las espontáneas.) El objetivo es mostrar la deficiencia de no concertar cita en todas las ocasiones en las que se le indica de alguna forma una segunda o sucesiva visita. Independientemente de que no se le hubiera dado cita a la salida de la anterior consulta , se registrará como concertable toda 2ª o sucesiva visita . Se incluirán entre ellas : • Las 2as o sucesivas recetas de una medicación prolongada • Los partes de Baja laboral • Toda visita de resultados, de control de síntomas, • Todas las visitas protocolizadas o programadas • Todas las 2as o sucesivas visitas . El resto serán consideradas espontáneas.

Hoja de registro: Durante unos 2-4 días se señala en la hoja que porta la lista de pacientes de consulta aquellas que se han concertado o serían concertables. Se pinta y aparece un gráfico que puede ser similar al de la Figura 5. 5.-Tipología de la cita Concertable : Concertable / CONCERTADA Objetivo

Indicadores1

Conocimiento del Nivel de Concertación de la Cita Porcentaje de citas Concertadas del total de Concertable Concertables

El análisis que es similar al anterior, precisa que : 1. se decida una fecha a partir de la que se va a realizar el registro. El día de inicio ha de ser seleccionado por encima de la fecha en la que la población puede tomar una cita espontánea. Por ej.: si la población puede tomar cita hasta con 48 h de antelación, la fecha de inicio del estudio ha de ser superior para que nunca se cuenten citas espontáneas, como concertadas. 2. A partir de ese día , y en esos pocos días de análisis , el personal de cita hará una marca en aquellos que han sido concertados desde los sanitarios, pudiendo distinguir , con la Hoja de pacientes delante , cuantos han sido citados del total

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La mezcla de este registro con el anterior nos dará la relación de lo Concertable del total y de lo Concertado de lo Concertable. 6.-Tipología de la Cita ESPONTÁNEA . Indicadores1

Objetivo

Conocimiento del Nivel de INDEMORABILIDAD Porcentaje de citas indemorables del total de la Cita Espontánea de la cita espontáneas

(1)Cita indemorable: Aquella cita espontánea que por su percepción de severidad , ha de atenderse en el día de la cita. Evidentemente quedan excluidas de esta definición a todas las citas concertadas. Éste dato es de enorme importancia pues nos muestra con claridad los dos diferentes grupos de citas espontáneas que se dan en la práctica diaria y que , además de tener un tratamiento diferente permiten gestionar la cita espontánea de forma muy precisa, como veremos más adelante en la metodología de la Gestión del Numerus Clausus. Hoja de registro : La propia Lista de paciente de consulta diaria. ¡Ojo , fuera de época epidémica! Basta con anotar al margen una señal en aquellos paciente que acudieron como visita espontánea y que consideramos su atención , desde el punto de vista de la severidad clínica eran indemorables. Bajo este concepto se mueven todos los casos de , por ej.: heridas, traumatismos, fiebres, dolores agudos, etc.... . Todos aquellos casos por los cuales el paciente no hubieran podido esperar otro día para ser atendidos. No ha de confundirse con el resto de consultas espontáneas que los pacientes hacen hoy, pero que comprendemos son o podrían ser Demorables. Éstas son las consultas que el paciente realiza hoy ,habitualmente tras haber decidido con días de antelación la fecha de la visita. Éstas son las 2/3 partes de las visitas espontáneas. Son las que responden al planteamiento común de los pacientes que se dicen :.-”Creo que el jueves voy a ir a la consulta , ....., ¡no!, ¡mejor iré el Viernes !”. Y lo que hacen es organizarse para dejar “colocados” a los niños, o pedir permiso en el trabajo, etc, para sacar tiempo para ir al médico o a la enfermera. Es solo por ésto , por el problema social(niños, trabajo,...) por lo que HOY DESEAN LA CITA, y no por INDEMORABILIDAD CLÍNICA . Veremos la trascendencia de ésto en el apartado del final del documento Gestión del Numerus Clausus

TIPOLOGÍA DE LA CITACIÓN Cita Espontánea del paciente

Cita generada por los sanitarios

15% 50%

35%

50%

"Indemorable " "Demorable " a días siguientes

Cita "concertable" a medio y largo plazo a salida de la consulta

Si representásemos los datos podríamos encontrar ésto para el caso de los médicos generales. El % de indemorables sería mayor en el caso de Pediatría y menor , por menos % espontáneas en el caso de enfermería.

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7.-Consulta Urgente /SINCITA

Indicadores1

Objetivo

Conocimiento del Nivel de Severidad de los Porcentaje de severidad de las consultas SINCITA SINCITA

(1)El nivel de severidad lo podemos medir de acuerdo con la escala de F . Helguera et al. Valoración del funcionamiento y dela patología asistida en un servicio médico extrahospitalario rural. Revista de Atención Primaria Volumen 6. Nº 5, Mayo 1989 :292-298 . Niveles de Severidad : • Grado 0: Consulta banal o no patológica • Grado 1:Consulta no urgente con presencia de manifestaciones clínicas sin afectación del estado general y que puede esperar a ser examinado por su médico de cabecera o pediatra, en consulta, al día siguiente. • Grado 2:Manifestaciones clínicas claras que requieren asistencia médica urgente en el momento o en pocas horas, las cuales, aunque no amenacen la vida del paciente, repercuten de forma notable en su estado general , o que no pueden esperar a ser atendidos en consulta por su médico de cabecera o pediatra, al día siguiente. • Grado 3:Manifestaciones clínicas graves con gran repercusión del estado general y que ponen en peligro la vida del paciente en un elevado número de casos. • Grado 4:Muerte o estado preagónico.

Hoja de registro : Severidad Grado 0 Nº de Visitas //////// ///////

16

Grado 1 /////

DISTRIBUCIÓN DE LOS SINCITA SEGUN SEVERIDAD

14 12 10 8 6 4 2 0 G0 G1 G2 G3 G4

Grado 2

Grado 3

Grado 4

//

Veríamos una cosa así , y relativizaríamos el concepto “SOLO SE ATIENDEN URGENCIAS,....”

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8.-Conocimiento de la Tipología de Cita Concertable

Indicadores1

Objetivo

Conocimiento de los diferentes conceptos que se Porcentaje de los tipos de consultas tratan bajo la CITA concertable concertadas.

(1) Se pretende llegar a manejar y a controlar los diferentes problemas que se agrupan bajo el concepto de consulta concertada, para, dividiéndo al gran problema de la concertada en pequeños problemas podamos dar una solución parcial y rápida a cada uno de sus componentes.

Se realiza el estudio en dos partes: 1ª Análisis de los componentes de la cita concertable: A lo largo de un par de días se realiza un registro de los diferentes aspectos que se atienden como cita concertable:

Tipos de problemas atendidos Recetas , Resultados de analitica, Resultados de Exp. comp., 2ª visita citada; 2ª visita no citada; consulta telefónica; aviso ..... 2ª parte : Hoja de Registro Tipos

Recetas

Nº visitas //// ///////

Analítica

Rx

Exp.Com 2ª visita

Telefono

Parte baja

////

//

////

/

///////////

////////

Luego se representa:

Recetas Analitica Rx Exp.Comp 2ª visita Tfno Partes Baja

Una vez vista la información podemos abordar con más certeza la solución general , a través de las soluciones parciales ( ej, : Desburocratización de las consultas a través de organizar las recetas de largo tratamiento ,....)

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9.-Conocimiento de la distribución horaria de la actividad de CITACIÓN

Indicadores1

Objetivo

Conocimiento del patrón de organización que Distribución horaria de la citación soporta la actividad de CITACIÓN de las AAC

(1) Se pretende hacer visible la relación de la presión de la demanda con la organización de las áreas administrativas y las áreas sanitarias. El objetivo fundamental es visualizar el cuello de botella , que como su nombre indica la presencia de un estrechamiento al flujo de actividad habitual. De la visualización de la distribución de nuestros sistemas de citas obtendremos una poderosa información para la gestión. La forma de describirlo en muy sencilla, en dos pasos: 1º.: Registro de cargas de trabajo: Hoja de Registro : Una hoja en la que se registra a lo largo de 1 semana, a lo largo de las diferentes horas de un día , y en el Área de Atención al Cliente AAC, los contactos Directos o con presencia del paciente o Telefónicos sin presencia del paciente

Hora 8h 9h 10h Teléfono ////////// ////////// ////////// ////////// ////////// ////////// ////////// / / // Directo ////////// ////////// //////// //// ////////// /////

11h 12h 13h 14h ////////// ////////// ////////// ////// /////

15h etc ////////// ////////// ///

////////// ////////// ///////// //// /// ///////

///////

///

Se representa

y nos indica predominancia en la cita telefónica Directo Tfno

Por otro lado si representamos los datos horarios observamos las diferencias existentes a lo largo de las horas de apertura del centro, mostrándonos los cuellos de botella , que en este caso se dan en las primeras horas de la mañana.

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nº citas 80 70

Donde se observan los atascos a ciertas horas del día

60 50

Tfno

40 30

Directo

20 10 0 8

10

12

14

16

18

20

Horas

2ª parte : Comparación con la disposición de recursos humanos Si ésta curva la coomparamos con la distribución que damos a nuestro personal de las AAC , nos podemos encontrar algo como lo que muestra la figura siguiente. RELACIÓN ENTRE EL NIVEL FLUJO DE PACIENTES Y EL Nº DE RECURSOS HUMANOS

Nivel de Número flujo de pacientes de Administrativos

Nivel de flujo de pacientes Número de Administrativos

3 2

Es decir un desajuste del acoplamiento de los flujos de citación con el nº de personas atendiendo las citas. Vemos como en ciertos momentos falta personal, y en otros sobra.

1

9h

10

11

12

13

14

15

16

17

18

8h HORARIO

El problema es más de organización que de recursos

Es necesario saber más para poder dominar el fenómeno de la demanda. Hemos de seguir analizando .

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11.-Conocimiento del tipo de CONTACTO en recepción.

Indicadores1

Objetivo Conocimiento de las razones del cuello de botella

Distribución de los diferentes razones que justifican la distribución irregular de la cita

(1) Se pretende descubrir con este análisis las razones que favorecen ese comportamiento irregular de la organización de la cita en el centro , que se agolpa a ciertas horas de apertura del centro. ¿Podremos saber si la razón es cosa de las costumbres de la población o de las inercias de comportamiento organizativo del propio centro?. Veamos la parte de comportamiento interno del centro . Realizaremos el análisis en dos momentos . 1ª parte: Análisis de razones de contactos en Recepción Es preciso saber TODO LO QUE SE HACE y A LA HORA QUE SE HACE. Para ello, durante un par de días registramos en el AAC los diferentes tipos de contacto que en Recepción se producen :

Hoja de Registro Tipos de contactos en Recepción del AAC Cita para consulta para hoy; cita para otro día ; solicitud de información ; llamada para hablar con algún sanitario; pregunta por resultados de analítica; acude por partes de confirmación; acude por recetas de largo tratamiento; acude para conocer la cita de especializada; consulta telefónica; aviso ..;Solicita cita para laboratorio;..... 2ª parte: Análisis de organización horaria del centro Se estudia, a lo largo de unos días CUANDO se atienden esos diferentes tipos de contacto

Hoja de registro Hora Cita para Hoy 8h 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Directa

////////// ///// ////// /// /// // ///

Tfno

Cita otro día Directa

////////// ///// //////// /// //////// //// ///

Pide resultados análisis

Inform ación

////////// //// // //////// // //

// / ///

Tfno

////// ///////// // // //

///// // ///

Etc

// / //

// // //

// ///

/// /// / / /

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lo que nos comienza a mostrar algunas de las razones generadoras de cuello de botella y que son secundarias a la organización interna de los centros. En este ejemplo podríamos ver que parte del atasco matutino se debe a que coinciden, además de las citas para hoy , que vemos están demasiado concentradas al punto de la mañana, lo que indica que no funciona bien la Cita Concertada a lo largo de todas las horas en las que hay consulta , las citas que los pacientes piden para otros días, lo que podría normatizarse y desplazarse a partir de la media mañana , lo que conseguiría descongestionar parte de la cita; también coinciden los contactos por solicitud de resultados , lo que indica que el sistema de analítica no se ha organizado en el centro y se hace al paciente responsable del control de la recepción de los resultados, lo que termina de taponar la cita matutina. 3ª parte: Análisis de la organización Complementario a lo anterior es el análisis de la organización funcional del trabajo dentro del centro de Atención Primaria . Las claves en general , en este caso son : 1. La simultaneidad en el inicio de la consultas médicas y de enfermería. Y la exacta duración de las consultas , es decir inicio y fin simultáneos. Ello hace que todos los paciente de todos los profesionales se concentren en un plazo de unas 4 horas , dejando las otras 5 horas al centro en estado de “quietud y calma antes y después de la tormenta de la Demanda”. Y 2. La no separación de las tareas de atención al público y al teléfono. Conceptos expresados en el Modelo de las AAC , en el que se conceptúa la necesidad de establecer el Front-Office y el Back-Office, el primero para la atención al público y el segundo para la atención telefónica de la cita y de las tareas administrativas. Es sabido que en la mayoría de los casos el Cuello de Botella de la Cita de los centros de Atención Primaria excede , a esas horas, en un 50-60% a la capacidad de los recursos personales que se disponen , pero que puede superarse con varios ingredientes de calidad de la organización: 1. La citación de TODA CITA CONCERTABLE. Sabemos que puede llegar a reducir la llamada telefónica para la cita en un 40% , al mes de instaurado el sistema. 2. La asunción de la organización de la Analítica para que no se encarguen los pacientes de ello. Si se asume su organización, la llamada baja otro 8-10% , por que los pacientes dejan de llamar 2, 3 y hasta 4 veces por análisis para constatar la llegada del resultado y solicitar la cita clínica . 3. El Desplazamiento de la citación para otros dias a partir de una hora fuera del cuello de botella. Se establece una norma por la que se pasan todas las llamadas, de forma amable, pero sin atender , a partir de otra hora más “despejada”. Puede llegar a bajar un 5%. 4. Evitar la Simultaneidad de inicio y fin de consulta . Esto reduce un 10% la cita en los momentos de atasco. RESULTADO FINAL: Actividad mantenida , sin atascos ni agobios. Actividad constante a lo largo de las horas de apertura del centro.

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11.-Conocimiento de la Fluctuación de la Cita.

Indicadores1

Objetivo

Conocimiento de las fluctuaciones temporales de la Distribución de la presión asistencial a lo cita , a lo largo de la semana o año largo de la semana o del año.

(1) Presión asistencial o nº de solicitudes de cita que la población genera a lo largo de los 7 días de la semana o a lo largo de las horas de un día (cuando ofertamos consulta continua de “urgencias”) o a lo largo del año (variaciones estacionales). Valorada en forma de tendencia sociológica local . Ésto se adecuará a los usos y costumbres de la zona (ferias, mercados, horarios de autobuses,......) El objetivo es reconocer la existencia de esa tendencia y ADAPTARSE a ella y no caer en el error de luchar contra ella.

Medición A: Nº de citas Espontáneas y Concertables a lo largo de la semana. ¡Ojo!: Concertable = Total citas menos las espontáneas. La única forma de calcular las concertables es definiendo con claridad las espontáneas y restándolas del total. Hoja de Registro: Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Espontáneas /////////////// /////////////// /////////////// /////////////// /////////////// ////////// /////// ////////////// ///////// /////////////// // ////// //////// ///////// // Concertadas /////////////// /////////////// //////// (Total // /// Espontáneas) Se representa Nº Citas por tipo

% de Citas según tipo

30 25 20 Espontánea 15

Concertada

10 5 0 L

M

X

J

V

S

Días

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Concertada Espontánea

L

M

X

J

V

S

Días

CONCLUSIÓN: Si los martes es el día de más demanda, mermar la cita de concertados , a los que se enviarán a los días de baja demanda.

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Medición B: Nº de citas Espontáneas , Concertables (no concertada) y Concertadas a lo largo de la semana. Es la mezcla de la medición Nº 5 con la actual Nº 11 Se registra igualmente una semana Hoja de Registro:

Días Lunes Martes Miércoles Espontáneas /////////////// /////////////// /////////////// ///////// /////////////// // ////// /////////// //////////// //////// Concertadas //// /////////// Concertable /////

Jueves Viernes Sábado /////////////// /////////////// ////////// /////// ////////////// //////// /////

///////// ////////

// /

Se representa y vemos el comportamiento de los 3 tipos de cita a lo largo de la semana.

Presión porcentual según tipo de cita 100% 80% concertable

60%

Concertada

40%

Espontánea

De esta información pueden deducirse las actuaciones posteriores.sobre dónde y cuándo colocar las citas concertadas y la presión que generan las citas espontáneas y las citas concertables no concertadas.

20% 0% L

M

X

J

V

S

Días

12.- Análisis de los NO ACUDEN

Objetivo

Indicadores1

Conocimiento del peso de los pacientes que No Porcentaje de pacientes que no acuden acuden

(1) Proporción de Ausentes o no acuden: Indicador de importancia menor que sirve para comprobar el poco efecto que sobre los que no acuden supone la instauración de la cita a medio - largo plazo. Puede servir, fundamentalmente en el caso de enfermería para valorar el grado de aceptación de la población a la consulta de enfermería.

Hoja de registro: La propia hoja de lista de consulta . Señalar las ausencias. Y representar . Los valores habituales en consulta médica oscila alrededor del 4% y en la consulta de enfermería oscila entre el 10 y el 15%.

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13.-Análisis de la distribución de las consultas según duración.

Indicadores1

Objetivo

Conocimiento de la distribución de las consultas Porcentaje de consultas por duración en según duración minutos

(1) Duración de las consultas : De gran interés para conocer la ponderación que podríamos dar a cada una de las consultas que se atienden. ¡Condición!: no ha de hacerse caso de los retrasos de consulta. Ha de registrarse el tiempo real de cada consulta a lo largo de unos 4-5 días. La experiencia nos marca que es difícil que nos atengamos a la rigidez de la agenda que trata a todos los pacientes igual, dándoles el mismo tiempo a cada uno . La práctica nos indica que unas consultas cuestan 3 minutos y otras 20 . Es , por tanto muy interesante conocer la distribución real de las duraciones de las consultas , pues así podremos diseñar con mayor tino las agendas de calidad. Si se desea además registrar el tipo de problema o el tipo de aparato, sería conveniente codificar el diagnóstico de la visita , porque se ha demostrado clara relación de la duración de las consultas con el tipo de patología. Las de más duración aquellas con importantes componentes psicológicos

Hoja de Registro : Sobre la hoja de la lista de consulta , anotar el minuto de entrada del paciente a la consulta. Posteriormente calcular la duración de la consulta . Luego contar cuantas visitas se han hecho en cada uno de los tramos de duración.

Duración 1 - 3‘ Nº Visitas //////

4 - 6’ 7 - 9’ //////////////// //////// ////

10 - 12’ //////

13 - 15’ /////

16 y más ////

Representación absoluta Nº visitas

Nº visitas y Nº minutos de esas visitas

20

100 80

15

60 10

Visitas

Visitas

Tiempo

40 5

20

0 2

5

8

11

14

16

Duración Min.

0 2

5

8

11

14

16

Duración en Min.

Representación relativa de la duración real de ese nº de visitas. Como se ve han desaparecido las diferencias del gráfico anterior mostrando el verdadero impacto de cada nivel

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14.-Análisis de las esperas de los pacientes previas a las consultas (Retrasos).

Indicadores1

Objetivo

Conocimiento de las demoras previas a las Porcentaje de tiempo de retraso consultas de los pacientes tiempo total de consulta.

sobre

(1) Retraso de consulta : Una de las condicione de calidad aparente importancia para los pacientes como para la tranquilidad de los profesionales.

de gran

Las demoras previas a las consultas médicas o enfermeras generan inquietud en los pacientes , llenan las salas de espera de ruido, de cotilleo , son el foro adecuado de pacientes “nerviosos” que precisan llamar la atención, producen ansiedad en los profesionales por tener que trabajar con tantas ojos inquisidores y molestos. Las demoras se evitan en gran parte con la Citación ponderada en tiempo (ver análisis anterior nº 13) , al menos a las citas concertadas , y con colchones de tiempo para compensar el 40% de las Citas que son espontáneas.

Hoja de registro: Medición , en la hoja de consulta el horario de inicio y de fin , y anotar , además la hora de Fin real de consulta.

Si el resultado es este

25 20 15

Teórica Real

10 5 0

Duración de la consulta teórica y real

nos muestra que a lo largo de la semana se produce un retraso de un 20%.

La cuestión es preguntarse ¿porqué no se adecúa la hora de cita con el tiempo real de consulta. Desaparecerían los problemas de ruido, agobio, orden comentados arriba

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15.-Conocimiento de la actividad del AAC (Área de Atención al cliente)

Indicadores1

Objetivo

Conocimiento de la actividad del AAC para distribución de las tareas y tiempos de las adecuar los tiempos de las diferentes tareas de las mismas.. AAC

(1) Actividad del AAC : El conocimiento de su actividad y cronología es básico para poder organizar , o mejor , reorganizarla de acuerdo a las necesidades de los pacientes y a la información obtenida por los análisis anteriormente expuestos. Se realizará en dos fases . 1ª parte :durante un par de días se registrarán los diferentes tipos de actividades administrativas que se realizan en las AAC.

Hoja de registro: Tipo de Acvtividad Archivo de Historias clínicas; Extracción de Hª clínicas ; pegado, cortado de análisis; Sellado de talonarios; paso a máquina de informes; sistemas de información; Citación ; información ,....... 2ª parte :Seguidamente en un segundo momento, a lo largo de otro par de días o una semana se registra la actividad y su relación temporal Hora 8

Archivar //// //

9 10 11 12 13 14 15 etc

//////////// ///////// ///////

Sacar Hª Citar Análisis ///////////////// ///////////////// //// ///// //////////////// ///////////////// //// //// //// //////// //// /// // ///

Sellados

////////// /////

Máquina

////// ///// ////

//

///

Etc

//// /

/////////

Lo representaremos y tendremos un medida exacta de los cuellos de botella y de las sugerencias de mejora 30 Archivo

25

Extracción

20

Citar

15

Análisis Sellados

10

Máquina

5

Esta información nos hará poder mover la organización de nuestro centro para que sea más racional. CONCLUSIONES: ¿Sacar las Hª clínicas el día anterior ,.......?

Etc

0 8

9 10 11 12 13 14 15

16.-Análisis de la Agenda de Calidad ,

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con todos sus condicionantes.

Objetivo

Indicadores1

Conocimiento de las limitaciones de la agenda Indicadores de la EMC-ATP 95 propia .

Análisis final de los indicadores de la Estrategia de Mejora Contínua en Atención Primaria 95, que permite mostrar las limitaciones existentes .

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MONTAJE DE LA

AGENDA DE CALIDAD

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CONSIDERACIONES PREVIAS El interés de la puesta en marcha de la Agenda de Calidad es claro. CONTROLAR LA DEMANDA , desde una mayor comodidad interna y dando la MEJOR Y MÁS CÓMODA OFERTA A LA POBLACIÓN. Si controlamos el 65% de todas las citas que se dan en un centro de Atención Primaria CONTROLAMOS en un 65% la demanda , su presión y su flujo. La calidad aparente pasa por una consideración distinta del paciente al que se le ha de tratar como a un cliente, dándosele , además del mejor trato, el mayor servicio , sin cargar sobre él la responsabilidad sobre la resolución de los procesos administrativos y evitándole las demoras entre las fases de atención de su episodio. El montaje, por tanto de la Agenda de Calidad pasa por la asunción , a priori de condiciones de calidad que aseguran posibilidades a la organización interna y a los pacientes con suficiente elasticidad. La Agenda de Calidad no es sinónimo de informatización, es sinónimo de organización. Ello quiere decir que ésta puede organizarse sin necesidad de esperar a la informatización, más aún es previa a la informatización, pues la informatización del desorden es peor que la ausencia de informatización. Evidentemente la informatización permite mejoras importantes en la facilidad de acceso a las agendas y en la ordenación y manejo de los datos , pero, la experiencia lo ha demostrado que ésto además de que es fácil de realizar a mano , desde el principio genera ventajas evidentes a la organización interna y a la relación con el ciudadano. Piénsese que la agenda es el Nexo de relación entre los -Agentes de la Atención y los Sujetos de la misma. Si el NEXO falla , falla la RELACIÓN.

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CONDICIONES QUE HA DE CUMPLIR LA AGENDA DE CALIDAD 1. Agenda NO SECTORIZADA (Demanda/Programa). Durante todo el tiempo de cita se atiende pacientes en la consideración de espontáneos o concertados o con problemas de 2 ó de 20 minutos 2. LIBRE ELECCIÓN, por parte del paciente, de la hora , a lo largo y ancho del periodo de cita diario. Recordar que si se concierta todo lo concertable , se llega a controlar el 65% de toda la cita 3. NO LIMITAR la antelación con la que un paciente puede solicitar anticipada espontánea. Si se deja sin límite, (por ej.: que pueda la población pedir cita con 15 días antelación) , la realidad mostrará que casi nadie pedirá cita espontánea con más de 5 días de antelación. 4. Concertar toda la cita concertable SIEMPRE. Ello hace que en el plazo de un mes se reduzca al 50% la llamada de cita . Todas las concertables salen de la consulta con cita SIEMPRE. 5. TODAS las citas concertadas se ponderan dándoles tiempo, ej. : 5, 10, 15 min. ( siempre con clave para que el paciente no se moleste ) , lo que evita las demoras previas a la consulta en el 65% de los casos. 6. Se establecen Colchones de cita “sin cita” , por ej. de 15’ cada hora y media, para encajar las demoras que el otro 45% de pacientes espontáneos genera. 7. INICIO NO SIMULTÁNEO de consultas 8. OFERTA DE CONSULTA , por cada uno de los profesionales dentro del horario de apertura del centro, a lo largo de la semana, de tal forma, que sin incremento del tiempo final de consulta , los pacientes propios puedan acceder a la propia consulta tanto a las 8h , como a las 12, como a las 14h , como a las 16h, al menos un día a la semana. 9. Respeto exquisito al TIEMPO EN COMÚN , que será la primera decisión a acordar , alrededor de la que se organizará toda la atención de consultas. El tiempo en común es el tiempo de reunión, que puede ser de 2 ó 4 horas a la semana. 10. Asunción del control interno de los resultados de la analítica, para evitar el que el paciente tenga que llamar n veces, por tanto n llamadas superfluas 11. Actitud de protección al bajofrecuentador , en lo relativo a dar cita , aunque sea fuera de hora, y dar la información de las ofertas del centro , de forma activa. 12. Reserva de Citas para la contingencia de ausencia imprevista de un profesional . Las agendas de todos han de contar con un conjunto de citas RESERVADAS, para que si un compañero no acude a su puesto de trabajo sin avisar, pueda salirse del paso inmediatamente repartiendo pacientes, hasta poder poner la solución , que generalmente será a las pocas horas. Pero el “agobio” se habrá solucionado sin demasiada extorsión a los pacientes. 13. Protección a los Dependientes o alto frecuentadores, de tal forma que no sufran la ausencia de sus profesionales médico/enfermero de referencia. Ello se hace dando SIEMPRE cita a esos paciente a la salida de la consulta , pero con fecha indicada por el profesional , que le protege de sus salidas del centro a cursos, congresos, ..., y lo que hace para ello es citarlo antes o después de las ausencias previstas. 14. Cita de personas y no de prestaciones: De tal forma que se le haga todo lo que hubiera de hacérsele en el menor tiempo. 15. Cita a Medio y largo plazo. Debe generarse agenda para , al menos 6 meses de tiempo. Ello obliga a los profesionales a establecer los calendarios de guardias, rotaciones, permisos, ausencias previstas,..., . Cuestión de organización que se informa oportunamente al Área de Atención al Cliente. 16. Presencia de nº correlativo de cita , para hacer consciente al paciente de la presión que ejerce sobre el sistema.

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FASES DEL MONTAJE Tanto para el montaje de la Agenda de Calidad de modo manual como de modo informático.

1.-Establecer los bloques de tiempo mínimos por tipo de agenda . Por ej. para la agenda de consulta sería de 4’, para exploraciones de 5’, para laboratorio, de 1’, para enfermería de 8’,...... . Será la unidad mínima de división de la agenda. Ejemplo, si a una agenda se le precisa 4’ como bloque mínimo, en 1h tendrá 15 huecos potenciales. 2.-Establecer las prestaciones o los actos de Agenda, sus siglas y sus bloques correspondientes: Ej: para la agenda de consulta , se establecerían : Espontánea paciente nuevo EPN, 2 bloques Ej.: Agendas

Acto o Prestación

Siglas

Espontánea Paciente Nuevo Espontánea Pac.Conocido Concertada 1 bloque Concertada 2 bloques Concertada 3 bloques Concertada 4 bloques Electrocardiograma Espirometría Basal Espirometría Broncodilatac. Tensión Arterial Diagnóstica Tonometría ocular Tensión Arterial Control etc

EPN EPC C1B C2B C3B C4B ECG ESP ESB TAD

2 1 1 2 3 4 3 2 3 2

TOC TAC .....

2 1 ...........

Minutos

Nº Bloques

Bloque Mínimo

Consulta Médica

5’

Exploraciones

4’

3.-Establecer los Márgenes Horarios Generales y semanales , de cada agenda. 3.1.- Establecer el TIEMPO EN COMÚN, vinculante para todo el centro Hora 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Lunes

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Miércoles

Jueves

Viernes

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3.2.- Establecer el MARGEN HORARIO PARTICULAR por cada agenda Intentar no simultanear el inicio de todos Ej: de una agenda Hora

Lunes

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

R

Martes

Miércoles

Jueves

L R

L R

Viernes

L L L L

L L R

Resumen : 25 horas de consulta ; 4 de Reunión “R”; 8h de trabajo individual “L”

4.-Establecer los Calendarios de rotaciones de las diferentes agendas : Avisos o guardias médicas, Exploraciones y curas de enfermería, ....... Establecimiento de todos los permisos previsibles posibles. 5.- Diseñar las Hojas de Agenda por profesional y día de la semana. Son las Hojas MAESTRAS, que serán específicas para cada día de la semana y contendrá los siguientes conceptos: • Establecimiento de los Bloques mínimos o los huecos libres ,dentro del espectro de tiempo previsto en el punto anterior • Poner número correlativo a cada bloque. • Establecer los colchones de tiempo para absorber la demora de la cita espontánea • Establecer la reserva de citas para la contingencia de la ausencia imprevista. Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hora 8:00 8:05 8:10 8:20 8:25 8:30 8:35 8:45 9:00 9:05 9:10 9:15

13 14 15 16

9:20 9:25 9:30 9:45

17 18 19

10:15 10:25 10:30

Nombre paciente esto es una cita espontanea de 5’ ésto una concertada de 5’ aquí pongo una concertada de 10’

esta es cita espontánea de nuevo 10’ aquí pongo cita concertada de 15’ aquí uso dos bloques para un concertado de 10’,con el nº 9 éste tendrá el nº 11. (El 10 se pierde)

fíjate que aquí pones un colchón de 15’

Nº 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Hora 11:30 11:35 11:40 11:50 11:55 12:00 12:05 12:10 12:15 12:20 12:25 12:30

32 33 34 35

12:40 12:50 12:55 13:00

36 37 38

13:15 13:25 13:30

Nombre paciente

aquí una espontánea de 5’ que me la pidieron hace 5 días

aquí pongo al “programa”Concertada

Hipertenso

Aquí la concertada de salud mental

de

10’,

de

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éstos son huecos de reserva para

Tengo 6 potenciales huecos , a los que el administrativo del AAC pondrá hora y nº, entremedio de los que ya tengo. ES un fastidio que falte uno sin avisar .

cuando falte un profesional de manera inesperada

Resumen : 38 huecos, no homogéneos, con duraciones variables; colchones de cita, y huecos obscurecidos para la contingencia de la ausencia repentina. Ésta hoja , por ejemplo es la de el lunes. Se desarrollará otra para el martes, etc.

6.- Hacer 20 copias de cada hoja de día, por lo que dispondremos de 20 semanas de cita En esas hojas se aplicarán los acuerdos de turnos de guardias, permisos previstos ,...SUPONE UN LIBRO POR PROFESIONAL. 7.-Poner en marcha la rutina de , CADA SEMANA añadir un juego de hojas de semana, para que nunca existan menos de 20 semanas de cita.

USO DE LA AGENDA Para el sistema manual. La cita de espontáneos desde recepción no reviste más complejidad que la que tiene. Pero la cita de concertados es más peculiar, por lo que han de adoptarse los diferentes conceptos de la gestión de concertados( Gestión de los Dependientes o Alto frecuentadores). El asunto es cómo controlar la frecuentación de los crónicos y cómo protegerle evitando que le vea otro. Sugerencia: Se hace uno un calendario de todo el año , en el que señala las guardias , los días de congreso, curso ,..... . La hoja se tiene a la vista sobre la mesa, por lo que para cada cita veo tal información y “distancio” la cita colocándola en el día que interesa. El tener los días a la vista y las marcas de anteriores citados , nos ayudará a “eludir” ese día colocándolo en otro , por lo que CONTROLAMOS EL NÚMERUS CLAUSUS DE LOS CONCERTADOS, por lo que cuanto mayor sea la proporción de concertados , mayor el control de la demanda. mes

E F M A M J JL Ag S O N D

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Resumen: Año a la vista. Guardias y ausencia a la vista. Basta marcar con un punto por cada paciente que se envía a una cita . Cuando se ven “demasiados” puntos ya no se vuelve a citar. ¿Qué es lo que hay que comunicar al AAC para que se enteren de cómo y cuándo ha de ser la cita? Además de trabajar con Ha de comunicarse , SIEMPRE que tengamos a un paciente que es concertable, la : • Fecha de próxima reunión y • Duración codificada de la consulta

CITA

EL 23 / 3

P Firma

Esto es una hojita

NOTA DEL SANITARIO AL AAC Esto indica el tipo de duración Por ej: A: 5’ B:10’ C:15’ P: 20’

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GESTIÓN DEL NUMERUS CLAUSUS La primera premisa es que el numerus clausus no existe. En otras palabras legalmente no es posible la existencia de una restricción a la entrada al sistema sanitario, por lo que no existe. Sin embargo existe una limitación a la potencial entrada ilimitada al sistema de problemas sanitarios, que no es otra que la colmatación del sistema por la entrada de todo lo que , con los niveles actuales de recursos y organización puede asumir el mismo. Por lo que ,realmente , existe un numerus clausus¸ cuya dimensión varia con la presión de la existencia de problemas en base epidemiológica (epidemias invernales), con la oferta de calidad ( a peor calidad menos atractivo) ,con la capacidad de la organización de resolver más procesos en el mismo nº de visitas. y con el nivel de cultura o desarrollo de la población, que no acepta ser vista en menos de 8 minutos , sin historia clínica, sin condiciones de calidad. La calidad y la organización incrementan la capacidad de resolución y por tanto la oferta a la población , lo que aumenta el atractivo del sistema hacia los pacientes que ven crecer las necesidades que se les atienden y resuelven, lo que les atrae. Ello incrementa la demanda. Solo la mala calidad (mal trato y cocodrilos en la puerta) logra disminuir la demanda y el nº diario de pacientes. La buena calidad solo hará que la demanda aumente. ¿Qué es entonces lo que podemos hacer? Contamos , en los casos normales y en los casos en los que la necesidad de superación estimulan de manera interna a los profesionales a mejorar su oferta , con el sentido común de la población y la tolerancia ante algo que ven bueno y reconocen como esfuerzo a su favor. Ésto y la confianza con sus sanitarios es lo único que contiene al paciente, sin generar una protesta o mayor presión, a esperar a mañana o a pasado porque hoy no se le dió cita, o a bajar al centro , evitando que el médico o la enfermera se desplacen al domicilio cuando no es del todo necesario. La empatía , la confianza mutua, la percepción de la población de que se encuentra en buenas manos son lo único que posibilita el que se pueda aplicar la metodología del tratamiento del numerus clausus.

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Metodología Todo se basa en el reconocimiento y manejo de los tres tipos de demanda que en la Atención Primaria se dan : • La Demanda Concertada • La Demanda Espontánea DEMORABLE • La Demanda Espontánea INDEMORABLE

El principio de trabajo es muy sencillo: 1. Controla todo lo que puedas 2. Deja al control de la población solo la Demanda Indemorable ¿CÓMO?. Realmente muy sencillo: 1. CITA TODA la CONCERTABLE y controla TÚ , o el AAC en delegación el nº de citas Concertadas a colocar en cada uno de los días de la semana. • Cuando das la cita concertada, miras el calendario, donde señalas con marquitas o puntos ,(el administrativo lo ve directamente en la agenda) la “concentración” de citas, por lo que “decides” citarlo para otro día más vacío • Ej: si estableces que los martes , no es preferible pasar de l5 concertados y dejar el resto a la demanda, cuando lleguen las citas a esa cifra , dejas de usar ese día y te pasas al siguiente. ¿Quién puede poner pegas, si en el momento de una cita concertada se le dice que en vez del jueves próximo , tenemos mejor hora el viernes? 2. La Demanda Espontánea DEMORABLE es del orden del 35% en las consultas médicas , del 20% en Pediatría y del poco % en enfermería (por haber poca demanda espontánea). • Demorable significa que puede venir hoy , como mañana , como ayer a la consulta. Lo único que le decide a una u otra fecha es la decisión de ir ese día , el mejor tras haber colocado a los niños, pedido permiso en el trabajo,... . • El problema es que cuando ya ha decidido todo eso, NADA NI NADIE le va a hacer cambiar de idea y le va a convencer de que asista otro día a consultas. ¡Pobre del administrativo que haya colmado su oferta y no tenga ni un solo hueco para ofrecerle a ese individuo!. No me gustaría estar cerca. • La solución está en “pillarle” dos días antes y ofrecerle la cita entonces. Seguro que no pondría ninguna pega por recibir la cita el jueves o el viernes. • La solución radica en hacerle ver las ventajas de SOLICITAR CON ANTELACIÓN LA CITA , para asegurarse día, hora, médico, etc. • ¿Cómo hacerlo?. De forma continua ha de darse a TODOS los pacientes que salen del centro o que piden cita UNA NOTITA CON ESE MENSAJE . El tiempo en el que eso comienza a hacer efecto es unos meses.

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• Cuando eso comienza a ocurrir, podemos entonces , LIMITAR ,también el nº de citas de DEMANDA DEMORABLE estableciendo como en las concertadas un tope según día. • En realidad esto es posible solo cuando sigue existiendo un cierto colapso en las citación matutina, lo que estimula a llamar con antelación, o cuando las agendas de citación están prácticamente llenas el día anterior. Parece, se dice el paciente, será mejor llamar hoy para coger cita para pasadomañana. 3. Demanda INDEMORABLE. Para ésta han de dejarse SIEMPRE huecos , al menos un 15% en medicina y un 30% en pediatría para los más malitos. Éstas citas NO SE DEBEN USAR HASTA LA FECHA DE LA CITA. • Se entenderá que ésto no es posible realmente hasta que las otras dos fases están muy controladas.

De todas formas hay algunos modos de enfrentarse al enorme problema de la demanda, pudiendo establecer un relativo numerus clausus en un alto porcentaje de la demanda que quedaría bajo control absoluto del centro. ¿Qué ocurre cuando la oferta que damos supera a la demanda? ¿Estimula nueva demanda? Pues si. ¿La solución es “ controlar “ la oferta ?. Eh ahí el enigma. Pero esto será objeto de otra reflexión.

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MÁXIMAS DE LA CITACIÓN Todo esto pasa y reposa primordialmente en los hombros de las Áreas de Atención al Cliente, pero es cosa de los profesionales sanitarios el considerar al AAC como el espejo de ellos mismos delante de la población, el termómetro primero que los ciudadanos miran para preguntarse cómo les irá en su contacto con el sistema. La importancia de que los de dentro, los sanitarios , crean en el valor de los de fuera , los administrativos y celadores, y los traten como parte de si mismos , no se podrá enfatizar nunca lo suficiente . Ha de entenderse muy claro que el ciudadano sabe que lo que el Administrativo le impida o facilite es consecuencia de un orden del sanitario que está detrás. Es por tanto muy importante que sobre todos ellos repose la suficiente confianza, de la evidentemente también han de ganarse, `para que el grado de autonomía permita la gestión de tan importante y apasionante tema como es la agenda de calidad. Las siguientes líneas tan solo quieren recordar algunos de los principios que soportan el estilo que mueve todo el proyecto de Mejora Continua y el de Áreas de Atención al Cliente.

Ciertas características y condiciones positivas en la CITACIÓN. MÁXIMAS DE LA CITACIÓN 1. Debe existir una cierta uniformidad e identificación corporativa que hagan que una persona cuando entre en un centro sanitario de Atención Primaria sepa que ha entrado en Osakidetza y que lo que ve es personal del AAC , que no confunde con enfermeras médicos. Así a ellos se dirigirá 2. Trato agradable. Mucho se puede decir , pero con esas dos palabras basta 3. Percepción del estilo : • ¿EN QUÉ PUEDO AYUDARLE? • NO SE PREOCUPE NOSOTROS NOS ENCARGAMOS 4. Paredes sin normas por todas partes. La organización y la información comienza en el AAC y nosotros le guiamos a paciente a lo largo de su periplo. 5. El control de la información SIEMPRE ha de estar en la organización, no en los pacientes, porque en ese momento perderemos el control del mismo. No debe darse NUNCA información de la organización, debe resolverse la necesidad del paciente sin tener que hacerle aprendérsela, lo cual no quiere decir que se le corten las alas para que no pueda decidir, ¡no!, solo es cuestión de estilo , de responder la pregunta con otra: • Si pregunta: • ¿Ha que hora es la consulta ? • La mejor respuesta es : • ¿A qué hora desea? 6. La organización de la cita previa permite hacer cambios continuos en la organización de los centros , sin que la población no lo sufra , ni se tenga que enterar, pues cada paciente lo único que desea saber es a qué hora tiene la cita . Por ello es muy

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importante seguir sencillas normas de “protección” de la organización y del paciente. Estas son: • EN CASO DE IMPOSIBILIDAD DE CITA LA RESPUESTA ES : • ESTÁ OCUPADO. Lo que quiere decir que en ocasiones estará ocupado con otra cita, o con una reunión o con trabajo individual. • Siempre debe ser esa la respuesta y no otras 7. Por último ,en el acuerdo de confianza que se deposita en el personal de las AAC , y en la conciencia de la presión a la que habitualmente se ven sometidos , la asunción por parte de los sanitarios de sus decisiones será un termómetro de tal confianza y de la capacidad de autogestión en su ámbito. De todas formas es muy importante verbalizar explícitamente el que : • EN CASO DE DUDA, ANTE LA NECESIDAD DE DAR RESPUESTA A UNA NECESIDAD DE LA POBLACIÓN , EL AAC ACTÚA, Y AUNQUE SE EQUIVOQUE SE LE DA LA RAZÓN Y SE ASUME LO INDICADO POR ELLOS