Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 71-78

Derlemeler/Reviews Kanserde Tarama Testleri: Kime ve Ne Zaman? İsmail ÇELİK

Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, ANKARA

GİRİŞ Kanser, tüm dünyada giderek artan önemli bir sağl›k sorunudur. Gelişmiş ülkelerde ölüm nedenleri aras›nda kalp hastal›klar›ndan sonra ikinci s›rada yer almaktad›r. Ülkemizde de, benzer şekilde, kalp hastal›klar› ve nedeni bilinmeyen ölümlerden sonra üçüncü s›rada yer almaktad›r (1). Kanseri başlatan olaydan, klinik hastal›k belirti ve bulgular› ortaya ç›kana kadar geçen süre y›llarla ifade edilmektedir. Tarama, asemptomatik popülasyonda hastal›ğ›n erken tan›nmas› anlam›n› taş›r ve kanser kontrol programlar›n›n önemli bir parças›d›r. Amaç, erken tan› ile hastal›ğa bağl› morbidite ve mortalitenin azalt›labilmesidir. Kanserin s›k görüldüğü popülasyonda yap›lmas› anlaml›d›r. Tarama programlar›nda kullan›lan testler emniyetli, ucuz, uygulanabilir olmal›; maksimum say›da gerçek olguyu yakalayabilmeli ve tekrarlanan testlerde ayn› sonucu verebilmelidir. Testin gerçek olguyu ay›rt edebilme özelliğini gösteren dört tan›mlama mevcuttur: Sensitivite: Hasta olup test sonucu pozitif ç›kanlar›n oran› (a/a + c). Spesifisite: Hasta olmay›p test sonucu negatif ç›kanlar›n oran› (d/d + b). Pozitif prediktif değer: Test sonucu pozitif olup hasta olanlar›n oran› (a/a + b). Negatif prediktif değer: Test sonucu negatif olup hasta olmayanlar›n oran› (d/d + c). Cancer Screening Tests: To Whom and When Anahtar Kelimeler: Kanser, tarama, erken tanı Key Words: Cancer, screening, early diagnosis

Hastalık var

Hastalık yok

Pozitif test

a

b

Negatif test

c

d

Tarama programlar›n›n; maliyet, yalanc› pozitif sonuçlar›n getirdiği morbidite, yalanc› negatif sonuçlar›n getirdiği emniyet duygusu ve “borderline” lezyonlar›n aş›r› tedavisi gibi zararlar› olabilir. Bu zararlar› en aza indirebilmek için, randomize çal›şmalarla etkinliği gösterilmiş olan testlerin tarama programlar›nda kullan›lmas› tercih edilmelidir. Tarama yöntemlerinde karş›laş›labilecek hata (bias) çeşitleri; 1. “Lead-time bias”: Erken teşhis edilebilen bir hastal›ğ›n, teşhis edilmesi daha zor olan kanser tiplerine göre yaşam süresini yanl›ş olarak daha fazla uzatm›ş göstermesi. 2. “Length bias”: Yavaş büyüyen ve “low-grade” tümörlerin, tarama testleri ile daha kolay saptanmas› yüzünden daha agresiv seyirli tümörlerden daha uzun yaş›yor olarak saptanmas›. 3. “Selection bias”: Tarama testlerine başvuran gönüllülerin genellikle sağl›kl› ve hastal›ks›z insanlardan oluşmas› yüzünden, tümörün gerçek insidans›n›n olduğundan daha az s›kl›kta saptanmas›. Kanserde erken tan› metotlar› ilk kez 1980 y›l›nda Amerikan Kanser Cemiyeti [American Cancer Society (ACS)] taraf›ndan belirlenmiştir. Bu metotlar 1980’li y›llarda alt›n standart olarak benimsenmiş olup, günümüzde de çok az değişikliğe uğrayarak geçerliliğini korumaktad›r (2). Erken tan› koyma imkan› olan kanserler; meme, serviks, kolon-rektum, endometriyum, prostat kanserle71

Çelik İ

ri ve malign melanomdur (2). Akciğer, tiroid, mesane, mide, over, orofarenks, lenf bezleri, testis kanserleri erken tan› için daha az uygun olan kanserlerdir (2).

negatiflik oran›, al›nma yöntemi veya sitolojik değerlendirmedeki yetersizlik sonucu, %5 ile %50 aras›nda değişmektedir.

ACS, erken kanser tan›s› için 20-39 yaş aras› kişilerde her üç y›lda bir, 40 yaş üzerindeki kişilerde de her y›l fizik muayene ve kontrollerin yap›lmas›n› önermektedir. Bu kontroller s›ras›nda tütün kullan›m›, güneşle temas, seksüel al›şkanl›klar, diyet ve beslenme al›şkanl›klar›, çevresel ve mesleki risk faktörleri sorulmal›d›r. Kişiye meme, deri ve testislerin kendi kendine muayene yöntemleri öğretilmeli ve önemi anlat›lmal›d›r. Tiroid, ağ›z boşluğu, lenf bezleri, testis, prostat ve overler değerlendirilmelidir. Farkl› kuruluşlar›n tarama programlar›yla ilgili önerileri Tablo 1’de özetlenmiştir.

MEME KANSERİ

SERVİKS KANSERİ Serviks kanseri tüm dünyada en s›k görülen ikinci kanserdir. Uzun bir preklinik döneminin (displastik değişikliklerden karsinoma in situ ve invaziv kanser oluşumuna kadar geçen süre 12-20 y›ld›r) olmas› nedeniyle erken tan› için ideal bir karsinomdur. Beş y›l yaşam, evre 0’da (karsinoma in situ) %100, evre 2’de %60, evre 4’te ise %5’tir. Risk faktörleri; erken yaşta seksüel ilişki, çok say›da seksüel partner ve sigara içimidir. Düşük sosyoekonomik seviyede daha s›k olarak görülmektedir. Serviks kanserinden ölüm, son 40 y›lda %70 azalm›şt›r. Bunda “Papanicolaou Smear (PAP)” testi ve düzenli pelvik muayenenin önemli rolü olmuştur. Erken tan›da düzenli PAP testinin yarar›, randomize klinik çal›şmalar olmamakla birlikte, tüm dünyada yap›lan olgu-kontrol ve kohort çal›şmalarla gösterilmiştir (3). PAP testi ve servikal sitoloji ile invaziv kanser habercileri olan servikal displazi ve karsinoma in situ saptanabilmektedir. Erken tan› için seksüel olarak aktif tüm kad›nlara veya 18 yaş›ndan itibaren tüm kad›nlara y›ll›k PAP testi ve pelvik muayene önerilmektedir (3). Üst yaş s›n›r› belirsizdir. Yaşla birlikte invaziv kanser riski ve mortalitenin artmas› nedeniyle yaşl› kad›nlarda da tarama program›n›n uygulanmas› özel önem taş›r. PAP testi y›lda bir kez olmak üzere üç kez üst üste negatif sonuçtan sonra, hekimin önerdiği aral›klarla veya üç y›lda bir tekrar edilmelidir (3). PAP Örnek, bimanüel muayene ve lubrikant kullan›lmadan önce servikal ostan cam pipetle aspirasyonla, skuamokolumnar bileşim bölgesinden tahta spatula ile kaz›ma yöntemiyle al›nmal›, temiz cam slayt üzerine yay›lmal› ve hemen fikse edilmelidir. Sonuçlar “Bethesda” sistemine göre değerlendirilir. Yalanc› 72

Meme kanseri Amerika Birleşik Devletleri (ABD), Avrupa ülkeleri ve ülkemizde kad›nlar aras›nda en s›k görülen kanserdir. Kad›nlarda kanserden ölüm nedenleri aras›nda akciğer kanserinden sonra ikinci s›rada yer almaktad›r. Yaşla risk artmaktad›r; 40-49 yaş aras›nda her 66 kad›ndan birinde, 50-59 yaş aras›nda her 40 kad›ndan birinde meme kanseri riski mevcuttur. Yetmişbeş-yetmişdokuz yaşa kadar risk art›ş› devam eder. Lokal meme kanserinde beş y›l yaşam %91 iken, bölgesel yay›l›m olduğunda bu oran %69’a düşmektedir. Erken tan› için önerilen üç metot (4); • Kendi kendine meme muayenesi [breast self-examination (BSE)], • Klinikte meme muayenesi [clinical breast examination (CBE)], • Mammografidir. Kendi Kendine Meme Muayenesi ACS ve pek çok organizasyon taraf›ndan önerilen ve tüm dünyada kullan›lan basit ve noninvaziv bir erken tan› metodudur. Özellikle hekime veya sağl›k kuruluşlar›na kolay ulaşamayan kişilere mutlaka öğretilmelidir. Muayene yöntemi sağl›k personeli taraf›ndan gösterilebilir veya film ve kitapç›klarla öğretilebilir. Yirmi yaş›nda başlan›lmal›d›r. Premenopozal kişilerde her ay adetin bitiminden sonraki beşinci günde, postmenopozal kişilerde de ayda bir ayna karş›s›nda ve yatar pozisyonda yap›lmal›d›r. Meme baş› değişiklikleri, çöküklük, asimetri, meme derisi değişiklikleri değerlendirilmelidir. Şüpheli bir bulguda vakit geçirilmeden hekime başvurulmal›d›r. Bu yöntemle erken meme kanseri tan›s›n›n artt›ğ›n› ve kanser ölümlerinin azald›ğ›n› gösteren çal›şmalar yan›nda yarars›z olduğunu gösteren çal›şmalar da mevcuttur. Oniki çal›şman›n meta-analiz sonucu (toplam 8118 hasta), düzenli olarak meme muayenesi yapan kad›nlarda lenf bezi tutulumu ve tümör çap›nda anlaml› bir azalma olduğunu göstermiştir. Tarama programlar›ndaki yarar›, devam eden randomize klinik çal›şmalar sonucunda belirlenecektir. Klinikte Meme Muayenesi Yirmi-k›rk yaş aras›ndaki kişilerde üç y›lda bir, 40 yaş üzerindeki kişilerde y›lda bir yap›lmal›d›r. Meme muayenesi genel fizik muayenenin bir parças›d›r, bu nedenle başka nedenlerle hekime başvuran kişilerde de mutlaka yap›lmal›d›r.

Prostat-spesifik antijen

Öneri yok

K: 50-75 yaş arası, 1-2 yılda bir

K: 40 yaş ve üstü, yılda bir

Öneri yok

Öneri yok

Önerilmiyor, diğer nedenlerle muayenede adneksiyel palpasyon öneriliyor

K: Seksüel aktivitenin başlamasından 65 yaşa kadar, her 1-3 yılda bir

Önerilmiyor

Öneri yok

Öneri yok

50 yaş üstü, öneri yok 50 yaş altı, önerilmiyor

USPSTF

Önerilmiyor

K: 50 yaş üstü, yılda bir

K: 40 yaş ve üstü, yılda bir

Öneri yok

Önerilmiyor

Öneri yok

K: 18-35 yaş arası 3 yılda bir K: 36-74 yaş arası 5 yılda bir

Önerilmiyor

Öneri yok

18-39 yaş arasına önerilmiyor

Öneri yok

CTF

ACP

Öneri yok

K: 50 yaş üstü, yılda bir

K: 40 yaş ve üstü, yılda bir

Öneri yok

Öneri yok

Öneri yok

K: 20-65 yaş arası 3 yılda bir

Öneri yok

Öneri yok

50 yaş üstü, her yıl

50 yaş üstü, 3-5 yılda bir veya baryum enema her 5 yılda bir

E: Erkek, K: Kadın, ACS: American Cancer Society, USPSTF: US Preventive Health Services Task Force, CTF: Canadian Task Force on Periodic Health Examination, ACP: American College of Physicians.

20-39 yaş arası, 3 yılda bir

K: 40-49 yaş arası, 1-2 yılda bir K: 50 yaş üstü, yılda bir

Mammografi

Tam cilt muayenesi

K: 20-40 yaş arası, 3 yılda bir K: 40 yaş üstü, yılda bir

Klinikte meme muayenesi

20 yaş ve üzeri, ayda bir

Menopozda, obezite ve östrojen kullanımı gibi bir risk varsa ve hekimin isteğine göre

Endometriyal doku örneği

Kendi kendine meme muayenesi

K: 18-40 yaş arası 1-3 yılda bir, PAP testi ile

Pelvik muayene

K: Seksüel olarak aktif veya 18 yaşına ulaşmış tüm kadınlar, yılda bir kez. Üç kez negatiflikten sonra hekimin önerdiği aralıklarla izlem

40 yaş ve üstü, her yıl

E: 50 yaş ve üstü, her yıl

Dijital rektal muayene

PAP testi

50 yaş ve üstü, her yıl

50 yaş ve üstü, 3-5 yılda bir

ACS

Dışkıda gizli kan testi

Sigmoidoskopi

Tetkik

Tablo 1. Farkl› kuruluşlar›n asemptomatik, normal riskli kişilerdeki tarama önerileri.

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 71-78

73

Çelik İ

Mammografi Tarama ve erken tan› programlar›na mammografinin eklenmesi meme kanseri mortalitesini belirgin olarak azaltm›şt›r. Hem randomize hem de randomize olmayan çal›şmalarda yarar› gösterilmiştir. Bu yarar yaln›zca 50 yaş üzeri grupta değil, 40-49 yaş aras› grupta da gösterilmiştir. Elli-altm›şdokuz yaş grubunda mortalitede %30-40 azalma saptanm›şt›r. Yetmiş yaş üzerindeki grupta faydas› tart›şmal›d›r. Modern mammografik tekniklerle, al›nan radyasyon dozu çok düşüktür ve radyasyon bağ›ml› meme kanseri riski minimaldir. İki yönlü çekilmesi önerilmektedir. 1988 y›l›nda meme kanserinin erken tan› metotlar› yeniden gözden geçirilmiştir. Oniki organizasyonun ortak karar› aşağ›daki dört maddede özetlenmiştir (4): 1. Memenin klinik muayenesi ve mammografi as›l tan› metotlar›d›r. Her iki yöntem birbirinin tamamlay›c›s›d›r ve her ikisi de maksimum tan› için gereklidir (memenin kendi kendine muayene yöntemi, yarar›n› gösteren randomize bir çal›şma olmamas› nedeniyle önerilmemiştir). 2. Tarama programlar› 40 yaş›nda başlar. Klinik muayene her y›l, mammografi bir-iki y›lda bir yap›l›r. 3. Elli yaş›ndan itibaren her y›l klinik muayene ve mammografi gereklidir. 4. Bu öneriler meme kanserine ait semptom ve bulgular› olmayan kişiler içindir. Semptomlar› olan kişilerde muayene tipi ve s›kl›ğ› ilgili hekim taraf›ndan belirlenir. ACS, 1997 y›l›ndaki toplant› sonucunda 40 yaş›ndan itibaren y›lda bir mammografi çekilmesini önermektedir. Buna, mammografi ile tarama yap›lan sekiz randomize çal›şman›n meta-analizi sonucunda 40-49 yaş grubunda mortalitede %18 oran›nda azalma saptanmas›; genç yaş grubunda interval kanserlerin daha fazla görülmesi gerekçe olarak gösterilmektedir. Termografi, diyafanografi, ultrasonografi, manyetik rezonans ve bilgisayarl› tomografi gibi diğer görüntüleme yöntemlerinin asemptomatik kişilerde erken tan›daki yeri ile ilgili yeterli veri mevcut değildir. Mammografi normal olsa bile fizik muayenede kitle saptanan kişilerde biyopsi endikasyonu mevcuttur (4). KOLON-REKTUM KANSERİ Kolorektal karsinoma pek çok ülkede kanserden ölüm nedenleri aras›nda ilk s›ralarda yer almaktad›r. ABD’de kanserden ölümlerde ikinci s›rada yer almaktad›r. Erken dönemde (evre A: Kanser mukozaya s›n›rl›) tan› konulduğunda beş y›l yaşam h›z› kolon kanserinde %88, rektum kanserinde %80 iken, 74

geç dönemde (evre C: Bölgesel lenf bezi tutulumu) tan› konulduğunda bu oran s›ras›yla %12 ve %35’e düşmektedir. Semptom ve bulgular ortaya ç›kmadan tan› konulmas› yaşam› düzeltmekte, mortaliteyi azaltabilmektedir. 1980’li y›llar›n ortas›ndan itibaren kolorektal kanserin insidans ve mortalitesinde belirgin bir azalma olmuştur. Bunun nedeni, fiziksel aktivitenin artmas› ve daha bilinçli beslenme ile birlikte, tan› ve tedavi metotlar›ndaki gelişmelerdir. Kolorektal kanserlerin %94’ü 50 yaş üzerinde görülür; 40 yaş›ndan itibaren insidans giderek artmaktad›r. Yüksek risk grubundaki kişilerde tetkiklere daha erken yaşlarda başlan›lmas› gereklidir; öz veya soy geçmişinde kolorektal karsinom olan kişiler, familial polipozis, ülseratif kolit, kolorektal adenom ve villöz polip tan›s› alm›ş olan kişiler yüksek risk grubundad›r. Kolorektal kanserin erken tan›s›nda önerilen üçlü tetkik (5); • Dijital rektal muayene (DRM), • D›şk›da gizli kan testi (DGKT), • Sigmoidoskopidir. Yüksek risk grubundaki kişilerde çift kontrast baryumlu kolon grafisi ve kolonoskopi gibi ek tetkikler gerekebilir. Risk gruplar›na göre erken tan› için önerilen test ve tetkikler Tablo 2’de özetlenmiştir. Dijital Rektal Muayene Anal bölgenin inspeksiyonu ve perine ve sakrokoksigeal bölgenin palpasyonundan sonra rektal tuşe yap›l›r. Kolorektal kanserlerin %10’u rektal tuşe ile palpe edilebilecek lokalizasyondad›r. Erkeklerde bu muayene s›ras›nda prostat tuşesi de yap›lmal›d›r. Rektal tuşe emniyetli ve ucuz bir muayene yöntemidir. Bilinen riskleri emosyonel reaksiyon, yalanc› pozitif sonuçlar›n maliyeti ve yalanc› negatif sonuçlar›n verdiği emniyet duygusudur. Bu risklerle ilgili veri mevcut değildir. Elli yaş ve üzerindeki kişilere biriki y›lda bir önerilmekle birlikte optimum aral›k bilinmemektedir. D›şk›da Gizli Kan Testi (DGKT) D›şk›da kan çok say›da benign ve malign hastal›kta görülebilir, kanser için spesifik değildir. Fakat asemptomatik kişilerde kanser veya polip varl›ğ›na işaret edebilir. Sigmoid kolon ve rektumda lokalize olan kanserler d›şk›da gözle görünür kanamaya neden olur. Kolonun sağ yar›s›nda lokalize kanserlerde ise gizli kan kayb› ve buna bağl› demir eksikliği anemisi s›kt›r. DGKT tan›da yararl›d›r, basit ucuz ve pratikte s›k kullan›lan bir testtir. Testin erken tan›daki yarar›-

Kolonoskopi ve displazi sahalarından biyopsi

Kolonoskopi ve genetik test önerisi

Erken endoskopik kontrol, genetik test yapılmalı, özel bir merkeze refere edilmeli

Ortalama risk grubu önerileri

TCM

Pankolit başlangıcından 8 yıl sonra; sol kolonda kolit başlangıcından 12-15 yıl sonra

Yirmibir yaş

Puberte

Elli yaştan önce

Kırk yaş veya ailedeki en genç hastadan 10 yıl önce

Rezeksiyondan sonraki 1 yıl içinde

İlk polip tanı tarihi

İlk polip tanı tarihi

Elli yaş Elli yaş

Başlama yaşı

Her 1-2 yılda bir

Genetik test pozitif veya genetik test yaptırılmamışsa, 40 yaşa kadar her 2 yılda bir, daha sonra yılda bir endoskopi

Genetik test pozitif veya polipozis mevcutsa kolektomi önerilmeli, yoksa 1-2 yılda bir endoskopi

Ortalama risk grubu önerileri

Her 5 yılda bir

Normalse, 3 yıl içinde TCM; yine normalse her 5 yılda bir TCM

İlk polip eksizyonundan sonraki 3 yıl içinde TCM; normalse 5 yılda bir TCM

İlk polip eksizyonundan sonraki 3 yıl içinde TCM; normalse ortalama risk grubu gibi takip

DGKT her yıl ve fleksibl sigmoidoskopi her 5 yılda bir Kolonoskopi her 10 yılda bir veya ÇKBG her 5-10 yılda bir

Aralık

**** Perioperatif TCM yapıldığı varsayılarak.

*** TCM kolonoskopi veya ÇKBG’sini kapsar. Tercih hastanın genel durumuna ve merkezdeki tetkiklerin kalitesine göre yapılmalıdır. ÇKBG ile rektosigmoid bölgenin görülmediği durumlarda fleksibl sigmoidoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi ile kolonun tümünün değerlendirilemediği durumlarda da ÇKBG yapılmalıdır.

** Her sigmoidoskopi, kolonoskopi veya ÇKBG’de dijital rektal muayene yapılmalıdır.

* Olguların %70-80’i ortalama risk; %15-20’si orta risk ve %5-10’u yüksek risk grubundadır.

ÇKBG: Çift kontrast baryumlu kolon grafisi; DGKT: Dışkıda gizli kan testi; TCM: Total kolon muayenesi

İnflamatuvar bağırsak hastalığı

Herediter nonpolipozis kolorektal kanser öyküsü

Familial adenomatöz polipozis öyküsü

YÜKSEK RİSK

Diğer yakınlarında kolorektal kanser öyküsü

Altmış yaşından genç 1. derece yakınında veya 2 veya daha fazla 1. derece yakınında herhangi bir yaşta kolorektal kanser veya adenomatöz polip öyküsü

TCM****

Kolonoskopi

Büyük (> 1 cm) polip veya multipl adenomatöz polip

Küratif kolorektal kanser rezeksiyonu öyküsü

Kolonoskopi

DGKT + TCM***

Aşağıdakilerden biri: DGKT + fleksibl sigmoidoskopi

Öneri**

Tek, küçük (< 1 cm) adenomatöz polip

ORTA RİSK

Aşağıdaki gruplara girmeyen tüm 50 yaş üstündeki kişiler

ORTALAMA RİSK

Risk grubu

Tablo 2. Kolorektal polip ve kanserlerin erken tan›s›nda ACS önerileri*.

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 71-78

75

Çelik İ

n› araşt›ran çok say›da çal›şma devam etmektedir, bu çal›şmalar›n net sonuçlar› ancak önümüzdeki y›llarda al›nabilecektir. Yalanc› negatiflik oran› %30’dur. Test, rektal tuşe ve sigmoidoskopi öncesi bir test olarak kullan›lmamal›d›r. Elli yaş üzerindeki tüm erkek ve kad›nlara y›lda bir önerilmektedir. Kolorektal kanser ve poliplerde kanama aral›kl›d›r, negatif sonuç tan›y› ekarte ettirmez. Üst üste üç d›şk›dan alt› d›şk› örneği al›nmal›d›r ve d›şk› örneği bekletilmeden test yap›lmal›d›r, d›şk›n›n bekletilmesi zay›f pozitifliğin negatifleşmesine neden olur. Test sonucu negatif ç›kan kişilerde de DRM ve sigmoidoskopi yap›lmal›d›r. D›şk›da gizli kan tespiti için ticari olarak çok say›da test mevcuttur. Ancak erken tan› çal›şmalar›nda en çok kullan›lan test “Hemoccult II” metodudur (Smith Kline Diagnostics, San Jose, CA). Testle d›şk›daki 0.5-1 mL’lik kan kayb› saptanabilir. Pozitif sonuç hemoglobin varl›ğ›nda guaiac›n fenolik oksidasyonuna dayan›r (Tablo 3). Test öncesi hastaya önerilecek diyet önemlidir (Tablo 4). Diyette peroksidaz benzeri aktiviteye sahip yiyeceklerin olmas› yalanc› pozitifliğe neden olur. Oral demir yalanc› pozitifliğe, C vitamini yalanc› negatifliğe neden olur. Test sonucu pozitif ç›kt›ğ›nda, uygun koşullarda yap›lm›şsa tekrarlanmas›na gerek yoktur. Test pozitifliğinde tüm kolon gözden geçirilmelidir, baryumlu kolon grafisi-kolonoskopi veya her ikisinin birlikte yap›lmas› gereklidir. Son y›llarda çeşitli immün kimyasal yöntemlerin erken tan›daki yeri araşt›r›lmaktad›r. Gelecekte moleküler genetik teknolojisi ile d›şk› veya kanda aberran genlerin tespiti mümkün olabilecektir. Tablo 3. D›şk›da gizli kan testi öncesi diyetle ilgili öneriler (ACS önerileri). Aşağıdaki önerilere ilk dışkı örneği alınmadan 48 saat önce başlanılmalı ve son dışkı örneği alınana kadar devam edilmelidir. • C vitamini alınmamalı • Oral demir içeren preparatlar kullanılmamalı • C vitamini veya demir içeren multivitamin preparatları alınmamalı • Yüksek peroksidaz aktivitesine sahip olan yiyecekler (kırmızı turp, karnabahar, havuç, şalgam) yenilmemeli • Kırmızı et yenilmemeli. Kümes hayvanları ve balık eti yenilebilir. • Aspirin veya nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar kullanılmamalı. Aspirin yerine asetaminofen kullanılabilir. Test öncesi diyete lifli yiyecekler eklenmesinin yararı gösterilmemiştir. Çoğu kimse kepek içeren diyet önermektedir, fakat yararı kanıtlanmamıştır.

76

Tablo 4. Peroksidaz esasl› d›şk›da gizli kan testi. Enzim + H Substrat + renksiz indikatör ---------------- Ürün + mavi indikatör H2O2 + Guaiac

-----------------

H2O + Guaiac

Yalancı pozitiflik: Bitki peroksidazları Diyette hem (kırmızı et) Yalancı negatif: C vitamini (indirgeyici ürün)

Sigmoidoskopi Kolon kanserlerinin %50’si sigmoidoskopun ulaşabileceği mesafede lokalizedir. Rijit sigmoidoskoplar, hastalar›n tetkik s›ras›ndaki rahats›zl›ğ› ve takipten ç›kmalar› nedeniyle terk edilmiştir. Daha konforlu ve fleksibl 35 ve 60 cm’lik sigmoidoskoplar›n ç›kmas› hem hasta hem de doktorun rahatl›ğ›n› sağlam›şt›r. 60 cm’lik sigmoidoskopun kullan›m› daha uzun zaman almakta ve daha fazla eğitim gerektirmektedir. 35 cm’lik sigmoidoskopla 27-30 cm’lik k›s›m görülebilmektedir, bir hasta için harcanan ortalama zaman dört-alt› dakikad›r. İşlem s›ras›nda perforasyon riski %0.02-0.045’tir. Sigmoidoskopide pozitif bulgu saptand›ğ›nda kolonoskopi yap›lmal›d›r. Erken tan› amac›yla 50 yaş üzerindeki kad›n ve erkeklere beş y›lda bir yap›lmas› önerilmektedir. Sigmoidoskopinin erken tan› amac›yla kullan›lmaya başlanmas›yla, 1985 y›l›ndan sonra kolorektal kanser mortalitesinde azalma ve erken tan›ya kayma saptanm›şt›r (5). AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanseri en s›k görülen visseral malignansi ve kanserden tüm ölümlerin üçte birinin nedenidir. Günümüze kadar yap›lm›ş olan çal›şmalarda dört ay, alt› ay veya y›lda bir akciğer grafisi çekilmesi ve balgam sitolojisi taramalar›yla akciğer kanserinin mortalitesi azalt›lamam›şt›r. UICC ve ACS gruplar›nca balgam sitolojisi ve/veya akciğer grafisi tarama testi olarak önerilmemektedir. Tüm organizasyonlar, akciğer kanserine bağl› mortaliteyi azaltman›n tek yolunun akciğer kanseri gelişimini önlemek olduğu noktas›nda birleşmektedir. Bu da sigaran›n kesilmesi ile mümkündür (6). PROSTAT KANSERİ Prostat kanseri, ABD’de erkeklerde en s›k görülen kanser durumuna gelmiştir. Bu art›ş›n en önemli nedeni prostat spesifik antijen (PSA) ile tarama sonucu prostat kanseri tan›s›n›n artmas›d›r. Prostat kanseri, biyolojik davran›ş› ile “lead-time” ve “length-time bias”e en uygun kanserlerden birisidir.

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 71-78

Erken tan› için 50 yaştan itibaren y›lda bir kez DRM ve serum PSA ölçümü önerilmektedir. Yüksek risk grubundaki erkeklerde; Afrikal› Amerikal›lar ve kuvvetli aile öyküsü olan kişilerde, taramaya daha erken yaşlarda başlanabilir (7). DRM; endürasyon ve nodülarite d›ş›nda prostat›n simetri ve k›vam›n› da değerlendirebilecek, bu konuda uzman bir hekim taraf›ndan yap›lmal›d›r. PSA, 4 ng/mL (monoklonal) veya 7 ng/mL (poliklonal)’den yüksekse anlaml› olarak değerlendirilmektedir. Benign prostat hipertrofisi ve prostatitte de kanser olmaks›z›n PSA yükselebilmektedir. PSA için kan örneği rektal tuşe, sistoskopi, transrektal ultrasonografi ve sonda tak›lmas› gibi tetkik ve işlemlerden önce veya en erken 24 saat sonra al›nmal›d›r: Bu işlemlerden hemen sonra kan al›nmas› yalanc› yüksekliğe neden olmaktad›r. Transrektal ultrasonografi anormal DRM bulgular› ve/veya PSA yüksekliği olanlarda yeni kullan›lan bir metottur. Bu durumlarda transrektal ultrasonografi ve/veya biyopsi sonucu negatif ise hasta hekiminin uygun gördüğü aralarla izlenmelidir. Erken evrede prostat kanseri tespitinin mortalite üzerine etkisi henüz bilinmemektedir. Serum PSA ve DRM pek çok asemptomatik hastay› tespit edebilmektedir. Fakat 50 yaş üstü erkeklerde klinik olarak önemsiz, yavaş seyirli prostat kanseri prevalans› çok yüksektir; bu tip kanserlerin tarama ile tespit edilmesi gereksiz tedavilere neden olmaktad›r. Günümüzde kullan›lan yöntemlerle, ölümcül fakat tedavi ile kür sağlanabilecek tümörle, tedavi edilmese de yaşam› tehdit etmeyen tümörü ay›rt edebilmek mümkün değildir. PIVOT çal›şmas›nda, asemptomatik prostat kanserli hastalar, radikal prostatektomi vs gözlem şeklinde randomize edilmişlerdir. Çal›şma 1994 y›l›nda başlam›ş olup, 15 y›ll›k bir izlem sonunda sonuçlar al›nabilecektir. ENDOMETRİYUM KANSERİ Endometriyum kanseri kad›nlarda pelvik bölgede en s›k görülen kanserdir. Erken tan›, risk faktörlerinin bilinmesi ve uygun tan› metotlar›n›n kullan›lmas›yla mümkündür. Endometriyumdan doku örneği al›nmas› ofis uygulamas›d›r ve yüksek riskli tüm kad›nlarda yap›lmal›d›r. Yüksek risk söz konusu olmad›kça, tüm menopozal kad›nlara uygulanmamal›d›r. İnfertilite, obezite, ovülasyon yetersizliği, anormal uterin kanamalar, progestinsiz östrojen kullan›m› veya tamoksifen (zay›f östrojenik etkisi vard›r) tedavisi risk faktörleridir. Bu risk faktörleri, endometriyum kanseri ve onun öncüsü olan adenomatöz hiperplazi gelişiminde

önemli olan östrojenik uyar›y› gösterir. Hormon bağ›ml› tümörler genellikle düşük virülansl› ve çoğunlukla küratiftir. Asemptomatik kişilerde endometriyal doku örneği almaya menopozda başlanmal› ve hekimin endikasyonuna göre belirli aralarla tekrarlanmal›d›r (7). Transvajinal ultrasonografi yeni bir tan› metodudur. Yüksek riskli postmenopozal kişilerde erken tan› metodu olarak önerilmektedir. Endometriyum kal›nl›ğ› 4 mm ve alt›nda ise karsinom riski yoktur. Endometriyum kal›nl›ğ› 5 mm’yi geçtiği zaman benign lezyonlar›n karsinomdan ay›rt edilmesi mümkün değildir, biyopsi yap›lmas› uygundur. PAP testi endometriyum kanserli hastalar›n yaln›zca 1/2-1/3’ünde anormaldir, bu nedenle endometriyum kanserinin erken tan›s›nda yarars›zd›r. OVER KANSERİ Bat› ülkelerinde s›k görülmektedir. ABD’de jinekolojik kanserlerden ölüm nedenleri aras›nda birinci s›rada yer almaktad›r. Hastalar›n yaln›zca %25-30’una erken evrede tan› konulabilmektedir. Erken evrede beş y›l yaşam %80-90 iken, evre 3-4’te %10-15’tir. Pelvik muayene, CA-125 ve pelvik ultrasonografi erken tan› amac›yla kullan›lan yöntemlerdir. Ancak yap›lan çal›şmalar, her üç yöntemin de erken tan› için yetersiz olduğunu göstermiştir. “Color Flow Doppler” ultrasonografi (tümördeki kan ak›m› ve neovaskülarizasyonu gösteren bir yöntem) ve transvajinal ultrasonografinin erken tan›daki yeri araşt›r›lmaktad›r. ACS, over kanseri erken tan›s› için periyodik pelvik muayeneyi önermektedir. Ancak baz› kuruluşlar ailede over kanseri öyküsü olmayan kişilerde rutin taraman›n karş›s›ndad›r (8). MESANE KANSERİ Üriner şistozomiazisin endemik olduğu bölgelerde ve yüksek riskli mesleklerde çal›şan kişilerde (anilin boyalar›yla çal›şanlar, deri-boya-plastik-kauçuk sanayiinde çal›şanlar) idrar sitolojisi erken tan›da yararl› bir testtir. Erken tan› ile yaşam süresi uzamaktad›r, ancak mortalitenin azald›ğ›na dair yeterli veri mevcut değildir. Bu nedenle yüksek riskli gruplar d›ş›nda mesane kanseri taramas› önerilmemektedir (9). KARACİĞER KANSERİ Çin’in baz› bölgelerinde s›k görülmektedir ve alfa feto protein (AFP) erken tan› amac›yla kullan›lmaktad›r. “Hepatitis B surface antigen (HBsAg)” pozitifliğinde hepatoselüler karsinom insidans› artmaktad›r. HBsAg pozitifliğinde karaciğer kanseri için en yük-

77

Çelik İ

sek riskli grup; erkekler, sirozu olanlar, ailede karaciğer kanseri öyküsü olan ve 45 yaş üzerinde olan kişilerdir. Yüksek riskli gruplarda yap›lan prospektif çal›şmalarda ultrasonografinin AFP’den daha sensitif bir tan› metodu olduğu gösterilmiştir (9). Hastal›ğa bağl› mortalitenin azalt›labilmesi, ancak hastal›ğ›n önlenmesiyle mümkündür. Bu da hepatit B virüsüne karş› tüm dünyada aş›lanmayla mümkün olabilir. DERİ KANSERLERİ Tüm derinin kişinin kendisi veya hekim taraf›ndan inspeksiyonu bazal hücreli ve skuamöz hücreli karsinom ve malign melanom taramas›nda kullan›lmaktad›r. Epidemiyolojik çal›şmalar tarama programlar›yla, melanom mortalitesinde azalma olduğunu göstermektedir. İskoçya ve Avustralya, melanomun en s›k görüldüğü ülkelerdir. İskoçya’da halk eğitim programlar›yla, kişilerin erken dönem melanomu tan›ma oranlar›n›n %38’den %62’ye ç›kt›ğ›, kötü prognozlu tümörlerin %34’ten %15’e düştüğü saptanm›şt›r (10). Erken melanomun klinik bulgular› ABCD şeklinde özetlenebilir: A: Asimetrik lezyon (Asymmetry) B: Kenar düzensizliği (Border) C: Lezyon içinde renk değişiklikleri (Color) D: Çapta büyüme (Diameter) SONUÇ ve ÖNERİLER Birçok kanser, tarama testleri ile erken dönemde yakalanabilmekte ve erken tan›nd›ğ› zamanda uygun tedavi yöntemleri ile eradike edilebilmektedir. Bunun için gerekli ve yeterli şart, uygun kanser tarama testlerinin sağl›kl› ancak risk alt›nda olan insanlara düzenli aral›klarla uygulanmas›d›r. Son y›llarda moleküler biyoloji ve genetik alan›ndaki çal›şmalar süratle ilerlemektedir. Kanserin etyolojisi ve genetik faktörlerle ilgili bilgiler her y›l artmakta ve çeşitli kanserler için yüksek riskli gruplar belirlenebilmektedir. Belirli kanserlere karş› hassasiyeti belirleyen genler kullan›larak yap›lacak kanser tarama testleri önümüzdeki y›llarda gerçekleşebilecek önemli bir aşamad›r.

78

KAYNAKLAR 1.

F›rat D, Çelik İ. Cancer statistics in Turkey and in the world. Turkish Association for Cancer Research and Control. Ankara: Alp Ofset Matbaac›l›k, 1998. 2. Fink DJ. Cancer detection: The cancer-related checkup guidelines. In: Holleb AI, Fink DJ, Murphy GP (eds). Clinical Oncology. Atlanta: American Cancer Society, 1991: 153-77. 3. Brawley OW, Prorok PC, Cohagan J, et al. Principles of cancer screening. In: Haskell CM (ed). Cancer Treatment. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: 14-8. 4. Leith AM, Dodd GD, Costanza M, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of breast cancer: Update 1997. CA Cancer J Clin 1997; 47: 150-3. 5. Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for the screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: Update. CA Cancer J Clin 1997; 47: 154 -60. 6. Herold AH, Woodard LJ. Cancer screening and diagnosis. Med Clin North Am 1996; 80: 1-218. 7. Mettlin C, Jones G, Averette H, et al. Defining and updating the American Cancer Society guidelines for the cancer related checkup: Prostate and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 1993; 43: 42-6. 8. Teneriello MG, Park RC. Early detection of ovarian cancer. CA Cancer J Clin 1995; 45: 71-87. 9. Rimer BK, Schildkraut J. Cancer screening. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer, Principles and Practice of Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1997: 619-32. 10. Marks B. Prevention and control of melanoma: The public health approach. CA Cancer J Clin 1996; 46: 199-216.

YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. İsmail ÇELİK Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü 06100, S›hhiye-ANKARA e-mail: [email protected]