Informe

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Publicação Oficial da Sociedade Cearense de Ginecologia e Obstetrícia – Nº 188 – abril/maio/junho de 2010

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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

URGÊNCIAS EM OBSTETRÍCIA 17 de abril de 2010 - Hotel Mareiro A SOCEGO promoveu em 17 de abril de 2010, no auditório do Hotel Mareiro, o Programa de Educação Continuada Urgências em Obstetrícia, com ampla programação, tendo início com a Conferência Sistema de Qualidade em Obstetrícia: Foco na Segurança do Paciente, abordada pelo professor Eduardo Cordioli, Coordenador Médico de Obstetrícia do Hospital Israelita Albert Einstein. Dentro das atividades do dia o médico paulista também ministrou um Curso Teórico-Prático de Avaliação da Vitalidade Fetal(parceria HIAE-FEBRASGO), abordando os temas: Cardiotocografia e Perfil Biofísico Fetal, Dopplerfluxometria, Discussão de casos clínicos e Avaliação Teórico-Prática. Após a programação da manhã, que absorveu o auditório lotado por mais de quatro horas, a direção da SOCEGO, ofereceu ao palestrante e toda a assistência, almoço nas dependências do Hotel, com as atividades do dia sendo finalizadas por volta de 16:00h. As atividades do Programa de Educação Continuada tiveram a coordenação dos médicos e professores Francisco Herlânio Costa Carvalho e Flávio Lúcio Pontes Ibiapina.

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Palavra da Presidente

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lé, a SOCEGO está ganhando de goleada! Reafirmando sempre a nossa prioridade de promover a educação permanente de nossos associados, com o propósito de melhoria da saúde da mulher, conseguimos este ano ter uma colheita boa pelas estratégias plantadas nestes dois anos. Segundo informação obtida junto à Secretaria Estadual de Saúde, os índices de mortalidade materna caíram no Ceará, com a decisiva contribuição da parceria firmada com a SOCEGO, levando colegas médicos para capacitação dos profissionais de saúde na atenção à mulher e na elaboração de protocolos de pré-natal, dentre outras estratégias. Parafraseando o poeta, a SOCEGO tem de ir onde o associado está. Cumprimos nossa promessa de levar a JOCEGO ao interior. Primeiramente fomos a Juazeiro do Norte, no final de 2009. Neste primeiro semestre fomos a Tianguá e Iguatú, realizando grandes eventos. Em agosto, iremos a Sobral, onde pretendemos repetir o sucesso das Jornadas anteriores. Em Fortaleza, realizamos educações continuadas mensais com expressiva participação de nossos associados, a exemplo do curso de Gestão de Qualidade e Emergências obstétricas, ministrado pelo Dr. Eduardo Cordiolle, do Hospital Albert Einstein, e iremos promover o II Simpósio de Ginecologia e Obstetrícia junto com o Congresso Brasileiro de Citopatologia que se realizará em nossa Capital. O Simpósio de Ginecologia e Obstetrícia será

gratuito para o nosso associado quite, que terá também um desconto de 20% na inscrição do Congresso de Citopatologia. Como conseqüência do trabalho que temos realizado, aumentamos o número de associados e diminuímos

Cumprimos nossa promessa de levar a JOCEGO ao interior. Primeiramente fomos a Juazeiro do Norte, no final de 2009. Neste primeiro semestre fomos a Tianguá e Iguatú, realizando grandes eventos. Em agosto, iremos a Sobral, onde pretendemos repetir o sucesso das Jornadas anteriores os inadimplentes. Este termômetro nos impulsiona a continuarmos trabalhando em prol de nosso associado, para o qual tudo isto é feito. Por fim, a notícia que reputo a mais importante, pelos reflexos que deverá trazer para a formação de nossos médicos residentes: pela primeira vez reuniram-se os coordenadores das

Expediente Comissão Editorial José Aluízio da Silva Soares (Presidente) Gilda Maria Leite de Araújo Juarez de Souza Carvalho Antônio Edson Almeida Liduína Albuquerque Rocha de Souza Apoio dos Socegados à Comissão Editorial Cristina Helena Forte Batista Fernando Amaral de Paula Pessoa

residências de ginecologia e obstetrícia de Fortaleza, com o objetivo de promover o intercâmbio entre os serviços. Sob a coordenação do Dr. Flávio Lúcio Ibiapina, Presidente da Comissão de Residência Médica da SOCEGO, a Dra. Remédios Pacheco, do HGF, o Dr. Everardo Guanabara, do HGCC, e o Dr. Edson Lucena, da MEAC, estiveram reunidos e deram os primeiros passos para a realização conjunta de cursos teóricos e práticos voltados para os residentes dos três hospitais, podendo abranger, também, os residentes de Sobral e do Cariri. O primeiro passo foi dado, barreiras foram ultrapassadas para a democratização do conhecimento e a melhoria da formação dos futuros tocoginecologistas. Cabe aos residentes, aos associados e a sociedade de um modo geral, cobrar e apoiar essa Comissão. SOCEGO e paz a todos!

Gilda Leite Presidente da SOCEGO

Informativo trimestral, contendo artigos, entrevistas e matérias sobre a SOCEGO.

Diretoria 2008/2011 Presidente: Gilda Maria Leite de Araújo Vice-presidente: Francisco Herlânio Costa Carvalho 1º Secretário: Flávio Lúcio Pontes Ibiapina 2º Secretário: Antônio Edson Almeida

Diretor Financeiro: Antônio Eliézer Arraes Mota Filho Diretora de Ética e Defesa Profissional: Joana Adalgisa F. M. Andrade 1º Suplente: Lucíola Campos Lavor 2º Suplente: Rosana Pereira Sá Busgaib Conselho Fiscal: Helvécio Neves Feitosa, Arnaldo Afonso Alves de Carvalho, Francisco Edson de Lucena Feitosa

Jornalista Responsável: Fred Miranda Projeto Gráfico e Diagramação: Júlio Amadeu e Fred Miranda Impressão: Expressão Gráfica Tiragem: 800 exemplares

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ENTREVISTA Artigo Científico

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obral será sede, em agosto, da próxima Jornada. O Prof. Juvenal Linhares irá presidi-la. O Informe SOCEGO entrevista, neste número, o ilustre colega que enobrece a classe com seu currículo.

Pergunta: Os métodos de ensino como a própria aplicação da prática clínica têm se modificado ao longo do tempo. No momento o mundo médico abraça a tecnologia e as evidências sobrepujam opiniões. Como o Senhor ver este fato na relação médico-paciente? Resposta: Os valores da tecnologia e da medicina baseada em evidencias  apresentam papeis  indiscutíveis, no entanto valores como o contato

corpo a corpo com o paciente (um cumprimento e um aperto de mão ou uma mensagem de confiança), assim como experiência pessoal, servem como complemento as novas mudanças da medicina e jamais devem ser esquecidas.

Pergunta: O Senhor dirige uma maternidade de referência. Quais os principais objetivos dessa gestão? O que falta para um hospital de ação terciária? Resposta: A Maternidade da Santa Casa de Sobral presta atenção terciária e é responsável por uma área de abrangência de 56 municípios, com aproximadamente 1,5 milhão de pessoas. Nos últimos dois anos a Santa Casa passou a participar um selleto grupo de Hospitais de Ensin no e procuramos aliar três pilares p principais: a assistência, o ensino e a pesquisa.

O paciente ao entrar em contato pela primeira vez com o médico ele percebe três coisas inicialmente: primeiro, a forma como o médico o cumprimenta, gundo, se o médico esta pressegundo, tando atenção naquilo que ele fala e terceiro, o conhecimento científico co e tecnológico  tecnológico  do do científi profissional, mostrando que pequenas ações ainA maternidade muito tem da são valorizadas pelos av avançado, buscando, apesar das doentes. m muitas dificuldades existentes em instituições que sobrevivem do SUS, pela excelência ao atendim dimento das mulheres da região No Norte do Estado.  A presença de alu alunos de graduação dos cursos de Medicina, Enfermagem e Psic Psicologia, associada aos médicos residentes em Ginecologia e O Obstetrícia tem contribuído para essa missão. A Maternidade trabalha com uma taxa de ocupação máxima e é o único hospital da região que eestá apto a atender gestante de alto risco materno e fetal. A Ass n nossas preocupações atuais

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e objetivadas pela nossa gestão são: o fortalecimento da humanização ao parto com a aquisição de equipamentos e criação de espaços para esse fim, a capacitação permanente do nosso corpo clínico que começam com iniciativas como a da Jornada que será realizada e Agosto/2010 e a criação e o aprimoramento de linhas de pesquisa, através da inscrição em editais de fomento e desenvolvimento de projetos por residentes e alunos de graduação da Faculdade de Medicina. Muito temos feito nesses últimos anos que vem se refletindo na redução da mortalidade materna e fetal da região, porém conhecemos as nossas limitações e acreditamos que muito ainda temos para construir. Pergunta: Quais são as suas maiores preocupações como Diretor de uma Maternidade de referência para o interior do estado e o que gostaria de ver transformado? Resposta: A Maternidade da Santa Casa hoje é responsável pelo atendimento de 1,5 milhão de pessoas, abrangendo quase 60 municípios, onde 60% do nosso atendimento é proveniente de outras cidades e direcionado para gestações de risco. Devido à inadequada assistência pré-natal existen-

tes em nossa região, principalmente dos outros municípios, haja vista que em Sobral essa variável é muito bem abordada e conduzida como prioridade, ainda são elevadas as taxas de mortalidade fetal, neonatal e materna, causada principalmente por pré-eclâmpsia, doença que se adequadamente conduzida no pré-natal, tem a sua morbidade diminuída. A taxa de ocupação média da Maternidade da Santa Casa vem sendo de 120%, onde a dificuldade de dividir essa responsabilidade com outra instituição faz com que a qualidade da assistência possa algumas vezes ser prejudicada, porém há 03 anos a frente da Direção, com ajuda de todos os compõem o seu corpo clinico, muitos avanços estão sendo alcançados, como a melhoria da assistência, a existência de uma enfermaria de alto risco com profissionais portadores de títulos de especialista em Medicina Fetal, realização de exames de ponta para avaliação da vitalidade fetal e o fortalecimento do ensino e da pesquisa através da Faculdade de Medicina e da Residência Médica. Gostaria de ver melhorada a atenção a gestante nas outras cidades de nossa região e o poder de resolução nos outros muni-

cípios fosse otimizado, para que a política da ambulânciaterapia acabasse e dessa forma pudéssemos efetivamente diminuir as taxas de mortalidade materna e neonatal. Pergunta: Qual a importância da Jornada de Ginecologia e Obstetrícia (JOCEGO) para a cidade de Sobral e região? Resposta: Há dois anos tive a oportunidade de presidir a XIII Jornada de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, onde contamos com a participação recorde de 350 inscritos, entre médicos e enfermeiros. Vários elogios nos foram direcionados, pois realizamos uma Jornada preocupada com a realidade da região. Sabemos da nossa responsabilidade em presidir uma Jornada de tão importante reconhecimento, porém temos consciência da nossa capacidade, com a ajuda de todos que fazem o Serviço de Ginecologia e Obstetrícia (não irei citar nomes para não incorrer na injustiça de esquecer algum deles) de realizar uma brilhante Jornada, tendo como missão principal a melhoria na assistência das mulheres e gestantes, hoje tão sofridas, da região Norte de nosso estado.

I Jornada Sobralense de Ginecologia e Obstetrícia (Jocego) XIV Jornada de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade da Santa Casa de Sobral 20 e 21 de agosto de 2010 – Hotel Ytacaranha Sobral –Ceará

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Propedêutica clínica da Incontinência Urinária

Inicia-se a avaliação da incontinência urinária com a anamnese. Dados coletados em ambulatórios de ginecologia geral reportam, em nosso meio, a incontinência urinária como queixa principal em 10% das pacientes. Entretanto, durante a consulta ginecológica de rotina muitas mulheres não a relatam espontaneamente, acreditando que a perda do controle de urina é esperada como fenômeno natural da idade e/ou da paridade. Além disto, infelizmente, as pacientes freqüentemente são imprecisas em definir a natureza e a gravidade da perda urinária. Para a propedeutica clínica da Incontinencia urinaria vários instrumentos podem nos auxiliar: • Anamnese • Exame Físico • Diário Miccional • Teste do absorvente • Resíduo pós-miccional Preliminarmente, aspectos relativos ao início dos sintomas, gravidade, freqüência, hábitos e sintomas intestinais além do impacto na qualidade de vida devem ser claramente registrados. A pesquisa de dados relativos à história clínica completa é importante, pois muitas enfermidades clínicas interferem na fisiologia do trato urinário baixo causando sintomas para a mulher. Por exemplo, a poliúria e noctúria da paciente diabética e algumas condições neurológicas podem causar incontinência por transbordamento e retenção urinária. Graves quadros de artrite podem contribuir para a incontinência funcional, se o paciente não for apto a ir ao banheiro a tempo. No interrogatório inicial, deve-se atentar para a paridade da paciente, pois pacientes virgens e/ou nulíparas podem apresentar queixas urinárias como sintomas iniciais de

neuropatias centrais ou periféricas. O mesmo pode ocorrer com pacientes diabéticas. Embora a história forneça diversas informações, é freqüente que não se obtenha o diagnóstico, uma vez que os sintomas urinários podem ser similares quando as etiologias são diferentes. Isto faz a história clínica, embora integrante da avaliação uroginecológica, constituir-se apenas de segmento da avaliação total da paciente. Para se avaliar as queixas clínicas devemos ter em mente a estratificação das afecções pela fisiologia do ciclo miccional. Consistindo de duas fases: Enchimento e esvaziamento vesical. Podemos definir continência urinária como a capacidade de controle voluntário da bexiga. A queixa do paciente, ou de seu cuidador, de perda involuntária de urina define incontinencia urinária. Deve-se investigar, portanto, os sintomas urinários anormais, como citado abaixo: 1. Sintomas de Incontinencia Urinária: Incontinência urinária de esforço (ou incontinência relacionada à atividade física), Incontinência de urgência, Incontinência postural, Enurese noturna, Incontinencia urinária mista, Incontinência urinária contínua, Incontinência urinária insensível, Incontinência urinária ao coito (penetração ou orgasmo). 2. Sintomas referentes à fase de enchimento vesical: Aumento da freqüência urinária durante o dia, Noctúria, Urgência, Síndrome da bexiga hiperativa. 3. Sintomas sensoriais (variação da sensibilidade vesical normal): Aumento da sensibilidade vesical, Redução da sensibilidade vesical, Ausência da sensibilidade vesical 4. Sintomas miccionais e pós-miccionais: Hesitância, Jato urinário curto, Intermitência, Força para urinar, Jato urinário espalhado (spray), Sensação de esvaziamento incompleto, Necessidade imediata de retornar à micção, Perda de urina pós-miccional, Micção posição-dependente, Disúria, Retenção urinária. Durante a coleta da história clínica é imperioso o inquérito de sintomas especificamente relacionados ao trato urinário. Como já citado no início a queixa de perda urinária imediatamente após exercícios físicos, espirrar ou tossir é clássica e definidora de incontinência urinária de esforço. A queixa de urgeincontinência, por sua vez pode se apresentar ao examinador sob um leque multifacetário de sintomas. Desde pequenas perdas freqüentes entre as micções ou a perda de grandes volumes com completo esvaziamento vesical. Pode-se ainda encontrar sintomas que sugiram síndro-

mes irritativas como urgência associada à freqüência e disúria. O inquérito sobre queixas neurológicas como diminuição da perda muscular, dificuldade na marcha, parestesia de membros inferiores e dificuldade para esvaziar a bexiga devem ser valorizados, uma vez que doenças como esclerose múltipla e doença de Parkinson podem manifestar-se pela primeira vez como queixas urinárias. Antecedentes de traumas e cirurgias raquimedulares são igualmente importantes. A caracterização da quantidade de perda pode ser obtida através da mensuração de quantos absorventes foram utilizados, da queixa de roupas molhadas, ou até mesmo da incapacitação para manter rotina de atividades sociais devido ao receio da perda urinária. Muito se questiona na literatura sobre o valor da história clínica no diagnóstico da incontinência urinária se comparado aos achados do diagnóstico ao estudo urodinâmico. Os valores de sensibilidade e especificidade da história clínica oscilam entre 50 a 70 %. Por outro lado o próprio estudo urodinâmico apresenta limitações e ressalta-se a baixa sensibilidade no tocante ao diagnóstico de hiperatividade do detrusor. A história clínica apresenta valor preditivo baixo em relação ao diagnóstico urodinâmico final, em revisão sistemática da literatura. É observado que pacientes com queixa de perda urinária ao esforço, na avaliação urodinâmica, podem ter o componente de esforço, contrações não inibidas ou mesmo a coexistência de ambos. Baseada nestes dados, a confiança somente em dados da história clínica pode levar a até 25% de erro diagnóstico. Deve-se lembrar, também, que aumentos na pressão abdominal podem desencadear contrações não inibidas do detrusor, falseando o diagnóstico. Desta forma, cuidadosa história para o diagnóstico de hiperatividade vesical é fundamental, aprofundando-se a investigação das queixas relacionadas, sendo, não raro, o principal guia para o tratamento. Nos casos com bexiga hiperativa os sintomas mais comuns são urgência e aumento da freqüência miccional (cerca de 80% das pacientes). Outros sintomas relatados são urgeincontinência e perda urinária durante relação sexual, particularmente no orgasmo. Para o diagnóstico de hiperatividade vesical ou incontinência por transbordamento é importante a documentação da perda não associada sincronicamente ao esforço. A presença de noctúria e enurese noturna deve ser investigada, podendo ainda ser mais um

www.socego.com.br dos sintomas associados a estas condições, principalmente nos casos mais graves. Dados da literatura relatam que para a predição de hiperatividade vesical, a história clínica tem níveis de sensibilidade de 0,69 e de especificidade de 0,60. Alguns achados podem causar confusão quando se busca dados da história para o diagnóstico. Por exemplo, a presença de episódios de tosse durante o sono ocasionando perda de urina que se confunde ao acordar com enurese noturna. A perda de urina assincrônica ao esforço, ou seja, que ocorre alguns segundos após a tosse, pode na verdade estar associada à contrações do detrusor desencadeadas pelo esforço, confundido muitas vezes a paciente e o próprio examinador. Embora alguns autores tenham encontrado bexigas instáveis em apenas 3,6% das pacientes com o sintoma puro de perda ao esforço, sugerindo não haver necessidade de complementação com exame urodinâmico, outros pesquisadores observaram que este sintoma puro como queixa única é muito incomum, estando presente em apenas 2% dos casos. Em estudo de série de casos de pacientes no nosso meio, a presença de sintomas mistos foi mais comum (52,6%). Entrre mulheres com sintoma único de exclusiva perda aos esforços não houve diagnóstico urodinamico de hiperatividade do detrusor. Da mesma forma, aquelas com queixa de urgência/urgeincontinência isolada não apresentavam IUE na avaliação urodinâmica. Estes dados reforçam o poder da boa anamnese para a condução clínica do diagnóstico de incontinência urinária. Com relação à perda aos esforços a associação da intensidade deste esforço caracteriza sobremaneira a sua gravidade. Em geral pacientes com incontinência de esforço grave, por defeito no mecanismo esfincteriano uretral, apresentam perda de urina associada aos mínimos esforços, como pequenos movimentos corporais sentada ou deitada, por exemplo. Estes mínimos esforços podem se apresentar de maneira tão sutil que a perda pode não ser a ele associada. A paciente por vezes não relaciona a perda ao esforço, lhe parecendo até muitas vezes como contínua. Podemos ainda observar a queixa de gotejamento pós-miccional que pode associar-se etiologicamente com o divertículo uretral. A presença de prolapso genital em mulheres com incontinência urinária é muito comum. Entretanto os sintomas clínicos relacionados ao prolapso são inespecíficos e pobremente correlacionados com seu sítio anatômico. Algumas queixas como sensação de queda ou protrusão da vagina através do intróito, sensação de pressão pélvica ou “algo caindo”, sensação de “bola na vagina” que atrapalha o inter-

curso sexual, tenesmo retal e constipação, necessidade de ordenha digital das paredes vaginais para evacuar ou urinar, além de dor lombo-sacra e eventual sangramento genital ou corrimento por úlceras de decúbito. Grave obstrução do trato urinário baixo por prolapso genital severo, por exemplo, pode estar associado a dificuldade importante de esvaziamento vesical associada à forte urgência. Outro fator a ser avaliado na coleta da história é o tempo de duração dos sintomas. As infecções urinárias, por exemplo, causam irritação urotelial que cursam clinicamente com rápido início de rica sintomatologia de hiperatividade do detrusor, porém transitória. A presença de sintomas vesicais irritativos como disúria, urgência e freqüência associada a dor suprapúbica ou dor pélvica crônica podem sugerir cistite crônica. Depreende-se, portanto que o diagnóstico diferencial com as infecções urinárias é imperativo principalmente se a urgência for de recente início (menos de um mês). Finalmente deve-se indagar na coleta da anamnese sobre os tipos de tratamentos prévios já realizados se clínicos ou cirúrgicos independentes do sucesso. Sintomas associados ao coito como dispareunia, dificuldade de penetração ou frouxidão vaginal, além de ressecamento vaginal devem ser questionados. É ainda importante caracterizar se a perda de urina se dá durante a penetração, no intercurso ou no orgasmo. Da mesma forma deve-se pesquisar incontinência de gases e fezes, já que a associação com a incontinência urinária é freqüente. Nos antecedentes pessoais alguns fatores de riscos que devem ser avaliados tais como: obesidade, paridade, fumo, ingestão de líquidos, hipoestrogenismo e cirurgia pélvica prévia. Outras condições que levam à incontinência, que devem ser investigadas são as infecções do trato urinário: neoplasias vesicais, litíase vesical, obstrução infravesical, fatores emocionais e, como já citado, sinais que podem sugerir doenças neurológicas. O interrogatório sobre os hábitos deve ser realizado, pois alguns interferem no processo da doença. Assim, uma mulher que ingere grandes quantidades de líquido à noite, antes de deitar, terá uma percepção maior de um quadro de bexiga hiperativa, do que aquela que não o faz. A pesquisa do uso de fármacos, não pode ser menosprezada, pois muitos deles podem influenciar a atividade fisiológica da bexiga e uretra. Pacientes que usam drogas, como cardiopatas, hipertensas, diabéticas, psicopatas, neuropatas e outras, devem obedecer a rigoroso interrogatório. Mais de 60% das pacientes com incontinência urinária tomam entre uma a quatro drogas com potenciais efeitos adversos sobre o trato urinário. Por exemplo: diuréticos e álcool podem aumentar a velocidade de

enchimento vesical; drogas com efeito ou para-efeito anticolinérgicos, agonistas beta-adrenérgicos e bloqueadores de canais de cálcio podem reduzir a contratilidade vesical podendo contribuir para retenção urinária em idosos; bloqueadores alfaadrenérgicos e agonistas bete-adrenérgicos podem diminuir o tônus uretral, agravando a incontinência urinária. Na avaliação do paciente idoso particularmente, devem-se verificar os mesmos sintomas e sinais descritos anteriormente, acrescidos de avaliação da função cognitiva e ênfase maior às co-morbidades. A coleta destas informações na anamnese e o conseqüente tratamento de algumas condições clínicas de comprometimento sistêmico podem frequentemente restaurar a continência urinária. Reconhecemos a clássica mnemônica em língua inglesa se Resnick e cols. que sumarizam as causas funcionais de incontinência no idoso pela sigla “DIAPPERS”, que siguinifica fralda em língua inglesa. D: delirium (delírio); I: infection (infecção); A: atrophy (uretrite ou vaginite atrófica); P: pharmacologic agent (agente farmacológico); P: psychiatric disorders (distúrbios psíquicos); E: excess urine output (débito urinário excessivo - insuficiência cardíaca congestiva, hiperglicemia); R: restricted mobility (restrição de movimentos); S: stool impactation (impactação fecal). Finalmente, na anamnese ginecológica geral a indagação sobre queixas urinárias deve ser rotineira. A intensidade dos sintomas deve ser inquerida sendo fundamental a clareza de linguagem utilizada pelo examinador. É essencial, portanto considerar na avaliação inicial a presença de fatores que estão além do trato urinário e podem influenciar nos sintomas, especialmente na paciente idosa.

Dr. Leonardo Robson Pinheiro Sobreira Bezerra Uroginecologia Doutor e Mestre em Ginecologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo  Presidente da Comissão Nacional Especializada de Uroginecologia da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) Preceptor da Residência Médica e Coordenador do Serviço de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital Geral César Cals da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.

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CESÁREA A PEDIDO: REFLEXÕES COMPLEMENTARES

Em adendo à matéria do INFORME SOCEGO anterior, julgo oportuno tecer algumas considerações adicionais para esclarecer certos aspectos pontuais. No que tange à Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane), ao se tentar comparar os prognósticos maternos e perinatal em  pacientes hígidas, entre o parto normal e a cesárea por razões não-médicas, não se conseguiu selecionar estudos que preenchessem os critérios requeridos, face à grande dificuldade metodológica, talvez intransponível, de se realizar pesquisa do tipo randomizada ou de alocação aleatória, porque ao se incluir a gestante no grupo de parto normal, como não se pode estabelecer prognóstico de certeza do tipo de parto (permanece válido o jargão obstétrico que os mestres nos ensinaram: “no trabalho de parto não se faz prognóstico, e sim, diagnósticos sucessivos”), ao aparecer alguma complicação, há que se mudar a paciente de grupo por questões éticas, o que vicia a metodologia.  Com relação ao princípio da autonomia no tema em discussão, se ficar comprovado que não há piora do prognóstico perinatal ao se comparar os resultados do parto normal e da cesárea por razões não-médicas em pacientes hígidas (pois acho que devemos defender os interesses de um terceiro também envolvido na questão - o feto), do ponto de vista bioético, fica difícil ir contra o direito de escolha da paciente, até mesmo se os riscos aumentarem

para ela, pois não discutimos qualquer problema ético em pacientes hígidas que resolvem, por exemplo, de livre e espontânea vontade,  se submeter a procedimentos médicos que envolvem riscos, como as cirurgias plásticas estéticas e procedimentos ortodônticos que visem apenas o embelezamento. A literatura atual ainda não conseguiu estabelecer  definitivamente qual a melhor via do parto para o feto nesta situação, em gravidezes com 39 semanas ou mais. Ocorre aumento de risco fetal se a interrupção eletiva acontecer entre 36 e 38 semanas e 6 dias, particularmente complicações respiratórias e infecciosas, não sendo diferente o prognóstico perinatal quando a interrupção se dá entre 39 e 40 semanas (fonte: Macones, G.A. – Am. J. Obstet. Gynecol, 2010, v. 202, n.3, p.208).     Com relação aos riscos envolvidos, há vantagens e desvantagens nas duas escolhas (parto normal: medo do parto ou tocofobia, particularmente relacionado à dor; dificuldade de diagnosticar sofrimento fetal intraparto, pois temos uma boa propedêutica de vitalidade fetal anteparto, mas não tão boa intraparto, o que gera intranquilidade para a equipe assistencial; asfixia intraparto; rotura perineal; incontinência urinária e fecal ao longo prazo, a exigir correção cirúrgica, aspecto pouco enfatizado quando se fala de parto normal - parto cesárea: risco de infecção; tromboembolismo; acidentes anestésicos; dor pélvica crônica, por formação de aderências; limitação do futuro obstétrico para quem deseja ter muitos filhos ou tem perda de filhos, apenas para citar as mais comuns). Ao se pesar os prós- e contras, nesta comparação específica, ainda permanece indefinida a melhor escolha (enfatizo mais uma vez que estou falando de cesárea eletiva, em paciente hígida, a partir de 39 semanas). Um outro aspecto tem que ficar bem claro - cesárea a pedido não é a mesma

coisa que cesárea por razões não-médicas. Esta última condição engloba a primeira, mas não se restringe a ela. Na verdade, a literatura mostra que o percentual de cesárea a pedido sobre o total de cesáreas (2,5% nos EUA a 26,8% na Austrália Ocidental) não inflaciona tanto as taxas de cesariana que, diga-se de passagem, alcançaram níveis epidêmicos não apenas no Brasil, mas no mundo inteiro. Os Estados Unidos, que até meados desta década oscilavam na casa dos 23%, atingiram 32% em 2007, não muito longe dos nossos 38% (27,5% no Setor Público e 79,7% no Setor Suplementar – fonte: MS/ANS, 2004). Estamos no mesmo patamar da Itália (38%) e superados aqui na América Latina pelo Chile (40-45%), a Argentina (40%) e o Paraguai (42%). A China parece ser a atual campeã mundial de cesárea, com 46%, sendo em torno de um quarto por razões não-médicas (fonte: www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC2695422/) Não temos fundamentação ética ou bioética robusta para defender as outras formas de cesárea por razões não-médicas: segurança do obstetra, por medo de litígio (medicina defensiva), comodidade das partes (obstetra e paciente), indução tendenciosa da decisão da paciente pelo obstetra, interesses financeiros, etc. O que defendemos é o que acontece aqui e alhures – a cesárea a pedido, em paciente bem e honestamente informada, sabendo todos os riscos e benefícios das duas vias de parto, com base em dados da literatura e não em convicções infundadas do profissional médico, com assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (que por sinal, deve ser utilizado para os dois tipos de parto) em homenagem ao princípio da autonomia, o qual vem na esteira do princípio da liberdade individual, que marca a tradição filosófica ocidental de inspiração utilitarista, sob inspiração J. Stuart Mill. Neste mesmo sentido, é interessante também a pesquisa feita em oito pa-

www.socego.com.br íses europeus para saber a opinião dos obstetras sobre a cesárea a pedido. A atitude dos obstetras, diante da solicitação da cesárea, foi de concordância nas seguintes proporções: 79%, Reino Unido; 75%, Alemanha; 57%, Luxemburgo; 55%, Itália; 49%, Suécia; 22%, Holanda; 19%, França; 15%, Espanha (fonte: Niltsun et al. BMC Medical Ethics 2008, v.9, p.11-18). Os motivos para a aceitação do pedido das pacientes foram: respeito à autonomia (percentual variou de 79 a 100% nos diferentes países); evitar possíveis problemas de não concordância no parto (33 a 66%); evitar possíveis problemas legais se algo der errado (30 a 89%).

Um estudo realizado no Reino Unido em 1999 revelou que 31% das médicas obstetras em Londres escolheriam a cesárea a pedido para si, em gravidezes não complicadas (fonte: Turnbull et al. Med J Aust 1999, 170:580-83). O que defendo, na verdade, é: não devemos ter duas condutas – uma de não aceitação do pedido no Setor Público, com defesa incondicional do parto normal, contra a vontade da paciente; outra postura absolutamente diferente no Setor Privado, no qual esta aceitação não encontra maiores empecilhos e a autonomia e a dignidade da paciente são respeitadas. Para mim isto cheira à mais absoluta hipocrisia e discriminação. Res-

salto ainda que a taxa de cesariana nos hospitais privados em profissionais de saúde (médicas, enfermeiras, ...), grupo que em tese é mais esclarecido e conhece os riscos e benefícios das duas vias de parto, não é diferente do restante da população. Ou seja, os próprios profissionais de saúde não estão convencidos do melhor tipo de parto e a taxa de cesariana entre eles está, com a mais absoluta certeza, acima dos 50%. Adotar postura diferente é, a meu ver e com todo o respeito, fechar os olhos para a realidade. Helvécio Neves Feitosa Professor do Curso de Medicina da UNIFOR Doutor em Medicina pela EPM/UNIFESP Doutorando em Bioética pela Universidade do Porto Conselheiro do CREMEC

III JORNADA DE FRONTEIRAS CEARÁ-PIAUI EM TIANGUÁ 26 e 27 de março de 2010

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IV JORNADA IGUATUENSE DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 7 e 8 de maio de 2010 - teatro pedro lima

“...Parabéns a Dra Gilda, Presidente da SOCEGO, Dr Joab e Dr Edilson, respectivamente Secretário de Saúde Iguatú e de Tianguá pela percepção do papel de sua entidades na melhora da saúde da mulher e pela iniciativa de interiorizar as suas ações. As Jornadas de Tianguá e de Iguatú pelo nível de suas programações e presença de número significativo de profissionais de cada região, são marcos iniciais, tenho certeza, de suas passagens por estas organizações. Colocamos o Comitê Estadual de Controle do Câncer a sua disposição, para participação em outros eventos que abordem o mesmo tema ou outros relacionados a neoplasias do aparelho genital feminino”. LUIZ G. PORTO PINHEIRO , Presidente do Comitê Estadual de Controle do Câncer.

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SOCEGO-BALANÇO PATRIMONIAL 2009 ATIVO

DEMONSTRAÇÃO DAS DESPESAS

CIRCULANTE DISPONÍVEL Caixa Bancos

507.759,10 13.726,03 494.033,07

OUTROS CRÉDITOS Empréstimos Adiantamentos para Funcionários Despesas de Exercícios Seguintes

Despesas com Pessoal Salários e Ordenados Gratificações Férias 13º Salário INSS FGTS Indenizações Assistência Médica e Social Seguro de Vida em Grupo Outros

20.889,00 1.278,36 1.860,00 9.310,60 1.957,48 4.299,88 3.286,66 42.881,98

Ocupação Aluguëis e Condomínios Depreciações e Amortizações Manutenção e Reparos

REALIZÁVEL A LONGO PRAZO Empréstimos a Outras Sociedades Depósitos Judiciais

3.181,63 8.068,30 987,70 12.237,63

PERMAMENTE IMOBILIZADO Terrenos Imóveis Computtadores/periféricos Móveis & Utensílios Máquinas e Equipamentos Depreciação Acumulada

30.627,78 54.779,21 28.063,21 890,00 2.300,00 55.404,64

TOTAL DO ATIVO

538.386,88

SOCEGO - ASSOCIAÇÃO CEARENSE DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

PASSIVO CIRCULANTE

1.321,38

Empréstimos Fornecedores Obrigações Fiscais Obrigações Trabalhistas

55,35 1.266,03

LONGO PRAZO

Utilidades e Serviços Enegia Elétrica Água e Esgoto Telefone, Internet, Fax Correios e Malotes Seguros

2.558,52 6.775,03 5.364,42 14.697,97

Propaganda e Publicidade Propaganda Publicidade Amostras Anúncios Pesquisas de Mercado e Opinião

Despesas Gerais Viagens e Representações Material de Escritório Material de Consumo Higiene e Limpeza Copa, Cozinha e Refeitório Conduções Assinaturas, Revistas, Publicações Donativos e Contribuições Legais e Judiciais Serviços de Consultoria/Comunicação Impressos gráficos Gastos diversos Serviços de Contabilidade, Auditoria Serviços de Consultoria de Informática Cursos,Eventos,Seminários

Empréstimos

1.740,57 3.138,31 11.701,00 1.560,44 3.438,71 3.519,30

23,44 4.428,57 5.670,84 2.945,90 5.530,00 9.309,10 101.474,74 154.480,92

PATRIMÔNIO LÍQUIDO

537.065,50

Superávit (Déficit) do Exercício Superávit (Déficit) Acumulado

23.654,71 560.720,21

Impostos e Taxas Taxas Bancárias IPTU Taxas Municipais/ISS Pis s/ fl. de pgto Cofins

3.099,28 224,42 255,76

3.579,46

TOTAL DO PASSIVO

538.386,88

DESPESA TOTAL

227.877,96

SOCEGO - ASSOCIAÇÃO CEARENSE DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA.

FORTALEZA, 31 DE DEZEMBRO D DE 2009. SOCEGO - ASSOCIAÇÃO CEARENSE DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DEMONSTRAÇÃO DAS RECEITAS Receitas Anuidades Inscrição em Seminários Venda de Malas Diretas Veiculação de Propagandas Patrocínios Doações Outras

37.089,72 1.735,00 700,00 21.900,00 94.924,66 156.349,38

Receitas Financeiras Juros Recebidos Receitas de Fundos de Investimentos Rendimentos de Aplicações

47.873,87 47.873,87

Resultados Não Operacionais Ganhos na Venda de Ativo Fixo

RECEITA TOTAL SOCEGO - ASSOCIAÇÃO CEARENSE DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

204.223,25

11

12

www.socego.com.br

Homenagem- Dr. Joab Soares de Lima Uma meta que vem sendo cumprida com muito entusiasmo pela atual gestão, é homenagear colegas que no desempenho da especialidade, extrapolam suas atividades profissionais e se destacam no Ensino ou em Ações Sociais. Apresentamos como homenageado Dr. Joab Soares de Lima. Formado em medicina pela Universidade Federal do Ceará-UFC, fez residência (3 anos) no Hospital Geral de Fortaleza (HGF); e concluiu mestrado na Universidade Estadual do Ceará. Enriquecido por vários cursos ao longo de seus 28 anos

de profissão, exerceu cargos administrativos como Presidente da Fundação de Saúde do Município de Iguatu, Diretor do Hospital Regional naquela cidade e teve uma participação efetiva no Ensino, como coordenador da residência médica no Programa de Medicina Geral e Comunitária e como professor no Curso de Enfermagem na Universidade Regional do Cariri (URCA) e atual secretário de saúde do município de Iguatu. O êxito da IV Jornada Médica que a SOCEGO alcançou na região Centrosul se deve a liderança do Dr. Joab e a seu trabalho pessoal na organização em receber seus colegas num clima de cordialidade e respeito. Cercou-se da cooperação de seus colegas como Dra. Sulene e Dr. Hildernando e notadamente

de sua esposa Adriana. O sucesso da jornada creditou Dr. Joab a requerer a criação de uma Seccional com sede em Iguatu o que foi bem acolhido pela nossa presidente Dra. Gilda Leite. O número crescente de especialistas nas maiores cidades do estado forçosamente exige uma política de descentralização no comando das Associações. O intercâmbio técnico-científico não pode ficar restrito às capitais. Urge que as decisões sejam adiscritas aos problemas regionais e em consonância com a Central Administrativa (SOCEGO). Esta visão que nosso homenageado propugna casa com a ideologia da atual diretoria da SOCEGO.

Gilberto Gomes Ribeiro Médico em Tocoginecologia pelo Departamento de Medicina Materno-infantil da Faculdade de Medicina da UFC, pela aprovação no mestrado Dissertação: “Influência da via de parto sobre os resultados perinatais de mulheres que tiveram parto prematuro”.

so: Mestrado acadêmico de Saúde Pública – UECE, tendo como orientador o Prof. Dr. Fabrício da Silva Costa.

rio no ceará - 2004 a 2008” tendo como orientador o Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho.

Rosana Pereira Sá Busgaib Concluiu mestrado em 20 de abril de 2010, pela UECE, a dissertação: “Qualidade do pré-natal e desfechos das gestações de mulheres indígenas do Ceará”. Cur-

Mensagem da Comissão de Mortalidade Materna

Parabéns!!

Everardo de Macêdo Guanabara Supervisor do Programa de Residência Médica em Toginecologia do Hospital Geral César Cals de Oliveira(HGCC), Área de Atuação: Ultrassonografia/Medicina Fetal/ Gestação de Alto Risco, pela aprovação no mestrado, a dissertação : “Perfil epidemiológico da mortalidade materna em hospital terciá-

Comissão Editorial da SOCEGO

Joana Adalgisa Furtado Magalhães de Andrade Pela aprovação dia 20 de março de 2010 no mestrado, a dissertação: “Avaliação da função endotelial através da dilatação fluxo mediada da artéria braquial em pacientes adolescentes com antecedentes de Pré-eclâmpsia” tendo como orientador o Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho.

Número de óbitos e Razão de Mortalidade Materna (RMM) 1,2 Ceará, 1997 a 2009

N.º de óbito

100,0

" 140

A Comissão da Mortalidade Materna da SOCEGO, conclama os obstetras a melhorar a Assistência pré-natal, identificando as gestantes de riscos reprodutivos por meio de individualização de consultas pré-natais em intervalos de tempo pré-determinado de forma que haja: consultas a cada 4 semanas nas primeiras 28 semanas de gravidez, a cada duas semanas até 36 semanas e, semanalmente até o término da gravidez.

RMM/100.000NV

160

"

" "

120

"

" 80,0

"

"

"

" "

100

" 60,0

" 80 40,0

60

40 20,0 20

0

0,0

N.º de óbito RMM

"

1997 110

1998 136

1999 129

2000 112

2001 115

2002 129

2003 109

2004 125

2005 134

2006 102

2007 105

2008 111

2009 70

76,8

93,7

82,4

74,6

73,7

87,2

74,9

86,6

88,5

66,6

72,0

71,4

55,4

Fonte: SESA / COPROM / NUVEP Nota: 1. SINASC – DATASUS de 1997 a 2007; SINASC – SESA/NUIAS ano 2008. Nota: 2. Excluídos da razão da mortalidade materna os óbitos maternos não obstétricos de 1997 a 2007 e a partir de 2006 os óbitos maternos tardios Nota: 3. Dados de 2008 e 2009, sujeitos à revisão (Comitê e SINASC).