Infecciones del Sistema Nervioso Central

Infecciones del Sistema Nervioso Central Autora: Miguela Caniza, MD, St. Jude Children’s Research Hospital Contenido Revisado por: Bonnie Williams, RN, CIC, St. Jude Children’s Research Hospital Fecha de publicación en Cure4Kids: 22 de Febrero 2008 Las infecciones del sistema nervioso central en pacientes con cáncer son infrecuentes; sin embargo pacientes con dispositivo intraventricular y los reservorios de Ommaya tienen un riesgo aumentado de desarrollar infecciones del sistema nervioso central. Estas infecciones están causadas no solo por organismos comunes pero también por organismos menos comunes como Listeria monocytogenes, Mycobacteria, Nocardia, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Candida albicans, y Toxoplasma. Factores predisponentes a infecciones del sistema nerviosos central con algunos agentes depende del defecto del sistema inmune de base. Defectos de la inmunidad celular predispone a infecciones por organismos intracelulares como son Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans, y Toxoplasma gondii. Un bazo defectuoso (hipofunción o splenectomía) produce menos fagocitos entonces la función del sistema humoral esta suprimido, el cual predispone a infecciones por bacterias encapsuladas como son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Defectos en el número o funciones de neutrófilos predispone a infecciones por Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, y hongos tales como Aspergillus y Mucor. La presencia de cuerpos extraños como un catéter, facilita la penetración por organismos como son Enterobacter cloacae, Candida albicans, estafilococo coagulasa negativa, y estreptococo del grupo D. Diagnóstico de pacientes con infecciones del sistema nervioso central es difícil porque las manifestaciones clínicas son mínimas o no existentes debido a la respuesta inflamatoria pobre. Pacientes pueden presentarse con fiebre, cefalea, y síntomas de una presión intracraniana aumentada (náusea, vómitos, estado alterado mental y fotofobia). Cuando la infección del sistema nervioso central se sospecha, estudios laboratoriales y radiográficos deben ser hechos para confirmar o descartar una infección. Estudios laboratoriales incluye evaluación del sistema nervioso central, tomografía de la cabeza y/o estudios de resonancia magnética. TIPOS DE INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las infecciones del sistema nervioso central puede presentarse en tres formas: meningitis y meningoencefalitis; encefalitis; y abscesos cerebrales.

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Infecciones del Sistema Nervioso Central Meningitis y meningoencepfalitis Los factores predisponentes a meningitis y meningoencefalitis en pacientes quienes son inmunosuprimidos son alteraciones de la inmunidad celular y humoral, bacteriemia o sepsis, infecciones nosocomiales, y complicaciones infecciosas producidas por la presencia de cuerpos extraños como los catéteres. A pesar de que las meningitis infecciosas están frecuentemente asociados con una morbilidad y mortalidad elevada. Infecciones Bacterianas Listeria monocytogenes. Este organismo llega al tracto gastrointestinal a través de la comida contaminada. La inmunidad celular deprimida aumenta la susceptibilidad del paciente a Listeria monocytogenes. Por esta razón hay una incidencia aumentada de listeriosis entre paciente con leucemia, linfoma, y otros canceres del sistema linforeticular, y entre aquellos quienes han recibido transplante de médula ósea. Signos y síntomas de meningitis debido a infección por Listeria momocytogenes depende de la edad del paciente y la duración de la enfermedad. En niños pequeños, signos y síntomas son frecuentemente inespecíficos e incluyen llanto inconsolable, fiebre, irritabilidad, náusea, vómito, y diarrea. Niños más grandes pueden tener cefalea, vómito, dolor de la espalda, mialgias, y fotofobia. Ellos también pueden quejarse de dureza y dolor del cuello. Convulsiones también puede ser un signo de presentación. El tratamiento recomendado es ampicilina (400 mg/kg por día dividido en cuatro dosis administrado cada 6 horas), más aminoglicosido (ej., gentamicina, 7.5 mg/kg por día; o amikacina, 22.5 mg/kg por día). Alternativamente, trimetoprim/sulfametoxazol puede ser dado. Otras drogas eficaces son los carbapenémicos. Si la respuesta es favorable y rápida, la terapia antibiótica puede ser dado de 10 a 14 días; si la respuesta es lenta, la terapia de antibiótico puede darse por 21 días. Si no existe respuesta al tratamiento con antibiótico considerar la posibilidad de un absceso o de una cerebritis. Organismos encapsulados. Pacientes con defecto de la inmunidad humoral tiene una incidencia aumentada de infecciones con organismos encapsulados. En pacientes con neutropenia, considerar infección por Pseudomonas además de organismos comunes; y en pacientes con defectos de la función esplénica, considerar infección por Salmonella. Bacterias encapsuladas (S. neumonae, Neisseria meningitidis, y H. influenza) y organismos gram negativos (Salmonella, Pseudomonas, E. coli; menos frecuentemente, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter, Acinetobacter) puede también causar infección en esos pacientes. Las manifestaciones clínicas de infección por estos organismos incluyen fiebre, signos y síntomas de irritación meníngea. Sin embargo, estos síntomas podrían no ser aparentes en pacientes neutropenicos. Obtener el diagnóstico examinando el líquido cefalorraquídeo (incluyendo teñido de Gram y cultivos). El régimen terapéutico incluye cefalosporina de tercera generación (ej. cefotaxima, ceftriaxona); y si infección por S. pneumoniae se sospecha vancomicina, es frecuentemente añadido al régimen de antibiótico hasta que el organismo esta identificado y la susceptibilidad es determinada. Pacientes con neutropenia deben recibir antibióticos que son eficaces contra Pseudomonas (Ej., ceftazidima o meropenem, si el organismo es resistente a ceftazidima). Estafilococo coagulasa negativa. El factor predisponerte más importante a la infección por este organismo es la presencia de un cuerpo extraño, tales como un catéter ventriculoperitoneal, o un reservorio de Ommaya. En este grupo, S. epidermidis es el organismo más comúnmente aislado Módulo 8 - Documento 8

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Infecciones del Sistema Nervioso Central del sistema nervioso central. S. epidermidis produce un limo (una sustancia de base a polisacáridos) que corroe la superficie de los cuerpos extraños y facilita la adhesión del organismo a la superficie corroída, en donde interfiere con la función fagocítica de los neutrófilos. Los síntomas de meningitis son variables. Hay tres posibles explicaciones para la presencia de estafilococo de coagulasa negativo en el líquido cefalorraquídeo: contaminación, colonización del catéter, o infección. Si no hay síntomas examinar el líquido cefalorraquídeo otra vez antes de empezar la terapia con antibióticos. Este ayudara a eliminar una de las tres posibilidades. Si las cepas son susceptibles a la meticilina, un antibiótico semi sintético penicilinasa resistente como la naficilina o la oxacilina debe ser prescrito. Si el organismo es resistente a la meticilina, vacomicina es usualmente prescrito; y para aumentar la actividad antibacteriana, gentamicina o rifampicina como también vancomicina son dados. Algunas veces, el retiro del cuerpo extraño podría ser necesario para controlar el proceso infeccioso. Infecciones fúngicas incluye lo siguiente: Cryptococcus neoformans. Este organismo es un agente fúngico que más frecuentemente produce meningitis en pacientes con leucemia, linfoma, u otras formas de inmunodeficiencia. Infección por C. neoformans es adquirido por inhalación o a través del tracto gastrointestinal. Diseminación hematológica permite la localización de este hongo en el sistema nervioso central. Meningitis es la manifestación más común de infección por Cryptococcus neoformans. Esta infección esta caracterizada por la producción de exudados subaracnoidio y, raramente, la producción de granulomas. El paciente se queja de cefalea y tiene fiebre. Otros síntomas del sistema nervioso central aparecen más tarde. Algunas veces estos síntomas no son aparentes o puede ser muy leve. El diagnóstico es hecho examinando el líquido cefalorraquídeo con métodos de tensiones especial utilizando tinta china y con estudios con antígenos, tales como la prueba de aglutinación de látex, el cual es muy sensible y simple de hacer en cultivos. La presencia de un antígeno en el líquido cefalorraquídeo puede guiar la modalidad terapéutica. Cryptococcus es sensible a anfotericina B, el cual es usualmente dado con 5-fluorocitosina para su efecto sinergistico. En algunos estudios, esta combinación fue usado por las primeras 2 semanas, seguida por tratamiento con anfotericina B o fluconazole (8-12 mg/kg por día, dos veces al día). El tratamiento usualmente se continúa por 6-10 semanas. Otra alternativa es el uso del itraconazole (100 mg por día, una vez o dos veces al día) para niños de 3 a 16 años. Pacientes quienes no pueden tolerar anfotericina B debería recibir anfotericina liposomal, 5 mg/kg por día. Pacientes quienes permanecen inmunosuprimidos deben continuar con la medicación hasta que la inmunidad se reestablezca. Pacientes y sus familias pueden ser aconsejados de la importancia del seguimiento periódico a través de estudios para identificar los antigenos a Cryptococcus neoformans en el líquido cefalorraquídeo. La evaluación de antígenos de Cryptococcus neoformans en el líquido cefalorraquídeo ayuda a evaluar la respuesta a la terapia. Candida species. En este grupo, Candida albicans es la causa más común. Paciente con defectos de neutrófilos (neutropenia y/o defectos funcionales de neutrófilos), son particularmente Módulo 8 - Documento 8

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Infecciones del Sistema Nervioso Central susceptibles a la infección por este organismo. Los factores de riesgos para la infección son la colonización gastrointestinal por este organismo, la presencia de cuerpos extraños, antibióticos de amplio aspectro, esteroides, neutropenia, nutrición parenteral, y drogas inmunosupresivas. El diagnóstico es difícil por la escasez de las manifestaciones clínicas, la dificultad con la interpretación de los hallazgos de líquido cefalorraquídeo y la pobre sensibilidad de estudios de laboratorio. Estudios de imágenes tales como la tomografía computada puede ayudar si hay abscesos parenquimatosos, vasculitis, aneurismas micoticos, o mielitis transversa. Las infecciones por candida son tratadas con anfotericina B (1 mg/kg por día) combinado con 5fluorocitosina (100–150 mg/kg por día, cada 6 horas). Existen nuevos antifugicos como los nuevos azoles (voriconazole, posaconazole) y las echinocandinas que son altamente eficaces para las infecciones a candidas y sobre todo a aquellas infecciones no albicans. Usualmente, la terapia con antibiótico debe ser por lo menos de 4 a 6 semanas; sin embargo, en casos complicados un tratamiento más prolongado podría ser necesario. Infecciones Virales Herpesvirus. Este grupo incluye herpes simples, varicela zoster, y herpesvirus humano número 6. A pesar de que estos causan meningitis raramente, la presentación clínica es similar al de meningitis aséptica. La reacción a la cadena de polimerasa (PCR) puede identificar el agente etiológico cuando los cultivos son negativos. Agentes antivirales tales como aciclovir y foscarnet son usados para tratar esas infecciones. Enterovirus. En general, estos organismos son estacionales y puede causar meningitis asépticas que pueden ser algunas veces muy severos y crónicos, especialmente en pacientes inmunodeficientes. Los echovirus particularmente echovirus tipo 11, causa la mayoría de los casos de meningoencefalitis crónicas a enterovirus. La modalidad terapéutica incluye la administración de inmunoglobulina y pleconaril; sin embargo, estas medicaciones no previenen la recidiva de las infecciones. ENCEFALITIS La prevalencia de encefalitis es mayor en pacientes inmunosuprimidos que en la población general. Pacientes con defecto de la inmunidad humoral tiene meningoencefalitis y la infección por enterovirus más frecuentemente que pacientes con defectos de la inmunidad celular (limfositos T, macrófagos, y monositos). Pacientes con inmunodeficiencia celular son más susceptible a infección por virus herpes, adenovirus, y Toxoplasma gondii. Las manifestaciones clínicas más comunes de encefalitis es la alteración del estado mental (ej. confusión; desordenes del lenguaje y del comportamiento). Otras manifestaciones incluyen cefalea, fiebre, y signos de irritación meníngea, tales como fotofobia, rigidez de la nuca, convulsiones y defectos focales neurológicos. Encefalitis debido a los tres tipos de infección son descritos abajo. Toxoplasma gondii. Este parásito existe en tres formas: el oocito (encontrado en las heces de gatos), el cual es la forma infectante; taquizoitos (el cual esta presente durante la fase aguda de la infección en los humanos); y los quistes (la forma latente o crónica). En pacientes inmunosuprimidos, encefalitis debido a T. gondii podría ser una infección primaria o una Módulo 8 - Documento 8

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Infecciones del Sistema Nervioso Central reactivación a una infección latente. Los taquizoitos, cuando se liberan del quiste invaden las células vecinas (ej. células del sistema nervioso central) y destruye el tejido o llega al sistema nervioso central por la vía hematógena. En el cerebro, la necrosis ocurre como resultado de un compromiso parenquimatoso vascular. Esta necrosis puede ser seguida por la formación de quiste y calcificación en el tejido del cerebro. El diagnóstico de encefalitis debido a T. gondii depende del hallazgo del parásito en la muestra estudiada (el líquido cefalorraquídeo o el tejido de biopsia) o en su detección en estudios serológicos, tales como la inmunofluorecencia indirecta, ELISA, determinación de la concentración de IgM, o la aglutinación inmunoabsorbente del IgE. La ausencia de anticuerpos en el sistema nervioso central o la sangre no excluye el diagnóstico de infección por Toxoplasma gondii. Un diagnóstico definitivo requiere que el parásito o los taquizoitos estén presentes en el tejido de biopsia o en el líquido cefalorraquídeo ya sea por cultivo o por PCR. Estudios de imágenes (tomografía computarizada y resonancia magnética) casi siempre dan resultados anormales. La droga de elección son la pirimetamina más sulfadiazina por lo menos 4 a 6 semanas. Si el paciente es alérgico a la sulfa, clindamicina. Para prevenir la recurrencia en pacientes inmunosuprimidos, los pacientes frecuentemente reciben terapia supresiva o terapia de mantenimiento, tales como pirimetamina más sulfadiazina con ácido fólico. La prednisona puede ser añadido si existe edema cerebral. La duración óptima del tratamiento de mantenimiento no se sabe. Herpesvirus. Encefalitis herpética resulta ya sea de una infección primaria o de una reactivación de una infección latente. En pacientes inmunosuprimidos con la función de las células T deprimida, la infección primaria por herpesvirus puede diseminarse viceralmente desde la piel o la mucosa infectada. Síntomas característicos son fiebre, cambio de la actividad mental con hallazgos neurológicos focales y convulsión. El diagnóstico clínico se confirma por estudios de laboratorio (ej. cultivo de líquido cefalorraquídeo el cual es positivo para el virus) y un aumento en la concentración de anticuerpo al virus durante la fase temprana de la convalecencia. La detección del ADN del virus herpes en el líquido cefalorraquídeo por PCR es el método de elección para el diagnóstico de encefalitis debido al virus herpes simples. El PCR provee un diagnóstico rápido y específico. Estudios de electroencefalografía, resonancia magnética, y tomografía computarizada son útiles para mostrar daño focal. Aciclovir por 14 a 21 días son frecuentemente usados para tratar encefalitis herpética. Citomegalovirus (CMV). Encefalitis debido a infección por CMV es seria. Las manifestaciones clínicas y de laboratorios son similares a aquellas encefalitis debidas a infecciones por otros agentes. La detección de ADN de citomegalovirus por PCR, el cual es sensible y especifico, es el método de diagnóstico de elección. Otros métodos diagnósticos, tales como cultivo del líquido encefaloraquideo para CMV y análisis histológico (el cual típicamente muestra cuerpos de inclusión en células gigantes) son específicos pero menos sensibles. No hay tratamiento eficaz para encefalitis debido a CMV. A pesar de que ganciclovir y foscarnet no muestra buena penetración al líquido encefaloraquideo, esos son usados en algunos casos. Módulo 8 - Documento 8

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Infecciones del Sistema Nervioso Central Existe publicación en la literatura acerca de la eficacia de cidofovir, una droga relativamente nueva para el tratamiento de encefalitis debido a citomegalovirus, el cual puede ser usado solo en combinación con otros agentes antivirales. La dosis 5 mg/kg una vez a la semana por 2 semanas, luego 5 mg/kg cada 2 semanas, administrando intravenosamente con probenecid y fluidos hidratantes. ABSCESOS CEREBRALES Nocardia asteroids. Este organismo produce absceso cerebral en pacientes quienes deficientes en limfositos T o células fagocíticas mononucleares, como es el caso de paciente con cáncer y aquellos que están recibiendo transplante. Nocardia penetra en el huésped a través del tracto respiratorio. En pacientes inmunocomprometidos, la diseminación de Nocardia asteroides puede producir neumonía y absceso en la piel, el hígado, los riñones, y el sistema nervioso central. En el cerebro, el absceso es la forma más común de manifestarse. Los tipos de manifestación clínica dependen de la extensión y el sitio de la infección. Tomografía computarizada o resonancia magnética ayuda en el diagnóstico mostrando la lesión, el cual puede también ser encontrado por electroencefalografía. Los resultados de estudios serológicos son inespecífico; un estudio serológico podría dar resultados negativos o puede revelar un líquido encefaloraquideo con una leucocitosis moderada o intensa, especialmente si el absceso del ventrículo se rompe. Nocardia es un organismo gram positivo y la coloración con Ziehl-Neelsen es positiva, crece muy lentamente y debe ser cultivado por lo menos 4 a 5 días antes de que las primeras colonias aparezcan. Infecciones por Nocardia son tratados con trimetoprim/sulfametoxazole; pacientes muy enfermos también deben recibir cefotaxima con imipenem, imipenem con amikacina, o cefotaxima con amikacina. Si es posible antibióticos orales (trimetoprim/sulfametoxazole o minociclina) podría ser usado y el tratamiento es continuado por lo menos 3 meses, preferiblemente de 6 a 12 meses. Continuar el tratamiento en pacientes inmunocomprometido por lo menos 3 meses más después de una cura aparente. Bacillus cereus. Esto es una causa rara de absceso en el paciente inmunocomprometido. B. cereus, es un bacilo gram positivo que puede ser parte de la flora normal de tracto gastrointestinal. Uno de los factores principales de riesgo para infección con este organismo es la deficiencia de neutrofilos. El organismo se disemina al cerebro posiblemente a través de la sangre. B. cereus puede producir necrosis local del tejido. Vancomicina, el cual debe ser combinado con gentamicina o rifampicina, es el tratamiento frecuente de elección. Aspergillus fumigatus. La aspergilosis es una de las infecciones fúngicas más comunes en el paciente inmunocomprometido. Infecciones puede resultar en un compromiso del sistema nervioso central siguiendo la diseminación hematógena de este organismo. Los factores predisponentes son neutropenia, neoplasias, quimioterapia, transplante, y tratamiento de larga duración con esteroides. Abscesos cerebrales son la presentación más común de infección del sistema nervioso central. El organismo alcanza el sistema nervioso central ya sea a través del torrente sanguíneo o por diseminación contigua. La enfermera debería sospechar infección por Aspergillus fumigatus en cualquier paciente inmunodeprimido quien desarrolla una lesión focal del sistema nervioso central. Hallazgos en líquido cefalorraquídeo no son específicos y el organismo raramente Módulo 8 - Documento 8

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Infecciones del Sistema Nervioso Central aislado del líquido cefalorraquídeo. Tinción por Gram podría revelar hifas gram positivas. Resonancia magnética es más sensible que tomografía computarizada. Otros estudios (tales como serología y estudios antígenos) no dan resultados confiables. Un diagnóstico definitivo es proveído con la identificación del organismo en material de biopsia. Tratamiento incluye amfotericina (1 mg/kg por día) y drenaje quirúrgico del absceso. Otros tratamientos incluyen combinación de rifampicina y 5-fluorouracilo con amfotericina B y el uso de itraconazol. Drogas nuevas eficaces contra el Aspergillus son: nuevos azoles (voriconazole, posaconazole) y las echinocandinas. El pronóstico de aspergilosis es seria: la tasa de mortalidad debido Aspergillus fumigatus es entre el 50% y 70%. Cuidado relacionado con enfermería A pesar de que la infección del sistema nervioso central en pediatría oncológica es rara, la enfermera debe sospechar infección del sistema nervioso central si el niño desarrolla fiebre, náusea y vómito, cefalea, este más dormido y existen cambios en el nivel de la conciencia. Los pacientes con meningitis y encefalitis frecuentemente presentan con cefaleas, un estado mental alterado y fiebre. En el caso de meningitis, la rigidez de la nuca podría estar ausente. Pacientes con infecciones contiguas como del oído, de los senos nasales e infecciones dentales, situaciones co-mórbidas como endocarditis, e infecciones pulmonares están en un riesgo aumentado de desarrollar abscesos cerebrales. Los pacientes pueden presentar con (A – 1) convulsiones focales, parálisis de nervios craneanos y hemiparesia (debido usualmente a infartos vasculares). La enfermera debe preparar al paciente para estudios diagnósticos como del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar), tomografía computarizada e imágenes de resonancia magnéticas y otros estudios que podrían ser necesarios para descartar una infección. Durante este tiempo la enfermera debe confortar al paciente y a la familia explicándoles de la necesidad de esos procedimiento y que ellos deberían de esperar. Cuidado debe ser tomado para proveer un ambiente de seguridad tales como los lados de la cama (barandas) y acolchonando los lados de la cama para prevenir la caída secundaria a convulsiones y estado mental alterado. Estimulantes del ambiente tales como ruido y luces brillantes deberían ser evitados. Medidas confortantes y uso vigilante de medicaciones de apoyo para manejar fiebre, y cefaleas deben ser proveídas. Antibióticos potentes y generalmente prolongados son muchas veces prescritos. La enfermera debería asegurarse que esas terapias son administradas apropiadamente y que el paciente responde a ellos y estos son anotados y reportados. Los niños con infección en el sistema nervioso central frecuentemente requieren terapias físicas y ocupacionales. La enfermera coordina el cuido proveído y asegura que el paciente y la familia siguen estas indicaciones con la trapista de salud ocupacional. Juegos pueden ser integrados a ejercicios prescritos para asegurarse cumplimiento. Módulo 8 - Documento 8

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Infecciones del Sistema Nervioso Central Enlaces útiles en la Web Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario. Encephalitis Information Resource, United Kingdom http://www.encephalitis.info/TheIllness/WhatisEncephalitis.html

Answers.com – Encephalitis http://www.answers.com/topic/encephalitis

National Cancer Institute Lecture series The Diagnosis of Nervous System Infections in Pediatric Cancer Patients Wikipedia Amphotericin B http://en.wikipedia.org/wiki/Amphotericin

Seminarios relacionados en www.cure4kids.org Nota: Los siguientes Seminarios están disponibles en inglés, al menos que se indique lo contrario. Seminario #284 Aspergillus Fungal Infections Beth Hensley, RN, MSN, CNS http://www.cure4kids.org/seminar/284

Seminario #166 Opportunistic Fungi in the Immunocompromised Patient Elias J. Anaissie, MD http://www.cure4kids.org/seminar/166

Seminario #726 Emerging Viral Infections After Stem Cell Transplantation: Adenovirus, BK Virus and HHV-6 Presenter: Michael Boeckh, MD http://www.cure4kids.org/seminar/726

Seminario #689 AML Complicated by RSV pneumonia Sima Jeha, MD, John P. DeVincenzo, MD, Aditya Gaur, MD, MBBS and Surender Rajasekaran, MD http://www.cure4kids.org/seminar/689

Seminario #879 The Child with Cancer: Infectious Complications Part II Miguela Caniza, MD http://www.cure4kids.org/seminar/879

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Infecciones del Sistema Nervioso Central Apéndice: A – 1 Convulsión Focal o Parcial:

German Epilepsy Museum in Kork, Germany http://www.epilepsiemuseum.de/alt/body_introtr.html

Nervio Craneal III, IV y VI palsy

North American Neuro-Ophthalmology Society, Minneapolis, MN http://www.nanosweb.org/patient_info/brochures/MicrovascularCranialNervePalsy.asp

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Agradecimientos:

Autora: Miguela Caniza, MD, St. Jude Children’s Research Hospital Contenido Revisado por: Bonnie Williams, RN, CIC, St. Jude Children’s Research Hospital Traducido por: Miguela Caniza, MD, St. Jude Children’s Research Hospital Editado por: Miguela Caniza, MD, St. Jude Children’s Research Hospital Alicia Rodríguez, BS, St. Jude Children’s Research Hospital Fecha de publicación en Cure4Kids: 22 de Febrero 2008

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