PARASITOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANÁLISIS DE 11 CASOS.

DRA. ALICIA BOZA MORA * DR. JOHNNY LORíA ARRiErA ** DR. BRAULlO ALFARO BRIANSÓ *** DR. GUSTAVO DUARTE **** DR. RODRIGO BRENES MADRIGAL

*****

RESUMEN:

SUMMARY:

Se realizó un estudio de todos los expedientes de pacientes internados en el Hospital Nacional de Niños, durante el periodo de 1970-1980, que correspondieron a los diagnósticos de Parasitosis del Sistema Nervioso Central y se encontró un total de 11 casos: el 45.5% (5 casos) correspondieron a Paragonimiasis, 272% (3 casos) a FiÚlriasis, 18.8% (2 casos) a Cistecercosis y 9% (l caso) a Larva Migrons Visceral, dando todos un cuadro clinico meningeo.

This is a reviewing of the literature and the medical records of the National Children 's Hospital during the years 1970-1980 with the diagnosis of Central Nervous System (CNS) Parasitosis. It was found eleven patients with CNS parasitosis: 45.5 %(5 cases) had Paragonimiasis, 27.2% (3 cases) had Filariasis, 18.8% (2 cases) Cisticercosis and 9% (1 case) had Larva Migrans Visceral is ail them with meningeal syndrome.

El agente causal se demostró quifÚrgicamente solo en 3 casos (27.3%): 1 de Paragonimiasis y 2 de Cisticercosisy el resto por métodos indirectos.

The etiology was demostrated in only three cases (27.3%) by surgery: Paragonimiasis in one case, cisticercosis in two cases and in the other patients by indirect methods.

Ocho pacientes recibieron tratamiento médico, dos de ellos quirúrgico y uno médico-quifÚrgico. No se encontró relación entre la edad y raza, sin embargo hubo predominio del sexo masculino (9 casos), sobre el sexo femenino (2 casos). Se muestran las alteraciones serológicas periféricas y en liquido cefalorraquideo. Se hace revisión de la literatura.

Eight cases had medical handling, two had surgery und one had medical and surgical approach. There was not relation betwen age and roce, although we found preponderance of males (9 cases) over femoles (2 cases). The disturbances in serum and cerebral spinal fluid are shown.

INTRODUCCION:

La aparición de easinofilia en el líquido cefalorraquídeo es un hallazgo

*

Res. III Año Ped, H.N.N. Serv. Neurología, H.N.N. *** Res. III Año Ped., H.N.N. **** Laboratorio Clínico, H.N.N. ***** Facultad de Microbiología, U.C.R.

**

poco común en nuestro medio particularmente en ausencia de eosinofilia periférica (22). Usualmente el cuadro clínico de parasitosis del sistema nervioso se caracteriza por signos meníngeos, pleocitosis periférica y en líquido cefalorraquídeo, con

predominio de eosinófllos, (l S) Y en e: cual se encuentran diversos agentes involucrados: pero, con frecuencia en la li· teratura, se describen casos de etiología no determinada, siendo el diagnóstico más presuntivo que corroborativo, de ahl la importancia de determinarlo por méto· dos indirectos no invasivos (9).

En épocas pasadas se le aducía al Angiostrongylus cantonensis este cuadro, (5) (15), sin embargo, actualmente la etiología en más del 50%, es también por otros parásitos como muestra el cuadro de Kubersky (12)

o defunción del año 1970-1980, del Hospital Nacional de Niños, "Dr. Carlos Sáenz Herrera", que correspondieron al diagnóstico de: Meningitis eosinofIlica, Parasitosis del Sistema Nervioso Central, Paragonirniasis del Sistema Nervioso Central, etc.

INFECCIONES PARASITARIAS: Cysticercus Cellulosae Angiostrongylus Cantonensis Gnathostona spinigerum Schistosoma s.p. Paragonimus mexicanus Fasciola hepática Ascaris lumbricoides Difofilaria inmitis Equinococcus granulosus Onchocerca volvulus Toxocara canis Trinhinela spiralis HONGOS: Coccidioides immitis BACTERIAS: Treponema pallid um Mycobacterium tuberculosis MALIGNIDAD: Linfoma Otros tumores OTROS: Cuerpos extraños en el S.N.C. Hypoderma bovis Coriomeningitis linfocítica Esclerosis múltiple Alérgica En Costa Rica esta es una enfermedad rara, sin embargo contamos con publicaciones recientes como la de Brenes M. y colaboradores, por Paragonimiasis (3). Duarte y colaboradores por fIlariasis (9), Piza y colaboradores por cistecercosis (18), por la patología en general (15).

MATERIAL Y METODOS: Se incluyeron en esta revisión todos los expedientes con diagnóstico de egreso

Se incluyeron datos epidemiológicos como: distribución geográfica, huéspedes intermediarios, datos clínicos como: edad, sexo, estado nutricional, signos y síntomas; alteraciones de laboratorio como: leucograma, líquido cefalorraquídeo, datos serológicos en sangre y líquido cefalorraquídeo. RESULTADOS: La población estudiada se agrupó según el estado nutricional (peso-talla), así: 54% eutróficos, 36% desnutridos de 10 grado y 9 %desnutridos de I¡O grado. No hubo casos de desnutrición de lIla grado. Según el sexo, predominó el masculino (9 casos) sobre el femenino (2 casos). Por edades, la distribución preponderante fue ocupada por el grupo de 9 a 12 años con 4 casos, todos masculinos y en los otros grupos etarios, con 2-3 pacientes cada uno (gráfica No. 1). La mayoría de la población perteneció a áreas de la Zona Sur (8 casos) y solo 2 pertenecieron a la Zona de Guanacaste y 1 caso en la provincia de San José (gráfico No. 2). En el gráfico No. 3, observamos la clasificación según el tipo de parásito con franco predominio de Paragonirniasis que ocupó el 45.4% luego, según orden descendente, Filariasis, Cisticercosis y Larva Migrans. Los leucogramas variaron desde 10.000 hasta 53.000, con eosinofilias elevadas de hasta 55 %, así como también los cambios en el líquido cefalorraquídeo, en donde se observó bioquímica normal en la mayoría o cerca de los límites normales, aunque muy sobresaliente, eosino-

fIlias de hasta 100% en un caso (Cuadro No. 2). La sintomatología que con mayor frecuencia se observó, fueron: vómitos, cefalea, fiebre y con signos localizados cuando el cuadro clínico se acentuó como: ataxia, paresia, hemiplejía, etc. El diagnóstico por métodos indirectos fue comprobado en 3 casos que fueron operados: 1 de Paragonimiasis y 2 de Cisticercosis. En un caso estaban contaminados con metacercarias de Paragonimus Mexi· canus, los crustáceos del sitio donde el paciente ingirió similares. La evolución en general fue satisfactoria con tratamiento dirigido (Cuadro No. 4).

DISCUSION y COMENTARIOS: La mayoría de nuestros pacientes fueron eutróficos (54%), probablemente por la evolución acelerada de la enfermedad, que impide afectar el estado nutricional. El rango de inicio de síntomas varió de 1S días a 2 meses. El sexo masculino predominó sobre el femenino, con una proporción de 4.5; 1. En cuanto a Paragonirniasis se ha descrito esta predominancia tal y como se demuestra en este trabajo, de 4 hombres y 1 mujer. La distribución por edad, predominó de 9-12 años, similar a lo publicado por Higashi (11), en que la proporción mayor de sus series están de 11-20 años con respecto a paragonimiasis. Uama la atención que ningún caso correspondió al Valle Central, la mayoría fueron del Pacífico Seco, Zona Sur, y Provincia de Limón. En estas 2 últimas se agruparon 8 casos: 3 paragonimiasis, 3 filariasis, 1 cis, ticercosis, 1 Larva Migrans Visceral, probablemente por ser zona húmeda, asociada a las costumbres de ingerir crustáceos de agua dulce mal cocinados o crudos, lo que se anota como dato epidemiológico de la infección.

En nuestros pacientes cuando hay alteración eosinofllica periférica, no siempre se elevaba en líquido cefalorraquídeo, al igual que 10 descrito por otros autores, que han encontrado gran eosinofilia en líquido cefalorraquídeo en presencia de bajos niveles periféricos (12) (22), 10 que sugiere hipersensibilidad del Sistema Nervioso Central como mecanismo ante la noxa (22). El hallazgo de eosinofilia en líquido cefalorraquídeo llama poderosamente la atención y con frecuencia pasa desapercibida, debido a que se le da mayor importancia a la cuantificación celular y bioquímica que a la diferenciación celular, sien· do esta perceptible con solo una tinción de Gimsa o Wright (15). Han sido descritos síndromes neurológicos asociados a pleocitosis eosinomica de líquido cefalorraquídeo en Norte América, América Central, Europa, Japón, Filipinas, aduciéndosele la etiología clásicamente a Angiostrongylus Cantonensis (5) (12) (1 S). En Costa Rica y otros países se han descrito casos debido a otros agentes como en las referencias de Brenes y colaboradores, con evolución fetal en 3 casos, con lesiones del Sistema Nervioso Central, hígado y pulmones por Paragonimus Mexicanus (3), Duarte y colaboradores en 7 casos de filariasis sin microfilaremia,2 con meningitis eosinofílica (9), Piza y colaboradores, en su revisión de autopsias halló 24 casos de cisticercosis cerebral (18).

ETIOLOGIA:

a.

Nosotros obtuvimos predominio de En 1957, paragonimiasis en 45.s %. Caballero y colaboradores, reportaron la presencia de Paragonimus rudis en Costa Rica, hallados en pulmones de mamíferos silvestres. Posteriormente, en 1965 Logander·Bemal y Smalley A. encuentran metacercarias "dudosas" de este parásito en cangrejos de agua dulce (Ptychohallus tristaní, Rathburn 1896) y en 1967 otros crustáceos infectados (potamoearcinus rnagnus) (23).

Brenes y colaboradores en 1968 lo· graron por primera vez, efectuar el ciclo de Paragonimus Mexicanus (2). En la zona del Caribe, ha sido reportado el Para· gonimus Mexicanus como productor de lesiones pulmonares, principalmente y en Asia el Paragonimus Westermani corno productor de lesiones abdominales, linfá· ticos, pulmonares y subcutáneas (3). Hay hasta ahora 23 especies descritas. En 1966 Mishimura comprobó el embolismo de huevos a pulmón y migración del parásito a cerebro. Ya desde 1880 se había descrito el primer caso humano de paragonimiasis cerebral en un hombre de 26 afios. Higashi en 1971, describe las lesiones principalmente en lógulos occipital y temporal causadas por este agente (11). En nuestra revisión, se comprobó la ingesta de crustáceos y langostinos de agua dulce infectados en un paciente, dos tenían historia de ingesta de agua de río y otro convivía con animales intermediarios (perro, vaca, caballo). Todos los pacientes sospechosos de paragonimiasis tuvieron intraderrnorreacción fuertemente positiva. b. Por filariasis, encontramos 3 pacientes con síndrome meníngeo y estudio serológico positivo. Sabemos que la filaría bancrofti probablemente es endémica en la Zona de Limón, como sefialan los trabajos de Duarte y colaboradores (9) y Weinstock y colaboradores (27). Su preferencia es tejido linfático pero también se han encontrado en nódulos subcutáneos (1) miembros inferiores, tejido retroperitoneal, arteria espermática, epidídimo (27) (9), glándula mamaria (28) y en caso de ausencia de microfilaremia en pulmón, ganglio, hígado, ojos, sistema nervioso, asociada a eosinofilia periférica y de líquido cefalorraquídeo (1) (5). En Costa Rica se describió por primera vez por Sesín y colaboradores en 1977, presencia de tumoraciones musculares descritas como Piomiositis tropical en un nifio de 8 afios procedente de Limón en base a intradermorreacción y serología positiva con ausencia de microfilaremia (12). Hay descripción de migración de Dirofilaria imm1tis cavidad abdominal en

Japón, como hallazgo post mortem (24). De W. Banerofti se conocen 2 casos de migración a Sistema Nervioso Central y por D. Pertans en Africa 1 caso que se duda sea por maria similar a W. Bancrofti cuyo adulto vive en leptomeninges de monos y otros animales (9). c. Por cisticercosis encontramos 2 ca· sos. En el humano se producen por ingesta de carne de cerdo contaminada por cisticercos o por ingesta de heces contaminadas con proglotidos o huevecillos. (7) (14) (25). La invasión a Sistema Nervioso Central por larvas de tenia solium es extremadamente rara en U.S.A. (18) (26) Y se ob· serva en ese país principalmente en emigrantes mexicano.s. Es más frecuente en Asia Sub-Oriental, Africa Central, Meridional y América Latina (7) (13) (26). En México corresponde a 2- 3 por ciento de las autopsias. La sintomatología es focal y el principal dato de laboratorio son las alteraciones antigénicas y el T.A.C. (19). La recuperación puede ser espontánea (26). La mayoría de casos pertenecen al grupo II según la clasificación de Stephien y Chovo1ski (7) donde los síntomas son difusos y hay elevación de la presión intracraneana.

La mortalidad en América latina supera el 50% y la sintomato10gía puede variar desde convulsiones, hipertensión endocraneana o trastornos psiquiátricos (13). En nuestros pacientes, uno tuvo evolución fatal y el otro fue operado, quedando con alteraciones motoras.

d. Por larva migrans visceral, obtuvimos un caso. Se dice que es producido por Toxocara canis. Se han encontrado de estos parásitos en globo ocular. Se supone que éste al emigrar por Sistema Nervioso Central da el cuadro menéngeo (15) (20). Como hemos expuesto, el diagnóstico es presuntivo, debido a la dificultad de demostrar el agente causal y de realizar métodos diagnósticos invasivos en el cerebro, por lo que el diagnóstico sero1ógico y la intradermorreacción tienen gran

valor (Cuadro No. 4). O.H. comprobó por biopsia de cerebro la fidelidad de la intradermorreacción ante un cuadro clínico de este tipo. En nueve de estos pacientes, se realizó intraderrnorreacción, ocho fueron positivas y la evolución con tratamiento dirigido por la misma fue buena en siete La hemaglutinación pacientes (80%). ayudó a confirmar en 5 pacientes y la floculación con bentonita en 2 pacientes. En dos pacientes se desconoce evolución y un caso murió. Se ha descrito como evolución por Angioestrongylus Cantonensis, hidrocefalia (10), por cisticercosis obstrue:tiva a nivel de la base del cráneo (7), sin embargo ninguno de

nuestros pacientes presentó esta alteración.

1 dosis a 2 mgfkg. con una curación del 73-90% .

Se usó de tratamiento Bithionol, días alternos por 15 días en paragonimiasiso Yokogama preconiza el uso de este antiparasitario más en paragonimiasis pulmonar que en la cerebral.

La Dietilcarbamacina fue efectiva en pacientes con sospecha de fl1ariasis y en el paciente con Larva Migrans visceral, hubo buena respuesta con Mintezol y Mebendazole.

El encontró una efectividad del 90.8%Nwokolo, en 1972 la usó días alter· nos por 10 días, con efectividad en 90%y luego en 1977 preconiza el uso de Meni· chlopholan en paragonimiasis uterolateralis con 88.8% de efectividad cuando invade pulmón; pero menciona, que Kim y Rim en Corea, lo usan para Paragonimus Westemani (16), aduciendo que es más barato que el Bithionol y utilizando solo

Se ha dicho que la cisticercosis se trata quirúrgicamente o la resolución es espontánea, otros describen buena evolu· ción con dexametasona sola (7) o asociado a Praziquantel (8), que elimina al parásito en cuatro semanas con 100% de efectividad, además esteroides, para minimizar la respuesta inflamatoria por la lisis del parásito. Recientemente fue aceptado por la F.D.A. en Estados Uni· dos (17).

GRAFICO 1

GRAFICO 2

DISTRmUCION POR EDAD Y SEXO

DISTRmUCION POR PROVINCIAS

No. CASOS

ITIJ

HOMBRES

O

MUJERES

4

3

-

2

1

r---

3

*

9 hombres 82 % 2 mujeres 18 %

6

9

12

GRAFIC03

CUADRO 1

CLASIFICACION SEGUN TIPO DE PARASITO

LEUCOGRAMAS

Caso

Leucocitos/rnrn 3

1 2 3 4 5 6 7

8 9

10 11

10.200

6

10.700 12.200 12.300 12.300 12.800 16.200 17.000 18.300 20.000 53.000

17 42

H.N.N., 1983 S. Medicina 5

CUADRO 2 VALORES DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Proteínas

Proteínas Glucosa Leucocitos Po1imorfon. Linfocitos % eosinofilos

* No se solicitó H.N.N., 1983 S. Medicina 5

%Eosinofilos

50 160 34 155 60 80 24 37 30 55 10 43 63 57 52 67 80 90 58 56 40 46 630 50 260 640 680 1.200 1.100 190 120 O 36 70 40 90 72 50 98 70 66 20 O 36 30 60 10 28 50 2 30 40 80 O 54 55 10 70 38 100 88 47 35 * * 46

12

15 12 48

14 10 20 55

CUADRO 3

SIGNOS Y SINTOMAS No. de casos

%

9 9 7

19.5

Vómitos Cefalea Fiebre Convulsiones Ataxia Paresia Dolor abdominal Hiporexia Coma Afasia Hemiplejia derecha Hemianopsia Pérdida de peso Somnolencia

19.5 15.2

9

4 4 3 2 2

9 6.5

4.3 4.3 2.1 2.1

1 1 1

2.1 2.1 2.1 2.1

1 1 1

H.N.N., 1983 S. Medicina 5

CUADRO 4

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO (Métodos nO invasivos) Diagnóstico p. Intrdermor. Hemaglutinac. Floculación bent. Tratamiento

Evolución

H.N.N., 1983 S. Medicina 5

L.M. Neg.

Cist.*

Cist. * Fil. Pos.

1:64 Mint. Meb. Cabro Trast. Intel.

No

1:256

Fil. Pos

Fil. Par. Pos. Pos.

1:256

1:10 1 :5 Hetrázan -

Motoras Murió Buena

Buena

-

Par. Pos

Par. Pos.

Par.* Pos.

Par. Pos.

1:64

1:64

Meb.

Peno Sod.

Bithin Meb. Bithin

Bithin

?

Buena Buena Buena

Buena

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