MEMBERNEWS Fourth Quarter 2015 • www.intotalhealth.org •

Live in the Roanoke/Alleghany Area? Don’t Forget to Exercise Your Right to Choose ¿Vive en el área de Roanoke/Alleghany? No se olvide de ejercer su derecho a elegir

TABLE OF CONTENTS 1

Open Enrollment in Roanoke/Alleghany

2

G et Your Flu Shot

3 Case Management for Members . 3 Disease Management for Members 4 -5 Quality Management Program 6

Friendly Reminder: Pre-authorization

7 Ongoing Mission to Improve Access to Quality Care 7

Member Grievance Procedure . 8 Member Resources Available Online, Including Handbooks 8. We’re Offering Free Cellphones

O

pen enrollment in Roanoke/Alleghany (southwestern region of Virginia) is Dec. 1 through Jan. 31. Open enrollment is the time of year when people who receive Medicaid can choose a different health plan. INTotal Health is the name of the health insurance plan that can manage your Virginia Medicaid coverage, if it does not currently. If INTotal Health is currently managing your Medicaid coverage, here are 11 reasons to stay with us: 1. Your health is our No. 1 concern! 2. We help you take control: We do all we can to help you achieve the best health possible 3. Get the care you need, when you need it: We’re available 24-hours a day every day 4. Your health. Your language: We can connect you to people who speak 170 different languages

L

a inscripción abierta en Roanoke/Alleghany (región suroeste de Virginia) comienza el 1ro de diciembre y va hasta el 31 de enero. La inscripción abierta es la época del año en que las personas que reciben Medicaid pueden elegir un plan de salud diferente. INTotal Health es el nombre del plan de seguro médico que puede administrar su cobertura a través de Medicaid en Virginia, si no lo hace actualmente. Si INTotal Health gestiona actualmente su cobertura de Medicaid, aquí tiene 11 razones para quedarse con nosotros: 1. ¡Su salud es nuestra preocupación número 1! 2. Lo ayudamos a tomar control: Hacemos todo lo posible para ayudarlo a lograr el mejor estado de salud posible. 3. Obtenga la atención que necesita, cuando la necesita: Estamos a su disposición las 24 horas del día, todos los días. 4. Su salud. Su idioma: Podemos comunicarnos con personas que hablan 170 idiomas diferentes. 5. Muchos médicos. Muchas opciones 6. Le proporcionamos un lugar seguro para recibir atención médica (medical home):

5. Many doctors. Many choices 6. We give you a medical home: We help our members find a primary care provider who can take care of your needs 7. Keep the care you need: We try to make sure you keep getting the health benefits you need to stay healthy 8. You get top quality: We offer first-rate health services and programs. 9. When you talk, we listen: Through Member Services, surveys, outreach calls, events, and health fairs, we’re doing all we can to find out what you need. 10. Simple and effective: INTotal Health’s healthcare is easy to use. 11. Member Portal: If you haven’t already, make sure you set up your member profile on www.myintotalhealth.org. Once you set up your member login, you will be able to download and print a paper I.D. card, request a new card, and request to change your PCP. Ayudamos a nuestros miembros a encontrar un médico de atención primaria que pueda hacerse cargo de sus necesidades. 7. Mantenga la atención que necesita: Tratamos de asegurarnos de que siga recibiendo los beneficios de salud que necesita para mantenerse saludable. 8. Usted recibe la más alta calidad: Ofrecemos servicios y programas de salud de primera categoría. 9. Cuando usted habla, nosotros escuchamos: Por medio de los servicios de atención al cliente (Member Services), encuestas, llamadas de contacto, eventos y ferias de salud, hacemos todo lo posible para averiguar lo que usted necesita. 10. Simple y eficaz: La atención médica de INTotal Health es fácil de usar. 11. Portal para miembros: Si no lo ha hecho aún, asegúrese de configurar su perfil de miembro en www.myintotalhealth.org. Una vez que configure su ingreso como miembro, podrá descargar e imprimir una tarjeta de identidad en papel, solicitar una nueva tarjeta y solicitar el cambio de su médico de atención primaria (PCP).

Being Sick is No Fun, Remember to Get Your Flu Shot Estar enfermo no es divertido, acuérdese de ponerse la vacuna contra la gripe (influenza)

e can all get the flu. The flu virus changes every flu W season, so even if you got the flu shot for last season, 2014-2015, you need to get a flu shot for this season, 20152016. The Centers for Disease Control and Prevention says all persons older than six months of age should get a flu shot, including people who are: • Pregnant • Healthcare workers • 50-years old or older • Adults or children with chronic conditions • Caregivers of infants less than 6 months of age • People living in a nursing home or long-term care facility • Household contacts or caregivers of any of the above groups

The flu is spread mainly from person to person through coughing or sneezing. The flu virus can be on things like doorknobs, telephones, and faucets. Anyone can catch the flu by touching them and then touching their mouth or nose. Holding hands with or kissing a person who has the virus is another way to become infected.

odos podemos contraer la gripe. El virus de la gripe cambia T todas las temporadas de gripe, de manera que aunque se haya vacunado la temporada pasada, 2014-2015, debe

vacunarse contra la gripe esta temporada, 2015-2016. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que todas las personas a partir de los 6 meses de edad deben ponerse la vacuna contra la gripe, incluso las personas que: • Están embarazadas • Trabajan con el sistema del cuidado de la salud • Tienen 50 años de edad o más • Son adultos o niños con afecciones crónicas • Cuidan a bebés menores de 6 meses de edad • Viven en un hogar geriátrico o en instalaciones para atención médica a largo plazo • Son contactos domésticos o cuidadores de cualquiera de los grupos arriba mencionados La gripe se propaga principalmente de persona a persona al toser o estornudar. El virus de la gripe puede estar en cosas como los pomos de las puertas, los teléfonos o los grifos. Cualquier persona puede contagiarse al tocarlas y después tocarse la nariz o la boca. Agarrarse de la mano o besar a una persona que tiene el virus es otra forma de infectarse. ¿Cuáles son los riesgos de ponerse la vacuna contra la gripe? A usted no le puede dar gripe de la vacuna contra la gripe. El riesgo de que la vacuna contra la gripe cause lesiones graves o la muerte es extremadamente bajo. Sin embargo, una vacuna, como cualquier medicamento, podría de vez en cuando causar problemas graves, como una fuerte reacción alérgica. Casi ninguna persona que se vacuna contra la gripe tiene un problema grave por hacerlo. ⊲ 2

What are the risks from getting a flu shot? You cannot get the flu from a flu shot. The risk of a flu shot causing serious harm or death is extremely small. However, a vaccine, like any medicine, may rarely cause serious problems, such as severe allergic reactions. Almost all people who get a flu vaccine have no serious problems from it. What are the side effects that could occur? • Soreness, redness, or swelling where the shot was given • Fever (low grade) • Aches • Toughness and itching where the shot was given (only from certain types of flu shots such as the intradermal flu shot) If these problems occur, they begin soon after the shot and usually last one to two days. If I get the flu shot, does it guarantee that I won’t get the flu? The ability of a flu vaccine to protect a person depends on the age and health status of the person getting the vaccine, and the similarity or “match” between the viruses or virus in the vaccine and those in circulation. Please see your primary care provider to get a flu shot. In addition, INTotal Health members can get a flu shot at any CVS Health location for free when you show your INTotal Health I.D. card. To learn more, visit www.cdc.gov/flu or call the INTotal Health 24-hour Nurse HelpLine toll-free at 1.855.323.5588. TTY 1.800.855.2880. ¿Cuáles son los efectos secundarios que se podrían presentar? • Sensibilidad, enrojecimiento o inflamación en el lugar donde se aplicó la vacuna • Fiebre (suave) • Dolores • Endurecimiento o picazón en el lugar donde se aplicó la vacuna (sólo para ciertos tipos de vacunas contra la gripe, como la vacuna contra la gripe intradérmica) Si se presentan, estos problemas empiezan muy pronto después de recibir la vacuna y por lo general duran de uno a dos días. Si me vacuno contra la gripe, ¿me garantiza esto que no me dará gripe? La capacidad de una vacuna contra la gripe de proteger a una persona depende de la edad y el estado de salud de la persona que recibe la vacuna, y la similaridad o concordancia entre los virus o el virus en la vacuna y los que están circulando. Vaya a donde su proveedor de atención primaria para que le ponga la vacuna contra la gripe. Además, los miembros de INTotal Health pueden colocarse gratis la vacuna contra la gripe en cualquier CVS cuando muestran la tarjeta de identificación de INTotal Health. Para información adicional, visite www.cdc.gov/flu o llame gratis a la línea directa de enfermería de 24 horas de INTotal Health al 1.855.323.5588. TTY 1.800.855.2880.

Case Management for Members

W

e offer case management services to our members. Case Management can help you coordinate your care or help you find resources if you are facing a significant or complicated illness, have many care needs and healthcare providers, or are at a high risk for complications because of your health condition. An experienced nurse or healthcare professional works with you to identify the problems and works toward solutions. High-risk pregnancy, cancer, premature babies, seriously ill children, or members with multiple healthcare needs may benefit from working with our Case Management team. If you would like more information about our case management program or wish to speak to a case manager, please call Member Services at 1.855.323.5588.

O

Manejo de casos para miembros

frecemos servicios de gestión de casos para nuestros miembros. La gestión de casos puede ayudarlo a coordinar su atención o a encontrar recursos si se enfrenta a una enfermedad importante o complicada, si tiene muchas necesidades de atención y proveedores de atención médica o si tiene un riesgo alto de complicaciones a causa de su estado de salud. Una enfermera o un profesional de atención médica experimentados trabajará con usted para identificar los problemas y encontrar soluciones. Los embarazos de alto riesgo, el cáncer, los bebés prematuros, los niños gravemente enfermos o los miembros con múltiples necesidades de atención médica pueden beneficiarse al trabajar con nuestro equipo de gestión de casos. Si desea más información acerca de nuestro programa de gestión de casos o desea hablar con un gestor de casos, llame al servicio de atención al cliente (Member Services) al 1.855.323.5588.

Disease Management for Members Gestión de enfermedades para miembros

O

frecemos un programa de gestión de enfermedades para los miembros. La gestión de enfermedades significa ayudar a los miembros con ciertas afecciones médicas crónicas a gestionar mejor su propia salud mediante el apoyo de nuestras propias enfermeras y otros profesionales médicos experimentados. Las enfermedades crónicas son aquellas enfermedades que normalmente no desaparecen, requiriendo atención médica continua, y son a veces difíciles de gestionar para los miembros sin apoyo. Nuestras enfermeras y profesionales de atención médica experimentados lo pueden ayudar con la educación y los recursos para mantenerse saludable. INTotal Health ofrece gestión de enfermedades para las siguientes afecciones médicas: diabetes, asma, insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en inglés), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés, o enfisema), enfermedad de las arterias del corazón (CAD, por sus siglas en inglés), cáncer y salud del comportamiento (enfermedad mental). Si desea más información sobre el programa de manejo de enfermedades, llame al servicio de atención al cliente (Member Services) al 1.855.323.5588. 3

⊲

W

e offer a disease management program to members. Disease Management means helping members with certain chronic medical conditions to better manage their own health using support from our own experienced nurses and other medical professionals. Chronic conditions are those illnesses that typically do not go away, require ongoing medical care, and are sometimes difficult for members to manage without support. Our experienced nurses and healthcare professionals can assist you with education and resources to help you keep yourself well. INTotal Health offers Disease Management for the following medical conditions; Diabetes, Asthma, Congestive Heart Failure (CHF), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD or emphysema), Coronary Artery Disease (CAD), Cancer, and Behavioral Health (Mental Illness). If you would like further information about the Disease Management program, please call Member Services at 1.855.323.5588.

Our QM program is dedicated to excellence in the quality of service and care our members receive, and we are always on the lookout for ways to refine our program. Our comprehensive QM program: • Holds itself to the NCQA and State Quality Assessment and Performance Improvement program standards • Routinely monitors and evaluates the care and services provided to members • Performs studies across all care and service areas to ensure ongoing evaluation and improvement of the program • Encourages both members and providers to talk to us about recommendations for improvement • Identifies areas where we can promote and improve patient safety

PROGRAM

A

ccountability to our members and to our State partner is important to us. We have checks and balances in place to make sure we are doing the right thing. To sum it up, we strive for the highest quality. Here are some examples of what guides us: • Results-based studies by our Quality Management (QM) program • Sound advice from internal and external experts • National standards set by the National Committee for Quality Assurance (NCQA) • Current research that informs the criteria we use • First-hand experience of case managers who know our members’ needs

The INTotal Health governing body oversees the Quality Management Committee structure and it includes the following: • Quality Management Committee • Medical Advisory Committee • Credentialing Committee • Utilization Management Committee • Pharmacy and Therapeutics Committee We measure our clinical performance and service satisfaction using results from our Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) surveys and the Medicaid Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) standards. Please see results summarized below:

Child CAHPS Response Rate Questions

Adult CAHPS Response Rate

2014 Score

2015 Score

Questions

Getting Needed Care (% Always and Usually)

84%

81%

Getting Needed Care (% Always and Usually)

2014 Score 2015 Score 79%

81%

Getting Care Quickly (% Always/Usually)

85%

87%

Getting Care Quickly (% Always/Usually)

83%

80%

How Well Doctors Communicate (% Always/Usually)

90%

90%

How Well Doctors Communicate (% Always/Usually)

91%

89%

Customer Service (% Always and Usually)

88%

84%

Customer Service (% Always and Usually)

84%

81%

Shared Decision Making (% Yes)

N/A

67%

Shared Decision Making (% Yes)

N/A

75%

Health Promotion

62%

68%

Health Promotion

68%

72%

Coordination of Care

77%

78%

Coordination of Care

80%

82%

HEDIS Scores Measure

2014 (Measurement Year 2013)

2015 (Measurement Year 2014)

Adult BMI Assessment

63%

78%

Weight Assessment, Counseling for Nutrition, and Physical Activity for Children/Adolescents (Counseling for Nutrition)

52%

60%

Childhood Immunization Status (combination 3)

70%

72%

Controlling High Blood Pressure

52%

56%

Lead Screening in Children

66%

67%

Comprehensive Diabetes Care (HbA1c Testing)

85%

86%

Well-Child Visits in the Third, Fourth, Fifth and Sixth Years of Life

77%

79%

Controlling High Blood Pressure

52%

56%

While not all measures reached the 50 percentile, we have a work plan to improve each measure. If you would like additional information about our programs, please contact us at 1.855.323.5588. ⊲ 4

Nuestro programa de gestión de calidad está dedicado a la excelencia en la calidad del servicio y la atención que nuestros miembros reciben, y siempre estamos en la búsqueda de formas de mejorar nuestro programa. Nuestro programa integral de gestión de calidad:

PROGRAM L

a responsabilidad que tenemos ante nuestros miembros y ante nuestro socio estatal es importante para nosotros. Realizamos controles y balances para asegurarnos de que estamos haciendo lo que lo beneficie a usted. En resumen, nos esforzamos por la calidad. Estos son algunos ejemplos de lo que nos orienta: • Los estudios basados en los resultados de nuestro programa de gestión de calidad (QM, por sus siglas en inglés). • El consejo valioso de expertos internos y externos. • Las normas nacionales establecidas por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés). • Las investigaciones actuales que informan los criterios que utilizamos. • La experiencia directa de los gestores de casos que conocen las necesidades de nuestros miembros.

• Cumple con el programa de la NCQA y las normas del Programa estatal de evaluación y mejora del rendimiento de la calidad (State Quality Assessment and Performance Improvement). • Controla y evalúa de forma rutinaria la atención y los servicios prestados a los miembros. • Realiza estudios en todas las áreas de atención y de servicio para garantizar la evaluación y la mejora continua del programa. • Alienta a los miembros y proveedores a hablar con nosotros acerca de recomendaciones para la mejora. • Identifica las áreas donde podemos promover y mejorar la seguridad del paciente. El órgano que gobierna INTotal Health supervisa la estructura de los comités de gestión de calidad e incluye: • Un comité de gestión de calidad • Un comité asesor médico • Un comité de acreditación • Un comité de gestión de utilización • Un comité de farmacia y terapéutica Medimos nuestro desempeño y satisfacción con el servicio clínico utilizando las normas y los resultados del Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia en la Atención de Salud (HEDIS, por sus siglas en inglés) y los resultados de encuestas de nuestra Evaluación del Consumidor de los Proveedores y Sistemas de Salud (CAHPS, por sus siglas en inglés).

Tasa de respuesta de CAHPS para niños Preguntas

Tasa de respuesta de CAHPS para adultos

Puntaje de 2014

Puntaje de 2015

Obtención de la atención necesaria (% siempre y por lo general)

84%

81%

Obtención rápida de la atención (% siempre y por lo general)

85%

Qué tan bien se comunican los médicos (% siempre y por lo general)

Preguntas

Puntaje de 2014

Puntaje de 2015

Obtención de la atención necesaria (% siempre y por lo general)

79%

81%

87%

Obtención rápida de la atención (% siempre y por lo general)

83%

80%

90%

90%

Qué tan bien se comunican los médicos (% siempre y por lo general)

91%

89%

Servicio al cliente (% siempre y por lo general)

88%

84%

Servicio al cliente (% siempre y por lo general)

84%

81%

Toma de decisiones compartida (% sí)

N/C

67%

Toma de decisiones compartida (% sí)

N/C

75%

Promoción de la salud

62%

68%

Promoción de la salud

68%

72%

Coordinación de la atención

77%

78%

Coordinación de la atención

80%

82%

Puntuaciones HEDIS Medición

Año de medición 2013

Año de medición 2014

Evaluación del índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) de adulto

63%

78%

Evaluación del peso, asesoramiento en nutrición y actividad física para niños/adolescentes (asesoramiento en nutrición)

52%

60%

Estado de la vacunación en la infancia (combinación 3)

70%

72%

Control de la presión arterial alta

52%

56%

Detección de plomo en los niños

66%

67%

Atención integral de la diabetes (prueba HbA1c)

85%

86%

Visitas del niño sano en el tercer, cuarto, quinto y sexto año de vida

77%

79%

Control de la presión arterial alta

52%

56%

Si bien no todas las mediciones alcanzaron el percentil 50, tenemos un plan de trabajo para mejorar cada medición. Si desea información adicional sobre nuestros programas, comuníquese con nosotros. ⊲

5

I

A Friendly Reminder: Pre-Authorization Un recordatorio amable: Las autorizaciones previas

NTotal Health has a large panel of contracted in-network physicians who service enrolled members in all areas of healthcare. If you need assistance with finding an in-network physician or want to confirm your physician is in network with INTotal Health, please contact Member Services at 1.855.323.5588 or visit the Find a Doctor tool at www.intotalhealth.org.

I

NTotal Health cuenta con un amplio panel de médicos contratados dentro de la red que atienden a los miembros inscritos en todas las áreas de la atención médica. Si necesita ayuda para encontrar un médico dentro de la red o desea confirmar si su médico pertenece a la red de INTotal Health, comuníquese con el servicio de atención al cliente (Member Services) al 1.855.323.5588 o visite la herramienta para encontrar un médico (Find a Doctor) en www. intotalhealth.org.

Please note: All out-of-network providers require a pre-authorization before giving services. What is Out-of-Network Coverage? Coverage provided outside of the established Managed Care Organization (INTotal Health) network; medical care given to a member by a provider not affiliated with the Contractor or contracted with the Contractor Importante: Todos los proveedores fuera de la red requieren una autorización previa antes de prestar sus servicios. ¿Qué es la cobertura fuera de la red? Es la cobertura proporcionada fuera de la red establecida de atención administrada (Managed Care) (INTotal Health); la atención médica prestada a un miembro por un proveedor no afiliado al contratista o contratado por el contratista Si usted elige utilizar un médico fuera

If you choose to use an out-ofnetwork physician, you must first confirm you have a pre-authorization before services are provided. If a pre-authorization is not obtained and services are provided by an out-ofnetwork provider, you may be at risk for liability of payment. Thank you for choosing INTotal Health as your healthcare plan. We are here to help you get quality healthcare and services for better health. de la red, primero debe confirmar que tiene una autorización previa antes de que se presten los servicios. Si no se obtiene una autorización previa y los servicios son prestados por un proveedor fuera de la red, usted podría correr el riesgo de tener que responder por el pago. Gracias por elegir INTotal Health como su plan de atención médica. Estamos aquí para ayudarlo a recibir atención y servicios médicos de calidad para una salud mejor.

Formulary Changes Effective Dec. 15 Cambios del formulario a partir del 15° de diciembre de 2015 We update our formulary quarterly and post changes on our website: intotalhealth.org. To request pre authorization of any of the drugs on our formulary that require it, ask your doctor to fax us a completed Caremark Prior Authorization Form that’s located at the following: http://bit.ly/1FkpPNi. The formulary changes are below and on intotalhealth.org: Products added with a quantity limit (QL): naloxone injection QL 2 vials ***The Commonwealth of Virginia will provide Kits with intranasal atomizer devices to all pharmacies free of charge. Pharmacies please contact [email protected] or 804-3714616 to place an order.*** A REVIVE! kit bag includes: • Latex-free gloves • Rescue breathing masks • Mucosal atomizer devices • Instruction and return cards

Products added at Specialty with prior authorization (PA): • Ibrance • Lenvima • Farydak

Productos agregados con un límite de cantidad (QL por sus siglas en inglés):

Productos agregados en farmacia especializada con autorización previa (PA por sus siglas en inglés): • Ibrance • Lenvima • Farydak

naloxone injection QL 2 vials ***La Commonwealth de Virginia proporcionará Kits con dispositivos intranasales atomizador para todas las farmacias de forma gratuita. Farmacias por favor póngase en contacto con [email protected]. gov o al 804-371-4616 para colocar una orden. *** A revivir! bolso de kit incluye: • látex de guantes • mascaras • dispositivos atomizador mucosa • instrucciones y tarjetas de retorno de la respiración de rescate ⊲ 6

Products Removed from formulary: • Ritalin LA cap 10mg • Bactroban Nasal ointment (mupirocin) • Mupirocin cream • Clobetasol propionate 0.05% cream, aerosol, cream, gel, ointment, solution • Diflorasone 0.05% cream and ointment

Productos retirados del formulario: • Ritalin LA cap 10mg • Bactroban Nasal ointment (mupirocin) • Mupirocin cream • Clobetasol propionate 0.05% aerosol, cream, gel, ointment, solution • Diflorasone 0.05% cream and ointment

Product changes: • Namenda (memantine) – Add PA • Glucovance (glyburide/metformin) – Remove PA • Diabeta (glyburide) – Remove PA • Glynase (glyburide micronized) – Remove PA • Estrace (estradiol oral) – Remove PA • Climara (estradiol transdermal) – Remove PA • promethazine – Remove PA • Intuniv (guanfacine ER) – Remove PA, add QL • Norditropin (somatropin inj) – Remove QL Cambios en los productos: • Namenda (memantine) – Ahora con PA • Glucovance (glyburide/metformin) – elimina PA • Diabeta (glyburide) – elimina PA • Glynase (glyburide micronized) – elimina PA • Estrace (estradiol oral) – elimina PA • Climara (estradiol transdermal) – elimina PA • promethazine – elimina PA • Intuniv (guanfacine ER) – elimina PA y con QL • Norditropin (somatropin inj) – elimina QL

I

Ongoing Mission to Improve Access to Quality Care

n compliance with the National Committee for Quality Assurance (NCQA) standards, INTotal Health distributes this Affirmative Statement regarding Utilization Management (UM) decisions to all members, practitioners, providers, and employees annually. In doing so, we proudly affirm our mission of improving access to quality care for all our members. INTotal Health requires that employees who make UM decisions adhere to the following principles: • INTotal Health’s Utilization Management decision-making is only based on appropriateness of care and service as well as existence of coverage. • INTotal Health does not specifically reward practitioners or other individuals for issuing denials of coverage or care. • Financial incentives for INTotal Health Utilization Management decision-makers do not encourage decisions that result in underutilization.

Misión continua para mejorar el acceso a una atención de calidad

E

n cumplimiento con las normas del Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), INTotal Health distribuye anualmente esta declaración afirmativa sobre decisiones de gestión de utilización (UM, por sus siglas en inglés) a todos los miembros, profesionales, proveedores y empleados. Al hacerlo, afirmamos con orgullo nuestra misión de mejorar el acceso a una atención de calidad para todos nuestros miembros. INTotal Health requiere que los empleados que toman decisiones de gestión de utilización (UM, por sus siglas en inglés) se adhieran a los

Member Grievance Procedure

NTotal Health follows a thorough and consistent process for addressing member complaints and grievances in a timely manner; INTotal Health will provide a resolution in accordance with state, federal, and accreditation standards, including the National Committee for Quality Assurance (NCQA). If members have any questions or concerns about INTotal Health services or network providers and would like to tell us about it, they can call Member Services at 1.855.323.5588. They can also file a complaint with the state by calling the Managed Care HelpLine at 1.800.643.2273. To file a complaint about a

I

provider, members can also call the Virginia Department of Health Professions toll free at: 1.800.533.1560. The following address can be used to file a grievance in writing: INTotal Health Attn: Grievances 3190 Fairview Park Drive, Suite 900 Falls Church, VA 22042

Derechos de agravio y procedimientos de apelación

NTotal Health sigue un proceso exhaustivo y coherente para abordar las quejas y los agravios de los miembros de manera oportuna; INTotal Health proporcionará una resolución de acuerdo con el estado

y los estándares de acreditación federales, incluido el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés). Si los miembros tienen preguntas o inquietudes respecto a los servicios o proveedores de la red de INTotal Health, pueden llamar al servicio de atención al cliente (Member Services) al 1.855.323.5588. También pueden presentar una queja ante el Estado llamando a la línea de ayuda de atención administrada (Managed Care): 1.800.643.2273. Para presentar una queja acerca de un proveedor, los miembros también pueden llamar

a la línea gratuita del Departamento de Profesiones de la Salud de Virginia (Virginia Department of Health Professions) al: 1.800.533.1560. La siguiente dirección se puede utilizar para presentar un agravio por escrito: INTotal Health A/A Agravios (Grievances) 3190 Fairview Park Drive, Suite 900 Falls Church, VA 22042

7

⊲

I

siguientes principios: • Las decisiones de gestión de utilización de INTotal Health se basan únicamente en la pertinencia de la atención y el servicio, así como la existencia de cobertura. • INTotal Health no premia específicamente a los profesionales y a otras personas por denegar cobertura o atención. • Los incentivos económicos para las personas autorizadas a tomar decisiones de gestión de utilización de INTotal Health no promueven determinaciones que deriven en una utilización deficiente de los servicios.

NON PROFIT U.S. POSTAGE PAID PERMIT #2469 MERRIFIELD, VA

Available Online

Member Resources Available Online, Including the Updated Member Handbooks Recursos para miembros disponibles en línea, incluso los manuales actualizados para los miembros Nuestros manuales actualizados para miembros estarán disponibles en línea en: myintotalhealth.org/content/ member_documents Si desea que le enviemos a su casa una copia impresa, escríbanos a [email protected] o llámenos al 1.855.323.5588.

Members, our updated handbooks will be available online at: myintotalhealth.org/content/member_documents If you would like a printed copy mailed to your home, please email us at INTotalHealthCommunications@inova. org or call us at 1.855.323.5588. In addition, the following resources are available on www.myintotalhealth.org: • Member Rights and Responsibilities • Subscriber Information • PHI use and disclosure • Preventive Health Guidelines

W

Además se encuentran disponibles los siguientes recursos en www.myintotalhealth.org • Derechos y responsabilidades de los miembros • Información para los inscritos • Uso y divulgación de la información privada sobre la salud (PHI) • Pautas preventivas para una buena salud

We’re Offering Free Cellphones!

e are currently offering a free cellphone with limited minutes and texting through Assurance Wireless to our members who qualify based on income and other criteria. To learn more, please call Member Services at: 1.855.323.5588.

E

¡Estamos ofreciendo teléfonos celulares gratuitos!

stamos ofreciendo actualmente un teléfono celular gratuito con minutos y mensajes de texto limitados a través de Assurance Wireless a nuestros miembros que reúnan los requisitos en función de sus ingresos y otros criterios. Para obtener más información, llame al servicio de atención al cliente (Member Services) al: 1.855.323.5588. 8